Kategori: Genel

Peki, şu ana kadar konuştuğumuz şeyleri oturumda nasıl kullanabiliriz? Nasıl görünür, uygulama halinde nasıldır? Terapist olma eğitiminin tuhaf yanlarından biri, asistan bir cerrahın yapacağı gibi, öğrenmeye çalıştığımız şeyi ilk elden gözlemleyemememizdir. Asistan cerrah, bir uzman cerrahın sıkı denetimi altında gözlem yapar, gözlemler ve sonunda uygular. Terapistler olarak, bir usta klinisyen tespit edip, bu kişinin seanslarında nasıl bu durumu ele aldığını ve şu duruma nasıl yanıt verdiğini detaylı bir şekilde izleyemeyiz. Terapi sırasında video kayıtlarının faydalarını nadiren görebiliriz. Olsa bile, genellikle sadece bir kesit ve çoğu zaman terapi rolünü oynayan aktörlerle olur. Psikoterapötik ortamda gizliliğin kritik önemi göz önüne alındığında, etrafta durup izleyemememiz mantıklı, ancak bu birinci dereceden bir öğrenme zorluğu oluşturur. Kendi çalışmalarımızın ve mentörlerimizin çalışmalarının ardından gelen anlatımlara güvenmek zorundayız, ancak bu asla orada bulunmanın yerini tutmaz.

Biliyorum ki bir terapist adayı olarak, süpervizörlerimden birinin terapi yapmasını izlemeyi çok isterdim. Eğer onun sözlerini, konuşma hızını, yaptığı işi kopyalayabilirsem hedefe çok daha yakın olacağımı düşünürdüm. Ancak (ne mutlu ki) psikodinamik terapi kopyalanabilecek bir şey değildir. Bu, bir teknikler bütünü değildir; yapılacak bir şey değildir. Bu, olunacak bir şeydir. Sözler, içgörüler, duygu anlayışı derinlerden gelir; bunlar tıpkı bir şiir yazmak gibi, benzersiz kılar. İçten dinlemeyi öğrenmek, odadaki duygusal deneyime uyum sağlama yeteneğini geliştirmekle ilgilidir, böylece bu kişiye, o seansta, o saatte uyum sağlayabiliriz. Bundan sonra, aldığımız sinyalleri ve bunların bu kişinin duygusal dünyasında nasıl bir araya geldiğini anlamak için bir adım daha var, ancak bu konuyu ileriki bölümlerde ele alacağız. Şimdilik, ilk kısmı çalışıyoruz: duygusal alma ve deneyimleme kısmı.

Bu bölümde yine her şeyi biraz yavaşlatmaya çalışacağım. Gerçek seanslardan bazılarını size olabildiğince ayrıntılı olarak ancak yine de kelimelerle resim çizmenin odada oturup gözlemlemekle aynı olmadığını bilerek,  aktaracağım. Yine de dürüst bir tasvir, belki de gözlemden sonraki en iyi ikinci şeydir.

Öncelikle biraz özetlemek istiyorum. Duygular dünyasının bir anatomisi, bir mimarisi vardır: somatik, motorik, imajinal, sözel. Herhangi biri için, bir duyguyu keşfetme yeteneği—onu bilinçli hale getirme, genişlemesine izin verme ve nihayetinde daha anlaşılır hale getirme—gelişimsel bir başarıdır. İnsan deneyimimiz hakkında genişlemiş bir bilinç—ne hissettiğimiz ve mizaç ve tarih açısından bizim duygusal olarak tepki vermemize ve yanıt vermemize neden olan şeyler—kendi duygusal gerçeğimizi görmemizi ve kendi duygusal klavyemizin tuşlarını “çözmemizi” sağlar. Özünde, daha “bütün insan” olmamızı sağlar.

Bu kolay elde edilen bir başarı değildir. Tom Ogden’in (2001: s. 113) sözleriyle, terapi,

iki kişinin [hasta ve terapist] insan deneyiminin tüm çeşitliliği ve karmaşıklığı ile yaşamaya daha becerikli hale gelebileceği bir süreçtir. Bu çabalar, insan olarak canlı olmanın acısını boşaltmak, saptırmak, alt üst etmek veya başka şekillerde öldürmek için bilinçli ve bilinçdışı arzulara karşı yapılır.

Belki de acıyı öldürme ve bunu yaparken kendimizin bir parçasını öldürme dürtüsü, en insanî yanımızdır. Psikodinamik psikoterapiye, kısmen kendimize kapatmış olduğumuz ya da belki de ilk kez deneyimleyeceğimiz insanî canlılık biçimlerini yeniden kazanma umuduyla başvururuz.

Psikolojik işlev bozukluklarının tümü —madde kullanımı, dissosiyasyon, bölünme, narsistik bozukluklar vb.—insan deneyimimizin parçalarını tam anlamıyla farkındalığımıza getirmekten alıkoyma girişimleri olarak düşünülebilir. Neden? Çünkü böyle bir deneyimin bizi (bazen fiziksel olarak bile) bunaltabileceğini ve nihayetinde kendimizi, geçmişimizi ve kişiler arası işlevimizi nasıl gördüğümüzü gözden geçirmemizi zorunlu kılabileceğini biliriz ve bundan korkarız. Duygusal gerçeğin ortaya çıkışı neredeyse her zaman psikolojik acı yoluyla olduğduğundan, refleks olarak bundan uzak dururuz. Ancak, insan olarak deneyimlerimizin “mentalizasyonu”—duygusal yaşamımızı bedenimizdeki köklerinden (ve oyuklarından) kötü duygulardan kurtulma motorik dürtülerimizin ötesine, imge tabanlı ve sözel farkındalığın ışığına taşımak—sürekli ve ömür boyu süren bir dönüşüm kaynağı olabilir, bizi daha canlı bir şekilde yaşamanın daha dolu derecelerine götürebilir.

Şimdi Lyndsey adını vereceğim bir hastanın bir seansını birlikte gözden geçirelim. Önceki bölümde, duygusal bir “çöküş” geçirdiği, kendini “ortadan ikiye ayrılmış” hissettiği ve (somatik) acısını (motorik) eylemle hafifletmek istediği bir hafta sonunun ardından geldiği bir günden bahsetmiştim. Seans başladığında ve o gün yaşadıklarını benimle paylaşmaya başladığında, uzun zamandır hayatının bir parçası olan “çöküşler” hakkında ağladı. Gözyaşları ve ona günlerce hakim olan bir güç karşısında çaresizliği beni derinden etkiledi. Doğal tepkim, ona teselli vermek ve her şeyin düzeleceğine dair güvence vermek oldu. Ancak böyle bir güvence, “doğal” bir insan dürtüsü olsa da, terapötik olmayan (anti-terapötik) istemsiz sonuçlara yol açar (Feldman, 1993). Bu süreç, acının keşfi ve detaylandırılmasını durdurur. Bu deneyimin bedensel hislerden (“ortadan ikiye ayrılmış”) ve motorik eylemlerden (“erkek arkadaşından ayrılmak”, “işini bırakmak”, “intihar”) daha yüksek, daha bütünleştirici mentalizasyon biçimlerine (imajinatif ve sözel) geçiş potansiyelini engeller. Bu yüzden, o an terapist olarak görevim, ne ona ne de kendime güvence vermek değildi; çünkü güvence vermek, onun duygu ifadesinde kısa devre yapar ve bahsettiğimiz mentalizasyon sürecini kesintiye uğratırdı. Hayır, o anki görevim, kendi kaygılarımı ve dürtülerimi onun acısı ve beklenen eylemleri karşısında kontrol altında tutmaktı.

Bu duygusal gerçeklik oldukça zor bir görev. Sanki biri derin bir kesikle, şiddetle kanayan bir yara ile bize geliyor ve biz de aslında, “Bu kanamayı biraz daha devam ettirelim ve ne olacağını görelim” diyoruz. Bu yapması oldukça zor bir şey. İçten  dinleme sanatı, bir başkasının acısına kendini açmayı ve o acıyı durdurmadan taşımayı gerektirir. Bu, kendi bedensel hissettiğimiz duyguların “uydu antenini” kullanarak, o an hastamızdan gelen yayılımları almayı ve onlarla kalmayı ifade eder.

Yeni terapistlerin bana, süpervizörlerinin talimatlarını aktarırken, insanların acılarını kendi içlerine almadan ya da duygusal olarak etkilemeden gözlemleyebilmeleri gerektiğini söylediklerini duydum. Bu, gerçeğin tam tersidir. İçten  dinleme işinde, içimizde uyanan acı—bütün nüansları ve bazen yakıcı halleriyle—bize mentalizasyon/zihinselleştirme çalışmasına doğru, şefkatle ve geçerli bir şekilde katılma imkânı tanır. Oturuma geri dönersek, Lyndsey ile olan bu seansta kendimi sessizleştirdiğimi ve intihar güvenliği kontrolü yapma dürtüsüne bilinçli olarak direnmeye çalıştığımı hatırlıyorum—bu, benim eylemimi onun o anlarda yoğun bir şekilde bedensel olan duyguları ile rezonansa girmeyle değiştiriyordu. İhtiyaç olursa, intihar dürtülerinin ciddiyetini değerlendirmenin zamanı daha sonra gelecekti. Aynı şekilde, diğer beklenen eylemlerini (ayrılma, işten ayrılma) sorgulama ve belki de onları aklından geçirmesini sağlama dürtüsünü de yaşadım; bu da, onun içsel, bedensel olarak temellendirilmiş duygusal deneyiminden uzaklaşmamıza neden olacağı için yine yardımcı olmayacaktı. Şu anda iş, onun ne hissettiğini içten dinlemekti. Göğsümde hissettiğim gerginliği hatırlıyorum—bedenimin ortasında, boğazıma kadar uzanan fiziksel bir sıkışma. Kendim de neredeyse gözyaşlarına boğulacak gibi hissettim ve kendi ağlama dürtümü bastırdım (çünkü bu, dikkati ondan uzaklaştırırdı). Kafa karışıklığı, panik, üzüntü ve ne yapacağımı bilmemek duygusunu yaşadım. Bu duyguların gençliğini, üç veya dört yaşında, acıyı sınırlandıracak kimse olmadan hissettiğimiz şaşkınlık ve yanma duygusunu hissettim.

Bu duyguları nasıl kullanabildim? Bu duyguların onun hissettikleriyle bir ilgisi olup olmadığını ve sadece benim hislerim olup olmadığını nasıl anlayabildim? Üçüncü Bölüm’de sinirsel uydu alıcımız hakkında konuştuğumuz bölüme geri dönün. Kendimizi sakinleştirip bir kişinin hissettiği duyguları diğerine yansıttığımızda, rezonans oluştururuz. Başkalarının bedenlerinde hissettiklerine benzer şekilde, kendi bedenimizde bir şeyler hissetme kapasitemiz vardır. Bunu bedenimizde nereye yerleştireceğimiz ve buna nasıl güveneceğimizi bilmek, edinilen bir sanattır.

Lisansüstü seminerlerimde sınıf grupları önünde çok sayıda canlı terapi seansı yapma eşsiz fırsatına sahip oldum. Öğrencilere talimatım her zaman aynıdır: Bedeninizde hissettiklerinize ve aklınıza gelen görüntülere dikkatle odaklanın. Biz brifing verirken ve öğrenciler bedensel deneyimlerini rapor ederken, gönüllü hastayla bunu kontrol etme fırsatına sahip oldular. Öğrencilerin yaşadığı fiziksel deneyimler neredeyse istisnasız olarak seansın farklı noktalarında hastanın fiziksel olarak kayıtlı duygusal deneyimiyle doğrudan eşleşiyor olduğunu gözlemledik.

Tekrar seansa dönelim. Somatik duygularla sessizce (ve acı içinde) otururken ve bu anlarda onunla olmaya devam ederken, zihnimin dolaşmasına ve meraklanmasına izin vermeye başladım. Bu, işimin onun duygularıyla kalmak olduğu düşünülürse, garip görünebilir. Ancak, bedenimde onun yaşadığı acının türünü ve yoğunluğunu tam olarak hissettikten ve bunu seansta uzun süre yaşadıktan sonra, zihnimin oluşturduğu herhangi bir resmi sunmasına yani imgeler dünyasına geçmesine izin verdim.

Bazen, aklıma hiçbir şey gelmez, sadece acının kendisi olur. Ama bazen, hayal gücümde bir resim veya sahne belirir. Bion (1962a) bunu “deneyimi hayal etme” olarak adlandırır. Bu sefer, aklıma küçük gri bir palto ve beyaz ayakkabılar giymiş, çaresiz 3 veya 4 yaşında bir çocuk resmi geldi.

Bu görüntünün zihnimde kalmasına izin verdiğimde, aklıma gelen şey (sol beynimin “düşünen” sözel kaydına geçerek) hastamın duygusal açıdan muhtaç ve uyumsuz bir anne tarafından büyütüldüğüydü. Hiç şüphe yok ki, bebekliğinde ve çocukluğunda, kontrol altına alınamayan, göz ardı edilen ve azalmadan devam etmesine izin verilen, yoğun fiziksel ve duygusal heyecanlar olan pek çok sahne yaşadığının farkına vardım. Acı ve buna bağlı resimlerle zihnimde oturdukça onun 45 yaşında, çocukluğunda içine düştüğü dayanılmaz halleri yaşayan biri olduğu ortaya çıktı; duygusal olarak geri dönüyormuş gibi. Hayatında pek çok kez yaşadığı bedensel temelli duygusal deneyimi o kadar yaşıyordu ki buna bir isim takmıştı: “kriz anı”. Ona göre kriz anları sadece vardır. Bu duygusal deneyimi hiçbir zaman somatik ve motorik seviyelerin ötesinde “zihinselleştirmeyi” başaramamıştı. Onun kriz anlarını hiçbir zaman başka deneyimler veya bakış açıları hakkında düşünülememiş veya bunlarla ilişkilendirilememişti.

Tüm bunların, hastamın sözel ifadelerini aynı anda dinlerken içimde nasıl gerçekleştiğini merak ediyor olabilirsiniz. Bu  zihninizi dolaştırıp düşünmeye izin vermenin, hastanın söylemlerinin detaylarından bir miktar ayrılmayı ve sağ beyninizin imgelerle hareket etmesine olanak tanımakla mümkün olabilir. Genellikle, zihnimizde, bazen müzik de olabilir, kenarda veya arka planda, bazen sadece kısa süreliğine, dar sınırlarında imgeler bulunur. Günlük aktivitelerimiz ve konuşmalarımız sırasında bu rüya gibi akışa genellikle dikkat etmeyiz. Ancak terapistler olarak, sağ beynimizin doğal olarak sunduğu imgelere erişmek için, hastamızın sözel raporunun her detayını almak yerine “bütün resmi” görmeye odaklanmamız gerekir. Freud için (ve birçok psikodinamik terapist için), bu ayrılma süreci, kanepelerin kullanımıyla sağlanmıştır. Benim için ise bu, hastalara erken dönemlerde doğrudan bakmayarak; gözlerimi kapatıp aramızdaki ortak duvara içten bir şekilde bakarak, onların deneyimlerine tamamen dalarak ve onları daha kapsamlı bir şekilde dinleyerek gerçekleşmiştir. Aynı zamanda, normal bir konuşma ritmi içinde olduğu gibi sürekli olarak yanıt verme zorunluluğundan da ayrılmak olarak da gerçekleşmiştir. Bu iki şey, sağ beynimizin anlam oluşturmak için ihtiyaç duyduğu alanı sağlar—yine Bion’un sözleriyle, hastamızın deneyimini “rüya görmek”. Lyndsey ile çalışırken, içsel resim çizici benim “kriz anı” deneyimini mentalizasyon zincirinde ilerleterek imgesel seviyeye taşıdı, bunu bir görüntü (4 yaşında kız, gri palto) ile temsil etti ve ardından sözel seviyeye geçerek, bu tekrar eden ama asla anlaşılmayan duygusal duruma dair düşünceler geliştirmeme, bağlantılar kurmama ve anlamlı ilişkiler oluşturmama olanak tanıdı. Bu neredeyse rüya hali hakkında size anlatmak istediğim gerçekten önemli bir şey var. Bazen aslında çoğu zaman bu durum, hastanın da kendi görüntülerini elde etmesi için bir ortam sağlar. Hastanın deneyimini “rüya gibi” yaşamak, terapist ve hasta arasında paylaşılan bir rüya hali yaratır. Bu durum sessizce diğer kişi tarafından (belki de ayna nöronlar aracılığıyla) algılanır; böylece terapist olarak içsel temsillerimiz, hastanın kendi deneyimlerine dair görüntü ve temsiller oluşturabileceği bir ortam yaratır.

Lyndsey ile bu seansta da bu şekilde devam etti. Sessiz içsel görüntü/düşünce akışımın ortasında, bunu ona sözlü olarak aktarmadan, kendisi bir ilişki, bir sahne—belki bir anı—sunmuştu. Küçükken, belki 9 aylıkken (ama kesin yaş o kadar önemli değil) banyodaki tezgaha tırmandığını, dişlerini kendisi fırçalamaya çalışırken düştüğünü anlattı. Yaralı olarak annesinin olduğu odaya doğru gitmiş annesine göstermişti. Üç gün sonra annesi onu doktora götürmüş ve kolunun kırık olduğu anlaşılmıştı. Burada olan şey, terapist olarak benim onun duygusal deneyimine sahip çıkma kapasitemin—onu hissetme, imgeleme ve düşünme—ona “kriz anı” deneyimiyle ilgili yeni bir şey yapmak için psikolojik alan sağlamasıydı. Bu yeni şey, deneyimi mentalizasyon zincirinde genişletmekti, bu da entelektüelleştirme yoluyla değil, görüntü tabanlı temsil aracılığıyla gerçekleşiyordu.

İkimiz otururken, küçük bir kızın annesi tarafından bu temel düzeyde ihmal edilmesinin fiziksel ve psikolojik acığını birlikte değerlendirdik. Bu sırada, hasta bana beklenmedik bir şekilde, “Çocukluğuma dair hiçbir anım yok. Keşke hatırlayabilsem,” dedi.

Bu noktada, çocuklukla ilgili bir anıyı yeni paylaşmıştı, ama bu duygusal olarak yanlış bir yöne kaydırma olabilirdi. Uzun bir sessizliğin ardından, zihnimde oluşan imgeleri ve sözel düşünceleri paylaştım. “Biliyor musun,” dedim, “Sanırım hatırlıyorsun, ama belki hafıza gibi hissettirmeyen bir formda. “Kriz anları”, çocukken korkutucu şekilde acı veren ya da tamamen kontrolsüz hissettiğin anların doğrudan örnekleri olabilir… Bu senin için nasıl hissediliyor?” Neredeyse anında, bedeni rahatlamaya başladı. Gövdesinin ortasındaki gerilim ve sıkışma azalıyor ve bunu ikimiz de hissedebiliyorduk. Bu değişimi yüksek sesle fark ettim, “Sanki sakinleşiyorsun gibi görünüyor,” dedim. “Evet,” dedi, “Nefes alabiliyormuşum gibi hissediyorum.”

Ogden (1994) bu oturumda yaşananları şu şekilde tanımlar:

“Bir hastaya sunabileceğimiz en bütünleştirici ve dolayısıyla en ‘destekleyici’ şeylerden biri, sözel sembollerin düşünceleri, duyguları ve hisleri içerebilme ve organize edebilme gücüdür, böylece bunları hastanın yönetilebilir hale getirmesidir. Kelimeler, fiziksel nesneler veya güçler olarak deneyimlenen şeyleri, birbiriyle belirli bir ilişkide olan kişisel yaratımlar olarak deneyimlenen düşünceler ve duygular sistemine getirir. Semboller, özneler olarak yaratmamıza yardımcı olur.”

Bu oturumda onun yaşadığı şey, Bion’un (1962a, 1970) “kontrol altına alma” olarak adlandırdığı bir deneyimdi. Bebekle konuşmadan önce bir annenin yaşadığına benzer bir şekilde, onun bedensel temelli deneyimini karşılıyor ve bedenimde tamamen etkili olmasına izin veriyordum. Ardından, bu deneyimi içimde hareket ettiriyor, onu “hayallerime” dönüştürüyor ve nihayetinde kelimelere döküyorum (bu sırayla). Bu “deneyimi içimde yaşamak,” ona, “kriz anının” benim için dayanılmaz olmadığını (muhtemelen bilinçli olmasa da) hissettirdi, böylece onu farklı bir şekilde tolere edebildi. Bu sayede duyguları ortadan kaldırmak için her zamanki gibi bir şey yapmak yerine kendisi içsel olarak, deneyimi temsil eden ve genişleten resimler ve düşünceler barındırmak için yer Bu, duygusal karmaşa içinde olduğu bir dizi seansın ilkiydi. Her seferinde, deneyimi birlikte yaşar (hayal eder) ve o deneyimin içine girerdik. Her seferinde, kendisi daha fazla anlam oluşturabilirdi. Şimdi, terapinin üzerinden iki yıl geçtiğinde, eskiden yaşadığı “patlamalar” artık olmuyor. Duygusal deneyimlerin keskin anlarını yaşıyor, ama onlarla farklı bir şey yapabiliyor şöyle ki; bedensel temelli duyguları fark ediyor, bu duyguları hareket temelli bir boşaltımdan alıkoyarak kendini tutuyor ve bu duyguların ne anlama gelebileceğini anlamak için kendisine odaklanıyordu (dişlerini fırçaladığı ve düştüğü sahne).

Bu noktada önemli bir şeyi belirtmek faydalı olabilir. Bu materyali paylaşma amacım, terapist olarak benzersiz yeteneklerimi göstermek değil. Bu paylaşım, edinilmiş bir sanatın parçası olan bir düzeyde uyum sağlamayı tanımlıyor ve bu düzeyin erişilemez olmadığını gösteriyor. Bu seansta yaşanan, terapinin olağan potansiyellerinden bir örnek; bu tür gelişmeleri, programımızdaki lisansüstü öğrencilerinin çalışmalarında da görebiliyorum. Ancak bu, odadaki farklı bir tür “var olma” gerektirir. Normal bir konuşmanın alışılmış hissi veya temposuna sahip değildir ve bu ritmi kurmayı ve sağladığı süreci tolere etmeyi öğrenmek gerekir.

Carl Rogers, yaşamının sonlarına doğru, en iyi terapilerini, hastaların yanında meditatif bir durumda bulduğunda gerçekleştirdiğini belirtmiştir (1989). Kendi kendini sakinleştirme—daha yavaş, daha az baskılı bir ritme izin verme, sıradan konuşma kurallarından vazgeçip terapist hasta ikilisinin tetiklenen duygularla uzun süre vakit geçirebileceği bir alan yaratma—bunlar içten dinleme sanatının parçalarıdır. Bu yetenekler terapist olarak gelişmek için zaman alır ve özellikle kendi kaygılı “yardımcı olma” ihtiyacını bastırmayı gerektirir fakat işe yarar bir uyumlanma düzeyi için tüm bu çabaya değer.

Küre

Şimdi sizi seans sırasında mentalizasyon sürecinin farklı bir örneğini göstermek için önceki bölümde de bahsettiğim başka bir hastaya götüreceğim. Bu hastaya R. J. adını vereceğiz. R. J., iki haftada bir yapılan psikodinamik terapinin dördüncü yılında olan bir hastaydı. Terapisine, ergenleşen oğullarıyla kontrol edilemeyen çatışmaları nedeniyle karısının önerisiyle başlamıştı. Başlangıçta onu tamamen ilişkiden yoksun bir hasta olarak deneyimlemiştim; terapiye başladığında, aramızdaki çalışmanın tamamen bir “iş anlaşması” olduğunu, herhangi bir kişilerarası veya ilişkisel yönün konuşulamayacağını ısrarla belirtmişti. Seanslarım gerçekten de kişisel hissettirmedi; işteki sıkılma ve kişilerarası yanlış anlamalarından, terapinin kendisine faydalı olmadığına dair düşüncelerine kadar geniş bir yelpazede hissedilen bir mesafeyi yansıtıyordu.

Zamanla, özellikle haftada birden ikiye geçtiğimizde, seansta gerçekleşen şeylere yavaş yavaş bir ısınma gözlemledim. Terapiye gelmekten daha fazla keyif almaya başlamıştı, terapiyi kendisi için daha faydalı bulmuş ve ne düşündüğünü ve hissettiğini öğrenmekten zevk almaya başlamıştı.

Bir gün seansta, her zamanki gibi resmi selamlaması olan “Merhaba”nın ardından, uzun bir süre sessiz oturduk. (Uzun bir süre belki beş ya da on dakika kadar olabilir.) Daha sonra konuştu ve aklında net bir şekilde oluşan resmi tarif etti (hayal gücü kaydı). Bu, uzayda yavaşça dönen, NASA’nın uzak bir gezegenin fotoğraflarına benzeyen parlak bir küreydi. Kürenin tam görünümünü ve hızını tarif etti; zihin gözünde döndürme hızını istediği gibi artırıp azaltabiliyordu. Onu güzel ve etkileyici bulmuştu ve hızını belirleyebilmekten gerçekten keyif almıştı. “Evet,” dedim basitçe, “kendi hızında dönebilir.” Başka bir şey söylemedim.

Şimdi, bu özel sahnede büyüleyici olan şey, dönen küreyi tarif etmeden önceki sessizliğin olduğu dakikalarda, kendi zihnimde de yavaş yavaş dönen güzel bir küre görüyor olmamdı. Neden orada olduğunu ya da neyi temsil ettiğini bilmeden, sessizce zihnimde dönmesine izin vermiştim. Bana hayalinde neye baktığını anlatırken, ben de tam olarak aynı sahneye dair açıklanamaz görüntümü onunla paylaşma dürtümü bastırdım (gerçi o benim için büyüleyici olmaktan öte bir şeydi!). Onun için kutsal olan bir şey konusunda açıkça aynı fikirdeydik, bu yüzden bunu içimdeki huşu içinde aklımda tuttum. Sonunda sessizce konuştu ve kendi içindeki sözlü ifadeye geçti. “Bu aramızda olup bitenlerin bir resmi. Geliyorum. Birlikte oturuyoruz. Kendi hızımda gidiyorum. Beni aceleye getirmeye gerek yok, şu anda bulunduğum yerden daha hızlı veya daha yavaş gitmeme gerek yok. Benim hızıma uyuyorsun. Yaptığımız bu. Hayatımda gittiğim hiçbir yere benzemiyor. Aceleye getirilmeden veya farklı bir şey yapmaya da farklı bir şey olmaya itilmeden, kendi hızımda gitmeme izin veriliyor. “Evet” dedim sessizce, başımı yavaşça sallayarak.

Birlikte, seanslarımızda kendi olma özgürlüğünü, dışarıdan herhangi bir talep veya müdahale olmaksızın kendi deneyimine genişleme özgürlüğünü temsil eden kutsal bir temsili keşfetmiştik. Onun imgesi, kendisini sadece olduğu gibi kabul edilmiş hissetmenin, önce ebeveynlerinin, sonra da onların ardından gelen pek çok kişinin beklentilerine göre davranma gereği hissetmenin başlangıcını temsil ediyordu.

Bu, ilişkimizin gerçekten özel bir hal aldığının -onun için kutsal bir hale geldiğinin- farkına varmasının başlangıcıydı. Onun için derin bir saygı duyduğumu ve aramızda onun için yarattığımız alanı hissetti.

Bunlar devam etti, sonunda (önümüzdeki hafta ve aylarda) bu görüntünün tam anlamını kelimelerle ifade edebildik, ama o gün için bu böyle değildi. O gün, sağ beyninin terapi sürecinde yaşananları büyük ölçüde sözel olmayan bir şekilde yakalamasına tanıklık ediyorduk. Görüntüler ve görsel sahneler duygusal gerçeğin güçlü ifadeleri olabilir, ancak bazen bunların kelimelere tam olarak dökülmesi zaman alabilir. Tam anlamıyla olgunlaşmaları gerekebilir.

Sonradan bana, oturumlarımızın hayatı boyunca arzuladığı ama mümkün olduğunu düşünmediği bir şey olduğunu ifade etti. Artık bunu diğer ilişkilerinde de istiyordu. Eşinin veya en yakın arkadaşının yanında, aramızda hayal ettiğimiz şömine gibi bir şömine varmış gibi oturmak, birlikte bakmak ve düşüncelerin ve duyguların içten içe ortaya çıkması için tüm zamanı tanımak istiyordu.

Hem Lyndsey ile hem de R. J. ile bu iki durumda, önce terapist olarak ben, ardından terapist-hasta ikilisi olarak biz, duyguların hissedilip yaşanabileceği bir ortam yaratmış olduk. Duygular için alan yaratmak—onların genişlemesine ve bütün gücünü göstermesine izin vermek—zor ve sıklıkla kaygılı bir iştir. Bir yarayı hemen sarmak, 911’i aramak veya yaranın gerçekte olduğundan daha az ciddi görünmesini sağlamak için duyulan içsel dürtüyü dirençle karşılamak pratiğe dayalı bir sanattır. Bu konuda her zaman başarılı olduğumu söyleyemem. Ancak psikolojik acı karşısında sessizlik ve uyum sağlama taahhüdü, içten dinlemenin sanatında temel ilk adımdır. Bu, zihinlerimizin ve ruhlarımızın duygusal deneyimimizi yaşama sürecine tam anlamıyla, gerçekten katılabilmesi için ihtiyaç duyduğu ortamı sağlar.

Başka önemli bir not olarak seans sırasında hissettiğim duygular, dürtüler, imgeler ve düşünceler—ne kadar belirgin hissedilirse hissedilsin—doğru veya yanlış olabilir.Bir anlamda, hasta kendi deneyiminin yazarıdır, bu nedenle bana gelen şeyler, hangi düzeyde olursa olsun, her zaman belirli bir ihtiyat ve alçakgönüllülükle tutulmalıdır. Ancak, bedensel veya imgelerle ilgili bir şekilde gelen şeylerden bazılarını hastalarımıza sunmayı seçtiğimizde, bu şeylerin anlık olarak onlara uyum sağlayıp sağlamayabileceğini aklımızda tutmamız gerekir (ancak şaşırtıcı bir şekilde genellikle uyum sağlar).

Hatalar ve uyumsuzluklar sorun değil, özellikle de dikkatli bir şekilde sunulmuşsa. Anlık olarak uyumsuz olan şeyler bile analitik tartışmayı geliştirebilir veya netleştirebilir. Ayrıca, seans sırasında sessizliğimizde ve bilincimizde ortaya çıkan bazı şeylerin bir süre yaşanması gerekebilir, konuşulması gerekmez. Winnicott, bir şey bize geldiyse, genellikle hastamız için de gelmek üzere olduğunu ve cesaretin en iyisinin onun kendiliğinden ortaya çıkmasına izin vermek olduğunu söyler (1962, 1968). Örneklerde de fark ettiyseniz, hastanın, terapistten çok daha fazla, kilit imgeleri ve sözsel anlamları bulduğu bir alan yarattık. Benim görevim esasen, bir “ikili “olarak birlikte “rüya” görebileceğimiz bu alanı oluşturmaktı.

İçten dinleme sanatı. Elde edilmiş bir sanat ve evet, hassas bir sanat. Bu sanatın bir parçasını bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak ele alacağız.

---

Kitabın tüm bölümlerine şu sayfadan ulaşabilirsiniz:

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat (Kitap)

Bu kitaptaki yolculuğumuza içten dinleme sanatıyla başladım çünkü, içten dinleme terapi yapmanın vazgeçilmez şartı/olmazsa olmazıdır [sine qua non]; o olmadan, hiçbir şey olmaz. Eğer bir kişinin o seansta, o anki haline en temel düzeyde uyumlanamazsak, psikodinamik psikoterapinin diğer bakış açıları terapisti uyumlanmış hale getiremeyecektir. Bu yüzden, bu bölümde bizi bu yolda bir başka küçük ama önemli adım daha atmaya götüreceğim ve ilerlerken sizin de benimle kalmanızı umuyorum.

Terapistler olarak, insanların hikayelerini dinlemek ve onların duygularını anlamak için bu işteyiz. İçgüdüsel olarak biliriz ya da zamanla öğreniriz ki “konuşma terapisi” süreci, insanların içlerindeki farkındalığı düşünülmemiş/bilinmeyenden, zar zor algılanabilen, hissedilebilen, söylenebilen, ayrıntılı hale getirilebilen, bağlantı kurulabilen ve nihayetinde dönüştürülebilen bir eğim boyunca hareket ettirmelerini içerir; deyim yerindeyse, bilinçsizden bilinçliye doğru. Öğreniriz ve muhtemelen kendi deneyimlerimizden biliriz ki, daha önce söze dökülmemiş bir duyguyu kelimelere dökmenin inanılmaz derecede özgürleştirici bir yanı vardır. Gerçekten korktuğumuzda, üzüldüğümüzde, kızdığımızda veya şaşırdığımızda, bu duyguyu adlandırmak yardımcı olur. Duygusal bir deneyim genellikle başka bir insanla konuşarak, onu kendimiz için kelimelerle ifade edene kadar, bir şekilde varlığımızın bir kısmını rehin tutuyormuş gibi görünür.

V. A.’deki [“V. A.” kısaltması, Amerika Birleşik Devletleri’nde “Department of Veterans Affairs” yani “Gaziler İşleri Daire Başkanlığı” anlamına gelir. Bu kurum, Amerikan gazilerine sağlık hizmetleri, yardımlar ve diğer destekleri sağlayan devlet kurumudur.] çalıştığım dönem terapi alan bir Vietnam gazisinin terapi görüntülerini izlediğim anı asla unutmayacağım. Zihni, savaşta yaşadıkları tarafından gerçekten sömürülmekteydi. Aynı sahneyi kafasında defalarca oynatan korkunç, müdahaleci kabuslar görüyordu. Her seferinde çığlık atarak uyanıyordu. Uyanık yaşamı, hafızasında taşıdığı sahneleri mümkün olduğunca uyuşturma çabalarıyla ele geçirilmişti.

Terapide, terapist gaziden tekrar eden sahneyi hatırladığı kadarıyla seans seans anlatmasını istiyordu. Her seansta, terapist gaziyi derin bir rahatlama haline geçirerek bu tekrar eden sahnenin ayrıntılarına daha fazla girmeye çalışıyordu; böylece bu anlatım tolere edilebilir sınırlar içinde kalıyordu. Her seansta, gazi, psikolojisini bu kadar etkileyen travmatik sahneyi biraz daha fazla kelimelere dökebiliyordu. Terapinin son seanslarından birine doğru, gazi korkunç bir ıstırapla, kendisinin ve arkadaşının birkaç  metre arayla siperlere saklandığı ve küçük bir düşman askeri grubunun (Viet Cong) bir dağın tepesinden onlara doğru geldiği bir sahneyi hatırladı. Gazi, askerlerin kurşun yağmuru altında metrelerce ötedeki siperinde izlerken, arkadaşını yakalayıp kaldırdıklarını, içlerinden birinin bıçakla önce kulaklarını, sonra burnunu kestiğini kesik kesik hıçkırıklarla anlattı. Bu, kendisinin kelimelere dökemediği, düşünmeye cesaret edemediği bir sırdı.

Dakikalar geçtikten sonra terapist basit bir soru sordu: “Arkadaşınız çığlık attı mı?” “Hayır” dedi gazi. Uzun bir sessizliğin ardından terapist, gazinin kendi zihninde tamamlayamadığı boşluğu nazikçe doldurdu. Terapist “O zaten ölmüştü” diye fısıldadı. Birkaç saniye sonra gazi kendi kendine ve terapiste zorlukla duyulabilecek şekilde tekrarladı: “O zaten ölmüştü.” Birkaç saniye sonra, gazi zar zor duyulabilir bir şekilde hem kendine hem de terapiste tekrarladı, “O zaten ölmüştü.” Gazi, bu gerçeği kelimelerle, ifade edemediği, işkence dolu içsel anlatısından çıkarmıştı. Kendimize tamamlanmamış duygusal hikayeler anlatırız.

Deneyimimizin içinde sıkıca kilitlenmiş parçaları alıp onları günlük kelimelere dökmenin güçlü bir yanı vardır. Kelimeler, bize kendimizi anlamamızı sağlar. Kelimeler, çocukken ve yetişkinler olarak bıraktığımız boşlukları doldurur. Kelimeler, bir duyguyu veya deneyimi olması gereken bir yere yerleştirir, böylece, artık, o duygu veya deneyim, içimizde her yerde var olamaz. Bir zamanlar bir hastam vardı, bir seansın metnini hatırlayabildiği kadarıyla minik harflerle yazardı. Seansın metninin dış kenarında sıkıca dolanmış olan tekrarlayan bir cümle vardı: “Artık burada yaşıyorsun, bu yüzden artık her yerde yaşayamazsın.” Freud’un kelimelerin kaygıyı bağladığı gözlemini yazdığı zaman, eminim ki hastamın deneyimine benzer bir şeyi kastetmişti.

Kelimeler, zaman içinde belleğin, algının, deneyimin ve kendimizin temeline dayandırdığımız revizyonunu sağlayabildikleri için güçlü olabilirler. Ancak terapistlerin eğitiminde genellikle ihmal edilen şey, kelimelerin duygusal deneyimin çok bağlantılı bir zincirinin sonucu olduğudur. Bu zincirin halkalarını çözmek, duyguların konuşulabilir kelimelere dönüşmeden önceki seyrini anlamak için kritiktir. Bu bölümde, bu zincirin halkalarını ayırmaya çalışacağız, böylece bir duygunun seyrini anlayabiliriz ki bu çok önemlidir!

Duygunun “Zihinselleştirme”si

Duygularımızı [emotion] derin, erişilemeyen yerlerden toplama süreci gerçekten de önemlidir. Lecours ve Bouchard (1997) bu süreci, duygusal beynimizin mesajlarını bilinçli, düşünülebilir, konuşulabilir farkındalığımıza taşıma süreci, “zihinselleştirme [mentalization]”, olarak adlandırıyorlar. Bu yazarlar, duygusal deneyimin farkındalığının ve ifadesinin bebeklikten başlayarak bir meyil/eğilim [gradient] izlediğini ve bu meylin, yetişkin duygusunun mimarisini de tanımladığını açıklar. Bu süreç, duygusal deneyimin dört ayrı “kaydını” veya “halkasını” içerir: somatik [somatic], motorsal [motoric], imajinal [imaginal] ve sözel [verbal].

Lecours ve Bouchard, terapistler olarak karşılaştığımız bir durumu açıkça ifade etmişlerdir: Bazı insanlar, duygusal deneyimleri net bir şekilde yaşadıkları halde bunları tanımlamak için henüz kelimeleri kullanamazlar. Hatta bazıları deneyimledikleri şeyin duygusal bir şey olduğunu bile bilmezler. Eğer terapistler olarak bu duygusal sinyalleri farklı “kayıt”larda -belki de “diller” demek daha doğru olurdu- almayı öğrenirsek, hasta[nın] dünyasını anlama kapasitemiz büyük ölçüde genişler. Eğer duygusal tonlamaların farklılıklarını duymayı öğrenebilirsek, kelimelerin ötesinde ifade edilen duyguları daha iyi tespit edip onlarla bağ kurabiliriz.

Çoğunlukla, terapistlerin eğitimi sözel iletişim araçlarına ayrıcalık tanımakla başlar ve bu da, yol boyunca bazı temel bağlantıları dışarıda bırakabilir. Ancak bu duygusal deneyim zincirindeki ilk bağlantılar kolaylıkla kelimelere çevrilemez. Her bir kaydın kendi meşru yerinin olduğu ve bu yerin tanınması, saygı görmesi, keşfedilmesi ve bazen uzun bir süre boyunca yaşanması gerektiği kabul edilmelidir. Ancak bu şekilde, [her bir kayıt] zihinselleştirme zincirinde daha “üst” bir şeye dönüşmeye hazır olur.

Aklıma, California’daki ilk yazlarında arkadaşım Beth’in hikayesi geldi. Bahçeye çıktığında kocası Eric’i yeni tomurcuklanmış güllerinin yapraklarını nazikçe eliyle açtığını görmüş. “Ne yapıyorsun?” diye sormuş. “Onların çiçek açmasına yardım ediyorum” demiş. Terapistler olarak duyguları hemen kelimelere dökmeye olan isteğimiz, bazen hassas bir sürecin önüne geçebilir; belki de çiçeğin, kendi zamanında ve kendi yolunda daha tam ve daha güzel açmasına engel olabilir.

Zincirdeki Bağlantılar

Lecours ve Bouchard’ın “zihinselleştirme” sürecine ilişkin açıklamalarıyla başlayalım. “Zihinselleştirme, bedensel [somatic] dürtü-duygulanım uyarımlarını simgeleştirilmiş zihinsel içeriklere dönüştürme ve bu uyarımları simgesel bir biçimde sürdürmenin ilk etkinliğidir” diye yazıyorlar. Başka bir deyişle, zihinselleştirme, bedensel temelli durumları anlamlı, düşünülebilir duygusal unsurlara dönüştürme sürecidir. Bu yazarlar duygusal deneyimi kaydetmenin dört ayrı ve aşamalı [progressive] yolunu tanımlar ve detaylandırırlar: somatik, motorsal, imajinal ve son olarak da sözel. Her birine tek tek bakacağız.

Somatik (the somatic)

Duygusal deneyim zincirinin ilk halkası somatik (fiziksel) deneyimdir. Duygulara ilişkin en erken ve en ilkel deneyimlerimiz tamamen fizikseldir. Beden, bir bebeğin henüz bir ihtiyacı, bir duyguyu, bir hissi adlandıracak dili olmadan önce duygusal kaydının ilk aracıdır.  Lecours ve Bouchard, bir bebekte, duygunun ilk olarak iç organlar (mide, kalp, vb.), baş, kaslar ve deri seviyesinde uyarılar (ağrı, gerginlik, bulantı, vb.) olarak deneyimlendiğini gözlemlemişlerdir. Vücudun kendisi, pasif bir şekilde olsa bile, en erken duygularımızın kayıt organı olarak tanımlanır.

Bebeklikten yetişkinliğe doğru geliştikçe, beden duyguların “ilk dili” olmaya devam eder. Beden, duygusal sinyallerin -önceki bölümden hatırlayın- beyin sapımızın ve subkorteksimizin derinliklerinden kaynaklanan ilk alıcısıdır. Beden, gerçekten bir duygu alıcı-vericisidir [transciever]. Duygusal beyinlerimizin subkortikal kısımlarından gelen sinyalleri alır ve onları deneyim zincirimizde ileriye taşır. Bunu (potansiyel olarak) hissedebildiğimiz duyusal ve motorik çıktıları kullanarak yapar.

Kendi duygusal deneyimimizi bilmemize yardımcı olan mekanizmalar açısından beden ilk sırada yer alır. Duygu beynimizin en derin kısımlarından ortaya çıktıkça alt kortekse aktarılır ve önce vücudun otonom sinir sistemine, ikinci olarak sağ beyine (görsel/duygusal kısım) kaydedilir. Ancak o zaman, sonradan akla gelen bir düşünce olarak sol beyne (düşünme/dil bölümü) iletilebilir.

Buradaki anahtar nokta şudur: beden, yaşamımız boyunca nihai duygusal destek olarak kalır. Herhangi bir başka duygusal kayıt veya ifade biçimi olmadığında, tüm diğer duygusal algı araçları ya travmanın büyüklüğünden ya da gelişimsel yetersizliklerden dolayı devre dışı kaldığında, “beden kayıt tutar” (van der Kolk, 2006). Zihnimizde bilmeyi göze alamadığımız şeyleri bedenimizde depolarız. Joyce McDougall’un (1989) düşündürücü kitabı Theatres of the Body [Bedenin Tiyatroları] bu konuyu derinlemesine incelemektedir.

Lecours ve Bouchard’ın somatik kayıtla ilgili perspektifleri, Winnicott’un bu alandaki önceki çalışmalarıyla örtüşmekte ve onlardan yararlanmaktadır. Winnicott, “Mind and its Relation to the Psyche-Soma (Zihin ve Psişe-soma ile ilişkisi)” başlıklı makalesinde (1949), başlangıçta, bebek olarak, duyguları ilk ve temel olarak bedensel bir deneyim [a bodily experience] olarak yaşadığımızı öne sürmüştür. İhtiyaçlar içimizde ortaya çıkar (veya dışarıdan tetiklenir), gerginlik durumları öne çıkar, bizi rahatsız eder, bedenlerimizi huzursuz eder ve fiziksel sıkıntılarımızı ifade etmemize neden olur. Buna karşılık, kişilerarası çevremiz tarafından etkileniriz. Sakinleştiriliriz (veya sakinleştirilmeyiz). Winnicott, bu görünmez ritmin “çevresel anneler [environmental mothers]” tarafından yanıtlandığını ve yönetildiğini, gelişmekte olan bir bebeğin içsel psişik dünyasına yavaş yavaş yayılmak için ihtiyaç duyduğu mecazi alanı sağladığını öne sürmüştür. Winnicott, yakından uyumlu bir çevre verildiğinde, bebekte fiziksel deneyimin doğal bir detaylandırmasının meydana gelmeye başladığını ve bebeğin kendi deneyiminin farkındalığını artırmaya yönelik doğal bir hareketin başladığını yazmıştır. Bu sürece psişe-soma gelişimi [development of the psyche-soma] adını vermiştir: Psişe, ruh; soma, beden birbirine bağlantılı ve böyle de olması gerekmektedir. Winnicott’un sözleriyle, psişemiz -öz farkındalığımız, kendilik deneyimlerimize ilişkin farkındalığımız – “fiziksel deneyimin psişik detaylandırılması” üzerine inşa edilir ve kökleri fiziksel deneyimde yatar (1949).

Seansta (in session)

Kişisel farkındalığımızı ve duygusal olarak ne hissettiğimizin farkındalığını sağlayan ilk organımız bedendir. Bebekler için de geçerli olan bu durum bebeklerde kolayca gözlenebilir. Ancak terapi sırasında bir hastada duygusal zincirin bu ilk halkası nasıl görünebilir? Bu oldukça önemlidir çünkü bazıları için bu somatik düzey, duyguların kaydedilmesi için sahip oldukları tek dil olabilir.

Somatik düzey, bir seansta hastanın geçmiş bir olayı anlatırken aniden mide bulantısı veya baş dönmesinin ortaya çıkması şeklinde gözükebilir. Ya da bir travmanın kısmen yeniden yaşanması seans esnasında açıklanamayan otonom aktivasyonu (hızlı kalp atışı, karın ağrısı, titreme, terleme vb.) şeklinde temsil edilebilir. Ya da duygusal içerik çalışmada ortaya çıkmaya başladığında psikosomatik bir semptomun patlaması olarak, cilt döküntüleri veya baş ağrıları şeklinde kendini gösterebilir. Bir seans dışında, bazı duygu tetikleyicileri meydana geldiğinde, sıklıkla çocukluk çağı istismarının veya tacizinin yetişkin mağdurları arasında duygu olarak deneyimlenmeyen, ancak somatik deneyim [somatic experience] olarak kodlanması aşırı bedensel/psişik rahatsızlık olarak tecrübe edilebilir.

