Kategori: Genel

Hayat durağan değildir. Her gün, hem dışarıdan hem de içimizden olağan işleyişimizi tehdit eden farklı miktarlarda uyarılarla karşı karşıya kalırız. Başarının, aşkın ya da neşenin heyecanı gibi bu uyarılmaların bir kısmı memnuniyetle karşılanır; kötü haber, kayıp veya kaygı gibi bazıları ise hoş karşılanmaz. Bunaltıcı uyaranlara bazen stres (stress) denir çünkü hayatlarımızı yaşama şeklimizi zorlar (Koolhass ve diğerleri, 2011). Bu nedenle hepimizin hem içsel (internal) hem de dışsal uyaranlara (external stimulation) uyum sağlama veya onları yönetme yollarına ihtiyacı vardır (Bellak, 1989; Bellak & Goldsmith, 1984; Bellak & Meyers, 1975; Vaillant, 1977, 1992).

Alanı tanımlamak: uyum sağlamak

Adapte etmek (adapting), ayarlamak/düzeltmek/uydurmak demektir. Günlük olarak uyum sağlamamız gereken birçok iç ve dış uyarım (stimulation) türü mevcuttur.

İçsel uyarım (internal stimulation) şunları içerir:

• Düşünceler ve fanteziler
• Duygular ve anksiyete
• Ağrı ve diğer fiziksel duyumlar

Dışsal uyarım (external stimulation) şunları içerir:

• Başkalarıyla ilişkiler
• Ekonomik ve işle ilgili baskılar
• Travma ve diğer çevresel olaylar
• Ayrımcılık, dezavantaj ve sistemik baskı

Herkesin uyarıma tahammül etme eşiği vardır. Bazı insanlar yüksek düzeyde duygulanım, anksiyete ve çevresel stresi tolere edebilirken, diğerleri çok daha düşük seviyelerde zorluk yaşayabilirler. Tüm insanların kendi parmak izleri olduğu gibi, çoğu yetişkinin de iç ve dış stres faktörlerine uyum sağlamanın kendine özgü, karakteristik yolları vardır (Freud, 1894/1962; Pine, 1990; Perry ve diğerleri, 2009).

Strese tepki verdiğimizde (respond), ona uyum sağladığımızda (adapt) veya onu yönettiğimizde (manage) aşırı uyarım miktarını, işlevimizi sürdürmemizi sağlayacak bir seviyede tutmaya çalışırız. Bunu, duyguları engellemek, uyaranları filtrelemek, bir şeyleri unutmak veya dikkatimizi başka bir yere odaklamak gibi çeşitli yollarla yaparız. Bazen, bunları amaçlı, bilerek yaparız; örneğin kendi kendimize “Şu anda bununla uğraşamam. Bunu daha sonra düşüneceğim.” dediğimizde. Ancak genellikle, bunu yaptığımızı bilmeden stresle uğraşırız. Strese karşı bilinçsizce uyum sağlama yollarını savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırıyoruz (Gabbard, 2005; Kernberg, 1976; Vaillant, 1977). Savunmalar, kendimizi bir teknenin güvertesinde dik tuttuğumuzda denge duygumuzun işleyişi gibi çalışır; farkında olmadan otomatik ve sürekli olarak küçük ayarlamalar yapar. Tıpkı denge sistemimizin teknenin küçük hareketlerini otomatik olarak algılayıp bizi dik tutmak için kasları harekete geçirmesi gibi, zihnimiz de endişe ve duygusal tonumuzdaki küçük değişiklikleri algılar ve dengede kalmamızı sağlamak için savunmaları harekete geçirir.

Uyum ve erken yaşam stresi

Tüm savunma mekanizmaları yaşamın bir noktasında adaptif (adaptive) nitelikteydi. Bununla birlikte, yüksek stresli ortamlara yanıt vermek için yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkan savunmalar, o dönemde uyum sağlayıcı olabilir ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde sorunlara neden olabilir. Bu ikilemin nörobiyolojisini anlamaya başlıyoruz. Fare modellerini kullanarak, erken yaşam stresinin (ELS), nöronların çoğalmasında azalma, dendritik dönüşümde artış, sinaptik yoğunlukta azalma ve beyin hacminde azalma dahil olmak üzere çeşitli nörogelişimsel etkilere sahip olduğu gösterilmiştir (Bath ve diğerleri, 2016). Bu etkilerin birçoğu beyin (yani nöronal) olgunlaşmasını hızlandırmaya hizmet eder. Bir hipoteze göre, hızlandırılmış beyin olgunlaşması, stres dolu bir ortamda adaptif olabilir çünkü organizmanın şunları yapmasına olanak tanır:

• daha genç bir yaşta bağımsız olarak fornksiyon görebilmek/çalışabilmek
• hayatta kalmak için gereken yüksek uyarılma durumunu sürdürmek

Ancak bu olgunlaşma, önemli beyin bölgelerinin gelişmesi pahasına gerçekleşebilir. Bu fikre “stres hızlanma hipotezi (stress acceleration hypothesis)” adı verilmiştir (Callaghan ve Tottenham, 2016, s. 76). Bu bulgular, ELS’ye maruz kalmanın savunma mekanizmalarının kapsamını ve esnekliğini etkileyebileceğini ve yetişkinlikte sorunlu olduğu tespit edilen başa çıkma stratejilerinin, yaşamın erken dönemlerinde hayatta kalmak için önemli olabileceğini düşündürmektedir.

Uyum kalıplarını açıklamaya yönelik değişkenler

Savunma mekanizmalarını aşağıdaki değişkenleri kullanarak tanımlayabiliriz:

• Mevcut fayda ve maliyetler

• Duygusallık

• Esneklik ve çeşitlilik
  

Mevcut fayda ve maliyet

Savunmaları tanımlamanın bir yolu, bir yandan işlevleri korurken, diğer yandan insanların stresle başa çıkmalarına yardımcı olma yönündeki mevcut yeteneklerini dikkate almaktır. Bunu savunmanın şu anki faydası olarak düşünebiliriz. Daha fazla cari/güncel faydaya ve daha az cari/güncel maliyete sahip savunmalar işlevi korur veya geliştirirken, daha az cari faydaya ve daha fazla cari maliyete sahip savunmalar işlevi engeller. (Bkz. Tablo 8.1) (Caligor ve diğerleri, 2007; Kernberg ve diğerleri, 1989; Perry ve Bond, 2005). Örneğin, eğer birisi bir arkadaşına kızgınsa, arkadaşının davranışını rasyonelleştirmek (rationalizing) ilişkinin sürdürülmesine yardımcı olurken, arkadaşın değerini düşürmek (devaluing) ilişkiyi tehdit eder. Faydası daha az olan savunmalar acı veren duygunun farkındalığını azaltır ancak maliyeti o kadar yüksek olur ki işlevi bozar. Potansiyel olarak yüksek maliyetli savunmaların diğer örnekleri, anlamlı ilişkiler kurabilme pahasına güçlü karşıt duyguları ele almak için bölmenin (splitting) kullanılması veya gerçeklikle bağlantı kurabilme pahasına ezici derecede kötü duygulardan kaçmak için çözülmenin (dissociating) kullanılmasıdır (Herman, 1992).

Belirli bir durumda faydası yüksek maliyeti düşük olan bir savunmanın başka bir durumda aynı şekilde iş görmeyeceğini unutmayın. Örneğin, savaş zamanında, hayatta kalmak için paniği savuşturmaya hizmet edecek inkarı (denial) kullanmak faydalı olabilir, ancak tıbbi bir durumun reddedilmesi anlamına gelen inkar ise hayat kurtarıcı müdahaleye ulaşmayı engelleyebilir. Ayrıca şunu unutmayın: İnsan belirli bir durumda strese elinden geldiğince uyum sağlar ve daha da az faydalı savunmalar, kişinin hayatının bir noktasında ihtiyaç duyulduğu için gelişir. Yetişkinlikte problemli görünen savunmalar muhtemelen yaşamın erken dönemlerinde hayatta kalma mekanizmaları olarak gelişmiştir.

Fayda, maliyet ve dezavantaj sistemleri

Psikiyatrist William Grier ve Price Cobbs, Black Rage adlı kitaplarında “Siyah [eksik] bir adam için (For a [B]lack man)” diye yazmışlardı:

. . Amerika’da hayatta kalmak büyük ölçüde ‘sağlıklı’ bir kültürel paranoyanın gelişmesine bağlıdır. Her Beyaz ([W]hite) adamın güdülerine karşı yüksek derecede şüphe duymalı ve aynı zamanda bu şüphenin onun gerçeklik kavrayışını zedelemesine asla izin vermemelidir (Grier & Cobbs, 1968/1992, s. 161).

Grier ve Cobbs, toplumun hiyerarşileri nedeniyle dezavantajlı durumda olanlarımız için, bir miktar paranoyak olmamanın paranoyak olmaktan daha yüksek bir maliyeti olduğunu öne sürüyor. Bu nedenle, insanların kullandığı savunmaları tanımlarken, bunların her koşulda tüm insanlar için aynı maliyete sahip olduğunu varsaymamalıyız. İlkel (primitive), olgunlaşmamış (immature) veya uyumsuz (maladaptive) gibi terimler, insanların travmadan, dezavantajlardan, ayrımcılıktan ve sistemik baskıdan kurtulmak için tepki vermesi gereken sayısız yolu dikkate almazlarsa yargılayıcı olabilir.

Duygusallık

İnsanlar yaşadıkları ve gösterdikleri duygu miktarına göre farklılık gösterir. Bu farklılıklar, duygusallık, ailesel özellikler ve bireysel mizaçtaki kültürel farklılıklarla ilgili olabilir. Aslında mizaç genel olarak “duygusal tepkisellikte erken ortaya çıkan/görünen varyasyon” olarak tanımlanmaktadır (Rettew ve McKee, 2005). Bu farklılıklar, insanların strese uyum sağlama biçimlerinin değişken duyarlılığında yansımıştır -yani savunmalarında.

Bazı savunmalar stresli duyguları (feeling) bazıları ise stresli düşünceleri (thought) farkındalıktan uzak tutarak çalışır. Örneğin, bir kişi boşanmanın duygusal acısını farkındalıktan uzak tutarak “Boşanmak için iyi bir zaman; emlak değerleri yüksektir” (rasyonalizasyon (rationalization)) derken bir başkası boşanma duygusunu baş ağrısı ve mide ağrısı (somatizasyon (somatization)) olarak deneyimleyebilir.

Duyguları farkındalık dışı bırakan savunmaları kullanma eğiliminde olan kişilerin bazen takıntılı (obsessive) savunma tarzına sahip oldukları söylenirken düşünceleri farkındalık dışı tutan savunmaları kullanma eğiliminde olan kişilerin bazen histerik (hysterical) savunma tarzına sahip oldukları söylenir (Shapiro, 1973).

Esneklik ve çeşitlilik

Bir stresle başa çıkma stratejisi ne kadar iyi olursa olsun her durumda işe yaramaz. Sonuç olarak, insanların çeşitli stratejileri kullanabilecek kadar esnek (flexible) olmaları gerekir. Savunma esnekliği olmayan insanlar genellikle kontrolcü, zor veya kırılgan görünürler. Her zaman bir tartışmayı kazanmak zorunda olan her zaman şaka yaparak stresi yöneten kişiyi düşünün -veya şakanın yeri olmasa bile. Ayrıca belirli bir savunma, yaşamın belirli bir döneminde işe yarayabilirken, aynı strateji daha sonra engel teşkil edebilir.

Tablo 8.1 Savunma mekanizmaları

Savunma	Tanım
Eyleme-koyma (Acting out)	Kabul edilemez düşünce veya duyguları (özellikle terapide ortaya çıkanları) eylemlerde ifade etmek (Zor bir terapi seansından sonra bir galon dondurma yemek)
Alturizm/Diğerkamlık(Özgecilik (Altruism)	Acı veren duyguları başkaları için bir şeyler yapmaya dönüştürmek (Ebeveynin ölümünden sonra kanser hastalarına ve ailelerine destek sağlamak amacıyla bir vakıf kurmanın rahatlığı)
İnkar (Denial)	Kabul edilemez duygu ve düşünceleri reddetmek. (Cildinde gözle görülür bir büyüme olmasına rağmen sağlığının mükemmel olduğunu iddia etmek)
Yer-değiştirme (Displacement)	Duyguları veya dürtüleri diğer insanlara veya faaliyetlere yönlendirmek (Bir kişiye gerçekten kızdığında diğerine öfkeyle patlamak)
Dissosiyasyon (Dissosiation)	Kabul edilemez düşünce ve duyguların mevcut gerçeklikle bağlantısını kesmek (İş yerinde patron tarafından bağırıldığına dair hiçbir anım yok)
Aşırı duygusallık (Excessive emotionality)	İlgili duygunun farkında olurken bir düşünceyi unutmak. (Düğününü planlarken, evlenip evlenmeme konusundaki kararsızlık nedeniyle sinirli olmak)
Dışsallaştırma (Externalization)	İç çatışmaların veya deneyimlerin dış koşullardan kaynaklandığını algılamak. (Kişinin özgüven sorunu nedeniyle iş arkadaşını suçlaması)
Mizah/Şaka (Humor)	Rahatsız edici düşünce veya duyguları şaka olarak ifade etmek (Kovulduktan sonra “Bu bana çizgi roman okumak için daha fazla zaman verecek” derken gülüyor)
İdealleştirme ve değersizleştirme (Idealization and devaluation)	Başkalarına aşırı derecede olumlu veya olumsuz duygular atfetmek. (İlk seansta terapiste şunu söylüyorum: “Sen kesinlikle şehirdeki en iyi terapistsin. Aptal olan son terapistimden çok daha iyisin.”)
Özdeşleşme (Identification)	Kıskançlık ya da rekabetçi duygularla başa çıkabilmek için başka bir insan gibi olmaya çalışmak. (Yavaş yavaş daha popüler bir oda arkadaşı gibi giyinmeye başlıyorum.)
Düşünselleştirme (Intellectualization)	Acı verici veya rahatsız edici duyguları aşırı düşünmeyle değiştirmek. (Hastalıkla ilgili kapsamlı araştırma verilerine odaklanarak kanser tanısıyla ilgilenmek.)
Duygulanım yalıtımı (Isolation of affect)	İlgili düşüncenin bilincinde kalırken bir duyguyu unutmak. (Bir partner tarafından terk edildikten sonra hiçbir duygu hissetmemek.)
Yansıtma/Projeksiyon (Projection)	Kabul edilemez niteliklerin veya duyguların kendinin dışından kaynaklandığını algılamak. (Aslında çok kızdığı bir arkadaşından gelen düşmanlık duygusu.)
Yansıtmalı özdeşleşme (Projective identification)	Bir düşünceyi veya duyguyu başka bir kişiye yansıtmak, ardından o kişiyle etkileşime girerek onun yansıtılan duyguyu deneyimlemesini sağlamak. (Kişinin keyfinin kaçtığı biriyle randevusuna geç gelmesi.)
Rasyonalizasyon (Rationalization)	Kabul edilemez davranış veya duyguları mantıklı bir şekilde açıklamak. (“Bu işi hiç sevmediğim için” kovulduğumdan dolayı rahatladığımı ifade ediyorum.) ​
Karşıt-tepki oluşturma (Reaction formation)	Kabul edilemez bir duyguyu tam tersi olarak deneyimleyerek tersine çevirmek. (Yatıştırılması zor olan yeni yürümeye başlayan bir çocuğa aşırı korumacı davranmak.)
Regresyon (Regression)	Stresli olaylar veya duygularla başa çıkmak için daha önceki gelişim dönemlerine ait başa çıkma stratejilerini kullanmak. (Sınav haftasında iyi yemek yememek veya çamaşır yıkamamak.)
Bastırma (Repression)	Rahatsız edici düşünceleri, duyguları ve fantezileri bilinçli farkındalıktan uzak tutmak. (Hoş olmayan bir seanstan sonra terapi randevusunu unutmak.)
Cinselleştirme (Sexualization)	Rahatsız edici düşünce veya duyguları çapkınlık veya aşırı cinsel davranışlar olarak ifade etmek. (Bir iş görüşmesine giderken aşırı açık kıyafetler giymek.)
Bedenselleştirme (Somatization)	Rahatsız edici duygu veya düşüncelerin fiziksel belirtiler olarak yaşanması. (İş yerinde kötü bir eleştiri aldıktan sonra baş ağrısı yaşamak ve izin almak.)
Bölme (Splitting)	İyiyi korumak için iyi ve kötü duyguları ayrı tutmak. (Kişinin annesinin tamamen iyi, kız kardeşinin ise tamamen kötü olduğunu deneyimlemesi.)
Yüceltme (Sublimation)	Kabul edilemez dürtüleri daha yararlı biçimlere dönüştürmek. (Üzgün olduğunda güzel ama kederli sahneler resmediyor.)
Baskılama (Supression)	Zor düşüncelere veya duygulara odaklanmamaya bilinçli olarak karar vermek. (Kiranın nasıl ödeneceğini bulmak için tatil sonrasına kadar beklemeye karar vermek.)
Kendiliğe-kaşı döndürme (Turning against the self)	Başka birine karşı kabul edilemez duygular yaşamak yerine kendini suçlamak. (Duygusal istismara uğradıktan sonra kendimi kötü biri gibi hissetmek.)
Yapıp-bozma (Undoing)	Kabul edilemez düşünce, duygu veya davranışları karşıt davranışlarla “düzeltmek”. (Vergide hile yaptıktan sonra hayır kurumuna para vermek.)

​

Uyum Sağlama (adapte olma) Biçimlerini Öğrenmek: açılış soruları, ardından hikayeler

Hastalarımızın uyum sağlama tarzları hakkında bilgi edinmemize yardımcı olabilecek bazı sorular:

Kaygı ve güçlü duygulara genel olarak nasıl tepki verirsiniz? Aileniz, arkadaşlarınız veya hayatınızdaki diğer insanlar da aynı fikirde mi? Bana bunun yakın zamanda gerçekleştiği bir zamanı anlatın.

Strese hayatınızdaki diğer insanlarla benzer şekilde tepki verdiğinizi mi düşünüyorsunuz? Özellikle ailenizde/sosyal çevrenizde/toplumunuzdakiler?

Her zaman aynı şekilde tepki verdiğinizi mi düşünüyorsunuz, yoksa koşullara göre farklı stratejiler kullandığınızı düşünüyor musunuz?

