Psikodinamik Bir Alanı Çerçevelemek (5. Bölüm)

‘Psikoterapi iki kişinin birlikte oynamasıyla ilgilidir. Bunun sonucu olarak, oynamanın mümkün olmadığı durumlarda terapistin yaptığı iş, hastayı oynayamama durumundan oynayabilme durumuna getirmeye yöneliktir.’

(Winnicott 1968)^[1]

Giriş

Mevcut bölüm psikodinamik bir alanı çerçeveleme [framing a psychodynamic space] kavramına odaklanmaktadır. Bu, psikodinamik terapinin diğer yönlerinin devreye girmesinin temelidir (teknik için Bölüm 7‘ye bakın). İnsanlar terapistlere çeşitli zihin durumlarında gelirler. Bazı kişilerin ihmal geçmişleri vardır ve terapi odasında kendilerine benzer bir şey olacağına dair beklentileri olabilir. Bazıları uzun vadeli zorluklar için yardım arıyor olabilir. Diğerleri akut bir şekilde sıkıntılı olabilir ve nedenini bilmiyor olabilir. Diğerleri ise başkalarının isteği üzerine terapiye gelebilir ve terapinin kendilerine neler sunabileceği konusunda şüpheci olabilir. Hastanede olmak, bir semptomdan endişe ederek doktora gitmek veya belki de kendimiz terapiye girmiş olmak gibi hasta olduğumuz zamanları düşünürsek, bir kişinin sağlık hizmetleriyle etkileşimlerini karakterize edebilecek kaygı, belirsizlik ve psikolojik savunma dalgalarını anlayabiliriz. Biz klinisyenler olarak kendimizi nasıl sunduğumuz ve bakım ortamını nasıl organize ettiğimiz, bu ilk kaygılarla ilgili olarak terapötik bir şeyin gerçekleşebileceği bir alanın yaratılması veya çerçevelenmesi için çok önemlidir.

Winnicott, ebeveynlerin bir ‘tutma ortamı [holding environment]’ yaratmasından bahsetmiştir. Bu, ebeveynlerin bebekleriyle ilişki içinde oluşturdukları, bebeğin fiziksel ve duygusal olarak tutulduğunu hissetmesini sağlayan belirli bir alıcı [receptive] ve öngörülebilir [predictable] etkileşim niteliğini ima eder. Bu ortam yeterince iyi [good-enough] ise (mükemmel değil), gelişmekte olan bebek bakıcılarıyla olan bu etkileşimlerden yararlanarak kendi zihnini ve duygularını anlamaya başlayabilir. Klinisyenler, hastalar sıkıntı içindeyken ve yardım ararken veya sıkıntılarına ve yardım ihtiyaçlarına karşı savunmacı olarak geldiklerinde güvenli bir ‘terapötik çerçeve [therapeutic frame]’ (bazen ‘analitik ortam [analytic setting]’ olarak adlandırılır) oluşturmada benzer bir göreve sahiptir.

Psikanalist Michael Parsons, terapötik çerçeveyi [therapeutic frame] bir tiyatroya, dini bir binaya veya oyun alanına girmeye benzetir.^[2] İçeride, dışarıya kıyasla farklı bir şeyin meydana gelme potansiyeline izin veren bir sınır aşılır. Psikodinamik terapi seansına girerken bir hasta, seansın güvenilir bir şekilde kurulması, seans zamanları ve süresi için düzenli bir örüntü, terapistin hastanın tüm yönlerine karşı yargılayıcı olmayan ilgisi ve dikkatli bir klinisyenin huzurunda kendisi hakkında konuşma fırsatı aracılığıyla terapötik bir çerçevenin yönleriyle karşılaşabilir. Böylece hasta keşfe başlamak için yeterince güvende hissedebilir. Çerçevenin içinde ortaya çıkabilecek şey, ‘eski örüntülerin tekrarlanabileceği ancak insanların değişmesine izin verecek şekilde düşünülüp anlaşılabileceği güvenilir ve profesyonel bir ilişki’dir.^[3]