Ayarlamak (tuning in)

Şimdi, ilerledikçe birlikte daha derinlemesine keşfedeceğimiz bir şey söyleyeceğim. Ancak daha önce de açıkladığım gibi, uydu antenimizde, terapistler olarak bize normalde öğretilenden ve kesinlikle mevcut sinir biliminin tam olarak anladığından daha fazla potansiyel “alıcı ekipman” bulunmaktadır. Konuşma dilinin aracılığı olmadan, terapinin alanı boyunca -beyinden bedene, bedenden beyne- iletişim kurma kapasitesine sahibiz. Eğer bunu ayarlayabilirsek [tune in], muhteşem beynimiz zaman zaman karşımızda oturan hastanın somatik deneyiminin bir kısmını sözsüz olarak algılayabilir.

Bu nasıl görünürdü? Seans sırasında bazen aniden mide bulantısı, baş ağrısı, midemizde huzursuzluk veya kalbimizin etrafında ağrı, endişeden kaslarımızın gerildiğini hissedebiliriz, nefes almakta zorlanabiliriz, gözyaşlarıyla mücadele etmek zorunda kalabiliriz, üşüyebiliriz. Aşağıdaki örnekte olduğu gibi, bir seansta kendimizi çok uykulu hissedebiliriz (kendi uyku ihtiyacımızla ilgisi yoktur). Bunlar, terapistler olarak genellikle öğretildiği gibi ilgilenmemiz gereken deneyimlerimizin parçaları değildir. Bu sinyalleri görmezden gelmek veya “bizim” olduklarını varsaymak oldukça yaygındır. Ama eğer onlara uyum sağlamayı öğrenebilirsek, işte oradalar. İşte oradalar, belki de birisinin “Üzgün ​​hissediyorum” demesi durumunda sahip olabileceğimiz kadar duygusal bilgiyi veriyorlar. Bu tür somatik sinyaller, normalde terapinin dışında mevcut olandan biraz daha derin bir uyumlanma düzeyine -uyumlu annelerin bebeklerine verdiklerine daha yakın bir düzey-, ifade edilmemiş fiziksel/duygusal sinyalleri okumaya izin verir.

Hastalarımın yanında fiziksel olarak ne hissettiğimi fark etmek ve bunu önce kendi içimde, bazen de yüksek sesle onlarla birlikte konuşmak artık kendi pratiğimin alışıldık bir parçası halini aldı. Mesela midemin kasıldığını hissediyorum. Duygunun devam edip etmediğini görmek için bir süre bekliyor, sonra hastaya benimle konuşmaya çalışırken vücudunda olup bitenlerin farkında olup olmadığını soruyorum. Eğer boş çıkarsa biraz daha sorguluyorum, “Hımmm. Burada bir şeyler hissedip hissetmediğini merak ediyorum” (Mideme doğru işaret edebilirim). Eğer birisi kendi bedensel duyumlarına aldırış etmeme alışkanlığına sahipse, bu fazladan soru çoğu zaman onların bu zorluğu fark etmelerine ve kendi sözcüklerini   kullanmalarına olanak tanır. Daha sonra bu daralmaya neyin sebep olabileceğini merak etmemizi sağlayacaktır. Bilmiyor olabilirler. Duygular yalnızca somatik düzeyde olabilir. Eğer öyleyse, o andaki duygularını dile getirme çabaları pekala erken, hatta müdahaleci olabilir. Ama bizim bunu hissetmiş olmamız, onların o duygularla olan fiziksel/duygusal deneyimlerine dair bir şeyler edinmiş olmamız önemli; bunu onlarla birlikte merak etmiş olmamız ise zamanla çoğu hasta için, vücutlarında olup bitenlerin farkına varılması, duygusal dünyalarının, normalde hasta ve terapist tarafından gözden kaçırılabilecek olan bir kısmına giriş yapma olanağı sağlar.

Elbette sinyal konusunda her zaman haklı olamayız ve bazı insanlar deneyimlerine o kadar kayıtsız kalırlar ki, kendi bedenlerinin o anda ne hissettiğini bile hissedemezler. Ancak seansta somatiğe dikkat ettiğimizde terapistler olarak bizim için geniş bir bilgi akışı olanağı mevcuttur. İnsanlar, bu oldukça ilkel seviyeye götürdüğümüzde kendilerinin çok iyi anlaşıldıklarını hissediyorlar. Bunda bir yakınlık veya çoğu kişinin kendi birincil bakım verenlerinde eksik olabilecek bir uyumlanma (attunement) düzeyi bulunmaktadır.

Dün danışma grubunda bir terapist, belirli bir kadın hastanın yanında aşırı uykulu olma sorununu anlattı. Ancak hastanın bu ve bunu takip eden seansta uykulu görünmediğinden bahsetti. Bu hastanın ne söylediğine ve bunu nasıl söylediğine dair açıklamasını dinlediğimizde grup, hastanın konuşurken (korkunç ve umutsuz olan) kendi duygusal deneyiminden tamamen kopmuş göründüğü yorumunu yaptı. Birlikte bu kadından gelen tek yayılımın duygusal ifade zincirinin mümkün olan en alt noktasında -beden düzeyinde- olduğunu ve aslında terapistini bedenden bedene bir ilişki yoluyla duygusal dünyasına getirdiğini tahmin ettik. Beden bedene iletişimi [body-to-body communication], kendini (ve terapisti) uykuya yatırarak kendi umutsuzluğunun acısından uzak durma şeklinde gerçekleşmişti.

Kendi somatik deneyimimizi terapi odasına taşımak da elbette mümkün. Aşağıda, gerçek bir hikayeyi anlatacağım. Küçük oğlunun eşini ve kendisini aylarca uykusuz bıraktığı sevgili arkadaşım, bir keresinde seansta bir hastaya yüksek sesle şu soruyu sorduğunu duymuştu: “Büyükannen uzay gemisinden çıktığında tam olarak nerede duruyordun?” Uykuya dalmış, rüya görüyordu ve bu sözleri söyleyen kendi sesiyle uyanmıştı. Şans eseri, mizah anlayışı güçlü arkadaşım o anda dürüst davranıp  bu hatanın hastası üzerindeki etkisini keşfedebildi. Yani evet, elbette hepimizin kendi bedensel sorunları var. Ancak eğer onları takip etmeyi öğrenebilirsek (arkadaşımın bu hasta ile yaptığı gibi) ve duygusal deneyimin somatik seviyesine uyumlanmak için kendi uydu antenimizi kullanabilirsek, duygusal deneyimler büyük ölçüde artar, terapimiz büyük ölçüde derinleşir ve hastalarımızın proto-duygusal/ön-duygusal deneyimlerine [proto-emotional experiences] uyumlanmamız mümkün olur.

Toparlamak gerekirse; bazen insan olarak kendi zincirimizdeki halkaları kaçırıyor olabiliriz. Bazen duygularımızı ifade edecek söz bulamayız; bazen duygularımıza karşı hiçbir duygumuz olmaz. Travma ya da duygusal bunalım zamanlarından, duygularımızı yaralı ve budaklı bırakan olaylara dair anımız bile olmayabilir. Yine de zincirdeki diğer tüm halkalar silinmiş veya erişilemez olsa da, beden kayıt tutar, hafızayı korur, duyguyu kaydeder. Bunu az önce tartıştığımız şekilde içsel ve pasif olarak ve birlikte keşfetmek üzere olduğumuz aktif olarak [actively] ve kas hareketleriyle [motorically] olmak üzere, iki şekilde yapar .

Motorsal (the motoric)

Bizler, her şeyin temelinde, temelimizde, tasarım gereği duygusal varlıklarız. Bu ne demektir, ne anlama gelir, onun ışığında nasıl hareket etmeliyiz ya da etmemeliyiz gibi kendi duygusal deneyimlerimizi hissetmek ve kodunu çözmek için ayrıntılı donanıma sahibiz.  Bu donanıma sahibiz çünkü bilişin duyguyla iç içe olması hayatta kalmamız ve insan olarak yaşam kalitemiz açısından önemlidir. Terapistler olarak bu ekipmanın nasıl çalışacak şekilde tasarlandığını ve bir kısmı veya tamamı eksik göründüğünde ne yapmamız gerektiğini anlamalıyız.

Duygusal deneyimin bir sonraki alıcı-vericisi (pasif olarak gözlemlediğimiz iç organlarımızda, derimizde, kafamızda ve kaslarımızda bir şeylerin kaydedilmesinin ötesinde) duygunun motor olarak aktif canlandırılmasıdır. Bebekte bu, kıvranma, kıpırdama, ağlama, eğilme, gülümseme gibi farklı somatik/proto-duygusal (birincil) durumların tüm aktif dışavurumları şeklinde görülür. Bunların hepsi hissedilen bedensel durumun doğrudan canlandırılması yani; bedensel duygunun eyleme geçirilmesidir. Ancak bebekte bu eylemler refleksiftir. İlgili duyguya müdahale eden herhangi bir zihinsel işlemden yoksundurlar. Zihinsel işlemleme konusunda daha gelişmiş donanıma sahip, biraz daha büyük bir çocukta öfke nöbetleri kesinlikle bu motor kategoriye girecektir.

Bir yetişkinde motor ifade düzeyi kolaylıkla gözlemlenebilir. Hiç birisinin evine girip duvara açılmış bir delikle karşılaştınız mı? Yumruğun diğer tarafında, bir anda muhtemelen kelimelere aktarılmayan bir duyguyu motor olarak ifade eden bir insan vardı. İnsanlar bunu yumruklarını bir duvara vurduklarında, bir kapıyı tekmelediklerinde, odalarını altüst ettiklerinde, kendilerini kestiklerinde, bebeklerini sarstıklarında ya da kendilerini aşırı yeme sırasında yüzüstü bulduklarında yaparlar. Duygu olarak bedenlerinde ve ruhlarında olan, ancak içlerinde bilinçli olarak işlenmemiş ve alternatif ifade araçları olmayan bir şeyi eyleme geçirirler.

Motor olarak bedende hapsolmuş duyguların klasik bir örneğini, Birinci Dünya Savaşı gazilerinin, o zamanlar “savaş nevrozu” (şimdiki adıyla Travma Sonrası Stres Bozukluğu ) olarak adlandırılan deneyimlerde görürüz. Savaş sonrası film görüntüleri, bu adamların çoğunun yürüme ve dengelerini koruma becerilerinde derin nöro-kas bozuklukları sergilediğini gösteriyor. Büyük bir sarsıntıyla birkaç adım yürüyüp sonra yere düşüyorlardı. Oldukça genç olmalarına rağmen ileri derecede Parkinson veya Huntington hastalığı olan insanlara benziyorlardı. Kardiner’in  (1941), bu gazilerle yaptığı çalışmalarda, savaş anılarını bilinçli ve aşamalı olarak yakalayıp sözel hale getirebildiklerinde (duygu zincirinin son halkası) oldukça ciddi motor temelli hareket bozukluklarının çözüldüğü görülmüştür.

Motor ifade düzeyi, bedende bir uyarının motor eyleme yol açan isimsiz ve tanınmayan bir duygusal durumu temsil eder. Duygunun “Motor” kısmı, “emotion” kelimesinin kökeninde görülebilir; emotion Latince emovere’den gelir, burada e- “dışarı” anlamına gelir ve movere “hareket etmek” anlamına gelir.

Motor aktivitenin, geniş yelpazesiyle duygusal ifadeyi temsil edebileceğinin kabul edilmesi, belirli bir hastanın içsel psikolojik dünyasını anlamak için çok önemli olabilir. Aynı şekilde, motor ifadenin, belirli bir hastanın belirli bir zamanda sahip olduğu “en yüksek” ifade biçimi olabileceğinin anlaşılması, o kişiyi bulunduğu yerde karşılamamıza olanak tanır. Böylece, onların bizim sözel konfor alanımıza tamamen gelmelerini beklemek yerine, bizim dilimizi konuşmaya hazır ve uygun hale gelmeden önce ne söylediklerini “duyabiliriz”.

Birçok insan için patlama ya da içe patlama, duygusal ifade için tek seçenektir. Hareket ederler—yaklaşır veya uzaklaşırlar. Patlama, şiddet, saldırı ile yaklaşırlar; sessizlik, geri çekilme, terk etme, bırakma ile uzaklaşırlar. Bu aktiviteler, kasları araç olarak kullanmayı içerir. Parantez içinde, bazı insanların sözlü patlamaları, iletişimden çok kas salınımına benzer. Hiçbir mantıklı veya anlamlı içeriği olmayan bir doğrudan saldırı, bir tür motor boşalma, genellikle sadece budur.

Terapi sırasında huzursuzluk görebiliriz. Ya da bir hastanın “Ne hissettiğimi bilmiyorum, sadece odayı terk etmem gerekiyordu.” veya “Ve işte o zaman kendimi kesmem gerekti.” ya da “Dün gece bir öfke nöbeti geçirdim. Ne hissettiğimi bilmiyorum.” dediğini duyabiliriz.

Kronik aşırı yemek yiyenler için düzenlenen gruptaki bir geceyi hatırlıyorum; grup üyelerinden biri yoğun ve yorucu bir gün geçirdiğini ve kendisini bir restoranda dokuz büyük tabak dolusu patates kızartması sipariş edip yerken bulduğunu anlattı. Grup onun gününü sorguladıkça, bu eylemin kocası tarafından kullanılma ve göz ardı edilme duygusuna bir tepki olduğunu fark etti. Bütün gün boyunca onun yarattığı bir bilgisayar sorununu çözmek için çalışmıştı. O gün boyunca kendini bu şekilde kullanılmış ve değersiz hissettiğini bilmiyordu ve patates kızartmalarını yemenin içsel duygusal huzursuzluk haliyle bağlantısını hiç kurmamıştı.

Bunlar, bir duyguyu anlamak ve sözel olarak ifade etmek yerine, etkinliği bir vekil olarak kullanmak, duygunun motor ifadeleridir. İnsanlar duygularını motor seviyede ifade ettiklerinde, genellikle bu eylemin bir duyguyu örtbas ettiğini bilmezler. Sıkça “Nedenini bilmiyorum; ne hissettiğimi bilmiyorum, sadece yaptım” (her neyse), ve bu “her neyse” genellikle onları utandıran bir şeydir, çünkü onlara çok az anlam ifade eder ve bazen de ciddi kişilerarası hasara neden olur. Terapötik açıdan, bu “her neyse” henüz sözcüklere dökülmeye hazır olmayabilir (ve bazen dökülmemelidir de), ancak biz terapistler tarafından (bazen sessizce) bir duygunun ilk ifadesi olarak tanınmalıdır.

Bu gibi bir durumla birkaç yıl önce 45 yaşındaki bir hastayla yapılan bir seansta karşılaştım. Birkaç aydır haftalık terapiye devam eden bu kadın, o gün ofise solgun ve depresif bir şekilde geldi. Sandalyeye oturdu, ofisin her tarafına baktı ve sonunda konuştu: “Bugün burada çok iyi bir gün olmayacak.” Kısa bir sessizlikten sonra, “Ölmek istiyorum,” dedi. “Ortadan ikiye bölünmüş gibiyim” (somatik kayıt). Beni, hafta sonu erkek arkadaşıyla yaşadığı bir tartışmaya götürdü ve ardından yaşadığı “çöküşü” anlattı. Bu çöküş, sürekli ağlamaktan, tüm hafta sonu pijamalarını çıkarmamaktan ve ölmek istemekten oluşuyordu. Tartışmayı geriye dönük olarak yansıtırken bariz bir belirsizlik vardı. Birkaç eylem planının eşiğindeydi: erkek arkadaşını terk etmek, işini bırakmak, ya da hayatına son vermek. Bunların hepsi motor seviyedeydi; tanımlanamayan, açıklanamayan bir duyguya yanıt olarak eyleme geçmek.

Burada ne oluyordu? Kadın, bedeninde sıkışmış ve eylem yoluyla ifade arayan duyguları yaşıyordu. Yaşadığı duygu düzeyinin kendisine tanıdık olduğunu ve erkek arkadaşıyla yaşadığı mevcut deneyimle orantılı bir tepki olmadığı açıkça görülüyordu. Bu kadarını biliyordu.

Muhtaç ve uyumlanamamış bir anne ile büyüdüğü bir evde yetişmişti. Bebeklik ve çocukluk döneminde, karşılanmayan, göz ardı edilen ve durmaksızın devam eden, çocuk için korkutucu olan birçok fiziksel ve duygusal uyarılmalar yaşadığı sahneler yaşamıştı. 45 yaşında, çocukken içine düştüğü tahammül edilemez duygu hallerini yaşıyor ve duygusal olarak “geri dönüşler” yapıyordu. Kendi duygularını anlamakta tamamen yetersiz olduğu için, tek çaresi duyguları olası eylem kalıplarına dökmekti: ayrılmak, işi bırakmak, hayatına son vermek. Bu, motor kaydın eylemde nasıl görünebileceğine dair bir örnek olarak kabul edilebilir. Terapist olarak böyle bir duruma nasıl yanıt verebileceğimizi keşfetmek için bu olaya bir sonraki bölümde döneceğiz.

Bu motor kaydı bitirmeden önce size bir örnek daha sunayım. Bazen seans sırasında, bir hastamın konuştuğunu dinlerken içimden bir şeylere yumruk atmak veya bir şeylere tekme atmak istediğim hayalini kurduğum oluyor. Bu tür bir anın ardından, bir hastama kendi aktivasyon durumunu sormak istemiştim ve böyle bir anda bir erkek hastama vücudunda ne hissettiğini sordum. Kollarında ve bacaklarında (şaşırtıcı olmayan bir şekilde) benim hissettiklerime uyan bir gerginlik vardı. Sonraki sorum şuydu: “Ve şu anda hissettiğin şeye (hayalindeki) motor düzeyde nasıl tepki vereceksin?” Şaşırtıcı yanıtı ise “Dans ederdim” oldu. Ardından gözyaşları geldi. Çocuklukta, bir oyun performansından önceki olaylarla bağlantılı, kendi ebeveynleriyle asla dile getirmediği dokunaklı anıları  hatırladı. Gerçekten duygusal zincirin daha yüksek halkalarına doğru güzel bir geçişti.

İmajinal (the imaginal)

Konuşma öncesi bebek kendi ruhuna somatik ve motor olanın ötesine “genişlerken” gelişecek bir sonraki “kanal” veya “kayıt” çok önemlidir. Bedensel deneyimleri ve ilgili uyarılma durumlarını temsil etmenin bir yolu olarak zihinsel imgeleri (zihinsel resimler ve nihayetinde zihinsel sahneler) kullanma kapasitesidir. Bu ileriye doğru büyük bir gelişimsel adımdır çünkü deneyimin temsilini içerir. Deneyimi, üzerinde düşünülemeyenden, nihayetinde detaylandırılabilecek yeniden oynatılabilir, yeniden hayal edilebilir ve hatta yeniden formüle edilebilir sabit bir zihinsel imgeye taşır: (Freud, 1915a; Sandler & Rosenblatt, 1962).

Zihinsel imgeleme adımı, bebekliğin erken konuşma öncesi aylarında, sağ beyin gelişiminin hızla ilerlediği ve beyin dil devrelerinin aktif hale gelmesinden önce gerçekleşen bir adımdır. Bu, gelişmekte olan bebek zihnine belirli bir zihinsel/psişik esneklik getirir. Bir annenin yüzünün anısını veya beslenip uykuya dalma sahnesinin huzur verici anını hatırlayabilme kapasitesi, hatta bakım verene yönelik bir saldırı hayal edebilme kapasitesi gibi gelişimsel kapasiteler, bebeğe içsel ve dışsal çevresinden gelenlere refleksif tepkilerin ötesinde bir içsel yaşam kazandırmaya başlar. Bu, bir çocuğa acil bir durumun ortaya çıkması ile heyecanla ifade edilmesi arasında zaman kazandırır.

Bir rahatsızlığın içimizde oluşması ile bu rahatsızlığın motor olarak gerçekleştirilmesi arasına zaman unsurunu dahil etmenin, insanın psikolojik olgunlaşması için çok önemli olduğunu düşündüğümüzde, bu unsurun devreye girmesi ile  birlikte düşünceli yansıma dünyası mümkün hale gelmeye başlar ve bununla birlikte alternatif açıklamalar, atıflar geliştirme ve hatta harekete geçme veya geçmeme seçeneği de ortaya çıkar. Anneler, bebeklerindeki bu kanalın gelişmekte olduğunu, çocuğun kendilerine yönelik taleplerine sadece biraz daha uzun süre tolere edebilme kapasitesinin belirmesiyle sezgisel olarak anlarlar; başlangıçta sadece biraz, sonra biraz daha uzun, ve daha da uzun süre. Winnicott (1949), bir çocuğun ihtiyacının ortaya çıkması ile tolere edilebilirliğinin bittiği noktaya gelmesi arasındaki gecikmenin artmasının, çocuğun hayal gücünün gelişmesine ve detaylandırılmasına olanak sağladığını düşünüyordu. Ancak, Beth ve Eric’in tomurcuklanan gülleri gibi, bu süreç aceleye getirilmemelidir.

Bu görsel kaydın terapide ortaya çıkışıyla nasıl karşılaşabiliriz? Terapide bir çocuk, duygusal dünyasını iki boyutlu çizimlerin renkleri ve şekilleriyle görsel olarak temsil edebilir. Çoğumuz, istismara uğramış veya ihmal edilmiş evlerde yaşayan çocukların karanlık ve rahatsız edici çizimlerine rastlamışızdır. Bu çizimler, istikrarlı ve duyarlı evlerde yaşayan çocukların çizimlerinden çok farklı görünür ve hissedilir—koyu renkler, vurgulu çizgiler, abartılı oranlar—bize içsel olarak bir şeylerin yolunda gitmediği hissini verir.

Yönlendirici olmayan oyun terapisinde çocuklarla çalıştığımızda, genellikle çocukların sahneleri, kendi duygusal dünyalarının üç boyutlu görsel temsilleri şeklinde düzenlediklerini görüyoruz. Bir çocuk kum havuzundaki figürleri düzenleyebilir, oyuncaklarla sahneler hazırlayabilir, hatta yönettiği sahnelerde terapist olarak bize rol verebilir. Bunlar, bir çocuğun ham somatik/motor duyguları (Bion’un deyimiyle (1962b), “beta öğeleri”) duygusal dünyalarının görsel temsillerine dönüştürmeye başlama kapasitelerinden kaynaklanır.

Bir yetişkinde, imajinal düzeyde zihinselleştirme terapide çeşitli şekillerde kendini gösterebilir. Görüntüler, hastanın mevcut veya geçmiş deneyimlerinden, belki bir kitaptan, filmden, şiirden ya da gördüğü bir sanat eserinden kaynaklı olabilir. Hasta, çocukluğundan bir sahne tanımlayabilir. İmajinal olan, hastanın metafor kullanımıyla kendini gösterebilir. Hatta kendi sanat eserlerini terapi sürecinde ifade aracı olarak sunmasıyla da ortaya çıkabilir. Ya da duygusal deneyimi görsel hareketli resimlere dönüştürdüğümüz düzenli, gece boyunca süren bir mecra olan bir rüya sahnesinin hatırlanmasıyla kendini gösterebilir.

Bir hasta, “Onu pencereden fırlatmak istedim” şeklindeki motor duygudan sadece küçük bir adım uzakta olabilir, ancak daha da önemlisi, duygunun bu görsel sunumu, eylemi gerçekleştirmekten ziyade duyguyu temsil etmeye başlar. Motor seviyeden imajinal/zihinsel imgeleme seviyesine doğru olan bu dönüş, detaylandırma ve derinlemesine düşünme için zaman ve alan sağlar. Terapide böyle bir an yaşandığında hastanın yanında olmak, hastayla birlikte kalmak, sahneyi olabildiğince tam olarak anlatmasını, daha fazlasını hayal etmesini sağlamak önemlidir. Duygularını onlar için kelimelere “çevirmek” konusunda çok istekliysek – “vay be, gerçekten kızmışsın” gibi – kullanabilecekleri aracı tam olarak kullanma fırsatını onlardan çalmış oluruz.

Hayali/İmajinal kendini sabit bir görüntü olarak sergileyebilir: “Kendimi Edvard’ın Munch’un Çığlık tablosunun konusu gibi hissediyorum” veya “Bilmiyorum, sadece hassas bir sinirim” veya “Bataklıktaymışım gibi hissediyorum” .” Bir keresinde bir hastam bana zihninde yavaşça dönen bir kürenin görüntüsünü anlatmıştı. Bana onun görünüşünü ve hızını tam olarak tanımlayabildi ve sonunda bir görüntü olarak anlamını iletmek için kelimeleri kullanmış olsak da, bu onun için o anlarda terapide sözsüz olarak da  bir şeylerin  oluşmasını sağladı. (Bölüm 5’te küreye geri döneceğiz).

Bazen imajinal (zihinsel imge) olan, terapist olarak bizlerin sorusuyla hastanın aklına gelen bir sahne olarak ortaya çıkıyor; tıpkı okuldaki bir tiyatro oyunundaki dans gösterisini hatırlayan hastam için de geçerli olduğu gibi, bir sürü anıyı ve duyguyu tetikliyor. Bazen bir hastanın şu andaki bir şeyi açıklamaya yönelik spontan girişimleri, onları çocukluğundaki görsel anılara yönlendirir ve bu da onları tam bir duygu hazinesine sokar “Dün patronum iş arkadaşımı o kadar zalimce azarladı ki, çok rahatsız oldum. Bu, babamın küçük kız kardeşime bağırdığı, ona vurup sürekli ağlamasını durdurmasını söylediği bir zamanı hatırlattı.”

İmajinal olan  çoğu zaman metafor kullanımıyla sergilenir: “Onun yorumlarıyla kendimi otobüsün altında sıkışmış hissettim”, “Beni aşağı, aşağı, aşağı çeken bir girdabın içindeymiş gibi hissediyorum.” Görüntüler ve görsel sahneler, duygusal bir gerçeğin zengin ifadeleri olabilir; genellikle henüz tam olarak doğmaya hazır olmayan ve hatta standart duygusal kelime listemizde yeniden doğmasına gerek olmayan ifadeler. Görsel kayıt sırasında bir hastayla birlikte kalmak (birinin görüntüyü veya sahneyi hayal ettiği gibi tamamen detaylandırmasını sağlamak) gerçekten önemlidir. Bir hastayla görsel kayıtta kalmak—birinin hayal ettiği görüntüyü veya sahneyi tam olarak detaylandırmasını sağlamak—gerçekten önemlidir. Görsel, verimli ve duygusal olarak güçlü bir ortamdır ve aslında detaylandırmaya uygun, esnek bir alandır. Ancak bu detaylandırma, hastanın kendi detaylandırması olmalıdır çünkü birinin görüntüsünün onlarda uyandırdığı şey, bizde uyandırdığı şeyle aynı olmayabilir. Hedef, onların duygusal deneyimidir.

Nörolojik olarak, görsel kanalın duyguların temsili ve ifadesi için önemli bir araç olmasının iyi bir nedeni vardır. Görüntüler, aynı zamanda kendi bedensel (somatik ve motor) deneyimimizle olan bağlantımızın da merkezi olan beynin sağ yarımküresinde ortaya çıkar (Schore, 2012). Sağ yarımküre beynin en yüksek duygu işleme merkezidir. Bu yarımküre, duyguların ifadesi zincirinde tartıştığımız ilk üç bağlantıyı düzenler. Sağ yarımküre, bedenle sürekli bir geri ve bir ileri iletişim halindedir ve bu yarımküre, beynin daha derin duygusal merkezleri ve vücudun organları ve kasları ile görüştükten sonra bir duyguyu görsel kanala iletebilir. Ancak o zaman, bir duygu konuşma diline nihai olarak iletilmek üzere korpus kallozumdan sol yarımküreye taşınacak kadar “olgunlaşır”.

Yani duygusal dünyada bir resmin bin kelimeye bedel olması şaşırtıcı değildir.

Sözel (the verbal)

Duygusal ifade zincirindeki son yöntem sözlü olandır. Duyguları söze dökmek (duyguları kelimelerle ve hikayelerle, duygularımızla ilgili açıklamalar ve içgörüler ile ayrıntılandırmak) duygusal mimarimizin zirvesidir. Sözlü ifade, duygunun yokluğunda erişilemeyen duyguyu ifade etme konusunda benzersiz yetenekler bahşeder. Zihinselleştirme zincirinde “son” sırada yer almasına rağmen dil bize, duygusal deneyimlerimizi kelime sembollerine çevirmek ve bu kelimeleri, duygularımızı bize anlamlı kılmak için kullanmak için güçlü kapasiteler sunar. Kelimeler bir duyguyu zaman içinde tutmamızı sağlar böylelikle onu döndürebilir, farklı açılardan görebiliriz. Sözlü ifade, geçmiş duygusal deneyimi şimdiki duygusal deneyime dönüştürücek şekilde bağlantı kurmamızı sağlar. Dil, kendimizi, geçmişi ve bugünü nasıl gördüğümüzü yeniden inşa etmemize ve yapılandırmamıza ve kendi öz tanımımızdaki bu tür değişikliklere dayanarak nasıl davrandığımızı anlamamıza olanak tanır. Son olarak kelimeler bizi başkalarına sıkı bir şekilde bağlar ve anlam dünyamızı bir başkasına aktarmamızı sağlar.

Bir duygunun izlediği yol düşünüldüğünde dilin bu son sıradaki konumu oldukça anlamlıdır. Erken gelişimde, bir duyguyu ifade edecek dili geliştirmeden önce, bir duyguyu hissetme, motor olarak harekete geçirme ve resmetme kapasitesini geliştiririz. Hayatımızın ilk on sekiz ayını esasen konuşma öncesi, birincil bağlanma figürü/figürleri ile yoğun ihtiyaç dolu, bağımlı, duygusal bir ilişki içinde geçiririz. Bu süre zarfında, deneyime bağlı beyinlerimiz duygusal deneyimlerimizi şekillendirir: bir ihtiyaca sahip olmanın, bu ihtiyacı ifade etmenin, bu ihtiyacın karşılanıp karşılanmadığının nasıl bir his olduğunu öğreniriz. Bir ilişkide olmanın—anlaşılmak, değer verilmek, sevilmek, değerli hissetmek, tutulmak, gülümsenmek, oyun oynamak, zevk almak, yeterince iyi bakılmak—nasıl bir his olduğunu öğreniriz ya da öğrenemeyiz. Çevremizdeki dünyaya karşı güven geliştiririz ve bakım alma hakkımızın olduğunu varsayarız ya da varsaymayız. Beynimiz öğrenir. Bizi bulunduğumuz duygusal ortama uyum sağlamak için donatır. Tüm bu işleri sol yarımküremiz (dil/mantık bölümü) gelişim sırasını beklerken yapar (Schore, 2012). Aslında, duygusal ve bağlanma yapımızın temel kısımları, büyük ölçüde, hayatın ikinci on sekiz ayında belirgin bir şekilde ortaya çıkan ifade edici dilin yokluğunda oluşur. Önce bağlanma ve duygu (sağ beyin), sonra dil ve mantık (sol beyin).

Ancak özgürlük dil ile birlikte gelir. Kelimeler, temel deneyimleri (bedene dayalı), bu deneyimlerin yerine geçen imgeler ve sözcük sembolleriyle bağlama imkanı verir. Bu tür duyguların temsili, duygusal deneyime, deyim yerindeyse, geçiş izni verir; böylece duygusal deneyim artık bedensel bağlantılara ve anlık motor ifadelere bağlı kalmaz. Bir duygu ya da bir dizi duygusal deneyim resimler ve kelimelerle temsil edilebildiğinde, zamanda yolculuk yapma özgürlüğüne sahip olur. Duygular zamanla tanımlanabilir ve birbirine bağlanabilir. Hatta “duraklatılabilir” ve daha sonra yeniden ziyaret edilebilir. Duygusal deneyimler—hatırlanan duygusal deneyimler bile—kelime ve resim eşdeğerleriyle yer değiştirebilir ve o anda harekete geçme veya uygulanma zorunluluğundan veya mecburiyetinden kurtulabilir. Görüntü ve kelime temsilleri aracılığıyla, artık duygularımız tarafından “yaşanmaz” ve zorlanmaz; duygusal tepkilerimizi yazma ve düzenleme gücüne sahip oluruz.

Özet

Öyleyse özetleyecek olursak zihinselleştirme sürecinde, fiziksel/duygusal deneyimlerin istemsizce sergilendiği pasif bir sahne olmaktan çıkıp, kendi senaryomuzu yaratmaya geçeriz—fiziksel/duygusal uyarımları tanımlamak için imgeler ve kelimeler buluruz. Bu çeviri süreci, sadece “var oldukları” için düşünülemeyen temel bedensel deneyimlerin yerini alan imgeler ve kelimelerle bağlantı kurmamızı sağlar. Onlardan zamansal olarak geri adım atmamıza, birbirleriyle karşılaştırılmalarına, etiketlenmelerine ve deneyimi temsil etmek için sembollerle donatılmalarına olanak tanır. Bu noktadan itibaren, bu deneyimler sahiplenilebilir, hissedilen bir duygu olarak ifade edilebilir ve nihayetinde içsel ve dışsal deneyimlere karşı katı, inatçı tepkiler yerine düşünceli yapılar olarak esnek bir şekilde detaylandırılabilir.

Bion (1962b) bu süreci “alfa fonksiyonu” olarak, kendiliğinden somut olarak deneyimlenen dayanılmaz içsel olayların (beta elemanları) tolere edilebilir, “düşünülebilir” deneyimlere dönüştürülmesi ve metabolize edilmesi olarak tanımlamıştır. Bu aynı zamanda Freud’un (1911) “ikincil süreç” düşünme kavramıyla da uyumludur: duygusal deneyimler hakkında sol beyinlerimizi kullanarak düşünmek. Freud, bu tür düşünmenin, nörotik ve hatta psikotik işlevselliği karakterize eden ve dış gerçekliğe optimum düzeyde uyumu engelleyen birikmiş enerjiyi serbest bırakmanın anahtarı olduğunu düşünüyordu. Duygusal deneyimlerimiz üzerinde düşünmek, belleğimizin gerçekliği algılama ve gerçeklikte hareket etme şekillerimizi ve nihayetinde kendimiz olma özgürlüğünü deneyimleme derecemizi gözden geçirmemize yol açabilir.

Sonuç olarak, bu dört zihinselleştirme  düzeyi: somatik, motor, görsel ve sözel içten  dinleme sanatında hepsi kritik öneme sahiptir. Bu sanat, zamanla ve pratikle kazanılır. Bir sonraki bölümde, bu zihinselleştirme düzeylerinin seansta nasıl göründüğünü ve biz terapistlerin bu ifadeleri nasıl dinleyip kullanabileceğimizi, dönüşüm süreçlerini derinleştirmek amacıyla inceleyeceğiz.

---

Kitabın tüm bölümlerine şu sayfadan ulaşabilirsiniz:

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat (Kitap)

Birinci Kısım: Psikodinamik Formülasyona Giriş

Psikodinamik Bir Formülasyon Nedir? (1)

Psikodinamik Bir Formülasyonu Nasıl Oluştururuz? (2)

Psikodinamik Formülasyonları Nasıl Kullanırız? (3)

Psikodinamik Formülasyon ve Ön Yargı (4)

Kim Olduğumuz Formülasyonlarımızı Etkiler (5)

İkinci Kısım: Tanımlama

Bir şeyin nasıl çalıştığını (function) düşündüğümüzde, yapmak üzere tasarlandığı şeyi yapıp yapmadığını dikkate alırız. Buzdolabı, yiyecekleri düşük sıcaklıkta tutacak şekilde tasarlanmıştır; bu nedenle süt soğuksa iyi çalışıyor, sıcaksa kötü çalışıyor. Araba, insanları bir yerden bir yere taşımak için tasarlanmıştır; bu nedenle, eğer güvenilir bir şekilde dolaşmamıza izin veriyorsa, iyi çalışıyor demektir; genelde tamirhanede bulunuyorsa, kötü çalışıyor demektir. Birden fazla işleve sahip olacak şekilde tasarlanan şeyler bazen bir şekilde iyi çalışabilir, ancak diğerinde işe yaramayabilir. Örneğin, hem rahat hem de şık olması amaçlanan bir masa sandalyesi ofiste şık bir görünüm yaratıyor ancak çalışanların sırt ağrısı yaşamasına neden oluyorsa, bu bir işlevi yerine getiriyor ancak diğerini yerine getirmiyor. demektir.

Bir buzdolabının veya sandalyenin amaçlanan işlevini bilmek kolay olabilir ancak bir kişinin ne yapması gerektiğini bilmek çok daha zordur. Mesela herkes çalışmalı mı? Evlenmek? Çocuklarınız var mı? Dini bir kuruma bağlı mısınız? Fedakar olmak mı? Ruh sağlığı uzmanları olarak bu tür yargılarda bulunmak bizim işimiz değil. Tam tersine, yaşamanın dünyadaki insan sayısı kadar yolu olduğunu biliyoruz. Ancak insanlar acı çektiğinde (suffer) , bu onların işleyişinin bir şekilde aksadığını gösteriyor.

Açıklamadan önce, tanımlayın!

İnsanların nasıl ve neden bu şekilde davrandıklarını açıklamaya çalışmak için formülasyonlar yaratıyoruz. Açıklamadan önce işlevlerini tanımlayabilmemiz gerekir. Bunu [ancak], hem sorunu (problem) hem de kişiyi (person) tanımlayarak yapabiliriz.

Sorunu tanımlama

Sorunu, kişiye şu anda en çok zorluk çıkaran şey, olarak tanımlayabiliriz. Her zaman olmasa da genel olarak bir ruh sağlığı uzmanına danışmalarının nedeni budur. Bazen hastalarla asıl problem konusunda aynı fikirde oluruz, bazen de anlaşamayız. Her iki durumda da onların kaygılarını kabul etmeli ve ele almalıyız. İnsanları psikoterapiye yönlendiren sorunlara birkaç örnek:

• Ergen kızımı anlamak için yardıma ihtiyacım var.
• Boşanıp boşanmamam gerektiği konusunda yardıma ihtiyacım var.
• Yardıma ihtiyacım var çünkü iş yerinde çok kaygılıyım.
• Kendimi toplumuma yabancılaşmış hissediyorum.
• Doktorum, işten atıldıktan sonra tekrar ayağa kalkabilmem için bir terapiste görünmem gerektiğini düşünüyor.
• Neden romantik bir ilişki kuramadığımı anlamak istiyorum.

Elbette birçok hastanın birden fazla sorunu var. Depresyonda olabilirler ve eşleriyle ilgili süregelen sorunlar yaşayabilirler ya da çok fazla içki içebilirler ve ebeveynleri hasta olabilir. Bununla birlikte, formülasyona odaklanmak için kişiyi şu anda (right now) en çok rahatsız eden şeyin ne olduğunu belirleyebilmek (identify) ve tanımlayabilmek (describe) önemlidir. Şu soruya cevap bulmak için kendinizi zorlayın: Bu kişi beni neden şimdi görmeye geldi? Muhtemelen birincil sorunu tanımlayacaksınız.

İster kişilerarası bir zorluk olsun, isterse bir duygudurum ya da anksiyete bozukluğunun belirtileri olsun, sorunla ilgili tüm ayrıntıları öğrenmek önemlidir. Hastalarımızın bilişsel ve duygusal zorluklarının (örn. dikkat eksikliği bozukluğu, yeme bozuklukları, kaygı ve duygudurum bozuklukları vb.) dikkatli bir şekilde teşhis edilmesi, onların bilinçli ve bilinçdışı düşünce, duygu ve davranışlarını anlamak açısından kritik öneme sahiptir.

Kişiyi tanımlama

Sorunu hastaya şu anda en çok zorluk çıkaran şey olarak tanımladık. Ancak birinin nasıl işlev gördüğünü tam olarak anlayabilmek için aynı zamanda genel olarak (generally) nasıl düşündüğünü, hissettiğini ve davrandığını da tanımlayabilmemiz gerekir. Biz buna kişiyi (person) tanımlamak diyoruz. Sorun ile kişi arasındaki farkları göz önünde bulundurmak için, uzun süredir birlikte oldukları partnerleri tarafından yakın zamanda terk edilmiş, otuzlu yaşlarındaki iki kişi olan Kate ve Millie’yi ele alalım. Aynı sorunu yaşamalarına rağmen bunu çok farklı yaşıyorlar:

Kate: Kendimi çaresiz ve yalnız hissediyorum. Başka kimsem yok. Partnerimi her gün arayıp eve gelmesi için ona yalvarıyorum. Dün gece eğer eve gelmezse kendimi keseceğimi söyledim ona. Kendimi tamamen sevilemez hissediyorum; asla başka bir ilişki kuramayacağım. Çocuklar konusunda bana kim yardım edecek?

Millie: Şok olmadığımı ve üzülmediğimi söylersem yalan söylemiş olurum. Ama arkadaşlarım ve ailem harikalardı; arayıp çocuklara yardım ettiler. Çok şanslı hissediyorum. Hayatlarının en az düzeyde bozulması için çocuklara odaklanmaya çalışıyorum. Yeni bir ilişkiye hazır değilim ama bu da zamanla gelecek.

Kate ve Millie’nin benzer bir soruna farklı tepki vermiş olmaları muhtemeldir çünkü sorun ortaya çıkmadan önce genellikle farklı şekilde işlev görüyorlardı. Bu genel, devam eden işleyiş, kişi/kişilik olarak adlandırdığımız şeydir; bu nedenle kişinin kim olduğunu ve sahip olduğu sorunu bilmeliyiz.

Örüntüleri/kalıpları tanımlamak kişiyi tanımlamamıza yardımcı olur

Kişiyi karakteristik düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini tanımlayarak tanımlayabiliriz. Bunlara onların karakteristik örüntüleri/kalıpları (pattern) diyebiliriz. Yetişkin olduklarında insanlar hayatlarının çeşitli yönlerinde karakteristik modeller geliştirirler. Çağlar boyunca insan davranışını gözlemleyenler, insanların karakteristik işleyiş şekillerini tanımlamak için farklı yöntemler kullanmışlardır. Bu yöntemlerden bazıları, farklı özelliklere sahip kişileri, belirli ortak özelliklerine göre kategorilere (category) ayırmaya çalışmıştır. Hipokrat insanları dört temel vücut sıvısı arasındaki dengeye göre sınıflandırmıştır (Arikha, 2007), Freud, insanları psikoseksüel gelişimsel bir yol boyunca saplanmalarına (fixation) göre gruplandırdı (Freud, 1905/1953), ve Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM), insanları ortak özellikler listelerini kullanarak kategorilere ayırır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2022). Ancak bu alanda giderek daha fazla araştırmacı, insanların karakteristik düşünme ve davranma kalıplarını bir dizi boyut (dimension) kullanarak tanımlamayı savunmaktadır (Cloninger, 2000; Widiger, 2005). Bu kitapta altı temel işlev alanını kullanarak bu boyutsal yaklaşımı benimsiyoruz:

• Kendilik (Self)
• İlişkiler (Relationships)
• Uyum (Adaptation)
• Biliş/Kognisyon (Cognition)
• Değerler (Values)
• Çalışma/İş ve Eğlence/Oyun (Work and play)

Her alanı bir dizi değişken (variable) kullanarak daha derinlemesine tanımlıyoruz. Her hastanın bu alanların her birindeki işleyişini öğrenmek ve tanımlayabilmek, onlar hakkında bir kişi olarak bilgi edinmek için çok önemlidir. Bir kişinin bir modeli diğerine karşı nasıl ve neden geliştirdiği, psikodinamik formülasyonumuzu kullanarak anlamaya çalışmak istediğimiz şeyin önemli bir yönüdür. 6-11 arası bölümlerde, alanın temelleri, o alandaki ortak modeller ve alanı değerlendirme yolları dahil olmak üzere bu alanların her birini açıklıyoruz.

Güçlü yanlar ve zorluklar

İnsanlar karmaşıktır ve tek bir işlev alanında bile güçlü yanlara (strength) ve zorluklara (difficulty) sahip olabilirler. Bazı insanlar bir alanda çok iyi performans gösterirken diğerinde daha fazla zorluk çekerler. Hiçbir zaman uzun süreli romantik bir ilişkisi olmayan, ancak sosyalleştiği ve güvendiği çok sayıda yakın arkadaşı olan bir kişiyi düşünün. Veya mükemmel bir yönetici ve iş adamı olan ancak sosyal durumlarda son derece kaygılı olan ve hafta sonları evinde saklanan bir kişiyi düşünün. Çoğu insan gibi, bu bireyler de bir alanda iyi işleve sahip, diğerinde ise daha fazla zorluk çeken mozaiklerdir (mosaic).

Bazen ruh sağlığı uzmanları olarak yalnızca sorunlara odaklanırız ve güçlü ve dayanıklı olduğumuz alanları ihmal ederiz. Ancak hastalarımızın yeni, daha yararlı işlev görme yolları geliştirmelerine yardımcı olmak için güçlü yanlarına güvenmemiz gerekiyor. Hastalarımızın güçlü yönlerini ve zorluklarını tanımlamak, psikodinamik formülasyonlarımızda her ikisi hakkında da hipotez kurmamıza olanak tanır.

Bilinçli ve bilinçdışı örüntüler

İnsanlar düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinin hepsinin olmasa da bir kısmının farkındadır. İki kişinin terapiste kendini anlatma şeklini düşünün:

Kendimi iyi hissetmekte çok zorlanıyorum. Çocukluğumdan beri hep böyleydim. Üzerinde çalışmak istediğim bir konu.

Eşim önüme ya terapi ya da ayrılık diye iki seçenek koydu. Onu dinlemediğimi söylüyor. Neden dinleyeyim ki onu? Sürekli iş -muhasebe- konularında gevezelik ediyor, bundan daha sıkıcı ne olabilir ki? Bu arada, yeni bir resepsiyon görevlisine ihtiyacın var. Seninki adımı iki kez yanlış telaffuz etti -pek uyanık değil.

Her iki insan da özgüven konusunda zorluk yaşıyor gibi görünüyor. Ancak bu birinci kişi için bilinçliyken, ikinci kişi için davranışta ortaya çıkar. Psikodinamik olarak düşündüğümüzde hem bilinçli (conscious) hem de bilinçdışı kalıplarla (unconscious pattern) ilgileniriz.

Hastalar hakkında bilgi edinmek için hikayeleri sorun

İşbirliği içinde psikodinamik formülasyonlar yaratmak için hastalarımızın bize içsel yaşamlarını anlatmalarına yardımcı olmalıyız. Bunu yapmanın iyi bir yolu onlardan bize kendileri hakkında hikayeler (story) anlatmalarını istemektir. Bunlar uzun zaman öncesine ait hikayeler olabileceği gibi düne ait hikayeler de olabilir. Arkadaşlar, aile, istekler, korkular ve hayaller hakkındaki hikayeler hastalarımızın bilinçli ve bilinçdışı zihinlerinin zenginliğini anlamamıza yardımcı olur. Hikâyeler hakkında soru sormanın iyi bir yolu, önce bir açılış sorusu sormak, sonra da bir hikâye istemektir. Örneğin:

Terapist: En iyi arkadaşın olduğunu düşündüğün biri var mı?
Hasta: Evet
Terapist: Bu kişinin adı nedir?
Hasta: Jeanine
Terapist: Jeanine nasıl biri? Bana Jeanine’le yakın zamanda yaptığınız ve sizin için gerçekten çok şey ifade eden bir şeyden bahseder misiniz?