Strese tepki verme şeklinizden memnun musunuz? Sizce ne işe yarıyor? Sizce ne daha yararlı olabilir?

Hastanızın uyum sağlama tarzını bağlamsallaştırmanıza yardımcı olmak için kendinize sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

Bu kişinin travmatik erken yaşam deneyimleri var mıydı? Bu kişinin daha sonraki yaşamında strese uyum sağlama şeklini etkileyen bir travma oldu mu?

Bu kişi bir veya daha fazla dezavantajlı gruba mı ait? Yaşam deneyimlerinin bu yönü strese uyum sağlama şekillerini nasıl etkiledi?

Bu kişinin savunma mekanizması kişilerarası ilişkilerine engel oluyor mu?

Eğer olaylara alternatif bakış açıları sunarsanız, kişi esnek mi yoksa bakış açısını değiştiremiyor mu?

Karşınızdaki kişi sizinle konuşurken duygu dolu kelimeler kullanıyor mu?

Kişi acı veren ya da heyecan veren bir şeyden bahsederken bile söyledikleri kuru ya da duygusuz görünüyor mu?

Acı veren bir şeyden bahsederken kişi duygularını gösteriyor mu? Duygulara bir açıklama/mazeret sunuyorlar mı?

Hastanın dramatik hikâye anlatımına kendinizi kaptırdığınızı mı hissediyorsunuz? Yoksa kendinizi sıkılmış ve karşınızdakinin söylediklerinden kopuk mu hissediyorsunuz?

Uyum Sağlamayı Tanımlamak

Uyum sağlama patternlerini nasıl TANIMLAYACAĞIMIZI düşünürken Mira’yı ele alalım:

Mira çocukluğundan beri şiddetli düzeyde romatoid artrit hastasıydı. Çocukluğu boyunca baston kullanma ihtiyacı duyması sebebiyle alay edilen kadın, şimdi engelli çocuklar için her yıl milyonlarca dolar toplayan ve ona büyük memnuniyet veren bir vakfı yönetiyor. Yakın zamanda vakıfta yapılan bir yönetim kurulu toplantısında çok üzüldükten sonra terapiye başvurdu ve şunu söyledi: “Çok önemli bir işim var ve 57 yaşındayım; stresli bir durumla karşılaştığımda ağlamayı ve üzülmeyi bırakmalıyım.” İlk seansına geldiğinde bastonunu şemsiye standına koyuyor ve (göz kırparak) ekliyor: “Her tür baston kabul edilebilir mi?”

Mira’nın uyum sağlama şeklini şu şekilde TANIMLAYABİLİRİZ:

Mira’nın stresle başa çıkma yeteneği büyük bir güçtür. Çocukluğundan beri kronik olarak romatoid artrit hastası olan kadının savunması genel olarak ona yüksek fayda ve düşük maliyet (high benefit and low cost) sağlıyor gibi görünüyor. Örneğin, engelli çocuklara yönelik bir vakıf yürütmek yüceltmeyi (sublimation) temsil ediyor gibi görünüyor ve terapiste yaptığı şakacı yorum, mizahı (humor) acıyı saptırmak için kullandığını düşündürüyor. Yüksek düzeyde stresli durumlarda ise, duygularını belirginleştirme (emphasize emotions) eğiliminde olan savunmalarını kullanarak ağlayabiliyor ve dramatikleşebiliyor. Başa çıkma stratejileri yelpazesi oldukça esnek (flexible) görünüyor. Örneğin, yabancılara karşı mizah kullansa da, fiziksel engeli nedeniyle dezavantajlı duruma düşmesinden duyduğu öfkeyi savunuculukla da ele alıyor.

UYUM SAĞLAMAYI Tanımlayan Değişkenler

Savunma mekanizmaları aşağıdakileri içerir:

• Mevcut fayda ve maliyet

• Duygusallık

• Esneklik ve kapsam

Çoğumuz için ailemizle, arkadaşlarımızla, önemli kişilerle ve meslektaşlarımızla olan ilişkiler bize hayatımızın en ödüllendirici deneyimlerinden bazılarını sağlar. Ancak ilişkiler aynı zamanda hayal kırıklığı, acı ve kafa karışıklığının da kaynağı olabilir. Örneğin, bir ilişki isteyen ancak her zaman müsait olmayan insanlardan hoşlanan birini veya yöneticileri kendinden soğutarak terfi şansını sürekli olarak tehlikeye atan birini düşünün. Yetişkin olduğumuzda, bizi az ya da çok tatmin edecek belirli örüntülere (pattern) göre ilişkiler kurma eğiliminde oluruz. Bu örüntüleri tanımlayabilmek, insanların nasıl işlev gördüğünü anlamanın merkezinde yer alır (Fairbairn, 1952; Mitchell, 1988).

Alanın tanımlanması: ilişkiler

İlişkiler hayatımızdaki insanlarla gerçekleştirdiğimiz etkileşimlerdir. Erken çocukluktaki ebeveyn-çocuk ilişkileri, daha sonraki çocukluktaki akran arkadaşlıkları ve ergenlik ve yetişkinlikteki romantik ve cinsel ilişkiler dahil olmak üzere çeşitli türde ilişkiler mevcuttur. İlişkiler geçici veya uzun vadeli, derin veya yüzeysel olabilir. Bazı insanların çok sayıda ilişkisi vardır, bazılarının ise yalnızca birkaç tane. Çoğu insan birçok farklı ilişki türüne sahip olma yeteneğine sahiptir.

İlişkilerle ilgili örüntüleri tanımlamaya yönelik değişkenler

Daha önce de belirtildiği gibi, bir kişinin başkalarıyla olan ilişki örüntülerini aşağıdaki değişkenleri kullanarak tanımlayabiliriz:

• Güven
• Kendilik/benlik ve öteki duygusu
• Güvenlik
• Yakınlık
• Karşılıklılık/mütekabiliyet

Güven

Pek çok farklı güven türü mevcuttur (Smith, 2010). Kişinin yakın çevresinde, aile üyeleri gibi kişiler arasında güven vardır; kişinin yakın çevresindeki kişilerin (arkadaşlar ve kendini özdeşleştirdiği grup üyeleri gibi) güveni; ve toplumun diğer üyelerinin yaygın/genelleştirilmiş güveni (generalized trust) (Yamigishi, 2001) gibi. Bir kişi yakın çevresindekilere çok güvenebilir ama genel olarak insanlara güvenmeyebilir. Baskın olmayan gruplarda yer alan ve toplumun genelinde ayrımcılığa ve adil olmayan muameleye maruz kalanlarımız için bu durumun dikkate alınması özellikle önemlidir. Şu örneği düşünün:

Kendini eşcinsel olarak tanımlayan beyaz bir trans kadın, kendisini heteroseksüel olarak tanımlayan beyaz cisgender [toplumsal ve biyolojik cinsiyeti aynı olan] bir erkek olan bir terapistle görüşmek üzere yönlendirilir. İlk birkaç seansta, terapiste, hastası olarak trans bir kadın bulunup bulunmadığını sorar ve yüksek sesle heteroseksüel bir cisgender erkeğin onu anlayıp anlayamayacağını merak eder. Bir seansı kaçırır ve ardından kliniğin şefini arayarak eşcinsel bir terapiste yönlendirilip yönlendirilmediğini sorar. Süpervizyonda terapist, hastanın kendisine güvenmiyor gibi göründüğünü fark eder ve bu güven eksikliğinin, birincil bakıcısıyla olan erken ilişkisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığını düşünmeye başlar. Terapistin süpervizörü, terapistin erkek, cisgender ve heteroseksüel olması nedeniyle üç baskın gruba üyeliği temsil ettiğini düşünmesine yardımcı olur. Sonuç olarak, hastanın görünürdeki güvensizliği, erken dönem ilişkilerinden ziyade terapistin bu nitelikleriyle ilgili olabilir.

Bu örnekte,

Terapistin, hastanın kendisine karşı ihtiyatlı tavrına ilişkin deneyimi, hastanın güven konusunda genel zorluklar yaşadığını düşünmesine neden oldu. Formülasyondaki bu güvensizliği işbirlikçi bir şekilde anlamak için terapistin, hastanın yakın ve toplumsal çevresindeki güven deneyimini keşfetmesi ve toplumdaki insanlarla olan deneyimini genel olarak dikkate alması gerekecektir.

Başkalarına güven yaşam boyunca gelişir. İlk yıllarda, hem mizacın hem de bakıcılarla erken ilişkilerin birleşimi (Benedek, 1959; Erikson, 1993; Winnicott, 1958) güvenin gelişimi için önemlidir (bkz. Bölüm 10). Yaşam boyunca kişinin kendisine ve sevdiği kişiye başkaları ve genel olarak toplum tarafından nasıl davranıldığına ilişkin deneyimi, genel güvenin gelişimini etkileyecektir (Smith, 2010).

Başkalarına güvenme yeteneği, bir aile üyesiyle, sevgiliyle, eşle ya da meslektaşla anlamlı, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurmak için gereklidir. Güven, insanların birbirlerine güvenmelerini, kendileriyle ilgilenileceğine inanmalarını ve ötekilerin ilişkilerinin tutarlılığına güvenmelerini sağlar. Güven eksikliği, sürekli başkalarından beklenen saldırganlık korkusuna, ihmal edilmişlik duygusu ve daimi yalnızlık hissine yol açar. Yaygın/genelleştirilmiş güvenin yokluğu/eksikliği veya insanlara karşı genel bir temkinlilik, şiddet mağdurları ve toplum tarafından adaletsiz muameleye maruz kalanlar için uyum sağlayıcı olabilir. Ayrıca çok fazla güvenmenin (örneğin, herkese güvenmek ya da tehlikeli ya da istismarcı kişilere güvenmek) zorluklara yol açabileceğini unutmamak da önemlidir.

Kendilik/benlik ve öteki duygusu

Kendini ve başkalarını üç boyutlu bir şekilde düşünebilmek, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkilere sahip olmak için kritik öneme sahiptir. (Greenberg ve Mitchell, 1983; Klein, 1946). Üç boyutlu dediğimizde, insanların kendilerinin ve başkalarının aşağıdaki özelliklere sahip olduğunu düşünebilmelerini kastediyoruz:

• hem kötü hem de iyi nitelikler
• ayrı ve benzersiz duygular, inançlar, ihtiyaçlar veya motivasyonlar
• geçmişten günümüze kendisi ve başkaları/ötekiler hakkında genel olarak tutarlı duygular

İş yerinde yöneticilerinden umdukları ikramiyeyi alamayan iki kişiyi düşünün. Biri yöneticiyi şöyle suçluyor: “Başlangıçta bu adamı seviyordum ama şimdi onun sadece kendi terfisini düşünen bir pislik olduğunu görüyorum.” Yönetici, departmandaki herkesin ikramiye kesintisi yapmak zorunda olduğunu açıkladığında bile, bu kişi yöneticiye kötü davranıyor, onu “zayıf” olarak nitelendiriyor ve işi bırakmayı düşünüyor. Bunun aksine, ikinci kişi yöneticiyle ikramiye hakkında konuşmak için randevu alır. Yönetici durumu açıkladığında bu kişi hayal kırıklığına uğrar ancak yöneticinin üst yönetimin baskısı altında olduğunu anlar. Her iki çalışan da yöneticileri karşısında hayal kırıklığına uğradı. Ancak biri hikayenin yalnızca bir tarafını ve yöneticinin yalnızca bir yönünü görebiliyordu, diğeri ise durumun karmaşıklığını takdir edebiliyordu. Birinci kişinin başkalarını kavramsallaştırma biçiminin bölme (splitting) (Auchincloss ve Samberg, 2012) yani insanları tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak görmesi olduğu düşünülebilir. Bölme normalde küçük çocuklarda görülürken, eğer devam ederse, insanların başkaları hakkında üç boyutlu düşünmesini ve devam eden anlamlı ilişkiler kurmasını engelleyebilir. Önceki örnekte, birinci kişi aynı zamanda zihinselleştirme (mentalization), yani yöneticinin aklında neler olup bittiğini düşünme konusunda da zorluk yaşıyor. Zihinselleştirme kapasitesinin bozulması, kişinin kendine ve başkalarına ilişkin algısını ve dolayısıyla tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğini sınırlayabilir (Fonagy, 1991, 2001).

Güvenlik

Güvenlik, güvende olma durumunu ifade eder; ilişkide güvenlik, başka bir kişiyle birlikte güvende hissetmeyi ifade eder (Bowlby, 1958; Mahler, 1972). Bu, aşağıdaki durumlarda bile ilişkinin devam edeceğine inanmak anlamına gelir:

• fiziksel ayrılıklar
• anlaşmazlıklar
• olumsuz duygular

Gelişimde [gelişim psikolojisinde] buna genellikle güvenli bir bağlanmaya sahip olmak (secure attachment) denir (bkz. Bölüm 13 ve 24) (Slade, 2000). Daha güvenli ilişkilere sahip kişiler genellikle şunları yapabilir:

• başkalarına ilişkin bir dizi ikircikli (ambivalent) duyguyu tolere etmek,
• uzun süreli ilişkilerin bir varyetesine/çeşitliliğine sahip olmak, ve
• başkalarını tanımak için zaman ayırarak ilişkileri daha yavaş kurmak (Slade, 2008)

Örneğin, partnerleriyle birlikte bir partiye giden iki kişiyi düşünün. Her iki durumda da, partner partinin çoğunu çok çekici bir kişiyle hararetli bir şekilde konuşarak geçiriyor. Partiden sonra birinci kişi, partnerini partide tanıştığı kişiyle ilişki yaşamak istemekle suçlarken, ikinci kişi kendini biraz dışlanmış hissediyor ancak bunun ilişkilerinin güvenliğini etkilemediğini fark ediyor. Birinci kişinin ilişkilerinde ikinciye göre daha az güvende olduğunu söyleyebiliriz. Bağlanmaların güvenliği kavramı farklı kültürler için farklı anlamlar taşıyabilmektedir; Bunu Bölüm 24’te daha derinlemesine ele alacağız.

Yakınlık

Yakınlık (intimacy), samimiyet ve aşinalık/alışkanlık anlamına gelir. İnsanlar kendileriyle ilgili duygular, kırılganlıklar, deneyimler, dilekler ve hayal kırıklıkları gibi şeyleri paylaşırlarsa birbirleriyle yakınlaşırlar. İnsanların genellikle başkalarıyla paylaştığı yakınlığın derecesi, onların ilişki kalıplarının/örüntülerinin önemli bir yönüdür (Stern, 1985). İlişki türüne bağlı olarak yakınlık farklı şekillerde ortaya çıkar. Aşıklar arasında cinsellik yakınlaşmanın önemli bir yolu olabilir; arkadaşlar arasında hikayelerin, umutların ve korkuların paylaşılması yakınlığı güçlendirebilir. En azından biraz yakınlık olmadan ilişkiler yüzeyseldir. Ancak yakınlık, özel düşünce ve duyguların paylaşılmasını içerdiğinden, birçok insanın endişeli ve savunmasız hissetmesine neden olur.

Bazı insanlar ya çok fazla ya da çok az paylaşımda bulunarak aşırı uçlara yönelirken, diğerleri yakınlık derecelerini daha iyi ayarlayabilirler. Örneğin, bir kişi otobüste yanında oturan kişiye hayat hikayesini anlatabilirken, bir başkası uzun süreli bir arkadaşına aile üyelerinden birinin zihinsel sağlık sorunu olduğundan bahsetmeyebilir.

Hastalar seks yapmaktan bahsederken sıklıkla yakınlık kelimesini kullanırlar; örneğin, “Dün gece kız arkadaşımla yakınlaştım.” Ancak iki kişinin seks yapıyor olması samimi oldukları anlamına gelmez. Örneğin, seksin onlar için, en iyi şekilde, gündelik veya eğlence amaçlı bir deneyim olarak tanımlanabileceği insanlar var. İlişkilerin yakın olduğunu söyleyebilmemiz için, kişilerin cinsel partnerleriyle duygularını ve özel düşüncelerini paylaşıp paylaşmadıklarını belirlemek önemlidir.

Karşılıklılık

Şu durumları düşünün: Taraflardan birinin sürekli kendinden bahsettiği, diğerinin ise dinlediği bir arkadaşlık; her ikisi de tam zamanlı çalışan ancak tüm ev işlerini taraflardan birinin yaptığı bir çift; ve isteksiz çocuklarını her yıl küçükler liginde oynamaya zorlayan, beyzbolu seven bir ebeveyn. Bu durumların her biri adaletsiz hissettiriyor çünkü sanki biri tamamen alırken öteki tamamen veriyor gibi görünüyor. Alıcıların empati kapasitesi sınırlıdır (bkz. Bölüm 6) ve bu nedenle başkalarının ihtiyaçlarını dikkate almazlar. Bu olmadan ilişkiler dengesiz ve karşılıklılıktan yoksun olur. Vericiler daha empatik olabilir ama aynı zamanda ilişkiyi dengeli kılan şeyin ne olduğu konusunda da bir şeyleri gözden kaçırıyorlar. Her iki taraf da alıp verebildiğinde ilişkiler karşılıklıdır (Beebe ve Lachman, 1988; Winnicott, 1989). Bu iki yönlü bir yoldur.

İlişki kalıplarındaki değişkenlik

“İdeal” bir ilişkinin iyi bir tanımı mevcut değildir. Klinik uygulamada, ideal olduğunu düşündüğümüz şeye uymasalar da işe yarayan çeşitli ilişkilerle karşılaşırız. Tüm işlev alanlarının olduğu gibi, insanların da güçlü oldukları ve zorluk yaşadıkları alanlar olabilir. Örneğin, bir kişi arkadaşlarıyla duygusal yakınlık kurabiliyorken, romantik partnerleriyle bunu yapamıyor olabilir. Başka bir kişinin partneriyle çok güvenli bir ilişkisi olabilir ancak cinsel yakınlığı olmayabilir. Son olarak, insanlar ilişkilerinin bazı yönlerinde güçlü yanlara sahipken diğer yönlerde zorluk yaşayabilirler. Örneğin, birlikte yaşayan ve birbirini önemseyen iki kişi güvenlik ve karşılıklılığa sahip olabilir, ancak birbirlerine özel hiçbir şey söylemedikleri için yakınlıktan yoksun olabilirler. İlişki kalıplarındaki bu değişkenliği yargılamadan açıklığa kavuşturmak [netleştirmek], bu kritik işlev alanının anlaşılmasına yardımcı olur.