Psikodinamik terapistin uygulamasının temel bir yönü, ortaya çıkan aktarıma (hastanın terapistle nasıl ilişki kurduğu ve onu nasıl deneyimlediği) ve karşı-aktarıma (terapistin hastaya verdiği tepkiler) uyum sağlamaktır. Bu, terapistin hastayı dikkatlice gözlemleme ve dinleme kapasitesini geliştirmesini, aynı zamanda kendi ‘içsel araçlarına’ (kendi hisleri, dürtüleri, fikirleri/çağrışımları) dikkat etmesini ve bunları değerlendirmesini içerir.^[4] Güvenilir bir terapötik çerçeve belli bir yapı sağlar ve terapistin, hem hastanın terapötik alanı nasıl kullandığını fark edebileceği hem de kendi içsel tepkilerini ve karşılaşmaya dair çağrışımlarını dinleyebileceği bir zihin çerçevesinde olmasına imkân tanır. Parsons bu zihin durumunu ‘içsel analitik ortam [internal analytic setting]’ olarak adlandırır.^[2] Çerçeve, terapiste hem içsel hem de ilişkisel olarak göreli bir nötralite duygusu [sense of relative neutrality] benimsemesini sağlayan bir yapı sağlar (‘Psikanalitik Tutum [The Psychoanalytic Attitude]’ hakkında daha fazla ayrıntı için 7. Bölüm‘e bakınız). Bu göreli nötraliteye karşılık olarak, hastanın kendine özgü özellikleri belirginleşir ve bu sayede anlamaya açık hale gelir. Tersine, eğer çerçeve güvenilir değilse, terapist hastanın kişisel tarzını ve tuhaflıklarını ayırt edemez. Hastanın ilişkisel dinamikleri, bir kez fark edildiğinde, terapi seansları içinde keşfedilebilir ve çalışmanın ana odağı haline gelebilir. Örneğin, bir hasta alanı kolayca ve doğrudan kullanıyor mu, yoksa geç geliyor ve konuşmakta zorlanıyor mu? Terapistin dikkatinin sunulması hastada savunmasızlık duyguları uyandırıyor mu, belki de kendini kapatma veya saldırıya geçme gibi savunmacı manevralara yol açıyor mu? Terapist ihmalkâr olarak mı yoksa sert ve eleştirel bir figür olarak mı deneyimleniyor?

Amerikalı psikanalist ve eğitimci Glen Gabbard, ‘çerçeve [frame]’ veya ‘sınırlar [boundaries]’ kavramlarının düşüncesiz bir katılık anlamına gelebileceğini gözlemler. Bu, neyin amaçlandığına dair bir yanlış anlamadır. Aksine, seansların sınırları ‘terapistin empatik, sıcak ve duyarlı […]’ olabileceği bir çerçeve olarak amaçlanmıştır. ‘Terapideki sınırlar, terapist ve hastanın, duyguların, algıların, düşüncelerin ve anıların oynanabileceği ve keşfedilebileceği bir “oyun alanı”na [play space] girebilecekleri güvenilir ve emniyetli bir bağlam yaratır’. Terapist, ‘her şeyden önce bir insan olmalıdır’.^[5] Sınırlar, hastanın her zaman bunlara bağlı kalacağı beklentisiyle oluşturulmaz, daha ziyade eğer belirlenmezlerse, sınırların esnetilmesinin ardında ne olabileceğini keşfetmenin imkansız olması beklenir. Örneğin, yasla ilgili sorunların ortaya çıktığı zor bir seanstan sonra birkaç randevuyu kaçıran bir hastayı ele alalım. Bir çerçeve oluşturulmamışsa, hastayla bir sonraki seansı neden iptal etme ihtiyacı hissettiğini keşfetmek daha zordur.

Bu bölümde, bir psikodinamik alanı çerçevelemek için kullanılan çeşitli hususları, bir hastanın karşılaşabileceği şekilde kabaca sıralanmış olarak inceliyoruz.

Ortamla İlk Karşılaşmalar

Terapötik bir çerçeve oluşturmak, bir hastanın hizmete ilk gelişinden önce başlar. İlk iletişimlerden itibaren psikodinamik bir yaklaşım, sunulan şeyin durup düşünmek için zaman ayrılabilen ve neyin mevcut olduğu konusunda gerçekçi beklentilerin oluşturulduğu bir ilişki olduğunu aktarmaya çalışır. Uygulamada, bu, hazırlık aşamasında hasta ile yazılı veya sözlü iletişime dikkat ederek yapılır. Bu, terapistin ilk görüşme(ler) hakkındaki niyetini açıklamayı içerir; genellikle uzun vadeli tedaviye hemen başlamak yerine bir psikoterapistle konsültasyon [consultation] fırsatıdır (Değerlendirme ve Formülasyon hakkındaki 9. Bölüme bakınız). Terapist, anlaşılır, jargon içermeyen bir dil kullanmaya özen gösterir ve sıcakkanlı olmasının yanı sıra ton olarak ölçülü ve neyin sunulabileceği konusunda gerçekçidir.