Adını sormak hastanın arkadaşını canlandırır. Aniden odada gerçek bir insan belirir. Daha sonra bir hikaye istemek onların kişisel ilişkilerini hayata geçirir.

Kitabın bu kısmındaki her bölümün sonunda hastalarımızı tanımlamamıza yardımcı olabilecek sorular öneriyoruz. Bunları açılış soruları olarak kullanmanın ve ardından öykü istemenin hastalarımızın bize iç yaşamlarını anlatmalarına yardımcı olduğunu keşfettik.

Geleceğe bakarak

Her işlev alanı önemlidir ve hastalarımızı tanımlamak için kendimize bunların hepsini öğrenmek için izin/fırsat vermek çok önemlidir. 6. Bölüme ve kendilik (self) ile ilgili örüntülere geçelim.

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
   (5th ed.). American Psychiatric Press.
2. Arikha, N. (2007). Passions and tempers. HarperCollins.
3. Cloninger, C. R. (2000). Biology of personality dimensions. Current Opinion in Psychiatry,
   13(6), 611–616.
4. Freud, S. (1953). Three essays on the theory of sexuality. In J. Strachey (Ed.), The standard edition
   of the complete psychological works of Sigmund Freud, volume VII (1901–1905): A case of hysteria,
   three essays on sexuality and other works. Hogarth Press. (Originally published in 1905).
5. Widiger, T. A. (2005). Five factor model of personality disorder: integrating science and
   practice.
   Journal of Research in Personality, 39(1), 67–83.

Kendilik (6)

İlişkiler (7)

Uyum sağlamak (8)

Kognisyon (Biliş) (9)

Değerler (10)

İş ve eğlence (11)

Bir Araya Getirmek — Sorunları ve Örüntüleri TANIMLAMAK

Bu ilk “Bir Araya Getirmek (Putting It Together)” kesitinde (section), İkinci Kısım’da incelediğimiz altı işlev alanını nasıl tanımlayacağımızı göstereceğiz. “Bir Araya Getirmek” kesitleri üçüncü ve dördüncü kısmın sonlarında da bulunabilir. Kitapta ilerledikçe formülasyonu oluşturmaya devam edeceğiz. Bu kesitlerin her birinin farklı hastaları vurgulayacağını unutmayın. Her zaman sunumla (presentation) başlayacağız çünkü ilk duyacağımız şey bu olacak.

Bir kişinin sorunlarını ve kalıplarını TANIMLAMAK (DESCRIBING), bir formülasyon oluşturmanın ilk adımıdır. Ana hatlarını çizdiğimiz altı alan (kendilik, ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler ve iş/eğlence) bize, bir kişinin yaşamdaki işlevselliğini tanımlamak için gerekli yapısal zemini (scaffolding) sağlar.

Altı işlev alanındaki örüntülerini nasıl tanımlayabileceğimizi görmek için Jonathan’a bakalım:

Jonathan, dört ay önce annesinin ölümünden sonra değerlendirme için başvuran 64 yaşında beyaz bir cisgender eşcinsel erkektir. Jonathan’ın annesi 90 yaşındaydı ve demans hastasıydı. Ölümünden birkaç yıl önce Jonathan’ın yanında olabilmek için memleketindeki bir huzurevine taşınmıştı. Geçtiğimiz birkaç yılda Jonathan onu neredeyse her gün ziyaret etti. Annesinin ölümünden bu yana Jonathan kendini “amaçsız” ve “sürüklüyormuşum gibi” hissediyor. Jonathan şöyle diyor: “Onun uzun ve güzel bir hayatı olduğunu biliyorum ve artık hayatımda biri var. Bu durumla daha iyi başa çıkmam gerektiğini düşünüyorum.”

Jonathan 15 yıldır kocası Charles’la birlikte. Jonathan ve Charles birbirlerini seviyorlar ve birbirlerine tamamen bağlılar, ancak biraz farklı hayatlar yaşıyorlar. Jonathan çoğunlukla evden bilgisayar/bilişim danışmanı olarak çalışıyor, Charles’ın ise banka müdürü olarak yoğun bir hayatı var. Birlikte orta sınıf yaşam tarzlarını sürdürüyorlar. Jonathan’dan 10 yaş küçük olan Charles, uzun toplantılardan veya işle ilgili akşam yemeklerinden sonra genellikle işten eve oldukça geç geliyor. Charles ayrıca bazen bir seferde 2 haftaya kadar iş için seyahat ediyor. Jonathan bu düzenlemenin onlara çoğunlukla fayda sağladığını çünkü yalnız vakit geçirmeyi tercih ettiğini ve Charles’ın daha sosyal olduğunu ve aktiviteden keyif aldığını söylüyor. Evlenmelerine izin veren yasalar değiştiğinde, Jonathan ve Charles hemen bir düğün organize ettiler ve yaklaşık 50 aile üyesini ve arkadaşlarını davet ettiler. Jonathan, insanların kendilerini çok desteklemesine rağmen misafirlerin çoğunlukla Charles’ın arkadaşları olduğunu ve kendisinin etkinlikte biraz marjinal hissettiğini söylüyor. Yine de Jonathan keyif almış ve bu duyguları yönetebilmiş. Jonathan’ın annesi düğünde hazır bulundu. Jonathan’ın 20 yıl önce ölen babası onun eşcinsel yaşamını onaylamasa da annesi daha hoşgörülüydü ve Charles’a çok düşkündü.

Jonathan düğünden beri kendini daha yalnız hissetmeye başladığını söylüyor. İşinin yavaşladığını, Charles’ın işinin ise daha da yoğunlaştığını söylüyor. Ayrıca Jonathan, Charles’ın meslektaşlarıyla geçirdiği zamanı kıskanmaya başladığını ve hatta ara sıra Charles’ın kendisine olan bağlılığından korktuğunu söylüyor. Jonathan şöyle diyor: “Charles bana her zaman güven veriyor… ama neden benim bu kadar harika olduğumu düşündüğünü bilmiyorum. O daha akıllı, daha başarılı ve herkes onu seviyor. Bazen onu alt ettiğimi düşünüyorum. Bunca zamandır benimle birlikte olmak istediği için şanslıyım.” Jonathan emekli olmayı sabırsızlıkla beklediğini ancak “bu kadar zaman”la ne yapacağından emin olmadığını söylüyor ve ekliyor: “Hiçbir zaman dışarıdan pek ilgim olmadı.”

TANIMLAMAK

Sorun

Jonathan annesinin ölümüne alışmakta güçlük çekiyor. Kendini yalnız, amaçsız hissediyor ve kaybın daha çabuk “üstesinden gelmesi” gerektiği hissine kapılıyor.

Örüntüler

Kendilik

Jonathan’ın kimliği (identity) tam olarak bütünleşmiş/sağlamlaşmış değil. Jonathan kendisini iyi bir bakıcı ((annesinin ve Charles’ın) )ve eşcinsel bir erkek olarak tanımlıyor ve bilgisayar danışmanlığı işinde oldukça başarılı. Ancak emeklilikle karşı karşıya kalan Jonathan kendini kaybolmuş hissediyor ve iş dışında herhangi bir ilgi alanını tanımlayamıyor. Jonathan, özellikle kendisini aldatıyor olabileceğinden korktuğu Charles’la olan ilişkisinde kendilik değeri tehditlerine (self-esteem threat) karşı biraz savunmasız görünüyor, ancak Jonathan’ın bundan şüphelenmek için somut bir nedeni yok. Jonathan’ın Charles’a karşı kendini küçümseyen tutumu, kendilik değeri tehditlerine karşı içsel tepkisinde zorluk (difficulty with his internal response to self-esteem threat) yaşayabileceğini gösteriyor.

İlişkiler

Jonathan’ın bu alanda hem güçlü yönleri hem de zorlukları var. Charles’la olan 15 yıllık istikrarlı ilişkisi bir güçtür. Ancak son zamanlarda Jonathan güvenmek (trust) konusunda bazı zorluklar yaşıyor ve Charles’ın ilişkilerini sonlandırabileceği hisleriyle boğuşuyor. Jonathan’ın bu anlamlı ilişkiyi sürdürebilmesi için yeterince iyi bir kendilik ve öteki algısına (sense of self and other) sahip olması gerekirken, bu alanda bazı zorluklar ortaya çıktı. Jonathan, Charles’ı idealleştiriyor, bu da Jonathan’ın ikisini de daha karmaşık şekillerde görememesi anlamına geliyor. Birbirlerine olan bağlılıklarının gücü ve uzun ömürlülüğü göz önüne alındığında Jonathan, Charles’la olan bu ilişkisinde kendini sanıldığından daha az güvende (secure) hissediyor. Yakın arkadaşlıklarının olmayışı Jonathan’ın bu alanda zorluklar yaşadığını doğruluyor. Yine de Jonathan, Charles’la kalması ve annesiyle çok yakın bir ilişkisi olması nedeniyle bir dereceye kadar yakınlığa (intimacy) tahammül edebiliyor. Karşılıklılık (mutuality) alanında Jonathan, aldığından çok daha fazlasını veriyor gibi görünüyor (annesine gösterdiği ilgi ve Charles’a karşı tutumu).

Uyum/Adaptasyon

Genel olarak Jonathan strese oldukça iyi uyum sağlıyor. Bazıları kendisine diğerlerinden daha fazla fayda sağlayan bir savunmalar dizisi (range of defenses) kullanıyor. Örneğin Jonathan, Charles’ın iş gezilerinin, kendine ayırdığı zamana ihtiyacına uygun olduğunu düşünüyor. Stresli olduğunda Jonathan, Charles’ın onu terk edeceğinden endişe etmesinin de gösterdiği gibi idealleştirir (idealize) ve yansıtır (project). Jonathan’ın digerkamlığı (altruism) kullanması (annesine bakmak), onun şefkatli bir insan olmasına rağmen başkalarından ilgi ve şefkat almakta zorluk çektiğini gösteriyor. Jonathan, daha az stres kaynağı olduğunda oldukça iyi uyum sağlayabilen, oldukça duygusal (emotional) bir kişidir; ancak annesinin ölümü ve yaklaşmakta olan emekliliği karşısında Jonathan, savunma kullanımında daha az esnek (less flexible) hale geldi.

Biliş

Biliş Jonathan için çoğunlukla güçlü bir alandır. Başarılı bir işi yürütme yeteneği, Jonathan’ın nispeten güçlü genel bilişsel işlevlere (general cognitive function) sahip olduğunu, makul derecede zeki olduğunu ve işini ve işletme finansmanını yönetebilecek beceri ve yeteneklere sahip olduğunu göstermektedir. Jonathan duyguları yönetiyor (manages emotion), iyi bir dürtü kontrolüne (impulse control) sahip ve uyarım düzenlemede (stimulus regulation) zorluk bildirmiyor. Jonathan’ın düşünceleri iyi organize edilmiş ve hafızası sağlam görünüyor. Jonathan’ın kendi üzerine düşünebilme (self-reflection) kapasitesi tek yönlüdür: Jonathan muhtemelen annesinin ölümüne tepki verdiğini anlasa da Charles’a dair kıskançlık duygularını daha az sorgulayabiliyor. Jonathan’ın Charles’ın bakış açısını tam olarak hayal edip edemediği belirsiz olduğundan bu aynı zamanda zihinselleştirmede (mentalization) bazı zorluklara da işaret edebilir (aşkının Jonathan tarafından tam olarak kabul edilmediğini hissetmek Charles için sinir bozucu olmalı). Jonathan’ın muhakemede (judgment) zorluk yaşadığına dair hiçbir kanıt yok.

Değerler

Jonathan’ın doğruyu ve yanlışı ayırt etme duygusu (sense of right and wrong) var gibi görünüyor ve olumlu/toplum yanlısı sosyal davranışlar (prosocial behavior) sergiliyor (annesine bakmak). Jonathan’ın değerleri aile ve ilişkiler (family and relationships) etrafında dönüyor gibi görünüyor.

İş ve eğlence

Jonathan’ın iş hayatında eğlenceden daha güçlü yanları var. Yaptığı iş, yetenekleri ve eğitimi ile uyumludur (consonant with his talents and training) ve memnuniyet (satisfaction) ve destek (support) sağlar. Emeklilik konusundaki endişesi, Jonathan’ın iş dışındaki faaliyetlerden keyif alamadığını gösteriyor; bu bakımdan iş ve eğlenme kapasitesi sınırlı görünüyor. Çalışmak onun için savunma işlevi görüyor olabilir ama yine de Jonathan’ın çalışma ve eğlenme biçimi kültürel olarak kabul edilebilir (culturally sanctioned) gibi görünüyor.

Üçüncü Kısım: Değerlendirme

Giriş

Yaşam öyküsünü öğrenmek

Bir kişinin ana problemlerini ve örüntülerini tanımladıktan sonra, psikodinamik bir formülasyon oluşturmadaki bir sonraki adımımız, bu problemlerin ve kalıpların ne zaman gelişmiş olabileceğini düşünmektir. Bunu, kişinin yaşamının her aşamasında başına neler geldiğine dair bir fikir edinmek için yaşam öyküsünü gözden geçirerek (reviewing their life story) yapıyoruz. Bu inceleme diğer türdeki öykülerin alınmasından farklıdır. Örneğin, mevcut hastalığın geçmişini (history of present illness) incelediğimizde, kişinin en acil sorunlarının (problem) yakın geçmişine odaklanırız ve önceki psikiyatrik geçmişi (past psychiatric history) gözden geçirdiğimizde ise kişinin yaşam boyu psikiyatrik belirti ve bozukluklarının geçmişini gözden geçirmiş oluyoruz. Aksine, Tam tersine bir hayat hikayesi insanı şekillendirmeye yardımcı olan her şeye odaklanır -yani baskın işleyiş örüntülerine.

Yaşam öyküsünü öğrenmek için yol gösterici ilkeler

Bir yaşam öyküsünü dinlediğimizde aşağıdaki ilkeler bize rehberlik eder.

Doğayı ve yetiştirmeyi dahil edin

1. Kısım’da incelediğimiz gibi, insanlar hem dünyaya getirdikleri şeylerle -donanımlarıyla (endowment)- hem de çevreleriyle olan etkileşimleriyle şekillenirler. Bazen psikodinamiği düşünürken sadece bireyin başkalarıyla olan ilişkilerinin etkisini düşünürüz. Bu bir hata. Eski bir espri, psikanalistlerin ikinci çocuklarını doğurana kadar genetiğin gelişimdeki rolünü dikkate almadıklarını söylüyor. Bu, iki kardeşin aynı ebeveynlerle etkileşimde bulunabileceği farklı yollardan bahsediyor -muhtemelen benzersiz yetenekleri nedeniyle. Bu nedenle, bir yaşam öyküsünü öğrenirken, bazen mizaç (temperament) olarak da adlandırılan kişinin doğuştan gelen donanımının, onun gelişimini nasıl etkilediğini anlamamıza yardımcı olacak sorular sormalıyız (bkz. Bölüm 12).

İlişkiler anahtardır

Donanımın ötesinde, büyük ölçüde başkalarıyla olan ilişkilerimiz ve etkileşimlerimiz tarafından şekilleniriz. 7. Bölüm’de tartıştığımız gibi, hayatımız boyunca türlü türlü insanla -aile üyeleri, arkadaşlar, meslektaşlar ve tanıdıklar- ilişkilerimiz olur ve bu ilişkilerin her biri farklıdır. Özellikle hayatımızın erken dönemlerinde düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz büyük ölçüde başkalarına nasıl tepki verdiğimize ve onların bize nasıl tepki verdiğine bağlıdır. Bu etki ilk yıllarımızda çok güçlü olsa da yaşamımız boyunca devam eder ve dolayısıyla daha sonraki ilişkilerimiz de kalıplarımızı derinden etkileyebilir. Birinin ilişkilerini öğrenmek, kilit oyuncuların isimlerini bulmaktan daha fazlası anlamına gelir; bu, hastanın hayatındaki söz konu insanların -hem yaşam öyküsündeki hem de şu andaki- nasıl kişiler olduklarını öğrenmek ve hastayla ilişkilerinin doğasını gerçekten anlamaya çalışmak anlamına gelir.

Toplum ve kültür gelişimi etkiler

Her insan, kendisine sunulan fırsatları, gelişim sürecindeki deneyimleri ve nihayetinde kendilerini, sorunlarını ve çevrelerindeki dünyayı anlamlandırma biçimlerini şekillendiren sosyokültürel bir ortamda bulunur. Bir bireyin mevcut zorluklarını anlamak, onların deneyimlerini şekillendiren daha geniş sosyokültürel bağlam hakkında biraz bilgi sahibi olmayı gerektirir. Örneğin, 11 Eylül’den sonra çoğunluğu Beyaz ve Hıristiyan olan bir banliyöde yaşayan Müslüman-Amerikalı bir çocuk İslamofobiyle ne yapacak? Kendi mahallesinde inancının ve kimliğinin değersizleştirildiğini deneyimliyorsa, bu onun akranlarıyla olan etkileşimlerini ve benlik duygusunu nasıl etkiler ve şekillendirir?

Ekoloji (ecology) alanı, bir bitkinin veya hayvanın boşlukta var olmadığını anlamamıza yardımcı oldu; onu anlamak için, onu çevresi ve çevresinde bulunan organizmalar bağlamında incelememiz gerekir. İnsan ekolojisi (human ecology) alanı da insanlar hakkında düşünmeye benzer bir yaklaşımı benimser ve insanları yaşamları boyunca etkileyen ve yönlendiren birçok insan ortamının olduğunu öne sürer (Bronfenbrenner, 1977). Ekolojik sistemler modeli (ecological systems model) bunları yakın çevre (immediate environment), topluluk çevresi (community environment) ve daha geniş toplum (broader society) olarak kavramsallaştırır.

Yakın çevre (mikrosistem) (the immediate environment (microsystem)), kişinin birincil bakımverenlerini ve yakın akrabalarını içerir. Yakın çevreden gelen katkılara örnekler şunlardır:

• Birincil bakımverene güvenli bir bağlanma
• Erken yaşta ebeveyn kaybı
• Birincil bakıcımverenin elinden yaşanan travma veya istismar
• Birincil bakımverenin yeterince iyi ebeveynlik yapması

Topluluk çevresi (mezosistem), okullar, dini kuruluşlar veya mahalleler gibi kişinin ait olduğu grupları içerir. Topluluk çevresinden gelen katkı örnekleri şunları içerir:

• İlgili bir öğretmenin mentörlüğü
• Bir mahalleye ait olma hissi
• Bir topluluğun göçmen bir aileye yönelik düşmanlığı
• Yerel bir dini topluluğun desteği

Daha geniş toplum (makrosistem), yasaların, kamu politikalarının, ekonomik yapıların ve geniş kültürel değerlerin etkisini içerir. Daha geniş toplumdan (makrosistem) gelen katkı örnekleri şunları içerir:

• Bir azınlık grubuna ait olmanın getirdiği kronik stres
• Kronik bedensel zarar korkusu
• Jim Crow yasalarına göre yaşayan bir Siyahi olmanın ömür boyu dezavantajı
• Bir çoğunluk grubundan gelen başarı beklentileri

Tüm bu ortamlar bireyin bilinçli ve bilinçdışı gelişimini etkiler. Yakın çevre, topluluk ve daha geniş çevrelerin hepsi tüm hastaların psikodinamik formülasyonlarını oluştururken dikkate alınmalıdır -sadece sosyal hiyerarşiler nedeniyle dezavantajlı durumda olanlar değil. Toplum genel olarak herkesin örtülü zihinsel süreçlerini güçlü bir şekilde etkiler. Ekolojik sistem modelini 20. Bölüm’de tekrar ele alacağız ve bu modelin yaşam öykülerini problemlere ve örüntülere bağlamamıza nasıl yardımcı olduğuna odaklanacağız.

Travma kritik

Genel nüfusla karşılaştırıldığında, ruh sağlığı uzmanlarına başvuran hastalarda fiziksel/cinsel istismar ve ihmal gibi erken yaşamda olumsuz olaylara yakalanma oranı daha yüksektir (Floen ve Elklit, 2007). Bu olaylar insanları yetişkinlikte depresyon, anksiyete, madde kullanım bozukluğu, yeme bozuklukları ve borderline kişilik gibi zorluklara yatkın hale getirebilir (Clemmons ve diğerleri, 2007; Cohen ve diğerleri, 2001; Edwards ve diğerleri, 2003; Green ve diğerleri, 2010; Kessler ve diğerleri, 1997; Lansford ve diğerleri, 2002; Van der Kolk ve diğerleri, 1994). Bu nedenle travmanın gelişim üzerinde büyük etkisi olabilir. Ancak çeşitli nedenlerden dolayı hastalarla konuştuğumuzda bazen travma öyküsünü sormaktan çekiniriz. Hastalarımızın katlandığı korkunç şeyleri duymak son derece üzücü ve bunaltıcı olabilir. Soru sorarak onları üzmekten veya yeniden travmatize etmekten korkuyor olabiliriz ve bazen nasıl yanıt vereceğimizi bilemeyiz. Bununla birlikte, yalnızca travmanın gelişimin herhangi bir noktasında meydana gelip gelmediğini sormak değil, aynı zamanda bu travmanın o kişi için anlamını anlamaya çalışmak da önemlidir. Bu bilgiyi elde etmek için sorabileceğimiz soru türlerine örnekler aşağıda verilmiştir:

Başınıza gelenlerin bana anlatır mısınız?

Bu olay yaşanırken ne hissettiniz?

O dönemde olup biteni nasıl anlamaya çalıştınız? Şimdi nasıl anladınız?

Bu olay gerçekleştiğinde ya da sonrasında herhangi biriyle bu konu hakkında konuştunuz mu?

Bu deneyimin (travmanın) üzerinizde kalıcı etkileri olduğunu düşünüyor musunuz? Eğer öyleyse, bunlar nelerdir?

Bu deneyimin bugün kim olduğunuzu şekillendirdiğini düşünüyor musunuz? Öyleyse nasıl?

Deneyim, diğer insanlar hakkındaki düşüncelerinizi ve genel olarak hayat hakkındaki düşüncelerinizi şekillendirdi mi?

Hastalarımızın travma geçmişlerini dinlerken, olan bitene ilişkin bizim hislerimiz ile onların hisleri arasında ayrım yaparken dikkatli olmalıyız. Bir travma hikayesine “Aman Tanrım!” diye bağırarak verilen tepkiler, kendi duygularından kopmuş birini alarma geçirebilir. Öte yandan, “Bu zor olmuş olmalı” gibi nazikçe empatik değerlendirmelerde bulunmak, hastanın sizin onu dinlediğinizi ve anlamaya çalıştığınızı fark etmesine yardımcı olabilir.

Kronoloji önemlidir

Gelişimde, olayların ne zaman gerçekleştiği genellikle ne olduğu kadar önemlidir. Aynı olay yaşamın erken dönemlerinde meydana gelmişse, daha sonra meydana gelmiş olandan çok farklı bir etkiye sahip olabilir. Genel olarak, erken dönemdeki rahatsızlıkların daha sonra ortaya çıkanlara göre yaygın sorunlara neden olma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, 1 yaşında birincil bakımverenden birkaç ay süreyle ayrılmak, 7 yaşında aynı uzunlukta bir ayrılığa göre muhtemelen daha fazla kapsamlı zorluklara neden olacaktır. Bir kişinin işleyişinin birçok yönünü etkiliyorsa, bir sorunun kapsamlı (global) olduğunu söyleriz ve daha az işlevi etkiliyorsa sınırlı (circumscribed) diyoruz. Örneğin bir kişi herhangi bir yakın ilişki kuramıyorsa, yaşadığı zorluk, çok sayıda yakın arkadaşı olan ancak yakın bir romantik ilişki kuramayan bir kişininkinden daha kapsamlıdır.

Kişinin sorunlarını ve örüntülerini anladığınızda, sorunlarının ne kadar kapsamlı olduğu hakkında da fikir sahibi olursunuz. Bu onların yaşam öykülerini keşfederken size rehberlik edebilir. Olayların zamanlaması çok önemli olduğu için yaşam öykülerini kronolojik olarak kavramsallaştırmanızı öneririz. Gelişimin aşamalarını 12-17. Bölümlerde kronolojik olarak tartışacağız.

Gelişim yaşam boyudur

Birçok insan için “gelişim öyküsü almak”, erken çocukluk döneminin dönüm noktalarının tarihini öğrenmek anlamına gelir. Bu kilometre taşları açıkça konuyla ilgili olsa da, gelişimin yaşam boyunca devam ettiğini hatırlamak önemlidir ve dolayısıyla tam yaşam öyküsü, doğum öncesinden kişinin tüm yaşanmış deneyimine kadar her şeyi içermelidir. İnsanlar yetişkinlik yıllarında birçok yönden büyür ve değişirler. Başarıları, kayıpları, travmaları, ayrımcılıkları, dezavantajları, hastalıkları, sonraki ilişkileri ve psikoterapötik deneyimleri vardır -bunların hepsi onların düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini etkiler.

Gelişen/dönüşen geçmiş/tarih

Bir hastayla ilk tanıştığımızda, doğum öncesi maruz kalmalar, gelişimsel dönüm noktaları, birincil bakıcılarla ilişkiler, büyük travmalar, yaşamın ilerleyen dönemlerindeki ilişki kalıpları, kaynaklara erişim ve hastanın eğitim ve çalışma geçmişi hakkında temel bilgiler dahil olmak üzere, yaşam öyküsünün ana yönleri hakkında bir fikir edinmeye çalışırız. Bu, hastaya yönelik tedaviye rehberlik edecek bir başlangıç formülasyonu oluşturmamıza yardımcı olur. Ancak başlangıçta onlar hakkında her şeyi öğrenemeyiz. Her şeyi öğrenmek sadece çok uzun zaman almakla kalmıyor, aynı zamanda tedavi ilerledikçe hastalar yavaş yavaş hayat hikayelerinin yeni yönlerini ortaya çıkarıyor. Sonuç olarak, hastalarla ilk görüşmelerimizde gelişimin her yönünü sormamıza gerek yok VE birlikte çalışmamız boyunca bir hastanın yaşam öyküsüne ilişkin anlayışımızı geliştirmeye devam etmeyi hatırlamamız gerekiyor.

Yaşam öyküsü ne kadar kapsamlı olmalı?

12-17. Bölümler, genetikten yaşlanmayla ilgili konulara kadar yaşam öyküsüne kadar dair ayrıntılı bilgilerle doludur. Şunların hepsini yaşam öyküsüne dahil ettik:

• hastalarımız hakkında öğrenebileceğimiz bilgilerin kapsamı hakkında size fikir vermek
• çünkü ruh sağlığı profesyonelleri eğitimleri sırasında gelişim hakkında farklı şeyler öğrenirler
• size bu materyalin bir incelemesini sunmak için
• bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların gelişimini etkileyen yaşam öyküsünün yönlerini vurgulamak

Ancak burada o kadar çok bilgi var ki, her hasta hakkında hepsini öğrenmemiz mümkün değil. Psikofarmakolojik tedaviler ve akut bakım ortamları gibi bazı klinik durumlarda (Beşinci Kısma bakınız), bu bilgilerin herhangi birini almak için çok az zamanımız olabilir. İster bireysel öğrenci ister eğitimci olun, lütfen bu bölümleri referans olarak kullanın. Okurken her yaşam evresinin önemli noktalarını vurgulamaya çalışın. Daha sonra zor bir dönem duyduğunuzda daha fazla ayrıntı kazanmanıza yardımcı olması için ilgili bölüme tekrar başvurabilirsiniz. Üçüncü Bölümün sonundaki “Bir araya getirmek” örneği, bir klinisyenin hastayı daha ayrıntılı olarak tanıdıktan sonra yazabileceği yaşam öyküsü türünü göstermektedir. Öte yandan Dördüncü ve Beşinci Kısımlarda pek çok kısa hayat hikayesi bulacaksınız. Belirli bir klinik durumda yaptığımız yaşam öyküsü incelemesinin türü, hastayla geçirdiğimiz zamanın yanı sıra tedavinin hedeflerine de bağlıdır. Klinik durumdan bağımsız olarak, psikodinamik olarak formüle etmek için kişinin yaşam yolculuğuna dair bir miktar fikir sahibi olmamız gerekir.

Şimdi 12. Bölüme ve yaşam öyküsünün başlangıcına geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.32.7.513
2. Clemmons, J. C., Walsh, K., DiLillo, D., et al. (2007). Unique and combined contributions of multiple child abuse types and abuse severity to adult trauma symptomatology. Child Maltreatment, 12(2), 172–181.
3. Cohen, P., Brown, J., & Smaile, E. (2001). Child abuse and neglect and the development of mental disorders in the general population. Development and Psychopathology, 13(4), 981–999.
4. Edwards, V. J., Holden, G. W., Felitti, V. J., et al. (2003). Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community respondents: Results from the adverse childhood experiences study. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1453–1460.
5. Floen, S. K., & Elklit, A. (2007). Psychiatric diagnoses, trauma, and suicidiality. Annals of General Psychiatry, 6(1)). https://doi.org/10.1186/1744-859x-6-12
6. Green, J. G., McLaughlin, K. A., Berglund, P. A., et al. (2010). Childhood adversities and adult psychopathology in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) I:Associations with first onset of DSM-IV
   disorders. Archives of General Psychiatry, 67(2), 113–125.
7. Kessler, R. C., Davis, C. G., & Kendler, K. S. (1997). Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychological Medicine, 27(5), 1101–1119.
8. Lansford, J. E., Dodge, K. A., Pettit, G. S., et al. (2002). A 12-year
   prospective study of the long-term effects of early child physical maltreatment on psychological, behavioral, and academic problems in adolescence. Archives of Pediatric Adolescent Medicine, 156(8), 824–830.
9. Van der Kolk, B. A., Hostetler, A., Herron, N., et al. (1994). Trauma and the development of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 17(4), 715–730.

Doğuştan gelen özelliklerimiz: Ne ile doğduk? (12)

İlk yıllar (erken dönem) (13)

Orta çocukluk (14)

Geç/son çocukluk (15)

Ergenlik (Adolesan) (16)

Yetişkinlik (17)

Bir Araya Getirmek – Bir Yaşam Öyküsünü İNCELEME

Artık bir yaşam öyküsünü İNCELEME’ye hazırız. Bunu Nia için nasıl yapabileceğimize bir göz atalım:

Sunum

Nia, kendisini heteroseksüel ve Katolik olarak tanımlayan, yoğun bakım hemşiresi olarak çalışan, 25 yaşında bekar, Afro-Amerikan ‘cisgender’ bir kadındır. Giderek artan depresyon, kaygı ve “bazen keşke sadece uyuyabilseydim ve öylece uykuda kalabilseydim” gibi düşünceler gösteriyor; bunların hepsi ergenliğinden beri yaşamadığı belirtiler. Ölmek istemediğini söylüyor. Nia, üç ay önce annesinin daha sık aramaya başlayıp Nia’ya zihinsel ve fiziksel engelli babasına bakması için yalvarmasıyla başlayan “bir kara deliğe kaymayı” tarif ediyor. Nia 1-2 seneliğine yoğun bakım hemşireliğini bırakıp tüm hayatı boyunca hayalini kurduğu gibi gelişmekte olan bir ülkeye gidip orada çalışmayı planlıyordu, fakat şu anda kendisini burada kalıp ailesine destek olmak zorunda hissediyor. Gitgide artan bir şekilde gergin, yorgun, asabi hissediyor ama uyku ve iştah konularında zorluk yaşamıyor.

Yaşam öyküsü

Genetik ve prenatal gelişim

Nia, güneydeki bir eyalette ağırlıklı olarak Afrika kökenli Amerikalıların yaşadığı bir mahallede, başlangıçta evli olmayan bir anne babanın tek çocuğu olarak dünyaya geliyor. Annesinin hamileliği veya doğumuyla ilgili herhangi bir sorun olup olmadığını bilmiyor, ancak Nia’nın doğumundan sonra depresyon ve alkol bağımlılığı nedeniyle hastaneye kaldırıldığı için annesinin hamilelik sırasında içki içtiğini tahmin ediyor. Aynı zamanda anne tarafından birçok akrabada depresyon öyküsü var. Nia’nın babası, çocukluğu boyunca öfke kontrol sorunları nedeniyle sinirlilik geliştirmiş ancak 12 yıl önce kendisine Parkinson hastalığı teşhisi konulana kadar hiçbir zaman psikiyatrik tedaviye başvurmamıştı. Şu anda bilişsel açıdan engelli ve anti-Parkinson ilaçlarını kullanırken kronik olarak psikotik durumda.

Erken dönem (doğum-3 yaş)

Doğumdan kısa süre sonra Nia bakımı için anneannesine bırakıldı. Nia bunun annesinin hastaneye kaldırılmış olmasından dolayı olduğunu tahmin ediyor fakat neden bu sırada kendisiyle babasının ilgilenmediği konusunda emin değil. Büyükannesi ona sağlıklı, rahat, “kolay” bir bebek olduğunu, neredeyse hiç ağlamadığını ve genellikle diğer çocuklara yavaş ısındığını söyledi. Nia’nın büyükannesiyle geçirdiği erken çocukluk dönemine dair oldukça sevgi dolu anıları var ama bu yıllarda anne ve babasıyla ilgili çok az anısı var; büyükannesi ona tekrar bakabilmek için para biriktirmek için çok çalıştıklarını söylemişti.

Orta çocukluk (3-6 yaş)

Nia dört yaşındayken anne babası evlendi ve üçü birlikte babasının özel bir soruşturma şirketine katıldığı komşu kasabaya taşındı. Babası iyi bir geçim sağlıyordu ve ailesi rahat bir orta sınıf hayatı yaşıyordu. Ancak babası daha çabuk sinirlenen ve sert bir şekilde eleştiren, kapıları çarpan biri haline geldi, sık sık Nia’nın önünde annesine bağırdı, ona vurdu ve ara sıra Nia’yı kemerle tehdit etti. Nia çocukken babasından korktuğunu ve anne babası tartışırken dolaba saklandığını hatırlıyor. Annesini özellikle içki içtiği zamanlarda sinirli ve depresif biri olarak anımsıyor. Bir keresinde sarhoş olduğunda Nia’nın annesi ona “istenmeyen bir hamilelik” olduğunu ve Katolik olmasaydı kürtaj yaptıracağını söylemişti. Bu, Nia’ya ebeveynlerinin mutsuz ilişkisinin sebebinin kendisi olduğunu hissettirdi. Bu yıllara dair sahip olduğu tek güzel anılar ara sıra büyükannesiyle geçirdiği hafta sonları ve tatillerdi.

Geç çocukluk (6-12 yaş)

Nia’nın ebeveynleri onu anaokulundan itibaren tamamı kızlardan oluşan bir Katolik kilise okuluna yerleştirdi. Okuldaki öğrencilerin çoğu Afro-Amerikandı. Okulu çok sevdiğini ve okulun “hayatını kurtardığını” söylüyor. Utangaç ve terbiyeli olduğunu, rahibeler ve rahiplerle yakın ilişkileri olduğunu hatırlıyor. Çok az arkadaşı olmasına rağmen okuldan sonra çoğu gün evine gittiği yakın bir arkadaşı vardı. Nia, ortaokuldayken rahibelerden birinin ısrarı üzerine konfirmasyon derslerine başladı ve büyükannesiyle birlikte yaptığı gibi her Pazar ayinine tek başına gitmeye başladı. Babası ve annesi bu işe katılamayacak kadar meşgul olduklarını söyleyince, arkadaşının ailesi ona vaftiz ebeveyni olmayı teklif etti.

Ergenlik (13-19 yaş)

14 yaşındayken, Nia’nın ebeveynleri artık kilise okuluna paralarının yetmeyeceğini söyledi ve onu, Afro-Amerikan öğrencilerin azınlıkta olduğu büyük, karma bir devlet lisesine yerleştirdi. Eski okulundaki arkadaşlarını ve rahibeleri özlemişti ve Beyaz sınıf arkadaşları onun kıyafetleri ve saç stili hakkında yorum yapmaya başladıklarında ve ona kendilerinden daha az zekiymiş gibi davrandıklarında şaşırmıştı. Bu, önceki okulunda ve mahallesinde büyük ölçüde korunduğu açık ırkçılığa ilk maruz kalışıydı. Notları düştü ve intihar düşünceleri vardı. Kendini aç bırakmayı denedi ve bu şekilde 7 kilo verdi, fakat kimse fark etmediği için bunu yapmayı bıraktı. 10. sınıftayken bir antrenör onu basketbol takımına katılmaya teşvik etti ve kendisinin “yabancı gibi hissetmekten yıldız oyuncu gibi hissetmeye” geçtiğini söyledi. Kendini daha iyi hissetmeye başladı ve daha sağlıklı beslenmek için çaba gösterdi çünkü “takıma karşı bir sorumluluğu” olduğunu düşünüyordu. Annesi sporun “kadınsı olmadığını” söylese de sporu seviyordu. Partilere gitmekten kaçındı, kendini okul çalışmalarına ve atletizme verdi ve her ikisinde de başarılı oldu. Nia, 11. ve 12. sınıflar arasındaki yaz aylarında yerel bir hastanede gönüllü olarak çalıştı ve sonunda yardım mesleklerinde kariyer yapacağını fark etti. Geriye dönüp bakınca, babasının yeni ortaya çıkan Parkinson hastalığının kararını etkilemiş olabileceğini düşünüyor: “O ne kadar engelli olursa, ben de o kadar az öfkelendim. Korkutucu bir durumdan muhtaç ve acınası bir duruma dönüştü. Ayrıca annemin ona eziyet etmekten ne kadar keyif aldığını görmekten nefret ediyordum ve babamı korumam gerektiğini hissediyordum.

Erken yetişkinlik (18-23 yaş)

Üniversiteye başvurma zamanı geldiğinde Nia’nın annesi babasının sağlık sorunları ve maddi kaygılarla meşguldü. Ona, eğer üniversiteye gitmek isterse okul ücretini kendisinin karşılaması gerektiğini söyledi. Güçlü bir Siyah kadın olarak güçlü kimliğini pekiştirerek, kendisine tam burs sunan ve tarih boyunca Siyahların gittiği bir üniversiteye gitmeyi seçti. Kendini “yeniden evinde” hissetti ve okul çalışmalarına ve spora adadı. Bir kız öğrenci yurduna girmesine rağmen hafta sonu partilerine gitmeye çekiniyordu ve flört deneyimleri sınırlıydı. “Hayır’ı cevap olarak kabul etmeyen” erkeklerle çok sayıda kısa süreli ilişkisi oldu ama bunların hiçbiri bir yıldan fazla sürmedi. Nia başlangıçta tıp öncesi eğitimi görüyordu ancak babasının bakımına yardımcı olmak için eve sık sık gittiğinden dolayı “organik kimya ve fizik konusunda uzmanlaşmaya hiç zamanı olmadı” ve sonunda hemşireliğe geçti.

Geç yetişkinlik (23 yaş- günümüz)

Nia, çalışmaya başladıktan sonra “ölüm kalım anlarının zorluğu” nedeniyle yoğun bakım hemşireliğine yöneldi. Ayrıca ek olarak aldığı eğitimin, ağırlıklı olarak Beyazların bulunduğu eğitim hastanesindeki statüsünü korumasına yardımcı olduğunu hissetti. Hızla terfi aldı, tıp merkezinde liderlik ve öğretmenlik pozisyonları üstlendi; maaş artışları sayesinde ebeveynlerinin mali yüklerini ve sağlık faturalarını daha fazla üstlenebildi. Son birkaç yılda arkadaşlarından uzaklaştı, gelişigüzel flörtler yaşadı ve işine, ailesine ve kedisine odaklandı.

4. KISIM: Bağlama (LINK)

Giriş

Kitabın bu kısmına kadar problemleri ve örüntüleri nasıl tanımlayacağınızı ve danışanın tüm yaşam öyküsünü nasıl inceleyeceğinizi öğrendiniz. Artık kişinin en önemli alanlarına ve zorluk dönemlerine odaklanmak için tanımladığımız ve gözden geçirdiğimiz şeylere odaklanabilir ve bunları bir kişinin gelişimi hakkında hipotezler oluşturmak için bağlayabiliriz.

Gelişim ile ilgili organize edici fikirleri kullanarak BAĞLAMA

Bu hipotezleri oluşturmak için kişinin büyük zorlantılarını yaşam öyküsündeki kilit noktalara bağlamamız gerekir. Bu çok önemli bir adımdır; nedensellik hakkında hipotezler oluşturarak danışanın geçmişini bir formülasyona dönüştürdüğümüz noktadır. Bu önemli adım için gelişim ile ilgili organize edici fikirlere güveniyoruz. Bu organize edici fikirler, yaşam boyunca olup bitenlerin danışanlarımızda gördüğümüz sorunlara ve örüntülere nasıl yol açabileceğini kavramsallaştırmanın yollarıdır. Bunlar aşağıdaki gibi soruları yanıtlamamız yardımcı olurlar:

• Erken travma duygu düzenlemesi sorunlarına nasıl yol açabilir?
• Çocukluk çağındaki depresyon, benlik saygısı yönetimiyle ilgili sorunlara nasıl yol açabilir?
• Annenin yokluğu yetişkinlikte kişilerarası sorunlara nasıl yol açabilir?
• Dışlanmış bir grupta olmak nasıl benlik saygısı sorunlarına yol açabilir?
• Uyumlu bir anneye sahip olmak, birinin üniversitede ayrılıkla başa çıkmasına nasıl yardımcı olabilir?
• Bir ebeveynle aşırı yakın ilişki nasıl cinsel engellemelere yol açabilir?

Çok sayıda gelişimsel fikir, bir kişinin yaşam öyküsünü onun düşünme, hissetme ve davranış örüntüleriyle ilişkilendirmemize yardımcı olabilir. Her fikir, bir kişinin yaşadığı deneyimin (genetik ve çevre dahil) yetişkinlerde gördüğümüz sorunlara ve örüntülere nasıl yol açabileceğini açıklamanın farklı bir yolunu sunar. Sorunları ve örüntüleri öyküye etkisini düşünerek bağlayabiliriz:

• Travma
• Erken bilişsel ve duygusal zorlantılar
• Kültür ve toplum
• Çatışma ve savunma
• Başkalarıyla ilişkiler
• Benlik gelişimi
• Erken bağlanma modelleri

BAĞLANTI kurduğumuzda, bu organize edici fikirler arasında gezinir ve danışanın örüntüleri ile yaşam öyküsü arasında yararlı bağlantılar kurmamıza yardımcı olacak olanları seçeriz. Tek bir formülasyon için birden fazla fikir kullanabildiğimiz gibi, farklı fikirleri de farklı formülasyonlarda kullanabiliriz. 4. kısımdaki her bölüm, gelişimle ilgili bu organize edici fikirlerden birini sunar, böylece formülasyonlarınızı oluştururken arasından seçim yapabileceğiniz bir fikir kütüphanesine sahip olmaya başlayabilirsiniz.

Pek çok organize edici fikir var, nasıl seçeceğiz?

Gelişimle ilgili birçok fikir olduğu gibi, danışanın örüntülerini yaşam öyküsüne bağlamanın da birçok yolu vardır. Klinisyenin bunu psikodinamik formülasyonda yapma şekli, danışanın öyküsünü anlatma şekli ve klinik durumun ihtiyaçları dahil olmak üzere birçok değişkene bağlıdır. Bazı klinik durumlar, gelişime ilişkin belirli organize edici fikirler kullanılarak iyi bir şekilde açıklanabilir ve 4. kısmın her bir bölümünde bu tür durumları örneklerle özetliyoruz. Örneğin, duygu düzenlemede güçlük çeken iki kişiyi düşünün; biri istismarcı, diğeri ise erken dönem bipolar bozukluğu olan bir ebeveyne sahip. Zorluklarının benzerliğine rağmen psikodinamik formülasyonları gelişime ilişkin iki farklı düşünceyi gerektirebilir. Tercih edilen (popüler) bir fikir seçip başlamak yerine, TANIMLAMA ve İNCELEME’deki bilgilerle yola çıkmak ve ardından gelişimle ilgili fikirleri seçmek genellikle mantıklıdır. Gelişim ile ilgili bir fikre uygun olan bir şey bulmak için “öyküyü aramaktan” kaçınmaya çalışın; bu, formülasyonu çarpıtabilir ve 4. bölümde tartıştığımız gibi ön yargıya yol açabilir.

Psikodinamik bir formülasyon yazmak

Tüm psikodinamik formülasyonlar yazılı olmasa da TANIMLAMA, İNCELEME ve BAĞLANTI KURMA’yı öğrenirken bazı kronolojik hikayeler yazmaya çalışmanızı öneririz. Yazarken kişinin yaşamı boyunca meydana gelen olayların kişinin gelişimini nasıl etkilemiş olabileceğinin düşünün; örneğin, ilk yıllardan itibaren benlik saygısı ile ilgili sorunların ergenlikteki kimlik pekiştirmesini nasıl etkilemiş olabileceğini, birincil ikili ilişki sırasında güvenin pekiştirilmesinin daha sonraki bir travmaya nasıl yardımcı olabileceğini veya orta çocukluktan itibaren rekabetle ilgili sorunların kişinin erken erişkinlikte kariyer gelişimini nasıl etkilemiş olabileceğini düşünün. Odak noktalarınızı özetleyen bir özet ile başlayın, ardından kişinin her yaşam evresinde nasıl geliştiğine dair yorum yapmaya çalışın. 4. kısmın sonunda, iki terapistin tam psikodinamik formülasyonları nasıl “bir araya getireceğini” tartışırken dinleyebilir ve ardından hikayeleri okuyabilirsiniz.

“Marco’nun benlik saygısı sorunları hem kronik duygudurum bozukluğundan hem de babası tarafından kabul edilmemesinden kaynaklanıyordu.”

cümlesi şu cümleden oldukça farklıdır:

“Marco’nun hem yaşam boyu süren bir moral bozukluğu geçmişine hem de babasının sürekli olarak kendisini aynalamada eksik kalmasına ilişkin raporu, bunların benlik saygısını sürdürme ve yönetmede yaşadığı zorlukların gelişmesine katkıda bulunmuş olabileceği izlenimini uyandırıyor.”

İkinci ifade, Marco’nun benlik saygıyla ilgili yaşadığı zorluklar ile geçmişinin unsurları arasındaki bağlantıların kanıtlanmış gerçekler değil, hipotezler olduğunu açıklığa kavuşturuyor.

Zaman içinde gelişime ilişkin fikirleri kullanma

Formüle etme konusunda rahatlık kazandıkça, gelişimle ilgili farklı fikirleri her zaman bilinçli olarak düşünüp uygulamayacaksınız. Otomatik olarak danışanlar hakkında düşünme şeklinizin bir parçası haline gelecekler. Bununla birlikte, formüle etmeyi öğrenirken, bireyin gelişimi hakkında hipotezler oluşturmada hangilerinin size en iyi şekilde yardımcı olabileceğine karar vermek için her danışanla birlikte tüm bu organize edici fikirleri dikkatlice değerlendirmenizi öneririz.

