Kategori: Genel

Christiane Steinert, Johannes Kruse, Falk Leichsenring, Helga Mattheß ve Wolfgang Wöller

Birleşmiş Milletler’e göre, silahlı çatışmalar ve zulüm nedeniyle dünya genelinde 65 milyondan fazla kişi yerinden edilmiş durumda (Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu mültecilerin çoğu ya kendi ülkeleri içinde yer değiştirmiş ya da sınırları aşarak komşu ülkelere sığınmıştır. Örneğin, 2015 yılından bu yana bir milyondan fazla mülteci Avrupa bölgesine girmiş ve bu durum, İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana en büyük mülteci akınına yol açmıştır (Silove, Ventevogel ve Rees, 2017; Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği, 2016). Bu durumun bir sonucu olarak, düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası ortamlarda ve mülteci yoğunluğu yüksek bölgelerde ruh sağlığı hizmetlerine duyulan ihtiyaç ile bu hizmetlerin mevcut durumu arasında büyük bir açık bulunmaktadır. Sonuç olarak, birçok sağlık  sistemi, savaş, şiddet ve diğer travmatik olaylar yaşayan mültecilerin ihtiyaçlarına yanıt verebilmek için etkili, erişimi kolay ve kültürel olarak uyarlanabilir ruh sağlığı tedavilerine, özellikle kısa süreli travma terapisi yöntemlerine ihtiyaç duymaktadır.

Mültecilerde ruh sağlığı sorunlarına ilişkin epidemiyolojik veriler, travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) DSM-III’e dahil edilmesinden bu yana birikmiştir (güncel bir genel bakış için bkz. Silove et al., 2017). Örneğin, şimdiye kadarki en büyük inceleme, 40 ülkeden 81.000’den fazla mülteci ve çatışma mağduru topluluklara ait verileri rapor etmiştir (Steel ve diğerleri, 2009). TSSB ve depresyon prevalans oranları yaklaşık %30 civarında olup, çalışmalar arasında büyük değişkenlikler göstermektedir (%0 ile %99 ve %3 ile %85,5 arasında). Silove ve arkadaşlarına (2017) göre, daha titiz bir şekilde tasarlanmış çalışmalar, TSSB için tahmini oranı %15’e düşürmüş olsa da, bu oran mülteci olmayan popülasyonlardaki TSSB oranlarını (örneğin, Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes ve Nelson, 1995) hala büyük ölçüde aşmaktadır. Mültecilere yönelik uzun dönemli takip çalışmaları nadir olmakla birlikte, mevcut kanıtlar mültecilerin çoğunluğunun hafif ya da hiç semptom göstermediğini, önemli bir azınlığın zamanla iyileştiğini ve küçük bir grubun ise kronik semptomlar ve işlev kaybı yaşadığını göstermektedir (Silove et al., 2017).

Çatışma sonrası durumlarda veya mülteci krizleri bağlamında sistematik olarak incelenen psikoterapötik tedaviler genellikle bilişsel-davranışçı tekniklere dayalı kısa müdahaleleri içermiştir (Nickerson, Bryant, Silove ve Steel, 2011). Bu tedavilere, anlatıma dayalı maruz bırakma terapisi (Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert ve Neuner, 2011; Neuner ve diğerleri, 2008) gibi travma ile yüzleşme yöntemleri veya yakın zamanda yaşanan travmatik olaylara geniş zaman perspektifiyle odaklanan EMDR-R-TEP [göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR)-son travmatik olay protokolü] gibi EMDR uygulamaları dahildir (Acarturk ve diğerleri, 2016).

Travma ile yüzleşme içeren tedavilerin etkinliği genel olarak iyi bir şekilde belgelenmiş olsa da (Bisson ve Andrew, 2007), özellikle travmatik anılara odaklanmayan diğer psikolojik tedavilerin etkinliği konusundaki belirsizlikler uzun süre devam etmiştir. Bu durum, yalnızca ruh sağlığı sorunlarıyla değil, aynı zamanda güvencesiz oturma izni, hizmetlere sınırlı erişim ve çalışma veya eğitim fırsatlarının eksikliği gibi göç sonrası stresörlerle de mücadele eden mültecilerle çalışırken özellikle önemli olabilir. Bu gibi karmaşık koşullarla karşı karşıya olan danışanlar, “maruz bırakma terapilerine katılmak ya da bilişsel-davranışçı terapilerin etkin olması için aktif uygulama gerektiren tekniklerini uygulamak için motivasyon, direnç ya da bilişsel kapasiteye sahip olmayabilir” (Silove et al., 2017, s. 132).

Son yıllarda, travma ile yüzleşme olmadan uygulanan psikoterapiye dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Bu tedavi yöntemleri öncelikle psikodinamik veya kişilerarası ilkelere dayanmaktadır. Örneğin, Markowitz ve arkadaşlarının (2015) yürüttüğü bir randomize kontrollü çalışma, travma tedavisinde bilişsel-davranışçı bir yöntem olan uzatılmış maruz bırakma (prolonged exposure) ile travmaya maruz bırakma içermeyen bir psikoterapi olan kişilerarası terapiyi (interpersonal therapy) karşılaştırmıştır. Çalışmada, kişilerarası terapinin,  uzatılmış maruz bırakma terapisi kadar etkili olduğu ortaya konulmuştur.

Psikodinamik temelli, yüzleştirici olmayan ve kaynak odaklı yaklaşımların etkinliği, kompleks travma yaşayan hastalarla yapılan (randomize olmayan) kontrollü çalışmalarda belgelenmiştir (Lampe, Hofmann, Gast, Reddemann ve Schussler, 2014; Sachsse, Vogel ve Leichsenring, 2006) ve eski Yugoslavya’dan mülteciler üzerinde de incelenmiştir (Kruse, Joksimovic, Cavka, Wöller ve Schmitz, 2009). Bu tedavi yöntemi, Endonezya’nın Açe bölgesinde kompleks travma ve TSSB yaşayan büyük bir tsunami mağduru grubunu doğal bir ortamda tedavi etmek için de başarıyla uygulanmıştır (Bumke ve Sodemann, 2010).

Bu tür terapiye ilişkin en son kanıtlar, Kamboçya’da gerçekleştirilen bir randomize kontrollü çalışmadan da gelmektedir. Bu çalışma, Kamboçya’da gerçekleştirilmiş olup, 5 seanslık kaynak odaklı psikodinamik travma terapisi ile EMDR kaynak yerleştirme uygulamasının birleşimi olan ROTATE adlı tedavi protokolünün (tedavi planı bu bölümde açıklanacak), bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla daha etkili olup olmadığını araştırmıştır. ROTATE, bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla TSSB semptomlarında (birincil sonuçlar) önemli azalmalar göstermiştir (gruplar arası etki büyüklüğü Cohen d = 2.59, büyük bir etki). Aynı sonuçlar, anksiyete, depresyon ve işlevsellik gibi tüm ikincil sonuçlar için de geçerli olmuştur. Bu bulgular, psikodinamik bir yaklaşımın travma ile ilişkili ve eşlik eden bozuklukların tedavisinde, hem mülteciler hem de çatışma sonrası topluluklardan gelen bireylerde umut verici etkiler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu bölümün amacı, bu yaklaşımın önemli yönlerini ve ana ilkelerini vurgulamaktır.

ROTATE: Kaynak Odaklı Travma Terapisi ve EMDR Kaynak Kurulumu

Gelişim ve Temel İlkeler

ROTATE (Resource-Oriented Trauma Therapy with EMDR Resource Installation), psikodinamik bilgilere dayanan ve manuel rehberlikle yönlendirilen bir yaklaşımdır. TSSB ve eşlik eden diğer rahatsızlıkların tedavisi için Almanya’daki psikodinamik eğilimli klinisyenler ve araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem, Çin, Haiti, Tayland ve Endonezya gibi ülkelerde düzenlenen eğitimlerle daha da geliştirilmiştir (Mattheß ve Sodemann, 2014; Reddemann, 2012; Wöller ve Mattheß, 2016).

EMDR unsurlarını içermekle birlikte, ROTATE herhangi bir travma yüzleşmesini içermez. Bunun yerine, kaynak geliştirme ve kurulumu EMDR’nin bir teknik bileşeni olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). ROTATE özellikle kompleks travma durumları, TSSB, eşlik eden rahatsızlıklar ve bozulmuş psikososyal işlevler için uygundur. Ancak bu yöntemin kompleks travma vakaları için kapsamlı bir psikoterapi olmadığı ve daha uzun süreli tedaviler gerektiren durumlarda tek başına yeterli olmayabileceği belirtilmelidir. Travma Terapisinin Konsensüs Modeli (Horowitz, 1973; Reddemann, 2012), kompleks travma tedavisinde stabilizasyon, travma işleme ve yeniden entegrasyon aşamalarını tanımlar. ROTATE, bu modelin stabilizasyon aşamasını temsil eder ve ciddi travma sonrası semptomları azaltmak için önemli bir adımdır. Stabilizasyon özellikle düşük gelirli ülkelerde, çatışma sonrası bölgelerde yaşayan veya uzun süreli psikoterapiye erişimi olmayan mülteciler için hayati önem taşır. ROTATE bu nedenle kısa vadeli bir müdahale olarak tasarlanmıştır ve genellikle her biri 50 dakika süren 5-10 terapi seansı önerilir. Gerekirse daha fazla seans eklenebilir.

Psikodinamik İlişki Oryantasyonu

Psikodinamik teori, ilişki sorunlarını en derin şekilde anlamayı sağlar ve kişilerarası travma bağlamında güven ve ilişki temalarının önemini vurgular (Ferenczi, 1949; Reddemann, 2012). Psikodinamik ilişki yönelimi, danışanın semptomlarının mevcut ve önceki kişilerarası ilişkiler bağlamında anlaşılmasını ifade eder. Bu nedenle, psikodinamik çalışma genellikle yalnızca danışanın semptomlarını değiştirmeyi değil, aynı zamanda bu semptomların ortaya çıkmasına katkıda bulunan kişilerarası ilişkileri de dikkate almayı ve etkilemeyi amaçlar. Psikodinamik terapi, destekleyici-açıklayıcı bir müdahale sürekliliği üzerinde çalışır (Luborsky, 1984). Destekleyici müdahaleler, güvenli bir terapötik ittifak oluşturmayı amaçlar ve bu ittifak, örneğin travmatik olaylar nedeniyle geçici olarak danışanın erişemediği psikososyal becerilerin (ego işlevleri) güçlendirilmesi için bir ön koşul olarak kabul edilebilir. Daha destekleyici veya daha yorumlayıcı (içgörü artırıcı) müdahalelerin kullanımı, danışanın ihtiyaçlarına bağlıdır. Danışan ne kadar ciddi şekilde rahatsızsa veya sorunu ne kadar akutsa, o kadar destekleyici ve daha az yorumlayıcı müdahalelere ihtiyaç duyulur ve tersi de geçerlidir (Luborsky, 1984; Wallerstein, 1989). ROTATE yaklaşımıyla ilgili olarak, bu sürekliliğin destekleyici tarafına net bir odaklanma vardır ve amaç, ego işlevlerini (örneğin, duygu düzenleme) inşa etmek ve sürdürmektir. Danışanın ego işlevlerini güçlendirmek için kullanılan psikodinamik müdahale yelpazesi, yönlendirmeli imgeleme gibi diğer teknikler dahil edilerek genişletilmiştir (Reddemann, 2012). Örneğin, güvenli bir yer hayal etme tekniği, danışanların güvenlik duygularını artırmalarına yardımcı olabilirken, konteyner tekniği, TSSB’de yaşanan geri dönüşler için faydalı bir mesafe oluşturma tekniğidir.