İlk randevudan önce bile, bir hastanın endişeleri ve ilişkisel dinamikleri hizmetle kurduğu ilişki biçimlerinde ortaya çıkmaya başlayabilir; örneğin, normal çalışma saatleri dışında görülmek konusunda ısrar ederek veya randevuyu ayarlama konusunda çok uyumlu ve saygılı davranarak, randevuları tekrar tekrar değiştirerek, iptal ederek veya belki de ilk görüşmede olan bir şeye gücenerek. Klinisyenler bu iletişimlerin neyi ifade edebileceği, onlara nasıl yanıt verilmesi gerektiği veya gerçekten de yanıt verilmesinin gerekip gerekmediği konusunda dikkatlice düşünmeye çalışırlar. Bu noktada altta yatan olası faktörleri göz önünde bulundurmak için zaman ayırmak, klinisyenin cezalandırıcı olmak (örneğin, tek bir randevuyu kaçırdıktan sonra bir hastayı erken taburcu etmek) veya aşırı uyumlu olmak (örneğin, hizmet sabah 9’dan akşam 5’e kadar güvenli bir şekilde işlemek üzere ayarlanmışken hastayı akşam 9’da görmek) gibi aşırı pozisyonlarda tepki vermekten kaçınmasına yardımcı olur. Terapist ayrıca, her şeyin hasta ile ilgili olduğunu varsaymak yerine, kendisinin etkileşime ne getirmiş olabileceği konusunda düşünmeye çalışacaktır. Daha bu erken aşamada bile terapist, psikodinamik çerçeveye dair bazı önemli unsurları hastaya iletmeyi amaçlamaktadır: eylemden önce refleksiyona [reflection] odaklanma ve terapistin kurmaya çalıştığı denge -ne erkenden tatmin etmek ne de yoksun bırakmak.

Seansa Girerken

Psikanalist ve yazar Thomas Ogden, psikodinamik bir terapistle ilk karşılaşmaya kadar geçen zamanın, kaygıların, fantezilerin ve içsel nesnelerin yüzeye çıkıp daha gürültülü hale gelebileceği bir zaman olabileceğini açıklıyor.^[6] Bu yoğun dönem, hastanın yaşamının bilinç öncesi veya bilinçdışı yönleri daha erişilebilir hale geldikçe yeni içgörüler ve değişim potansiyeline sahiptir. Bir hastanın içsel nesne ilişkilerinden [inner object relations] kaynaklanan kaygıların öncüsü, bekleme alanından terapi odasına yürüyüşte yüzeye çıkabilir. Örneğin, koridordaki bir hasta şöyle diyebilir: ‘Geç kaldığım için çok üzgünüm, çok meşgul olmalısınız.’ Bu açılış ‘hamleleri’, hastanın dünyada yönünü bulma biçimleri hakkında değerli bilgiler içerebilir. Terapist, koridorda gerçekleşen etkileşimlerin olası anlamına saygı duyar ve duruma uygun bir incelikle, terapi odasının mahremiyeti içinde bunlar hakkında daha fazla soru sorabilir. ‘İçeri girerken geç kaldığınız için özür dilediniz ve meşgul olduğumu düşündünüz, bunu biraz daha açabilir misiniz?’

Klinisyenin, bu koridor kaygılarını toplama ve odaya geçildiğinde bunları daha derinlemesine keşfetme yaklaşımı, hastanın içeri girerken söylediklerine tamamen sessiz kalması gerektiği anlamına gelmez. Hastanın ne kadar kaygılı hissettiğine bağlı olarak, terapistin sessiz kalması ‘kapsayıcı [holding]’ olmaktan oldukça uzak bir deneyim yaratabilir. Bunun yerine klinisyen, koridorda, henüz bu konuların gerektiği gibi ele alınabileceği bir mahremiyet ortamı oluşmamışken, iletişimin bir yönünü nazikçe kabul etmenin bir yolunu bulmaya çalışır.

Hastanın kaygılarının doğasına ve gelişimsel örgütlenme düzeylerine uyum sağlamamız gerekir (bkz. Bölüm 9). Bazı hastaların terapi odasına giderken nispeten rahatlamaları ve kaygılarını tolere edilebilir bir sınırda tutmaları için hafif sohbetlere ihtiyaçları vardır. Bu tür insani bir yanıt verme, bazı hastalar için terapiyi erken bırakmak ve seanslara gelebilmek arasındaki tüm farkı yaratabilir. Diğer hastalar için, fazla bir şey söylemeden sadece içeri girerken dinlemek yeterli olabilir. Hastaların ‘koridor etkileşimi’ gereksinimleri zamanla değişebilir.