Bağlama tedaviye yön verir

Yetişkin danışanlarımızın sorunlarını ve örüntülerini yaşam öykülerine bağlama şeklimiz tedavimize yön veriyor. Sorunları erken travmaya bağlarsak hastalarımızın travmatik deneyimlerini anlamalarına ve bozulan gelişimlerini onarmalarına yardımcı olmalıyız. Sorunları bilinçdışı çatışmalara ve savunmalara bağlarsak, hastalarımızın stresle başa çıkmanın daha faydalı yollarını geliştirmelerine yardımcı olmalıyız. Sorunları kültürün ve toplumun etkilerine bağlarsak, hastalarımızın toplumun kendileri hakkındaki olumsuz görüşlerini nasıl içselleştirdiklerini ve bunları kendilerinden nasıl ayırabileceklerini anlamalarına yardımcı olmalıyız. Sorunları başkalarıyla olan ilişkilere bağlarsak hastalarımızın yeni ilişki şablonları geliştirmelerine yardımcı olmalıyız. Formülasyonlarımız tedavi hedeflerimize, danışanlarımızı dinleme şeklimize ve müdahalelerimizi seçme şeklimize rehberlik eder (bkz. Bölüm 3). Genel olarak danışanlarımıza şu şekilde yardımcı olabiliriz:

• Gelişimlerinin veya işlevlerinin sorunlu bir yönünün farkına varmalarını sağlamak
• Daha tatmin edici yeni işleyiş yolları geliştirmelerine yardımcı olmak.

4. kısımdaki bölümlerin her birinde her ikisini de nasıl başaracağımızı tartışıyoruz.

Kısmın devamında

4. kısmın her bölümünde gelişime ilişkin bir organize edici fikir göstereceğiz. Özet olarak:

• Organize edici fikrin temelleri
• Organize edici fikrin özellikle faydalı olduğu klinik durumlar
• Fikrin kullanıldığı örnek bir formülasyon
• Söz konusu fikre bağlanmanın tedaviyi yönlendirme yolları

Bu bölümlerdeki örnek formülasyonlarımızın daha önce üzerinde durulmuş olan AÇIKLAMA ve İNCELEME bölümlerini sunduğunu ve bu nedenle yalnızca büyük zorlantıları ve temel gelişim noktalarını içerdiğini unutmayın. Şimdi gelişimle ilgili ilk organize fikrimize geçelim: sorunları ve örüntüleri travmaya bağlamak.

Travma (18)

Erken Dönem Bilişsel ve Duygusal Zorluklar (19)

Kültür ve Toplumun Etkileri (20)

Çatışma ve Savunma (21)

Ötekilerle İlişkiler (22)

Kendiliğin Gelişimi (23)

Bağlanma (24)

Bir Araya Getirme – İş Birliğiyle Psikodinamik Formülasyonlar Oluşturmak için BAĞLANTI KURMA

Artık TANIMLAMAYI (DESCRIBE), GÖZDEN GEÇİRMEYİ (REVIEW) ve BAĞLANTI KURMAYI (LINK) öğrendiğinize göre, iki terapistin hastalarıyla işbirliği içinde ilk psikodinamik formülasyonları oluşturmasını dinleyelim. 52 yaşında beyaz bir kadın olan ilk terapist, hasta Mike’ı dört seans boyunca gördü. Terapistin nasıl olduğunu duyacağız

• Mike’ın ilk yorumlarını dinler
• Sorunları ve örüntüleri TANIMLAR
• Yaşam öyküsünü GÖZDEN GEÇİRİR
• Sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAR
  • TANIMLAMA ve GÖZDEN GEÇİRME yoluyla öğrendiklerine odaklanmak
  • organizasyonla ilgili fikirlerin seçilmesi.
• Bir ön formülasyonu paylaşır
• Formülasyonun tedaviyi nasıl yönlendireceğini düşünür

Mike’ı tanıyalım:

Sunum

Mike, 32 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adam ve terapiste şunları söylüyor: “Kız arkadaşım biriyle konuşmamın iyi bir fikir olacağını düşündü. İş beni bunaltıyor. Orada durumum iyi değil ve nedenini bilmiyorum.” Üniversiteden beri aynı firmada finans alanında çalışan Mike, birkaç yıldır “gerçekten iyi iş çıkardığını, doğru yolda” olduğunu ancak son altı ay içinde, kendisini olumsuz yönde etkileyen birkaç “kötü eleştiri” aldığını belirtiyor. Alanında gerçekten başarılı olmak için “gerekli olana sahip” olup olmadığını sorguluyor. “Depresyondan ziyade kafamın karıştığını söyleyebilirim” diye açıklıyor. “Eskiden eğlenceliydi; şimdi sadece hareketlerden geçiyormuşum gibi hissediyorum. Ve gecenin bir yarısı bunu düşünerek uyanıyorum.” Yöneticilerinin, anlaşmaları tamamlama konusunda yeterince agresif olmadığını ve “bir sonraki aşamaya” geçmek istiyorsa daha fazla “öldürücü içgüdüye” ihtiyacı olduğunu özellikle söylediğini söylüyor. Firmasındaki az sayıda siyahi insandan biri olarak, iş arkadaşlarının “toplumsal huzursuzluk hareketinin yalnızca piyasayı etkilediği ölçüde önemliymiş gibi davranması” nedeniyle son iki yılın “zorlayıcı” geçtiğini söylüyor. 30 yaşındaki Afro-Amerikalı kız arkadaşı Jackie’nin çok başarılı bir yönetim danışmanı olduğunu ve “yönetim engellerini aşmakta hiçbir zorluk yaşamadığını” söylüyor. “Kendimi aşmam ve olmam gereken başarılı adam olmam gerektiğini söylüyor,” diye içini çekiyor. “İşte buradayım.”

TANIMLAMA (DESCRIBE)

Sorun

Yaşam boyu akademik ve profesyonel başarının ardından Mike, yakın zamanda ve ilk kez işyerinde olumsuz eleştiriler aldı. Gözden geçirildiğinde yeterince agresif bir yaklaşım sergilemediğini gösteriyor. Bu onun iş konusunda “üzgün” hissetmesine ve işin zevkli olmadığını hissetmesine yol açtı.

Örüntüler

Terapist daha sonra Mike’ın örüntülerini kendilik, ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler ve çalışma ve oyun açısından tanımlar.

Kendilik

Kendini algılama (self-perception) açısından Mike kendisinin akıllı ve çalışkan olduğuna ve bu noktaya kadar profesyonel olarak iyi iş çıkardığına inanıyor gibi görünüyor. Kendini sevgi dolu bir oğul, erkek kardeş ve ortak olarak tanımlıyor. Mevcut durum göz önüne alındığında, özgüven darbelerine kendini suçlama ve kendinden şüphe duymayla tepki veriyor gibi görünüyor. Bir Afrikalı-Amerikalı olarak kimliği kararsız görünüyor; Mike kendisinin ve ailesinin yaptıklarından açıkça gurur duyuyor, ancak genel olarak Afrikalı-Amerikalı topluluğuyla özel bir bağlantısı yok.

İlişkiler

Mike’ın kız arkadaşıyla oldukça güvenli bir ilişkisi var gibi görünüyor, ancak evlilik konusunda neden emin olmadığı konusunda net değil. Ebeveynleriyle yakın ve güvene dayalı bir ilişkisi var gibi görünüyor, ancak üniversite yıllarından bahsederken, suçluluk ve utanç nedeniyle bazı zorluklarını – özellikle de ırksal gerilimlerle ilgili olanları – paylaşmadığını söylüyor. (“Benim için çok şey feda ettiler; sorunları duymalarına gerek yoktu.”) Karşılıklılık açısından, kendisi küçük kız kardeşi ve kendisinden küçük kuzenleri için hazır ve istekli bir akıl hocası ve kız arkadaşına ve onun kariyerine ilgi duyduğunu ifade ediyor. Genellikle kendisinden daha genç olan ve ona “ağabey” gözüyle bakan arkadaşları var. Jackie ile cinsel ilişkisinden keyif alıyor ve “Ne istediğini biliyor” diyor ve flört ve cinsel aktivite açısından “oyuna geç kaldığını” hissettiği için Jackie’nin kendisine olan ilgisini ifade etmesinden memnun.

Uyum Sağlama

Mike dayanıklılığıyla gurur duyuyor ve ebeveynlerinin onu stresle başa çıkma konusunda “iyi eğittiğini” söylüyor. Sloganının “Çok çalışın ve sakinliğinizi koruyun” olduğunu söylüyor. Yaşamındaki bazı stresli anlara rağmen, uzun süreli depresyon ya da kaygı yaşamamış ve bu nedenle kendisine faydası olan yüksek fayda sağlayan başa çıkma stratejileri kullanmış gibi görünüyor. Strese aşırı duygusallık göstermeden tepki verme eğilimindedir; Mike sorunlar üzerinde düşünmeyi ve engelleri “öğrenme deneyimleri (learning experiences)” olarak ele almayı sevmektedir.

Biliş

Okulda her zaman başarılı olan, burs kazanan ve onur derecesiyle mezun olan Mike, akademik açıdan yeteneklidir ve öğrenmekten keyif alır. Ekipleri yönetmede ve işyerindeki sorunları yaratıcı bir şekilde çözmede usta olduğunu anlatıyor. Mike başkalarının duygularıyla ilgileniyor ve başkalarının nasıl düşündüğünü hayal edebiliyor ve dolayısıyla zihinselleştirme yapabiliyor gibi görünüyor. Duygularını yönetme yeteneğinden (ki bu onu bazı bilinçdışı duygulara erişmekten alıkoyabilir) ve “yolda kalmaktan” (yani dürtüsel olmamaktan veya riskli davranışlarda bulunmamaktan) gurur duymaktadır.

Değerler

Mike, kendi ailesinin yanı sıra gelecekte sahip olmayı umduğu aileyi de içeren aileye değer veriyor. Mali açıdan rahat olmak onun için önemli: “Başkalarına bağımlı olmak zorunda kalmamak ve çevremdeki herkese bakabilmek için bankada yeterince param olsun istiyorum.” Mike aynı zamanda mesleğindeki kişiler tarafından da saygı görmek istiyor. Tüm bunlar, mentorluk rollerini üstlenme eğilimine ve “nokta atışı” olmaktan duyduğu gurura ek olarak, onun toplum yanlısı davranışlara olan eğilimini ve güçlü, hatta belki de sert bir içsel doğru ve yanlış anlayışını ortaya koyuyor.

İş ve Oyun

Mike işinden keyif alıyor ve son birkaç aydır işin zorluklarından da keyif alıyordu. Ailesiyle vakit geçirmekten hoşlanıyor ancak ücretli izinleri olduğunda çoğu zaman dinlenmekte zorluk çekiyor.

GÖZDEN GEÇİRME (REVIEW)

Genetik ve doğum öncesi gelişim

Mike iki çocuğun en büyüğüdür. Ailesinin her iki tarafından da büyükanne ve büyükbabasının Büyük Göç sırasında kuzeye taşındığını ve ebeveynlerinin Ortabatı’daki bir sanayi şehrinde birbirine yakın büyüdüğünü söylüyor. “Bunun hakkında konuşmadık ama büyükannem ve büyükbabamın Siyah insanlara korkunç şeyler yapıldığını gördüğünü biliyordum” diye anlatıyor. “Annem-babam ve anneannem bana, biz Siyahların, Beyazlardan daha çok çalışmamız ve daha çok dua etmemiz gerektiğini öğretti.” Ailesi ayrı okullara gitti ve liseden mezun oldu. Üniversite için paraları olmadığı için evlendiler ve başarılı oldukları sağlam işler buldular. “Annem ve babam inanılmaz derecede güçlü insanlar. Babamın lisede birkaç çılgın arkadaşı vardı ama annemle tanıştıktan sonra sanki hayatları buna bağlıymış gibi o sıra evle ilgilendiler. Ve öyle oldu.” Ailenin her iki tarafında depresyonun yanı sıra uyuşturucu ve alkol kullanımını da inkar ediyor.

İlk yıllar (doğum – 3 yaş)

Mike, anne ve babasının her ikisinin de yirmili yaşlarında olduğu dönemde doğmuştu. Akranları tarafından çok sevilen babasının, yerel bir sendika lideri olarak yükseldiği çelik fabrikalarında güvenli bir işi vardı. Annesi evin bakımını titizlikle üstleniyordu ve kilise topluluğunun aktif bir üyesiydi. Yaşamının ilk dönemlerine ilişkin hikayelerin onun “asla ağlamayan” “kolay bir bebek” olduğunu gösterdiğini söylüyor. “Annem beni şahin gibi izledi” diyor. “Hiçbir zaman hiçbir yerde yalnız olmadım. Annemle babam dünyanın tehlikeli olduğunu biliyordu ve bunu küçük yaşlardan beri bilmemi sağladı.”

Orta çocukluk (3-6 yaş)

“Annemin gözbebeği olduğumu söylemek bunu hafife almak olur” diyor. “Ayı astığımı sandılar. Her fotoğrafta gülümsediğimi ve kiliseye giderken iyi giyindiğimi gösteriyorum.” Mike, babasının onu sendikanın softbol maçlarına götüreceğini söylüyor. “Ben takımın maskotuydum” diye anımsıyor. “Ama oyunu hiç sevmedim. Çoğunlukla sığınakta resimli kitaplar okurdum.” O iki yaşındayken küçük kız kardeşi doğdu. “İkimize de ‘Evet hanımefendi’ ve ‘Hayır hanımefendi’ demeyi öğretildi; bugün bile bunu hâlâ yapıyorum ve bu insanları gerçekten rahatsız ediyor. Hafta içi tatlı yok, okuldan hemen sonra ödevler yapılıyor, hasta olan kilise üyelerine yemek götürmek için annemle birlikte dolaşılıyor.” “Sevgi dolu bir aile olmasalar da” anne babasının birbirini sevdiğini bildiğini söylüyor.

Geç çocukluk (6-12 yaş)

Mike ve kız kardeşi, ağırlıklı olarak Afro-Amerikan ve Latin kökenlilerin yaşadığı mahalledeki devlet okuluna gidiyordu. Anaokulunda okumayı öğrenerek ve standart testlerde son derece iyi puanlar alarak hemen başarıya ulaştı. “Kız kardeşimin durumu daha az iyiydi, bu da aileme acı veriyordu” dedi. “Babam oldukça açıktı; okul çıkış ve yukarı çıkış yoluydu. Benimle inanılmaz derecede gurur duyuyordu. Bana kızdığı tek an benim ‘gaklama’ dediği şey olduğumu düşündüğü zamandı. ‘Kendi şeridinde kal’ derdi, ‘Çok çalışın ama kimseden daha iyi olmadığınızı unutmayın. Dikkatleri üzerinize çekmenize gerek yok.’” Mike’ın arkadaşları vardı ve bunların çoğu kilise üyelerinin çocuklarıydı. “Annem ve babam arkadaşlarımı inanılmaz derecede dikkatli bir şekilde taradılar. ‘Kötü etkilerin’ herhangi bir şekilde sızma etkisi yaratması ile ilgilenmiyorlardı.”

Ergenlik (13-18 yaş)

Mike, babasının sendikası sayesinde kendisini lise için seçkin bir hazırlık okuluna gönderen bir programa girebildi. Orada ilk kez ırk nedeniyle ötekileştirildi. “Fırsat için son derece minnettarım ve oradaki eğitimin kalitesi, alacağımdan çok daha iyiydi. Ama sosyal açıdan zordu.” Bazen okuldan sonra sınıfındaki beyaz çocuklar tarafından “sertleştirildi”, “dik durdu ve bunu kabul etti” ve asla karşılık vermedi. Anne babasına bu zorbalıktan hiç bahsetmemişti; onu okula göndermek için o kadar çok fedakarlık yapmışlardı ki, bundan korunmayı hak ettiklerini düşünüyordu. Okuldaki bir avuç “azınlık çocuğundan” biriydi, flört etmeyi bile denemedi ve okulun sosyal etkinliklerinin çoğundan kaçındı. “Annemle babam da benim mahallede flört etmemi istemedi” dedi, “bu yüzden şansım yaver gitti. Çalışmak için daha fazla zaman var sanırım.” Akademik olarak yükseldi ve özellikle beşeri bilimler alanında öğretmenlerinden övgüler aldı. Aynı zamanda kız kardeşinin yerel devlet lisesinde sorunları vardı ve hatta bazı “şüpheli” arkadaşları bile vardı. “Ona ödevlerinde yardım etmek için saatler harcadım” diye anımsıyor. Rehberlik danışmanlarının yardımıyla, farklı ırklardan öğrencilere eğitim verdiği bilinen küçük bir liberal sanatlar kolejine kabul edildi ve daha fazla sendika bursunun yardımıyla ilk kez evden ayrıldı.

Genç yetişkinlik (18-23 yaş)

Onun küçük liberal sanatlar okulu “gerçek dünya için değil, benim için mükemmeldi.” İlk kez flört etti ve kadınların “güven verici bir şekilde kendilerinden emin olduklarını, en azından ne yapacaklarını bildiklerini” gördü. Hafta sonları sık sık evdeydi ve yaz aylarında finans alanında staj yapmak üzere işe alınmaya başladı. “Ofislerin enerjisini sevdim. Buraların gerçekten başarılı olabileceğim yerler olduğunu düşündüm. Ayrıca aldığımız daireleri ve dışarıda yenen öğle yemeklerini de çok sevdim. Farklı bir hayat gördüm ve bunu istedim. Doğru kıyafeti giydiğim ve firmaya para kazandırdığım sürece Siyah ya da Beyaz olmamın bir önemi olmayacağını hissettim. Bu çok heyecan vericiydi.” Evde olmadığı sürece kiliseye gitmeyi bıraktığını ancak ailesine söylemediğini söylüyor.

Geç yetişkinlik (23 yaş – günümüz)

Onur derecesiyle mezun olduktan sonra Mike, firmasında analist olarak işe başlama teklifini kabul etti. Grubunda başarılı oldu, 24 saat çalıştı ve üstleri tarafından değer gördü. Çok az zamanı olmasına rağmen flört etti ve 28 yaşında Jackie ile bir arkadaşının düğününde tanıştı. “Ailesi gibi Siyah insanlarla hiç tanışmadım” diye belirtiyor. “Lisede tanıştığım zengin beyazlara benziyorlardı. Büyükbabası üniversiteye gitti ve çok para kazandı; anne ve babasının her ikisi de yüksek lisans derecesine sahip. Siyahi insanların sahip olabileceğini bilmediğim bir özgüvene sahip.” Üç yıllık flörtün ardından birlikte yaşamaya başladılar; ancak annesine söylememişti ve sürekli evlenme teklif etmeyi düşünüyordu. “Bunu neden henüz yapmadığımı bilmiyorum. İstiyorum ama bir şey beni engelliyor. Kafam karıştı.” En iyi arkadaşı üniversitedeki beyaz oda arkadaşıdır ve siyah odaklı profesyonel ağlara katılma tekliflerini rutin olarak geri çevirir.

BAĞLANTI KURMA (LINK)

Mike’ın en büyük zorluk yaşadığı alan uyum sağlamak. Saldırganlıktan kaçınmaya çalışırken, muhtemelen iddialı olma yeteneğini engellemiş, bu da ona iş, kimlik ve hatta belki de ilişkisi konusunda zorluk çıkaran çatışmalara yol açmıştır. Bu büyük olasılıkla bilinçdışı/bilinçsiz (unconscious) bir çatışmayla ilgilidir; iddialı olmak ister ancak saldırganlıktan korkar ve bunun tehlikeli olduğuna inanır. Beyaz bir toplumda Siyah bir kişi olarak saldırgan olmakla ilgili olan bu inanç, yalnızca ebeveynleri tarafından benimsenmez. Ama tüm topluluğu tarafından ve muhtemelen yapısal ırkçılıkla ve (ailesinde ve toplumunda) travmanın nesiller arası aktarımıyla bağlantılıdır. Ayrıca Mike’ın idealleştirdiği ve fazlasıyla aştığı babasıyla olan özel ilişkisi de bu duruma katkıda bulunmuş olabilir.

Beyaz şiddetin ve sistemik baskının travmasını yaşayan bir ailede ve toplulukta doğan Mike, ebeveynlerinin genel olarak topluma karşı korku ve ihtiyatlılığını miras aldı ve içselleştirdi. Girdiği son derece güvenli ortam onu beslerken aynı zamanda onu dış tehlikelerden koruyan bir kale gibiydi. Onun rahat mizacı, ailenin “kendi şeridinde kal” emrini doğal bir uyum haline getirmesine yardımcı oldu. Yakın çevresindekilere ve topluluk çevresindekilere kesin olarak güvenmeyi ve ötesindekilere karşı dikkatli olmayı öğrendi.

Orta çocukluk, idealize ettiği babasıyla ilişkisinin güçlenmesini sağlarken, babasının üstün yetenekli oğluyla hem gurur hem de kaygı göstermesi nedeniyle saldırganlık konusundaki çatışmanın tohumlarını ekiyordu. Mike’ın babasının saldırganlıktan ve “böğürmekten” kaçınmaya yönelik açık tavsiyesi muhtemelen hem Beyaz bir dünyada saldırgan Siyah adamların başına ne geleceğine dair korkularıyla, hem de bir oğlunun onu geçmesine ilişkin kendi bilinçdışı çatışmalarıyla ilgilidir. Mike ikisini de içselleştirdi ve birbirlerini güçlendirdiler. Mike, annesi tarafından çok sevilmiş gibi görünüyor, ancak aynı zamanda ebeveynlerinin birbirlerine olan görünürdeki sevgisinin de iyi sınırları vardı. Mike, kız kardeşine yönelik her türlü rakip duyguyu bakıcılık ve akıl hocalığı yoluyla halletmiş (yani yüceltmiş) gibi görünüyor – bu muhtemelen hayatı boyunca birçok ilişkide kendini böyle göstermiştir.

Çocukluğunun ilerleyen dönemlerinde Mike için bir büyüme dönemi oldu; yeteneklerinin öğretmenler tarafından hızla takdir edildiğini fark etti ve her türlü öğrenmeden keyif aldı. Doğası gereği kitap tutkunu olduğundan, babasının en sevdiği eğlence olmasına rağmen spordan kaçındı. Bu onun saldırganlıkla bağlantı kurma yeteneğini de karmaşıklaştırmış olabilir. Anne babasının korumacılığı göz önüne alındığında, bu süre zarfında akran ilişkileri bulmakta zorluk çekmiş olabilir, bu da ergenlik döneminde yaşadığı sosyal zorlukların habercisi olabilir.

Korunaklı ama oldukça huzurlu erken yaşamının aksine, ergenlik Mike için zor bir dönemdi çünkü ilk kez açık ırkçılıkla ve ırksal şiddete maruz kalmıştı. Mesaj karmaşıktı; Beyaz dünya aynı zamanda fırsatlarla dolu bir mayın tarlasıydı. İşin püf noktası nereye adım atacağını bilmekti. Ne pahasına olursa olsun saldırganlıktan kaçınmak üzere eğitilen Mike kavga etmedi. Bu onu dışarıdan güvende tuttu ve babasını idealleştirmeye devam edebilmesini sağladı, ancak iddia geliştirme yeteneğini engelledi. Beyazların çoğunlukta olduğu bir ortamda yaşamak, hem akranları hem de romantik ilişkiler açısından sosyal olarak gelişmesini de engelledi. Hem beyaz ağırlıklı bir çevrede bulunması hem de bu ortamdaki içsel duruşunun onu genel olarak Siyah toplumla ilgili güçlü bir kimlik oluşturmaktan alıkoymuş olması muhtemeldir. Beyazların çoğunlukta olduğu küçük bir üniversiteyi seçmesi onun akademik olarak gelişmesine yardımcı oldu, ancak yine de açık ırksal saldırganlık karşısında kendini güçlü hissetmesine yardımcı olmadı.

Mike’ın son derece kendine güvenen kadınlara olan ilgisi, aslında saldırgan olmasına gerek kalmadan kendisini güce bağlama çabası olabileceği gibi, bilinçdışı/bilinçsiz (unconscious) bir şekilde birliktelik yoluyla güçlenmeye yönelik bir girişim de olabilir. Bu hem iş rolünde hem de cinsel açıdan kendini gösterdi.

Toplum içinde güçlü ama Beyaz dünyada zayıf görülen babası ile tüm dünyada güçlü görülen Jackie’nin ailesi arasındaki bölünme (the split/bölme), saldırganlıkla ilgili kendi iç çatışmasının -Siyah bir adam olarak kimliğiyle ilgili kafa karışıklığından- dışsallaştırılmasıdır ve odak noktası olarak hizmet edebilir.

Mike’ın Beyaz dünyada saldırgan olmadan güçlü olma arzusu onu finansa yönlendirdi; burada sıkı çalışmanın, adanmışlığın ve sadakatin başarıya yol açacağını hayal etti. Ancak belli bir noktada, belki de kısmen işyerindeki ırkçılık ve ayrıca kendi kişisel tutumu nedeniyle daha fazla ilerlemekte zorluk yaşadı.

Kız arkadaşının istediği kadar güçlü olamayacağını hissetmesi ve belki de Beyaz bir dünyada Siyah çocuklara güçlü bir baba olma konusundaki korkuları nedeniyle evlilikle ilgili çatışması bununla da ilgili olabilir.

Şimdi, 45 yaşındaki beyaz bir adam olan ikinci bir terapistin Willa ile tanışmasını takip edelim:

Sunum

Willa, kendini heteroseksüel olarak tanımlayan ve kendisini grafik tasarımcı olarak geçindiren (support) 28 yaşında beyaz bir kadındır. Altı aylık erkek arkadaşı David’le yaşadığı “büyük kavga”nın ardından depresyona girdiğini söyleyerek kliniğe başvuruyor. Willa, kendisinin ve David’in son birkaç haftadır zorluk yaşadıklarını, bunun da başka bir şehirdeki iş görüşmesine gittiğinin duyurulmasıyla hızlandığını söylüyor. Willa, David’in kendisini terk etmesinden “korktuğunu” ve onu hala sevdiğinden “emin olmak” için ona her saat mesaj atmaya ve aramaya başladığını söylüyor. Üç gün önce David’in dairesinde tartışırken Willa, birlikte kalacaklarına dair David’in “garantisini” alana kadar “ayrılmayı reddettiğini” söyledi. David polisi aramakla tehdit ettikten sonra nihayet ayrıldı. O zamandan beri kendini “çılgınca” hissediyordu, işe gitmedi, yataktan zar zor kalktı ve iştahı çok azdı. Bir iş arkadaşının kendisine mesaj atması ve durum hakkında birisiyle konuşmasını önermesi üzerine kliniği aradı.

TANIMLAMA

Sorun

Willa birkaç gündür aşırı uyuyor, iştahı azalıyor ve erkek arkadaşıyla çalkantılı bir kavgadan sonra yataktan kalkamıyor. Bu belirtiler bu kısımdan (episode) önce mevcut değildi. Çift, Willa’nın erkek arkadaşının onu terk edebileceği korkusu nedeniyle birkaç haftadır onunla tartışıyor.

Örüntüler

Terapist daha sonra Willa’nın kalıplarını benlik, ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler ve iş ve oyun açısından tanımlar.

Kendilik

Willa’nın bu alanda güçlü yönleri ve zorlukları var. Kendisinin iyi bir tasarımcı olduğuna inanıyor ve işi hakkında ne büyüklenmeci ne de kendini küçümseyen, yaratıcı yetenekleri hakkında makul kendilik algısına (self-perception) sahip görünüyor. İş yerinde, başkalarının işini eleştirmesi gibi özgüven tehditleriyle (self-esteem threats) aşırı duygusallaşmadan genellikle başa çıkabiliyor. Ancak romantik ilişkilerinde reddedilmeyle ilgili özsaygı tehditlerine sıklıkla büyük kaygı ve korkuyla karşılık verir. Bir tasarımcı olarak kimliği (identity) güçlü ama başka güçlü kimlikleri yok. Yakında evlenmesi gerektiğine ve bekar bir kadın olmanın “yeterli olmadığına” dair “acil hissettiren” (urgent) bir duyguya sahip.

İlişkiler

Willa’nın kişisel ilişkilerine genellikle güven eksikliği (lack of trust), hızlı ama yüzeysel bir yakınlaşma (intimacy) ve ardından gelen yabancılaşma, zayıf bir kendilik ve öteki duygusu (poor sense of self and other), empati eksikliği (lack of empathy) ve güvenlik eksikliği (lack of security) damgasını vuruyor. Bu özellikle romantik ilişkilerinde geçerlidir. Örneğin, David tarafından rahatlatılma ihtiyacının yarattığı baskı, onun duygularını ve onun durumu algılama biçimini dikkate almasını engelledi.

Uyum Sağlama

Willa farklı durumlarda farklı savunmalar (defenses) kullanıyor. İş yerinde mizah ve aşırı duygusallık gibi savunmaları kullanıyor. Ancak kişisel ilişkilerinde bölme, yansıtma, idealleştirme ve eyleme dökme gibi maliyeti daha yüksek olan savunmaları (defenses that a higher cost) kullanma eğilimindedir. Uyum sağlama tarzı duyguları vurgulama (emphasize emotions) ve esnek olmama (inflexible) eğilimindedir.

Biliş

Willa prestijli bir tasarım okulundan yüksek notlarla mezun oldu. Bir grafik tasarımcı olarak yeteneğinden ötürü övüldü ve aynı zamanda lisedeki standart sınavlarda da iyi puanlar aldı. Bu nedenle yetenekli görünüyor ve muhtemelen zekidir (intelligent). İş yerinde bir ekiple işbirliği yapıyor, sorunları çözebiliyor (solve problems) ve yaratıcı (creative) olabiliyor. Ancak romantik ilişkilerinde zihinselleştirmede (mentalizing) büyük zorluk yaşıyor ve özellikle kendi üzerine düşünmüyor (kendi üzerine düşünmüyor). Ayrıca, kişisel ilişkileri bağlamında, duygularını yönetmekte (managing her emotions) güçlük çekiyor; bu, David’e karşı kaygısıyla “ortaya çıkamadığı” zamanlardaki davranışlarından da açıkça görülüyor. Bu durum onun erkek arkadaşına karşı dürtüsel davranmasına (örn. sürekli arama ve mesaj gönderme) yol açsa da, dürtülerini maddelerle veya iş yerinde kontrol etmekte zorluk çekmiyor. Duyusal düzenlemede (sensory regulation) zorluk bildirmiyor.

Değerler

Söylediğine göre Willa, vergi ödemek ve sıraya girmek gibi şeyler yapıyor gibi görünüyor, bu da onun bağlı olduğu doğru ve yanlış için bir sisteme (system for right and wrong) sahip olduğunu gösteriyor. Bu aynı zamanda değerlendirme oturumları için hemen ödeme yapılmasında da geçerliydi. Daha sonraki bir seansta, davranışlarını kontrol etmesi zor olsa da, erkek arkadaşına eziyet ettiği için kendini suçlu hissettiğini bile dile getirdi. Bir seansta “Daha iyisini hak ediyor” diyor. Tasarımı ve estetiği (design and esthetics) sevdiğini, güzel bir yerde yaşamanın kendisi için önemli olduğunu belirtti.

İş ve Oyun

Willa kendisini grafik tasarımcı olarak geçindiriyor (support). Çok çalışıyor ve hafta sonları ve tatillerde dinlenmekte zorlanıyor. Çok az arkadaşı var ve boş zamanlarını (leisure time) şu anda birlikte olduğu adamla birlikte geçirme eğiliminde.

GÖZDEN GEÇİRME

Genetik ve doğum öncesi gelişim

Willa, evli bir anne babanın üç çocuğundan en küçüğüdür. Doğum öncesi herhangi bir maruziyet veya doğum yaralanması olduğunu reddediyor ve yedi kiloyla doğmuş bir bebekmiş. Willa, annesinin muhtemelen tüm hayatı boyunca tedavi edilmemiş anksiyete yaşadığını söylüyor; kendisinin her şeyin bir “felaket” olduğunu düşünen “gergin bir enkaz” olduğunu söylüyor. Annesinin hamileliği sırasında fiziksel olarak hasta olduğuna ya da bu süre zarfında madde kullandığına inanmıyor. Annesinin ailesinin diğer üyelerinin de kaygı yaşayabileceğini düşünüyor. Ne babasını ne de babasının ailesini bu geçmişi anlatacak kadar iyi tanımıyor. Ayrıca annesinin her zaman onun zor bir bebek olduğunu, çok ağladığını, yalnız kalmak istemediğini ve “yapışkan” (clingy) olduğunu söylediğini söylüyor.

İlk yıllar (doğum – 3 yaş)

Willa bu döneme ait çok az anısı olduğunu söylese de ağabeyleri ona ebeveynlerinin “sürekli kavga ettiğini” söyledi. Babasının kapıları çarpmasına ve annesinin kanepede ağlamasına dair belirsiz anıları var. Willa, bu yıllara ait anıların genellikle kendisini dışarıda tutan ağabeylerine ait olduğunu ve zamanının çoğunu yalnız geçirdiğini hissettiğini söylüyor. Willa’nın bir iş adamı olan babası, Willa üç yaşındayken annesini terk etti ve kısa süren ilk evliliğinin büyük bölümünde ilişki yaşadığı bir kadınla hızla yeni bir aile kurdu. Ülkenin öbür ucuna taşındı ve ara sıra çek göndermeye devam etmesine rağmen Willa ve ağabeyleriyle çok az doğrudan teması oldu. İlk anısı, annesinin bir sokak köşesinde ona bağırmasıydı; bunun nedeninin annesinin elini bir anlığına bırakması olduğunu ve bunun da annesinin Willa’ya bir arabanın çarpabileceğinden korkmasına yol açtığını düşünüyordu.

Orta çocukluk (3-6 yaş)

Willa, babası gittikten sonra annesiyle daha da yakınlaştığını söylüyor. Gece kısrakları geliştirdi ve ancak annesi yanındaysa uyuyabiliyordu. Willa şunları söylüyor: “Kardeşlerim bebek olduğumu söyleyerek acımasızca benimle dalga geçtiler. Yalnız uyuyabilmek istedim ama yapamadım.” Altı yaş civarında, annesi bir iş arkadaşıyla çıkmaya başladı ve erkek arkadaşı orada uyumaya başladığında aniden Willa’nın kendi yatağında uyuması konusunda ısrar etti. Her yıl okulun başında annesinden ayrılmakta zorluk çekiyordu -anaokulunda annesi haftalarca “kahve odasında” oturmak zorunda kalıyordu- diğer çocuklar okula bırakıldıktan çok sonra bile. Her ne kadar bundan utansa da, annesi olmadan okulda olacağı düşüncesiyle “paniğe” kapıldığını hatırlıyor.

Geç çocukluk (6-12 yaş)

Willa, çocukluğunun ilerleyen dönemlerinde yalnız olduğunu söylüyor. Bir ya da iki kadın arkadaşı vardı ve şöyle diyor: “Okuldan eve birlikte yürüdük ama başka pek bir şey yapmadık.” Ev hayatı stresliydi; annesi, çok içki içen erkek arkadaşıyla ara sıra bir ilişki içindeydi. Willa şöyle diyor: “İyi olduğunu hatırladığım tek şey çizmeye başlamamdı. Okuldan sonra yapılacak bir şeydi ve bunda iyiydim.” Evdeyken annesi endişeliydi, onu aşırı kalın giysiler giymeye zorluyordu ve ödevleri konusunda endişeleniyordu, ancak sık sık onu okuldan almayı unutuyordu ve zaman zaman çocuklarına haber vermeden geceyi erkek arkadaşıyla birlikte geçiriyordu. Willa şöyle diyor: “Önce erkek arkadaşlar geldi. Annem ona yardım edecek bir erkek olmadan gerçekten çalışamazdı.

Ergenlik (13-18 yaş)

Willa okulda sıra dışı çizim ve matematik becerileriyle fark edilmeye başlandı. Bir öğretmeni onu birkaç yıldır katıldığı yerel bir yaz sanat programına burs başvurusunda bulunmaya teşvik etti ve sonunda ulusal çapta tanınan bir ödül kazandı. “Çok şükür ki; beni kurtardı.” İlk kez seks yaptığını, “çoğu çocuktan daha genç olduğunu söyledi; “Muhtemelen 15 yaşlarındaydım. Oğlanlar benden yaşça büyüktü; her zaman bir erkek arkadaşım vardı ama ilişkilerim hiçbir zaman çok uzun sürmedi.” Esrar ve kokain denedi ancak bunların kendisini rahatsız ettiğini fark etti ve bunları kullanmaya devam etmedi. Alkolü seven bir çocukla ilişkisi sırasında oldukça fazla içki içiyordu ama ayrıldıklarında içkiyi bıraktı. Kardeşleri evden çıktıktan sonra onları nadiren görüyordu; çok içki içmeye başlayan ve geceyi nadiren evde geçiren annesinden kaçınıyordu.

Genç yetişkinlik (18-23 yaş)

Willa, memleketindeki prestijli bir tasarım okuluna kabul edildi. Annesiyle birlikte yaşamayı planlamış olmasına rağmen üniversiteye girdikten birkaç hafta sonra tanışmış ve ilk “ciddi” erkek arkadaşının yanına taşınmıştı. “Ruh eşiyle” tanıştığını hissetti ama birkaç ay içinde kavga etmeye başladılar. Willa’nın tasarım okulu yılları boyunca erkeklerle “çete avcıları gibi” başlayıp çalkantılı bir şekilde sona eren seri ilişkileri oldu. Willa okulda çok başarılı oldu, birçok ödül kazandı ve mezun olduğunda birçok iyi iş teklifi aldı.

Geç Yetişkinlik (23 yaş – günümüz)

Willa artık kendini geçindiriyor ve işyerinde kendini rahat hissediyor. Kendi firmasını kurmak istiyor ancak mevcut meslektaşlarından kopmaktan korkuyor. En uzun romantik ilişkisi neredeyse bir yıl sürdü ve erkek arkadaşının ona eşcinsel olduğunu söylemesiyle sona erdi. “Yıkılmıştı” ama sonra hızla David’le çıkmaya başladı.

BAĞLANTI KURMA

Willa’nın en büyük zorluk yaşadığı alan başkalarıyla olan ilişkileridir. Bu büyük olasılıkla onun kaygılı-kararsız bağlanma stiliyle ilgilidir; bu da onun terk edilme korkusuyla çılgına dönmesine ve duygusal açıdan düzensiz olmasına neden olur. Bu senaryo onun şu anki kendini arz ediş biçimi ile sonuçlandı ve geçmişte birçok kez yaşandı. Willa’nın bağlanma stili, genetik olarak miras alınan kaygıyla, kadınların toplumda erkekler tarafından kötü muamele göreceği beklentisini içselleştirmesiyle ve ilk yıllarında annesiyle olan tutarsız ilişkisiyle bağlantılı olabilir.

Mizaç olarak kaygılı ve ayrılıktan korkan Willa, ilk yıllarını şiddetli ebeveyn tartışmalarıyla dolu bir ortamda geçirdi. Annesini son derece kaygılı, sık sık ağlamaklı ve meşgul biri olarak deneyimledi. Bu nedenle sağlam bir ikili ilişki kurmakta zorluk yaşaması muhtemeldir. Sık sık yalnız başına ve korktuğu için hiçbir zaman temel bir güven geliştirmedi veya güvenli bağlanma kapasitesini geliştirmedi. Annesinin endişesi ve meşguliyeti, Willa’ya özellikle uyum sağlamadığını gösteriyor; bu nedenle Willa, kendisinin veya başkalarının duygulanım durumlarına ilişkin bir anlayış geliştirmekte zorluk çekiyordu. Bu muhtemelen onun yetişkinlerde empati, zihinselleştirme, kendini kontrol etme ve güven konusunda yaşadığı zorluklara katkıda bulunmuştur.

Willa orta çocukluğa kaygılı bir bağlanma stiliyle ve pek çok önemli yeteneği pekiştirmeden girdi. Gelişimsel gidişatı, babasının yakın zamanda evi terk etmesi gerçeğiyle daha da sekteye uğradı; bu nedenle, sevildiğini ve beğenildiğini hissetmesine yardımcı olacak arzulanan bir bakıcı olmadan iki kişilik ilişkisine kilitli kaldı. Bu rol, kendisiyle pek ilgisi olmayan ağabeyleri tarafından da üstlenilmedi. Annesinin Willa’yı aniden yatağından atması ve yerine yeni bir erkek arkadaşının gelmesi onu korkutmuş ve kafasını karıştırmış olabilir. Aşırı yakınlık ile aniden terk edilme arasındaki bu salınım muhtemelen onun kaygılı bağlanma tarzına yol açmıştır. Annesiyle olan ilişkisindeki tutarsızlık daha sonraki çocukluğunda da devam etti. Ya annesi kıyafetine çok önem veriyordu ya da onu okuldan almayı unutuyordu. Okul çağındaki ayrılık kaygısı, mizaç kaygısıyla ilişkili olabileceği gibi, kaygılı-kararsız bağlanma stili geliştirmesiyle de ilişkili olabilir. Annesinin alkolik erkek arkadaşıyla olan sorunlu ilişkisinin yanı sıra kendisinin artan içki içmesi, onun tutarsızlığını ve dolayısıyla Willa’nın bağlanma sorunlarını kötüleştirmiş olabilir. Willa’nın, annesinin iki ilişkisini gözlemleyerek toplumun, kadınların erkekler tarafından tahakküm altına alındığı ve sıklıkla kötü muameleye maruz kaldığı yönündeki genel algıyı içselleştirmesi de muhtemeldir.

Willa’nın okulda eşcinsel akran arkadaşlıklarında yaşadığı zorluk, mizaç kaygısı da dahil olmak üzere birçok faktörden kaynaklanmış olabilir. Sorunlu ikili ilişkisi ve babasının yokluğu nedeniyle benlik duygusu zayıftı ve ona hem zevk hem de ilgi veren çizimi keşfetmesiyle biraz canlandı. Bu yetenek, öğretmenlerinin mentorluğu ve sanatsal başarıları, hayat hikayesinin ona en çok yardımcı olan ve işinden elde ettiği özgüvenin en büyük sorumlusu olan özellikleridir. Willa’nın erken gelişmiş cinsel ilişkileri büyük olasılıkla kaybettiği ikili ilişkisini yeniden kazanma girişimleriydi. Genç yetişkinliğini karakterize eden bir dizi yoğun, kısa süreli ilişkiye zemin hazırladılar. Genç bir yetişkin olarak kaygılı bağlanma tarzının devam etmesi onu neredeyse yalnız kalamaz hale getirmiş, partnerlerini duygusal olarak boğmasına ve umutsuzca tutunduğu ilişkileri zaman zaman yok etmesine yol açmıştır.

BEŞİNCİ KISIM: Klinik Uygulamada Psikodinamik Formülasyon

Giriş

Psikodinamik formülasyonlar tüm klinik ortamlarda faydalı olabilir

Artık işbirliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı bildiğimize göre, bunları nasıl ve ne zaman kullanıyoruz? Öğrenciler ve klinisyenler sıklıkla hatalı bir şekilde psikodinamik formülasyonların yalnızca psikodinamik psikoterapi için yararlı olduğunu varsayarlar, ancak hiçbir şey gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Psikodinamik formülasyonlar insanların nasıl ve neden bu şekilde düşündüklerini, hissettiklerini ve davrandıklarını anlamamıza yardımcı olur ve bu nedenle her klinik durumda faydalıdır. Buna acil servislerde tek seferlik karşılaşmalar, tıbbi veya psikiyatri yatarak tedavi birimlerinde kısa terapiler, psikofarmakolojik tedaviler ve ayaktan kısa ve uzun vadeli psikodinamik psikoterapiler dahildir. Kısa klinik durumlarda psikodinamik formülasyonlarımız daha sınırlı bilgilere dayanacak ve genel olarak mevcut zorluğu anlamamıza yardımcı olacaktır. Uzun vadeli tedavilerde psikodinamik formülasyonlarımız daha kapsamlı bilgilere dayanacak ve kişinin gelişiminin geniş kapsamını anlamamıza yardımcı olacaktır. Klinik durum ne olursa olsun, psikodinamik olarak formüle etmek, hastalarımızın bilinçli ve bilinçsiz düşünce ve duygularının etkisini ve gelişimini anlamamıza yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonlar canlı ve değişkendir

Kısım I’de tartıştığımız gibi, başlangıç ​​formülasyonu oluşturmak birçok nedenden dolayı son derece faydalıdır -tedavi önerisi yapmamıza, hedefler belirlememize ve terapötik bir strateji oluşturmamıza yardımcı olur. Ancak hastalarımızın nasıl ve neden düşündükleri, hissettikleri ve davrandıkları konusunda yeni düşünme yollarına açık olmak, onlarla yaptığımız çalışmalar boyunca formülasyonlarımızı derinleştirmemizi sağlar. Psikodinamik formülasyonlar statik değildir -birlikte çalıştığımız süre boyunca bunları hastalarımızla işbirliği içinde sürekli olarak revize ederiz.

Şimdi akut bakım ortamlarından başlayarak birçok farklı klinik durumda psikodinamik formülasyonları nasıl kullandığımızı düşünelim.

Akut Bakım Ortamlarında Psikodinamik Formülasyonlar (25)

Farmakolojik Tedavide Psikodinamik Formülasyonlar (26)

EK A – Eğitimcinin Psikodinamik Formülasyonu Kullanma Rehberi: Genişletilmiş Yaklaşım

EK B – TANIMLAMA, İNCELEME, BAĞLAMA – Özet

Çeşitli kaynaklardan, başlangıçta Freud ve Winnicott gibi psikodinamik teorisyenlerden, daha yakın zamanda ise Siegel, Schore, Damasio, Panksepp ve diğerleri gibi kişilerarası nörobilimcilerden, uyumlu dinleme sürecinin kulaklarımızdan ve sol beynimizin dil çözümleme mekanizmalarından çok daha fazlasını içerdiğini biliyoruz. İçten dinleme, konuşulan kelimelerin ötesine geçer ve geçmek zorundadır. Bir iletişim alışverişindeki anlamın yalnızca yaklaşık üçte birini konuştuğumuz kelimeler oluşturur (Hogan & Stubbs, 2003). Sonra, genellikle çok daha önemli yükü taşıyan diğer, daha büyük bir kısım vardır. Peki, bunu nasıl dinleriz?

Özellikle psikoterapistler olarak, konuşulmayan—ya da bazen diğer kişi tarafından gerçekten hissedilmeyen—kısma nasıl ayarlanacağımızı (tune in) bilmek önemlidir. Psikoterapide açık ifade edilmiş değişimlerin içinde, arkasında ya da çok altında yatan bazen derine gömülü duygusal sinyallere nasıl erişiriz? Belirsiz bir arayış gibi görünebilir ve öyledir de ancak aynı zamanda, çok önemli bir arayıştır, çünkü bunu anlamazsak, psikoterapistler olarak işimizin gerçek hedefi olan duygusal gerçeği kaçırabiliriz.