ROTATE’yi psikodinamik temelli bir müdahale olarak uygulamak, tarafsız veya çekimser bir terapötik stil kullanmayı gerektirmez. Bunun yerine, danışanın ihtiyaçlarını aktif bir şekilde ele alan, problem çözmeyi ve kaynakların harekete geçirilmesini teşvik eden bir terapötik stil önerilir. Ayrıca terapist, danışanlarını düzenli olarak kendi başlarına egzersiz yapmaya ve uygulamaya davet eder. Gerekirse, terapist sakinleştirici, rahatlatıcı ve diğer destekleyici müdahalelerde bulunur, uyumsuz ve kendine zarar verici davranış örüntülerini ele alır ve daha uyumlu davranışları teşvik eder. Bu tür bir terapötik stil, modern ilişkisel ve yapısal psikodinamik yaklaşımlarla uyumludur (örneğin, Rudolf, 2013).

Kaynak Oryantasyonu ve Kurulumu

Travmanın, danışanın olumlu duygulara ve başa çıkma becerilerine erişimini engellediği göz önüne alındığında kaynak aktivasyonu, ROTATE yaklaşımının temel bir unsuru olarak görülmektedir. Bu bağlamda, olumlu duyguların ve imgelerin harekete geçirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çok sayıda araştırma, olumlu duygular, uyumlu başa çıkma ve dayanıklılık arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir (Folkman ve Moskowitz, 2000). Kaynaklar içsel ve dışsal olmak üzere ikiye ayrılabilir. İçsel kaynaklar, beceriler veya yeterlilikler, keyif veren aktiviteler, geçmişe dair olumlu anılar, geleceğe dair olumlu vizyonlar ve yönlendirmeli imgeleme ile oluşturulan olumlu içsel imgeler gibi unsurları içerir. Dışsal kaynaklar ise başkalarından alınan destek (aile üyeleri, arkadaşlar veya organizasyonlar), iş veya fiziksel egzersiz gibi unsurlardır. Kaynak aktivasyonunun amacı, danışanların içsel kaynaklarını (duygu düzenleme becerilerini geliştirmek için temel bir terapötik araç) ve dışsal kaynaklarını aktive ederek olumlu duygusal durumlar yaratmalarına yardımcı olmaktır (Örneğin, ROTATE terapisti danışanların ihtiyaç duydukları desteği sağlayabilecek kişi veya organizasyonlarla iletişim kurmalarına yardımcı olabilir). Bu, olumlu ilişki deneyimlerinin anılarını uyandırarak veya olumlu deneyimlere dair içsel farkındalığı teşvik ederek gerçekleştirilebilir. Psikodinamik ego psikolojisi bağlamında, içsel kaynakların aktivasyonu, danışanın baş etme ve uyum becerilerini artırmayı amaçlar (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973); ideal olarak bu süreç, egonun yeni bir güç ve kontrol hissi kazanmasını sağlar. Psikodinamik nesne ilişkileri teorisi bağlamında (Kernberg, 1976), bu durum olumlu içselleştirilmiş nesne ilişkilerini aktive etme becerisinin yeniden kazanılması süreci olarak anlaşılabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, ROTATE, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonunun bir modifikasyonunu içermektedir. Standart EMDR protokolünün (Shapiro, 2001) aksine, kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu travmatik anılara odaklanmaz; çünkü travmatik anıları aktive etmek veya onlarla çalışmak hedef değildir. Bunun yerine, baş etme stratejileri, kaynaklar ve olumlu duygusal durumlar geliştirmek ve güçlendirmek için bir strateji olarak kullanılır (Korn ve Leeds, 2002). Gerekirse, ROTATE geleneksel travma yüzleşme teknikleriyle (Wöller ve diğerleri, 2012) birleştirilebilir. Bu bağlamda, yüzleşme tekniklerinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için hazırlık ve stabilizasyon aşaması olarak hizmet eder. Ancak burada tarif edilen haliyle ROTATE, bu tür yüzleşme tekniklerini içermemektedir.

Çatışma Sonrası Ortamlar ve Mülteci Krizleri Bağlamında ROTATE’nin Kültürel Adaptasyonu ve Avantajları

Kaynak aktive edici müdahaleler, danışanın ve bağlamın özel ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir; bu nedenle, ROTATE teknikleri kültürlerarası bir bağlamda uygulanabilir. ROTATE terapistleri, protokolleri danışanların kültürüne ve kişiliğine uygun olarak kullanmaya teşvik edilir. Eğer bir terapist, bir danışanın bir tedavi protokolünü tam anlamıyla takip etmesini zor bulursa, protokolü danışanın kolayca anlayabileceği ve etkili bir şekilde çalışabileceği şekilde açıklamak için yerel metaforlar ve egzersizler kullanmalıdır (aşağıdaki örneklere bakınız).

ROTATE, örneğin insanların sebep olduğu felaketler ve soykırım mağdurlarındaki travmanın karmaşık doğasını göz önünde bulundurur. Bu nedenle, yalnızca TSSB semptomlarına odaklanmak yerine bu danışanlarda tipik olarak görülen depresyon ve anksiyete gibi zihinsel eş tanılara da odaklanır. Bu sebeple, ROTATE karmaşık travma durumlarında bile güvenle uygulanabilir; şimdiye kadar herhangi bir büyük yan etki gözlemlenmemiştir. Bu yaklaşım, geleneksel şifa kaynakları, bedensel tepkiler ve diğer somatik unsurların kaynak aktivasyonu çerçevesine entegre edilebilmesi sayesinde, özellikle Batı dışı ülkelerden gelen danışanlar için uygundur. Ayrıca, ROTATE tamamen dile dayalı bir yöntem olmadığından, diğer psikoterapi türlerine kıyasla kültürel olarak daha esnek olduğu düşünülebilir. Başka bir avantajı, temel unsurlarının, danışanların kültürel geçmişine benzer bir geçmişe sahip olan ve psikotravmatoloji ve travmaya bağlı bozukluklar konusunda temel bir eğitim alan yarı-profesyonellere (örneğin, gönüllü danışmanlar) veya akranlara öğretilmesidir. Bu kişiler, profesyonel gözetim altında stabilizasyon, psikoeğitim ve kaynak aktivasyonu gibi müdahaleler sağlayabilirler (Wöller, 2016). Bu son nokta, sadece bu yaklaşımın temel unsurlarını geniş bir travma mağduru danışan grubuna yaymak için değil, aynı zamanda dil engellerini aşmak için de önemlidir (Wöller, 2016).

ROTATE’nin Klinik Uygulamada Kullanımı: Temel Teknikler

Terapi İlişkisinde Güvenlik ve Kontrol Duygularının Oluşturulması

Güvenlik duygusunun sağlanmasının zor olabileceği çeşitli dışsal ve içsel sebepler vardır. Bunlara örnek olarak devam eden şiddet, somatik hastalıklar, intihar dürtüleri, barınma eksiklikleri veya diğer olumsuz ekonomik koşullar ve terapiste karşı küçültülme ya da reddedilme korkusu şeklinde bilinçdışı negatif aktarım sayılabilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu iyileştirmek için ROTATE terapisti, danışana terapi sürecinde daha rahat hissetmesi için neye ihtiyacı olduğunu sorabilir. Örneğin, bir hasta odada kendisini rahatsız ya da kapalı hissediyorsa terapi odası dışında konuşmayı tercih edebilir. Bir danışanın güvenlik duygusunu aktif olarak sorgulamak gereklidir çünkü genellikle danışanlar terapötik bir ortamda kendilerini rahatsız ya da güvensiz hissettiklerini spontan olarak açıklamazlar. Terapist şu şekilde bir şey söyleyebilir:

Lütfen bu odada daha güvende ve rahat hissetmek için neye ihtiyacınız olduğunu bana söyleyin. Her ikimizin de oturma pozisyonunun uygun olduğundan emin olun lütfen. Belki de daha yakın ya da daha uzak oturmamı istersiniz? Belki de sandalyenizi yer değiştirmek istersiniz?

Travma yaşamış danışanların sıkça kontrol kaybı korkuları göz önüne alındığında, onların kontrol duygularının son derece önemli olduğu ve mümkün olduğunca güçlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle terapist, danışana tedavi sırasında ne olursa olsun tam kontrolü elinde tutacağını açıklamalıdır. Böylece, danışanın terapisti  baskın hissedeceği bir durumdan kaçınılmış olunur; terapist, terapinin her aşamasında danışanı tüm kararlar için dahil etmeye çalışır ve danışana terapistin önerilerinin yardımcı olup olmadığını sormak yaygın bir uygulamadır.

Güvenlik ve kontrol duygusunun oluşturulmasına dair bir diğer önemli konu ise, kendine zarar verme davranışları ve intihar dürtüleriyle başa çıkmaktır; bu konular terapi süresince öncelikli olarak ele alınmalıdır. Acil durumlar için terapist ve danışan, ayrıntılı bir acil durum planı geliştirir. Danışanın, intihar düşünceleri yönetilemez hale geldiğinde ne yapması gerektiğini ve kiminle iletişim kurması gerektiğini bilmesi gerekir.

Terapi Hedefleri

Güvende ve rahat hissetmenin yanı sıra, iyi bir terapötik ilişki, aynı zamanda hedefler ve görevler konusunda bir terapötik anlaşmanın yapılmış olmasını gerektirir. Terapiye başlarken, terapist, danışanın ne yapması gerektiği konusunda aceleci bir tavsiye vermek yerine, danışanın tedaviye yönelik hedeflerini öğrenmek için zaman ayırmalıdır. Terapist, danışanın hedeflerini net bir şekilde anlamak için detaylı sorular sormalı ve hâlâ “aynı gemide olup olmadığını” düzenli olarak kontrol etmelidir. Bu bağlamda terapist, danışana gerçekçi hedefler kurma ve bu yaklaşımın neler başarabileceği konusundaki sınırlar hakkında da psikoeğitim verebilir. Soyut terapi hedefleri tanımlamak yerine, ROTATE terapisti, danışanlardan tedavi başarılı olursa ne gibi olumlu etkiler oluşacağını ayrıntılı bir şekilde anlatmalarını ister. Böylece, danışanlar terapi iyi gittiğinde bekledikleri değişimlerin olumlu ve gerçekçi bir vizyonunu geliştirir. Genel olarak, terapist problemin nasıl geliştiğine değil, çözüme odaklıdır. Mevcut seans sayısının sınırlı olması nedeniyle terapist, bir tedavi planı tasarlayacak ve en uygun terapötik prosedürü/prosedürleri dikkatlice seçecektir. Örneğin, eğer başlıca sorun, istenmeyen düşünceler (intrüzyonlar) ise, terapist, danışana “kapsayıcı teknik” (container technique) öğretebilir (aşağıya bakınız). Eğer düşük kendilik saygısı başlıca sorun alanıysa, terapist, problemin ortaya çıktığı durumları ve ilişkileri anlamaya çalışacaktır. Sonrasında terapist, kendilik saygısını artırmak için kaynakları aktive edici teknikler seçer. Örneğin, terapist, bir (küçük) başarının olumlu bir hatırasını aktive edebilir veya danışanın güç noktasını pratiğe dökmesini sağlayabilir (Wöller ve Mattheß, 2016). Eğer danışan yakın gelecekteki bir stresli durumdan korkuyorsa, terapist, daha önceki durumlarda başarıyla kullanılan beceri ve yeteneklerin anılarını aktive edebilir (bkz. “Absorpsiyon tekniği”bölümü).

Travmatik Deneyimler Hakkında Konuşmak: Evet mi, Hayır mı?