İlişkilerle ilgili bilgi edinme: açılış soruları, ardından hikayeler

Hastalardan bize hayatlarındaki insanlar hakkında bilgi vermelerini istemek, bu önemli işlev alanı hakkında en fazla şeyi öğrenmemize yardımcı olacaktır. Bu kişilerin adlarını sorarak ve onlara bu adlarla hitap ederek, onlara hayat verebiliriz. Bu kişilerle ilgili hikayeler istemek, onlar ve hastalarımızın onlarla ilişkileri hakkında en fazla bilgiyi ortaya çıkaracaktır. İşte bunu nasıl kolaylaştırabileceğinize dair birkaç örnek:

Bana büyükanneniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz? Bana onunla olan ilişkinizde gerçekten hatırladığınız bir anı anlatın.

Yani Ted dünyada en çok güvendiğiniz kişidir. Bana gerçekten yardımınıza koştuğu bir zamanı anlatabilir misiniz?

Tedavi derinleştikçe hastalarımızın bizimle -terapist- ilişkilerini sormak onların bu alandaki örüntülerini de aydınlatacaktır.

Güven hakkında bilgi edinme

Kişilerarası güven

Kişilerarası güven hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Hayatınızda en çok kime güvenirsiniz? Bana bu kişiden ve onunla olan ilişkinizden bahsedin.

Acil bir durumda bu kişinin size yardım edeceğini düşünüyor musunuz?

Bu kişinin sizi gerçekten önemsediğini mi düşünüyorsunuz?

Size yardım edebileceğimi düşünüyor musunuz?

Yaygın güven

Yaygın güven hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Genel olarak insanların sizi kollayacağını mı düşünüyorsunuz?

Genel olarak insanların güvenilir olduğunu düşünüyor musunuz?

Başkalarının size adil davranacağını mı düşünüyorsunuz?

Kişinin kendilik ve ötekiler algısıyla ilgili bilgi edinme

Birinin kendilik ve ötekilerle ilgili algısını öğrenmek için şu soruyu sorarak başlayabilirsiniz:

Bana sizin için önemli olan birinden bahsedin. Nasıllar?

Eğer bu çok iki boyutlu (yüzeysel) bir cevaba yol açıyorsa, şunu sorarak devam edin:

Hep mi böyleler? Kulağa harika/korkunç geliyor ama herhangi bir kusuru/iyi özelliği var mı?

İnsanların kendilerini nasıl gördüklerini sormak yanıltıcı olabilir; “Bilmiyorum” ile yetinmeyin. Şunun gibi sorular faydalı olabilir:

Başkalarının sizi nasıl gördüğünü düşünüyorsunuz?

Başkalarının sizi temelde aynı kişi olarak mı yoksa zaman içinde çok değişken bir kişi olarak mı gördüğünü düşünüyorsunuz?

Ayrıca aşağıdaki gibi sorular sorarak bir kişinin zihinselleştirme kapasitesi hakkında fikir sahibi olmak isteyeceksiniz:

Bana bir yakınınızın sizinle aynı fikirde olmadığı bir zamanı anlatın. Sizce neden böyle hissettiler?

Güvenlikle ilgili bilgi edinme

Aşağıdaki sorular hastanızın ilişkilerdeki güvenlik kalıplarını tanımlamanıza yardımcı olacaktır:

Yalnız kaldığınızda nasıl hissediyorsunuz? Bu sizi gergin veya panik hissettiriyor mu?

Sevdikleriniz yanınızda olmadığında bile ilişkileriniz konusunda kendinize güvenebiliyor musunuz?

Sık sık yalnız kalacağınızdan endişeleniyor musunuz?

Yakın arkadaşlarınız var mı? Kaç yakın arkadaşınız var ve ne kadar süredir hayatınızdalar?

Eski arkadaşlarınızla iletişim halinde kalma eğiliminde misiniz?

Flört eder misiniz? Eğer öyleyse, ilişkileriniz genel olarak ne kadar sürüyor?

İlişkilere yavaş mı yoksa hızlı mı başlama eğilimindesiniz?

Yakın hissettiğiniz insanların sizi terk edeceğinden endişeleniyor musunuz?

Üzgün olduğunuzda başkaları sizi sakinleştirebilir mi?

Yakınlıkla ilgili bilgi edinme

Duygusal yakınlık hakkında bilgi edinmek için şunları sorarak başlayabilirsiniz:

Arkadaşlarınızın/partnerlerinizin onlarla birlikteliğinizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?

Kendinizi duygusal açıdan nispeten açık biri olarak tanımlar mısınız?

Bana, pek de gurur duymadığınız bir yönünüzü biriyle paylaştığınız bir zamanı anlatabilir misiniz?

Neredeyse her şeyi anlatabileceğinizi düşündüğünüz biri var mı?

İnsanlar yakınlaşmaya çalıştıklarında onları uzaklaştırma eğiliminde misiniz?

Genellikle bir ilişkinin erken dönemlerinde seksle daha mı çok ilgilenirsiniz? İlişki sonra mı gelir?

Seks sırasında partnerinize ne kadar yakın hissediyorsunuz?

Partnerinizle seks yapmak sizi ona daha yakın mı yoksa daha uzak mı hissettiriyor?

İlişkilerde karşılıklılıkla ilgili bilgi edinme

Karşılıklılık vermeyi ve almayı içerdiğinden, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

Eşinizin/arkadaşınızın/ebeveyninizin size ihtiyacınız olanı verdiğini düşünüyor musunuz?Değilse, eksik olan ne?

Partnerinizin/arkadaşınızın/ebeveyninizin sizden istediklerini [ihtiyaçları olanı] aldığını düşünüyor musunuz?

İlişkileri tanımlama

Şimdi ilişki kalıplarını nasıl tanımladığımıza bakalım:

30 yaşında bir erkek olan Jorge, “kadınlar konusunda” yardım istediğini söyleyerek anlatıyor. Birkaç randevuyu kaçırdığı için tedaviye başlamakta zorluk çekiyor ve ardından terapist ona kaçırılan seanslar için ücret aldığını hatırlatınca üzülüyor. Seanslar başladığında, ordudan ayrıldığından beri hem arkadaşlarıyla hem de sevgilileriyle çok az ilişkisi olduğunu bildirdi. “Çıktığım kadınlar ilk başta harika görünüyorlar; birlikte epeyce zaman geçiriyoruz ve sonra çok muhtaç hale geliyorlar.” Terapistten uzaklaşarak şöyle diyor: “Size şunu söylemeliyim ki, lisede kız arkadaşlarım vardı ama bir fahişeyle seks yapana kadar bakirdim.” Ailesi sorulduğunda şöyle diyor: “Annem ve babam harikalar -birbirlerinden nefret ediyorlar ve uzun zaman önce boşandılar- ama her hafta ikisiyle de konuşuyorum.” Yakın arkadaşları olmadığı için hafta sonlarının çoğunu yalnız başına, gitar çalarak ve kitap okuyarak geçiriyor.

Jorge’nin ilişkilerini şu şekilde TANIMLAYABİLİRİZ:

Jorge başkalarıyla olan ilişkilerinde önemli zorluklar yaşıyor gibi görünüyor. Özellikle hem arkadaşlarıyla hem de romantik partnerleriyle yakınlaşma konusunda zorluk yaşıyor. Yoğun aşık olma ve kız arkadaşlarının “muhtaçlıklarından” hızla rahatsız olma modeli, onun yüzeysel bir benlik/kendilik ve öteki duygusuna sahip olduğunu ve karşılıklılık kapasitesinden yoksun olduğunu gösteriyor. Terapistin ücretleri ve kaçırılan seanslar için ücret alma politikası hakkındaki erken şüphesi, güven konusunda zorluk yaşayabileceğini gösteriyor.

İlişkileri AÇIKLAMAK için değişkenler

• Güven
• Kendilik/benlik ve öteki duygusu
• Güvenlik
• Yakınlık
• Karşılıklılık/mütekabiliyet

Referanslar

1. Auchincloss, E. L., & Samberg, E. (2012). Psychoanalytic terms and concepts. Yale University Press.
2. Beebe, B., & Lachman, F. M. (1988). The contribution of mother-infant mutual influence to the origins of self and object representation. Psychoanalytic Psychology, 5, 305–337.
3. Benedek, T. (1959). Parenthood as a developmental phase—A contribution to the libido theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 389–417.
4. Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of
   Psychoanalysis, 39, 350–373.
5. Erikson, E. (1993). Childhood and society. Basic Books.
6. Fairbairn, W. R. D. (1952). Psychoanalytic studies of the personality. Tavistock Publications Limited.
7. Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations. International Journal of Psychoanalysis, 72, 639–656.
8. Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. Other Press.
9. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
10. Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.
11. Mahler, M. S. (1972). On the first three subphases of the separation-individuation
    process. International Journal of Psychoanalysis, 53, 333–338.
12. Mitchell, S. A. (1988). Relational concepts in psychoanalysis. Harvard University Press.
13. Slade, A. (2000). The development and organization of attachment: Implications for
    psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1147–1174. https://doi.org/10.1177/00030651000480042301
14. Slade, A. (2008). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp. 762–782). Guilford Press.
15. Smith, S. S. (2010). Race and trust. Annual Review of Sociology, 36, 453–475.
16. Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. Basic Books.
17. Winnicott, D. W. (1958). The capacity to be alone. International Journal of Psychoanalysis, 39, 411–420.
18. Winnicott, W. (1989). The mother-infant experience of mutuality. In D. W. Winnicott, C. Winnicott, R. Shepherd, et al. (Eds.), Psychoanalytic explorations (pp. 251–261). Harvard University Press.
19. Yamigishi, T. (2001). Trust as a form of social intelligence. In K. S. Cook (Ed.), Trust in society (pp. 121–147). Russell Sage Foundation.

Başarısız sınavlar, ayrılıklar, iş kaybı, ayrımcılık, zorbalık, tıbbi hastalıklar -hayat, kim olduğumuza dair algımızı ve kendimiz hakkında iyi hissetme yeteneğimizi tehdit eden deneyimlerle doludur. Neden bazı insanlar bu durumlarla kendilik değerlerini (self-esteem) kaybetmeden başa çıkarken bazıları perişan oluyor? Bununla ilgili hipotezler oluşturabilmek için insanların kendilik duyumu (sense of self) deneyimlemelerinin karakteristik yollarını tanımlayabilmemiz gerekir (Kohut, 1977).

Alanı tanımlama: Kendilik

Psikolojik veya tıbbi geçmişi olan kişiler hakkında “tanımlayıcı bilgiler” yazdığımızda, genellikle yaşları, cinsiyetleri, cinsel kimlikleri, ilişki durumları, ırksal/kültürel grupları ve istihdamları gibi onlar hakkındaki belirli şeyleri özetleyen bir cümleyle başlarız. Ancak insanların kendilik deneyimlerini (self-experience) psikodinamik bir formülasyonla düşündüğümüzde, yalnızca demografik özelliklerini değil aynı zamanda kendileri hakkındaki bilinçli ve bilinçsiz düşüncelerini ve duygularını da dikkate almalıyız.

Kendilikle ilgili kalıpları açıklamaya yönelik değişkenler

Bir kişinin kendilik deneyimini iki ana değişkeni kullanarak tanımlayabiliriz:

• Kendilik algısı
• Kendilik değeri/öz-değer regülasyonu

Kendilik algısı

Başkalarıyla ilişkiler kurmaktan iş ve oyun için ne yapacağımızı seçmeye kadar hayatta yaptığımız her şey kendimiz hakkında nasıl düşündüğümüzle ilgilidir; bu bizim kendilik algımızdır. Ne yapabileceğimiz ve ne yapmaktan hoşlandığımız konusunda gerçekçi bir fikre sahip olmak, bize tatmin ve zevk veren ilişkileri ve etkinlikleri seçmemize ve zorluklarla karşılaştığımızda bile kendimizle ilgili iyi hisleri korumamıza yardımcı olur. Bu nedenle kendilik deneyimimiz, işleyiş şeklimizin (function) merkezinde yer alır.

Kendilik algısını açıklamaya yönelik değişkenler

Kendilik algısını iki değişken kullanarak tanımlayabiliriz:

• Kimlik
• Kendilikle ilgili fanteziler

Kimlik

Kimlik, özellikle kişinin kendisini çevreleyen kültürle ilişkisini içeren kendilik algısının bir parçasıdır (Auchincloss ve Samberg, 2012). Bireysel kimliklerimiz (yani, benzersiz olduğumuza dair algımız), grup kimliklerimiz (başkalarıyla ilişkili olarak kendimize dair algımız) ve evrensel kimliklerimiz (yani insan ırkının bir parçası olarak kendimize dair algımız) var (Sue et al. diğerleri, 2019). Grup kimlikleri ırk ve etnik köken, cinsiyet, cinsel yönelim, cinsel kimlik, din, yaş, yetenekler ve engellilikler ve meslek gibi değişkenlere dayanmaktadır. Gruplara ait olma duygumuz, paylaşılan değerlere, görülme/fark edilme yollarımıza ve/veya ortak deneyimlere dayanabilir. Grup kimlikleri zaman içinde dalgalanabilir ve gelişebilir, yaşamlarımız boyunca farklı düzeylerde öneme sahip olabilir ve başkaları tarafından görülebilecek farklılıkları içerdiğinde zihnimizde daha ön sıralarda yer alır. Yetişkinlerin zaman içinde ve farklı durumlarda kendilerinin farklı kısımlarına kolaylıkla erişme yetenekleri farklılık gösterir (Bromberg, 1998). Örneğin, çocukları olduğunda ev dışındaki işlerini bırakan iki kişiyi düşünün. Biri, “Müzik öğretmeni olarak işimi özlesem de kızıma müzikten keyif almayı öğreteceğim için heyecanlıyım.” diyor, diğeri ise “Çalışmayı bıraktığımdan beri kendimi kaybolmuş hissediyorum ve kim olduğumu bilmiyorum…” Birinci kişi hem ebeveyn kimliğinin tadını çıkarırken hem de profesyonel kimliğini koruyabilir, ancak ikincisi bunu yapamaz. Aynı anda birden fazla kimliğe erişme yeteneği, insanların zaman içinde hayatları değiştikçe kendilerini bütün ve tatmin olmuş hissetmelerine yardımcı olabilir.

Kendilikle ilgili fanteziler

Yaşamın her aşamasında, kendilik hakkındaki fanteziler nasıl yaşadığımızı yapılandıran anlatılardır; örneğin, bir öğrenci iyi yaptığı bir ödev için öğretmeni tarafından övüldüğünü hayal eder, bir genç hoşlandığı biriyle randevuya çıkacağını hayal eder, bilim adamı Nobel Ödülü kazandığını hayal eder, emekli bir kişi ise sevilen bir büyükanne veya büyükbaba olmayı hayal eder. Bu fanteziler bize rahatlık, hedefler ve kaçışlar sağlayabilir (Blos, 1972; Freud, 1914/1966) ve aynı zamanda ilerlememize, çabalamamıza ve başarmamıza da yardımcı olabilir. Kendimiz hakkında, yeteneklerimize ve sınırlılıklarımıza tam olarak uyum sağlayan fantezilere sahip olanlarımızın, yeteneklerimizle uyumlu olmayan kişisel hedeflere bağlı kalanlarımızdan daha iyi hissetme olasılıkları daha yüksektir (Kohut ve Wolff, 1978).

Kendimizle ilgili hem bilinçli hem de bilinçsiz fantezilerimiz (fantasy) vardır. Hastalar bize bilinçli fantezilerini anlatabilse de, biz onların bilinçdışı fantezilerini başka yollardan da öğrenmeliyiz -örneğin rüyaları dinleyerek ve davranışları fark ederek. Örneğin, bir gelinin evli olmayan kız kardeşinin şöyle dediğini düşünün: “Düğünden sonra neden üzüldüğümü bilmiyorum. Asla evlenmek istemedim ve en iyi kadehi ben kaldırdım [gave the best toast]. Kendini bilinçli olarak daimi nedime olarak deneyimlese de, kız kardeşinin düğününden sonraki duyguları ve “gösteriyi çalma (stolen the show) [ilgiyi üzerine çekme]” arzusu gibi görünen duyguları, kendisinin de bir gelin olarak merkezde yer alma konusunda bilinçdışı fantezileri olabileceğini gösteriyor.

Kendilik değeri regülasyonu

Değer (esteem) saygı (respect) ya da hayranlıktır (admiration), dolayısıyla kendilik değeri kendimize duyduğumuz saygı ya da hayranlıktır. Kendimiz veya başkaları tarafından değerli olduğumuzu hissederek veya hayran olduğumuz kişilere bağlı hissederek kendilik değerimizi geliştiririz. Çoğumuz hayata yeteneklerimizin heyecanıyla başlarız; bebeklerin ilk kelimelerini söylediklerinde veya ilk adımlarını attıklarında yüzlerinde oluşan sevinci düşünün. Ancak yaşam boyunca başımıza gelen her şeye rağmen kendilik değerimizi korumak bazen sonu olmayan bir engelli parkur gibi gelebilir. Hayal kırıklıkları ya da küçümsemelerden sonra kendini toparlama becerisine kendilik değeri düzenlemesi (self-esteem regulation) denir ve insanların dünyadaki işleyişinin önemli bir parçasıdır (Reich, 1960; Sandler ve diğerleri, 1963).

Kendilik değeri regülasyonu açıklayan değişkenler

Kişinin kendisiyle ilgili iyi duygularını tehlikeye atan her şey, kendilik değeri tehdididir (bazen narsisistik yaralanma (narcissistic injury) olarak da adlandırılır) (Kohut, 1972). İnsanların kendilik değeri tehditlerini algılama ve bunlara tepki verme biçimleri farklılık gösterdiğinden, kendilik değeri düzenlemesinin bireysel kalıplarını tanımlamak için aşağıdaki değişkenleri kullanabiliriz:

• Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık
• Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepki/karşılık
• Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanmak
• Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkilere verilen tepki/karşılık

Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık

Bazı insanlar, ciddi tıbbi hastalıklar veya iş kaybı gibi büyük duygusal yaralanmalar karşısında olumlu benlik saygılarını (positive self-regard) koruyabilirken, bazıları da birisi onlara yanlış açıdan baktığında yıkılır. Bir bireyin kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlığı duruma göre değişebilir. Örneğin, bir kişi iş yerindeki insanlardan gelen eleştirileri kaldırabilir ancak partnerinden gelen eleştirilere karşı çok duyarlı olabilir.