Bu son dönemde hızla gelişen beyin bilimi sayesinde, bu oldukça soyut “ayarlama” sürecinin altında yatan bazı mekanizmaları anlamaya başladık. Bu, bilimin kendisinin, sanatını gizemden arındırmaya yardımcı olabilmesi açısından önemlidir. (Tabii ki, asla tamamen değil.) Bilimsel resim henüz yeni ortaya çıkıyor ve henüz tam olarak tamamlanmış değil. Ancak, son on yıl içinde yapılan nörobiyolojik araştırmalar ve ileri görüntüleme teknikleri, zihnin duygusal temellerine dair anlayışlarımızı büyük ölçüde artırdı. Şu anda bildiklerimiz, içten dinleme konusunda klinik konuşmaya ilerlerken bizi destekleyebilir. Bu yüzden, bu bölümde, içten dinleme işi için nörolojik donanımımızın kısa bir turunu yapacağız. Önce hızlı bir genel bakış yapacağız ve sonra daha yakından bakmak için ilerleyeceğiz.

Genel Bakış

• 3.1 Beyin

Aşağıdan yukarıya, içeriden dışarıya ve en ilkelden en evrimsel olarak gelişmişe kadar, üç ana beyin bölgesi vardır. En altta beyin sapı yer alır—pons, medulla ve orta beyin—bu bölgeler bilincimiz, solunum, kalp atışı, kan basıncı gibi hayatta kalmamızı sağlayan temel fonksiyonları kontrol eder. Beyin sapıyla birlikte sınıflandırılan serebellum, denge, koordinasyon ve öğrenilmiş hareketlerden sorumludur. Beynin ortasında ve beyin sapının etrafında inşa edilen ikinci ana bölge, limbik sistemi (hipokampus, amigdala, singulat girus ve dentat girus), diensefalon (talamus ve hipotalamus), bazal gangliyonlar (kaudat, putamen, globus pallidus ve substantia nigra) ve sıvı dolu, darbe emici ventrikülleri içeren geniş subkortikal alandır. Bu orta bölge genellikle duygu, öğrenme, hafıza ve gönüllü hareketlerle ilişkilendirilir. Üçüncü ve en üstte (ve en dışta) “düşünen beyin” bulunur: Beyin korteksi, altında miyelinli beyaz madde ve üstünde kıvrımlı gri madde ile. Korteksi iki yarım küreye böleriz (sol ve sağ, kendi sözlü ve sözsüz işlevleriyle) ve dört loba ayırırız: frontal (prefrontal, premotor ve motor alt bölümleri), parietal (birincil duyusal işlevlerden sorumlu), temporal (işitsel işleme ve hafıza) ve oksipital (görsel işleme).

Daha Yakından Bir Bakış

Şimdi, duygusal varlıklar olarak bize sorumlu olan sinir bölgelerine daha yakından bakalım. Duyguların, (kortikal seviyedeki) sağ beyinle ve limbik sistem ve hipotalamus gibi subkortikal yapılarla ilişkilendirilmesi doğru olmakla birlikte, duygusal mimarimiz aslında beynimizin en derin merkezlerine, beyin sapımıza kadar uzanır.

Evet, duygusal deneyimimizin oluşumunda en temel olan zihin parçaları, bilinçli, düşünen, amaçları olan benliğimizin çok altında, beynimizin en derin seviyesinde yer alır.

• 3.2 Beyinsapı yapıları

Bu derinlemesine yerleşmiş duygusal merkezler—periaqueductal gri madde ve beyin sapımızın orta beyin bölgelerinde—her an hem iç hem de dış uyarıcılara yanıt verirler (Panksepp & Biven, 2012). Güncel nörogörüntüleme çalışmaları, deneyimleyen benliklerimizin duygusal “arka plan müziğini” sürekli çalan, beynin sapına dayalı yedi ayrı ama iç içe geçmiş duygusal sistemi tanımlamıştır. Bu sistemler, güvenliğimiz, hayata katılma arzularımız, çekim duygularımız, öfkelerimiz, bağlanma ve beslenme dürtülerimiz, üzüntü ve yas duygularımız, hatta oyun oynama isteğimiz gibi konularda bize anlık duygusal değerlendirmeler sunar. Panksepp bu durumu şöyle açıklar: “Zihnin doğru bir arkeolojisini yaptığımızda, zihnin temelinde duygusal deneyimleri buluruz” (Panksepp & Biven, 2012: s. 423).

Nörolojik olarak, duygulanım bilişten önce gelir. Bu çok önemli bir bilgi. En derin ve hayati öneme sahip beyin merkezlerimizde, bilinçli farkındalığımızın dışında hızla, sessizce ve sürekli olarak her şeyi izleyen duygusal beyin yapıları bulunur. Önce hissederiz; sonra düşünürüz. Bazen milisaniyeler sonra; bazen ise hiç düşünmeyiz (Panksepp & Biven, 2012).

Evet, Duygulanım bilişten önce gelir. Bu, hem gelişimsel hem de nörolojik olarak doğrudur (Gerhardt, 2004; Lewis et al., 2001; Panksepp & Biven, 2012; Schore, 2009, 2012; Siegel, 2012). Bebeklik döneminde, gelişmiş bilişsel kapasitelerimizi -dil, öngörü, hayal gücü, vb.- yavaş yavaş, birincil bağlanma figürlerimizle olan etkileşimlerimiz aracılığıyla sağlanan sağlam bir duygusal deneyim temeli üzerine inşa ederiz (her şey yolunda gittiğinde entegre olarak). Schore, beynimizin ilk on sekiz ayının büyük ölçüde sağ beynimizin duygusal devrelerinin bağlanması göreviyle geçirildiğini, ancak bundan sonra daha bilişsel ve sözel benliklerimizin dendritik patlamasının takip ettiğini belirtir (Schore, 2009, 2012). Gelişimsel olarak, duygusal temelimiz bilişsel üst yapımızın esas zeminini sağlar ve bu temel önce gelir.

Yine önemli bir diğer husus ise  tüm temel duygusal sistemlerimiz—hatta beyin gövdesi seviyesinde bile—deneyimlere bağlıdır (Gerhardt, 2004; Siegel, 2012). Genetik duygusal sistemlerimiz, en alttan en üste doğru duygusal deneyimlerle eğitilir ve düzenlenir. Bebeklik ve çocukluk döneminde, duygusal beynimizin bölümleri dendritik olarak daha fazla yaygınlaşabilir veya daha az; daha belirgin veya daha az belirgin hale getirilebilir; yukarı yönlü veya aşağı yönlü düzenlenebilir; nörotransmisyonlara karşı daha duyarlı veya daha az duyarlı hale getirilebilir. Erken deneyimlerimiz, başkalarına daha güvenli veya daha az güvenli olmamıza eğilimli kılar. Duygusal uyarı sistemlerimizi daha fazla harekete geçirme eğiliminde olur, duyguları artırır veya bozar, algıyı yükseltir veya azaltır. Bu şekilde şekillendirilmiş temel duygusal sistemlerimiz sürekli olarak içimizde kalır, sessizce, uyanık, yaşamı koruyan ve teşvik eden işlerini yaparlar. Başka bir deyişle, deneyimle eğitilmiş duygusal beyinlerimiz, bize sürekli olarak -bunun hakkında “düşünmemize” gerek kalmadan- ötemizdeki dünyayla karşılaşmalarımız için temel duygusal verileri sağlar (Panksepp ve Biven, 2012).

Beyin sapının üzerinde, daha sonra tekrar ele alacağımız duygu ve hareketten sorumlu olan alt korteksimizin yapıları bulunur. Bu yapıların üstünde ve çevresinde korteksimiz (insan olarak taçlandırdığımız zaferimiz, düşünen beynimiz) en üst katmanda yer alır ve duygusal beynimizle koordine edilir. Korteks, günlük yaşamın karmaşıklıklarını yönlendirmemize yardımcı olacak şekilde tasarlanmıştır; altında yer alan “subkortikal” duygusal beyinin önemli mesajlarına dikkat ederken, öğrenilmiş aşırı tepkilerini değerlendirme ve engelleme görevini de üstlenir. Bu zarif tasarım sayesinde duygusal-bilişsel mimarimiz, iç içe geçmiş ve bütünleşik olacak şekilde tasarlanmıştır.O halde zarif tasarımla duygusal-bilişsel mimarimizin iç içe geçmesi ve bütünleşmesi amaçlanıyor.

Ancak düşünen/dil kullanan/bilinçli varlıklarımız, daha temel beyin gövdesi ve subkortikal duygusal katmanlardan oldukça uzakta katmanlanmıştır ve zaman zaman onlardan oldukça kopuk hale gelebilir. Elbette, duygular ile sözlü iletişim arasındaki bağlantısızlık günlük yaşamın rutin bir parçasıdır. “Bugün nasılsınız?” “İyiyim, ya siz?” gibi bir algoritma işler. Konuştuğumuz ve düşündüğümüz şeyler ile duygusal varlığımızın çekirdeğinde yaşadıklarımız arasındaki bağlantısızlık, insan olgunluğunun yavaşça öğrenilen işaretlerinden biridir. Bebeklikteki duygusal anlık tepkiden yetişkinlikteki duygusal dikkatlice düşünmeye doğru kademeli bir ilerleme sağlar. Bu normal ve uyumlu bir gelişimdir. Bu, bize hayatta kalmakla dolu bir dünyada verimlilik ve duygusal kontrolle işlev görmemizi sağlar ve daha da önemlisi, diğer insanlarla dolu bir dünyada işbirliği yapmamızı sağlar. Ancak—ve bu oldukça önemlidir—duygusal dünyamızla olan bu iç içe geçmiş bağlantımız hiçbir zaman koparılmak ya da bir şekilde aşılır hale getirilmek için tasarlanmamıştır.

Maalesef, genellikle erken gelişimdeki ödünler ve güvensiz bağlanma, yoksulluk ve hastalığın yarattığı tahribat, yaşamın travmaları ve günlük yaşamın kazaları, bu aslında uyumlu olarak tasarlanmış duygusal-bilişsel yapıyı bozabiliyor. Bu bozulma birçok şekilde ortaya çıkabilir. Deneyimlerimizle kendi duygusal arka plan müziğimizin bazı kısımlarını göz ardı etmeyi öğrenebiliriz; öğrenilmiş korku ve öfkelere aşırı derecede odaklanabiliriz; diğerlerinin güvenilirliğini küçümseyebiliriz; hayata katılım isteğimizi azaltabiliriz. Kendi alıcı ve ifade edici duygusal kapasitelerimizden kopabiliriz. Bilişin güçlerini aşırı değerli bulabiliriz. İnsanın duygusal sıcaklığının sıcak ışığını hem kendimizden hem de diğerlerinden uzaklaştırılmış ve sıkıca kapatılmış bir halde bırakabiliriz.

Freud’un gözlemine göre, biliş ve duygu sıklıkla -her iki yönde de- birbirinden ayrılmış olarak bulunur bazen duygunun mantığı alt ettiği durumlar olur; bazen ise bilişin duygusuzlaştığı durumlar yaşanır (Breuer & Freud, 1999). Duygu öne geçtiğinde duygusal düzenleme bozulur ve sıklıkla yıkıcı kişilerarası zararlara neden olur. Bazen bu tür düzensizlikler bireysel olarak, taleplerini bastırmak için olağanüstü önlemler gerektirir: bazen bağımlılıklara veya şiddete yol açabilir; bazen tehlikeli risk alma aktivitelerine neden olabilir; bazen ise kendine zarar verme gibi davranışlar ortaya çıkabilir (Cloitre et al., 2009).

Öte yandan, biliş öne geçtiğinde -çekirdek duygusal deneyimlerimize ulaşmak bizim için ulaşılamaz hale geldiğinde -insanlığımızın en değerli ve canlandırıcı özelliklerinden yoksun kalmış oluruz. Bu durumda, iç ve dış ilişkilerimizde hayatta kalma ve gelişme için gereken önemli bilgilerden yoksun kalırız. Bu şekilde bedenimizin duygu, zevk, acı gibi sinyaller gönderme kapasitesini kaybetmesi durumunda fiziksel olarak engelli olmamız gibi duygusal olarak engelli hale geliriz.

İçten Dinleme (tekrar)

Peki tüm bunlar içten dinlemenin doğasına dair bize bu tür bilgiler ne anlatıyor? Şimdi konuya geliyoruz. Çünkü bilişin duygudan ayrılmasını bozan her ne olduysa, veya duygunun bilişten ayrılmasını sağlamış olan her ne olduysa; deneyime dayalı öğrenme yoluyla duygusal benliğimizin yansımalarından kendimizi nasıl uzaklaştırdıysak da, bu yansımalar yine de orada, beynimizin en alt kısımlarına kadar her zaman bize sinyal gönderiyorlar. Her zaman, sessizce ve istikrarlı bir şekilde, arka planda işlemeye devam ediyorlar -şeylerin duygusal gerçeğini bizim için çözümlüyorlar, zihnimizin en derin seviyelerinde bizim için okumalar yapıyorlar, bizi ileriye çekiyor, geriye sürüklüyorlar. Sürekli olarak. Biz yaşadıkça, onlar da hayattalar.

Uyumlanmış dinleme (attuned listening), iletişim kuran ötekinin bu duygusal temeline odaklanır, ötekinin an be an duygusal sinyallerini, bu sinyallerin konuştuğu anlatıyla eşleşip eşleşmediğini ve dinlediğimiz kişinin kendi duygusal deneyiminin farkında olup olmadığını hedef alır. Söylenen ve söylenmeyen ama hissedilen (ya da bazı durumlarda hissedilmeyen) hususlarla uyumlanma sağlar.

İşte daha önce sınıf  çalışması olarak bahsettiğim basit bir örnek: “Öyleyse gerçekten 10K etkinliğine zamanında gitmek istedin…” cümlesi anlık bakıldığında duygusal olarak çok farklı hissedilebilir ve daha doğru bir şekilde şöyle ifade edilebilir: “Şu anda bana 10K etkinliğinden bahsediyorsun. Ama şu anda bana konuşurken belki de asıl ön planda olan şey, bu egzersizden duyduğun bir tür endişe. Şu anda aramızdaki bu kısmı sözcüklere dökebilir miyiz acaba?” Uyumlanmış dinleme, sözlü veya sözsüz iletişimdeki duyguları, bir nevi “yığının altında” dinler. Neden mi? Çünkü duygu ve bilişin birbirini tamamlaması amaçlanmıştır. Bu, insan olmanın bir tasarım özelliğidir. Modern kültürde sıklıkla olduğu gibi bağlantıları koptuğunda nörolojik ve psikolojik olarak konuşursak kendi içinde bölünmüş bir ev haline geliriz.

Uyumlanmış dinleme, başkalarının yaydığı duygusal sinyallere odaklanmayı içerir—bu sinyaller genellikle kişinin bilinçli farkındalığından ve sözlü anlatısından farklılık gösterebilir. Bu görev, dinleyici hatasına meyilli, klinik açıdan güvenilirlik açısından çok soyut gibi görünebilir. Ancak günlük hayatta insanlar rutin olarak bu yetiye bağlıdır. İçgüdüsel olarak bunu sezgi, algı, duyarlılık, başkalarını “okuma” veya altıncı his olarak adlandırırız; bu yetenek birçok isimle anılır. Başkalarının mutluluk, üzüntü, huzursuzluk veya sakinlik durumlarını otomatik olarak algılarız ve genellikle bilinçli düşünmeden yanıtlarımızı buna göre ayarlarız. Elbette, her konuşma öncesi çağdaki çocuğun ebeveyni, çocuğunun ne istediğini veya hissettiğini anlamak için sürekli olarak bu beceriyi kullanır.

Biraz Daha Nörobilim

Peki, bir başkasının duygusal sinyallerini “okumaya” çalıştığımız bu anlarda neler oluyor? Artık bu sorunun cevabının bir kısmını biliyoruz; diğer kısımlar ise henüz keşfedilmeyi bekliyor. En azından bazı parçaları birleştirelim. İlk ve en önemlisi, biz insanların varlığını sürdürmek için gereken faaliyetleri sürdürecek şekilde tasarlanmış olan bu beyin sapı düzeyindeki sistemler, biz hiç düşünmeden sürekli olarak ‘ötekini’ okumakla meşguldür. Ve bu okuma faaliyetleri sessiz olsa da, çıktıları sessiz değildir. Etrafımızdaki kişilerarası dünyayla etkileşime girdiğimizde, içimizde duygular olarak -dile getirilmese de oradadırlar- kaydedilirler.

• 3.3 Subkortikal limbik yapılar

Bu hisler, güvenlik veya kaygı, bağlanma  ya da bağlanmama enerjisi, kişilerarası çekim duygusu, bakım verme veya uzaklaşma eğilimi, oyunculuk hissi, hafif kızgınlık veya öfke, üzüntü veya keder gibi isimlendirilmemiş duygular olarak kendini gösterir. Bu “okumalar” sürekli olarak, tıpkı kalp atışımızın ve kan basıncımızın sürekli olarak izlenmesi gibi, ancak farkındalığımızın dışında gerçekleşir. Bunlar, dikkate alabileceğimiz veya görmezden gelebileceğimiz, kullanabileceğimiz veya göz ardı edebileceğimiz bilgiler olarak beden tabanlı duyumlar olarak bize kaydedilir. Ancak beynimizin en derin seviyesinde gömülü olan bu en temel duygusal sistem, bu belirli bir “ötekiyle” bağ kurarken içimizde neler olduğuna dair bize sürekli olarak hayati bilgiler sunmak için çalışır.

Sonra, beyin sapımızdan bir adım yukarı çıkarak, hala az bilinçli olan orta düzeydeki nöral katmanlarımızda, “ötekini okumak” ve “ötekini hissetmek” için büyük nörolojik donanımlarımız bulunmaktadır. Örneğin, beynin limbik bölgesinde, bilinçli düşünmeden uzak olan derinlerde, amigdala ve hipokampüsümüz bulunur; bunların sessiz görevi, kişilerarası çevremizde neler olup bittiğini ve buna nasıl tepki verdiğimizi sürekli olarak izlemektir. Bizi kişilerarası tehlikeye karşı anında uyarır. Deneyimlerden öğrenir. Örneğin, araştırmalar, çocukluk yıllarında şiddetli veya duygusal olarak çalkantılı ortamlarda büyüyenlerin, bu deneyimle eğitilmeyenlere göre bir başkasındaki öfkenin ortaya çıkışını daha hızlı tanımladıklarını göstermektedir (Pollak ve diğerleri, 2000; Wilkowski ve Robinson, 2012). Biz bunu sezgi veya sadece bir “his” olarak düşünebiliriz, ancak bu, limbik sistemimizin hayatta kalma donanımının bir parçasıdır.

Ek olarak, beynin orta yapılarının derinliklerinde gömülü olan hipotalamustan bilinçsiz ipuçlarını alan kendi 7/24 görevde olan otonom sinir sistemimiz bulunmaktadır. Bu sistem, algılanan tehlike anlarında sinir sistemimizin sempatik dalını şarj etmek (kalp atış hızı, solunum, kan basıncı, büyük kaslardaki kan akışı ve gerginlik durumlarını etkilemek vb.) veya algılanan güvenlik anlarında bizi parasempatik olarak güçten düşürmek için hazırdır. Depremlerle sarsıldığında (Kaliforniya’da olduğu gibi) kalbimizin göğsümüzden fırlamasına karar vermeyiz. Bu kararı bizim için hipotalamus verir. Kişilerarası ilişkilerde de aynı şekilde işler. Bazen sadece başkasının yanında kendimizi fark edilmeden güvensiz hissederiz ve neyin veya nedeninin ne olduğunu bile tanımlamadan vücudumuzun kaygıya verdiği tepkileri gözlemleyebiliriz.

Sonra, korteks seviyesine çıktığımızda, kortikal beyinlerimizin, bilinçaltı sistemlerinden gelen bilgileri bilinçli olarak ne hissettiğimizi söylemek için nasıl topladığına dair birçok yol olduğunu görüyoruz. Sağ ve sol beyin kortekslerimiz zarif bir ortaklık içinde dans eder; sağ beyin, beden deneyimlerimize ve duyguların görsel temsilini yapma kapasitesine olan geniş bağlantılarıyla, bu sinyalleri corpus callosum aracılığıyla sol beynimize iletir. Sol beyin, bir Birleşmiş Milletler tercümanı gibi, bu bilgileri alır, sıralar ve tercüme eder, böylece ne hissettiğimizi “bilmemizi” sağlar. Ancak sadece ne hissettiğimizi değil. Beyinlerimiz, başkasının ne hissettiğini de bize bildiren rezonatörlere sahiptir.

3.4 Serebral Korteks: Yarımküreler

“Ötekini Hissetmek”

Kortikal seviyede, duygusal hislerin kaydedicileri ve yükselticileri olarak sağ beynin korteksinden kalp ve mideye kadar uzanan bir örümcek ağı gibi nöronlar -gerçek beyin dokusu- bulunur (Siegel, 2008). Bu, duygusal mimarimizin bir parçasıdır. Kalbinizin acı çektiği ya da midenizin duygusal acıyla burkulduğu deneyimini kim yaşamamıştır? Başka birinin duygusal acısına karşı benzer hisler yaşamayan kim vardır?

Peki, neden başkasının acısı kalbimizde veya midemizde kaydedilir? Bunun cevabını henüz bilmiyoruz. Damasio (1999), bizde duygusal hislerin ortaya çıkmasını sağlayan mekanizmalardan birinin, sinirsel “-mış gibi beden döngüleri”nin aktivasyonu olduğunu öne sürmüştür. Bu devrelerin, bizde duygu olarak okuduğumuz iç duyusal beden haritalarını aktive ettiğini savunuyor. Damasio ayrıca, bu tür “-mış gibi beden döngüleri”nin başkalarını gözlemlememizle de tetiklenebileceğini, empatimizi deneyimlememiz için en az bir nörolojik yol önerdiğini ileri sürmüştür.

Nörobilimciler de benzer şekilde, premotor korteksimizde, inferior parietal lobumuzda ve anterior singülatımızda, başkasının eylemlerini ve eylemle ilgili niyetlerini kendi bedenlerimizde öngörmek ve hatta taklit etmek için işlev gören, ayna nöronları olarak adlandırılan nöronları tanımlamışlardır (Rizzolatti ve diğerleri, 1996; Iacoboni ve diğerleri, 2005). Gerçekten de, bu bölgelerdeki duyusal nöronların yüzde 10 ila 20’sinin bu ayna işlemlerine ayrıldığı görülmektedir (Decety & Cacioppo, 2011: s. 526).

Nörogörüntüleme araştırmaları, bu sorgulamayı empatik kapasitemiz alanına yeni yeni genişletmeye başlamıştır. Örneğin, eğer bana bir iğne batırılırsa, anterior singulat nöronlarım ateşlenir. Eğer birinin sana iğne batırdığını izlersem, benim acıyı simüle eden ayna nöronlarım da ateşlenir ve bu, bana senin duygusal deneyiminin aynalanmış bir hissini verir (Saarela ve diğerleri, 2007). Eğer senin kötü kokulu bir uyarıcıyı kokladığını izlersem, benim “tiksinti” nöronlarım ateşlenir (Wicker ve diğerleri, 2003). Bu işlemler otomatik olarak, bilinçli dikkatimizi gerektirmeden gerçekleşir. Dolayısıyla, bu araştırmalar henüz diğerinin duygusal durumlarının tamamını kapsayacak şekilde genişletilmemiş olsa da, bu aktif bir araştırma alanıdır. Nörobilim, başkalarının hissettiklerini “hissetme” kapasitemizle ilgili belirli nörolojik mekanizmaları tanımlamış olsun ya da olmasın, uyumlu klinisyenler, fiziksel bedenlerinin diğerinin o anda bedensel ve duygusal olarak ne hissettiğini haritalandırdığını ve taklit ettiğini rutin olarak belirtmektedirler.

Ve, tabii ki, çok daha iyi anlaşılacak şekilde, vücudumuz boyunca dağılmış olan bir dizi duyusal alıcı ve çözümleme mekanizmasına sahibiz. Bilindiği gibi, beş duyu organımızın tümüne yayılan reseptör bölgelerimiz var; bu (dilsel olmayan) bilgi, beynin talamus ortasından korteksin parietal loblarındaki ilişkilendirme alanlarına iletilir ve bize diğerinin duyusal izlenimlerini verir: görüntüleri, sesleri ve kokuları (kokular aslında talamus kısmını atlayarak, temporal lobların duygusal kısımlarına doğrudan gider). Böylelikle sürekli olarak diğerini duyusal temelli korteks düzeyinde değerlendiririz. Bu izlenimler toplanır ve bilinçli duygusal izlenimler olarak kaydedilir. Başka bir deyişle, diğerinin vücut dilini “okuruz” ve onların ne hissettiklerine dair bir “his” ediniriz.

Tüm bu araçların yanı sıra, deneyime dayalı orbitofrontal korteksimiz bulunmaktadır (gözlerimizin hemen arkasındaki prefrontal bölgede bulunan korteks). Bu yapının karmaşık görevi, bizim ve diğerlerinin tüm bu bilgileri duygusal olarak bütünleştirerek anlamamızı sağlamaktır. Deneyime dayalı orbitofrontal korteksi ihmal nedeniyle gelişmemiş veya fiziksel olarak zarar görmüş olanlar, başkalarının duygularına karşı doğru empati deneyimleyemezler (Gerhardt, 2004).

Son olarak ilgi çekici bir bilgi de; şimdiye kadar anlattığım tüm sistemler—beyin sapı, limbik sistem, hipotalamik olarak aracılı otonom sinir sistemi, “nörolojik” mide ve kalp, bedenlerimiz, beş duyumumuz—tüm bunlar nörolojik olarak sağ beynimize, sağ hemisfer korteksimize bağlıdır ve bilgilerini buraya iletilir.  İşte onların son varış noktası burasıdır. Dolayısıyla sağ beyin, tüm girdileri anlamlandırır ve entegre eder.

Sağ beynin çıktıları büyük ölçüde sözel olmayan olarak, iç deneyimimizde içsel zihinsel resimler, duygular, bedensel hisler, sezgiler, düşler, şarkılar vb. şeklinde kayıtlıdır. Aynı anda sağ beyin, yüz ifadeleri, gözler, ses tonu ve vurgusu, vücut duruşu vb. yoluyla iki insan arasındaki öznelerarası alana bu ifadeleri bilinçli olarak yönlendirmeden çıktılar bırakır. Son olarak, sağ beyin tüm bu bilgilerin özeti olarak sol beyin ortağına teslim eder, böylece sonunda düşündüklerimizi ve deneyimlediklerimizi “sözcüklerle” bilmemizi sağlar. Bu, içten dinleme sanatı için son derece önemlidir! Biz söz ağırlıklı bir kültürde yaşıyoruz. Kesinlikle kelimelere bağlıyız. Ancak terapide bir başka insanı içten dinleme sanatı, sağ beynimize anlık olarak sunulan büyük miktardaki sözsüz veriye açılmayı öğrenmeyi içerir. Bu, sözel olmayan ancak yine de erişilebilir ve gerçek olanı hasat etmeyi içerir. Modern nörologlar, psikoterapideki değişim mekanizmasının “sözel alışverişlerde değil, ancak empatik bir şekilde psikobiyolojik olarak uyumlu etkileşimli duygu düzenlemesi arka planında yattığını, hastanın iç deneyimine güvenli bir şekilde temas etmesine, tanımlamasına ve sonunda düzenlemesine olanak tanıyan bir ilişkisel bağlamda olduğunu” birikmekte olan kanıtlarla destekliyorlar (Schore, 2012: s. 138). Özetle, psikoterapideki değişimin kırılma noktası, ileri görüşlü anlarımızın sözlü içgörü ve müdahalelerinden çok hasta-terapist, terapist-hasta, sağ beyin ile sağ beyin arasındaki genel ilişkisel bağlam gibi görünmektedir.

Değişim

Uzun vadeli psikodinamik psikoterapide, insanlar gerçekten değişirler. Alışkanlıkları değişir. Duyguları değişir. Kendilerine bakışları değişir. İlişkileri değişir. Beyinleri değişir. “Son araştırmalar beyin görüntüleme, moleküler biyoloji ve nörogenetik alanlarında, psikoterapinin beyin işlevini ve yapısını değiştirdiğini göstermiştir. Bu tür çalışmalar, psikoterapinin bölgesel beyin kan akışını, nörotransmitter metabolizmasını, gen ekspresyonunu ve sinaptik plastisitenin kalıcı değişikliklerini etkilediğini göstermiştir” (Glass, 2012, Schore, 2012’de alıntılandığı gibi: s. 143). Bu, gerçekten heyecan verici potansiyelimizdir. Ancak terapistler olarak bunu iyi yapabilmek için, sözsüz beyinlerimiz ve bedenlerimizin sunduğu her şeyi dinlemeyi öğrenmek zorundayız.

Tamam, şimdi bir mola verelim. Nörolojik resim çok büyük, 100.000 parçalık bir bulmaca ( puzzle). Bu bulmacayı  monte etmek için gerekli araçlara yeni yeni sahip olmaya başlıyoruz. Bu bölümde size bazı parçalarını verdim. Çok daha fazlası ortaya çıkmaya devam ediyor. Bu önemli, çünkü terapistler olarak – beyincik, sub-kortikal sistemlerimiz, bedenlerimiz, sağ beynimiz ve nihayetinde sol beynimizde geliştirdiğimiz ve eriştiğimiz araçlar -mesleğimizin araçlarıdır. Psikodinamik psikoterapistler olarak işimizi en iyi şekilde yapabilmek için hepsine ihtiyacımız var.

Asıl Nokta ( Punchline)

Ancak işte bu kitabın geri kalanı için önemli olacak asıl nokta.  İçten dinlemek – Gena’nın dinlediği gibi dinlemek – bir temas sporudur. Başka birinin varlığında kendi bedensel ve duygusal deneyimimiz, beyinlerimizin genellikle sözlü raporlarının ötesinde, başka birinin fiziksel ve duygusal deneyimi hakkında son derece önemli bir şeyi bize telegraf etme şeklidir. Başka birinin sözlü mesajlarını anlamamızın terapist olarak işimiz için kesinlikle kritik olduğu doğrudur, ancak çoğunlukla hastalarımızın sözlü hikayeleri eksik, tutarsız veya duygusal deneyimlerinden kopuktur ve bunu kelimelere döksün ya da dökmesinler (ki genellikle dökmezler) terapist olarak bize gelmelerinin sebebi de budur.

Tekrar söylüyorum. İçten dinlemek bir temas sporudur. Zihinsel bir egzersiz değildir. Fiziksel, zihinsel ve duygusal olarak bütünümüzü gerektirir.  Eğer kalplerimizle, midelerimizle, sinir sistemimizle, kaslarımızla, gözlerimizle ve kulaklarımızla, ayna nöronlarımız ve sağ beynimizle, ötekini alıcı görevini yapmaya hazır bir şekilde karşılamaya gelmezsek, onların en derin, dile getirmedikleri parçalarını kaçırabiliriz. Eğer ötekinin varlığında kendi fiziksel ve duygusal deneyimlerimize kayıtsız kalırsak ve iç içe geçmiş beynimizin bize verebileceği tüm bilgileri vereceğine güvenmezsek, içten dinlemenin ilk ve en önemli kısmını kaçırabiliriz. Yalnızca sözel akışı takip edersek, terapist olarak elimizde bulunan çok büyük miktardaki duygusal veriyi kaçırabiliriz.

Bu bilgiye kulak verebiliriz ya da aldırış etmeyebiliriz ama bedenlerimiz ve ruhlarımız sürekli olarak ötekinin duygusal sinyallerini alır; her zaman ötekinin fiziksel ve duygusal yayılımlarını toplayan dev bir uydu anteni gibi çalışır. Sinyaller bazen güçlü, bazen de zayıftır. Ama her zaman oradadır. Uygulamalar yaparak bu sinyallere giderek daha fazla hassasiyetle yaklaşmayı öğrenebiliriz.

Şimdi bu “nöro” alanına yaptığımız kısa ziyaretimizi bırakıyoruz ve bir kez daha sanatına dönüyoruz. İçten dinleme sürecinin bir sonraki kısmı, aldığımız sinyalleri anlamlandırma işidir; uydu antenimiz tarafından toplanan sinyalleri doğru ve uyumlanmış (attuned) bir şekilde yanıt verebilmemiz için tercüme etme işidir. Şimdi sırada olan bu.

---

Kitabın tüm bölümlerine şu sayfadan ulaşabilirsiniz:

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat (Kitap)

Bir başka insanı dinlemek nasıl bir şeydir? Gerçekten dinlemek? Bu, tuhaf bir şekilde, duygusal bir sorudur. İnsanlar sürekli olarak birbirleriyle konuşurlar ve birbirlerini dinlerler. Her zaman insani etkileşimde bulunuyoruz. Mağazada, maçta, akşam yemeği masasının etrafında, sınıfta sürekli olarak bunu yapıyoruz.

Peki içten/derinlemesine [deeply] dinlemek nasıl bir şeydir? Aklıma, arkadaşım Gena’nın cenazesinden bir sahne geliyor. Gena, küçük, güzel, koyu saçlı bir kadındı; derin kahverengi gözleri, onun varlığında sizde bir dürüstlük ve içtenlik hissi uyandırıyordu. Biz, arkadaşları, onun küllerini tutacak mezarın etrafında bir araya geldik. Hepimiz aynı şekilde acı çekerek onun bizi bu kadar hızlı terk etmesinden dolayı içimizdeki acıyla sessizce birlikte nefes aldık. Beyin anevrizması, hastaneye kaldırıldı, iyileşiyor gibi oldu ve sonra gitti. O gün konuştuğumuzda, ne kadar az konuştuysak da, birbirimizi Gena’nın dinlediği gibi dinlediğimizi fark ettim; gözlerimiz ve ruhumuz açık, acıyı hissedebilen -hatta fiziksel olarak- şöyle diyordu: “Acınız burada hoş karşılanır. Çantalarını bırakıp bir süre kalabilir. İtilip kakılmayacak. Acele ettirilmeyecek. Daha az acı çekmesi, farklı acı çekmesi ya da kendini oyalaması istenmeyecek. Kendini ifade etmesi bile gerekmeyecek. Sadece var olabilir. Ve biz birlikte olabiliriz -sen, ben, acı.”

İçten dinlemenin sanatı. Sık sık Loyola Hall’daki sınıfların önünden geçerken, başlangıç düzeyindeki danışmanlık öğrencilerinin bir danışmanın bir danışan veya hastayı dinlemesi gereken yeni bir şekilde dinlemeyi pratiğe döktüklerini görürüm. Öğrenciler, sınıflarındaki aynı egzersizi yapan arkadaşlarının gürültüsü arasında karşısındakinin hikayesini duymaya çalışarak masalarda ikili olarak otururlar. Yansıtmalı dinleme pratiği yaparlar, yani birkaç cümle dinlerler ve ardından kişinin duyduklarından bir şeyler geri söylemeye çalışırlar: “Yani, 10K etkinliğine zamanında ulaşmak istediniz.”, “Yani, gelecek çeyrekte derslere kaydolmak için paranız olmayacağı konusunda endişelenmeye başlıyorsunuz.” Çoğu zaman kendi kendime, bunun, yetişkinlerin birbirleriyle yapması için garip bir egzersiz olduğunu düşünürüm, ancak dinlemeye yönelik kültürel yönelimimiz o kadar zayıfladı ki, bir kişinin diğerine aktarmaya çalıştığı içeriğin en erişilebilir katmanlarını bile takip etmemizin öğretilmesi gerekiyor.

Gena’nın gözlerinin bu şekilde, içten dinleme aracı olmasını sağlayan şey neydi? Bu, işin sanatını öğrenme meselesinin özüne çok yakın olduğundan, burada biraz yavaşlayacağız.

Uyumlanma

Psikodinamik terapide dinleme, uyumlanma [attuning] adını verdiğimiz bir sürecin bir parçasıdır. Bu kavram, bebeklerin anneleri veya bakıcıları ile olan ilişkilerinin incelendiği çalışmalarda en hassas şekilde kullanılır. Uyumlanma sürecinde bir kişi (bebek), başlangıçta tamamen sözel olmayan bir şekilde bir şey ifade etmeye çalışır. İyi gittiğinde, diğer kişi sinyalleri alır ve doğru bir şekilde yanıt verir, veya en azından giderek daha doğru yanıtlar verir, ve bebek anlaşıldığını, yatıştırıldığını veya gönderilen ihtiyaca/sinyale uygun bir şekilde karşılandığını hisseder. Uyumlanma  üç adımlı bir süreçtir: sinyal gönderme, sinyal alma/çözümleme ve sinyal yanıtı. Alıcı kişi, sinyali anlamak için kendisini referans olarak kullanmak zorundadır, içindeki duygusal durumları tarayarak sinyalin ne demek istediğini anlamaya çalışmalıdır, sonra bu temelde yanıt vermelidir. Bu nedenle, yanıt verenin yanıtı onun bir parçasını taşır. İmzalıdır. Kişiseldir.

Bu, normal sosyal etkileşimde yaptığımız dinlemeden farklı bir tür dinlemedir. Başka birinin anlattığı hikayeye “iyi bir dinleyici” olmak ile içten dinleme sanatı arasındaki fark burada ortaya çıkar. Uyumlu dinleme, kelimelerin ötesinde gerçekleşir. Genellikle kullandıkları dilden ayrı olarak bir kişiden diğerine duygusal iletişimin, ihtiyaç durumunun veya bir varlık halinin sözsüz iletişimi etrafında odaklanır, Bu, tabii ki, anneler ve bebekleri arasında en belirgin olanıdır, ancak bazıları -Gena gibi- düzenli olarak bu farklı düzeyde dinler.

Uyumlanmış dinleme [attuned listening] psikodinamik psikoterapinin ana unsurlarından biridir, bu yüzden bunun neyi içerdiğine yakından bakalım. Bu bölümde sanatını [art] inceleyeceğim, bir sonraki bölümde ise bilimini [science] ele alacağım.

Ön Hazırlıklar

Psikodinamik bir psikoterapist olmak, tamamen farklı bir şekilde dinleme sanatında usul usul ustalaşmak demektir. Bunun içinde, tam olarak var olduğunu bilmediğimiz insan repertuarımızın parçalarına erişmek vardır. Bu yönüyle, belki de bir müzik enstrümanına hakim olma sürecine benzetilebilir. Zaman, sabır, görünüşte sıkıcı ve sonu gelmez bir pratik gerektirir, ancak zamanla, neredeyse büyülü anlarında, önümüzde yeni manzaralar açılmaya başlar. O hissi hissetmeye başlarız. Onun ruhuna doğru batmaya başlarız. Artık bizde var olmaya, bizi yönlendirmeye, hareket ettirmeye, şaşırtmaya, gizemli hale getirmeye başlar. Artık yapmayı düşündüğümüz bir şey değildir; bizim aracılığımızla gerçekleşen bir şeydir.

Zihin ve bedenlerimizin “uydu antenleri” ile içten dinleme edinilmiş bir sanattır (an acquiered art). Akorlar ve ölçekler gibi temel bilgilerin sayısız saatler boyunca çalışılması üzerine inşa edilmiştir. Zamanla basitten (ve garip) karmaşığa (ve ezici) ve son olarak dakikalar içinde basite (ve bazen zarif) doğru hareket eder.

Ancak bu hassas bir konu ve tam anlamıyla işlevsel hale gelmesi için pek çok şeyin içimizde yerli yerinde olması gerekiyor. Dolayısıyla benim görevim, yazarken bu sanatı ayrıştırmak olacak, yol boyunca oldukça dürüst olacağım. Hala bazı günler yanlış tuşlara basıyor veya ritmi hissedemiyorum. Bazen melodi tamamen akort dışı gibi geliyor. Çok şükür hastalarım bana karşı sabırlı.

Sakinleşme [Quieting Down]

Öncelikle ve en temelde, psikodinamik bir terapistin ihtiyaç duyduğu şekilde içten dinlemeyebilmek için içimizde sakin olmayı öğrenmemiz gerekiyor. Bugün, burada, karşımızdaki insanla ona yardım edeceğimiz beklentisi ile oturmanın endişesini kontrol edebilmeyi öğrenmek pratik gerektiren bir durumdur.

Acemi veya eğitimdeki bir terapist için bu, dürüst olalım, imkansız bir görevdir. Terapist rolünü üstlenmenin sebep olduğu kaygıyı hızla aşmanın bir yolu yoktur. Çokça “sandalyede [terapist koltuğunda] oturmayı” gerektirir. Başlangıçta, kendimizi izleriz. Gerçekten bu iş için uygun olup olmadığımızı merak ederiz. Gerçekten arkadaşlarımızın ve aile üyelerimizin söylediği kadar iyi olup olmadığımızı merak ederiz. Kendimizi seansta konuşurken duyarız. Bunun etkisini izleriz. Süpervizörümüzün ne söyleyeceğini, ne düşüneceğini, neyi fark edeceğini merak ederiz. Seansın iyi gittiğini görürüz (yah!), seansın bir yere varmadığını görürüz (huh?), seansın tamamen batmakta olduğunu görürüz (uh-oh…). Kendimizi yargılarız, an be an, seans seans. Bu, işkence dolu bir gelişim aşamasıdır ve kaçınılmazdır.

Ancak, acıdan kaçınmaya eğilimli olduğumuz için, doğal olarak bunu atlatmaya çalışırız. Her şeyden önce, işimiz ifade edilen duygularla birlikte oturmak ve dinlemektir. Dinlemenin neden bu kadar etkili olduğunun nedenini ilerledikçe ele alacağım. Şimdi ön hazırlıklardan konuşacağız: “Terapist” rolüne girmek ve dinlemek, sadece dinlemek. Başlangıçta, sadece dinlemekten daha fazlasını isteriz. Özellikle yeni terapistler yardımcı olacak bir şey yapacaklarından emin olmak adına yazılı bir dil ve kesin sonuç verecek teknikler arama eğiliminde olurlar.

Tecrübeli terapistler bile bazen sadece karşısındakini dinlemekle yetinmenin (ve onlarla birlikte olmanın) getirdiği kaygıyı (ve çoğu zaman çaresizliği) savuşturmak için bir şeyler yapmak isterler. Bu yaşadıkları kaygının birçok yüzü vardır. Odadaki duygunun orada bir süre kalması için zamana ihtiyaç duyduğunda, soru sorma şeklini alabilir. “Bunu veya şunu denemeyi hiç düşündünüz mü?” gibi değerli bir öneride bulunmak şeklinde olabilir. Odaya bir ağırlık çöktüğünde veya işler umutsuz hale geldiğinde yaygın bir Amerikan kültürü stratejisi olarak parlak tarafı veya komik tarafı işaret etme dürtüsü olabilir. Ancak anı hafifletmek, sorunları çözmek, bir şeyi düzeltmeye veya daha iyi hale getirmeye çalışmak, hastayı en büyük umutsuzluk noktasında, onları karanlıkta tamamen yalnız bırakabilir. Dinleme ve acının yolunu diğer kişiyle takip etme kapasitesi, zamanla geliştirilmesi gereken bir tolerans ve kas gücüdür.

Bu yüzden, her şeyden önce, yeni ve tecrübeli terapistler olarak dinlemek için içsel olarak sakinleşmeliyiz. Bu da çok kolay bir iş değildir.

An’a Gelmek [Get Present]

Başka bir konu ise danışan için şimdi ve şu anda olmalıyız. Bu, belki de bu ana gelene kadar duygusal varlığımızı sıkıştıran günün saldırılarını silkeleyerek, alıcı bir zihin durumunda olmayı gerektirir. Elbette, başkasıyla birlikte terapiye oturmadan önce kendi hayatımızın streslerinden ve yaralarından geliyoruz. Bazen, paradoksal olarak, bunlar bizi daha hassas ve içsel olarak daha erişilebilir hale getirir. Kendi deneyimlerimde, hayatımda en büyük kayıpları yaşadığım zamanlarda, içsel olarak en açık olduğumu ve başkasının acısıyla birlikte olabilme kapasitemin en yüksek olduğunu gördüm.

Ancak, tabii ki, bazen kendi sorunlarımız kaçınılmaz olarak araya girer. Bazı yaralar, işlev gösterebilmemizi engelleyecek kadar trajiktir. Bu, bir süre geri adım atmamız gereken zamanlardır. Ayrıca, içten acı çektiğimiz ama başkasıyla birlikte olmaya yetecek kadar iyi olduğumuz başka zamanlar da vardır.

Şimdi anlatacaklarım sadece kedi severler için işe yarayacak, ama bu riski göze alacağım. Özellikle, 17 yaşındaki değerli kedim Bear’ı uyutmak zorunda kaldıktan sonraki gün terapi yapmayı hatırlıyorum. İçimde her yerde yakıcı bir acı vardı. Bu durum, birçok açıdan, beni o hafta boyunca tüm hastalarımla daha içten var etti. Sonra, içimdeki herhangi bir uyarı olmaksızın, kendisi de hayvanlara özel bir yakınlığı olan ve bir ay önce kedisini kaybeden bir hastamın yanında buldum kendimi. O gün, birlikte oturduğumuz anlarda, acısı tekrar içimde yankılanmaya başladı, beni içsel olarak dağıtıyordu. Dünyamı ve onun dünyasını aynı anda dengelemeye çalıştım ama sonunda savaşı kaybetmek üzere olduğumu fark ettim, bu yüzden aramızda havada asılı duran bu ağırlığı, neredeyse hiç yapmadığım bir şeyi, ona söylemem gerektiğine karar verdim, O, zaten bildiğini söyledi… (nasıl bilebilirdi ki?). Bu durum ikimizi de rahatlatmış oldu.

Dinlemek – Bir Başlangıç ​​Noktası

Buraya kadar tamam. Böylece, terapistlik yapma işine ve kendi duygularımıza rağmen ya da onların tam içinde var olma işine karar verdikten sonra, bu diğer kişiyi/danışanı dinlemenin karmaşık işine geçiyoruz. Sonuçta dinlemek için oradayız. Yaşam deneyimi ve profesyonel eğitim yoluyla, danışanlarımızın/hastalarımızın söylediklerinin içeriğine yakından dikkat etmeyi öğreniriz. Uyanık, orada ve ilgili olmak. Hatırlamak. Bizim işimiz onların hayatlarına, endişelerine, etraflarındaki onlar için önemli kişilere dair organize bir bakış açısı geliştirmektir. Bu, bazı insanlarla, onların bizimle etkileşim stillerine bağlı olarak  kolayken; bazılarında ise gerçekten hiç değildir. Ancak bu, terapist dışı etkileşimlerimiz yoluyla nispeten eğitildiğimiz bölümdür. Genellikle, insanlar bu alana iyi bir dinleyici oldukları için çekilirler.

Şimdi, sıradan dinlemenin uyumlu dinlemeye dönüştüğü ve uydu anteninin devreye girdiği bir ayrım noktasından bahsetmek istiyorum. Karşımızdaki kişinin bize söylediklerini dinlerken, uyumlu bir dinleyici aynı anda tamamen farklı bir kanaldan daha dinler. İki kanalı aynı anda. Biri, hastamızın bizimle konuştuğu kanal, diğeri ise kullandıkları dilden bağımsız olarak yayınlanan, duygusal beyinlerinden bizimkine doğrudan gelen kanal.