ROTATE terapisti, travma yaşayan danışanları travmatik deneyimleri hakkında ayrıntılı konuşmaya teşvik etmez. ROTATE’nin felsefesi, travmatik deneyimlerin detayları hakkında konuşmanın başlı başına terapötik olmadığıdır. Aksine, bu tür bir konuşma, danışanın durumunu kötüleştirebilir; önceden stabilizasyon ve kaynak aktivasyonu yapılmadan, travmatik anıların danışanı bunaltma riski vardır. Ancak bazen, travma yaşayan danışanlar, travmatik deneyimlerini konuşma arzusunu derin bir şekilde ifade ederler. Kendilerine ne olduğunu birinin dinlemesini ve tanıklık etmesini acilen isterler. Travmatik deneyimlere dair konuşma olanağı, iyi ve güvenli bir ilişki içinde onlara büyük bir rahatlama ve anlaşılma hissi verebilir. Eğer bu danışanlar, travmatik anıların yeniden yaşanması (flashback) gibi müdahaleci semptomlardan (intrüzyonlar) muzdarip değilse, terapist, travmatik deneyimler hakkında güvenli bir çerçeve içinde konuşmayı kolaylaştırmayı düşünebilir. Yani, önceden kaynak aktivasyonu yapılmış ve seans içinde sınırlı bir süre boyunca yapılacak bir konuşma olabilir. Örneğin, danışan önce bir kaynak aktivasyon egzersizi yaparak başlayabilir, sonra 10 veya 20 dakika boyunca travmasını konuşabilir ve seansı tekrar bir kaynak aktivasyon egzersiziyle kapatabilir. Danışanın seansı duygusal olarak stabil ve kaynaklarla dolu bir durumda terk etmesi son derece önemlidir.

Psikoeğitim

Sunulan problem hakkında bilgi, onun kökeni ve tedavi seçenekleri ROTATE’nin önemli bir unsurudur. Danışanların, semptomlarının ait olduğu bozukluk hakkında temel bir anlayış geliştirebilmeleri gerekir; bu TSSB, depresyon, dissosiyatif bozukluk, somatoform bozukluk veya başka bir travma ile ilişkili bozukluk olabilir. Ancak, verilen açıklamaların miktarı, danışanın kültürel ve eğitimsel geçmişine uyumlu olmalıdır. Müşterinin sindirebileceği küçük ve basit bilgi parçaları vermek, onu entegre edemeyeceği büyük miktarda bilgiyle bunaltmaktan daha iyidir.

Flashback Yönetimi: Konteyner Tekniği

Konteyner tekniği, flashbackleri (yani, müdahaleci veya rahatsız edici anıları) yönetmek için değerli bir araçtır. Bu yönlendirmeli imgeleme egzersizi, olumsuz duygusal durumlardan ve yoğun travmatik anılardan uzaklaşmak için uygundur. Danışana, travmatik materyal üzerinde kontrol sağlar ve danışanın, en azından bir süreliğine, bilinçli olarak dissosiyasyon yaşamasına yardımcı olur (bu teknikle ilgili ayrıntılı bir örnek için Kutu 22.1’e bakınız).

Konteyner tekniği, travmatize olmuş bir danışan, ayrıştırılmamış olumsuz travma ile ilgili duygusal durumlarla boğuşuyorsa da kullanılabilir. Genellikle, bu duygusal durumlar, travmatik geçmişten ve mevcut durumdan gelen öğeleri içerir. Güçsüzlük, terk edilme ve diğer güçlü olumsuz duygularla karakterizedir. Terapist, danışanın bu duygusal durumları, geçmişe veya mevcut duruma dayanan bileşenler olarak ayırt etmesine yardımcı olur ve travmatik bileşenden kaynaklanan olumsuz duyguyu düzenler. Bu amaçla, danışanlara, duyguların geçmişe ait olan kısımlarını, mevcut duruma ait olanlardan ayırmak için hayal gücü tekniklerini kullanmaları öğretilir.

Kutu 22.1 Konteyner Tekniği Lütfen kilitlenebilen bir konteyner hayal edin.Ona yakından bakın: Hangi boyutta?, … Hangi malzemeden?, … Hangi renkte?, … Kapıyı nasıl kapatacaksınız?, … Sesler?, … Nasıl kilitlersiniz?, … Hangi tür kilit(ler)?Konteynerinize bakın: Kesinlikle güvenli mi? Değilse, güvenli olana kadar değiştirin (malzeme, sağlam duvarlar, güçlü kilitler vb. kontrol edin).Kilitlemek istediğiniz her şeyi bir kutuya koyun, konteynerinize götürün, kapıyı açın ve içine koyun.Ardından kapıyı kapatın ve anahtarı nereye bırakacağınızı karar verin.Sonra, konteynerinizi istediğiniz zaman ulaşabileceğiniz bir yere getirin, ancak çok yakın olmasın.   Eğer deneyimleri konteynere koymak zor geliyorsa, onları somutlaştırmak yardımcı olabilir. Örneğin:   Duygular (örneğin, aşırı korku veya ağrı gibi bedensel hisler): Ona bir şekil veya form verin ve onu çok küçük bir boyuta küçültün, ta ki kutuya sığana kadar.Düşünceler: Onları okunamaz özel bir mürekkeple bir kağıda yazın, zarfın içine koyun ve zarfı konteynerin içine yerleştirin.Resimler: Onları bir fotoğraf gibi ele alın, belki küçültün, rengin solmasına izin verin, önüne başka bir kağıt koyun ve sonra zarfın içine koyun.İçsel filmler: Onları bir video gibi ele alın, gerekirse renk, ses vb. üzerinde kontrol sağlamak için uzaktan kumanda kullanın. Televizyonu kapatın ve video kasetini konteynere götürün.Sesler: Onları bir CD veya kaset gibi ele alın, sesi kapatın, hızlıca geri sarın ve konteynere götürün.Kokular: Onları bir şişeye dökün ve kapatın.Tat: Ona bir form ve renk verin, küçültün ve bir bardağa koyun. Her şeyin gidip gitmediğini kontrol edin. Eğer bir şey kaldıysa, öncekiler gibi onu konteynere koyun. Danışan, travmatik materyali kilitler ve hangi “parçaları” dışarı almak istediğine ve ne zaman bakmak istediğine karar verir.

Konteyner tekniği kullanılarak (Box 22.1’e bakınız), danışanlar, geçmişe ait olan parçaları “paketlemeye” davet edilir (Wöller et al.,2012).

Terapist: Bu öfke duygusunu, görebileceğiniz ve tutabileceğiniz bir nesne olarak hayal etmeye çalışın.

Danışan: Deneyeceğim… Tamam, buldum.

Terapist: Şimdi, duygunun hangi kısmının gerçek duruma, hangi kısmının geçmişe ait olduğunu belirleyin. Duygunun ne kadarı gerçek duruma uyuyor?

Danışan: Yaklaşık %20.

Terapist: O %20’yi tutun ve geri kalan %80’ini “konteynere” koyun.

Duygu Düzenleme Becerisini Geliştirme

Travma yaşamış danışanlar genellikle yoğun olumsuz duygularla boğulurlar. Çoğunlukla korku, öfke, umutsuzluk, utanç, terk edilme ve suçluluk duyguları gibi ayrıştırılmamış duygusal durumlardan muzdariptirler. Normalde bu duygular, günlük yaşam uyaranlarıyla tetiklenir ve bunlar daha önceki bir travmatik deneyimle ilişkilidir. Bu nedenle ROTATE’nin temel amacı, danışanın olumsuz duygusal durumları ve aşırı uyarılmayı yönetme ve düzenleme becerisini artırmaktır. Duygu düzenlemesini iyileştirmek için terapist birkaç teknik seçebilir:

• Danışanın, olumsuz duygusal durumlardan çıkmasına veya onları dönüştürmesine yardımcı olan etkinlikler bulmak (örneğin, müzik dinlemek, koşuya çıkmak ya da yürüyüşe çıkmak, yüzmek, dua etmek, şarkı söylemek, arkadaşlarla buluşmak). Her etkinlik tüm danışanlar için işe yaramayabilir; her danışan, kendi favori etkinliklerini bulmalıdır.
• Danışanın küçük başarılar ya da olumlu deneyimler ya da karşılaşmalarla ilgili anıları tanımlamasını, hatırlamasını ve canlı bir şekilde hayal etmesini teşvik etmek. Terapist, aşağıdaki adımları takip edebilir ve gerektiğinde bunları tekrar edebilir:
  • Danışanı, son birkaç ay veya yıl içinde olumlu bir anı tanımlamaya çağırın.
  • Danışanı, bu olumlu deneyimi temsil eden bir sahneyi hayal etmeye davet edin. Danışan, olumlu anıyla bağlantılı olarak hem hoş duyguyu hem de hoş bedensel duyumları hissetmelidir.
• Hayal gücü egzersizlerini kullanmak. Hayal gücü çalışmaları yaparken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır:
  • Tüm hayal gücü tekniklerinin pratiğe ihtiyacı vardır. İlk başta, ROTATE terapisti teknikleri danışana açıklayacaktır. Ardından terapist ve danışan birlikte bu teknikleri uygulayacaktır. Son olarak, danışan bu egzersizi yalnız başına uygulayacaktır.
  • Danışanlar, hayal gücü egzersizlerini ilk kez uygularken zorluklarla karşılaşmanın normal olduğunu anlamalıdır. Bu nedenle terapist, danışanları ortaya çıkan tüm zorlukları rapor etmeye teşvik edecek ve danışanın, rahat hissetmesi için hayal gücü egzersizlerini değiştirmelerine yardımcı olacaktır.
  • Terapist, bir danışanın belirli hayal gücü egzersizlerini tercih etmesini göz önünde bulundurabilir. Her danışanın terapistin tanıttığı tüm egzersizleri uygulaması gerekmez. Aksine, danışan bir veya iki hayal gücü egzersizini sevdiğini belirlemelidir.
  • Bazen, danışanların kültürel geçmişleri, hayal gücü egzersizlerine modifikasyonlar yapmayı gerektirir. Örneğin, Kamboçya’da bazı danışanlar, tamamen güvende hissetmeleri için kendi güvenli yerlerini veya iç bahçelerini çizmeleri gerektiğini belirttiler. Bu çizimleri yanlarında tutarlar ve rahatsız olduklarında ya da stresli hissettiklerinde onlara bakarlardı. Konteyner tekniği için terapistler bazen, danışanlarına egzersize başlamadan önce gerçek bir konteyner (küçük kutu) getirmeleri gerekti. Ya da bazı danışanlar büyük bir ahşap kutu gibi başka nesneler seçtiler. Ağaç egzersizi (Box 22.2’ye bakınız) için bazı terapi seansları gerçek bir ağacın altında veya yakınında yapıldı. Ruanda’da terapistler, kırsal bölgelerde yaşayan danışanların, olumsuz materyali bir konteynere koymak yerine nehre koymayı tercih ettiklerini bildirdiler; onlar için materyalin sürüklendiğini görmek daha güvenliydi.
  • Son olarak, kaynakları harekete geçiren teknikler faydalı olabilirken, ROTATE terapisti her zaman, olumlu duyguları uyandırmayı amaçlayan tekniklerin, danışanın acısını küçümsememesi veya değersizleştirmemesi gerektiğini unutmamalıdır.

Çoklu travma geçmişine sahip çoğu danışan, öz bakım ve öz koruma konusunda zorluklar yaşar. Psikodinamik temelli bir araştırma, genellikle bu tür sorunların, çocukluk dönemindeki travmatik ilişkilerden kaynaklanan öz bakım ve öz koruma için içselleştirilmiş bir yasaklamayı ortaya koyduğunu gösterir. ROTATE terapisti, danışana öz bakım ve öz korumanın önemini, bunların öz düzenlemeyi iyileştirmek için gerekli olduğunu belirterek açıklar. Terapist bunu basit bir şekilde açıklayabilir, örneğin, travmatize edici bir önemli figürün içsel sesinin, danışanın kendisine bakım yapmasına engel olduğunu söyleyerek. Aynı zamanda, terapötik ilişki, danışana bu içselleştirilmiş yasaklamalara karşı bir model sunabilir.