Kendilik değeri kırılganlığı, genellikle birinin başkalarıyla karşılaştırılmaya verdiği tepkide açıkça görülür. Bazılarımız, başkalarında olan bir şeyin eksikliğini hissettiğimizde kendimizle ilgili iyi hisleri sürdürmekte zorluk çekmezken, bazılarımız bunu katlanılmaz bulur. İnsanlar bu duruma tahammül edemeyip başkalarının sahip olduklarını yok etme ihtiyacı duyduklarında hasetli (envious) olduklarını söyleriz; eğer sadece başkalarıyla eşit olmak istiyorlarsa kıskanç (jealous) olduklarını söyleriz (Neubauer, 1982). Bir partide tanıdıklarının kıyafetine hayran olan iki kişiyi düşünün; biri toplanmış bir gruba “cafcaflı” diyerek alay ederken diğeri, elbiseyi, daha sonra satın almak üzere aklının bir köşesine not ediyor. Haset (envy) yok etme isteğine, kıskançlık (jealousy) ise taklit etme isteğine yol açar.

Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepki/karşılık

İnsanlar benlik duygularına (sense of self) yönelik bir tehditle karşılaştıklarında, kendilerine olan güveni artırmaya yardımcı olacak şekilde tepki verirler. Tüm bu süreç bilinçsizce gerçekleşebilir. Kendileriyle ilgili iyi duyguları sürdürmek için kullandıkları mekanizmalar çocuklukta gelişmeye başlar ve yetişkinliğe gelindiğinde oldukça istikrarlı kalıplar/örüntüler halinde birleşir.

Kendilik değeri tehditlerine verilen tepkiler, kişinin benlik duygusunu şişirmeyi veya söndürmeyi içerebilir. Büyüklenmecilik/görkemlilik/kendini beğenmişlik (grandiosity), insanları kısıtlılıklarıyla yüzleşmenin acısından koruyan devasa ve yersiz bir aşırı güvendir. Büyüklenmeciliğe güvenen insanlar genellikle narsisistik (narcissistic) olarak tanımlanır (Kernberg, 1970). Başarısızlıklarını dışsallaştırma, öfkelenme, talepkar olma ve başkalarını küçümseme eğilimindedirler. Bunun kendilerine olan saygıyı korumalarını sağlasa da, çoğu zaman başkalarıyla olan ilişkilerine zarar verdiğinin farkında değiller. Örneğin senaryo yazma konusunda hiçbir deneyimi olmayan birinin şöyle dediğini düşünün: “Günümüzde yazarların çoğu bilgisayar korsanı. Ayrıca sektörden önemli birinin ismi elimde -sadece bir telefon görüşmesiyle içeriden gerekli bilgileri alabilirim.” Birinin kendilik değerini şişirmesi, güvensizliğini dengelemeye yardımcı olabilir, ancak bu, başkalarının onunla ilgili iyi düşünmeleri pahasına gerçekleşebilir.

Buna karşılık, kişinin kendilik değerini düşürmesi (deflation) -özsaygı tehditlerine verilen başka bir tepki- kendini küçümsemeye (self-deprecation) ve mazoşizme (masochism) yol açar (Cooper, 1988). Kendileriyle ilgili iyi özellikleri düşünemeyecek şekilde tepki veren insanlar, çoğunlukla kendilerini sabote eder ve kendi ihtiyaçlarını inkar ederler. Örneğin yetenekli bir yazar, bir yazma ödevinden “A” aldığında şöyle düşünebilir: “Profesör bana acıyor. Asla başaramayacağım.” Başarısızlık karşısında, hem büyüklenmeci hem de mazoşist stratejiler sıklıkla depresyona ve hatta intihar riskine yol açar.

Kendilik değerini yeniden kazanmanın diğer yolları arasında daha fazla veya daha az rekabetçi olmak (becoming more or less competitive) yer alır. Bu tepkiler, kişinin genel fonksiyon yeteneğini etkileyebilir ve zorluklara ve sıkıntıya neden olabilir. Bir üniversite takımının oyuncusu, tenis kortunda o kadar rekabetçi hale gelebilir ki diğerleri onunla oynamaktan kaçınabilirken, kaygı, küçük işletme sahibinin son teslim tarihlerini unutmasına ve potansiyel sözleşmeleri kaybetmesine neden olabilir. Bir kişi güvensizlikle daha rekabetçi hale gelerek başa çıkarken, diğeri benzer duygularla kenarda kalarak baş eder. Kendilik değeri tehditlerine karşı en yararlı yanıtlar esnek olma (flexible) eğilimindedir. Mizah, yüceltme ve fedakarlık, insanların diğer işlevlerden veya ilişkilerden ödün vermeden kendilerine ilişkin iyi duyguları yeniden kazanmalarına yardımcı olur. Örneğin, ölmekte olan bir ebeveyne bakmak için yüksek öğrenim hayalinden vazgeçmek zorunda kalan ve şimdi kardeşinin üniversiteyi bitirmesine yardım edebildiği için gurur duyan bir kişiyi ele alalım. Bu durumda fedakarlık, hayal kırıklığıyla başa çıkmanın yararlı bir yoludur.

Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanma

Hepimiz sevdiğimiz insanların hayranlığını isteriz. Hiçbir şey, iyi yapılmış bir iş için “harika iş!” sözünü duymak kadar güzel olamaz. Uygun miktarlarda verildiğinde hayranlık, kendilik değerinin gelişmesinde merkezi bir öneme sahiptir (bkz. Bölüm 17). Ancak bazı insanlar kendilik değerini yönetmek için başkalarının sürekli ilgisine, övgüsüne ve onayına ihtiyaç duyarlar. İltifat peşinde koşarlar, tekrar tekrar onay isterler ve kendilerini ilgi odağı haline getirirler; çoğu zaman ailelerini ve arkadaşlarını sürekli talepleriyle tüketecek derecededirler. Bu insanlar kendilik değerini düzenlemek için başkalarının katkılarına ihtiyaç duyarlar. Hatta diğer insanlar yalnızca kendilerine olan saygılarını artırmak için varlarmış gibi davranabilirler, bu da empati (emphaty) eksikliğinin göstergesidir (bkz. Bölüm 5) (MacKinnon ve diğerleri, 2006).

Diğerlerinin, bununla birlikte, tavsiye almalarına, bunu metabolize etmelerine ve kendi kararlarını vermelerine olanak tanıyan kendilik değeri düzenleme stratejileri vardır. Başarılarından keyif alır ve gurur duyarlar; ayrıca kendilerini daha iyi hissetmeleri için başkalarına etkili bir şekilde güvenebilirler.

Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkilere verilen tepki/karşılık

Beyaz, heteronormatif ve cinsiyete uygun normları destekleyen bir toplumda yaşamak, bu değerlerle aynı çizgide değilsek, o toplumdaki yerimizi ve değerimizi sorgulamamıza neden olabilir. Irkçılığın, ön yargının veya günlük adaletsizliklerin hedefi olmak, farklılıklarımızı daha az değerli gören toplumsal mesajları özümsememize neden olabilir ve bu, kendimize bir saldırı olarak deneyimlenebilir. (Irkın benlik üzerindeki etkisi 16. ve 20. Bölümlerde daha ayrıntılı tartışılmaktadır.) Ötekileştirilmiş grupların bazı üyeleri, ayrımcılığa veya baskıya maruz kalmaya, kendilerine veya diğer dezavantajlı gruplara karşı nefret besleyerek karşılık verebilirler -bu bazen yanal/lateral şiddet (lateral violence) olarak da adlandırılır (Maracle, 1996).

Diğer bir tepki ise taklittir (mimicry) (Eng & Han, 2000; Fanon, 1952/1967). Bu, üstü kapalı olarak, kendilerine atanan ırksal rolleri benimseyen veya kendi değerleri yerine Beyaz değerleriyle uyum sağlamaya [onlara uymaya] çalışan BIPOC’larda görülür [bipoc (black, indigenous, and people of color (Beyaz ırk dışındaki ırklar)]. Nihai sonuç, sahte bir kendiliğe (false self) benzetilen bir sahtekarlık duygusu olabilir. (Eng ve Han, 2000; Winnicott, 1965). Sahte kendilik, diğer insanlarla ve dünyayla uyum veya pasiflik yoluyla ilişki kurmanın bir yoludur. Bu, kişinin daha özgün, gizli bir deneyimini açığa vurma zorunluluğuna karşı koruma sağlar [sözde gerçek kendilik (the so-called true self)]. 16 ve 20. bölümlerde anlatıldığı gibi, bu tepkiler mutlaka patolojik olmayabilir ve ırk, cinsiyet, din, cinsel yönelim, cinsiyet ifadesi veya engellilik nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde kendimizi korumaya yönelik olabilir.

Pek çok yazar (DuBois, 1897; Erikson, 1968; Harris, 2012; Hong, 2020; Yi, 2014), BİPOC olanlarımızın, sistemik baskıya gurur ve aidiyet duygularıyla nasıl karşılık verebileceğimizi anlattı. Ek olarak, dışlanmış gruplardan olanlarımız kendimizden ziyade baskı sistemlerini sorgulayabilir ve dirençle, haklı/meşru kızgınlıkla ve öfkeyle karşılık verebiliriz.

Kendilikle ilgili kalıpları öğrenmek: açılış soruları, ardından hikayeler

Kendimiz hakkında konuşmak bizim için genellikle zordur, özellikle de hayatımızın bizi zayıf hissettiren yönlerini tartışırken. Hastalarımıza kendilik algısı ve kendilik değeri hakkında soru sorduğumuzda bunu aklımızda tutabiliriz. Aşağıdaki önerilen sorular, aktif olarak dinlememize ve bu önemli işlev alanı hakkında hassas bir şekilde soru sormamıza yardımcı olabilir. Açılış sorularıyla başlamak ve hikaye talepleriyle devam etmek, insanların bilinçli ve bilinçsiz olarak kendileri hakkında ne düşündükleri hakkında en fazla bilgiyi edinmemize yardımcı olur.

Kimlik de dahil olmak üzere kendilik algısıyla ilgili bilgi edinmek

Bazen kimlik ve fantezilerle ilgili doğrudan sorular yardımcı olabilir. Örneğin:

• Güçlü yönlerinize ve zorluklarınıza ilişkin algınızın ne kadar doğru olduğunu düşünüyorsunuz? Başkaları bu konuda ne diyor? Yapabileceğinizi düşündüğünüzden daha fazlasını yapabileceğinizi mi düşünüyorlar?
• Gerçekte yapabildiğiniz şeyleri yapamayacağınızı mı düşünüyorsunuz, yoksa tam tersi mi?
• İnsanlar sizi, kendilerinin kim olduğunu bilen biri olarak mı tanımlar?
• Hangi gruplarla özdeşleştiğinizi hissediyorsunuz? Bu hayatınız boyunca tutarlı mıydı?

Kendilik değeri regülasyonuyla ilgili bilgi edinmek

Kendilik değeri kırılganlığıyla ilgili bilgi edinmek

Haset, kıskançlık ve kendilik değerinin kırılganlığı hakkında doğrudan sorular sormak, insanları kaygılı ve savunmacı hale getirebilir. Bunun yerine, bu alan hakkında bilgi edinmek için yaygın durumlarla ilgili sorular sormayı deneyin:

• Sizden daha zengin/daha başarılı/daha eğitimli görünen bir grup insanın içinde olduğunuzda nasıl hissedersiniz?
• Bana gerçekten istediğiniz bir şeyi elde edemediğiniz bir zamanı anlatın. Bu size nasıl hissettirdi?
• Bir arkadaşınız sizin yapamadığınız bir şeyi başardığında nasıl hissedersiniz?
• Tüm insanların kendilerini pek de iyi hissetmemelerine neden olan şeyler vardır. Ne tür şeyler size böyle hissettiriyor?

Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepkilerle ilgili bilgi edinmek

Hayal kırıklıklarına veya başarısızlıklara gönderme yapan hikayeleri dinleyin ve kişinin tepkisini öğrenmenize yardımcı olacak sorular sorun. Örneğin:

• Etrafınızdaki diğer kişilerin beceriksiz olduğunu hissetme eğiliminde misiniz?
• Genel olarak kendinizi ortamdaki/odadaki en zeki/en az zeki kişi gibi mi hissedersiniz?
• İnsanların sizi rekabetçi biri olarak tanımlama eğiliminde olduğunu düşünüyor musunuz?
• İstediğiniz bir şeyi elde etme konusunda genel olarak nasıl davranırsınız?

Kendilik değeri üzerindeki dış etkilerle ilgili bilgi edinmek

Toplumun kişinin benlik duygusu üzerindeki etkileriyle ilgili hikayeler sorun:

• Bana gerçekten ait olduğunuzu hissettiğiniz bir yerden bahseder misiniz? Gerçekten ait olmadığınızı düşündüğünüz yerler var mı? Her birinde nasıl hissediyorsunuz?
• Sizinle ilgili, kontrolünüz dışında görünen şeyler yüzünden, başkalarının sizi kötü hissettirdiği bir zamanı bana anlatabilir misiniz? Nasıl yanıt verdiniz?
• Ayrımcılığa veya ön yargıya maruz kaldığınızı hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, ne şekilde oluyor?

Kendilik değeri regülasyonu için başkalarının kullanımıyla bilgi edinmek

Kendilik değerini düzenlemek için başkalarını kullanmayla ilgili hikayeler isteyin:

• İyi bir iş yaptığınızı nasıl anlarsınız? Bunu başkalarından duymadan hissedebiliyor musunuz?
• Başkalarının katkısı olmadan karar alabiliyor musunuz?

Kendilik deneyimini tanımlama

Şimdi Sam’i ve bu bölümde özetlenen değişkenleri onun kendilikle ilgili örüntülerini tanımlamak için nasıl kullanabileceğimizi ele alalım:

Sam, 45 yaşında, evli, iki çocuk babası ve orta sınıf (burjuva) ailesini reklamcılıkta çalışarak geçindiren bir adamdır. Çocuklarını ve baba olmayı sevdiğini söylüyor. Durumu şöyle açıklıyor: “Görünüşe göre o terfiyi alamadığımdan beri daha daha sinirli olduğum” için eşim beni terapiye “gönderdi”. Şöyle söylüyor: “Yıllık değerlendirmelerim yeteneklerimin hakkını vermiyor. Benim seviyemdeki çoğu insandan daha iyiyim.” Eleştiriye tahammül etme yeteneği sorulduğunda şöyle diyor: “Ben sakin bir adamım. Dün olduğu gibi -bir adam kasıtlı olarak otoyolda yolumu kesti. Umurumda değil. Sadece o patron… ama yakında o terfiyi alacağım.” Başkalarıyla “harika” ilişkileri olduğunu söylüyor: “Ofisteki çocukların hepsi benim müthiş olduğumu düşünüyor, bana hayranlık duyuyorlar. . . ve yemekli toplantıda harikayım.”

Kendilikle ilgili örüntülerini şu şekilde TANIMLAYABİLİRİZ:

Benlik duygusuna ilişkin örüntülerinde Sam’in belirgin zorlukları ve bazı güçlü yönleri vardır. Tekrarlanan olumsuz yıllık incelemelere rağmen terfi edeceğine dair öngörüsünün de gösterdiği gibi, kendilik algısı (self-perception) konusunda problemi/kusuru var. Bu, onun gerçek yetenekleriyle uyumlu olmayan, büyüklenmeci kendilik fantezilerine (fantasy of the self) sahip olabileceğini düşündürmektedir. İlgili bir baba olmaktan gurur duyduğu için ailesiyle ilgili oldukça sağlam bir kimliğe (identity) sahip. Kendilik değeri (self-esteem) konusunda ciddi zorluklar yaşıyor. Sam, otoyolda başka bir sürücü tarafından yolunun kesilmesi gibi küçük kendilik değeri tehditlerine (minor self-esteem threat) tahammül edebilse de, iş yerinde patronu tarafından eleştirilmek gibi daha ciddi tehditlere karşı son derece savunmasızdır. Bu tehditler onun asabi olmasına ve aile üyeleri de dahil olmak üzere başkalarına karşı hoşgörüsüz olmasına yol açar (kendilik değeri tehditlerine karşı içsel yanıt (internal response to self-esteem threat)). O, sıklıkla kendilik değeri regülasyonu için başkalarını kullanıyor (uses others for self-esteem regulation); örneğin akşam yemeğinde sıklıkla yalnızca kendisi ve başarıları hakkında konuşacaktır. Ayrıca kendisinden daha genç ve ona saygı duyan arkadaşları da var ve ara sıra ofiste kendisini çok çekici bulduğuna inandığı genç erkeklerle flört edecek.

Bu örnekten de görebileceğimiz gibi, kendilik deneyiminin (self-experience), 7. Bölüm’ün konusu olan ilişkiler (relationships) üzerinde de önemli bir etkisi vardır.