Analitik Ortam

Bir seansa hazırlanırken terapist, düzenin her hafta tutarlı olmasını sağlayacak şekilde odayı ayarlar. Terapist, telefonunu kapatır ve eğer başkalarıyla paylaşılan bir binada çalışıyorsa, mahremiyeti ve hastaya kesintisiz olarak ayrılmış zamanı sağlamak için kapıya ‘meşgul’ işareti asabilir. İnsanların aynı alanı paylaştıkları ancak doğrudan birbirlerine bakmadıkları zaman yeni veya zor tartışmalara girmeleri genellikle daha kolaydır; uzun bir yolculukta bir arabanın önünde sohbet eden iki kişiyi düşünün. Aynı şekilde, terapi sandalyelerini yaklaşık 45 derecelik bir açıyla konumlandırmak, serbest bakış ile rahat göz teması arasında kolay hareket sağlar. Klinik odasında her iki tarafın doğal göz çizgilerinin yakınında bir veya iki saat bulundurmak faydalıdır.

Terapistin önemli anları veya içgörüleri not alması cazip gelse de bu dikkat dağıtıcı olabilir ve terapistin seans sırasında tam olarak erişilebilir olmaması anlamına gelebilir. Ayrıca, bir hasta neyin yazılıp neyin yazılmadığını fark edebilir ve böylece anlatısını değiştirebilir. Bu nedenle, durumların büyük çoğunluğunda, terapist seanslar sırasında not almayacaktır. Ancak, seanslardan sonra terapist kayıt için resmi bir yazı yazar ve eğitim amaçlı anonimleştirilmiş biçimde seans dökümleri de yazabilir.

Şekil 5.1’de güvenli olmayan bir ortam gösterilmektedir.

Şekil 5.1’deki durum açıkça terapötik bir karşılaşmanın gelişmesine elverişli değildir. Tersine, terapötik bir çerçeve oluşturmak için terapist güvenilir olmak adına elinden geleni yapar. Uygulamada, bu, randevu saatleri hakkında yeterli bildirimde bulunmayı, seansların başlangıç ​​ve bitiş saatlerinin farkında olmayı, terapide planlanan aralar hakkında bildirimde bulunmayı ve sunulan terapinin süresi hakkında net olmayı veya görüşmelerin açık uçlu olup olmadığını açıklamayı içerir.

Terapist, terapinin gizli bir alan olduğunu açıklar, ancak aynı zamanda hastanın kendisine ya da başkalarına yönelik ciddi bir risk oluşturması durumunda bu gizliliğin sınırlarının olduğunu da belirtir. Tüm bunlar, analitik bir karşılaşmanın gelişmesine olanak tanıyan, öngörülebilir ve tanıdık bir ortam yaratmakla ilgilidir (bkz. Şekil 5.2).

Seans süresinin tutarlı olması, hastaların terapistle ne kadar zamanları olduğunu bilmelerini sağlar; bu basit gibi görünebilir, ancak bu öngörülebilirlik, kaygılı bir hastanın yeni ve rahatsız edici alanları keşfetmesine yardımcı olabilir. Birçok insan, beklenmedik bir şekilde yarıda bırakılmayacağını bilirse kendini daha güvende hisseder. Aynı şekilde, bir seansın sonsuza dek süremeyeceğini, öngörülebilir bir sürenin sonunda sona ereceğini bilmek de kapsayıcı olabilir. Çoğu psikodinamik seans 50 ya da 60 dakika sürer; bu süre, birçok kişi için bir şeylerin açığa çıkması adına yeterli bir zaman sunarken, aşırı yorucu da değildir.

Bir hasta, bir seansın sonuna doğru açıkça sıkıntı verici bir konuya başlıyorsa, terapistin sadece birkaç dakika kaldığını ve bu seansta buna tam olarak değinmenin mümkün olmayabileceğini söylemesi faydalı olabilir; ancak bir sonraki hafta zaman olacaktır. Bu, ani bir bitişi önleyebilir ve gelecekteki seansların olacağı fikrini ileterek, hastanın terapistin zihninde tutulduğu duygusunu hissetmesine olanak tanıyabilir.

Bazen, bir hasta seans bittikten sonra veya odadan ayrılmak üzere eşyalarını toplarken bir soru sorabilir. Bu soru gerçekçi bir şekilde acil ilgi gerektirmiyorsa, kaygıları seansın olağan çerçevesi içinde tutmaya çalışmak ve ‘Bu soruya saygı gösterip önümüzdeki hafta buna bakmak için uygun zaman ayırabilir miyiz?’ gibi bir şey söylemek daha kapsayıcı olabilir.