Box 22.2 Ağaç Egzersizi Bu, kaynaklı bir durum yaratmak için yapılan bir egzersizdir. İlk olarak, kendinizi rahat hissettiğiniz ve bulunmaktan hoşlandığınız bir manzarayı hayal edin. Bu, bildiğiniz ve var olan bir manzara olabilir, ancak aynı zamanda sadece zihninizde var olan bir hayal de olabilir.Bu manzarada sizi çeken bir ağaç var ve ona yaklaşır, onunla temas kurarsınız. Onu sadece gözlerinizle inceleyebilirsiniz, aynı zamanda fiziksel olarak da dokunabilirsiniz. Belki ona yaslandığınızı ya da kucakladığınızı hayal etmeyi seversiniz. Sonra ağacı, gövdesini, kabuğunun yapısını ve doğasını, kokusunu, gövdenin nasıl dallandığını, yaprakları vb. algılayın. Bu ağacı tam olarak algılamak için zaman ayırın.Şimdi, ağacın yerin içinde dallanan kökleri olması ve bu şekilde beslenmesi ne anlama geliyor, bunu anlamaya çalışın. Ve ağacın, güneş ışığını alabilen yaprakları olması ve bunu dönüştürebilmesi ne anlama geliyor, bunu da anlamaya çalışın.Sonra, şu soruyu düşünün: Şu anda kendiniz nasıl beslenmek istiyorsunuz? Bedensel olarak, duygusal olarak, zihinsel olarak ya da ruhsal varlığınız için ne tür bir beslenme istersiniz? Bunu mümkün olduğunca tam olarak belirleyin.Şimdi, bu beslenmeyi topraktan ve güneşten aldığınızı hayal edebilirsiniz. Ve güneşten ve topraktan aldığınız şeyin birbirleriyle birleştiğini hayal edin. Ve bununla birlikte, fiziksel, duygusal, zihinsel ya da ruhsal olarak büyüdüğünüzü hayal edin.Şimdi, ağaçtan geri adım atın ve ona veda edin. İsterseniz, ağacınıza sık sık geri gelmek için plan yapabilirsiniz. Belki geri geleceğinize dair bir söz verebilirsiniz. Ayrıca, isterseniz, ağacınıza sizi desteklediği ve yardım ettiği için teşekkür edebilirsiniz.Şimdi, lütfen bu odaya tam farkındalıkla geri dönmek için ihtiyacınız olan zamanı ayırın ve bedeninizin yere temasını fark edin.

Dissosiyatif durumlardan çıkmak için yönlendirme teknikleri

Bir danışan dissosiyatif bir durumda sıkışıp kaldığında, terapist, danışanı bu durumdan çıkarmak için yönlendirme teknikleri kullanır. Yönlendirme teknikleri, danışanın terapi odasının şimdiki zamanına geri dönmesine yardımcı olan basit stratejilerdir. Bu amaçla, terapist danışandan içsel dünyaya, yani travmatik duygularla dolu olan iç dünyasına odaklanmak yerine dış dünyaya odaklanmasını ister. Bir danışan, akut bir dissosiyatif durum nedeniyle dış gerçeklikle temasını kaybettiğinde, terapist, danışanın dikkatini dışsal görsel, akustik veya bedensel uyaranlara ya da mantıklı düşünmeye yönlendirerek aktif bir şekilde danışanın bu durumdan çıkmasına yardımcı olur. Bir danışan dissosiyatif bir durumda (yani, danışan geçmişteki travmatik bir durumdaymış gibi hissediyor veya davranıyorsa) terapist şu adımları izleyebilir:

1. Sakin kalın, yavaş konuşun ve basit ve çok net bir dil kullanın.
2. Kişiye hitap edin ve kendinizi tanıtın: “Ben Bay/Bayan… Size yardımcı olmak için buradayım.”
3. Çok net bir şekilde söyleyin: “Burada güvendesiniz. Buradaki konum… Yıl…. Şu anda tehlike yok.”
4. Danışanın dikkatini içsel deneyimlerden dış gerçekliğe yönlendirmesini isteyin. Çok net bir şekilde söyleyin: “Gözlerini aç. Bana bak. Ben…. Şuna bak… (örneğin, o bina). Bunu biliyor musun? Şu ağaca bak. Bunu biliyor musun? Şu kişiye bak. Bunu tanıyor musun?”
5. Kişiye nazikçe dokunmaya çalışın (ve bunun yardımcı olup olmadığını gözlemleyin, çünkü bazen dokunmak korkuya yol açabilir). Danışana dokunmadan önce her zaman izin isteyin. Terapiye başlarken bunu kısaca konuşmak en iyisidir.
6. Danışana bir nesne verin, örneğin bir kurşun kalem, ve onun bu nesneye dokunmasını ve kavramasını sağlayın.
7. Danışandan bir şey koklamasını, odada yürüyüş yapmasını, bir şeyi gözlemlemesini, kendi bedenini hissetmesini, zihinsel bir matematiksel işlem yapmasını vb. istemek (örneğin, “Ayaklarının altındaki zemini hissederken, odada etrafa bakabilirsin. Bu odada kaç tane kırmızı nesne var?”).

Absorpsiyon Tekniği

Absorpsiyon tekniği, belirli başa çıkma becerilerini güçlendirmeyi amaçlayan, EMDR tabanlı bir kaynak aktive etme tekniğidir (Hofmann, 2009). Bu, Korn ve Leeds (2002) tarafından geliştirilen kaynak geliştirme ve kaynak aktivasyonu için EMDR protokolünün bir modifikasyonudur. Zorlayıcı ve stresli durumlarla başa çıkma becerilerini güçlendirmek ve genelleştirmek için terapist, danışana bu durumla başa çıkmasına en çok yardımcı olacak anı veya beceriyi sorar. Ardından terapist, danışanın içsel farkındalığını ve etkinleştirilen olumlu duyguların ve başa çıkma kaynaklarının yoğunluğunu artırmak için dört ila sekiz kısa çift yönlü göz hareketi (dokunuşlar veya tonlar) kullanır. Terapist şu adımları izler:

1. Terapist, danışandan mevcut veya yakın gelecekteki bir stresörünü (örneğin, bir sınav veya iş görüşmesi) tanımlamasını ister. Bu teknik, danışanın zorlayıcı anılarla yüzleşmesine ve sonrasında bu anıları konuşabilmesine yardımcı olmak için de kullanılabilir.
2. Terapist, danışandan bu stresörün stres seviyesini, 0 (hiçbir stres yok) ile 10 (maksimum stres) arasında bir ölçekle değerlendirmesini ister.
3. Terapist, danışandan bu stresörle başa çıkmak için hangi kaynakların (kapasiteler, yetkinlikler) gerektiğini tanımlamasını ister. Danışanın, çok benzer olmayan üç kaynak belirlemesi beklenir (örneğin, cesaret, sakinlik, enerji, özsaygı).
4. Bunun için terapist, danışanı, danışanın yaşam geçmişindeki bu kaynaklara sahip olduğu durumları aramaya teşvik eder. Danışana, üç kaynaklı sahneyi hatırlaması istenir.
5. Terapist, danışandan, üç kaynaklı sahneden birini canlı bir şekilde hayal etmesini ister. Danışanın, sahnelerle bağlantılı olumlu duygusal durumu ve olumlu beden hissini hissetmesi beklenir.
6. Kaynağı yerleştirmek için terapist, dört ila sekiz set yavaş çift yönlü uyarım ile bunu pekiştirir. Terapist, olumlu duygu artmaya devam ettikçe çift yönlü uyarımları sürdürür. Sonunda, üç kaynak aynı anda hayal edilir ve yeniden çift yönlü uyarımla pekiştirilir.
7. Son olarak, terapist, danışandan, orijinal stresörle tekrar yüzleşmenin stres seviyesini değerlendirmesini ister (0 hiç stres yok, 10 maksimum stres).

Bu prosedür, genellikle zorlayıcı yaşam durumlarıyla bağlantılı stresi azaltır.

Terapide Potansiyel Zorluklar

Psikodinamik teknikler, zorlayıcı aktarım ve karşı-aktarım fenomenlerini ele almak için iyi bir şekilde geliştirilmiştir (Dalenberg, 2000; Gabbard, 1995). Aktarım ve karşı-aktarım incelenmesi, özellikle ROTATE gibi kısa süreli yaklaşımlar bile olsa, kompleks travma yaşayan danışanlarla etkili bir çalışma ittifakı kurmak için gereklidir.

Aktarım Tepkileri

Bazı zorluklar, danışanın terapiste yönelik aktarımlarından kaynaklanabilir. Aktarım, bir kişinin tedavi sürecinde, geçmişteki önemli figürlere yönelik hislerini terapiste yönlendirmesiyle ortaya çıkan yaygın bir fenomendir (Freud, 1917). Aktarımlar, travmatik danışanların tedavisinde bir sorun haline gelebilir. En kötü durumda, terapötik ilişkiyi kesintiye uğratabilir ve terapötik ilerlemeyi engelleyebilir. Psikodinamik teori, birkaç tür aktarımı ayırt eder. Travmatik danışanların tedavisinde, bunlardan ikisi özel dikkat gerektirir: olumsuz (faili/suçlu) aktarımlar ve aşırı olumlu veya idealize edilmiş (kurtarıcı) aktarımlar.

Olumsuz (suçlu) aktarım, danışanın terapiste karşı bilinçli veya bilinçsiz olarak, daha önceki travmatik önemli figürlerden olumsuz duygularını projekte etmesidir. Örneğin, danışan terapistinden incinme, küçümsenme veya reddedilme korkusu taşıyabilir. Bu tür olumsuz transferanslar, genellikle danışanın terapiste karşı belli bir davranış veya terapi sürecindeki belirli koşullar tarafından tetiklendiğinde ortaya çıkar. Bu tür bir olumsuz aktarım, terapinin olumsuz algılanmasına ve işbirliğinin imkansız hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz aktarımın bir sonucu olarak, danışan utanç verici meseleleri veya başarısızlıkları konuşmaz çünkü bilinçli veya bilinçsiz olarak terapistinden eleştiri veya küçük düşürülme bekler.

Aşırı olumlu (idealize edilmiş, kurtarıcı) aktarım, danışanın terapiste idealize edilmiş bir bakış açısı benimsemesi ve onu, terapistin kendisini iyileştirmesi ve kurtarması için bir araç olarak görmesidir. Danışan, terapisti her şeyi çözebilecek bir kurtarıcı olarak algılar ve terapistten tamamen iyileştirilme veya kurtarılma beklentisi taşır. Bu pasif tutum, yalnızca işbirliğini engellemekle kalmaz, aynı zamanda terapistin beklentileri karşılayamamasına yönelik büyük bir hayal kırıklığına yol açar.

Bu tür sorunlarla başa çıkmak için terapist aktarım tepkilerini dikkatlice ve nazikçe kontrol etmelidir. Bu tepkiler, danışanın güven duygusunu ve terapide işbirliğini engelliyorsa terapist bu durumları ele almalıdır. Aynı şekilde, terapist aktarım fenomenlerinden kaynaklanan terapötik ittifakın küçük aksaklıklarını dikkatle izlemelidir. İttifak eksikliklerinin onarılması, ittifakı güçlendirme fırsatları sunabilir (Muran ve ark., 2009). Aktarım tepkilerini açıklığa kavuşturmak danışanı terapötik durumun gerçekliği hakkında bilgilendirmeyi içerir.

Karşı-Aktarım ve Terapistin Öz Bakımı

Karşı-aktarım, terapistin danışana yönelik tüm tepkilerini ifade eder (Heimann, 1950). Bu, terapistin danışanın aktarımına karşı gösterdiği tepkileri de içerir, ancak karşı-aktarımın başka birçok kaynağı vardır. Karşı-aktarım tepkilerinin önemli bir kaynağı terapistin kendi travma geçmişidir. Danışanın travmatik deneyimlerini açıklaması, terapiste empati ve üzüntü gibi duygular uyandırabilir. Terapist, danışanın travma hikayesinde kendi deneyimiyle ilişkili olabilecek tanıdık unsurlar fark ettiğinde danışanla aşırı özdeşim kurulması bir sorun olabilir. En kötü durumda bu, mesleki tükenmişlik veya terapistin ikincil travmatizasyonuna yol açabilir. Bir başka zorlayıcı karşı-aktarım tepkisi danışanın failine karşı duyulan öfke olabilir. Yoğun öfke, terapistin tedavi sürecinden dikkatini dağıtabilir ve danışanla aşırı özdeşim kurmasına yol açabilir. Terapist, profesyonel duruşunu korumakta zorlanabilir ve bu da mantıklı düşünme kapasitesini engelleyebilir.