Kendiliği tanımlayan değişkenler

• Kendilik algısı
  • Kimlik
  • Kendilikle ilgili fanteziler
• Aşağıdakileri içeren kendilik değeri/öz-değer düzenlemesi
  • Kendilik değeri tehditlerine karşı savunmasızlık
  • Kendilik değerini düzenlemeye yardımcı olmak için başkalarını kullanmak
  • Kendilik değeri tehditlerine karşı içsel yanıt
  • Kendilik değeri üzerindeki dışsal etkiler

Referanslar

1. Auchincloss, E.L. & Samberg, E (2012) Psychoanalytic terms and concepts, Yale University Press.
2. Blos, P. (1972). The function of the ego ideal in adolescence. The Psychoanalytic Study of the Child, 27(1), 93–97. https://doi.org/10.1080/00797308.1972.11822711
3. Bromberg, P. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Routledge.
4. Cooper, A. (1988). The narcissistic-masochistic character. In R. A. Glick & D. I. Meyers
   (Eds.), Masochism: Current psychoanalytic perspectives (pp. 117–138). Analytic Press. Inc.
5. DuBois, W. E. B. (1897). Strivings of the negro people. The Atlantic Monthly. https://www. theatlantic.com/magazine/archive/1897/08/strivings-of-the-
   negro-people/305446
6. Eng, D. L., & Han, S. (2000). A dialogue on racial melancholia. Psychoanalytic Dialogues, 10(4), 667–700. https://doi.org/10.1080/10481881009348576
7. Erikson, E. H. (1968). Identity: youth, and crisis. Norton.
8. Fanon, F. (1967). Black skin, white masks. Grove Press. (Original work published in 1952).
9. Freud, S. (1966). On narcissism. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, volume XIV (1914–1916): On the history of the psycho-analytic movement, papers on metapsychology and other works (pp. 67–102). Hogarth Press. (Original work published in 1914).
10. Harris, A. (2012). The house of difference, or white silence. Studies in Gender and Sexuality, 13(3), 197–216. https://doi.org/10.1080/15240657.2012.707575
11. Hong, C. (2020). Minor feelings: An Asian American reckoning. One World.
12. Kernberg, O. F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18(1), 51–85. https://doi.org/10.1177/000306517001800103
13. Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. The Psychoanalytic Study of the Child, 27(1), 360–400. ttps://doi.org/10.1080/00797308.1972.11822721
14. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press, Inc.
15. Kohut, H., & Wolff, E. S. (1978). The disorders of the self and their treatment, an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–414.
16. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. (2006). The psychiatric interview in clinical practice. American Psychiatric Association Publishing.
17. Maracle, L. (1996). I am woman: A native perspective on sociology and feminism. Press Gang Publishers.
18. Neubauer, P. B. (1982). Rivalry, envy, and jealousy. The Psychoanalytic Study of the Child, 37(1), 121–142. https://doi.org/10.1080/00797308.1982.11823360
19. Reich, A. (1960). Pathologic forms of self-esteem regulation. The Psychoanalytic Study of the Child, 15(1), 215–232. ttps://doi.org/10.1080/00797308.1960.11822576
20. Sandler, J., Holder, A., & Meers, D. (1963). The ego ideal and the ideal self. The Psychoanalytic Study of the Child, 18(1), 139–158. https://doi.org/10.1080/00797308.1963.11822927
21. Sue, D. W., Sue, D., Neville, H. A., & Smith, L. (2019). Counseling the culturally diverse: Theory and practice. John Wiley & Sons, Inc.
22. Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development. International Universities Press.
23. Yi, K. (2014). Toward formulation of ethnic identity beyond the binary of white oppressor and racial other. Psychoanalytic Psychology, 31(3), 426–434. https://doi.org/10.1037/a0036649

Terapistler olarak hastalarımıza karşı açık ve tarafsız bir duruş sergilemeye çalışırız. Bununla birlikte, formüle etme şeklimiz her zaman terapistler ve insanlar olarak kim olduğumuzun merceğinden süzülür. Ruh sağlığı uzmanları olarak aldığımız eğitim, cinsiyetimiz, ırkımız, cinsel yönelimimiz, cinsel kimliğimiz, yaşımız, cinsiyet ifademiz, dinimiz, yeteneklerimiz ve engelliliklerimiz, kültürümüz, eğitimimiz, sosyoekonomik durumumuz, görünüşümüz, travma öykülerimiz, bireysel psikolojimiz gibi hastalarımız hakkındaki düşüncelerimizi de etkiler. Örneğin, beyaz bir cisgender heteroseksüel [sahip olduğu cinsiyet kimliği doğumda kendisine atanmış cinsiyetle örtüşen heteroseksüel kişi], üst-orta sınıf, erkek terapist, kendisi ile aynı avantajlara sahip olmayan bir hastayı tedavi ederken kendi ayrıcalığı üzerinde düşünme ihtiyacı duyabilir. Her türden ayrıcalıklı deneyimlerimiz, ayrıcalığa sahip olmayan hastalarımızın karşılaşabileceği dezavantajları anlamamızı zorlaştırabilir (Tummala-Narra, 2021).

Her terapötik çift özgündür

Bir hasta ve terapist konsültasyon için veya tedaviye başlamak için buluştuğunda, bu iki farklı kişinin buluşması olur. Her insan kendi genetiği ve yaşam öyküsüyle görüşmeye gelir. Hiçbir hasta-terapist eşleşmesi birbirine benzemez. Dolayısıyla her tedavi farklıdır ve işbirliğiyle oluşturulan her psikodinamik formülasyon benzersizdir. Elbette çok farklı yaşam öykülerine sahip iki terapist, bir hastayla ilgili benzer temaları fark edebilir, ancak farklılıklar her zaman bulunacaktır. Örneğin, ikiz olan bir terapistin, aynı zamanda ikiz olan bir hastayı tedavi etmesi, onda hastayla ilgili olarak, ikiz olmayan bir terapistten farklı bir deneyime yol açacaktır -her iki terapistin de, hastanın birinin “biriciği” olma isteğini fark edebilecek olmasına rağmen. Her tedavi yalnızca terapötik çift açısından değil, aynı zamanda terapinin gerçekleştiği tarihsel, sosyal, kültürel ve sistemik bağlamlar açısından da benzersizdir (Bonovitz, 2005). Hastalarımıza dair anlayışımız yaşam deneyimlerimize bağlı olarak zenginleşebilir veya fakirleşebilir. Amaç bireyselliğimizin etkilerini ortadan kaldırmak değildir -ki bu aslında imkansızdır ve yararsızdır. Amaç daha ziyade, bakış açılarımızın mümkün olduğunca farkında olmaktır. Böylece onları, hastalarımızı ve kendimizi anlamak için kullanabiliriz.

Hastalarımızdan farklı olduğumuzda

Geçmişleri farklı olan veya bize tanıdık gelmeyen kişilerle terapi yaparken, bilmemekten rahatsızlık duyabilir, farklılıkla ilgili konulardan kaçınabilir ya da hastaların ihtiyacından çok kendi merakımıza hizmet edecek şekilde aşırı meraklı olabiliriz. Bazen hastalarımız hakkında kendi örtük ön yargılarımızı yansıtan bilinçli veya bilinçdışı fikirlerimiz bile olabilir. Ön yargılarımızın ne kadar farkında olursak, hastalarımızın deneyimlerini o kadar anlayabilir ve işbirliği içinde yararlı psikodinamik formülasyonlar yaratabiliriz. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

50 yaşında beyaz bir kadın terapist, Amerika Birleşik Devletleri’nde orta sınıf, ağırlıklı olarak beyaz bir toplulukta doğup büyüyen 45 yaşındaki Tayvanlı Amerikalı Christine’i tedavi ediyor. İki yıllık psikoterapileri sürecinde, hasta, ilişkilerine ve kariyerine odaklandı. Terapist hiçbir zaman hastanın ırkını doğrudan sormadı ve hasta da hiçbir zaman bu konuyu kendiliğinden gündeme getirmedi. Terapist, ırkı veya beyazlığı hakkındaki kendi hisleri üzerine düşünmediği için bu konunun yokluğunu pek önemsemedi ve ırkla ilgili konuşmama konusunda Christine’a ayak uydurdu.

COVID-19 salgını sırasında Asyalı karşıtı nefret ve şiddetin artmasının ardından Christine, Asyalı olmakla ilgili duygularını keşfetmeye başladı. Özellikle aile üyelerinin ve kendisinin güvenliğiyle ilgili endişelerini dile getirdi. Ayrıca Amerikalı olmasına rağmen görünüşü nedeniyle bazıları tarafından sürekli bir yabancı olarak görüleceği için de kızgın ve kafası karışık hissediyordu. Terapist Christine’i dinlerken Christine’in ırkının terapide neden hiç tartışılmadığını merak etti. Terapist, onun bu konudan kaçınmasının beyaz olması gerçeğiyle ilgili olduğunu öne sürdü. Terapist, Christine’in Amerika’da açık ırkçılığın artmasıyla ilgili öfkesini ve kafa karışıklığını anladıktan sonra şöyle dedi: “Irkın deneyiminizin merkezi bir parçası olduğunun farkındayım ve ben Beyaz olduğum için bu konu hakkında benimle konuşmanın nasıl bir his olduğunu merak ediyorum.” Christine daha sonra terapistin onu anlayamamasından korktuğu için bunun zor bir konu olduğunu kabul etti. Daha sonra Christine’in pek çok ilişkisindeki deneyiminin tam olarak anlaşılmadığını hissetmenin ne kadar önemli olduğunu ve farklı hissetmenin hayatına nasıl nüfuz ettiğini konuştular.

Hastalarımıza benzediğimizde

Hastalarımızla benzerlik, anlayışımızı kolaylaştırabilir ancak aynı zamanda hikayelerimizin örtüşmediği alanları gözden kaçırmamıza da yol açabilir (Comas-Diaz ve Jacobsen, 1991):

55 yaşındaki Afro-Amerikalı kadın terapist, benzer geçmişe sahip 50 yaşındaki Afro-Amerikalı Frances’i tedavi ediyor. Sağlık çalışanı Frances yıllardır çalışamıyor. Terapötik ilişki olumlu görünmesine rağmen terapist, Frances’in hayatında ilerlemekte başarısız olduğunu ancak bunu seanslarda ele almadığını fark etti. Bunun yerine, Frances sık sık hayatını nasıl yoluna sokmayı umduğuna dair hikayeler paylaşıyordu, ama kaçınılmaz olarak bir şeyler yoluna girecekti. Terapist, Frances’i güçlü bir hasta olarak gördü ve aksi yöndeki kanıtlara rağmen Frances’ın sonunda başarılı olacağına inanmak istedi. Aynı zamanda, terapistin, Frances’in tedavide ya da hayatta ilerleme kaydedemediği yönündeki endişesi devam ettiği için, bir akran süpervizyon grubunda Frances hakkında konuşmaya karar verdi. Süpervizyon grubu üyelerinin Frances’in sallandığını ve zorluklarını inkar ettiğini hissettikleri hemen belli oldu. Ayrıca kendisinin göründüğünden daha sınırlı/savunmacı olup olmadığını da merak ediyorlardı. Bu farklı bakış açısı üzerine düşünen terapist, ortak ırksal ve mesleki geçmişleri nedeniyle Frances’in yaşadığı zorlukları tam olarak göremediğini fark etti. Aralarındaki benzerlikler, başlangıçta bir ittifakı kolaylaştırmış olabilir ancak zamanla, terapistin Frances’in sorunlarına değinmesine engel olan dostane bir hazırcevap tutumunun korunmasına hizmet etti. Bu farkındalığın ardından terapist, Frances’in kişisel sınırlılıklarını kabul etmedeki zorluğuyla bağlantılı olarak kariyerindeki mücadeleleri yeniden formüle edebildi.

Hastalarımızla benzerliklerimizin ve farklılıklarımızın formülasyonu nasıl etkilediğinin nasıl farkında olabiliriz?

Hastalarla çalışırken kimliklerimizi ve hastalarımızla ilgili duygularımızı sürekli olarak öğrenmek, potansiyel ön yargıları azaltmamıza ve çalışmalarımızı derinleştirmemize yardımcı olur.

Kimliklerimizi ve bunların formülasyonlarımızı nasıl etkilediğini öğrenmek

Kendi kimliklerimizin ve bunların terapist olarak işimizi nasıl etkilediğinin farkında olmamız, kendimize düzenli olarak aşağıdaki gibi sorular sorarak kolaylaşır:

Çeşitli kimliklerimi (örneğin cinsiyet, ırk, cinsel yönelim, cinsel kimlik, sınıf, yetenek durumu, yaş, din, sosyoekonomik durum, profesyonel) nasıl anlarım?

Ayrıcalığım formüle ederken kör noktalara nasıl katkıda bulunabilir?

Kimliklerime ve eğitimime dayanarak kendim, hastalarım ve tedavim hakkında ne gibi varsayımlarda bulunuyorum?

Varsayımlarım klinik çalışmamı nasıl anladığımı ve formüle ettiğimi nasıl etkiliyor?

Hastalarla ilgili duygularımızı ve bunun formülasyonlarımızı nasıl etkilediğini öğrenmek

Benzer şekilde, hastalarımıza ilişkin duygularımızın ve bunların formülasyonumuzu nasıl etkilediğinin farkında olmamız, kendimize düzenli olarak aşağıdaki gibi sorular sormamızla kolaylaşır:

Bu hasta bana ne hissettiriyor?

Tedavide bana böyle hissettirecek neler oluyor?

Bu duyguların benimle ya da hastayla ve aramızda olup bitenlerle ne alakası var?

Bu duygular söylenen, yapılan ya da söylenmeyen bir şeyle ilişkili olabilir mi?

Artık hasta hakkındaki duygularımı tanımlayabildiğime göre, bunları hastada veya tedavide olup bitenler hakkında formüle etmek için nasıl kullanabilirim?

Formülasyonlarla ilgili bu giriş materyalini inceledikten sonra İkinci Kısma geçelim:
TANIMLAMA, psikodinamik formülasyonun ilk adımı.

Referanslar

1. Bonovitz, C. (2005). Locating culture in the psychic field: Transference and countertransference as cultural products. Contemporary Psychoanalysis, 41(1), 55–76.
2. Comas-Diaz, L., & Jacobsen, F. M. (1991). Ethnocultural transference and countertransference in the therapeutic dyad. American Journal of Orthopsychiatry, 61(3), 392–402.
3. Tummala-Narra, P. (2021). Racial trauma and dissociated worlds within psychotherapy: A discussion of “Racial difference, rupture, and repair: A view from the couch and back. Psychoanalytic Dialogues, 30(6), 732–741.

Tüm insanlar gibi terapistlerin de dünyaya bakışlarını şekillendiren içsel yaşamları (internal live) ve geçmiş deneyimleri vardır. Dahası, tüm insanlar gibi terapistlerin de belirli fikirlere veya kişilere karşı peşin hükümleri vardır. Bunlar onların ön yargıları olarak bilinir. Farkındalığımızın dışında faaliyet gösterdiklerinde örtük ön yargılar (implicit biases) olarak bilinirler (Banaji ve Greenwald, 2016). Bu ön yargılar, hastalarla yaptığımız çalışmalar da dahil olmak üzere yaptığımız her şeyi, dolayısıyla psikodinamik olarak formüle etme şeklimizi de etkiler.

Tıbbi formülasyonların laboratuar bulguları olmadan, psikodinamik formülasyonlar kaçınılmaz olarak formülasyonu yapan kişinin ön yargılarına maruz kalacaktır. Ön yargılı formülasyonlar hastalara zarar vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Psikodinamik formülasyonun tarihsel bağlamı ve kendi teorik ön yargılarımız hakkında farkındalığa sahip olmak, formülasyonlarımızı hastalarımız ve tedavileri için daha yararlı hale getirebilir.

Tarihsel bağlam

Psikodinamik formülasyonların tarihi, ampirik veri eksikliği de dahil olmak üzere bilgideki boşlukları, formülü hazırlayanın inanç sistemini yansıtan ön yargılarla doldurma eğilimi ile karakterize edilmiştir. Örneğin, o zamanlar psikosomatik bir hastalık olduğu düşünülen tekrarlayan ülserleri olan bir hastanın 1938’deki aşağıdaki formülasyonunu düşünün:

Bu hasta, tekrarlayan duodenal ülser [mide oniki parmak bağırsağı ülseri], agorafobi, el yazısı güçlüğü ve sosyal uyumsuzluk hissi nedeniyle analize gelen 41 yaşında bir kadın avukattır. Bu hasta, ülser kişiliklerde sık görülen belirli kişilik eğilimlerini sergiledi. Özellikle, bastırılan ve yaşamda artan aktivite ve hırslı çaba yoluyla aşırı telafiye yol açan yoğun birleştirici eğilimlerinden bahsediyorum. O, agresif, çalışkan, verimli ve başarılı bir avukattır (Wilson, 1938, s. 23–24).

Psikanalitik literatür ülserlerin varsayılan psikolojik nedenlerini formüle eden vakalarla doludur. Ancak 1982 yılında, daha sonra tıp alanında Nobel Ödülü’nü kazanacak olan iki Avustralyalı gastroenterolog Barry Marshall ve Robin Warren, mide ülserine neden olduğu bulunan Helicobacter pylori bakterisini keşfettiler. Antibiyotikler artık bir zamanlar intrapsişik çatışmaların (intrapsychic conflict) neden olduğu psikosomatik bir hastalık olarak kabul edilen durumu tedavi ediyor.

Ülserler psikodinamik formülasyonların kötüye kullanımına maruz kalan tek semptom değildi. Onlarca yıldır erkek eşcinselliği, erkeğin annesiyle olan erken ilişkisinden kaynaklanan psikolojik ve davranışsal bir sorun olarak formüle edildi. 1955’teki şu formülasyonu düşünün:

Vaka, annenin uzun süredir bilinçsizce oğluna karşı baştan çıkarıcı olduğunu ve bu ebeveynin ergenlik çağında hastaya iletilen spesifik müsamahakar dürtüsünün, onun açık eşcinsel davranışına neden olduğunu gösteriyor. Babası iş konusunda takıntılıydı ve karısı ve çocuklarıyla çok az ilgiliydi… Hâlâ hayatta olan annesi, çelişkili bir ilgiyle çocuklarına, özellikle de hastaya hükmediyordu… Hasta onunla güçlü, düşmanca, kadınsı bir özdeşleşme kurdu (Kolb & Johnson, 1955, s. 508).

Bu tarihe kadar eşcinselliğin -ya da heteroseksüelliğin- “nedenleri (cause)” bilinmiyor ve devam eden bilimsel ilgi konusu olmaya devam ediyor (Bailey ve diğerleri, 2016). Yukarıdaki gibi çok az bilimsel temeli olan formülasyonlar yirminci yüzyılın büyük bölümünde psikodinamik düşünceye hakim olurken, 1973’te Amerikan Psikiyatri Birliği eşcinsellik teşhisini Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘ndan (DSM) çıkardı. 1992 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tanıyı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’ndan (ICD-10) çıkararak aynı şeyi yaptı (Bayer, 1981; Drescher, 2015). Bununla birlikte, kendi formülasyonlarına derinden bağlı olan psikanalitik uygulayıcıların, eşcinselliğin insan cinselliğinin normal bir ifadesi olduğuna dair giderek artan fikir birliğini kabul etmeleri birkaç on yılı aldı (Drescher, 2008).