Uyumlu dinleme, hikayeyi dinlememizi ve aynı anda (genellikle öncelikli olarak) bu kişinin varlığında yaşadıklarımıza dikkat etmemizi gerektirir. Yani, karşımızdaki kişinin bize söylediklerine dikkat ederken, aynı zamanda kendimize, onun varlığında içimizde neler olduğuna da dikkat etmemiz gerekir. “Kaslarım gergin mi? Her yerim mi gergin? Sadece kollarımda mı gerginlik var? Hımmm. Endişeli miyim? (Bugün kendi hayatımla ilgili olaylar nedeniyle endişeli mi geldim? Yani, bu gerginlik bana mı ait?) Midem biraz karışık mı? Kalbim ağrıyor mu, hızlanıyor mu ya da çarpıyor mu? Nefes alışverişim nasıl? Normal mi? Sıkışık mı? Nasıl sıkışık? Nefessiz mi kalıyorum? Konuştukça nasıl değişiyor? Şu an ve önceki saat oda içinde hissettiklerim ne kadar  farklı?”

Dün, bir danışma grubunda bir vaka sunulurken, grup üyelerine sunum yapan kişinin vaka hakkında konuşurken kendi bedenlerinde ve duygularında neler yaşadıklarını sorduk. Başka bir deyişle, o an için vaka içeriğini değil, dinleyicilerin deneyimlerini takip ediyorduk. Bir üye “Boğucu, sanki yeterince nefes alamıyorum” dedi. Bir diğeri “dengesizleştirici, sanki Pigpen’in (kendine ait bir toz bulutu içinde hareket eden Snoopy çizgi dizi karakteri) toz bulutunun içindeyim” dedi. İki üye de “dışlanmış, sanki bir şey geçilmezmiş gibi” dedi. Vakayı sunan terapist, bu hastanın yanında ve seansın özetini gruba aktarırken de aynı şekilde hissettiğini bize açıkladı. Bu duygulardan hiç bahsetmemişti, ancak grup, seansı bize yeniden yaşatırken onun hissettiği söze dökülmemiş duygusal deneyimi fark etmişti.

Stereo

Özetle, kendi bedenimizi ve duygularımızı bu şekilde dinlemek, bir yandan diğer kişinin deneyimini dinlerken kendi deneyimimizi taramak için içimizde bir “stereo” kanal açmak anlamına gelir. Elbette, dikkatimiz sözlü tarafa (kültürel olarak tercih edilen kanalımız) zayıf bir şekilde çekildiğinde veya odaklandığında bu imkansızdır. Ve eğer bir sonraki inanılmaz derecede bilge gözlemimizi veya müdahalemizi hazırlamakla meşgulsek, bu daha da imkansızdır.

Peki, iki şeyi aynı anda nasıl dinleriz? Elbette bu kolay bir iş değildir. Aslında, çoklu görev yapmaya uygun değiliz. Bu anlarda gereken şey, dinleyici olarak biraz gevşememizdir; birinin söylediği sözleri veya anlattığı hikayeyi daha az dikkatle dinlememizdir. Tamamen değil, elbette. Ancak içimizde gidip gelebiliriz. Hikaye. İç kontrol. Hikaye. İç kontrol. Bugün bu kişiyle birlikteyken nasıl hissediyorum? Ne gibi geliyor?

Özetle, kendi bedenimizi ve duygularımızı bu şekilde dinlemek, bir yandan diğer kişinin deneyimini dinlerken kendi deneyimimizi taramak için içimizde bir “stereo” kanal açmak anlamına gelir. Elbette, dikkatimiz sözlü (kültürel olarak tercih edilen kanalımız) tarafa çok keskin bir şekilde çekildiğinde veya odaklandığında bu imkansızdır. Ve eğer bir sonraki inanılmaz derecede bilge gözlemimizi veya müdahalemizi hazırlamakla meşgulsek, bu daha da imkansızdır.

Peki, iki şeyi aynı anda nasıl dinleriz? Elbette, bu kolay bir iş değil. Aslında, çoklu görev için uygun değiliz. Bu anlarda gereken şey, dinleyici olarak biraz gevşememizdir; birinin söylediği sözleri veya anlattığı hikayeyi daha az dikkatle dinlememizdir. Tamamen değil, elbette. Ancak içimizde gidip gelebiliriz. Hikaye. İç kontrol. Hikaye. İç kontrol. Bugün bu kişiyle birlikteyken nasıl hissediyorum? Ne gibi geliyor? Bu, bir sonraki cevabımızı formüle etmeye çalışmayı bırakmamızı gerektirir (Winnicott’un deyişiyle, çok “zeki” olmaya çalışma çabasını bırakmamızı (Winnicott, 1968)). Bu, diğer sahnenin bu kısmını içine almamızı gerektirir -duygusal psike-soma’ları (Winnicott’un (1949) adlandırdığı gibi) bizim duygusal psike-somamızla iletişim kurarken, bizimle oldukları anın sözlü olmayan hikayesini anlatırken, ve daha sonra keşfedeceğimiz gibi, bu anın içinde olmanın onlar için ne hissettirdiğini anlatır.

Bu size yeni gelebilir ya da düşünmeden bu şekilde dinlemeye alışmış olabilirsiniz. Ancak, karşınızdaki kişinin varlığında kendinize dikkat etmek, sezgilere aykırı görünse de, içten dinleme sanatının önemli bir parçasıdır. Biz insan maymunları, sürüdeki diğer maymunların deneyimlerini okuyabilmek için mükemmel bir şekilde donatılmışızdır. Hayatta kalmamız ve terapistler olarak uyumlanmamız da buna bağlıdır.

Stereo Ekipmanı

İleri düzey psikodinamik psikoterapi seminerimizde öğrencilere bu tür dinleme duygusunu kazandırmanın yollarından biri, her zaman benim için eğitmen olarak biraz risk toleransı gerektiren bir egzersizdir. Derste, öğrencilerden daha önce tanımadıkları biriyle eşleşmelerini istiyorum. Biri terapist, biri hasta olacak şekilde. (“Hasta” kelimesi, kelime anlamıyla “acı çeken kişi” anlamına gelir; “danışan” ise “ödeyen kişi” demektir. Buradan sonra “hasta” kelimesini tercih ettiğim ve psikodinamik ortamlarda  yaygın tabir olduğu için kullanacağım.) Görevleri, on haftalık dönem boyunca her hafta 50 dakikalık bir “terapi” seansı yapmaktır. İlk beş hafta boyunca, talimatlar “terapist”in 50 dakika boyunca tamamen sessizlik içinde “hasta”yı dinlemesidir.

Tahmin edebileceğiniz gibi, bu her iki taraf için de son derece kaygı verici bir egzersizdi. Öğrenciler bir sonraki hafta derse, birlikte işlediğimiz çeşitli düşük düzey travma durumlarında geri dönerler. “Hastalar” zamanı kendi sözleriyle nasıl dolduracaklarını bilmedikleri, terapistler ise ne yapmaları gerektiğini bilmedikleri için kaygılıydılar.

Sonra ikinci hafta, ardından üçüncü hafta geldi ve farklı bir şey olmaya başladı. “Hastalar”dan, kendi seslerini duymanın deneyiminden keyif almaya başladıklarını duymaya başladım. Ne düşündüklerini keşfediyorlardı. Söyleyecek bir şeyleri olduğunu fark ediyorlardı. Ne hissettiklerini anlıyorlardı. Ve “terapist”lerden, söyleyecek bir şey düşünmek zorunda kalmadıklarında, gerçekten hastalarını duymanın deneyimine dalabildiklerini duymaya başladım. Bana yazılı süreç notlarında, bedenlerinin odadaki duyguyu algıladığını ve hatta zihinlerinin içindeki içsel film ekranında anın duygusunu derinlemesine açıklayan sahneler ve imgeler görmeye başladıklarını rapor etmeye başladılar (bunun hakkında daha fazla bilgi daha sonra).

Dahası, katılımcılar için oldukça şaşırtıcı bir şekilde, “hastalar” sessiz terapistleri tarafından içten dinlenmiş ve içten anlaşılmış hissediyorlardı. Başka bir deyişle, kelimelerin ötesinde, aralarındaki alanda bir şeyler iletiliyordu. O kadar ki, altıncı hafta geldiğinde terapistlerin biraz konuşmasına izin verdiğimde, çoğu (hem “hastalar” hem de “terapistler”) bunu istemediler. Sessizliğin içinde geliştirdikleri kutsal alan üzerinde terapistin iyi niyetli müdahalesini bile istememişlerdi.

Geçen haftadan kısa bir hikaye anlatmak ve yazarken altındaki duyguları dinlemenizi sağlamak istiyorum. Mekan, Güney San Francisco’daki eski bir İrlanda pubında yapılan bir banjo/brass konseriydi. 20 kişilik grup, Gaziler Günü onuruna canlı ve karışık çalıyordu ve marşlar her bir hizmet dalından diğerine geçtikçe, o hizmet dalında görev yapmış grup üyeleri, hizmet dallarını simgeleyen şapkalarını takarak yerlerinde ayağa kalkıyorlardı -Sahil Güvenlik, Hava Kuvvetleri, Donanma, Deniz Piyadeleri, Ordu. Bu oldukça eğlenceli bir etkinlikti.

Donanma marşının ilk notalarında, beyaz bir donanma şapkası takan ve banjo çalan Jack, ön sırada ayağa kalktı ve hızla “U.S.S. Midway” yazılı mavi bir şapkayla değiştirdi. Bu onun gemisiydi, anlamıştım. Birden kendimi, devasa geminin güvertesinde, deniz suyu ve denizci teriyle yıkanmış halde buldum, dizginlenmiş korku ve genç adam cesaretiyle köpüklü suların arasından geçen bir karışımı hissederek. Zihnimde, karşımda duran 70 yaşındaki Jack’in çok daha genç bir versiyonunu, o geminin güvertesinde, güneşte bronzlaşmış ve kaslı bir halde ve savaşın gelişigüzel kaprislerine teslim olmuş halde gördüm.  

Birkaç dakika sonra grup Ordu marşına geçmişti ve uzak köşede Arnold adında 90 yaşlarında zayıf bir adam, kendisini ordu gazisi olarak gösteren yedek yeşil şapkayı takarak ortaya çıktı. Annemle babamın savaşı olan İkinci Dünya Savaşı’nda savaştığını -gerçekten savaştığını- ve savaşın terörüne ve şiddetine gerçekten yakından şahit olduğunu anında anladım. Şarkıya tümüyle eşlik edemedim çünkü o anın duygusundan boğazım ağrıyordu. Onların hizmetlerinden, gururlarından ve bunun bu adamların her birine o zaman ve hatta şimdi ödediği görünmez kişisel maliyetten çok etkilendim. Gözlerim doldu ama o gece gözyaşlarının yüzümden aşağı akmasına izin vermedim.

Bu -ne zaman, nerede ve nasıl hissetmememiz gerektiği- becerisini zaman içinde öğreniyoruz . İçimizden kopup gelen şeylere karşı kendimizi kapatmanın ne zaman, nerede ve nasıl olacağını öğreniyoruz. İçten dinlemek, kendimizi içeriden o anın duygusuna açmak demektir. Küçükken nasıl buna kapalı olacağımızı öğreniriz. Büyümenin, duygusal olarak bunaldığımızda gözyaşlarına kapılmamak için içsel olarak yeterince güçlü hale gelmek olduğunu öğreniriz. Bu, canımızı acıtan şeylere dikkat etmeme alışkanlığını geliştirmenin yolunu bulmak anlamına gelir.

Deneyime Bağlı Duygusal Repertuarlarımız

Bunların bir kısmı büyüme sürecinin doğasında bulunur; duygularımız dışarıdan uyumlu ve ilgili ebeveynlerimiz tarafından düzenlenirken kendi duygusal durumlarımızı düzenleme kapasitemizi giderek artırırız. Ancak ne yazık ki, birçoğumuz için bu durumun büyük bir kısmı, duygusal durumlarımızın kendi ebeveynlerimiz veya bakıcılarımız tarafından görmezden gelinmesi, geçersiz kılınması veya tanınmaması gibi şekillerde gerçekleşir. Eğer duygularımız dikkate alınmazsa, nörolojik düzeyde –deneyimlere bağlı olarak– dikkate almamayı öğreniriz. Bu kadar basit. Kendi duygusal yelpazemizde ve başkalarındaki tam bir duygu skalasına açık ve rahat olmayı öğreniriz, ya da öğrenmeyiz. Duygulara karşı dikkatli ve meraklı olmayı öğreniriz ve duyguların izini sürmeyi nasıl bileceğimizi öğreniriz, ya da öğrenmeyiz. Bazı duyguların kabul edilebilir olduğunu, bazılarının ise kabul edilebilir olmadığını çok erken öğreniriz. Bazı duyguların veya içsel durumların bizi yalnız bıraktığını, terk ettiğini, bazılarının tehlikeli olduğunu hatta saldırıya uğrattığını öğreniriz. Belki de duyguların veya içsel deneyimlerin içinde tutulduğunda daha güvenli olunduğunu, hatta tamamen silindiğinde daha da güvenli olunduğunu öğreniriz. Ayrıca aile içinde bazı insanların duygularının kabul edilebilir ve ifade edilebilir olduğunu, bazılarının ise kabul edilmediğini öğreniriz.

Gelişimci Stanley Greenspan (1989), bazı bebeklerin sekiz aylıkken zaten kısıtlı bir duygusal repertuvar sergilediğini gözlemlemiştir. Bu kadar erken dönemde, ebeveynlerinin hangi yönlerine katlanabileceğini ve hangi kısımlarının bakıcılarını gergin, bunalmış, öfkeli veya bir şekilde yokluk haline getirdiğini zaten öğrenmişlerdir. Bu küçüklerden bazıları duygusallıklarını düzleştirir, dissosiyatif davranışlara girişir, daha az etkileşimli, daha az talepkar, daha az oyunbaz, daha az muhtaç, daha az öfkeli hale gelir. Sekiz ay içinde!

Massachusetts Üniversitesi-Boston araştırmacılarından  Ed Tronick (Tronick ve diğerleri, 1975), “Sabit Yüz” deneyleri adını verdiği bir dizi deney aracılığıyla, bu duygusal düzleşme sürecinin bir çocukta zaman içinde nasıl meydana gelebileceğine dair mikroskobik bir görünüm sundu. Bunlarda anne-bebek çiftlerinden laboratuvara davet etti ve annelerden altı aylık çocuklarıyla bir süre mama sandalyelerinde oynamalarını istedi. Tronick’in kameraları, burada anlatacağım etkileşimleri kaydetti.

Biz gözlemciler olarak, bebek ile anne arasında koreografisi mükemmel bir şekilde hazırlanmış bir dansa tanık olduk: Anne, bebeği gıdıklamak için neşeli yüzüyle içeri giriyor; bebek neşeyle bağırıyor. Anne, bebeğin nefesini düzenlemesine izin vermek için duruyor; bebek onu oyuna yeniden davet etmek için ağzı ve gözleriyle gülümsüyor. Tronick’in deneycileri daha sonra anneye hareketsiz bir yüz takınarak oyunu bırakması talimatını verdi; kızgın bir yüz değil, depresif bir yüz değil, sadece hareketsiz bir yüz. Daha sonra yaşananlar dikkat çekiciydi. Bebek onun ifadesini fark etti, gözle görülür bir şekilde bundan rahatsız oldu, bakışlarını kendi ellerine sabitleyerek birkaç saniye kendini sakinleştirmeye çalıştı ve sonra onu yeniden devreye sokmak için planlı bir hamle yaptı. Hareketsiz bir yüz sergilemeye devam ederse, görünüşte kopukluğa dayanamayan bebek, giderek parçalanmaya başladı -ilk önce küçük yüz şaşkınlığı ve fiziksel düzensizlik belirtileriyle- dil çıkarma, salya akıtma, hıçkırma; ardından tüm vücut düzensizliği; tüm vücudunda heyecan; ve son olarak sert, anlamlı bir ağlamaya dönüştü.

Gözlemsel ve deneysel olarak bildiğimiz şey, ebeveynlerin bebeklerinin ve küçük çocuklarının duygularına verdikleri tekrarlanan duygusal tepkilerin, çocuğun duygusal repertuarının bazı kısımlarını seçici bir şekilde koruyabildiği ve diğer duyguları erişilemez veya korkutucu hale getirebildiğidir. Duygusal kapasitelerimizin beyin saplarımıza kadar olan gelişimi deneyime bağlıdır (Panksepp ve Biven, 2012). Üstelik onlarca yıldır süren bağlanma araştırmaları, bir ebeveynin çocuğun fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarına uyum sağlama modelinin, bebeklerinde öngörülebilir duygusal tepki kalıpları “güvenli”, “kaçıngan”, “kararsız”, “düzensiz” gibi çocukluğa ve ötesine büyük bir tutarlılıkla ilerleyen (Waters ve ark., 2000) bağlanma stilleri oluşturduğunu anlamamıza yardımcı oldu. Bir ebeveyn çocuğun duygusal sinyallerine aldırış etmezse veya toksik tepkiler verirse, çocuğun çok esnek zihni/beyni, bakıcılarıyla ilişkili olarak kendi duygusal ifadesinin sonuçlarını öğrenir ve gerekli ayarlamaları yapar. Bunlar daha sonra çocuğun sonraki ilişkilerine aktardığı kalıplar haline gelir.

Elbette genelde bu sürecin başımıza nasıl geldiğinden habersiz büyüyoruz ve kendimizi hep “şöyle” ya da “şöyle”ymiş gibi düşünme eğilimindeyiz; şu ya da bu şekilde her ne ise. Zaman zaman bir grup yüksek lisans öğrencisine, kaç kişinin yetişkinlikte öfke deneyimi yaşadığını sordum. Çoğunluğu kız olan yirmi beş öğrenciden yaklaşık on tanesi ellerini kaldıracak. Kaç kişinin bebekken veya yeni yürümeye başlayan çocukken sinirlendiğini düşündüğünü sorduğumda yirmi beş el kalkıyor. Bir sonraki soru (kolay bir adım) grubu şaşırtıyor: “Sizce öfkenize ne oldu?”

Asıl Nokta

İşte asıl nokta. Terapistler olarak başkalarının duygularını içten dinleme kapasitemize birçok şey engel olabilir. Biz kendimiz de duygusal repertuarları kısaltmış/kısıtlamış olabiliriz. Kendi duygusal geçmişleri nedeniyle ebeveynlerimizden biri veya her ikisi de bazı duygularımızla birlikte orada olamamış olabilir. Hastalarımızda tuhaf bir şekilde bazı durumlara uyum sağlayamadığımızı hissedebiliriz. Bazı durumlar, tıpkı donuk yüzlü annenin bebeğini terk etmesi gibi, hastayı bir anlığına duygusal olarak terk ederek içeride donup kalmamıza neden olabilir. Bazı durumlar bizi sorun çözme moduna iter, böylece hastanın duygularını bir kenara bırakıp sessizce “neden bunu denemiyorsun?” tarzına geçebiliriz. Bazı şeyler, (bizim farkına varmadığımız) bir dizi kaygılı sorgulamayı tetikleyebilir. Bu durum karmaşıktır çünkü zamanla bastırdıklarımızı kendimizde görmeyiz, dolayısıyla duygusal olarak hangi alanlarda gelişmemiş veya dolayısıyla hastalarımızın duygularına yeterince uyum sağlayamadığımızı bilemeyiz.

Kendi içsel duygusal repertuarımızı bir piyano klavyesi gibi hayal ediyorum. İçimizde bazı tuşlar yapıştırılmış olabilir. Bazen bütün bir oktav eksik olabilir. Ancak kendi içimizdeki müziğin sesine alışırız ve mesela temel notalar eklenirse şarkının nasıl duyulacağını (ve ne kadar güzel olabileceğini) bilemeyiz.

Repertuarın Genişletilmesi

Bu yüzden psikoterapist olarak içten dinleme sanatını öğrenmek isteyenler olarak, kendimiz için uyumlu terapi alma deneyimini yaşamamız gerekiyor. Bu bağlamda başka bir insan, içimizdeki müziği dinleyebilir ve kendi duygusal klavyemizin yapıştırılmış tuşlarını yavaşça ve özenle çözmeye yardımcı olabilir. Bu genellikle acı verici bir süreçtir. Duygusal mirasımızın bazı kısımlarını kaybettiğimizi anlamak (ve bunun nasıl olduğunu anlamak); müziğimizin başından hem başkalarına hem de kendimize  ne kadar zayıf geldiğini fark etmek acı verir; çocukken kolayca ustalaşabildiğimiz şeyleri bir yetişkin olarak beceriksizce uygulamak acı verir. Ancak kimse bize uyumlanmadığı sürece başkasına uyumlanamayız. Kendimizde kapalı olanı başkasında açamayız.

İçten/derin dinleme sanatı. Şimdi yeniden toparlamama izin verin. Bu bölümde, tüm vücudumuzdaki kayıtları ötekinin duygusal ve bedensel deneyimlerinin ön-duygusal parçalarını yakalamaya yardımcı olacak rezonatörler olarak kullanmaktan bahsettik. Daha sonra bu konu hakkında daha çok konuşacağız. Bunu nasıl yapacağımızdan bahsettik: dinlemenin kaygısından kendimizi sakinleştirerek ve kendi duygusal dünyamızda ve ötesinde var olarak. Kendi deneyimimizi tararken eş zamanlı olarak diğerinin deneyimini dinlemekten bahsettik. Ve terapistler olarak kendi deneyim-bağımlı duygusal gelişimimizle sınırlı olduğumuzun acı verici gerçeğine değindik ve kimsenin bize uyumlanmadığı durumlarda başkasına uyumlanamayacağımızdan (attuned) bahsettik.

Şimdi bu bölümü bitirirken kendimi birkaç sayfa önce başladığım yerde, aklımda arkadaşım Gena’yla buluyorum. Gena, başkalarındaki duyguları derinlemesine ve tereddütsüzce dinlerdi. Bunu yapabilmesinin ve bu şekilde olabilmesinin nedeni, zamanla kendi duygularına açılma çalışmasını yapmış olmasıydı. İçten/derin dinleme sanatı. Gena bunu başarmıştı. İzleyen bölümlerde, bunun pratikte nasıl göründüğünü ve neler gerektirdiğini yavaş ve net bir şekilde anlatmaya çalışacağım.

Ama öncelikli olarak bizi bunun bilimine, daha doğrusu psikodinamik psikoterapistler olarak yaptığımız işin sinir bilimine doğru ilerleteceğim. Bu bazıları için benim için olduğu kadar heyecan verici olacak! Bana göre sinir bilim, psikodinamik pratikte,  belli seviyelerde ruhani ve açıklanamaz görünebilecek hususlara meşruluk kazandırıyor.

---

Kitabın tüm bölümlerine şu sayfadan ulaşabilirsiniz:

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat (Kitap)

Lisansüstü eğitim sırasında ilk danışanımla (randevu alan ve benimle bir saatlik psikoterapi için buluşacak olan ilk yetişkin danışanım) görevlendirildiğimde heyecanlanmıştım. Bu gerçek bir terapi olacaktı; bir lise öğretmeni veya ortaokul/lise danışmanı olarak yaptığım özel amaçlı okul danışmanlığı türü veya yüksek lisans derslerinde bir sınıf arkadaşımla eşleşip bir danışmanlık becerisi uyguladığım zaman yaptığım türden değildi . Bu gerçek bir anlaşmaydı. Gerçekten heyecanlanmıştım.

Ancak bu fikrin gerçekliğe doğru kaçınılmaz bir şekilde yaklaşmasıyla birlikte, midemde belirsiz duygular hissetmeye başladım. Terapi seansımıza bir saatten az bir süre kalmışken, endişeden kendimi kaybettim. Lisansüstü Kariyer Gelişimi seminerinde otururken, yanımda oturan arkadaşım Pat’e bir not gönderdim. Pat, bizim doktora programımıza katılmadan önce deneyimli bir klinik sosyal hizmet uzmanıydı. “Ne yapmalıyım?” diye sordum endişeyle. Yüzlerce öğrenciyle birebir danışmanlık eğitimi almış ve kampüsteki  anksiyete bozuklukları ilgili bir çalışmaya katılmak isteyenlerle düzinelerce yapılandırılmış görüşme yapmış olmama rağmen o an gerçekten hiçbir fikrim yoktu. Programım bu noktada beni bir şekilde bu gerçek danışanı sadece 50 dakikalık bir terapi için görmeye hazır olarak görevlendirmişti. Pat eğildi ve fısıldadı, “Onu dinle… Sadece onu dinle. Ve sonunda ona, “Sana yardımcı olabileceğimi düşünüyorum” de. O senden daha gergin olacak.” Kendi kendime, bu mümkün değil, diye düşündüm.

Tabii ki, o ilk danışanımla [client] görüştüm. Geçmişteki başarısız bir evlilik ve bunun mevcut ilişkisi üzerindeki etkisi hakkındaki hikayesini dinledim. Ona, yardımcı olabileceğimi düşündüğümü söyledim. Hatta onunla ikinci bir randevuda buluştuğumu hatırlıyorum. Bunun ötesinde, hafızam zayıflıyor, yoksa o geri mi dönmedi? Bu hikayeyi yazarken o zamanki endişelerim geri geliyor.

Psikodinamik terapi sanatını [art] edinmek, korkutucu anlarla dolu, uzun ve zahmetli bir süreçtir: ilk zamanlar, anlaşılmaz kavramlar, değişemiyor gibi görünen insanlar, bir danışan veya hasta ile nasıl etkileşim kurduğumuz ile daha olgun bir terapistin nasıl davranacağının hayali arasındaki fark, onu daha anlamlı bir yola yönlendirme arzusu, bu yolun nerede olduğu ve oraya nasıl ulaşabileceğimiz üzerine düşünme.

Bir noktada uygulamaya başlamak için hazır olduğumuz kabul edilir ve çoğumuz bu işi iyi yapacağımızı umarız çünkü öyle olacağını düşündük ya da umduk -zaten bu yüzden tüm zahmetlere ve eğitimlere katlandık. Ama sonra, hastayla [patient] birlikte odaya gireriz ve bazen, öğrendiğimizi ya da bildiğimizi düşündüğümüz her şeyin kapıdan çıkıp gittiğini hissederiz.

Bu kitapta edinilmiş bir sanattan bahsetmeye çalışacağım. Edinilmiş [acquired], çünkü bu, sadece öğrenilen veya uygulanan bir şeyden daha fazlasıdır. Kendinizi bu sanatı içselleştirmek ve bildiklerinizi uygulamak için konumlandırdıkça yavaş yavaş size gelir. Ve sonra, zamanın kaçınılmaz bir özelliği vardır. Edinilmiş bir sanat uzun zaman alır, çünkü bu sanatın çeşitli karmaşıklıkları, onları arzu edilen özellikler olarak tanımlamak için bile içimizde bir şekilde hazır olmayı gerektirir.

Edinilmiş bir sanat, uygulanmış bir sanattan ziyade, daha çok içselleştirilmiş bir durum gibidir. Öğretiliriz, okuruz, düşünürüz, meslektaşlarımızın sunumlarını dinleriz, yapmak istediğimiz şeyi yapabilen süpervizörleri belirleriz, onları taklit etmeye çalışırız. Ancak içimizde belirli bir hazır olma hali doğana kadar, dünyadaki tüm taklitler bizi bir adım bile ileri götürmez gibi görünür. Edinilmiş bir sanatın peşinde koşmaya devam etmek gerçekten bir inanç eylemi gerektirir.

Bu kitap, psikodinamik psikoterapi adı verilen çok zor elde edilen ve anlaşılması güç bir sanata yöneliktir. Özellikle bu edinme sürecinin başlangıç aşamasına odaklanmaya çalışmaktadır, çünkü bu, en çok kaybolmuş, sahtekar, cesareti kırılmış ve yol boyunca duyduğumuz veya okuduğumuz hiçbir şeyden fayda sağlayamayacakmışız gibi hissettiğimiz zamandır. Yola devam ederiz, ancak dürüst olursak, çoğumuz için, zihnimizde gördüğümüz (veya hayal bile edemediğimiz) türden bir terapist olacağımıza dair derin bir şüphe duygusuyla devam ederiz.

Sanırım bu, bir müzisyen olarak gerçekten ince bir dokunuş elde etmekten pek farklı değil. Güzellik nihayetinde ince detaylarda yatar, ancak kişi, bu ince detayların kaba taslaklarıyla uzun süre yaşamak zorundadır ve bir yazarın “aynı yönde uzun bir itaat” olarak adlandırdığı şeyle devam etmek zorundadır (Peterson, 1980). Mentorlarımız, arkadaşlarımız ve sonunda hastalarımız, kendi bilinmezliklerimizle başa çıkmamızı ve devam etmemizi sağlamak için yolda bize yeterince cesaret verirler. Benim için, terapist olarak kendi büyümemi sadece geriye dönük olarak gözlemledim, muhtemelen beş yıllık dönemler halinde. Dahası, ilk on yıl boyunca kendim için bir terapist olarak anlam ifade etmeye başlamadım. Gerçekten anlamadığım bir şeyde uzun süre kalmak (ve hatta bundan para kazanmak) gerçekten uzun bir süre. Ama işte bizim yolumuz da bu.

O zaman mümkün olduğunca başlangıca yakın bir noktadan başlayacağım ve sadece bir şeyleri açıkça ifade ettiğimi hissettiğimde ileri gideceğim. Bu, bazen daha teknik veya teorik olan bazı bilgileri vermem anlamına gelebilir, ama yine de takipte kalmanızı rica ederim. Temeller hiçbir zaman çekici olmaz, ama bütün evin geri kalanı onlara bağlıdır. O halde başlangıca dönelim.

Neyin sanatı?

Neyin sanatı? Danışan veya hastayla “oturduğumuzda” veya “dinlediğimizde” ne yapmaya veya ne olmasını sağlamaya çalışmalıyız? Şimdi, bu kişiyle, bu odada, ne? Süreç nedir? Ve en önemlisi, amaç nedir? Cevap tamamen duruma bağlıdır. Bu gerçekten tatmin edici bir cevap değil, ama aslında duruma bağlıdır. Nereye gittiğimize bağlıdır. Psikoterapistler olarak ana aracımızın başka birini dinlemek olduğu doğru olabilir, ancak nereye gittiğimizi ve dinlemenin ne başardığını gösterecek bir pusulamız olmadan, bu iç lastikle okyanusun ortasında yüzmek gibi hissedebiliriz: çok soğuk, çok amaçsız, sonunda bizi hiçbir yere götürmüyor ve kesinlikle yapılmaya değer bir şey değil!

O halde birkaç dakika geri çekilip dinlemenin amaçlanan hedefinin ne olduğunu veya olabileceğini düşünelim, sonra bunun sürecini (ve amacını) konuşabiliriz.

Amaç nedir?

Psikoterapinin amacı, en geniş anlamıyla düşünüldüğünde, insan acısını hafifletmeye veya insanın büyümesini teşvik etmeye yönelik olabilir (çoğu terapi her ikisini de yapar olsa da). Genel olarak, insanları başlangıçta bir terapiste götüren şey, genellikle ilk olarak bu acı çeken taraftır. Bu acı çeken taraf, yeni terapistlerin birçoğu için bir sürpriz ve şok olabilir. Bu, hayal ettiklerinden farklıdır.

Belki de gençken arkadaşlarımızın, annelerimizin veya babalarımızın güvenilir dostuyduk. İnsanlar bize sorunlarıyla, sırlarıyla geldi. İyi bir dinleyici olduğumuzu öğrendik ve onlar da bizimle güvende hissetti. Bize açıldılar. Bu bizi iyi hissettirdi. Ne düşündüğümüzü bilgece tavsiye olarak sunduk. Bu iyi hissettirdi. Becerimiz için değer gördük ve bunu yapmaktan keyif aldık. İyi bir plan yaptık ve bu başarılı işimiz için para almak istediğimize karar verdik.

Ancak profesyonel psikoterapi uygulamasına başladığımızda çoğumuz, arkadaşlarımız ve akrabalarımızla olan deneyimlerimizin kapsamının veya ciddiyetinin çok ötesinde insani acılarla karşılaşırız. Bir terapistin muayenehanesinde ortaya çıkan acıların kapsamı çok büyüktür; yeni bir terapist için (ve bazen eski bir terapist için) bu çok zorlayıcıdır. Bu acı, birçok farklı şekilde ortaya çıkabilir: bir konuda sınırlı olabilir (örneğin, okul diplomasını tamamlayamama veya kilo verme isteği), genel olabilir (“Hayatımın anlamını kaybettiğimi hissediyorum”), duygulara odaklanabilir (üzüntü, suçluluk, öfke, iğrenme, korku, utanç, keder vb.), hatta pozitif veya düzensiz duygulara (örneğin, aşırı mutluluk ve heyecanla ani harcama yapma) veya davranışlara (evin kapılarını yedi kez kontrol etme gereği, ya da ikinci çocuğa karşı öfke patlaması yaşama) odaklanabilir. Sorun, kişisel veya kişiler arası olabilir (örneğin, depresyon, anksiyete, güven sorunları, iş yerinde nefret hissi), geçmişe, şu an veya geleceğe odaklanabilir. Liste sonsuzdur.

Verdiğim örnekler burada oldukça temizlenmiş durumda olabilir, ki şimdiye kadar muhtemelen bunu biliyorsunuzdur. Gördüğümüz ve dinlediğimiz bazı şeyler kalpleri parçalayacak kadar acı verici olabilir -psikotikleşmeye başlayan ergenler, sesler duyan ve yatak odalarını alüminyum folyo ile kaplayanlar; bir ebeveynin sevdiği evcil hayvanını öldürerek onu cezalandırmaya çalışan ergen çocuklar. Durup düşündüğümüzde, insanların danışma odamıza [counseling room] getirdiği acı, beklentimizin çok ötesinde olabilir ve genellikle bizim için derin travma yaratabilir. Birçok anında yardım edebileceğimiz beklentisi tamamen sınırlarımızın ötesinde olabilir.

Bazı terapiler sadece bu acının hafifletilmesine odaklanır. Bu kesinlikle oldukça büyük bir görev gibi görünüyor! Ancak diğer terapiler (örneğin, psikodinamik spektrum) bu hedefin ötesine geçer ve insanların içsel yaşam potansiyeline odaklanır, acı noktalarının ötesinde ve altında yatan potansiyele odaklanır. Bu odak, semptomun kendisinden ziyade semptomu taşıyan kişinin kendisine yönelir.  Bu, acının göz ardı edildiği anlamına gelmez, ancak bu acının kişinin kişiliği ve geçmişiyle ilişkilendirilerek değerlendirilmesine olanak tanır.

Size bunun nasıl görünebileceğine dair bir örnek vereyim. Birkaç yıl önce genç bir adam, karısının onun babaları olarak çocuklarıyla olan ilişkisinin zayıfladığından, kontrolü kaybettiğinden endişe duyduğu için bana geldi. Kendisi bundan “acı çektiğini” hissetmese de ailenin geri kalanı öyleydi. Ve bu konu yüzünden evliliğini ve ailesini kaybetme riskiyle karşı karşıyaydı. Terapist olarak görevim sistemdeki acıyı hafifletmeye yardımcı olmaktı.

Ancak bu genç adamı birkaç seans boyunca dinlediğimde, beni etkileyen şey geneldeki kaybolmuşluğuydu. Sadece çocuklarıyla belirli anlarda değil, genel yaşamında da bir kaybolmuşluk içinde gibi görünüyordu. Bana karşı mekanik gibi görünüyordu -itaatkar, solgun, rutinleşmiş, monoton, depresif- insanı en insan yapan, kişisel spontanite ve canlılığın sıcak ışıltısını kaybetmişti.

Bu adamın kaybolmuşluğunu deneyimledikçe, terapinin odağı, onun çocuklarıyla olan ilişkisini “kaybetmesi” şeklindeki sınırlı semptomdan, bir insan olarak kendi hayatını daha dolu bir şekilde yaşaması şeklindeki daha genel hedefine kaydı. Çalışma, onun kaybolmuşluğunu anlama çabası içeriyordu: bu nasıl ve neden ortaya çıktı, çocuklarıyla, eşiyle, kendisiyle ve benimle geçirdiği zamanlarda neler hissettiği (duygusal ve fiziksel olarak); bu konuları benimle konuşmanın onda ne tür duygular uyandırdığı vb.

Zamanla, çocuklarıyla ilişkisinde kaybolmuşluk durumu azaldı. Ancak, bu kadar önemli olmasına rağmen, terapi sadece bu “ortaya çıkan” belirtiden ibaret değildi. Terapinin sonunda, bu genç adam tüm bu bağlamlarda çok daha fazla var olabilme ve kendisini kendi hayatından kaybolacak kadar kendinden uzaklaştıran güçleri anlama becerisine sahip olmuştu. (Böyle bir terapinin nasıl ve ne olduğuna ilerleyen bölümlerde değineceğiz.)

Farklı Hedefler: Farklı Görünümler

Açık olmak gerekirse, okulda öğrendiğimiz terapiler -davranışçı terapilerden psikodinamik terapilere kadar- hepsinde ortak olan bir tema var: bir kişide bir şeyleri değiştirme çabası. Ve burada dikkat edilmesi gereken nokta şudur ki, teorik yöneliminiz ne olursa olsun, bir insanın üzerinde bir şeyleri değiştirmek, kendi başına oldukça yüce bir amaçtır. Biz insanlar duygusal olarak tanıdığımıza bağımlıyız. Fiziksel büyüme ve yaşlanma sürecimize bağlı olarak sürekli bir değişim içinde olsak da, tanıdık olanın gücüyle derin bağlar kurarız ve ondan huzur buluruz. Dolayısıyla istemesek de, genellikle değişime (daha iyi bile olsa) karşı direniriz ve bu direnç, fanatizme sınırı olan bir kararlılıkla (ve bilinçdışına doğru sürüklenerek) ortaya çıkar.

Ancak çeşitli terapilerin ortak paylaştıklarının ötesinde, onların görüş ve hissiyatı önemli ölçüde farklılık gösterir. Bazıları daha çok semptoma yöneliktir, zaman sınırlıdır ve odaklanmıştır ve genellikle terapist açısından oldukça aktif bir duruş sergiler (burada davranışsal ve bilişsel davranışçı terapileri düşünün). Bazı terapiler ise daha çok hastanın veya danışanın genel kişisel gelişimine odaklanır, daha uzun vadeli ve çok odaklı olma eğilimindedir ve genellikle terapistin daha yönlendirilmemiş bir tarzı vardır (burada psikodinamik psikoterapiler, Rogerian, Gestalt, Jungçu ve Varoluşçu terapi gibilerini düşünebilirsiniz).

Terapi süreci, en azından teorik olarak, hedeften yola çıkmalıdır. Tam da bu nedenle farklı terapi “okulları” üzerinde çalışıyoruz; çünkü a) sorunu tanımlamanın ve b) psikoterapide çözüme ulaşmanın meşru olarak farklı yolları vardır. (Tabii ki, amacı sadece herhangi bir terapiste gitmek olan bir danışan için bu bir sorun oluşturur. Bu çeşitli teorik nüanslar, sevdiklerini kaybeden veya anksiyete ile başa çıkmakta zorlanan, obezite ile mücadele etmek isteyen veya çocuklarına nasıl davrandıkları konusunda endişe duyan biri için hiçbir fark yaratmaz ve hatta görünmezdir.) Ancak bu klinik uygulamanın kullanıcı tarafındaki bariz eksikliğini bir yana bırakırsak, biz uygulayıcılar teorik olarak kendimizi nasıl yönlendirirsek, iç lastiğimizle hangi hızda ve hangi sahile doğru yüzeceğimiz belirlenecektir.

Sonuçta bu kitap psikodinamik süreç ve teknikle ilgili bir kitap olduğundan, geri kalan bölümlerde buna odaklanacağız. Ancak diğer terapötik yaklaşımların meşruiyetini anlamak, diğer terapileri göz ardı etmek yerine onlara saygı duymamıza ve belirli bir danışan veya hasta için neyin uygun olabileceğini bilmemize yardımcı olur. O halde, psikoterapi yelpazesindeki birkaç ana nokta hakkında konuşayım çünkü bu spektrumda nerede konumlandığımız, bir psikoterapist olarak neyi hedefleyeceğimizi ve neyi yapacağımızı belirler.

Semptom Odaklı Tedaviler

Terapi yelpazesinin bir ucunda davranışsal terapiler bulunur. Bir bebeğe tuvalet eğitimi verdiyseniz ya da bir köpek yavrusunu “doğru” davranış için ödüllendirdiyseniz, muhtemelen farkında olmadan davranış terapisi tekniklerini kullanmışsınızdır.

Davranışsal terapiler, sigarayı bırakmak veya davranışsal uyumu bir şekilde artırmak gibi hedeflenen bir davranışı değiştirmeyi amaçlar. Bir insana ya da genel olarak memelilere (hayvanseverler bunu sezgisel olarak yapar) dair görülebilen hemen hemen her şey, farklı davranışsal varlıklara bölünebilir. Dolayısıyla davranışsal terapilerin sanatı ve dehası bu alt bölümlere ayıran ve fetheden analizde yatmaktadır. Genellikle, ne kadar belirsiz bir şikayet olursa, davranışçı terapist o kadar hedefin daraltılmasıyla daha büyük veya belirsiz hedefin yerine geçecek bir şey kullanmalıdır.

Davranışsal terapiler hedefledikleri şey açısından güçlüdür: ayrık davranış değişikliği. Güney Kaliforniya’daki zorbalığa ve orta okul öğrencilerine yönelik okullarda kurduğumuz bir grup programında bu terapilerin gücünü deneyimledik. Öğretmenlerin belirlediği yirmi beş “en zorba” çocuğu haftada bir saat okulda topladık. Onları geniş bir daireye oturttuk ve onlara olumlu (assertive), zorbalık (bullying) ve pasif (doormat) davranışları öğretmek için çoğunluk öğrenci katılımlı bir program kullandık. Grup süresi boyunca çocukları gözlemledik ve gruptaki tanımlanabilir davranışlarına yanıt olarak aralarında beyaz (assertive, olumlu), kırmızı (agresif, zorba) ve mavi (pasif) poker fişleri dağıttık. Çipler pozitif ve negatif değerlere sahipti. Ayrıca öğretmenlere, kullanım talimatlarını içeren sınırlı sayıda beyaz çip verdik. Çipler her oturumun sonunda mutabakata varılarak ve öğrenciler için önemli bir takım hedeflerde kullanılacaktı öğle yemeğinde yemek kuyruğunun önüne geçmek veya kafeteryada dondurmalarla takas etmek gibi. Çok geçmeden gençler oyunu anladılar ve grup içinde ve dışında uygun şekilde olumlu davranışlar göstermeye başladılar. Yıl sonuna gelindiğinde, bu “Sosyal Davranış Grubu” öğrenciler arasında oldukça iyi bir statüye ulaştı ve öğretmenler, grup üyelerinde meydana gelen olumlu değişiklikler karşısında şaşkına döndü.

Burada davranışçılıkla ilgili yaygın bir yanlış anlamaya hızlı bir şekilde değinmek istiyorum. Davranışçılık ceza vermekle ilgili değildir. Öğretmenlere sadece beyaz (ödül) çipleri vermemizin bir nedeni vardı. Ebeveynler ve öğretmenler genellikle çocukların hatalarını cezalandırmaya yönelik naif bir yaklaşım sergilerler. Ceza, ev hapsi, internet ayrıcalıklarının kaybı, sevdiği tatlının kesilmesi, sokağa çıkma saatlerinde değişiklik, gezi iptali vb. gibi bunlar sayısız ancak tamamen iyi niyetlidir. Bu karmaşada gözden kaçan şey, pozitif pekiştirmenin (beyaz çipler) göreceli gücü ile dar ve uyarana bağlı cezanın göreceli etkisizliğidir.

Örneğin,  otoyolda en son ne zaman hız yaptınız? Görünürde polis olmadığında, değil mi? Yani, ceza tehdidi hız yapma davranışınızı gerçekten ortadan kaldırmadı. Ceza tehdidinin (yol kenarındaki polis arabası) istenen etkiyi yaratabilmesi için mevcut ve yakın olması gerekiyordu. Sürekli gözetim olmadığında, hepimiz sistemi kandırırız. Ceza aldığımızda bile, çok geçmeden eski gözetim odaklı hız yapma davranışlarımıza geri döneriz. Neden? Çünkü ceza, cezalandıranın davranışı yakalamasını gerektirir. Öyleyse şunu anlayın! Yakalanmadığımız tüm anlar, hız yapma davranışlarımızı olumlu bir şekilde pekiştirmek için (özgürlük hissi, hız ihtiyacımız ve bununla başa çıkmamızla) işlev görür. Bu yüzden hepimiz—yani çoğumuz—hız yaparız. Sistem bize bunu öğretti.

Şimdi, pozitif pekiştiricinin gücünü düşünün. Diyelim ki sigorta şirketiniz, arabanızda (henüz icat edilmemiş) bir GPS hız monitörü geliştirdi ve hız sınırında veya altında sürüş yaptığınız süreye göre aylık olarak sigorta priminizden doğrudan bir yüzde iadesi yaptı. Tamamen farklı bir motivasyon sistemi. Hız sınırında kalmak size değerli bir şey kazandırırdı. Bu konuda yapılan araştırmalar sağlam ve tartışmasızdır. Ödüller davranışı değiştirir; cezalar gözetim davranışı yaratır.

Bilişsel Davranışçı Terapiler (BDT)

Tamam. Tamamen davranışsal terapilerin bir adım ötesinde, bilişsel-davranışçı yaklaşımlar (CBT) yer almaktadır. Bu terapiler, managed-care environment (Hasta ile doktor arasında bir sağlık kuruluşu veya sağlık sigorta kurumunun ilişkileri belirlediği bakım sistemi)   ortamında tercih edilen tür haline gelmiştir. BDT ekollerı, salt davranışsal terapilerden farklı olarak, düşünme sürecinin önemli rolünü davranış değişikliğini başarmada bir yardımcı olarak kullanırlar. Örneğin, genel olarak kamuya açık yerlerde veya köprülerde, stadyumlarda, restoranlarda veya uçaklarda panik atak ve fobi geliştirmiş birini ele alalım. Bu yerlerdeki münferit panik vakaları, bunlardan daha genelleştirilmiş ve hayatı kısıtlayıcı bir şekilde kaçınmaya yol açabilir ve bazen “agorafobi” dediğimiz duruma kadar ilerleyebilir. Bu tür kaygı temelli bozukluklar ailelerde, kariyerlerde ve yaşam hedeflerinde büyük yıkıma neden olabilir. Bir keresinde, sekiz yıldır kendi yatak odasından dışarı çıkmamış (kliniğimize gelmek için aldığı ilaçların etkisi dışında) çok iyi eğitimli ve iyi konuşan bir kadınla görüşme yapmıştım.

Bilişsel davranışçı terapi (BDT) aracılığıyla, danışan bir terapist tarafından korkulan davranışa yavaşça katılmaya teşvik edilebilir. Bu süreçte, kişi hem korkulan nesneye/davranışa doğru ilerler hem de zihin ve bedeninde oluşan düşünce ve duygulara (biliş) dikkat eder. Terapistin desteğiyle, danışan hedef davranışı sürdürüp devam ettiren düşünce yapısını anlamak ve sorgulamak için zihnini kullanmaya yardımcı olabilir.