Bazı karşı-aktarım tepkileri, terapistin danışanın travma hikayelerini dinlerken negatif duyguları dengelemek için kullandığı savunma mekanizmaları olarak anlaşılabilir. Bazı terapistler, danışanın travmatik olay anlatımının duygusal yönlerinden kaçınarak mesafelenme stratejileri kullanır. Diğer terapistler, danışanın travmatik deneyiminin boyutunu küçümseyerek, danışanın söylediklerinin abartıldığını kendilerine inandırabilirler. Bu savunma mekanizmaları anlaşılabilir olsa da terapötik ilişkiyi bozabilir veya zarar verebilir. ROTATE terapisti, danışana güvenli bir duygusal varlık sağlamak ve güvenilir terapötik sınırlar sunabilmek için kendi karşı-aktarım tepkilerinin farkında olmalıdır.

Sonuç

Bu bölüm, psikodinamik ilkelere dayanan kaynak odaklı bir psikoterapi formuna pratik bir giriş sağlamıştır. Yaklaşık beş seans süren ROTATE, travma ile ilişkili bozukluklardan muzdarip çok çeşitli danışanlar için uygun olan kısa bir terapi formudur. Önemli bir şekilde, ROTATE travmayı doğrudan ele almaktan ziyade, güvenli bir terapötik ilişki kurmayı ve kişisel kaynakları aktive ederek direnç ve başa çıkma kapasitesini güçlendirmeyi hedefler.

Nel Draijer ve Pauline Van Zon, Bağımsız araştırmacı (Private practice)

Giriş

UNICEF (2007) çocuk askeri, silahlı bir güç ya da silahlı bir grup tarafından herhangi bir sıfatla silah altına alınan ya da kullanılan, 18 yaşın altından küçük sadece çocuklar değil, asker, aşçı, hamal, haberci, ajan ya da cinsel amaçlarla kullanılan oğlanlar, kızlar olarak tanımlamıştır (p.7). Çocuk askerler hem isyancı ordular hem de hükümet birlikleri tarafından kullanılmaktadır. Afrika en fazla çocuk askerin bulunduğu bölgedir. Bu çocukların çoğu silahlı gruplar tarafından zorla silah altına alınmakta ve kaçırılmaktadır. Diğerleri ise hayatta kalmak ya da öldürülen aile üyelerinin intikamını almak için gruplara katılmaktadır (Betancourt vd., 2010; Schauer & Elbert, 2009).

Çocuk asker olmanın sonuçları oldukça büyüktür. Bu gençler, sadece en güçlülerin hayatta kalabildiği aşırı ve vahşi koşullarda büyümektedir. En alt tabakayı oluştururlar ve bu nedenle sürekli istismar, sarkıntılık ve tacizin hedefi olurlar. Bu çocuklar aile ve toplum tarafından gerekli bakım ve korumadan mahrum bırakılmakta ve sağlık ve eğitim gibi temel hizmetlerden yoksun kalmaktadır.

Çocuk askerlerin büyük çoğunluğu çatışma durumları, bombalamalar, idam ve uzuv kesme, insanları diri diri yakma ve tecavüz gibi ağır şiddet ve zulümlerin mağduru, tanığı ve/veya faili olmuştur (Betancourt vd., 2010). Savaştan sonra, sadece travmatik olaylara maruz kaldıkları için değil, aynı zamanda çatışmayla olan bağları nedeniyle suçlandıkları ve damgalandıkları için de yeniden entegrasyon başarısızlığına karşı savunmasızdırlar (Schauer & Elbert, 2009). Eğer daha istikrarlı ülkelere sığınma hakkı verilirse, genellikle uzun ve yorucu sığınma prosedürlerine tabi tutulurlar. Bir kez daha, sığınma prosedürü sırasında kendilerine tanınan asgari haklar nedeniyle topluma tam olarak katılamama durumuyla karşı karşıya kalırlar. Sosyal rollerini, gelecek fırsatlarını ve ana dilleri, geleneksel yemekleri ve sosyal ağları gibi kendi kültürel çevrelerini kaybetmenin sıkıntılarını çekerler.

Eski Çocuk Askerlerdeki Travma ve Dissosiyason

Özellikle çocukluk döneminde toksik şiddet türlerine uzun süre maruz kalmanın uzun vadede yıkıcı sonuçları vardır. Tehdide yanıt olarak, saldırgan hal hızlı ve dramatik bir şekilde korku dolu kaçma veya kaçınma halleriyle yer değiştirir. Çocuklar genellikle fiziksel olarak kendilerini esir alan kişiyle savaşamayacak veya vaziyetten kaçamayacak durumda olduklarından, travmatik olaylara en yaygın tepki, uyuşma, kendine yabancılaşma ve çevreye yabancılaşma yaşadıkları dissosiyasyon yoluyla kendilerini dış ve iç dünyadan koparmaktır (Schauer & Elbert, 2009). Bu derecede şiddet ve tehdide maruz kalan gençler genellikle güvenli bağlanma ilişkileri kurma, istikrarlı ve bütünleşik bir benlik ve diğerleri kavramı ve duygu ve davranışları kendi kendine düzenleme yetkinliği gibi gelişimsel görevleri tamamlayamazlar (Van der Kolk, 2005).

Birçok eski çocuk askerin tekrarlanan ve uzun süreli kişilerarası travmaya verdiği tepki, en iyi şekilde karmaşık travma veya gelişimsel travma bozukluğu gibi kavramlarla tanımlanabilir (Cloitre, 2009; Klasen, Daniels, Oettingen, Post, & Hoyer, 2010; Van der Kolk, 2005). Semptom profili, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ile birlikte duygulanım düzenleme, kişilerarası ilişki ve öz kimlik alanlarında ek bozuklukların varlığına işaret etmektedir. Karmaşık TSSB’ye ek olarak, bu hastalar genellikle depresyon ve disosiyatif kişilik bozukluğu (DKB)’den muzdariptir. Bu durumda hem vahşet ve katılıma dair “fail parçaları” farkındalıktan tamamen ayrılır. Bunlar “koruyucu ‘savaş’ alt sistemine sabitlenmiş, öfke ve kızgınlık gibi zor duyguları yönetmeye ve incinme, korku veya utanç duygularından kaçınmaya çalışan” kişiliğin duygusal parçalarıdır. (Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006, s. 82).

Nispeten küçük stres faktörleri eski çocuk askerlerde şiddetli saldırganlık ve/veya gerilemiş dissosiyatif durumlarla kendini gösteren klasik savaş, kaç veya don tepkilerini tetikleyebilir. Bu kişiler saldırgan dürtülerini kontrol etmekte zorlanmakta ve şiddeti amaçlarına ulaşmak için meşru bir araç olarak algılamaktadır. Sonuç olarak, saldırganlık olmadan günlük yaşamla başa çıkma konusunda yetersiz becerilere sahip olma eğilimindedirler. Bu tür hastaları tedavi ederken, klinisyenler eski travma senaryolarının yeniden canlandırılmasının içine çekilir ve genellikle ciddi aktarım ve karşı aktarım zorluklarıyla karşılaşarak savaş gibi hissedilebilen vahşi bir yaklaşma ve kaçınma terapötik dansının parçası haline gelirler.

Aktarım Odaklı Psikoterapi ve Uygulanması

Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP), nesne ilişkileri teorisine dayanan, kanıta dayalı, manuelleştirilmiş, psikodinamik bir tedavidir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Doering ve diğerleri, 2010; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2002), eski çocuk askerler gibi karmaşık travma yaşamış bireyler arasında yaygın olan saldırganlık ve baskının temel merkezi ile çalışmak için çok uygundur. Ağır kişilik bozukluklarından muzdarip, yani sınırda kişilik örgütlenmesine sahip hastaları tedavi etmek için geliştirilmiştir (Kernberg, 1984). Sınırda kişilik organizasyonu terimi, kimlik yayılması (benlik ve öteki temsillerinin ve bunlar arasında bağlantılı duyguların salınımını içeren parçalanmış ve dalgalı bir benlik duygusu) ve gerçeklik muhakemesinin genellikle sağlam olduğu ancak stres altında çarpıtmaya eğilimli “ilkel” savunmalar (bölme, inkar ve yansıtmalı özdeşleşme) ile karakterize edilen psikolojik bir yapıyı ifade eder. Hasta[AS1] , yalnızca sözlü ve sözsüz olarak değil, aynı zamanda projektif özdeşim (“karın konuşması[AS2] “) yoluyla da iletişim kurar. Bu süreçte, tolere edilemeyen duygusal durumlar dışsallaştırılır, terapiste yansıtılır ve terapist tarafından hissedilir.

AOP’nin amacı, bu çelişkili içsel ben ve öteki durumlarını daha tutarlı bir kişilik yapısına entegre etmektir. AOP’nin temel varsayımı, insanların bağ kurmak ve aynı zamanda özerk olmak isteyen sosyal hayvanlar olduğudur. Buna göre iç dünyaları temelde ilişkisel unsurlar, benlik ve öteki(nesne) imgelerinden oluşan ikililer ve bağlayıcı duygulardan oluşur.[AS3]  Sınırda kişilik örgütlenmesinde bu iç dünya, birbiriyle çatışma halinde olarak algılanan ve bölünme süreciyle ayrı tutulan tümüyle iyi ve tümüyle kötü ikili unsurlara bölünmüştür. Ağır travma geçirmiş hastalarda bu temel bölünme dissosiyasyon ile daha da vurgulanır. Bölünme ve dissosiyasyonun birbiriyle nasıl ilişkili olduğu ve bölünmenin kendisinin dissosiyatif, travmayla ilişkili bir fenomen olup olmadığı hakkındaki teorik sorular bu bölümün kapsamı dışındadır. Aslında, ağır travmatize hastalarda bölünme ve disosiyasyon tamamen iç içe geçmiştir. Bununla birlikte, ana fikir bölünmenin çatışmadan kaynaklandığıdır: yaklaşma, yakınlık arama ve bağ kurma eğilimi ile temas ve bağımlılıktan kaçınma ve incinmeye veya kontrol edilmeye karşı savunma eğilimi arasındaki çatışma (yani, sevgi ve saldırganlık dinamikleri).

Tamamen iyi ikililer[AS4] , mükemmel anneler veya babalar gibi ideal bir nesne ile özlem ve mükemmel sevgi dolu ilişkilerden meydana gelir. Gerçekte olan eksiklikler ve hayal kırıklıklarıyla bütünleştirilmedikleri için bu tamamen iyi ikililer gerçekçi değildir ve bu nedenle patolojik hayal kırıklığına ve tersine kötü ikililere hızlı bir geçişe katkıda bulunabilir. Tümüyle kötü ikililer, geçmiş öznel gerçeklik, kişinin kendi saldırgan duygulanımları, saldırganlarla özdeşleşme ve güçlü korkuların bir karışımına dayanan zulmedici veya hükmedici ilişki imgelerinden oluşur. İlişkilerde ve psikoterapide içsel ikililer salınım gösterir: içerideki endişeli kurban, aşırı güçlü ötekinin misillemesinden korkarak, aniden artık zayıf olan ötekine saldıran baskın bir güce dönüşebilir. Eğer terapist kötü bir nesne olarak deneyimlenirse, hasta kendini ezilmekten korumak için saldırabilir, böylece saldırgan olduğunun tam olarak farkında olmadan saldırganlaşabilir. Bu nesne ilişkileri düşünme modeli, terapistin bu projeksiyonları hastayla empatik olarak keşfetmesini ve sanki hastanın gözünden bakmasını sağlar. Bu bakış açısı, kişilik bozukluğu ve ciddi dissosiyatif bozukluğu olan hastaların tedavisinde anlık yaşanan sürekli itme ve çekme etkileşimlerini anlamada çok faydalıdır (Draijer, 2009, 2010a,b).