Teorik ön yargı

Önyargılar aynı zamanda klinisyenin teorik yönelimiyle de ilgili olabilir. Her biri gelişimsel dönüm noktalarına farklı anlamlar ve önemler yükleyen birçok farklı psikanaliz “okulu” vardır (örneğin, ego psikolojisi, kendilik psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi). (Greenberg ve Mitchell, 1983; Stepansky (2009). Dolayısıyla psikodinamik formülasyonlar, formülü hazırlayanın teorik yönelimine bağlı olarak farklılık gösterecektir. Örneğin, bu teorisyenlerin her birinin kavramlarına göre formüle edilen aynı problemin, gelişim yıllarını gelişimin farklı noktalarına yerleştirebileceği düşünülebilir:

Psikanalitik Teorisyen	Önemli Gelişim Aşaması
Melanie Klein (Klein, 1935)	Yaşamın ilk 1 yılı
Sigmund Freud (Freud, 1924/1961)	Yaşamın ilk 3-4 yılı
Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1956)	Ergenlik öncesi (9-12 yaş)
Erik Erikson (Erikson, 1950/1995)	Yaşam döngüsü boyunca hassas dönemler

Farklı teoriler farklı formülasyonlara yol açacaktır ve bu nedenle her zaman tek bir psikodinamik teori kullanmak formülasyonlarımızda ön yargıya neden olabilir.

Çevrenin geniş etkisi

Bölüm 1‘de tartışıldığı gibi, psikodinamik formülasyonlar her zaman doğuştan gelenin ve yetiştirmenin kesiştiği yolu dikkate almıştır. Ancak formülasyonlarımızı yakın çevrenin (birincil bakıcılar) etkisine ilişkin değerlendirmelerle sınırlamak ve genel olarak kültür ve toplumun etkisini dışarıda bırakmak, formülasyonlarımızda ön yargıya yol açabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Robert, ABD’nin kuzeyindeki büyük bir sanayi şehrinin düşük gelirli bir mahallesinde büyüyen 70 yaşında bir Afrikalı-Amerikalı adamdır. Ortakçı bir ailenin çocukları olan ebeveynleri, yirminci yüzyılın başlarındaki “büyük göçün” parçasıydı. Her ikisi de genç yaşta öldü ve Robert, beş çocuğu olan teyzesinin bakımına bırakıldı. Robert liseyi bitirmedi ve hayatı boyunca geçim sıkıntısı çekti. O ve karısı, beyazlara karşı dikkatli olmaları ve beyazların mahallelerinde “arkalarını kollamaları” konusunda eğittikleri üç erkek çocuk yetiştirdiler. Yakın zamanda kanser ameliyatı geçirmiş olduğundan artık depresyondadır ve yerel bir klinikte tedavi görmek istemektedir. Aynı zamanda psikiyatri asistanı olan ve ilaç öneren “beyaz” terapistine karşı temkinli davranıyor. Terapist, Robert’ı süpervizörüyle tartışırken, Robert’ın onunla ilgili “paranoyasının” büyük ölçüde “genç yaşta terk edilmesi” ve ardından bakıcılarına güven geliştirmede yaşadığı zorluk nedeniyle ikincil olduğunu formüle ediyor.

Robert’ın yakın çevresinin, kendisi ve başkaları hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme biçimlerinin gelişimi üzerinde açıkça etkisi olmuş olabilir. Bununla birlikte, stajyer doktorun formülasyonu, Amerika Birleşik Devletleri’nde “siyah” bir adam olmanın, özellikle de ırkçılıktan önemli ölçüde etkilenen insanların oğlu ve torunu olmasının, onun anlaşılır bir şekilde “beyazlara” güvenmemesine yol açmış olabileceğini dikkate almıyor. Psikodinamik formülasyondaki bu açık ön yargı, kaçınılmaz olarak tedaviyi etkileyecektir.

Formüle etmenin alçakgönüllülüğü

Psikodinamik formülasyonlar yararlı klinik araçlardır. Ancak formülü hazırlayanın peşin hükümlerini ve ön yargılarını ve hastanın sosyo-kültürel bağlamını dikkate almayan formülasyonlar genellikle idealden uzak olacaktır. Psikodinamik formülasyona alçakgönüllülükle, açık fikirlilikle ve hastalarınızdan ve birbirinizden öğrenme isteğiyle yaklaşmanızı öneriyoruz. Bir sonraki bölümde, terapist ile hasta arasındaki kültürel farklılıkların ve benzerliklerin formülasyona potansiyel olarak ön yargı katabileceği yolları araştıracağız.

Referanslar

1. Bailey, M.J., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, E. & Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy and science. Psychological Science in the Public Interest, 17(2):45–101.
2. Banaji, M. R., & Greenwald, A. G. (2016). Blindspot: Hidden biases of good people. Bantam Books.
3. Bayer, R. (1981). Homosexuality and American psychiatry. Basic Books.
4. Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(3), 443–460. https://doi. org/10.1521/jaap.2008.36.3.443
5. Drescher, J. (2015). Out of DSM: Depathologizing homosexuality. Behavioral Sciences, 5(4), 565–575. https://doi.org/10.3390/bs5040565
6. Erikson, E. H. (1995). Childhood and society. Vintage. (Originally published in 1950).
7. Freud, S. (1961) The Dissolution of the Oedipus Complex. In J. Strachey (Ed). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1923–1925), Volume XIX (pp. 173–182). Hogarth Press. (Originally published in 1924).
8. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
9. Klein, M. A. (1935). Contribution to the psychogenesis of manic-depressive
   states. International Journal of Psychoanalysis, 16, 145–174.
10. Kolb, L. C., & Johnson, A. M. (1955). Etiology and therapy of overt homosexuality. The Psychoanalytic Quarterly, 24(4), 506–515. https://doi.org/10.1080/21674086.1955.11926000
11. Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the margins. Other Press.
12. Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychiatry. Norton.
13. Wilson, G. W. (1938). The transition from organ neurosis to conversion hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 19, 23–40.

Formülasyon bizim haritamızdır

Çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyona sahip olmak, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini etkileyen bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve hisler hakkında sürekli gelişen fikirlere sahip olmak anlamına gelir. Peki zihnin farkındalık dışı olan kısımlarını nasıl öğrenebiliriz? Bizi bilinçdışı materyale yönlendirebilecek ipuçları için hastalarımızın söylediklerini dikkatle dinler (listen), hastalarımızın söyledikleri üzerine düşünür (reflect) ve onların zihinleri hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olacak şekillerde müdahale ederiz (intervene) (Cabaniss ve ark., 2017). Psikodinamik psikoterapide hastanın rehberliğini takip ederiz ancak bu, haritasız çalışacağımız anlamına gelmez. Bu harita bizim psikodinamik formülasyonumuzdur. Hastalarımızın temel sorunları ve örüntüleri, yaşam öyküleri, nasıl ve neden bu şekilde geliştikleri hakkında fikir sahibi olduğumuzda, psikodinamik formülasyonumuzu aklımızda tutarak onları dinleriz.

Tedavide psikodinamik bir formülasyon kullanılması

Bunu daha fazla araştırmak için, psikoterapiye başvuran bir hasta olan Leila’nın şöyle dediğini düşünün: “Kocamın beni terk edeceğinden endişeleniyorum.” 15 yıldır evli olan Leila ve kocası birinci nesil Pakistanlı Amerikalılar. Leila, kocasının bir “dahi” olduğunu ve evde kalıp çocuklara bakan biriyle neden evli kalmak istediğini anlayamadığını söylüyor. Şöyle diyor:

Ben de o sıkıcı ev kadınlarından biri oldum. Bahsedebileceğim tek şey futbol programı (soccer schedule).

Bir tedavi önermek ve hedefleri belirlemek

Terapist, Leila hakkında bilgi edindikçe Leila’nın kendisi hakkında iyi bir şey söyleyemediğini fark eder. Terapist ayrıca Leila’nın kendini geri planda tutmasının görünürdeki yetenekleriyle uyumsuz göründüğünün de farkındadır. Terapist, Leila’nın neden kendisiyle ilgili bu görüşe sahip olduğunu merak etmeye başlar. Terapist Leila’nın hayat hikayesini dinlerken, Leila’nın yetenekli bir ressam olduğunu öğrenir; Leila, ebeveynlerinin ve geniş ailesinin “faydalı” bir kariyer olarak adlandırdıkları bir kariyere sahip olması yönündeki baskısını hissederek, evlendiğinde resim yapmayı bırakır. Terapist ayrıca Leila’nın annesinin dünyaca ünlü bir bilim insanı olduğunu ve kızının bilime olan ilgisizliğini eleştirdiğini ve Leila’nın fizikçi olan erkek kardeşini tercih ettiğini öğrenir. Leila ve erkek kardeşi iyi öğrencilerken, anneleri erkek kardeşini bilim alanında kariyer yapmaya teşvik etti. Terapist ayrıca Leila’nın ailesinin göç hikayesini, ailesi ve çocukluk çevresi tarafından kabul edilen cinsiyet rollerini ve ailesinde ve kültüründe özsaygının nasıl desteklenip düşürüldüğünü sorar.

Terapist, erken bir psikodinamik formülasyon (yani hipotez) olarak, Leila’nın bilinçli ve bilinçdışı kendini algılama ve özsaygısını düzenleme yollarının, annesiyle sorunlu ilişkisi ve annesi tarafından kültürel çevresindeki diğer kadınlarla karşılaştırılmasının bir sonucu olarak gelişmiş olabileceğini düşünmeye başlar.

Terapist, Leila hakkında öğrenilecek daha çok şey olduğunu bilmesine rağmen, bir tedavi önerisinde bulunmak ve işbirliği içinde erken hedefler belirlemek için ön formülasyonunu Leila ile paylaşır ve ona şunları söyler:

Kocanızla ilişkiniz konusunda endişelendiğiniz benim için aşikar. Ancak aynı zamanda kendinize karşı aşırı sert davrandığınız ve ilginizi çeken şeyleri yapmanıza izin vermediğiniz de görülüyor. Bu zorluklar, kendiniz hakkında, annenizle olan ilk ilişkinize kadar uzanan, uzun süredir devam eden hislerinizle ve çevrenizde kendinizi nasıl deneyimlediğinizle ilgili olabilir. Bu duyguları psikodinamik bir psikoterapide keşfetmek, mevcut durumunuzda neden bu kadar mutsuz olduğunuzu anlamamıza ve hem ilişkilerinizi hem de kendinizle ilgili duygularınızı geliştirmenize yardımcı olabilir. Bu size makul geliyor mu?

Terapötik bir strateji oluşturmak

Bu Leila’ya mantıklı geliyor ve Leila, seans sıklığı haftada iki olacak şekilde, psikodinamik psikoterapiye başlamayı kabul ediyor. Terapist, Leila’nın yeterli/uygun bir benlik duygusu (sense of self) geliştiremediği hipoteziyle başlayarak, Leila’nın benlik algısı (self-perception) ve özsaygı (self-esteem) düzenleme kapasitesini geliştirmeye yönelik gelişimsel bir ihtiyacı (developmental need) olabileceğini göz önünde bulundurarak ilk formülasyonunu genişletir. Bu, terapistin Leila’nın söylediği her şeyi dinleyeceği ve Leila’nın benlik duygusuyla ilgili yaşadığı zorluklarla ilgili olabilecek materyale çok dikkat edeceği şeklindeki terapötik stratejisinin (therapeutic strategy) temelini oluşturur.

Tedavi yönetimi

Örneğin, tedavinin üzerinden bir yıl geçtikten sonra Leila terapistine şunu söylüyor:

Her gün sorunlarım hakkında konuşmamdan bıkmış olmalısınız. Muhtemelen yardımınıza benden daha çok ihtiyaç duyan başka hastalarınız da vardır.

Terapist, Leila’nın sorunlu benlik algısını fark etmesine yardımcı olmak için formülasyonunu kullanıyor ve şöyle diyor:

Sanırım benim de anneniz gibi sizinle ilgili hayal kırıklığına uğrayacağımı ve başkalarıyla daha fazla ilgileneceğimi varsayıyorsunuz.

Bir yaşam öyküsü oluşturmak

Zamanla Leila, terapistin aslında kendisiyle gerçekten ilgilendiğine inanmaya başlar. Terapistle yaptığı konuşmalar sırasında, tıpkı annesi gibi terapistin de kendisini sıkıcı ve eksik bulacağına dair çarpık bir beklentiye sahip olduğunu fark eder. Birlikte, bu formülasyonu Leila için bir yaşam öyküsü oluşturmak (create a life narrative) için kullanırlar ve bu onun bu sorunlu bilinçdışı fanteziyi (unconscious fantasy) nasıl geliştirdiğini anlamasına yardımcı olur. Leila’nın sözleriyle:

Annemin benimle kardeşimle ilgilendiği kadar ilgilenmemesinden ne kadar incindiğimi hiç fark etmemiştim. Ayrıca kendimle ilgili düşüncelerimin, özellikle de bir kadın olarak, bu duruma ne kadar zarar verdiğini de hiç anlamadım. Artık kocamın bana karşı ilgisiz olmadığını görüyorum -herkesin öyle [annem gibi ilgisiz] olduğunu varsayıyormuşum.

Tedavi ilerledikçe, Leila ve terapisti bu formülasyonu derinleştirir ve terapist, hedefleri belirlemek, terapötik stratejiler geliştirmek, Leila’yı dinlemek, müdahalelerde bulunmak ve Leila’nın kendi hayatına ve ailesi, kültürü ve topluluğu açısından kendisini nasıl gördüğüne ilişkin anlayışını geliştirmek için, geliştiirlen formülasyonu kullanır. Bu formülasyon, başından sonuna kadar, tedavinin her aşamasının anahtarı olmaya devam edecektir.

Referanslar

1. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psychotherapy: A clinical manual. Wiley Blackwell.

Gözlemlediklerimizi açıklamak için hipotezleri nasıl geliştiririz? Gözlemlediğimiz, herhangi bir şey olabilir -kültürel bir trend, iki kişi arasındaki ilişki ya da doğal bir olay. Örneğin, insanların şehirlerinde normalden daha az kar yağışı olduğu hissine kapıldıklarını ve bunun bir trend [iklimle ilgili] olup olmayacağını bilmek istediklerini varsayalım. Öncelikle dikkatli gözlem ve ölçüm kullanarak olguyu tanımlamaları gerekir. Daha sonra bölgedeki kar yağışının geçmişini araştırmaları gerekir. Bunu yaptıktan sonra, meteorolojik teorileri -örneğin, küresel ısınmayla ilgili teoriler- kullanarak gözlemleri ile geçmişi ilişkilendirerek olup bitenler ve gelecekte neler olabileceği hakkında bir hipotez oluşturabilirler. Daha sonra hipotezlerini ikna edici bir şekilde başkalarına açıklayabilirler.

Psikodinamik bir formülasyon oluşturmanın üç temel adımı

İnsanların karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarını nasıl ve neden geliştirdiklerini anlamamıza yardımcı olacak psikodinamik formülasyonlar oluşturduğumuzda aynı adımları izleriz. Bu süreç üç temel adımı içerir:

• Temel sorunları ve kalıpları TANIMLIYORUZ,
• Yaşam öyküsünü İNCELİYORUZ,
• Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve kalıpları yaşam öyküsüne BAĞLIYORUZ.

Birlikte ele alındığında bu üç adım, formülasyonu oluşturur. Her adım süreç için çok önemlidir ve bunlar İkinci-Dördüncü Kısımlarda uzun uzadıya tartışılmaktadır; giriş mahiyetinde bunları burada kısaca özetliyoruz.

Temel örüntüleri ve sorunları TANIMLAYIN

İnsanların temel sorunlarını ve örüntülerini neden geliştirdiklerini düşünmeden önce, bunların ne olduğunu tanımlayabilmemiz gerekir. Burada sadece ana şikayetten değil, kişinin baskın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinin altında yatan sorunlardan da bahsediyoruz. Bunları altı temel işlev alanına ayırabiliriz:

• Kendilik (Self)
• İlişkiler (Relationships)
• Uyum (Adaptation)
• Biliş/Kognisyon (Cognition)
• Değerler (Values)
• Çalışma/İş ve Eğlence/Oyun (Work and play)

Bir kişinin işlev görme biçimini (the way a person function) anlamak için bu alanların her birini tanımlamak önemlidir. Bunu yapmak için hastanın bize anlattıklarından (tell) olduğu kadar gösterdiği (show) şeylerden de öğreniriz. Örneğin bir hasta ilk seansta başkalarıyla iyi anlaştığını söylese de terapistle tartışabilir. Başkalarıyla olan ilişkilerini anlatırken her iki bilgi kaynağını da kullanmak zorundayız. Hastalarımızı gerçekten anlamak için bu işlevlerin her birinin yüzeysel bir açıklamasından daha fazlasına sahip olmak da önemlidir. Tüm bu alanları ve bunların nasıl tanımlanacağını İkinci Kısım’da ele alacağız.

Yaşam öyküsünü İNCELEYİN

Hastalar bizi görmeye geldiğinde onlara onları yardım aramaya iten olayları soruyoruz. Ancak psikodinamik bir formülasyon yaratmak için bundan çok daha fazlasını yapmamız gerekiyor. Amacımız, hastalarımızın yaşam öyküleri ile temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasında bağlantılar kurmaya başlamak için hastalarımız hakkında öğrenebileceğimiz her şeyi öğrenmektir. Bunu yapmak için nasıl geliştiklerini (develop) öğrenmeliyiz.

Hastaların gelişimleri [herkes gibi], köken aileleri, doğum öncesi gelişimleri ve genetik donanımlarıyla birlikte, doğumdan önce başlar; bağlanma, bakıcılarla erken ilişkiler ve travma dahil olmak üzere yaşamın ilk yıllarının her yönünü içerir; daha sonra çocukluk, ergenlik ve yetişkinlik boyunca şu ana kadar devam eder.

İnsanların tipik örüntülerini (typical patterns) neden geliştirdiklerini bilmediğimiz için her şeyi göz önünde bulundurmalıyız; kalıtım, çevresel faktörler ve ikisi arasındaki ilişkiyle ilgileniyoruz.

Sorunlu dönemlerin yanı sıra iyi giden gelişim dönemlerini de anlamak istiyoruz.

Yaşam öyküsü ile hastanın temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasındaki nedensel bağlantılarla ilgli hipotez üretmeye başlamak için elde edebileceğimiz tüm bilgilere ihtiyacımız var.

Hastanın yaşam boyu gelişiminin gözden geçirilmesi Üçüncü Kısmın konusudur.

Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAYIN

Psikodinamik bir formülasyon yaratmanın son adımı, hastaların düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini nasıl ve neden geliştirdiğine dair hipotezler sunan boylamsal bir anlatı (longitudinal narrative) oluşturmak için sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne bağlamaktır. Bunu yaparken, gelişimle ilgili düzenleyici fikirler (organising ideas about development) bize yardımcı olabilir. Bu düzenleyici fikirler, hastalarımızın gelişimsel deneyimlerini kavramsallaştırmanın ve anlamanın farklı yollarını sunar; hastalarımızın yaşam öykülerinin mevcut sorunlarına ve örüntülerine nasıl yol açmış olabileceğini düşünmemize yardımcı olur. Farklı fikirler, farklı sorunları ve örüntüleri anlamada daha yararlı olabilir. Dördüncü Kısım‘da tartıştığımız düzenleyici fikirler, aşağıdakilerin gelişimi nasıl etkilediğini ele alıyor:

• Travma (Trauma)
• Erken bilişsel ve duygusal zorluklar (Early cognitive and emotional difficulties)
• Kültür ve toplumun etkileri (The effects of culture and society)
• Çatışma ve savunma (Conflict and defense)
• Başkalarıyla ilişkiler (Relationships with others)
• Kendiliğin gelişimi (The development of the self)
• Bağlanma (Attachment)

Birlikte oluşturulmuş formülasyonlar -iki kişi gerekir

Klinisyenler olarak hastalarımız hakkında öğrendiğimiz her şeyi, onların bilinçli ve bilinçdışı zihinsel süreçlerinin gelişimi hakkındaki hipotezleri değerlendirmek için kullanırız. Ancak bunu tek başımıza yapmıyoruz; daha ziyade bunu terapötik sürecin bir parçası olarak hastalarımızla işbirliği içinde yapıyoruz. Hastalarımızın duyduğu, yeniden şekillendirdiği ve bize geri gönderdiği fikirlerimizi sorular (question), netleştirmeler (clarification) ve nihayetinde yorumlar (interpretation) halinde paylaşıyoruz. Bu yinelenen süreç tedavi boyunca devam ederek terapistin ve hastanın, hastanın zihinsel yaşamına ilişkin anlayışlarını sürekli olarak derinleştirmesine ve zenginleştirmesine yardımcı olur. Terapistin tatili sırasında hastanın yaşadığı kaygıyı ele alan bir hasta ile bir terapist arasındaki şu iş birliğini düşünün:

Terapist: Öyle görünüyor ki, bir daha geri dönmeyeceğimden endişeleniyorsunuz -geri döneceğimi bilmenize rağmen. Acaba bu, kardeşinizin doğumundan sonra, annenizin doğum sonrası depresyon nedeniyle hastaneye kaldırıldığında hissettiğiniz korkunun aynısı mı -onun asla eve gelmeyeceğinden endişeleniyordunuz?

Hasta: Ah, ilginç. Haklısın -elbette geri döneceğini biliyordum. Takvimimde vardı ve sen daha önce hep geri geldin. Ama bu sefer farklı hissettim; gerçekten endişelendim. Sanırım o rüya bununla ilgiliydi. Ama biliyorsunuz o dönemde kendisi için endişelendiğim kişi babamdı. Her gece pencere kenarında oturup bebek bakıcısı telefonda konuşurken onun eve gelmesini bekliyordum. Havanın gittikçe kararmasını izledim ve “belki bir sonraki araba onun olur” diye düşündüm ama sonra olmadı. Sonra arabayı görünce çok rahatladım. Bunların hepsini unutmuştum. Muhtemelen beş yaşındaydım.

Terapist: Ne kadar güçlü bir hafıza. Bunu anlamamız bizim için çok faydalı.

Örnekte terapist, hastanın mevcut kaygısının erken bir deneyimle ilgili olduğu yönünde bir hipoteze sahiptir. Terapist bu fikri yorum olarak hastayla paylaşır. Hasta yorumu duyar ve onu alternatif yorumlu bir anıya erişmek için kullanır. Terapist bu iş birliğini aktarım (transference) hakkında daha fazla bilgi edinmek ve hastanın zihnine ilişkin anlayışını derinleştirmek için kullanabilir.

Bir formülasyon oluşturmaya başladığımızda onu nasıl kullanırız? Bu konu hakkında daha fazla bilgiyi Bölüm 3‘te bulabilirsiniz.

​

Bir formülasyon nedir?

Çok güzel hikaye! Şimdi vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur, peki bu ne anlama geliyor? Bir formülasyon nedir? Neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak (Eells, 2022) veya daha iyisi hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık profesyonelleri, hastalarının sorunlarını anlamak için sürekli formülasyonlar (formulation) oluştururlar. Ruh sağlığı alanlarında anlamaya çalıştığımız sorun türleri hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Formüle ettiğimizde sadece insanların nasıl (how) düşündüğünü, hissettiğini, davrandığını değil aynı zamanda neden (why) yaptıklarını da düşünürüz. Örneğin:

Neden bu şekilde davranıyor?

Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?

Neden bana böyle tepki veriyorlar?

Neden stresle başa çıkma yöntemi bu?

Neden çalışmakta ve boş zamanlarının tadını çıkarmakta zorlanıyor?

Onları yaşamak istedikleri hayatı yaşamaktan alıkoyan şey nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedaviler önermektedir; dolayısıyla bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati öneme sahiptir.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Pek çok farklı türde formülasyon mevcuttur (Campbell ve Rohrbaugh, 2006/2013; Eells, 2010; Wright ve diğerleri, 2017). Sadece birkaçını saymak gerekirse, bilişsel davranışçı terapi formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları vardır. Her formülasyon türü, insanları ruh sağlığı tedavisine yönlendiren sorun türlerine neyin sebep olduğu konusunda farklı bir fikre dayanmaktadır.

Psikodinamik bir referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bu sorunlara farkındalık dışı düşünce ve duyguların neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini öne sürer -yani söz konusu sorunlar bilinçdışıdır. Bu bilinçdışı düşünce ve duygular kendimiz, diğer insanlar ve dünyayla ilişkimiz hakkındaki düşüncelerimizi etkiler. Dolayısıyla psikodinamik bir formülasyon, kişinin bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygularının nasıl şekillendiğine ilişkin bir hipotezdir. Söz konusu düşünce ve duygular:

• gelişmiş/mütekamil olabilir
• kişiyi tedaviye getiren zorluklara neden oluyor veya onlara katkıda bulunuyor olabilir.

İnsanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan bunu anlamak önemlidir.

Bilinçdışı ve örtük

Sosyal bilimcilere göre örtük zihinsel süreçler (implicit mental processes) “bilinçli farkındalığın dışında meydana gelen” süreçlerdir (Devos ve Banaji, 2003). İnsanlar, onların varlıklarının farkında olmayabilirler veya onlar bilinçli kontrolün dışında faaliyet gösterebilirler (Devos ve Banaji, 2003). Örtük süreçler kararlarımızı -örneğin ırk veya cinsiyet temelinde insanlar hakkında- etkilediğinde buna örtük eğilim/ön yargı (implicit bias) deriz (FitzGerald ve Hurst, 2017). Kendimiz, başkaları veya genel olarak toplum hakkında bu ön yargılara sahip olabiliriz. Bu kitapta bilinçdışı ve örtük terimlerini, farkındalığın dışında çalışan ve bir kez oluştuktan sonra otomatik olarak düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkileyen zihinsel süreçleri kastetmek için birbirinin yerine kullanıyoruz.

Yaşam boyu gelişimsel bir süreç

Psikodinamik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarının hastalarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Bunun bir nedeni, psikodinamik tekniği kullanmanın, insanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardım etmekten daha fazlası olmasıdır -psikodinamik tekniği kullanmak aynı zamanda, bu bilinçdışı düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamaya çalışmakla da ilgilidir.

Yaşamın erken dönemlerinde büyük miktarda gelişimin gerçekleştiği önemli zamansal pencereler olmasına rağmen, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygular yaşam boyunca değişir. Gelişimi yaşam boyunca meydana gelen bir süreç olarak kavramsallaştıran Erikson’un “İnsanın Sekiz Çağı” (Erikson, 1968) başlamak için iyi bir noktadır, ancak bugün bunu daha da ileri götürmeliyiz. Anne babanın gebe kalmadan önce başına gelen travmatik olaylar; hamilelik sırasında annenin stresi; yetişkinlik döneminde ayrımcılık, eşitsizlik ve sistemik baskı; ve ileri yaştaki kayıplar, bireyin buradaki ve şimdiki zihinsel yaşamına katkıda bulunabilir. Böylece kişinin yaşadığı deneyimin tamamını psikodinamik bir formülasyonla ele almayı hedefliyoruz.

Her şey yolunda ve güzel olsa da, halihazırda gerçekleşmiş olan gelişimsel süreçleri nasıl öğrenebilir ve anlamlandırmaya çalışabiliriz? Videolar ve albümlerle bile erken gelişim sürecini izlemek için zamanda geriye gidemeyiz. Bu bakımdan psikodinamik bir formülasyon yaratmak, bir gizemi çözmeye çalışan bir dedektif olmaya çok benzer. Dedektif gibi biz de geriye dönük çalışırız, önce hastalarımızın sorunlarına (problem) ve örüntülerine (pattern) bakarız, ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için yaşam öyküsü geriye doğru kaydırırız.

Biyolojik, psikolojik ve sosyal

Peki karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarımız nasıl gelişir? John Locke, her insanın boş bir sayfa, bir tabula rasa olarak doğduğunu söyledi (Locke, 1689/1975). E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendiğini savundu (Wilson, 1975/2000). Doğa-çevre: biri ya da diğeri değil, her ikisi de, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişir. Freud (1937/1964) doğa kısmını “bünyesel (constitutional)”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental)” olarak adlandırdı. Ancak düşündüğünüzde, insanlar dünyaya kalıtsal genetik yapılarıyla gelirler ve çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler ve çevre arasındaki karşılıklı ilişki hakkında ne kadar çok şey öğrenirsek, genetiğimizin deneyimlerimizi şekillendirdiği ve bunun tersi de o kadar net olur; ikisi arasındaki karmaşık etkileşimler kendimize ilişkin karakteristik görüşlerimizi, diğer insanlarla ilişki biçimimizi ve strese uyum sağlama modellerimizi ortaya çıkarır. Nasıl geliştiğimizi nasıl anlayıp tanımlayacağımızı düşünürken, genetik, intrauterin maruziyetler, mizaç (biyolojik faktörler) ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Hepsi psikodinamik formülasyonun parçasıdır.

Geleneksel olarak psikanalistler denklemin çevresel kısmını çoğunlukla çocukların yakın çevrelerindeki insanlarla (örneğin birincil bakıcılar ve diğer aile üyeleri) erken dönemdeki etkileşimlerinin etkileriyle ilgili olarak düşünüyorlardı. Bu yakın çevreye bazen kişinin mikrosistemi (microsystem) adı verilir (Bronfenbrenner, 1977). Genellikle bu erken etkileşimleri kişinin gelişimine katkıda bulunan psikolojik faktörler (psychological
factor) olarak düşünürüz. Ancak kültür ve toplum (culture and society) aynı zamanda kendimiz, diğer insanlar ve dünyamız hakkında bilinçli ve bilinçdışı düşünce yollarımızın gelişimini de etkiler (Fanon, 1952/2019). Bu, hem kişinin topluluklarını (örneğin okullar, dini gruplar, yerel kuruluşlar) -bazen mesosistem (mesosystem) olarak adlandırılır- hem de bazen makrosistem (macrosystem) olarak adlandırılan genel olarak toplumu (örneğin yasalar, kamu politikaları, kültürel değerler) içerir (Bronfenbrenner, 1977). Bu, özellikle ırkçılık, cinsiyetçilik, heteroseksizm, cisgenderizm, engelli ayrımcılığı, sınıf ayrımcılığı, yaş ayrımcılığı ve dini veya etnik ayrımcılık dahil olmak üzere hiyerarşik baskı sistemleri (hierarchical systems of oppression) olarak tanımlanan sistemler nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde belirgindir (Crenshaw, 2017; Hays, 2016). Bu sistemler bizi yaşamımız boyunca etkiler ve bakıcılarla olan ilk deneyimlerimiz genel olarak olumlu olsa bile örtük zihinsel süreçlerimizi güçlü ve olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu baskıda [kitabın bu baskısında] psikodinamik formülasyonu, kültür ve toplumun yaşam boyunca kişinin kendisi, diğerleri ve dünya hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme yollarının gelişimini etkileme biçimini içerecek şekilde genişletiyoruz (bkz. Bölüm 20).

Raporlamadan daha fazlası

Bir haber, ne olup bittiğini aktarır; psikodinamik bir formülasyon, olayların neden olduğuna dair bir hipotez sunar. Aşağıdaki örnekler söz konusu farkı göstermektedir.

Raporlama

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteğe sahip ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi.

Formülasyon

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteği olan ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi. Annesinin depresyonunun güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini etkilemiş olması muhtemeldir; bu da onun kendisini ayrı/ayrışmış bir kişi olarak düşünmesini zorlaştırmaktadır. Olan bitenler, annesinden başarılı bir şekilde ayrışma kapasitesini engellemiş, şu anda eşinden bir geceden fazla ayrı kalmasını zorlaştırıyor olabilir.

Her iki vinyet/örnek de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisi etiyolojik bir hipotez oluşturmak için geçmiş (history) ile sorun (problem) arasında bağlantı kurmaya çalışıyor. Psikodinamik bir formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve bu şekilde davrandıklarını gelişimlerine ve yaşanmış deneyimlerine dayanarak açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte “…olmuş olabilir.” ve “Bu …yı engellemiş olabilir.” cümleleri Nick’in ayrılık sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor -Nick’in farkında olmadığı ve bu nedenle de bilinçdışı olan bağlantılar. Bu nedensel bağlantılar (causative link), anlatılanı bir hikaye olmaktan ziyade bir formülasyon haline getiriyor.

Psikodinamik formülasyonun farklı türleri

Psikodinamik formülasyonlar, kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bunlar az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir karşılaşma sırasında edindiği öykü) ya da çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin uzun yıllar süren bir analiz sürecinde bir hasta hakkında öğrendiği her şey) dayanabilir. Formülasyonlar, bir kişinin terapi anında, belirli bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir. Söz konusu formülasyonlar, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alıyor, insanların nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığına ilişkin sorulara yanıt veriyor ise [ancak bu durumda] psikodinamik formülasyonlardır.

Statik olmayan bir süreç

Psikodinamik formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıda olduğu gibi gerçekte ne olduğunu hiçbir zaman bilemeyiz ancak hastalarımızı daha iyi anlamak için onların gelişim şekillerini neyin şekillendirdiğine dair bir fikir edinmeye çalışırız. Psikanaliz tarihinin ilk dönemlerinde psikodinamik formülasyonun kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olduğu düşünülüyordu. Artık bunun tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı daha iyi anlamamızı sağlayacak bir araç olarak kavramsallaştırılmasının daha iyi olduğunu anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere oluşturulur. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik formülasyon oluşturma süreci, klinisyen ve hastanın ilk hipotez oluşturmasıyla [tek seferde] bitmez; daha ziyade birlikte çalıştıkları sürece devam eder. Formülasyon, hastaya ve gelişimine ilişkin sürekli değişen, sürekli büyüyen bir anlayışı temsil eder. Buna çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyon (working psychodynamic formulation) diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni örüntüleri/kalıpları (new pattern) ve yeni hikayeyi (new history) öğrenir. Böylelikle gelişime ilişkin yeni düşünme biçimleri yararlı hale gelebilir ve bunlar yeni hipotezlerin üretilmesine yardımcı olabilir. Örüntüleri tanımlama, yaşam öyküsünü gözden geçirme ve ardından gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince sık sık yinelenerek hem terapistin hem de hastanın anlayışını/kavrayışını şekillendirip keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolunun aslında psikodinamik bir formülasyon yazmak olduğunu düşünüyoruz. Bunu yapmak için zaman ayırmanın yanı sıra fikirlerinizi kağıda (veya ekrana) aktarmak, hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize ve bu kitapta öğreneceğiniz becerileri uygulamanıza yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılı değildir. Aslında çoğu değildir. Her zaman psikodinamik olarak formüle ediyoruz -hastaları dinlediğimizde, hastalar hakkında düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde. Sonuçta psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak gerçekleşen bir düşünme biçimidir. Psikodinamik bir formülasyona sahip olmak, yani hastanın bilinçli ve bilinçdışı zihninin gelişimi ve işleyişi hakkında fikir sahibi olmak, akut bakım, yatan hasta üniteleri, tıbbi ortamlar ve öncelikle farmakolojik tedaviler dahil olmak üzere birçok klinik durumda size yardımcı olabilir. Umudumuz, bu kitapta öğrendiğiniz becerileri, yalnızca psikodinamik psikoterapide olanlarla değil, tüm hastalarınızla her zaman psikodinamik olarak formüle etmek için kullanmanızdır.

Artık bazı temel kavramları tanıttığımıza göre, iş birliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı düşünmeye başlamak için 2. Bölüm‘e geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
   American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.
   32.7.513
2. Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2013). Biopsychosocial formulation manual: A guide for mental health professionals. Routledge.
3. Crenshaw, K. (2017). On intersectionality essential writings. The New Press.
4. Devos, T., & Banaji, M. (2003). Implicit self and identity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1001(1), 177–211. https://doi.org/10.1196/annals.1279.009
5. Eells, T. D. (2022). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed). Guilford.
6. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. Faber & Faber.
7. Fanon, F. (2019). Black skin, white masks. Grove Press. (Originally published in 1952).
8. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12910-017-
   0179-8
9. Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, (1937–1939), volume XXIII (pp. 209–254). Hogarth Press.
10. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in practice: Assessment, diagnosis, and therapy. American Psychological Association.
11. Locke, J. (1975). In P. Nidditch (Ed.), An essay concerning human understanding (Clarendon Edition of the Works of John Locke). Oxford University Press. (Original work published in 1689).
12. Wilson, E. O. (2000). Sociobiology: A new synthesis. Harvard University Press. (Originally published in 1975).
13. Wright, J. H., Brown, G. K., Thase, M. E., & Basco, M. R. (2017). Learning cognitive-behavior therapy: An illustrated guide (2nd ed). American Psychiatric Association Publishing.