Stanford Anksiyete Bozuklukları Kliniği’nde, daha önce evlerine hapsolmuş ya da benzer şekilde kısıtlanmış danışanlara, kademeli olarak adım adım, Nordstrom’un (Amerikan lüks markaların satıldığı alışveriş merkezi)  içinde dolaşma özgürlüğüne (kelimenin tam anlamıyla dolaşma özgürlüğü) kaçmak zorunda kalmadan ulaşmaları için bu güçlü teknik setini kullandık (kliniğimiz Nordstrom otoparkının bitişiğindeydi). Bu, inanılmaz derecede etkili bir terapi şekliydi ve hayatlarında kaybettikleri hareket özgürlüğünü yavaş yavaş geri kazanabilen hastalar için bilişsel davranışçı terapinin teknikleri, onlar ve aileleri için paha biçilmez bir armağan olmuştur.

Bu terapi, daha psikodinamik psikoterapiler uygulayan terapistler tarafından genellikle çok kısa vadeli ve yalnızca semptomlara odaklanmış olduğu için eleştirilir. Ancak, BDT teknikleriyle belirli bir bozukluğun korkunç pençesinden kurtulmuş olanlar bu eleştirilerin bir parçası değildir. Önemli olan, hedefin süreci belirlediğini akılda tutmaktır. Eğer belirli bir semptomdan kurtulma (acı hafifletme) temel hedefse, davranışçı ve bilişsel davranışçı terapiler güçlü araçlar olabilir. Bu, BDT’nin managed care şirketleri (Hasta ile doktor arasında bir sağlık kuruluşu veya sağlık sigorta kurumunun ilişkileri belirlediği bakım sistemi)  arasında neden bu kadar popüler olduğunu açıklar: genellikle semptoma odaklanır, kısa sürelidir, işe yarar ve profesyonel olmayanların bile okuyup anlayabileceği terapötik hedefler ve ilerleme raporları şeklinde ifade edilebilir.

Kişisel Gelişim / “Semptom-ötesi” / Psikodinamik Terapiler

Ancak birçok kişi terapiste geldiklerinde belirli bir semptoma odaklanmış değildir. Rahatsızlıkları daha dağınıktır. Daha genel olarak, hayatlarının bir şekilde kendileri için işlemediğini ya da kesinlikle optimize edilmediğini hissettikleri için terapi arayışındadırlar. Bazıları belirli bir şikayetle gelir, ancak bu şikayet çok daha geniş bir memnuniyetsizlik ve işlevsizlik matrisi içinde gömülüdür. Bazıları bir veya daha fazla kısa süreli terapi deneyimlemiş, ancak kendilerini daha fazlasını isteme ve ihtiyaç duyma noktasında bulmuşlardır. Deneyimlerime göre, birçok kişi terapide ilk seansa belirli bir konuyla gelir—”Ergenlik çağındaki kızımla nasıl başa çıkacağımı bilmiyorum,” “Partnerimle çok fazla çatışma yaşıyorum ve evlilikte kalıp kalmamam gerektiğinden emin değilim,” “Oğlumun ölümünden sonra yaşanmaya değer hiçbir hayatım yok gibi görünüyor.” Ancak bir düzeyde, terapi arayışında olmalarının nedeni, bir semptomlarının olmasından ya da semptomun onları ele geçirmesinden ziyade, kendilerinin endişe odağı olduklarının farkına varmış olmalarıdır. Hayatlarında kendileri için ve kendilerinden daha fazlasını istemektedirler. Bu, psikodinamik veya derinlik odaklı psikoterapilerin alanıdır. Bu alan yüce, heyecan verici ve çok insani bir alandır. Ancak bu alan, daha çok davranışsal terapilerden farklı olarak daha fazla pratik ve varoluşsal soruları beraberinde getirir. Örneğin, terapistler olarak böylesine geniş, tanımsız ve pek çok durumda kişilik, kişisel geçmiş ve kişilerarası tarzla derinden köklü bir şekilde bağlantılı olan bir hedefi nasıl ele almaya başlarız? Ve terapötik başarı nasıl görünür? Ve hangi insanın bu döneminde neyin sağlıklı veya optimum olduğunu kim tanımlar? Ve insanın en iyi duruma gelmesi gibi yüce bir hedefi takip etmekte bizlere hangi yetkiyi veya inancı verir? Sanatımız ve uygulamamız derin insan değişimine yönelik bu yüce görev için yeterli midir?

Öğrencilerden sıklıkla duyduğum bir konu, birkaç yıl boyunca bir terapistle çalıştıklarını ancak kendi içlerinde veya yaşamlarında herhangi belirgin bir değişiklik hissetmediklerini paylaşmalarıdır. Kişisel destek ve duygusal bir destek olarak bir terapistle konuşmaktan keyif alırlar, ancak kendilerini veya ilişkilerini deneyimleme şekillerinde gerçek değişimler hissetmezler. Dolayısıyla diğer endişelerin ötesinde, derin psikolojik büyümeyi etkileyen uzun süreli terapi ile etkilemeyen terapi arasındaki farkı ne belirler? Bu, genellikle terapistlerin eğitiminde yeterince açıklığa kavuşturulmayan, büyük sorulardır. Özellikle psikodinamik alanında çalıştıklarını iddia edenler için bile, bu soruların temel varsayımları ve yönlendirici ekseni genellikle belirsizdir. Eğitim tarafında, genellikle gerçekte ne yapmaya çalıştığımızı düşünmeden hemen terapi tekniklerine yöneliriz. 

Carl Jung bu büyük sorular konusunda olağanüstü açık fikirliydi. Jung, ruhun evrimini terapinin nihai amacı olarak görüyordu – semptomların hafifletilmesinden çok daha büyük bir hedef. Jung’a göre bu, insanın potansiyellerinin tam olarak gerçekleştirilmesi anlamına geliyordu; hem bilinçli hem de bilinçdışı (Jung’un dilinde “gölge” olarak adlandırılmıştır) bu yönlerin bu ilerlemeye engel olmasıyla ilgili dikkat gerektiriyordu. Jung ayrıca, her bireyin kendi içinde kişisel bir büyüme yönelimine sahip olduğuna inanıyordu ve terapistin görevinin, hastadaki bu eğilimi takip etmek olduğunu düşünüyordu (Jung, 1955). Jung elbette uzun vadeli terapötik çalışmanın merkezi hakkında bu görüşlere sahip olan tek klinik yazar değil, ancak bunu açık ve sarsılmaz bir dilde yapması oldukça yardımcı olmuştur. Derinlik odaklı psikoterapiyi uygulayanlar olarak, genellikle belirli “gerçekleri” kendiliğinden açık olarak kabul ederiz. Ancak uzun vadeli çalışma yapmak, adlandırılması gereken bir dizi varsayımı gerektirir ve bu varsayımların adlandırılması önemlidir. Yeni başlayanlar için bu varsayımlar; insanlar değişebilir, bir insan başka bir insanın potansiyelini farketmesine yardımcı olabilir, bu aşamada konuşma tedavisi araç olarak kullanılabilir, ve insanlar, psikoterapideki konuşmaları başarılı bir şekilde yönlendirebilecek bir büyüme eğilimini kendi içlerinde barındırırlar. Psikodinamik ve ilgili disiplinlerdeki yazarlar ve düşünürlerin özenle açıkladığı süreç, güçlü bir şekilde varsayımlara dayanır.  Bu varsayımların olmadığı durumlarda, ne kadar iyi niyetli olursa olsun, bir psikoterapist çaresizce birçok “yararlı” müdahale arasında kaybolabilir ve anlamlı psikolojik değişim açısından çok az mesafe kat edebilir.

Biz Nereye Gidiyoruz?

İlerleyen sayfalarda birlikte yapacağımız yolculukla, bu varsayımlara dayanacak ancak bu eğilimler açıkça ifade edilecek ve bu sürecin içinde yer alan insanları kökten yeniden şekillendirebilecek bir sürecin nasıl kolaylaştırıldığını anlamaya çalışacak. Kısa süreli terapilerin doğru şekilde yapıldığında işe yarayabileceği gibi, uzun süreli terapiler de uygun eğitim, disiplin ve ruhla yapıldığında insan “psişe”sinin (Yunanca’da “ruh” anlamına gelir) en derin seviyelerinde değişiklik ve yeni bir yaşam getirebilir. Önümüzdeki sayfalarda, bu yolculuğun başlangıcında bizi aydınlatmayı umuyorum, ki bu ilk adımlarla dinlemenin ne anlama geldiğini yeniden tanımlayacak. İşte başlıyoruz.

Birlikte yapacağımız bu yolculuk, önümüzdeki sayfalarda bahsedeceğimiz aynı temel varsayımlara dayanacak. Bu varsayımlar açıkça belirtilip, bu sürecin nasıl içsel olarak insanları derinden yeniden şekillendirebileceği anlaşılmaya çalışılacak.

Ancak başlamadan önce terimleri kısaca açıklamak istiyorum. Bu kitap boyunca “psikodinamik” terimini kullanacağım. Bu terim, terapi çalışmalarında bilinçdışının varlığı ve terapinin işinde transfere (ve dirence) öncelik tanıyan terapilerin geniş yelpazesini kapsayan en geniş şemsiye terim olarak kullanılmaktadır. Oturum sıklığı, terapinin uzunluğu, kanepe kullanımı, ilişkisel derecelendirme ve resmi enstitü tabanlı eğitim gerekliliği gibi konular, bazen psikodinamik çalışmanın bu alt kümelerinin sınırlarını tanımlamak için kullanılan belirli yönlerdir. Ancak bu çalışma içinde “psikodinamik” terimi, tüm bu varyasyonları kapsayıcı olarak kullanılacaktır.

---

Kitabın tüm bölümlerine şu sayfadan ulaşabilirsiniz:

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat (Kitap)

“Doğrudan konuya gireceğim: Bu, psikanalitik psikoterapi uygulamasına şimdiye kadar okuduğum en iyi giriş kitabı. Pek çok giriş metni var, ancak okuduklarımdan hiçbiri okuyucuya psikanalitik psikoterapist olma gibi zorlu bir işte yardımcı olma sürecinde bu düzeyde bir yakınlığa ulaşamadı. Kitabın kenarlarındaki karalamalarım, Quatman’ın tartıştığı fikirlerin derinlemesine anlaşılmasına ve onun kendi klinik deneyimlerine ilişkin açıklamalarında yansıtılan zeka ve şefkate bir yanıttır, ancak kitabı okumayı bitirdikten sonra fark ettim ki, en önemlisi her sayfada yer alan gösterişsiz, bilinçli olmayan bilgeliğe hayranlık ve takdirle bakıyorum. Dr. Quatman’ın kitabından alıntı yapacak olursak, kendisi her şeyden önce okuyucunun psikoterapist olmaya yönelik bir “varoluş biçimi”, “belirli bir hazırlık” kazanmasına yardımcı olmakla ilgileniyor. “Düşünmek için durduğumuzda” bir şeyin ne anlama geldiğinden bahsediyor; söylenmesi yapmaktan çok daha kolay. Ve belki de benim için en şaşırtıcı olanı, kitabın “neşeyle” dolu olması; en önemli şey hakkında konuşmaktan duyulan haz duygusu: her hastanın en temelde istediği ve ihtiyaç duyduğu şey konusunda birine nasıl yardım edileceği: “Yaşamlarında, kendilerinden ve kendileri için daha fazlasını istiyorlar.” Bu aynı zamanda her psikoterapistin terapist olarak hayatlarında en çok istediği ve ihtiyaç duyduğu şeydir ve Dr. Quatman’ın kitabının tam ve derinlemesine sağlamayı başardığı da budur. Bu kitabı okumanın keyfinin bir başka kaynağı -temel kaynağı- yazının kendisidir. Tekrar ediyorum, insanın bu olağanüstü eseri okuyup yeniden okurken karşılaştığı ve birlikte vakit geçirmeyi sabırsızlıkla beklediği resmi olmayan, son derece kişisel ama hiçbir zaman aşırı şekerli olmayan bir yaklaşımla yazılmış bir giriş metni okumadım.”

—Thomas H. Ogden, MD

Temel Psikodinamik Psikoterapi: Edinilmiş Bir Sanat  geniş bir okuyucu kitlesi için güncel psikodinamik teori ve pratiğinde temel, erişilebilir bir zemin sağlar. Eğitim alanlar için, sadece teorik eğitimden klinik pratiğin keşfedilmemiş alanlarına geçiş yapmalarına yardımcı olacak çok faydalı bir araç seti sunar. Daha deneyimli terapistler ve psikodinamik terapideki anlayışlarını derinleştirmek isteyenler için kavramsal netlik sağlar ve aynı zamanda ileri düzey klinisyenler için yazılmış daha karmaşık ve yoğun psikanalitik eserlere geçişte bir basamak taşı olarak da hizmet edebilir.

Bu kitap psikodinamik düşünme ve çalışma yöntemlerine bir giriş niteliğindedir. Öncelikli olarak, psikanaliz ve psikodinamik psikoterapi alanında yüksek lisans düzeyinde eğitim alanlar için yazılmıştır, ancak bu kitlenin çok ötesine ulaşmaktadır. Günümüz psikanalitik teorisine dayanmaktadır ve güncel psikodinamik düşünce ve pratikte kilit öneme sahip olan Winnicott, Bion ve Ogden’in çalışmalarından yararlanmaktadır. Ayrıca bağlanma teorisi ve araştırmalarını entegre eder ve nöropsikolojik araştırmalardan yeni katkılar içermektedir.

Kitabın dili samimi ve içtendir. Tonu pratiktir. Yeni terapistin terapinin en derin ve en zengin kısımlarına erişimini sağlayan, günümüz psikodinamik teorisine dair açık bir anlayışla yazılmıştır. Psikodinamik psikoterapinin birçok temel teorik ilkesini çevirmekte ve okuyucuya herhangi bir analitik seansın yapısını nasıl yöneteceğine, bir klinisyen olarak algısal ve duygusal pencerelerini nasıl açacağına, “ilişki”yi nasıl çalışıp anlayacağına ve hastaların en yaygın intra [içsel] problemleriyle nasıl çalışacağına dair net (ancak kalıplaşmış olmayan) bir rehber sunmaktadır -ve kişilerarası problemleriyle. Bu yayın, yeni analistler ve terapistler için değerli bir rehber olacaktır ve klinik kariyerlerinde nerede olurlarsa olsunlar, psikodinamik terapi dünyasının onlar için neler sunabileceğini anlamaya çalışanlar için de faydalı olacaktır.

Teri Quatman, Santa Clara Üniversitesi Danışmanlık Psikolojisi Lisansüstü Bölümünde Danışmanlık Psikolojisi Doçentidir. 1990 yılında Stanford Üniversitesi’nden doktora derecesini almıştır ve son 25 yıldır psikodinamik psikoterapiyi araştırmış, uygulamış ve lisansüstü öğrencilere öğretmiştir.

ÖN SÖZ

Bu kitabı öğrencilerime adıyorum. Onlar düşüncelerime ilham verenler; onlar, doğrudan bilgileri olmasa da, bu çalışmayı birlikte oluşturanlardır. Zaman içinde sınıflarda karşılaştığım iki binden fazla yüksek lisans öğrencisini düşünüyorum, Danışmanlık Psikolojisi (Counseling Psychology) programlarına başlayan öğrencileri, sadece en iyi klinisyen/terapist olma hedefiyle yola çıkan öğrencileri. Kendimi de hatırlıyorum, 1970’lerin sonlarında aynı yolculuğa başladığımda alan içinde her yönüyle tecrübesiz ve toy olduğumu düşünüyordum, bir gün etkili bir psikoterapist olabileceğim umuduyla adım attım.

1970’lerin sonlarında ve 1980’ler boyunca eğitimime devam ederken -bir dereceden diğerine, ardından bir diğerine ve bir diğerine geçerken- sürekli olarak kendimi hiçbir şekilde  terapistliğe hazır olmadığıma dair rahatsız edici bir duygu hissetmeye devam ettim. Olmak istediğim türde bir terapist için -ki bunun ne tür olacağını da bilemiyordum- gerekli bilgeliğe, yaşam deneyimine ve varoluş biçimine sahip olmadığımı hissediyordum. Zamanla ve aldığım eğitimler sonucunda, terapist olmanın ne olabileceğine dair vizyonumu kısa ve hedefe yönelik buluşlar doğrultusunda yeniden tanımlamam gerektiğini hissettim. Bunlar davranışsal ve bilişsel terapilerin mutlu günleriydi. Sonuçta fobik bozuklukların nasıl ortadan kaldırılacağını, depresif bozuklukların nasıl yeniden çerçeveleneceğini, taşkınlık yapan [acting-out] gençler için davranışsal müdahalelerin nasıl yapılandırılacağını öğrenmiştim. Ama nasıl yapacağımı bildiğim halde kendimi hala bir terapist gibi hissetmiyordum.

Bilmediğim şey ve çok sık öğrencilerimin de bilmediği şey, istediğim türde bir terapist olmanın kişisel bir dönüşüm gerektireceğiydi. Bu, kesinliklerimi terk etmemi, önyargılarımı yeniden gözden geçirmemi, sıkı sıkıya tuttuğum birçok inancımı geri çekmemi ve başlangıçta büyük bir karanlığa doğru ilerlememi gerektirecekti. Ayrıca, bu sürecin bir ön şartı olarak kendim için terapi sürecine girmem gerektiği anlamına gelecekti. Bu benim için bir sürpriz ve şok oldu, çünkü kendimi toplu ve iyi entegre olmuş bir insan olarak algılamıştım, stabil ve yeterince sevgi dolu bir aileden gelmiştim ve kişisel terapiye ihtiyaç duymadığımı hissetmiştim. Başlangıçta bilemediğim şey ise, bu öz algıların kendisinin, gerçekten olmak istediğim türde bir terapist olmamın önünde duran bir tür psişik geçirgenlik engeli yarattığıydı.

Bir akşam psikoterapi teorileri üzerine bir ders verirken ders arasında bir öğrenci yanıma geldi. “Bu şeyleri seviyorsunuz!” dedi. (davranışsal müdahaleler hakkındaki dersime atıfta bulunarak). “Evet!” Heyecanla, “Bu işi seviyorum!” dedim. Daha da ileri gitti, “Nedenini sorabilir miyim?” “Elbette” dedim, “çünkü işe yarıyor!” Düşünceli bir tavırla yanıtladı: “Bu çok tuhaf, çünkü bu derste eğitmen olarak bulunan kişinin bundan daha fazlasına ihtiyacı var.” Öğrenci bu oldukça şifreli yorumla ayrıldı ama yorumu kaldı. Kalacak ve kalacaktı, beni iyice gömülmüş şüphelerimle yüzleştiriyor ve bana terapist olmayı istememdeki asıl motivasyonumu hatırlatıyordu. Diğer insanlara ve kendime dair derin bir anlayış geliştirmek istemiştim; başkalarının sıkışıp kalmalarının, kendilerini sabote etmelerinin, hayatlarını dolu dolu yaşayamamalarının altında ne olduğunu görmelerine yardımcı olmak istemiştim.

Böylece psikodinamik psikoterapi yolculuğum başladı. Öğrencimin yorumuyla merakım artmış ve çok hassas bir psikodinamik danışmanın süpervizyonu altında stajım başladı. Bu, uzun ve zorlu bir yolculuğa dönüşen bir başlangıç oldu. İlk olarak bana Althea Horner’ın (1984)  Nesne İlişkileri ve Terapide Gelişen Ego  kitabı verildi. Hem ilginç hem de anlaşılmaz buldum. Sonraki aylar ve yıllar, beni önceden kötülenmiş olan Freud’un (hiçbir zaman gerçekten okumadan reddettiğim) ve onun geçmiş ve günümüz haleflerinin topraklarına götürecekti. Başlangıçta onları Nesne İlişkileri terapistleri olarak tanıyordum, ancak kısa sürede Psikanalitik ve Psikodinamik Psikoterapilerin çeşitli dünyalarını içerecek şekilde genişledi. Gelecek zaman dilimi, kendi kendime çeşitli terapileri içerecekti. Bu, görselleştiremediğim ve etkinliğini değerlendiremediğim bir terapiyi yıllar boyunca pratik yapmayı içerecekti. Bu uzun bir süre boyunca, belli belirsiz (dimly-lit journey) bir yolculuktu.

Bu sabah bilgisayarımın başına geçtim, yolculuğumun uzunluğu değil, yolculuğumun aydınlığı nedeniyle. Eğitime olan bağlılığım ve psikodinamik yolculuğun ilk adımlarını öğrencilerim için daha erişilebilir ve anlaşılır hale getirme arzumdan dolayı yazıyorum. Özellikle Tom Ogden’a derin bir minnet duyuyorum. Onun cömert danışmanlığı, düşüncelerinin açıklığı ve yazılarının titizliği, çalışmalarımı büyük ölçüde zenginleştirmiş ve yolumu aydınlatmıştır.

Gelecek sayfalarda, psikodinamik psikoterapin uygulamasının (practice) bazı temellerini açıklıyorum (Nesne İlişkileri, Psikanaliz ve Psikanalitik Psikoterapilerin yerine geçecek bir terim [practice]). Alanımız teori yoğunluğuna sahip olsa da, pek az yazar uygulama temellerini (basics of practice) başlangıç/ilerleme aşamasındaki terapistlere açıklamaya çalışır. Bu çalışmayı, dönem dönem sınıfıma giren ve içgörü ve etkinlik araçlarına sahip olmak isteyen binlerce öğrenciye adıyorum, onlar arayışlarını nasıl adlandıracaklarını bilmeden. Psikodinamik çalışmanın başlangıç materyallerinin şifresini çözmek için çok uzun bir çalışma süresi gerektiği için yazıyorum. Umarım bu çalışma onlar için yolculuğu daha aydınlık hale getirmeye hizmet eder, çünkü yol boyunca onların soruları ve sorguları benim için hayatımı daha aydınlık hale getirdi.   

TEŞEKKÜRLER

Hayatlarımızı yaşamamız ve elimizden geldiğince katkıda bulunmamız için gereken destek ağına  teşekkür etmek isterim. Yol boyunca bana bu edinilmiş sanatı öğrenme lütfunu sağlayan akıl hocalarım var. Uygulama yapmama, hatalar ve yanlış adımlar atmama ve onlarla birlikte büyümeme izin veren hastalarım var. Son 22 yıldır bu klinik sanatı canlı tutma ve bunu öğrencilere sunma tutkumu onurlandıran Santa Clara Üniversitesi öğretim üyeleri ve öğrencileri var. Bu projenin ortasında ortaya çıkan ve iki yıl önce beni alaşağı etmekle tehdit eden kanseri atlatmamda bana yardımcı olan aile üyelerim ve yakın arkadaşlarım var.

Tabii ki, bu çalışmanın doğumunda yardımcı olan, yol boyunca teşvik eden, dinleyen, okuyan ve eleştiren özel insanlar var, adları sayılamayacak kadar çok. Ancak özellikle danışma grubu üyelerime teşekkür etmek istiyorum; onlar bu çalışmanın ortaya çıkan bölümlerini hafta hafta sesli olarak dinlediler ve kaybolduğumu hissettiklerinde gerçeği söylediler. Ayrıca Dr. Bob Fisher’a teşekkür etmek istiyorum; haftalık kahve buluşmalarında sağladığı cömertlik sayesinde klinik köşeleri düşünmemi ve yeni yolları keşfetmemi sağladı. İlk okuyucularım Susan Martin, Connie Swanson, Julie Smith’e teşekkür etmek istiyorum; arkadaşlarım, içgörülü terapistler, hepsi yazarlar, hepsi beni devam etmeye teşvik etti. Derin etkileri olan Dr. Tom Ogden’a mentorluğu ve cömert ruhu için teşekkür etmek istiyorum. Bu eserin tamamlanmasına yine cömertliği ve hatırı sayılır yeteneğiyle katkıda bulunan sanatçım ve ödünç aldığım oğlum (my borrowed son) Tim Lamb’e teşekkür etmek istiyorum. Son olarak, bu süreç boyunca arkadaşım ve psikodinamik rehberim olan Dr. Mardy Ireland’a özel teşekkürlerimi sunmak istiyorum; projenin başlamasını teşvik etti ve ortaya çıktıkça hem kavram hem de uygulama konusunda doğru yol almamı sağladı.

Pek çok ele ve pek çok sese borçluyum. Artık tamamlamanın mutluluğunu onlarla paylaşıyorum.

Edinilmiş Bir Sanat (1. Bölüm)

İçten Dinlemenin Sanatı ve Gücü (2. Bölüm)

İçten Dinlemenin Bilimi (3. Bölüm)

Duygu Zinciri (4. Bölüm)

İçten Dinleme Sanatı: Seans Odasında (5. Bölüm)

Alan Yaratmak (6. Bölüm)

Anlama, Fa Anahtarı ve Öznelerarasılık (7. Bölüm)

Sessiz Hasta (8. Bölüm)

Nesne İlişkileri (9. Bölüm)

Aktarım (10. Bölüm)

Karşı Aktarım (11. Bölüm)

Savunmalar ve Kaygılar (12)

Oyunun Sonu (13. Bölüm)

DSM-5 önerilen haliyle kişilik bozukluklarının teşhisine yönelik yaklaşımda önemli bir değişim sunmaktadır. DSM-III ve DSM-IV’te özetlenen tanı kriterleri ve eksen II’nin tanıtımı, klinik uygulamada dikkati bu sendromlara odaklamayı ve tanı, epidemiyoloji, psikobiyoloji, klinik seyir ve tedavi üzerine araştırmaları teşvik etmeyi amaçlamıştır. Bir tanı sistemi klinik açıdan uygun olmalı, uygulamada görülen kişilik sendromları spektrumunu kapsamalı, tanınmalarını kolaylaştırmalı ve kişiliğin değerlendirilmesi ve tedavisinde uzmanlaşmamış olanlar da dahil olmak üzere meşgul klinisyenler tarafından kullanılabilecek kadar basit olmalıdır. Aynı zamanda, tanı şemasının bu hastalıkların daha iyi anlaşılmasına ve daha iyi tedavi edilmesine yol açan araştırmalardaki ilerlemeyi yansıtması ve desteklemesi gerekmektedir. Ne yazık ki, kişilik bozukluklarını sınıflandırmak için önerilen sistem çok karmaşıktır, yeterli bir klinik gerekçe olmaksızın tanıya yönelik özellik temelli bir yaklaşım içermektedir ve önemli klinik faydası olan kişilik sendromlarını göz ardı etmektedir.

Kişilik bozuklukları için önerilen DSM-5 tanı şeması, bir arada mutlu bir şekilde var olamayacak farklı modellerin hantal bir birleşimidir ve birçok klinisyenin uygulamalarında bunu kullanmak için sabır ve sebat göstermeme olasılığını artırmaktadır. Ortaya çıkan taslak kriterler 5 kişilik işleyiş düzeyi, 5 kişilik tipi, 6 kişilik özelliği derecelendirme ölçeği ve özellik derecelendirme ölçeği başına 4-10 özellik derecelendirme alt ölçeği veya yönünü kapsamaktadır.

Klinik açıdan faydalı bir yaklaşım, derecelendirme ölçeklerinin türlerine değil, insan türlerine odaklanmalıdır. Birincil tanı birimi kişilik sendromu olmalıdır -biliş, duygulanım, kişilerarası işlevsellik, davranış, başa çıkma ve savunmayı kapsayan işlevsel olarak birbiriyle ilişkili kişilik süreçlerinin bir konfigürasyonu veya örüntüsü. Ruh sağlığı uzmanları sendromlar veya örüntüler açısından düşünürler (DSM’nin önceki tüm versiyonlarında kabul edildiği gibi), yapısallaştırılmış alt bileşenler açısından veya derecelendirilecek 30’dan fazla ayrı özellik boyutu açısından değil (mevcut DSM-5 önerisinde olduğu gibi). Klinisyenler, eğitimsiz kişilerin karışıklık görebileceği birbiriyle ilişkili süreçlerin tutarlı kalıplarını görürler. Tanı değerlendirmesi, önerilen revizyonda olduğu gibi (DSM-IV’e göre memnuniyet verici bir gelişme) şiddet derecelerini de kabul etmelidir. Narsisistik bozukluğu olan bir hasta hafif derecede sosyal bozukluğa sahip olabilir ya da herhangi bir kişisel etkileşime etkin bir şekilde giremeyecek kadar ciddi derecede bozuk olabilir.

DSM5 için önerilen prototip yaklaşım beş kişilik bozukluğunun tanımını sunmaktadır: antisosyal/psikopatik, kaçıngan, sınırda, obsesif-kompulsif ve şizotipal. Teşhiste prototip yaklaşımının kullanışlılığı için ampirik destek vardır: bilişsel bilim araştırmaları bize, doğası gereği kategori üyeliği hakkında bir yargı olan teşhis kararının genellikle prototip eşleştirmesine dayandığını söylemektedir (1-6). Teşhis uzmanları, teşhis sendromlarının bilişsel prototiplerini geliştirir ve bir birey ile belirli bir prototip arasındaki eşleşmeyi ölçerek teşhis koyarlar. Bilişsel prototipler, bir kişilik sendromunun birçok farklı ancak birbiriyle ilişkili özelliğini yakalayan sendromal yapılardır. Bu alanda, DSM-5 Kişilik ve Kişilik Bozuklukları Çalışma Grubu, onu kullanacak klinisyenlerin bilişsel süreçlerine karşı değil, onlarla birlikte çalışabilecek bir yaklaşıma duyulan ihtiyaca dikkat etmiştir.

DSM-5 önerisi, bu klinik temelli prototip yaklaşımı, sendromlar yerine özellik
boyutları (derecelendirme ölçekleri) etrafında düzenlenen ikinci bir çok boyutlu değerlendirme modeli ile birleştirmektedir. Özellik modelleri akademik psikoloji içinde geliştirilmiştir ve kökenleri normal (klinik değil) popülasyonlar üzerinde yapılan araştırmalara dayanmaktadır. Önerilen altı boyut şunlardır: 1) depresyon, anksiyete, utanç ve suçluluk “yönlerini” içeren negatif duygusallık; 2) sosyal etkileşimden çekilmeyi içeren içe dönüklük; 3) abartılı bir kendini önemseme duygusunu içeren antagonizm; 4) dürtüselliği içeren disinhibisyon; 5) mükemmeliyetçilik ve katılığı içeren kompulsivite; ve 6) tuhaf algı ve inançları içeren şizotipi. Bu özellikler, çeşitli verilere dayalı modeller arasında sentez yapma ve uzlaşma sağlama çabasını temsil etmektedir. Bununla birlikte, önerilen özellik boyutları ve yönleri ile genel değerlendirme sistemi deneysel olarak araştırılmamıştır. Ortaya çıkan model artık onlarca yıllık araştırmalara dayanmamaktadır ki bu da modelin dahil edilmesinin başlıca gerekçesiydi.

Dahası, özellik temelli sistemlerin, doğrulanmış olsalar bile, klinik olarak faydalı
bir tanı sistemine dönüştürülebileceğinden şüphe etmek için iyi nedenler vardır. Boyutsal özellik yaklaşımları üzerine araştırmaların devam etmesinden yana olsak da, DSM-5 tanı sisteminin oluşturulması, klinisyenlerin boyutsal özellik yaklaşımlarını mevcut DSM-IV sisteminden önemli ölçüde daha az ilgili ve faydalı bulduklarını ve daha kötü olarak değerlendirdiklerini kabul etmelidir (7, 8). Sendromal prototip yaklaşımının kavramsal olarak farklı ikinci bir boyutsal özellik yaklaşımıyla birleştirilmesi DSM-5 önerisini gereksiz yere karmaşıklaştırmakta ve kişilik teşhisi için zaten az kullanılan bir sistemi klinik uygulamada çalışamaz hale getireceğini düşünmekteyiz. Boyutsal özellik
stratejileri, özellikle bir popülasyondaki değişkenler arasındaki ilişkilerin belirlenmesinde kesinlikle değerli araştırma araçlarıdır, ancak bunlar DSM’nin bir bireydeki psikolojik süreçlerin karşılıklı ilişkilerini tanımlamadaki birincil klinik faydasına müdahale etmeyecek şekilde sağlanmalıdır.

Çalışma Grubu tarafından önerilen beş kişilik prototipinin toplumda görülen
kişilik patolojisi spektrumunu kapsamak için yeterli olmadığı endişesini paylaşıyoruz. Tanı sisteminde narsisistik, paranoid, bağımlı ve histrionik
(tarihsel olarak “histerik” olarak adlandırılan) kişilik bozukluğu bulunmamaktadır. Önerilen boyutsal özellik derecelendirme ölçeklerinin kombinasyonları, geçtiğimiz on yıllar boyunca önemli miktarda ampirik veri ve daha da önemli bir klinik bilgelik birikimi olan (9-11) ihmal edilen sendromları (8) kolayca vermeyecektir.

Prototip sisteminin toplumda görülen ve ampirik olarak tanımlanan kişilik sendromları yelpazesini kapsayacak şekilde genişletilmesini şiddetle savunuyoruz (9-11). Ayrıca, ulusal örneklemlerde yapılan ampirik araştırmalarda ortaya çıkan ve klinik olarak tanıdık bir dille yazılan prototip tanımları, prototip tanımlarında kullanılmak üzere ampirik olarak test edilmemiş boyutsal özellik modellerinden terminoloji eklenerek değiştirilmemelidir. Bazı kişilik bozukluklarının mevcut araştırmaların sınırlı olması nedeniyle atlandığını
varsayıyoruz, ancak kanıtın olmaması yokluğun kanıtı değildir. Örneğin, narsisistik kişilik bozukluğu, klinik uygulama ortamları dışında örneklem elde
etmenin zor olması ve çoğu kişilik araştırmacısı tarafından kullanılan anketler ve yapılandırılmış görüşmeler gibi öz bildirim yöntemleriyle değerlendirilmesinin zor olması nedeniyle daha az ampirik araştırma ilgisi görmüş olabilir. Bu gerekçe, iyi bilinen ve yaygın olarak görülen belirli sendromları hariç tutmak için kullanılırsa, uygulamada yaygın olarak görülen bozukluklar önerilen revizyondan kaybolabilir ve potansiyel olarak klinik gerçeklik ile resmi olarak onaylanmış tanılar arasına bir kama sokabilir.

Bu yorum, kişilik bozuklukları konusunda uzmanlığa sahip deneyimli kıdemli
klinisyenlerin ve farklı geçmişlere sahip araştırmacıların uzlaşmaya dayalı ortak
görüşlerini temsil etmektedir. Kişiliğin psikiyatrik tanı ve tedavide daha belirgin
ve haklı bir yer edinmesini sağlamak istiyoruz. Boyutsal bir özellik yaklaşımının
gerçek dünyadaki klinik teşhis için işe yaramayacağından endişe duyuyoruz.
Ayrıca DSM-5 önerisinin pratikte görülen kişilik patolojisi spektrumunu kapsayamayacak kadar az kişilik bozukluğu prototipi içermesinden de endişe
duyuyoruz.

İyi tanınan klinik yapıların (örn. şiddet) boyutlandırılmasının değerini onaylıyoruz, ancak akademik kişilik psikolojisinden alınan klinik olmayan
kavramların kullanımına katılmıyoruz.

Kişilik sendromlarını teşhis etme sistemi, ruh sağlığı profesyonellerinin klinik açıdan yararlı ve ilgili olarak kabul ettiği terimlerle yeniden düzenlenmedikçe ve teşhis koyma yöntemleri gerçek dünyada kullanılabilirlik ve zaman verimliliği göz önünde bulundurularak tasarlanmadıkça, psikiyatrik hastaların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına zarar verecek şekilde, kişiliğin klinik uygulamada giderek daha fazla atlandığını ve ihmal edildiğini görebiliriz. Bugün çok sayıda psikiyatrik kayıtta, eksen II’den sonraki giriş “ertelenmiş” gibi görünmektedir. Bu talihsiz eğilimi şiddetlendirmek yerine tersine çevirecek bir sistemi şiddetle savunuyoruz.

Referanslar

1. Rosch E: Cognitive representations of semantic categories. J Experimental
   Psychol General 1975; 104:192–232
2. Cantor N, Genero N: Psychiatric diagnosis and natural categorization: a close analogy, in Directions in Psychopathology: Toward the DSM-IV. Edited by Millon T, Klerman GL. York, Guilford, 1986, pp 233–256
3. Horowitz LM, Post DL, French RD, Wallis KD, Siegelman EY: The prototype as a construct in abnormal psychology, II: clarifying disagreement in psychiatric judgments. J Abnorm Psychol 1981; 90:575–585
4. Horowitz LM, Wright JC, Lowenstein E, Parad HW: The prototype as a construct in abnormal psychology, I: a method for deriving prototypes. J Abnorm Psychol 1981; 90:568–574
5. Kim NS, Ahn W: Clinical psychologists’ theory-based representations of mental disorders predict their diagnostic reasoning and memory. J Exp Psychol 2002; 131:451–476
6. Millon T, Klerman GL (eds.): Directions in Psychopathology: Toward the DSM-IV. York, Guilford, 1986
7. Spitzer RL, First MB, Shedler J, Westen D, Skodol AE: Clinical utility of fi ve
   dimensional systems for personality diagnosis: a “consumer preference” study. J Nerv Ment Dis 2008; 196:356–374
8. Rottman BM, Ahn WK, Sanislow CA, Kim NS: Can clinicians recognize DSM-IV personality disorders from fi vefactor model descriptions of patient cases? Am J Psychiatry 2009; 166:427–433
9. Westen D, Shedler J: Revising and assessing axis II, part II: toward an
   empirically-based and clinically useful classifi cation of personality disorders. Am J Psychiatry 1999; 156:273–285
10. Shedler J, Westen D: Refi ning DSM-IV personality disorder diagnosis:
    integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:1350–1365
11. Beck AT, Butler AC, Brown GK, Dahlsgaard KK, Newman CF, Beck JS:
    Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behavior Res Therapy 2001; 39:1213–1225

JONATHAN SHEDLER, PH.D.
AARON BECK, M.D.
PETER FONAGY, PH.D.
GLEN O. GABBARD, M.D.
JOHN GUNDERSON, M.D.
OTTO KERNBERG, M.D.
ROBERT MICHELS, M.D.
DREW WESTEN, PH.D.

Bu yorum Glen Gabbard, Jonathan Shedler ve Robert Michels arasında Şubat 2010’da yapılan konuşmalar sonucunda ortaya çıkmıştır. Tüm yazarların görüşlerini yansıtmaktadır ve her biri katkıda bulunmuştur. Dr. Shedler yorumun hazırlanmasında birincil rolü oynamıştır; diğerleri alfabetik sıraya göre listelenmiştir. Yazışma ve yeniden basım talepleri için Dr. Michels, Psikiyatri Bölümü, Cornell Üniversitesi, 418 East 71st Street, Suite 41, New York, NY 10021;rmichels@med.cornell.edu (e-posta). Yorum Haziran 2010’da yayınlanmak üzere kabul edilmiştir (doi: 10.1176/appi.ajp.2010.10050746).

Dr. Shedler, Quick PsychoDiagnostic Panel’in (QPD Panel) telif hakkı sahibidir ve Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nün (SWAP) telif hakkı sahibidir. Dr. Beck, Kişilik İnancı Anketi’nin (kamu malı) ve The Psychological Corporation tarafından yayınlanan altı anketin (hiçbiri kişilik bozuklukları üzerine değildir) yazarıdır. Aynı zamanda, hasta ücretleri ve stajyer ödemeleri yoluyla gelir elde eden, psikoterapi ve eğitim sağlayan, kâr amacı gütmeyen bir kurum olan Beck Bilişsel Terapi Enstitüsü’nün başkanıdır; kendisi bu kurumdan herhangi bir gelir elde etmemektedir. Dr. Westen, SWAP’ın telif haklarının ortak sahibidir ve Westen Strategies’in kurucusu ve Implicit Strategies’in (siyasi ve pazar araştırma şirketleri) kurucu ortağıdır. Dr. Freedman bu yorumu incelemiş ve bu ilişkilerden etkilendiğine dair herhangi bir kanıt bulamamıştır. Diğer yazarlar ticari çıkarlarla herhangi bir mali ilişki bildirmemiştir.

Ruh sağlığı için gelen hastalar genellikle bir tür acıdan kurtulmayı ararlar. Bazılarının başlangıçta ilaç tedavisi, psikoterapi veya her ikisiyle tedavi olup olmama konusunda tercihleri olabilir. Diğerlerinin belirli bir tedavi tercihi olmayabilir. Ruh sağlığı hizmetlerinin yapılandırılma, sunulma, ödenme (en azından ABD’de) ve medyada tasvir edilme şekli nedeniyle, psikiyatristlerden genellikle sadece ilaç yazmaları ve konuşma tedavisini dışarıda bırakmaları istenmektedir (Mojtabai & Olfson, 2008). Hastaları diğer ruh sağlığı uzmanlarından psikoterapi alabilir ya da hiç almayabilir. Ancak ilaç tedavisi için gelen hastaların duygusal açıdan anlamlı konuları psikoterapideki hastalar kadar tartışma olasılıkları vardır. Gördükleri farmakologlar onları neyin rahatsız ettiğini empati kurarak dinleyebilir ve yanıt verebilir (Cabaniss et al., 2017) ve bu bilginin hassas bir şekilde ortaya çıkarılıp anlaşıldığında genellikle ilaç tedavisini optimize etmeye yardımcı olduğunu fark edebilirler. Ancak günümüz psikiyatri pratiğinin gerçekleri, psikiyatristlerin “medikal kontrol” ziyaretlerinin süresini 15-20 dakika ile sınırlamalarını gerektirmektedir. Psikodinamik formülasyon bu tedavi yaklaşımına nasıl uyum sağlayabilir (Gabbard, 2009; Plakun, 2012)

Psikodinamik formülasyon farmakolojik tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur

Psikodinamik bir formülasyon, tedavi esas olarak farmakolojik olarak tasarlandığında bile yararlı bir rehber olabilir. İyi formülasyonlar, klinisyenlerin hastalarının hastalıklarına, ilaçlarına ve ruh sağlığı uzmanlarına karşı tutumlarını anlamalarına yardımcı olur. (Mintz & Belnap, 2011).

Reçeteyi yazan kişi için en yararlı psikodinamik formülasyon öz ve problem odaklıdır. Bazı durumlarda, hastanın net bir psikiyatrik teşhisi vardır, eşlik eden semptomları veya durumları az veya hiç yoktur, ilaç kullanımı konusunda çelişki yaşamaz, ilaca iyi yanıt verir ve az veya hiç yan etkisi olmaz, ilaç tedavi programına iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, genellikle durum daha karmaşıktır. Hastanın net olmayan bir tanısı, birden fazla stres faktörü veya travma yaşamış olabilir, ilaç kullanma konusunda kararsız veya olumsuz duygulara sahip olabilir, yan etkileriyle ilgili sıkıntı veya reçetelenen ilaca uyum sağlamakta zorluk yaşayabilir. Bu durumlarda, tedavi eden klinikler, hastayı yeterince tanımak için zaman ayırarak işbirlikçi bir şekilde hedef odaklı bir psikodinamik formülasyon oluşturabilirler. Bu aynı zamanda tedaviye uyum ve sonuçla pozitif korelasyon gösterdiği gösterilen terapötik ittifakın güçlendirilmesine de hizmet edecektir (Cabaniss ve ark., 2017; Zeber ve ark., 2008). Bir klinisyenden ilaç tedavisi ve diğerinden psikoterapi alan hastalar için ayrı tedavi (split treatment), iki klinisyenin iletişim kurmaya istekli olması -psikodinamik formülasyon hakkında fikir alışverişinde bulunmak da dahil olmak üzere- tedavinin çok önemli bir bileşeni olabilir.

Farmakolojik tedavide hedefe yönelik bir formülasyon için bilgi toplanması

Hastaların ilk konsültasyona gelme şekli, hedeflenen psikodinamik formülasyon için bilgi toplama yaklaşımına rehberlik edecektir. Bir hasta kriz halinde (örneğin akut intihar eğilimi gösteriyorsa) acil hedef hastanın güvenliğini sağlamak olacaktır. Daha kapsamlı öykü alınması bekleyebilir. Bunun aksine, uzun süredir devam eden yaygın anksiyetesi olan bir hastanın randevu için haftalar öncesinden plan yapması durumunda, hastayı tanımaya başlamak ve ziyaretin “Neden şimdi? “sini anlamak için zamanımız olacaktır. Önemli bir not olarak, formülasyon için ihtiyacımız olan bazı veriler, bir psikoterapist veya bir birinci basamak doktoru olabilecek başvuran klinisyenle iyi bir çalışma ittifakı kurularak elde edilebilir.

Göreceli olarak acil olmayan bir durumda bile, yaşam öyküsünü tam olarak öğrenmeye veya hastanın mevcut ve geçmiş ilişkilerini derinlemesine araştırmaya zaman olmayabilir.Klinik durumun gereklilikleri göz önüne alındığında, bilgi toplamanın hedefe yönelik olması gerekir. Peki formüle etmeye başlamak için ne tür bilgileri bilmek faydalıdır?

Bu örneği düşünün:

Orta yaşlı bir inşaat işçisi olan Alfred, farmakoloğa “karım sizi görmemi istediği için” konsültasyona geldiğini söyler. “Biraz depresyonda olduğunu ama önemli bir şey olmadığını, işler iyi gitmediğinde depresyona girdiğini” söylüyor. Sorulara isteksizce cevap veriyor ve çok az bilgi veriyor. Duvardaki diplomalara bakarak, biraz alaycı bir ses tonuyla, “Demek bir sürü okula gittiniz, oldukça zeki olmalısınız” diyor. Farmakolog buna yanıt vermiyor ama Alfred’in semptomlarıyla ilgili sorular sormaya devam ediyor.

Bu örnekte farmakolog, Alfred’in majör depresyona sahip olduğu sonucuna varabilir ve bir antidepresan ilaç yazmaya karar verebilir. Ancak Alfred’in farmakoloğun diplomaları hakkındaki kışkırtıcı yorumu, farmakolojik ittifakı ve tedaviyi etkileyebilecek özsaygı tehditlerine karşı kırılganlık ve başkalarına güvenmekte zorluk gibi başka sorunların da söz konusu olabileceğini düşündürmektedir. Alfred, benlik duygusu, başkalarıyla olan ilişkisi, doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik tanılara karşı tutumu hakkında daha fazla şey öğrenmeden, büyük olasılıkla tedavi başarılı olmayabilir (Skodol ve ark., 2005, 2011) Alfred’in, benlik algısı, başkalarıyla ilişkileri ve doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik teşhislere karşı tutumları hakkında daha fazla bilgi edinmeden tedavi başarılı olmayabilir.

İlk farmakoloji konsültasyonu için yeni bir hastayla görüşürken, ziyaretin çeşitli hedeflerini açıklayarak çerçeveyi belirlemek yararlıdır. Örneğin:

Bugünkü ziyaretin ana amacı sizin için ilaçların faydalı olup olmayacağını görmek olsa da, bunu en iyi şekilde yapabilmek için sizi tanımam gerekecek. Bu nedenle, şu anki yaşam durumunuzla ilgili ve geçmişinizle ilgili bazı sorular soracağım.