AOP müdahaleleri, hastanın iç dünyasını ve bu dünyadan terapistin bakışını keşfetmekten oluşur. Bunu yapabilmek için, aktarımı tam olarak şu anda deneyimlemek (“Hasta bana ne yaptırıyor?”), hastanın terapist yaratımını içinde ifade edildiği ikili ile empatik olarak takip etmek ve bunu hastaya sunmak özellikle önemlidir. Böylece bir müdahale şu şekilde kurgulanabilir: “Sizi doğru bir şekilde dinlediğimde, sanki beni zalim ve hükmeden bir kişi olarak görüyorsunuz. Bu sizin için çok korkutucu bir durum olmalı.” Hastalar, ilişkinin algıladıkları şekilde ifade edilmesinin sağladığı kontrolle doğru anlaşıldıklarını deneyimlediklerinde, öfkeli bir ruh hali içinde olsalar bile aniden sakinleşir ve neler olup bittiği üzerine düşünmeye başlayabilirler.

Hastanın yansıtıcı işlevselliği iyileşmeye başladığında- ki bu biraz zaman alabilir- terapistin görevi, hastanın kendi iç dünyası hakkındaki empatik merakını artırarak, hastayı ikili ilişkiler arasındaki tutarsızlıklar ve salınımlarla dikkatlice yüzleştirmektir. Örnek bir müdahale şu şekilde olabilir: “Bu çok ilginç. Birkaç dakika önce konuşmamız oldukça samimi görünüyordu ve üzüntünüzü benimle paylaştınız, görünüşe göre beni güvenli ve güvenilir bir dinleyici olarak algıladınız, ancak aniden tüm gücü geri alarak beni kendinizi korumak zorunda olduğunuz bir tehdit olarak algıladınız. Bu iki ruh halini nasıl birleştirirsiniz?” Son olarak, hasta terapötik ilişkiyi en azından zamanın bir kısmında destekleyici olarak yansıtabildiğinde ve deneyimlediğinde, terapistin görevi karşıt ikililerin savunmacı katmanlarını yorumlamaktır. AOP’de yorumlama, olumlu ve olumsuz ikililerin eş zamanlı olarak hastaya sunulmasına ve ilişkilendirilmesini sağlayan bir süreçtir. Örneğin, “Öfkenizin bu kadar aşırı olması, sizi benden uzaklaştırması, güvenilir bir ebeveyn figürüyle güvenli bir ilişkiyi derinden özlediğinizi fark ettiğinizde kendinizi çok savunmasız hissetmeniz olabilir mi?” veya “Beni tamamen güvenilmez olarak görmeyi tercih ediyor gibi görünmenizin nedeni, beni güvenilir olarak algılamanın kayıplarınız konusunda sizi çok üzüyor olması olabilir mi? Bunu yaparak kalbinizi sevdiğiniz birini ikinci kez kaybetmeye karşı koruyor olabilir misiniz?” Dolayısıyla yorumlama, şimdiki zaman ile geçmiş arasındaki bağlantıları açıklamaktan ziyade, öncelikle şimdi ve buradaki “sen ve ben” ile ilgilidir.

Tüm bu adım adım etkileşimsel ve yorumsal süreç (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009) öfke ve hiddetin kademeli olarak azaltılması ve nihayetinde kişiliğin bütünleşmesiyle sonuçlanır. AOP’de hasta kendi iyileşmesinden sorumlu tutulur; bu da tedavinin başlangıcında (kendini)yıkıcı davranışlar hakkında bir sözleşme yapıldığı anlamına gelir ve terapist hastaya bu davranışların sağlığa doğru olan gelişime karşı olduğunu açıklar. Hasta, çatışma için tek bir çözüm bildiğini -şiddet kullanmak- belirttiğinde, terapist hastayı bunu önlemekten sorumlu tutar: “Tüm duygular hoş karşılanır ve saygı görür, hatta öldürücü öfke bile, yeter ki bu konuda konuşabilelim ve harekete geçmeyelim.” Hasta bir davranışta bulunma eğilimi fark ettiğinde ya da bunu gerçekten yaptığında, hastadan bir sonraki seansta ilk iş olarak bundan bahsetmesi istenir. İstismar döngüsünün tekrarlanmasını önlemek için “askerin nasıl konuşacağını öğrenmesi gerekir.”

Destekleyici Kanıtlar

AOP’nin etkililiğine yönelik ampirik destek, farklı araştırma grupları tarafından gerçekleştirilen bir dizi randomize kontrollü çalışma ile ortaya konmuştur (bu çalışmaların bir özeti için bkz. Bölüm 10: Borderline ve Narsisistik Kişilik Bozuklukları İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi). Örneğin, Clarkin ve arkadaşları (2007) ve Doering ve arkadaşları (2010) tarafından yapılan çalışmalar, AOP’nin borderline kişilik bozukluğu olan hastalar için çeşitli karşılaştırma tedavileri (diyalektik davranış terapisi, destekleyici dinamik terapi ve deneyimli kamu [AS5] psikoterapistleri tarafından tedavi dahil) kadar veya daha etkili olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar ayrıca AOP’nin yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmelerin yanı sıra kişilik organizasyonu ve işlevselliğindeki olumlu değişimle benzersiz bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir. AOP’nin eski çocuk askerler için etkinliği henüz araştırılmamış olsa da, mevcut kanıtlar yine de önemlidir, çünkü önceki çalışmalara dahil edilen hastalar da karmaşık travma geçmişlerini taşıma eğilimindedir (ancak elbette eski çocuk askerlerin tanık olduğu ve yaşadığı şiddetle ilgili değildir).

Vaka örnekleriyle aktarım odaklı psikoterapi

Ishmael 2003 yılından beri Hollanda’da bulunan 24 yaşında Sierra Leone’li bir erkektir. Terapist onunla ilk kez tanıştığında, Ishmael 3 yıldır başarısız bir psikoterapi görüyordu ve bu süreçte stabilizasyon ve destek temel odak noktasıydı. Kısa süre içinde Ishmael’in tedavi konusunda oldukça kararsız olduğu anlaşıldı; motive olmuştu ancak psikoterapinin doğasında olan samimiyetten korkuyordu. Ishmael’in en büyük korkusu, tetiklendiğinde saldırganlığının kontrolünü kaybetmek ve masum bir insana zarar vermekti. Kız arkadaşı da dahil olmak üzere başkalarıyla kavgaya karışmıştı. DKB, TSSB ve depresyon kriterlerinin yanı sıra başka türlü belirtilmemiş kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılıyordu. İşitsel yorumlar ve görsel halüsinasyonlar da dahil olmak üzere hafıza kaybı ve kısa psikotik ataklardan muzdaripti. Ara sıra intihara meyilli olmuş ve bir kez hastaneye kaldırılmıştı. Şiddetli güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları, aşırı yalnızlık, ait olmama hissi ve insan dışılaşma hissi yaşadığını bildirmişti. “Bazen kendimi bir insandan çok bir hayvan gibi hissediyorum” dedi.

Ishmael Sierra Leone’deki ilk yıllarını orta derecede mutlu olarak tanımladı. Sekiz yaşındayken isyancılar annesini gözleri önünde öldürmüş ve kendisi de esir alınmıştı. O zamandan beri babasını ve kız kardeşini hiç görmedi. İsmail isyancılar tarafından çocuk köle olarak ormanda onlarla kalmaya zorlandı. Orada sayısız zulme tanık oldu ve bunlara katılmaya zorlandı. Beş yıl sonra kaçmayı başardı ve Freetown’da hayatta kalmayı başardı. Şu anda bir iltica prosedürünün ortasında.

Psikoterapinin ilk aşamasındaki ana sorun, İsmail’in başkalarıyla ilişki kurarken psikolojik olarak anda kalamamasıydı. Bu durum dissosiyasyon (örneğin, başka zihin durumlarına geçme, yok olma) veya terapiste karşı aşırı baskınlık, saldırganlık ve baskı şeklinde ortaya çıkıyordu. Paranoid duygular; istismar edilme, sömürülme veya aşağılanma gibi aşırı korkuları olduğunu ve önemsenmediği hissine kapıldığını bildirmişti. Kendisine öğretilen duygulanım düzenleme tekniklerini kullanamıyordu. Onun saldırganlığına maruz kaldığında, terapist genellikle korkudan bunalmış hissediyor ve neler olup bittiğini yansıtmakta zorlanıyordu. AOP, bu kafa karıştırıcı güçleri, itme ve çekmeleri, yeniden canlandırmaları anlamada mantıklı bir çerçeve sundu.

AOP’ye geçiş, hastayı ve semptomlarını anlamaya yönelik tek kişilik bir modelden, hastayı ve deneyimlediği dinamik kişilerarası güçleri anlamaya yönelik iki kişilik bir modele geçiş anlamına geliyordu. Bu geçişten sonra yaklaşımdaki farklılıklar sorulduğunda, terapistin aklına gelen ilk şey şu oldu: “Empatik olarak keşfettiğim ve onun gözünden beni yarattığı kişiyi gördüğüm için neler yaşadığına dair çok daha fazla temas ve anlayış. Dissosiyasyon ve saldırganlık, ilişkimizdeki mesafeyi ve yakınlığı düzenlemenin bir yolu olarak anlaşılabilir hale geldi.” Clarkin ve diğerlerinin (2006) aktarım ve karşı aktarımdaki baskın ikililer genel bakışını kullanarak, bu vaka örneğinde bunlardan bazılarını gösteriyoruz (bkz. Tablo 21.1). Aşağıdaki aktarım-karşı aktarım etkileşimi, ikili ilişkilerin dinamik doğasını göstermektedir. Ishmael, en travmatik deneyimlerinden birini terapistiyle paylaşma ve üzgün olma konusundaki savunmasızlığına tepki olarak aniden farklı bir duruma geçti. Terapist aşağıdakileri deneyimlemiştir:

Aniden saldırganlığa geçmesi beni şaşkına çevirdi. Gözleri keskinleşiyor ve aşağılayıcı bir tavırla, “Görmüyor musun? Etrafında her yerde kavga var.” diyor. Bakışları sertleşiyor ve kayıtsızlaşıyor. Dudakları sadist bir gülümsemeyle hafifçe kıvrılıyor. Bir savaş durumunda karşı karşıya geldiğimiz şiddetli ve acımasız bir travmatik deneyimin yeniden yaşanmasının bir parçasıymışım gibi görünüyor. Artık tanıdığım İsmail’i görmüyorum; her şeyi yapabilecek, son derece tehlikeli ve tehditkâr bir asi görüyorum. Acaba o da bende aynı tehdidi görüyor mu? Kafam karış hissediyorum. Vücudum tehlike olduğu konusunda beni uyarıyor ve aşırı uyarılmış durumdayım. Kendimi ellerine bakarken yakalıyorum, saldırabilir mi diye merak ediyorum. Şu anda zeki kalmak istiyorum ama kaos beni ele geçiriyor. Artık neler olup bittiğini düşünemiyorum ve bir korku selinin içinde boğuluyorum. Bu arada umutsuzca terapötik çerçevemi ve araçlarımı arıyorum, ama onlar da silinip gitmiş gibi görünüyor. Kendimi felç olmuş ve çaresiz hissediyorum. Bu savaşı kazanamam, o daha güçlü ve ben ona teslim oluyorum. Saldırganlığıyla elde etmek istediği şey bu mu? Saldırganlığına dikkat çekiyorum ve içinde neler olduğunu soruyorum. Şaşırmış görünüyor, saldırganlığı aniden kayboluyor, kızgın ya da korkmuş olduğunu inkar ediyor. Şimdi kafası karışık ve savunmasız olan o. Birdenbire ben fail, o ise kurban oluyor. Fail olmak istemiyorum. Yine kafa karışıklığı var.