Bu kitap Friedrich Nietzsche, Jimi Hendrix, Arthur Shopenhauer, Indiana Jones, Søren Kierkegaard, Christopher Hitchens, Mark Manning, John Waters ve Ramonlar’ın devam eden ilhamlarına -edebi veya başka türlü- ithaf edilmiştir. (Bian A. Sharpless)

Ön Söz

Bu kitaba kişisel bir itirafla başlıyorum: Psikodinamik psikoterapiyi seviyorum. Fakat benimki sadece iyi tarafını gördüğüm genç ve safdilane bir aşk yerine Freud’un, ben kendi ikircikliliğime (ambivalence) sahibim, demesi gibi olgun ve incelikli bir aşk. Tamamen açık konuşmak gerekirse, psikodinamik terapinin bazı yönlerinden binlerce güneşin¹ beyaz sıcak alevleri kadar nefret ediyorum. Örneğin bazı kitap ve yapılarımızda bulunan gereksiz belirsizleştirmeden (obscurantism) nefret ediyorum. Bazı psikodinamik terapistlerin sıkı sıkıya bağlı olduğumuz inançlarımızı² test etmede ilgisiz kalıyor olmaları gerçeğinden hoşlanmıyorum. İnsanları miyop gözlerle inceleyen belirli teorilerin edepsiz ve indirgemeci yanlarından da ayrıca nefret ediyorum. Fakat bu eleştirilerin yanında sevecek birçok şey var. Kitabın geriye kalanının bu beyanı tam olarak açıklayacağını umuyorum.

Psikodinamik terapinin insana olan gerçekçi (realistic) bakışı üniversite zamanlarından beri beni kendine çekmişti. O, ne iyimser bakıyor ne de kötümser. Düşünmesi eğlenceli olmamasına rağmen Freud, Nietzsche, Shopenhauer ve diğer derinlik psikologlarının (depth psychologist) kendimizi ve diğerlerini ne kadar iyi bilebileceğimiz konusunda uygulamada sınırlılıklar olduğunu fark etmelerinin doğru olmasından korkarım. Bu konudaki gelişmeler güçlükle elde edildi. Örneğin insanlar sıklıkla, tam olarak aynı şeyi arzu eder ve aynı şeyden korkarlar, hatta bazen bunlar aynı anda³ olur. Bu kafa karıştırıcı deneyimler kendini anlamayı (self-understanding) kolaylaştırmaz. Ayrıca biz kendimizi kandırmakta fantastik bir şekilde iyiyizdir.

Psikodinamik teori (psychodynamic theory), durumun böyle olduğunu varsayar ve aslında onun bazı ana teknikleri buna dayanmaktadır. Mesela, yorumlamalar (interpretation) –psikodinamik tekniklerin en “psikodinamiği”– hastaların kendi öznel deneyimlerinden en az birinin farkında olmadığını varsayar (bölüm 13’e bak). Terapist, onlara yorumlayıcı bir hipotez sunarak bu durumu düzeltmeye yardımcı olur. Dahası, yüzleştirmenin (confrantation) bir alt türü, hastaların kişisel tutarsızlıklarını çözümlemeleri konusunda onları cesaretlendirir (bölüm 12’ye bak). Bu ve diğer çabalar vasıtasıyla psikodinamik terapi insanların kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardım eder. Ne kadar hasta ya da sağlıklı olduğumuza bakılmaksızın her birimiz bu alanda küçük bir yardım kullanabiliriz.

Fakat, bu konuda çalışan herkes bilir ki, psikodinamik terapi hakkında (örneğin teknikler hakkında bir kitap gibi) alandaki⁴ geniş kısımlardan uzaklaştırmadan yazmak zordur. Bu metin olabildiğince pozitif olma niyetinde olduğu halde, yine de benim kendi tercih ettiğim teori ve pratiklerimi⁵ yansıtacaktır. Fakat, umuyorum ki tekniklerin tarifleri, onları formüle etmek için olan süreçler psikodinamik terapinin birçok formu üzerinde uygulanabilir olacaktır. Şu an, tüm bu bakış açılarına ihtiyaç var çünkü her biri insanları ve patalojileri anlamak için çok az farklı kavramsal mercek sağlıyor. Psikoterapi basit bir iş değildir. İnsan ıstırabının geniş kapsamı ve karmaşıklığı göz önüne alındığında, görüşlerin çokluğu bir hegemonyaya göre çok daha tercih edilir görünüyor.

Sonuç olarak, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir. Bu, şu an için bana çarpıcı bir şekilde aşikâr geliyor. Bu ön sözü, çoktan ölmüş bir 16. yüzyıl kontesine ait olan bir şatonun çökmekte olan harabeleri arasında dolaşırken kaleme aldım. Söylentilere göre, muhteşem bir kadın, bilgili, vatansever, iyi bir anneydi. Bununla birlikte, aynı zamanda bir cinsel sadist ve bir seri katildi -belki de kaydedilen tüm insanlık tarihinin en üretkeniydi. Duruşma kayıtlarına inanılacaksa, 650 kadar kadın ve kız çocuğunun ölümünden sorumlu olabilir.⁶

Yine, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir.

İlgili kişi veya hasta ne olursa olsun, psikodinamik terapi, insan varlığının aydınlık, karanlık ve gri katmanlarını soymak için mükemmel olmasa da yararlı bir yöntemdir. Daha iyi ilişkiler olasılığı ve eski kalıplara son verilmesi, tekniklerinin kullanılmasından kaynaklanabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapi, insanların hayatlarında ilerlemelerine veya en azından kendilerini ve kafa karıştırıcı çelişkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olan bir araçtır.

—Čachtice, Slovakia, 2018

NOTLAR

1. Okuyucu umarım Bhagavad Gita’dan (2009, p. 464) uyarladığım bu alıntı için beni affeder.
2. Ancak, Bölüm 2’de açıklandığı gibi, şu anda iş başında çok sayıda birinci sınıf psikodinamik araştırmacı var.
3. Örneğin, Sharpless (2013)’e bakın.
4. Jacques Barber ve ben (2015) yakın zamanda bu yıkıcı mücadelelerin psikodinamik tedavinin geleceği için meşru bir tehlike olabileceği konusunda tartıştık.
5. Bu, ego psikolojisi(ego psychology) ve nesne ilişkilerinin (object relations) geniş tabiiyetlerinin yanı sıra destekleyici-dışavurumcu terapi, aktarım odaklı psikoterapi(transferance focused) ve zihinselleştirmeye (mentalization) dayalı tedavilerin daha spesifik yaklaşımlarını içerir. Ayrıca benim bilişsel davranışçı ve varoluşsal yaklaşımlar konusunda da deneyimim var.
6. Bkz. McNally (1983) ve Craft (2014).

Giriş

Psikoterapi garip bir iş. Aynı zamanda layığıyla yerine getirmesi zor. Psikoterapinin gerçekte neyi gerektirdiğini düşündüğünüzde bu iki cümle anlamlı olur. Özünde psikoterapi sadece sözcükler (words) ve bir ilişki (relationship) kombinasyonu vasıtasıyla insanın acısını yatıştırmayı amaçlar. Diğer alanlar ilaçlar, ameliyatlar, beyin uyarımı ve benzeri yöntemler kullanabilirler fakat psikoterapide durum bu değil. Psikoterapi iyi ya da kötü, her zaman bir “konuşma tedavisi (talking cure)” olmuş (Breuer & Freud, 1955, p. 30) ve bugüne kadar devam etmiştir. Çeşitli yaklaşımlar -psikodinamik terapi dahil-sadece biraz daha farklı bir konuşmaya ve farklı türde ilişkiler oluşturmaya eğilimlidir.

Bu sınırlı araçlar göz önüne alındığında, iyi terapistlerin yalnızca neye müdahale edeceklerini (yani, iyi bir vaka formülasyonundan (case formulation) türetilen bir soruna) değil, aynı zamanda nasıl müdahale edeceklerini de bilmeleri gerekir (yani, hangi tekniklerin ve ne zaman kullanılacağı).¹ Her ikisi de psikoterapi yapbozunun gerekli parçaları olarak görünüyor (Anderson & Hill, 2017; Caspar, 2017). Örneğin, teknik beceriler iyi bir vaka formülasyonu rehberliğinde olmaksızın hastaya yardım etmeyecektir. Bunun nedeni, tekniklerin bilinçli bir şekilde, uzun vadeli bir zaman ufku kullanarak uygulandığında en çok faydalı olmasıdır (yani gelişigüzel veya tepkisel olarak değil). Benzer şekilde, en iyi vaka formülasyonları bile terapistler hastalarıyla birlikte odalarında bunları nasıl kullanacaklarını bilmedikleri sürece sınırlı bir değere sahip olacaktır. Immanuel Kant’ın (1996, s. 107) ünlü bir alıntısına dayanarak, tekniksiz formülasyonlar boştur; formülasyonsuz teknikler ise kördür.

Peki terapistler bu becerileri en iyi nasıl öğrenebilirler? Neyse ki okunabilir ve “tecrübeye yakın (experience-near)” bir dizi psikodinamik giriş metni mevcut (örneğin, Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011; Gabbard, 2014; McWilliams, 2011; Summers & Barber, 2010). Uygun süpervizyonla birlikte kullanıldıklarında, psikodinamik pratiğe (örneğin, vaka formülasyonu, karşı aktarımın (counter-transferance) kullanımı) yararlı girişler sağlarlar ve yeni başlayan terapistlerin hastalarıyla kendilerini daha rahat hissetmelerine yardımcı olurlar. Bununla birlikte, kapsamlarının genişliği göz önüne alındığında, her konuya kapsamlı bir ilgi gösterememeleri anlaşılabilir. Bu nedenle mevcut çalışma, psikodinamik psikoterapinin birçok tekniğini tarif etme ve onların klinik kullanıma nasıl hazırlanabileceğini açıklama konusunda daha dar (detaylı, özelleştirilmiş) amaçlara sahiptir.

Belirli Psikodinamik Tekniklerin Kullanımı Üzerine

Ancak, bu iki basit hedef hızla karmaşık hale geldi. Alanımızın uzun tarihi birçok yönden bir güç² olsa da onun aynı zamanda bazı istenmeyen sonuçları da var. Mesela bir dizi teknik, yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Birinin yüzleştirmesi (confrontation) diğer bir yazarın netleştirmesi (clarification) olabilir ya da tam tersi (11 ve 12. Bölümlere bakın). Daha da karmaşığı, belirli teknik terimler yıllar içerisinde o kadar büyük değişikliklere uğradı ki 2019’da psikanalizin ilk günlerine kıyasla oldukça farklı bir görüntü ortaya çıktı (örnek: serbest-salınımlı (dalgalı) dikkat (evenly-hovering attention), bölüm 8’de tarif edildiği gibi). Bu kavramsal zorluklara bir çözüm -kusurlu olsa da- ana teknikleri terapötik amaçlarına (intentions)³ göre ayırmaktı. Bu nedenle, tüm spesifik psikodinamik müdahaleler, spesifik a priyori/önsel (a priori) klinik özelliklerine göre birbirlerinden ayırt edildi. Bu, umarım kitabın kullanımını kolaylaştırır.

Arka Plan Eğitimi

Bu kitap öncelikli olarak lisansüstü öğrenciler ve psikiyatri asistanları için orta-başlangıç seviyesinde bir metin olarak yazılmıştır. Ayrıca, diğer yönelimlerdeki uygulayıcılar, psikoterapi entegrasyonu ile ilgilenenler ve psikoterapi araştırmacıları için de yararlı olabilir. Ne olursa olsun, bu tekniklerin doğru kullanımı şunları gerektirir:

• psikodinamik vaka formülasyonunda deneyim;
• ssikodinamik teori ve kavramlar konusunda temel bilgi;
• tanısal görüşme becerileri;
• hastaya karşı terapist rolü üstlenmedeki rahatlık; ve
• risk değerlendirme bilgisi (örneğin, intihar ve cinayet riski nasıl değerlendirilir)

Bu temel bilgilerden herhangi biri henüz edinilmemişse, bu kitap, en iyi şekilde daha önce bahsedilen psikodinamik metinlerden biri ve diğer ilgili kaynaklarla desteklenebilir. Tabii ki, okuyucuların bu teknikleri yakından tanıyan lisanslı sağlayıcılardan (yani, eğitimli psikodinamik psikoterapistler veya psikanalistler) klinik süpervizyon almaları da şiddetle tavsiye edilir. Psikodinamik terapi sürecinin meşakkatli bir öğrenme süreci vardır ve bu müdahaleleri etkili bir şekilde kullanmak zaman, sabır, tekrar ve dikkatli bir kendini gözlemleme (self-observation) gerektirecektir. Bu nedenle, terapistler, her bir teknik daha zahmetsiz ve “doğal”⁴ hissedilene kadar, önerilen herhangi bir teknik prosedür (örneğin, 13. Bölüm‘de, yorumlama sürecinde listelenen altı adım) üzerinde çalışarak bu sürece başlamak isteyebilirler.

Kitabın Yapısına Genel Bakış

Bu kitap üç kısma (section) ve bir eke ayrılmıştır. İlk kısım, psikodinamik teknikleri anlama ve uygulama ile ilgili bilgilere odaklanmaktadır. Psikodinamik terapinin ampirik (deneysel) durumuna ilişkin bir bölümle (chapter) başlar ve modern klinik ortamdaki önemini ortaya koyar. Daha sonra, tekil bölümler psikodinamik tedavi hedeflerini, psikodinamik duruşun (stance) bileşenlerini ve “destekleyici-ifade edici (supportive– expressive)” tekniklerin/tedavilerin sürekliliğini betimler. Son iki bölüm, iyi psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırır ve seans sırasında klinik etkileri değerlendirmenin yollarını önerir (yani, etkili miydiler?).

Bu kitabın ikinci kısmı, birçok uygulayıcının klasik psikodinamik teknikler olarak kabul ettiği tekniklere odaklanmaktadır (örn. Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). İlk olarak⁵ on bir temel teknik (foundational technique) açıklanmaktadır (örneğin, psikodinamik bir tarzda nasıl dinlenir, perhiz (abstinence), teknik tarafsızlık (technical neutrality)). Bunlar temel olarak kabul edilir çünkü daha spesifik müdahaleler için zemin hazırlar. Daha sonra, sorgulama (questioning), netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrantation) ve yorumlamadan (interpretation) oluşan “büyük dörtlü (big four)” tekniğin her birine ayrı bölümler ayrılmıştır. Klinik öyküler⁶ tarihsel, kuramsal ve pratik tartışmaların arasına serpiştirilmiştir. Bu teknikleri formüle etmeye yönelik yöntemler, kelime öbekleriyle ilgili ipuçlarıyla birlikte önerilmektedir.

Kısım III, destekleyici terapi tekniklerinin (supportive therapy techniques) ana hatlarını çizerek genişletilmiş psikodinamik uygulama yelpazesine odaklanmaktadır. İyi bilindiği gibi, her hasta geleneksel, içgörü odaklı terapi (insight focused therapy) için uygun değildir. Aslında, bu yaklaşım daha şiddetli hastalar için bile uygun olmayabilir (özellikle psikotik kişilik organizasyonuna sahip olanlar veya akut kriz durumunda olanlar için; bkz. Rockland, 1989). Altı set destekleyici teknik açıklanmıştır. Bunların amaçları, benlik saygısını desteklemek ve hasta kaygısını azaltmaktan uyarlanabilir yaşam becerilerini geliştirmeye kadar uzanır. Son bölüm, özellikle terapötik ittifak kopukluklarını (ruptures) belirleme ve onarma yollarına odaklanmaktadır. Tüm terapi biçimlerinde (yani ifade edici, destekleyici veya başka türlü) ortak olan bu olaylar, zayıf terapi sonucuna ve erken sonlandırmaya yol açabilir (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bununla birlikte, uygun şekilde yönetilirse, kopmalar aynı zamanda anlamlı klinik değişim için bir itici güç görevi görebilir (Safran & Muran, 2000).

Son olarak, Peter Lilliengren ile yazılan ek, ampirik literatürleri keşfetmek veya belirli klinik araçları bulmakla ilgilenenler için bir kaynak görevi görüyor. Psikodinamik modelleri (ör. destekleyici-dışavurumcu terapi) ve bozukluklara özgü el kitaplarını (ör. panik odaklı psikodinamik psikoterapi) listeler ve karşılık gelen referanslarını derler. Bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, psikodinamik araştırmacılar psikoterapi araştırmalarına önemli katkılarda bulunmuştur. Kılavuzlu (manüel) tedaviler bu amaç için yararlı bir araçtı ve olmaya da devam ediyor. Ayrıca, bu kılavuzların çoğu, psikodinamik teknikleri belirli hasta popülasyonlarına nasıl uygulayacaklarını öğrenmekle ilgilenen terapistler için yardımcı kılavuzlar olarak da hizmet edebilir.

NOTLAR

1. Bu aynı zamanda terapötik ilişkileri yönetmede biraz beceri gerektirir.
2. Örneğin, bu uzun tarih, bugün sahip olduğumuz birçok alt alanla (örneğin, nesne ilişkileri (nesne ilişkileri), kendilik (self) psikolojisi) ve bunların her birinin sağladığı farklı klinik bakış açılarıyla sonuçlandı.
3. Bu nedenle, tutarlılık adına, belirli yazarlara diğerlerine göre öncelik verilir.
4. Psikodinamik teknikleri canlandırmanın tek bir “doğru” yolu olmadığı açıktır. Önerilen prosedürler didaktik amaçlar için dahil edilmiştir. Belirli bir hastaya özgü yanıt verebilirlik anahtardır.
5. Bunların çoğu psikanalizin ilk günlerinden beri kullanılmaktadır.
6. Hasta ve süpervizyon alan kişinin gizliliğini korumak için, klinik öyküler, kimlikleri kaldırılmış (yani, kimlikleri ve ayrıntıları büyük ölçüde bozulmuş), birleştirilmiş (yani, gerçek kişilerin karışımları) ve varsayımsal hastalar/süpervizörlerin bir kombinasyonudur.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının girişinin ve birinci bölümünün çevirisidir.

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın otuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 164–165.

⁷Dewald, P.A. (1969) Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd edn, Basic Books, New York, p. 282.

⁸Dewald, P.A. (1982) The Clinical Importance of the Termination Phase. Psychoanalytic Inquiry, 2, 441–461.

⁹Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., p. 168.

¹⁰Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 78–79.