Aşağıdaki bölümlerde klinisyenlerin psikofarmakolojik tedavide hedefe yönelik psikodinamik formülasyonlar oluşturmasına yardımcı olabilecek önemli bilgiler tartışılmaktadır.

Hastanın hayat hikayesine odaklanmış sorular sormak

Travma öyküsü de dahil olmak üzere standart bir tıbbi ve psikiyatrik öykü almanın yanı sıra, hastanın çocukluğu ve köken ailesi hakkında bir şeyler bilmek de yararlıdır. Bu, standart bir görüşmenin içine yerleştirilebilir, örneğin şöyle denebilir:

Bana kısaca kendinizden ve siz büyürken ailenizin nasıl olduğundan bahsederseniz çok yardımcı olursunuz. İnsanlar sizi çocukken nasıl tarif ederdi? Anne babanız ve kardeşleriniz nasıl insanlardı? Çocukluğunuz veya gençlik yıllarınız hakkında bilmem gereken önemli bir şey var mı?

Özellikle hem hastada hem de aile üyelerinde erken dönem mizaç kalıpları, bilişsel ve duygusal zorlukların belirtileri ve ilaç tedavisi geçmişi hakkında bilgi edinmek önemlidir.

İlişkilerin geçmişi

Bunu sormanın yararlı bir yolu şöyle bir sorudur:

  Bana hayatındaki önemli insanlardan bahset.

Hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bir bozukluk için ilaç alıp almadığını veya kullanıp kullanmadığını öğrenmek yararlı olabilir. Hastanın destek için kime güvendiğini ve kimin stres kaynağı olabileceğini bulmak da önemlidir.

Uyum sağlamak (Adapting)

Bir hastanın stresle nasıl başa çıktığını, kendini nasıl düzenlediğini, duyusal uyarıcılara nasıl tepki verdiğini ve duygularını nasıl yönettiğini anlamak, psikofarmakolojik tedavi için son derece değerlidir. Bu, ilaç kavramını daha geniş bir bağlama yerleştirmeye ve semptomları yönetmek için farmakolojik olmayan stratejiler önermeye yardımcı olabilir. Ayrıca, hastanın nüks, yan etkiler ve tedaviye yanıtsızlık durumlarında nasıl tepki vereceğini öngörmemize de yardımcı olabilir.

Stresi genellikle nasıl yönetirsiniz? Kaygı, öfke veya üzüntü gibi duygularla genel olarak nasıl başa çıkıyorsunuz? Bu başa çıkma stratejilerinizin ne kadar işe yaradığını düşünüyorsunuz?

Hastalığa karşı tutumlar

Hastalarımızın tıbbi ve psikiyatrik geçmişiyle ilgili gerçekleri öğrenmenin yanı sıra, hastalık veya tedaviyle ilgili deneyimlerini, mevcut durumu veya sorunu nasıl anladıklarını, mevcut soruna neyin neden olduğu veya katkıda bulunduğu hakkındaki fikirlerini veya teorilerini ve neyin yardımcı olabileceğini düşündüklerini de sorabiliriz.

Aşağıdaki gibi sorular,

Bazen insanların neden endişeli olduklarına dair fikirleri vardır. Senin var mı?

Ya da

Depresyonu bir tıbbi hastalık olarak düşünsek de bazen sizin gibi semptomları olan insanlar sorunlarının kendilerinden kaynaklandığından endişe ederler. Sizin böyle düşünceleriniz oldu mu?

Hastalarımızın semptomları hakkındaki fantezilerini anlamak tedavi başarısı için kritik öneme sahip olabilir.

İlaca karşı tutumlar

Basındaki makaleler, televizyondaki doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar, sosyal medyadaki paylaşımlar; bunlar psikiyatrik ilaçlarla ilgili bilgilerin kültürümüze nüfuz etmesinin yollarından sadece birkaçıdır. Ruh sağlığı uzmanlarına başvuran hastaların ilaç tedavisine ilişkin önceden var olan bazı görüş ve duyguları olması muhtemeldir ve tedaviye başladığımızda bunları sormamız önemlidir (Drescher, 1995). Hastalar psikiyatrik ilaçlar hakkında çok ya da az bilgi sahibi olabilir ve bu konudaki duyguları çok olumsuzdan oldukça olumluya kadar değişebilir. Genellikle bu tutumlar, hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bozukluk için ilaç alıp almadığı ya da almış olup olmadığı sorulduğunda ortaya çıkarılabilir.

Liam, depresyonun değerlendirilmesi için terapisti tarafından bir farmakoloğa yönlendirilir. İlk görüşmede Liam, farmakoloğa şunları söyler: “Kız kardeşim birkaç antidepresan denedi ve hepsi korkunç yan etkilerden başka bir etkiye neden olmadı. Onlara pek güvenim yok.”

İlaçlar ayrıca hastalar için belirli anlamlara da sahip olabilir. Bu anlamlardan bazıları şunları içerebilir: semptomlarına neden olan bir şeyin “biyolojik” olduğunu doğrulama, özsaygıya darbe, kendilerine özel bir şekilde bakıldığını hissetme, başkalarının (örneğin, psikiyatristin) zihnini veya bedenini kontrol etmek için bir araç olma veya psikoterapide “başarısız” olduğu hissi (Busch & Auchincloss, 1995; Busch & Sandberg, 2007; Frank & Gunderson, 1990.

Tedaviyi yürüten klinisyene yönelik tutumlar

Konsültasyon sırasında genellikle hastalara bize karşı tutumlarını doğrudan sormasak da, bu konuda ipuçları arar ve not ederiz. Hasta aşırı saygılı ve idealize edici mi? Şüpheci ve güvensiz mi? Düşmanca ve tartışmacı mı? Tüm bu tutumlar önemli bilgilere işaret eder ve bizim işimiz bunların nedenlerini ve kaynaklarını anlamaya çalışmaktır. Bunlar altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun belirtilerini gösterebilir veya hastanın başkalarına karşı uzun süredir devam eden tutumları olabilir, örneğin, otorite pozisyonları. Bu tutumların, tıp mesleğinin, tarihsel olarak ve günümüzde, renkli insanlara, kadınlara, LGBTQ bireylere ve diğer azınlık gruplarına karşı önyargı gösterme, kötü muamele veya istismar etme şekilleriyle kök salmış tıbbi mesleğe güvensizliği yansıtabileceğini düşünmek de önemlidir (Brandon et al., 2005; Drescher, 2015; Hamberg, 2008; Mensah et al., 2021; Saha et al., 2003). Bu tutumlar ilaç kullanımı önerilerine uyumu etkileyebilir ve farmakologların hastalarını daha etkili bir şekilde tedaviye dahil etmelerine yardımcı olabilir (Douglas, 2008).

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik formülasyon, hastanın ilaçlara yönelik duygularını, tutumlarını ve davranışlarını etkileyen sorunları ve kalıpları hedefler. Temelde, şunu bilmek istiyoruz:

Bu kişinin sorunları, kendisiyle ve diğerleriyle ilişki kurma kalıpları, stres ve çatışmalarla başa çıkma karakteristik yolları ve yaşam öyküsü göz önüne alındığında, farmakolojik tedaviye nasıl tepki vereceğini nasıl öngörebilirim?

Farmakolojik tedaviye ilişkin hastaların tutumlarını etkileyebilecek daha yaygın kalıplar ve çatışmalar özsaygı, güven ve bağımlılık sorunlarıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bazı hastalar, ilaç önerilen bir psikiyatrik tanı almanın özsaygılarını zedelediğini hissedebilirler. Her gün bir hapı almanın fiziksel gerçeği, kişinin “kusurlu” olduğunu veya “destek” kullanıyor olduğunu hatırlatan somut bir deneyim olarak algılanabilir. Güven sorunu olan hastalar, bir psikiyatristin önerilerini takip etmekte isteksiz olabilir veya hoş olmayan fiziksel duyumlar veya potansiyel olarak tehlikeli yan etkilere neden olabilecek bir maddeyi almakta isteksiz olabilirler.

Diğer insanlara bağımlı olmaktan kaçınan hastalar, bir hap veya reçete için görmeleri gereken doktor gibi kişilere güvenmeyi, bağımlılık veya bağımsızlık duygularına veya kendi başına başarıya zarar vermek olarak görebilirler. Özellikle bir ilaç faydalıysa, ihtiyaç duyulduğunda ancak bulunamayacak bir durumu öngörmek daha da üzücü olabilir. Bu yaygın korkuları anlamak, hastalarımızla bu konuları konuşmamıza ve endişeyi azaltmaya ve terapötik ittifakı artırmaya yönelik stratejiler bulmamıza yardımcı olabilir.

İşte psikofarmakolojik tedavilerde oluşturulan bazı psikodinamik formülasyonlar. İlk olarak, Ivan için oluşturulan bu formülasyonu inceleyelim:

Sunum (PRESENTATION)

30 yaşındaki Ivan, uzun süredir devam eden anksiyetesinin değerlendirilmesi için farmakoloğa gidiyor. Periyodik panik atakları geçirmekte, nefes darlığı ve kalp krizi geçirme korkusu yaşamaktadır.  Ayrıca mikrop ve kirlenme korkusu da var; bu da onu her gün vücudunu, eşyalarını ve dairesini yıkamak için uzun süre harcamasına neden oluyor. Bu durum çoğu zaman işe geç kalmasına neden oluyor ve uzun süreli romantik bir ilişki kurma becerisini engelliyor Psikoterapistinin önerisi üzerine, bir bilişsel davranışçı terapi (BDT) sürecine ilaç tedavisiyle destek olunabileceğini düşündüğü için şimdi burada. Ivan yaşadığı sıkıntıya rağmen ilaç almak istemedi. Semptomlarını isteksizce tanımlıyor ve farmakolog detayları sorduğunda utanmış gibi görünüyor.

TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Problem

Ivan’ın günlük yaşamını ve romantik ilişkilerini etkileyen panik bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) semptomları olduğu görülüyor.

Örüntüler (PATTERNS)

Ivan ömür boyu süren düşük özgüvenden mustariptir. Başkalarının yapabileceği şeyleri yapamayacağını hissediyor ve özgüven tehditleriyle karşılaştığında ilişkilerden çekilme eğiliminde oluyor. Başkalarıyla ilgilenmesine ve onlarla empati kurabilmesine rağmen ilişkilerinde güven ve samimiyet eksiktir. İlkokuldan beri matematikte başarılı olsa da görevleri organize etme ve okuma hızı konusunda zorluk yaşadı.  Bilgisayar programcısı olarak işinden keyif alıyor, ancak hafta sonları ve tatillerde rahatlamakta zorlanıyor.

Hayat hikayesini gözden geçirme (Review the life story)

Ivan, eğitim düzeyi yüksek olan iki profesyonel ebeveynin çocuklarından küçük olanıdır. Büyük kız kardeşi okulda her zaman başarılı oldu ve şimdi profesördür. Ivan, öğrenme güçlüğü yaşadı ve eğitim desteği ve özel ders alma gibi yardımlara rağmen akademik olarak zorlandı. Ivan, akademik başarıyı çok önemseyen ebeveynlerinin, bu durumdan dolayı her zaman kendisini “kusurlu” hissettirdiklerini ve beklendik bir şekilde başarılı olan büyük kız kardeşi tercih ettiklerini hissetti.

Ivan ilk anksiyete belirtilerini ergenlik döneminin başlarında göstermiş olmasına rağmen, bunu 20’li yaşlarının sonuna kadar kimseye açıklamadı. Şimdi, ilk önemli romantik ilişkisinde kız arkadaşının yanına taşınıyor ve semptomlarını ona açıklamaktan korkuyor. Ayrıca, Ivan “gerçekten hasta olanların psikiyatrik ilaç aldığını” düşünüyor. Eğer ilaç önerilirse, bu durumun “gerçekten” bir sorun olduğunu göstereceğini ve kız arkadaşından saklaması gereken bir başka şey olacağını düşünüyor. Ayrıca, obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçların düşük cinsel istek ve iktidarsızlık gibi yan etkilere neden olabileceğini duymuş ve bu tür bir yan etkiye sahip olabilecek bir ilacı kullanmayı düşünmeye isteksiz.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Ivan’ın düşük özsaygısı, ebeveynlerinin ona ve akademik olarak daha başarılı olan kız kardeşine karşı tutumlarıyla ve okuldaki zorluklarla ilişkili olabilir. Utançla başa çıkmanın bir yolu olarak semptomlarını gizli tutmuştur. Ivan, ilacı kendisinde bir sorun olduğunun daha fazla kanıtı olarak görüyor ve bu, farmakolojik tedaviye uyum gösterme isteğini etkileyebilir. Ivan, ilaçların olası cinsel yan etkilerinden endişe duyuyor; bu nedenle, böyle semptomlar gelişirse, onları özsaygısına karşı başka bir, belki de dayanılmaz bir darbe olarak görebilir.

Bu formülasyon, farmakoloğun, Ivan’la bir tedavi planını tartışırken Ivan’ın öz saygı konusundaki hassasiyetini ve kendisi hakkında potansiyel olarak utanç verici bilgileri açıklamama eğilimini akılda tutmasının önemli olacağını anlamasına yardımcı olur.

Şimdi Estee için şu formülasyonu düşünün:

Sunum (PRESENTATION)

Estee, iki çocuk annesi 45 yaşında bir kadındır ve eşi bir buçuk yıl önce kanserden ölmüştür. Bir arkadaşının depresyon için ilaçtan faydalandığını öğrendikten sonra bir psikofarmakologdan danışmanlık almak üzere gelmiştir. Eşinin ölümünden bu yana “çok fazla baskı altında” hissetmektedir, uyku sorunu yaşamakta ve dikkatini toplamakta zorlanmaktadır. Kendini “kötü hissetmekte” ve sık sık sinirli olmaktadır. Bu durum evde çocuklarıyla ve iş arkadaşlarıyla sürtüşmelere neden olmaktadır. Ayrıca mesleki yükümlülüklerini yerine getirmekte geride kalmıştır. Bu semptomları zor yaşam koşullarına ve iki çocuğunu tek başına büyütüp desteklemesine bağlıyor.Farmakoloğa, herhangi birinin veya herhangi bir şeyin kendisine yardım edip edemeyeceğinden emin olmadığını ve “kendini toparlayıp bu durumu aşması” gerektiğini söylüyor.İlaçlarla ilgili düşünceleri sorulduğunda Estee şöyle diyor: “Bağımlı olabileceğim hiçbir şeyi almak istemem.” Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum – o zaman ne olacak? Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum- sonra ne olacak? İşe yaraması için hayatımın geri kalanında ilaçla mı kalmam gerekecek? Bunu istemezdim.

Tanımlamak

Problem

Estee, büyük bir kayıp olan kocasının ölümü nedeniyle depresyon belirtileri gösteriyor. İlaç tedavisini düşünme konusunda kararsız.

Örüntüler

Estee genel olarak iyi bir özsaygıya sahiptir ve istikrarlı bir kimlik duygusuna sahiptir. Hayatı boyunca empati ve yakınlıkla karakterize edilen yakın arkadaşlıklar kurmuştur, ancak genellikle başkalarına değil kendisine güvenmeyi tercih eder. Eşinin hastalığı öncesinde, onunla karşılıklı memnuniyet sağlayan bir ilişkisi olduğunu hissediyordu. İşini sevmekte, iyi yaptığına inanmakta ve geçmişte arkadaşlarıyla bir araya gelmekten ve okumaktan keyif alıyordu.

Yaşam Öyküsünü Gözden Geçirmek (REVIEW)

Estee, dört çocuklu kaotik bir ailede büyümüştür ve en büyük çocuktur. Annesi alkol ve reçeteli ilaçlara bağımlıydı ve Estee erken ergenlik dönemindeyken annesi çoğu zaman kendi odasında zaman geçirirdi. Babası genellikle iş seyahatlerindeydi ve eve geldiğinde duygusal olarak uzaktı. Ergenlik yıllarının çoğunda, Estee kardeşlerine bakmak ve ev işlerine yardımcı olmakla sorumluydu. Bütün bunlara rağmen, Estee okulda başarılı oldu ve iyi bir üniversiteye burs kazandı. Mezun olduktan sonra başarılı bir kariyere başladı. 30’lu yaşlarının ortasında evlendi ve birkaç yıl içinde iki çocuğu oldu. Rahmetli kocasını nazik, sevgi dolu ve güvenilir bir adam olarak tanımlıyor ama şöyle diyor: “Sonuçta ona güvenemedim; kansere yakalandı ve öldü.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Estee’nin bir yetişkin olarak güvenli ve başarılı bir yaşam kurmasına yardımcı olan motivasyon, kendine güven ve dayanıklılık gibi önemli güçlü yanları var gibi görünse de, başkalarına bağlı kalmakta yaşam boyu zorluk çekmiştir. Erken yaşam öyküsü, duygusal ve pratik destekten yoksun olması ve gençliğinde bile yetişkin bakım sorumluluklarını üstlenmesiyle dikkat çekicidir. Çocukluk deneyimi olarak ebeveynlerini güvenilmez ve güvenilir olmayan olarak deneyimlemesi, başkalarına güvenme konusundaki tutumunu etkilemiş olabilir. Bu durumda, mümkünse güvensizlik duyduğu ve kaçınmaya çalıştığı bir durum olarak diğerlerine bağımlı olma tutumunu etkilemiş olabilir. Bu tutum, psikotropik ilaçlara ve ilacı reçete eden klinisyene karşı Estee’nin duruşunu muhtemelen etkileyecektir. İlaç denemeyi kabul etse bile, özellikle depresyon semptomlarına yardımcı olursa, Estee’nin ilaç kullanmaya devam etme konusunda oldukça ikircikli kalması muhtemeldir.

Estee’nin yaşamı boyunca bağımlılık korkularının nasıl geliştiği hakkında bir teori oluşturabilmek ve bunun şu anda ilaç alma kararını nasıl etkilediğini anlamak, Estee’nin güncel seçimlerini uzun süredir devam eden duygu ve davranış kalıplarından ayırmasına yardımcı olabilir.

Referanslar

1. Brandon, D., Isaac, L., & LaVeist, T. (2005). The legacy of Tuskegee and trust in medical care: Is Tuskegee responsible for race differences in mistrust of medical care? Journal of the National Medical Association, 97(7), 951–956. PMID: 16080664

2. Busch, F. N., & Auchincloss, E. L. (1995). The psychology of prescribing and taking medica tion. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (1st ed., pp. 401–416). American Psychiatric Publishing, Inc.

3. Busch, F. N., & Sandberg, L. S. (2007). Psychotherapy and medication: The challenge of integra tion. Analytic Press.

 4. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psycho therapy: A clinical manual (2nd ed.). Wiley Blackwell.

 5. Douglas, C. J. (2008). Teaching supportive psychotherapy to psychiatric residents. American Journal of Psychiatry, 165, 445–452. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07121907

6. Drescher, J. (1995). Psychotherapy, medication and belief. Issues in Psychoanalytic Psychology, 17(1), 7–28.

7. Drescher, J. (2015). Ethical issues in treating LGBT patients. In J. Sadler, C. W. van Staden, & K. W. M. Fulford (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatryoxford handbook of psychiatric ethics (pp. 180–192). Oxford University Press.

8. Frank, A. F., & Gunderson, J. G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry, 47(3), 228–236. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810150028006 9. Gabbard, G. O. (2009). Deconstructing the “med check.” Psychiatric Times, 26(9). http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1444238

10. Hamberg, K. (2008). Gender bias in medicine. Women’s. Health, 4(3), 237–243. https://doi. org/10.2217/17455057.4.3.237

11. Mensah, M., Ogbu- Nwobodo, L., & Shim, R. (2021). Racism and mental health equity: History repeating itself. Psychiatric Services. Published January 12, 2021, https://doi. org/10.1176/appi.ps.202000755

12. Mintz, D., & Belnap, B. A. (2011). What is psychodynamic psychopharmacology? An approach to pharmacologic treatment resistance. In E. Plakun (Ed.), Treatment resistance and patient authority: The Austen Riggs reader. W.W. Norton & Co. p. 42–65

13. Mojtabai, R., & Olfson, M. (2008). National trends in psychotherapy by office- based psychia trists. Archives of General Psychiatry, 65(8), 962–970. https://doi.org/10.1001/archpsyc.65.8.962

14. Plakun, E. (2012). Treatment resistance and psychodynamic psychiatry: Concepts psychia try needs from psychoanalysis. Psychodynamic Psychiatry, 40(2), 183–210.

15. Saha, S., Arbelaez, J., & Cooper, L. (2003). Patient- physician relationships and racial dis parities in the quality of healthcare. American Journal of Public Health, 93, 1713–1719. https:// doi.org/10.2105/AJPH.93.10.1713

16. Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Sanislow, C. A., Bender, D. S., Grilo, C. M., Zanarini, M. C., Yen, S., Pagano, M. E., & Stout, R. L. (2005). The collaborative longitudinal personality disorders study (CLPS): Overview and implications. Journal of Personality Disorders, 19, 487–504. https://doi.org/10.1521/pedi.2005.19.5.487

17. Skodol, A. E., Grilo, C. M., Keyes, K., Geier, T., Grant, B. F., & Hasin, D. S. (2011). Relationship of personality disorders to the course of major depressive disorder in a nationally repre sentative sample. American Journal of Psychiatry, 168, 257–264. https://doi.org/10.1176/ appi.ajp.2010.10050695

18. Zeber, J., Copeland, L. A., Good, C. B., Fine, M. J., Bauer, M. S., & Kilbourne, A. M. (2008). Therapeutic alliance perceptions and medication adherence in patients with bipolar disor der. Journal of Affective Disorders, 107, 53–62. https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.07.026

Christopher, üniversiteden üç arkadaşıyla birlikte yaşayan ve lisansüstü okuyan 26 yaşında bir eşcinsel erkek, tekrarlayan hızlı kalp atışları ve nefes alma zorluğu nöbetleri ile acil servise başvurur. Ağlıyor, perişan halde ve öleceğinden korkuyor. Sağlı personelinden kendisini kurtarmasını ister. Semptomlarını değerlendirdikten sonra, acil servis doktoru Christopher’ın panik ataklar geçirdiğini söyler ve lorazepam verir. Bu, Christopher’ı sakinleştirmeye pek yardımcı olmaz ve psikiyatriye danışması istenir.

Christopher’ın mevcut sorununun değerlendirmesi burada biterse şu şekilde özetlenebilir: “Daha önce herhangi bir ruh sağlığı sorunu veya tedavi öyküsü olmayan 26 yaşındaki erkek, yeni başlayan panik ataklarla başvuruyor.” Ancak acil servis ortamında bile mevcut sorunun ötesine geçmek önemlidir. “Neden bu hayat hikayesine sahip kişi, hayatının bu özel aşamasında bu özel sorunu geliştirdi?” (Gorton, 2000). Acil servisteki psikiyatrist Christopher’la konuşmaya geldiğinde şunlar oluyor:

Christopher’a sorununun tedavi edilebilir olduğunu garanti ettikten sonra, psikiyatrist panik atakların bazen stres tarafından tetiklenebileceğini söyler. Christopher’a son zamanlarda hayatında strese neden olabilecek herhangi bir şey olup olmadığını sorar. “Bu biraz şaşırtıcı,” diye yanıtlıyor Christopher.  “Geçen ay tezimi bitirdiğimde, omuzlarımdan büyük bir yükün kalktığını hissettim. Danışmanım çok beğendi. Her şeyin mümkün olduğunu hissettim ve erkek arkadaşım ve ev arkadaşlarımla kutlamaya çıktım.” Derin bir nefes alır ve ekler, ““Fakat akademisyen olmak için gerekenlere sahip olup olmadığımı bilmiyorum. Babam, lise öğretmenliği çok az para kazanacağımı söylüyor ve sosyolojide doktora yaparken kendimi nasıl geçindireceğimi sürekli soruyor. Lütfen burada olduğumu ona söylemeyin — zaten eşcinsel olduğum için benden utanç duyuyor.”

Bu, Christopher’ın babasının saygısından yoksun olduğunu düşünmesi nedeniyle düşük özgüvenden muzdarip olabileceğini gösteriyor. Bu bilgi, psikiyatristin basit ama önemli olan “Neden şimdi?” sorusunu yanıtlamaya başlamasına yardımcı olur. Christopher’ı acil servise getiren kaygıyı hafifletmenin en iyi yolunu planlamasında ona rehberlik ediyor:Psikiyatrist Christopher’dan hayat hikayesi hakkında daha fazla bilgi vermesini ister.

Christopher ona, anne ve babası tarafından “normal doğmuş” bir ablası olduğunu söyler. Annesi çaresizce ikinci bir çocuk istiyordu ama bir dizi düşükten sonra yeni doğmuş bir bebeği evlat edinmeye karar verdi. Şöyle diyor: “Her zaman bunun daha çok onun kararı olduğu ve babamın da onu mutlu etmek için buna uyduğu hissine kapıldım.” Christopher biyolojik ebeveynleri veya doğum koşulları hakkında hiçbir şey bilmiyor, ancak bebeklik veya çocukluğunda herhangi bir önemli sorundan bahsedildiğini hatırlamıyor. Annesini “harika, verici, sevgi dolu” olarak tanımlıyor ancak babasına uygun değil: “Babam ve ben eskiden yakındık ama her zaman onun yaptıklarını yapmak zor olmuştur. Okulda başarılıydım ama babamın ailesindeki herkesin gittiği hazırlık okuluna veya koleje giremedim. Ben iyi bir atlettim, özellikle de squashta ama babam üniversitede ulusal sıralamada yer alan bir oyuncuydu. Ve sonra onun yanına çıktım. . . beni dışarı atmadı ama gerçekten geri çekildi. Anladın mı?”

Bu noktada psikiyatristin elinde Christopher hakkında zengin bir bilgi vardır. Bu, Christopher’ın şu anda neden endişe duyduğunu düşünmesine ve akut tedavi önermesine yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda Christopher’ın süregelen sorunlarını ve kalıplarını anlamasına ve devam eden olası terapi hakkında onunla bir tartışmaya girmesine de yardımcı olur. Bütün bunlar, Christopher’ın mevcut iç ve dış ortamına nasıl uyum sağladığını anlamasına yardımcı olarak lorazepam dozunun çok ötesine geçecek. Psikiyatrist bu bilgiyi kısa bir acil servis konsültasyonu sırasında elde edebildi ve bunu şu psikodinamik formülasyonu oluşturmak için kullandı:

Sosyoloji alanında yüksek lisans öğrencisi olan 26 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan Christopher, yeni başlayan panik bozukluğu nedeniyle acil servise başvuruyor. Panik atakları tezini tamamlaması ve gelecekteki kariyer seçenekleri hakkında düşünmeye başlaması bağlamında başladı. Her ne kadar bu çalışmayı bitirme konusunda bilinçli olarak heyecan duysa da yetenekleriyle ilgili kronik şüphelerin onu rahatsız ettiği açık; bu şüpheler, babasının Christopher’ın başarılarını ve cinsel kimliğini eleştirme eğilimiyle daha da arttı. Christopher babasının onayını özlüyor ama çoğu zaman babasının ondan olmasını istediğine inandığı şeyi başaramadığını düşünüyor. Dolayısıyla bu noktada ilerleme konusundaki çatışmalar kaygı ve paniği tetiklemiş olabilir. Babasının onayını/kabulünü istemek ile babasına karşı bilinçsiz öfke arasındaki çatışmalar da rol oynuyor olabilir. Christopher’ın aynı zamanda çocukluğuna kadar uzanan güvensizlik ve düşük özsaygı gibi uzun süredir devam eden sorunları olduğu da görülüyor. Akademik başarılarından haklı olarak gurur duyan Christopher, babasının görüşlerine son derece bağımlıdır ve kendisi hakkındaki görüşleri, babasının aşağılamalarından kolaylıkla etkileniyor gibi görünmektedir. Annesiyle yakın bir ilişkisi olmasına rağmen, Christopher’ın babasının empatik uyum eksikliği nedeniyle tutarlı bir benlik duygusu geliştirmede zorluk yaşaması muhtemel.Annesi tarafından sevildiğini hissetmesine rağmen, onu hiç tanımak istemeyen ebeveynleri tarafından bebekken terk edildiğine dair duygular da besleyebilir.

Psikiyatrist daha sonra sonraki adımları iş birliği içinde planlamak için bu ön formülasyonu Christopher’la paylaşır:

“Tezinizi bitirmiş olduğunuz için çok heyecanlı olsanız da sonraki adımlarınız konusunda endişeleriniz var gibi görünüyor. Babanızın geleceğinizle ilgili hisleri konusunda açıkça endişeleniyorsunuz ve bu, başarınıza dair kendi iyi hislerinizle çelişiyor olabilir. Bazen bu gibi çatışmalar kaygıya neden olabilir ve bunun hakkında konuşmak yararlı olabilir. Siz bu fikirler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bunlar sizde yankı buluyorsa, ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi de önümüzdeki aylarda sizin için çok faydalı olabilir.”

Bu nedenle, akut bakım ortamlarında bile psikodinamik formülasyonlar, hastaların katılımını sağlamak, onların zorluklarına en iyi şekilde nasıl yanıt vereceklerine karar vermek ve müdahalelerimize nasıl yanıt vereceklerini tahmin etmek için hayati bir yol haritası sağlar.

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Christopher’ın acil servise yaptığı kısa ziyarette olduğu gibi, psikodinamik formülasyonlar, aşağıdaki akut bakım ortamları dahil tüm klinik durumlarda tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olabilir:

• Psikiyatrik acil servis odaları (Blackman, 1994; MacKinnon et al., 2006a; Myerson & Glick, 1980; Silbert, 1995; Sulkowicz, 1999; Talbott, 1980).
• Psikiyatri yatan hasta birimleri (Gabbard, 1995; Leibenluft et al., 1993; Wolpert, 1995).
• Tıbbi ve cerrahi hizmetler (Barnhill, 2009; Blumenfeld, 2006; Grossman, 1984; Lefer, 2006; MacKinnon et al., 2006b; Muskin, 1990, 1995; Nash et al., 2009; Strain & Grossman, 1975; Viederman, 1983).

Akut bakım sırasında çoğu zaman fazla zamanımız olmasa da hastalarımızın bilinçdışı düşüncelerini, isteklerini, duygularını ve korkularını anlamamıza yardımcı olacak ön psikodinamik formülasyonları hâlâ oluşturabiliriz. Bir ön psikodinamik formülasyon bile bize şu konuda yardımcı olabilir:

• Hastalarımızla etkileşime geçmek
• “Neden şimdi?” sorusuna cevap vermek
• Hastanın duygusal zorluklarının bağlamını anlamaya başlamak
• Acil olarak ele alınacak en önemli sorunları ve/veya örüntüleri seçmek
• Hastalarımızın sunduğumuz yardıma nasıl yanıt verebileceklerini tahmin etmek
• Akut ve sürekli tedaviyi planlamak

Ani kriz, kronik psikiyatrik hastalıkta beklenen bir dönem gibi görünse de olup bitenlerin hastanın farkındalığı dışındaki düşünceler veya duygular tarafından tetiklenip tetiklenmediğini kendimize sormamız önemlidir. Psikodinamik olarak düşünmek -nerede çalışırsak çalışalım- insanların genellikle bilinçdışı düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini hatırlamamıza rehberlik eder. Bu motivasyonları anlamak, hastalarımızı tedaviye getiren sorunları çözmenin anahtarı olabilir (MacKinnon et al., 2006a, 2006b; Nash et al., 2009; Schwartz, 1995; Shapiro, 2012).

Akut bakım ortamlarında formüle ederken, bu ortamların tüm hastaları bir şekilde öngörülebilir şekillerde etkilediğini hatırlamak yararlı olacaktır (Schwartz, 1995). Örneğin, acil servise gelmek genellikle hastanın değersizlik ve başarısızlık duygularını teyit ederken aynı zamanda koruyucu bakıverenler tarafından kurtarılma arzusunu da harekete geçirir.Kilitli yataklı tedavi üniteleri kontrol edilme korkusunu tetikleyebilirken, tıbbi ve cerrahi üniteler sıklıkla ölüm ve ölme korkusunu tetikler. Bu ortamlarda hastalarla iş birliği yaparak formülasyon yaparken bu yaygın tepkileri göz önünde bulundurmak önemlidir.

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Akut bakım ortamlarında psikodinamik formülasyonlar oluşturmak, hastayla geçirilen zaman sınırlı olduğundan ve hastanın tüm yaşam öyküsünü dinleyemeyebileceklerinden, klinisyene bazı zorluklar getirir.

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Acil servis ya da yatan hasta ünitesi gibi ortamlarda genellikle birinin hayat hikayesinin tamamını öğrenme ya da bunun zaman içinde ortaya çıkmasını bekleme lüksümüz yoktur. Bunun yerine, göze çarpan sorunları ve kalıpları anlamak ve tedaviyi başlatmak için genellikle tek bir görüşmede elde edilen bilgilere güvenmek zorundayız. Yine de geçmişten ve hastayla olan etkileşimlerimizden toplanan sınırlı bilgilerle bile, hastanın mevcut sorunlarına katkıda bulunabilecek duyguları, fantezileri ve korkuları anlamak mümkündür. Bu örneği düşünün:

Yakın zamanda dul kalmış, 60’lı yaşlarında, uzun bir depresyon geçmişine sahip bir kadın olan Thelma, ateş, kilo kaybı ve karın ağrısı nedeniyle hastaneye kaldırılıyor.Yapılan incelemede kronik miyeloid lösemi ortaya çıkıyor, ancak Thelma daha ileri tedaviyi reddediyor ve “Yeterince uzun yaşadım” diyerek taburcu olmayı istiyor.Danışman psikolog, tıp stajyerinin Thelma’nın hayatını değiştirecek bu kararı veremeyecek kadar “depresyonda” olabileceği yönündeki endişesini kabul ediyor, ancak normalde sağlıklı bir kadının, hayatını uzun yıllar uzatabilecek tedaviyi neden reddettiğini merak ediyor. Psikolog Thelma’ya tıp doktorlarının kendisini görmesini istediklerini çünkü onun nispeten iyi huylu ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedaviyi neden reddettiği konusunda kafalarının karıştığını açıklıyor. Thelma şöyle yanıt verir: “Ne anlamı var?” ve ağlamaya başlar. Beklenmedik bir kayıp hissi yaşayan psikolog sessizce der ki, “Devam etmenin pek bir nedeni olduğunu düşünmüyorsun gibi geliyor.” Thelma ona bakıyor ve başını sallayarak şöyle diyor: “Kocam 2 yıl önce öldüğünden beri parçaları toplayıp yoluma devam edemiyorum. Nedenini Tanrı biliyor; hayatımı perişan etti.” Evliliği hakkında daha fazla bilgi vermesi istenen Thelma, 22 yıllık evliliği boyunca sözlü tacize uğradığını ve korkutulduğunu söyledi. “Özellikle çocuk sahibi olamayacağımı öğrendiğimizde kendimi başarısız hissettim; sanki benim hakkımda söylediği tüm kötü şeyler doğruymuş gibi. Bunları söylediği için ondan nefret ediyordum ve boşanmayı hayal ediyordum ama bu kendimi daha da fazla günahkâr gibi hissetmeme neden oluyordu. Benim ailemde dinden uzaklaşmış Katolikler bile boşanmaz. Kız arkadaşlarım babamla evlendiğimi söyleyerek şakalaşıyorlar. Babam huysuz bir sarhoştu, her zaman bir hiç uğruna anneme öfkelenirdi. Korkunçtu; bazen onu öldüreceğinden endişeleniyordum. Ben ergenlik çağındayken kilise sekreteriyle kaçtı ve onu bir daha hiç görmedim.”

Psikoloğun konsültasyonda çok sayıda hedefi olsa da ilk önceliği hastanın acil endişelerini duyduğunu ve anladığını aktararak hastayla etkileşime geçmektir (Viederman 1983, 2009).Thelma’nın umutsuzluk hislerini yansıttığında, kendisini anlaşılmış hissediyor ve kocasının ölümünden beri depresyonda olduğunu, evliliğin zor olduğunu ve kocasıyla ilişkisinin babasıyla ilişkisinin bazı yönlerini yinelediğini paylaşıyor. Bu birkaç ipucuyla psikolog, Thelma’nın geçmişini araştırmaya devam etmez, bunun yerine Thelma’nın tedaviyi reddetmesinin kocasının ölümüyle ilgili olabileceğine dair bir hipotez geliştirmeye başlar. Psikolog, eşinin ölümünden sağlıklı bir yaşam sürebileceği halde ölmeyi kabullenmesinin, bilinçaltında kocasını hayatta bırakarak hissettiği suçlulukla ilişkili olup olmadığını merak ediyor ve bunun “dinden uzaklaşmış” ve günahkâr bir Katolik olma konusundaki kendi eleştirel düşünceleri tarafından daha da kötüleştirilip kötüleştirilmediğini düşünüyor. Psikolog daha sonra Thelma ile iş birliği içinde çalışmak için psikodinamik fikirlerini kullanıyor:

Thelma, zaman zaman kocasının ölmesini dilediği için kendisine kızgın olduğunu söylüyor -“Bu çok Hristiyanca değildi”- ve hem onun ölümü hem de ondan sonra hayatta kalmakla ilgili suçluluk hissettiğini belirtiyor. Psikolog Thelma’ya kontrol edemediği bir şeyden dolayı kendisini suçluyor olabileceğini öne sürüyor. Ayrıca Thelma’ya, özellikle onlarca yıldır maruz kaldığı sözlü taciz göz önüne alındığında, kocası hakkında bir veya iki saldırgan düşüncesi olduğu için kendisini affedip affedemeyeceğini soruyor. Babası tarafından terk edildiğine dair bilgiyi bir kenara bırakır ancak tıbbi bakımı reddetme kararıyla daha doğrudan alakalı görünen kocası hakkındaki mevcut suçluluk duygularına odaklanmaya karar verir. Psikoloğun bağışlamayla ilgili yorumuna yanıt veren Thelma, konuşma sırasında ilk kez gülümsüyor. Daha sonra, daha ileri tedavi hakkında ekiple konuşurken psikoloğun orada bulunmasının mümkün olup olmayacağını soruyor.

Psikolog, tek bir karşılaşmada bile hastanın bilinçdışı suçluluk duygusu hakkında yeterince bilgi sahibi oldu ve Thelma’nın yaşamı onaylayan bir seçim yapmasına yardımcı olmak için Thelma ile iş birliği yaptı.

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Akut bakım ortamlarındaki hastalar başlangıçta ön hazırlık psikodinamik formülasyon için gerekli bilgileri sağlayamayabilir veya isteksiz olabilirler. Bu durumda, yakın akrabalardan, önemli diğerlerinden veya dış merkezli terapistlerden yan bilgi almak gerekebilir. Bununla birlikte, diğer kaynaklardan elde edilen bilgilerin hastanın durumu hakkındaki duyguları tarafından etkilenebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle bu bilgilerin ihtiyatla ele alınması önemlidir.

Anne ve babasıyla birlikte yaşayan 47 yaşında, bekar, beyaz bir adam olan Dennis, şizofreni belirtileri nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. Şimdi, tüm ilaçlarını tuvalete attıktan sonra psikotik semptomların akut bir şekilde alevlenmesi nedeniyle istemsiz olarak psikiyatri yatan hasta ünitesine kabul ediliyor. Çocukken Pakistan’dan göç eden sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in çoğu zaman tedaviye uyumsuz olduğunu bilmesine rağmen, Dennis’i bu özel zamanda ilaçlarını bırakmaya neyin ittiğini kendi kendine soruyor. Dennis’e neden şimdi hastaneye kaldırıldığını düşündüğünü sorduğunda Dennis ona dik dik bakıyor ve mırıldanıyor: “Bir teröristin annemi öldürmesine izin vermeyeceğim.” Daha sonra güneş gözlüklerini takıyor, duvara dönüyor ve sosyal hizmet görevlisinin sorularını görmezden geliyor. Sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in kendisine karşı başlangıçtaki düşmanlığının, kontrol edilme ve aşağılanma konusunda uzun süredir devam eden kaygısıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyor; bu kaygı, onun istemsizce kilitli bir koğuşa kabul edilmesiyle daha da şiddetlendi. Buna ek olarak sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in terörle ilgili yanılsamalarının, onun görünürdeki Müslüman karşıtı duyguları nedeniyle daha da kötüleşebileceğini düşünüyor. Sosyal hizmet görevlisi sakin bir sesle Dennis’e şunu söylüyor: “Daha iyi bir zamanda geri gelmeye çalışacağım. Umarım o zaman konuşabiliriz. Bu arada eğer senin için de sakıncası yoksa annenle kısaca konuşacağım. Dennis huzursuzca kıpırdandı ama reddetmedi. Dennis’in annesi hayal kırıklığına uğramış ve bunalmış bir halde sosyal hizmet görevlisine şunları söylüyor: “Oğlum ilaca ihtiyacı olduğunu hiçbir zaman kabul etmedi. Her zaman katır gibi inatçıydı. Hastalanmadan çok önce, ergenlik çağında bile asi ve zor biriydi.” Dennis’in babasının yakın zamanda felç geçirdiğini söylüyor ve ekliyor: “Artık ikisiyle de başa çıkabilir miyim bilmiyorum.”

Dennis’in paranoya ve otorite figürlerinden teslimiyet ve aşağılanma korkuları olabileceği göz önüne alındığında, sosyal çalışmacı başlangıçta hastanın annesinden elde edilen yan bilgilere güvenmek zorunda kalır. Ancak sosyal hizmet uzmanı, annenin öyküsünün sıkıntısı ve hayal kırıklığıyla şekillendiğini hemen fark eder ve ondan daha kapsamlı bir öykü almanın Dennis’in uyumsuzluğuna pek ışık tutmayacağına karar verir. Bununla birlikte, Dennis’in mevcut sorunlarını anlamaya başlamak için ona verdiği bilgileri kullanır. Örneğin, Dennis’in mevcut uyumsuzluk döneminin babasını kaybetme korkusuyla ilgili olup olmadığını merak eder. Bu anlayış, hastaya babasına iyi bakıldığı konusunda güvence vermenin yollarını düşünmesine yardımcı olur- örneğin, baba için evde bakım ayarlayarak. Sosyal hizmet uzmanı, bir sonraki görüşmeleri öncesinde Dennis’in otoriteye duyduğu şüpheyi, kontrol edilme endişesini ve görüşmeye karşı direncini aşmanın yollarını da düşünmeye başlar. Dennis’in Müslümanlara karşı düşmanlığını yatıştıramazsa, Dennis’i ekibin başka bir üyesine yeniden devretmeyi teklif edebilir. Eksik olmasına ve bir aile üyesinden alınmasına rağmen, Dennis’in yaşam öyküsü hakkındaki ek bilgiler sosyal hizmet uzmanının tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacak kısa bir formülasyon oluşturmasına yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Akut bakım ortamlarındaki hastalarla çalışmamız genellikle zaman sınırlı olduğundan, orada oluşturduğumuz formülasyonlar akut sorunlara odaklanmalıdır. Önceki örneklerde görüldüğü gibi, her zaman kendimize “Neden şimdi?” diye sormalıyız. Başka bir deyişle, bu belirli hastanın bu belirli zamanda akut bakıma gelmesine neden olan belirli, sınırlı bir kriz var mı? (Gorton, 2000). Kısa bir değerlendirmeden sonra bile, şu şekilde özetleyebiliriz:

• Kişiyi şu anda tedaviye getiren sorun
  • Akut krizle en doğrudan ilişkili olan düşünme, hissetme ve davranma örüntüleri

Daha sonra, kişinin yaşam öyküsü hakkında bu sorunların ve örüntülerin olası öncüllerini araştıran hedefe yönelik sorular sorarak takip edebiliriz. Bu türden odaklanmış formülasyonlar eksik gibi görünse de hastalarımızı anlamamıza ve tedavi konusunda işbirliği içinde seçimler yapmamıza yardımcı olmaları açısından hayati önem taşımaktadır.

Referanslar

1. Barnhill, J. W. (2009). Overview of hospital psychodynamics. In J. Barnhill (Ed.), Approach to the psychiatric patient: Case- based essays (pp. 207–210). American Psychiatric Publishing, Inc.

2. Blackman, J. S. (1994). Psychodynamic techniques during urgent consultation interviews. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, 194–203.

3. Blumenfeld, M. (2006). The place of psychodynamic psychiatry in consultation- liaison psy chiatry with special emphasis on countertransference. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 83–92. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.83

4. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Publishing, Inc.

 5. Gorton, G. E. (2000). Commentary: Psychodynamic approaches to the patient. Psychiatric Services, 51, 1408–1409. https://doi.org/10.1176/appi.ps.51.11.1408

 6. Grossman, S. (1984). The use of psychoanalytic theory and technique on the medical ward. Psychoanalytic Psychotherapy, 10, 533–548.

7. Lefer, J. (2006). The psychoanalyst at the medical bedside. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 75–81. https://doi.org/10.1521/jaap.2006.34.1.75

 8. Leibenluft, E., Tasman, A., & Green, S. A. (1993). Less time to do more: Psychotherapy on the short- term inpatient unit. American Psychiatric Publishing, Inc.

9. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006a). The psychiatric interview in clini cal practice (pp. 481–504). American Psychiatric Publishing, Inc.

10. MacKinnon, R. A., Michels, R., & Buckley, P. J. (2006b). The hospitalized patient. In The psychiatric interview in clinical practice (pp. 505–520). American Psychiatric Publishing, Inc.

11. Muskin, P. R. (1990). The combined use of psychotherapy and pharmacology in the medi cal setting. Psychiatric Clinics of North America, 13, 341–353.

12. Muskin, P. R. (1995). The medical hospital. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (4th ed., pp. 69–88). American Psychiatric Publishing, Inc.

13. Myerson, A. T., & Glick, R. A. (1980). The use of psychoanalytic concepts in crisis interven tion. Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 171–188.

14. Nash, S. S., Kent, L. K., & Muskin, P. R. (2009). Psychodynamics in medically ill patients. Harvard Review of Psychiatry, 17(6), 389–397.

15. Schwartz, H. J. (1995). Introduction. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. xix–xxi). American Psychiatric Publishing, Inc.

16. Shapiro, E. R. (2012). Management vs. interpretation: Teaching residents to listen. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200(3), 204–207. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182487a3e

 17. Silbert, H. (1995). The emergency room. In H. J. Schwartz, E. Bleiberg, & S. H. Weissman (Eds.), Psychodynamic concepts in general psychiatry (pp. 49–68). American Psychiatric Publishing, Inc.

18. Strain, J. J., & Grossman, S. (1975). Psychological care of the medically Ill: A primer in liaison psychiatry. Appleton-Century-Crofts and Fleschner.

19. Sulkowicz, K. (1999). Psychodynamic issues in the emergency department. Psychiatric Clinics of North America, 22, 911–922. https://doi.org/10.1016/S0193-953X(05)70133-7

20. Talbott, J. A. (1980). Crisis intervention and psychoanalysis: Compatible or antagonistic? Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 189–201