Tablo 21.1 Aktarım ve Karşı aktarımdaki baskın ikililer

Hasta	Terapist
Kontrol eden, tümgüçlü [AS6] benlik	Zayıf, kölevari öteki
İstismara uğrayan kurban	Sadist saldırgan/zalim
Kontrolü kaybetmiş, öfkeli çocuk	Yetersiz, işlevsiz ebeveyn
Bağımlı, memnum çocuk	Mükemmel bakım [AS7] sağlayan
Arkadaş canlısı, itaatkar benlik	Düşkün, hayran ebeveyn

Burada üzüntü ve kırılganlığa karşı agresif bir savunmanın yanı sıra travmanın yeniden canlandırıldığını, ancak tersine dönmüş şekilde, baskın bir pozisyonda, terapisti farkında olmadan korkutarak dehşet verici bir teslimiyet ve kafa karışıklığına sürüklediğini görüyoruz. Hasta, terapist üzerinden kendisinin söze dökemediği aşırı korkuyu uyandırıyor gibi görünmektedir. Sadist saldırgan/zalim ile istismara uğrayan kurban arasında bir salınım vardır. Terapistin ilk görevi bu neredeyse dayanılmaz korkuya tahammül etmek ve ona göre hareket etmemektir.

Eğer terapist bu korkuya dayanabilir ve hasta ile arasındaki süreci düşünmeye devam edebilir, bunu yaparken saygılı ve tarafsız bir duruş sergileyebilirse, hastanın kendisine yansıttığı kötü nesneyi giderek daha fazla kapsayabilir [AS8] ve hastayı, daha önce ham ve sembolleştirilmemiş bir duygu durumu olarak var olan şeyi düşünmeye veya sembolik olarak taşımaya teşvik edebilir. Terapistin empatik merakı, hastanın kendisini bunaltan yoğun durumun diğer içsel durumların daha geniş bir bağlamında var olabileceğini ve dolayısıyla gerçekliğin ya da ilişkinin tamamını oluşturmadığını görmesini sağlar. Bu paylaşılan merak da nesneyi, özellikle de yoğunluğunu ve tek boyutlu niteliğini değiştirme etkisine sahiptir. Tüm duygulanımlar terapist tarafından kabul edildikçe, tolere edildikçe ve kapsandıkça, bir ya da iki saniyelik de olsa düşünme alanı ve duygulanım toleransı yavaş ama kademeli olarak artar. Hastanın içinde, korktuğu saldırganın ve deneyimlediği ve gizlice özlem duyduğu empatik ve yansıtıcı ötekinin temsillerini yavaşça bir araya getirdiği bir süreç gerçekleşir- her ikisi de kendi içindeki iç durumların yansımalarıdır. Bunun, hastadaki zulüm nesnelerinin ve benlik durumlarının kademeli olarak detoksifiye edildiği bütünleştirici bir süreç olduğu düşünülmektedir (Scharff & Tsigounis, 2003).

Bir süre sonra terapist, hastayla empati kurarak yoğun güçsüzlük ve üzüntü duygularıyla mücadele eder. Artık hasta hem savunmasız halini tolere edebilmekte hem de terapistle bağlantı kurabilmektedir. Terapist bunu şöyle not eder:

“Ishmael, bir kurban olarak yaşadığı vahşetle ilgili yoğun değersizlik duyguları ifade ediyor. Zihinsel huzura ve ölüme özlem duyuyor. Onun kendinden nefretini ve acısını hissediyorum. Buna dayanamayarak, kendisine dair suçluluk ve utanç dolu bakış açısını değiştirmeye çalışıyorum, ancak bunun onun ihtiyaçlarına uymadığını fark ediyorum. Bana, bunun için içinde yer olmadığını söylüyor. Ona, bakış açısını değiştirme çabamın, aslında onun hüznünün bende yarattığı güçsüzlük hissiyle başa çıkma girişimi olduğunu anladığımı söylüyorum. Ve ekliyorum: “Burada birlikte otururken, hüznün var olmasına izin verebiliriz, hakkında konuşmak zorunda kalmadan.” Bunu duymaktan memnun olduğunu, özellikle de hüznünü serbestçe yaşayabileceği başka bir yer olmadığını söylüyor. Göz göze geliyoruz ve hüznü beni derinden etkiliyor. Gözlerimin nemlendiğini fark ediyor ve ona, hüznünün beni etkilediğini söylüyorum. Bir an için başını yana çeviriyor, ama sonra tekrar bakışlarımı yakalıyor ve hüznünün benim yanımda var olmasına izin verdiğini görebiliyorum. Yoğun bir karşılaşma anı yaşanıyor. Seansın sonunda, İshmael bana, hüznünü deneyimleyip paylaşarak kendini “daha bağlantılı” ve daha az yalnız hissettiğini söylüyor.”

İkili bir bakış açısına göre, terapistin güçsüzlük ve üzüntü hisleri, hastanın ona dair algılarından ve onunla etkileşimlerinden (yani yansıtma ve yansıtmalı özdeşim) kaynaklanır. Bu durumda terapist, önce hastayı bir an önce rahatlatmak ve üzüntüden kaçınmak istemiş, böylece hastanın genellikle yaptığı şekilde davranmıştır. Daha sonra hasta, terapistin üzüntüsünün farkına varmıştır, çünkü terapist onunla birlikte bu üzüntüye katlanmaya istekli olmuş ve bunu birlikte tolere etmişlerdir. Üzüntü içinde birlikte var olmak, hastanın bağ kurmaya, ilişki içinde olmaya ve kaybettiği annesiyle olan bağına dair toleransını yeniden kazanmasını sağlamıştır.

18 aylık AOP’nin ardından, terapist, terapötik ilişkide yakınlık ve savunmasızlığa [AS9] yönelik dikkate değer bir artış ve bunlara karşı daha fazla tolerans gözlemlemektedir. Bu gelişme, hastanın iç dünyasında daha önce bölünmüş olan libidinal segmente erişimin sağlanmasını temsil eder. Hasta, acı verici deneyimleri ve güçlü duyguları daha iyi söze dökebilmekte ve tolere edebilmektedir. Duygusal durumlar arasındaki dalgalanmalar ve siyah-beyaz düşünce yapısı azalmıştır. Saldırganlık daha az vahşi, yıkıcı ve korkutucu hale gelmiş ve giderek yok olmakta gibi görünmektedir. Saldırgan duygular, düşünceler ve fanteziler terapide açıkça paylaşılmaktadır. Ishmael, duygularını daha iyi düzenleyebilmekte ve kendini şiddete başvurmadan ifade edebilmektedir.

Belirti düzeyinde, kabuslar, geçmişe dönüşler/flashbackler ve dehşet verici anıları yeniden yaşama durumları, dissosiyasyon, travmatik materyalden kaçınma, güvensizlik, suçluluk ve utanç duyguları azalmıştır. İşitsel sanrı [AS10] ve görsel halüsinasyonlar geri çekilmiştir. DKB açısından bakıldığında, hastalar anın içinde kalmaya daha yatkın hale gelmiş, duygusal durumlar daha az parçalanmış ve amnezi ile daha az ayrılmıştır. Ağır travmatik deneyimler artık sadece saldırgan benlik [AS11] üzerinden anlatılmamakta, aynı zamanda daha üzgün ve düşünceli ruh halleriyle de ifade edilmektedir. Ishmael daha az izole bir yaşam sürmekte, gönüllü çalışmaları, hobileri ve hatta filizlenen bir arkadaşlık sayesinde dış dünya ile daha fazla temas kurmaktadır.

Tartışma

Afrikalı DID ve TSSB olan eski çocuk askerlerin tedavisinde, AOP, bu hastaların saldırganlıklarını ve terapist üzerinde tam kontrol kurma veya baskı kurma eğilimlerini ele almaya yardımcı olur. AOP, bölünmüş saldırganlıkla ilgili ciddi sorunları ve hastaların zihinsel durumlarındaki ani ve kafa karıştırıcı değişimleri anlamak için faydalı bir model sunar. Tedavi, hastanın yalnızca semptomlarına odaklanmak yerine, aktarım-karşı aktarım dinamiklerini, terapötik ilişkideki itme-çekme etkileşimlerini ve hasta ile terapist arasındaki yeniden canlandırmaları ele alır. Bu yaklaşım, aşırı travmayı anlamada ve tedavi etmede tek kişilik (birey merkezli) psikoloji ile iki kişilik (ilişki merkezli) psikoloji arasındaki tartışmaya da temas etmektedir. Bu vakada, başlangıçta tek kişilik bakış açısı (sadece hastada gözlemlenen semptomlara ve psikopatolojiye odaklanan) sınırlı başarı göstermiştir. Daha sonra, bölme, yansıtmalı özdeşim ve benlik-öteki durumları arasındaki dalgalanmalar şeklinde hasta ve terapist arasındaki dinamiklere odaklanan iki kişilik psikolojik modele geçilmiştir. Bu değişim, hastanın duygusal düzenleme becerisini geliştirmesine, zihinselleştirmeye başlamasına, sosyalleşmesine ve hem içsel hem de dışsal olarak daha fazla bütünleşmesine yardımcı olmuştur. Geleneksel aşama odaklı travma terapisi yerine, terapötik ilişkide güvenli bağlanmayı güçlendirmeye odaklanarak duygu düzenleme becerileri geliştirilmiştir.

Bu, TSSB’nun öncelikle bir anksiyete bozukluğu olarak görülmesinden, (kompleks TSSB ve DKB) öncelikle ilişkisel bozukluklar olarak algılanmasına doğru bir geçişi temsil etmektedir. Bu tür bozukluklar izolasyon, yalnızlık (bağlantısızlık), başkalarına güvensizlik, rahatlatıcı içsel ilişkilerin eksikliği, insanlığa karşı öfke, utanç ve suçluluk gibi özelliklerle tanımlanır. Başka bir deyişle, DKB gibi karmaşık stresle ilişkili bozukluklar, kişilik, kimlik ve duygu düzenleme bozuklukları—bir bütün olarak ilişkisel bozukluklar—olarak görülmekte ve terapötik ilişkinin “şu an” içinde çalıştığı psikodinamik tedavilere oldukça uygun olmaktadır.

18 aylık AOP sonrasında, bu hastada duygu düzenleme, zihinselleştirme ve ilişkilenmede gelişmeler gözlemlendi. Gelişmiş duygu düzenleme, terapistin baskın ikililere ve onlarla bağlantılı duygusal durumlara, etkileşimin “şu an”ında hassas bir şekilde uyum sağlaması ve bunları kapsamasıyla açıklanabilir. Bu hipotezi destekleyen bir çalışma, Levy, Clarkin ve arkadaşları (2006) ile Levy, Meehan ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmış ve bir yıllık AOP sonrasında borderline hastalarda yansıtıcı işlevin (reflective functioning) ve güvenli bağlanmanın geliştiğini göstermiştir; daha güvenli bağlanma, daha iyi duygu düzenlemeye yol açmaktadır (Schore, 2005). AOP’nin zihinselleştirme temelli terapiye benzer olduğu ileri sürülebilir; ancak temel fark, AOP’de farklı ikililer arasındaki çatışma ve dalgalanmanın merkezde olmasıdır. Ayrıca, aktarım doğrudan ele alındığı için terapist bir koçtan ziyade, hastayla birlikte “dansın” içinde yer alan bir katılımcı olur; dolayısıyla AOP, bilişsel olmaktan çok deneyimsel bir yaklaşımdır. Son olarak, AOP, terapi ilişkisinde ele alınması gereken merkezi bir dinamik güç olarak saldırganlığa özel bir önem atfetmektedir.

Saldırganlık ve onun nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüşler önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bazı tedavi modelleri saldırganlığı hiç ele almaz (bunun “yabancı bir benlikten” geldiğini varsayar), bazıları ise yalnızca onu kontrol etmeye çalışır (daha çok bilişsel-davranışçı öfke yönetimi yaklaşımları) veya bastırır (örneğin, ilaç yoluyla). Ancak AOP’de, saldırganlık içsel dinamiklerde temel, hayati ve bir bakıma sağlıklı bir unsur olarak kabul edilir.