Seansın hemen sonunda acil dikkat gerektiren bir şey ortaya çıkarsa (örneğin risklerle ilgili önemli endişeler) bunu araştırmak için zaman ayrılmalı ve gerekirse uygun adımlar atılmalıdır. Bu şekilde endişe verici durumların ortaya çıkması bir örüntü haline gelirse, o zaman bu, neden böyle olduğunu anlamak için terapi içinde incelenebilir. Örneğin, bu ayrılıktan kaçınmanın bir yolu mu; terapistin bakım veren figürünün bilinçdışı olarak hastayı görmezden gelme veya ekstra özen gösterme pozisyonuna davet edildiği bir durum mu tekrarlanıyor; yoksa hasta, seansın başlarında önemli konular gündeme getirilip daha fazla maruz bırakıldığında kendini çok savunmasız mı hissediyor?

Güvenilir bir terapist olmak, ‘mükemmel’ bakım sağlamaya çalışmakla aynı şey değildir. Bu hem imkansızdır hem de klinik olarak istenmeyen bir durumdur. Terapistin kontrolü dışında olan durumlar ortaya çıktığında (örneğin, hastalık nedeniyle kısa süreli bir iptal) terapist özür diler ve hastanın nasıl hissettiğini anlamaya çalışır (ayrıca 3. ve 7. Bölümlerdeki ‘Kopma ve Onarım’ seksiyonlarına bakınız).

Terapist, bir hasta seanslara gelmediğinde reflektif/düşünümsel [reflective] olmaya çalışır. Kaçırılan bir seansı bir kişinin ‘katılmaması’ olarak görüp onu taburcu etmek yerine, bir terapist kaçırılan seansların hasta için ne anlama gelebileceğini düşünmeye çalışır. Bir kişinin seanslara gelme veya gelmeme şekli veya geç veya erken katılması, bize, sunulan bakımla nasıl etkileşim kurduğu hakkında bir şeyler gösterir. Terapiye gelen çoğu kişi, özellikle bakım ilişkilerinde, ötekilerle ilişki kurma biçiminde zorluklar yaşar, bu nedenle seanslara gelme konusunda ikirciklilik olması beklenir ve bunun üstesinden gelmek terapötik sürecin bir parçası olabilir.

İyi bir klinik bakım için, terapistin zaman zaman temel klinik eğitim ve becerilerinden yararlanması gerekecektir. Örneğin, bir kişi psikodinamik terapist olduğunda doktor, hemşire, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi olmaktan çıkmaz. Bu nedenle, uygun olduğunda, terapist örneğin hastanın mevcut risklerini araştıracak, depresyonun şiddetini değerlendirecek veya gerektiğinde diğer profesyonellerle iletişim kuracaktır.

Psikodinamik Bir Karşılaşmanın Ortaya Çıkmasına İzin Vermek

Terapötik çerçevenin oluşturulmasının ardından, hastadan başlaması istenir: aklına gelenleri kelimelere dökmeye ve her ne yaşıyorsa onu anlatmaya çalışması beklenir. Terapist, hastayı dikkatle, ilgiyle ve merakla dinler. Özellikle terapi ilerledikçe, psikodinamik terapist yakından dinleme ve izleme [following] pratiğine ek olarak, daha dışavurumcu (yani yorumlayıcı) yaklaşımlar da kullanabilir (Teknik üzerine 7. Bölüm’e bakınız).

Hastalar, ele almak istedikleri bir soruna dair bilinçli bir fikirle terapiye gelebilirler. Ancak, keşfetme fırsatı verildiğinde, birçok hasta bilinçdışı düşünceler, duygular, dürtüler ve çatışmalar ortaya çıktıkça kendilerini hızla farklı ve beklenmedik temaları ifade ederken bulurlar. Hastanın rahatlama aradığı ilk ‘sorun’un, hastanın iç dünyasında bir şeylerin eksik olduğunun bir işareti olduğu ortaya çıkabilir (bkz. Klinik Örnek 1). Alternatif olarak, ilk ‘getirilen şikayet’, geriye dönüp bakıldığında ‘gerçek’ sorunun daha makul bir yer değiştirmesi olabilir. Freud’dan bir örnek vermek gerekirse, bir hasta suçluluk duygularıyla ilgili yardım için terapiye gelmeyebilir. Bunun yerine, kendini hasta hissedebilir.^[7]

Psikodinamik Psikoterapinin Amaçları (6. Bölüm)