Ağır travma yaşamış hastalarda, saldırganlık doğrudan tedavi sürecinde ortaya çıkmadığında, bunun kâbuslar ve kendine zarar verme yoluyla dışa vurulabileceğine dair klinik bir izlenimimiz var. Bu yol ile, saldırganlık, içsel dünyadaki saldırgan figürlere yansıtılarak güvenli bir biçimde deneyimlenir (içsel olarak ifade edilir). Bu hastaların ayrıca, çocukluk dönemindeki saldırganlarla özdeşleşmelerinden kaynaklanan, tamamen kontrol sağlamaya çalışan (saldırgan) baskıcı içsel temsilleri vardır. AOP perspektifinden bakıldığında, bir tür entegrasyon, denge ve sağlığa ulaşmak için hastanın saldırganlığının ele alınması ve kendisine ait bir parça olarak kabul edilmesi gereklidir. Ancak, tüm hastaların bunu kabul etmeye istekli veya hazır olmadığını gözlemliyoruz; bazıları, kendilerini bir kurban kimliğine sıkı sıkıya bağlayarak ve saldırganlığı dışarıya yansıtmaya devam ederek baskı altında kalmaktan başka bir çıkış yolu olmadığını hissetmektedir.

AOP terapisti, dansa katılır fakat aralarındaki dinamikleri sürekli olarak yansıtmaya çalışır. Terapist bunu saygılı bir şekilde yapar, hastanın içindeki çatışmalara karşı nötr kalır, hastanın algıları ve etkileşimleriyle tetiklenebilecek zorlu duygusal durumları kabul eder. Bir liman metaforunu kullanacak olursak, tüm gemilere izin verilir. Hiçbir geminin denizde kalması gerekmez (yani, ne kadar olumsuz olurlarsa olsunlar tüm duygular ve zihinsel durumlar terapist ile ilişkide kabul edilir). Sonra terapist hastanın kendisini yansıttığından daha entegre bir şekilde görebileceği yansıtan bir ayna gibi davranır. Saldırganlık ve nefreti kapsamak, iyi ve kötü olanın entegrasyonuna giden yolun ön koşuludur. “Saldırgan benlik” görülmeli, saygı gösterilmeli, kabul edilmeli ve tüm kişi için ne anlama geldiği takdir edilmelidir: O, korkunç anıların muhafızıdır ve yeniden zarar görmekten kaçınmak için hastayı gözetler. Bu benlik yönü son derece yalnızdır (insanlık dışı) ve kimsenin onu sevmediğine veya yakın olamayacağına ikna olmuştur. Eğer bu tehlikeli ve nefret dolu parça anlaşıldığını, saygı gösterildiğini ve takdir edildiğini hissederse, hastanın nefreti yavaşça erimeye başlar (bkz. Draijer, 1999). Ancak o zaman yas tutma ve derin üzüntü için yer açılır. Öldüren hastaların yas tutması gerekir, yas tutma ve pişmanlık ritüelleri başlatılabilir.

Son[AS12]  olarak, terapistin, hastanın içsel dünyasına duygusal olarak erişmeyi öğrenmesi, bu dansa katılması, bunu tanıması ve bir müdahalede bulunmak için üzerine düşünmesi, bir koşul sine qua non’dur. Bu duygusal erişilebilirliği, zihinsel beceri ve duyusal duyguları fark etme ve bunları bir müdahaleye dönüştürme yeteneğini geliştirebilmek için terapistin, bir süpervizörle güvenli ve kabul edici bir ilişkiye ihtiyacı vardır.

Sonuç

Aşırı saldırganlık ve bir saldırgan benlik durumu, dissosiyatif bozuklukları olan hastalar için ciddi sorunlar oluşturur, onları diğer insanlardan yabancılaştırır, yakınlığı engeller ve terapistlerinde korku yaratır. Bu sorun, TSSB üzerine yapılan pek çok teori veya araştırmada nadiren ele alınmaktadır, çünkü tedavi genellikle anksiyeteye odaklanır.

Öfke ve saldırganlık, şiddetli travmalarda merkezi bir rol oynar, hastaların kendilerini suçlu, kötü ve yalnız hissetmelerine neden olur, kontrol için mücadele etmelerine yol açar ve onları diğer insanlardan yabancılaştırır. Bu, özellikle hastaların öldürmeye zorlandığı durumlarda geçerlidir. DKB’den muzdarip eski çocuk askerlerinin saldırganlıklarıyla ilgili tedavilerde, AOP, bu saldırgan yönleri ve başkaları üzerinde tam kontrol kurma ya da başkalarını baskılama eğilimlerini ele alır, buna terapist de dahildir. Ayrıca, hastaların içsel baskılarından kurtulmalarına yardımcı olur.

Richard A. Chefetz

Yakın bir arkadaşım kalp kapakçığı değişiminden sonra iyileşme döneminde kız arkadaşının evinde kalıyordu. Kız arkadaşı seyahatteydi. İlişkileri giderek derinleşmişti ve birkaç yıldır çıkıyorlardı. Ona sordum, “Aranız nasıl?”

“Ah, o gerçekten harika” diye yanıtladı. “Ameliyatımdan sonra çok ilgili ve duyarlıydı. Keşke şimdi burada olsaydı. Onun burada olmadığı bir zamanda evinde olmak tuhaf geliyor.”

“Onu çok özlüyor olmalısın,” dedim.  “Evet, özlüyorum,” dedi. “Biliyor musun, sen onu sorduğunda bir şey düşündüm ama şimdiye kadar hiç fark etmemiştim. Yatağa gitmeden önce birkaç kraker yemesi gibi garip bir alışkanlığı var. Ona her zaman krakerleri kendi tarafında tutmasını söylerim. Yatakta kraker kırıntılarında uyumak istemem. Bizim evimdeyken, krakerlerle yatak odasına girmesine bile izin vermem. Şimdi sen onu özlediğimi söylediğinde fark ettim ki, burada o olmadan kalmaya başladığımdan beri yatağa birkaç kraker götürüp uyumadan önce yiyorum!”

Arkadaşım, bir şeyi yaptığı sırada o şeyi yaptığını nasıl bilmez ve ancak kız arkadaşına duyduğu sevgi dolu hislerden konuştuğumuzda bunun farkına varır?

Bebeğin doğrudan gözlemi (Bick, 1968; Bowlby, 1958), zamanla, gelişen zihnin üzerinde çevresel bozulmaların etkisini anlamaya, bunun metapsikolojik dürtülerin yanlış işlemesinden kaynaklanmadığını ortaya koymaya yol açtı (Bacciagaluppi, 1994; Rayner, 1991). Benzer şekilde, zihin için çoklu özdurum modeli (Bromberg, 1998; Federn, 1940; Ferenczi, 1955; Mitchell, 1991; Stern, 1997), zihnin oluşumunda gelişimsel (ebeveynin meşguliyeti, ilgisizliği veya korkutucu ve korkutucu olmayan davranışların dönüşümlü olması) ya da doğrudan travma (tecavüz, zorbalık, dayak) yoluyla yönlenen kişilerarası travmayı benimseyerek paradigma değiştiren bir yaklaşımı temsil etmiştir. Dissosiyatif süreçler, uyumlu bir zihne ulaşmada asosiatif süreçlerle eşit öneme sahiptir (Chefetz, 2015a; Howell, 2005).

Dissosiyatif süreçleri göz ardı etmek, hem kişisel hem de klinik açıdan tehlikelidir. Bu süreçler çözülmesi imkânsız gibi görünen bazı klinik problemlere sade açıklamalar sunar: sadomazoşizm, bağımlılıklar, tedaviye dirençli depresyon, somatizasyon bozuklukları, süreklilik gösteren travma sonrası stres bozukluğu, bulimia, anoreksiya, kronik depersonalizasyon, füg ve günümüzde dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) olarak bilinen çoklu kişilik bozukluğu. DKB’de, tek, uyumlu ve bütün bir kendilik hissini sürdürememe söz konusudur; kendilik hissi düzensizdir ve DKB’li bir kişi, öznel deneyimini açıklamakta genellikle çaresiz kalır:  “Bir gün işte çok yetkin olabiliyorum, ancak en ufak bir duygusal gerilimle, dün patrona anlattığım projemin ek avantajlarını anlatmak yerine masanın altına saklanmak isteyen bir çocuk gibi hissediyorum.” Bulimik bir hasta için bu serzeniş şöyle ifade edilir: “Çok iyi gidiyordum, ama anlamadığım bir şekilde, saat 22.00’ye geldiğinde huzursuz hissetmeye başladım ve bir anda kendimi pizza siparişi verirken buldum. Karnım ağrıyacak kadar midemi doldurduğumda tekrar klozete sarılmıştım; bu, dün gece banyoda yerde uyanmadan önce hatırladığım son şey.”

Yukarıda belirtilen tüm durumların her zaman altta yatan aktif disosiyatif süreçlere sahip olması gerekmez. Bununla birlikte, kontrolden çıkan disosiyatif süreçlerin yeterince yaygın olduğu ve terapistin bazı bireyler için hayat değiştiren bir olasılığı fark etme ihtimaline açık kalması gerektiği de doğrudur. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu olan kişilerin yaklaşık %40’ından fazlasında bir dissosiyatif bozukluk bulunur ve DKB’li kişilerin %40’ından fazlasında borderline kişilik bozukluğu vardır (Brand ve Lanius, 2014). Borderline kişilik bozukluğundaki dissosiyatif semptomlar, dirençlilik açısından son derece önemlidir (Korzekwa, Dell ve Pain, 2009; Kleindienst ve diğerleri, 2011; Zanarini, Frankenburg, Jager-Hyman, Reich ve Fitzmaurice, 2008; Zanarini, Ruser, Frankenburg ve Hennen, 2000). Dissosiyatif ve borderline yaşam adaptasyonları arasındaki farkları ayırt etmek, psikoterapiye etkili bir yaklaşım için kritik öneme sahiptir.

Birleştirici ve Ayrıştırıcı Süreçler Arasındaki Hassas Denge 

Hedef odaklı bir yaklaşımla, algı geliştikçe zihinsel içerik, bilinçdışı bir şekilde önem sırasına göre ayrıştırılır. Bu süreç, hissedilen deneyimi o anın devam eden anlatısıyla ilişkilendirir ve ideal olarak entelektüel olarak dürüst ve tutarlı bir değerlendirme oluşturur. Birleştirici bir süreç, daha yüksek bir önem düzeyi belirlerken, ayrıştırıcı bir süreç bunun tersini yapar; zihnin bilinçdışı ve otomatik olarak uyumsuz gördüğünü farkındalıktan uzaklaştırır.  Ayrıştırıcı süreç, zihni aşırı yüklenmeden koruyarak dikkatin odaklanmasını kolaylaştırır; algıdan gereksiz olanı çıkarır (örneğin, gözlüğün burun üzerinde yarattığı hissi fark etmemek) ve bilinçli bir niyetle de devreye sokulabilir (örneğin, “Şimdi bunu düşünmeyeceğim, buna zamanım yok”) (Loewenstein, 1991).

Dünya görüşümüz acı verici yeni deneyimi özümseyemediğinde ya da algılanan tehlikeyi barındıracak şekilde kendini genişletemediğinde (Horowitz, 1986), birleştirme (asosiyasyon) durabilir (“Düşünemiyorum, bu beni çok üzüyor!”) ve bu durumda disosiyasyon hakimiyet kazanabilir. Dissosiyasyon, denge bozucu algıları keser (örneğin, “Saldırı başladığında, üzerimi saran garip bir sakinlik vardı ve zihnim net bir şekilde kaldı, oysa bedenim tamamen dışarıdaydı. Kanamam olduğunu ancak her şey bittiğinde fark ettim.”). Sürekli, yoğunlaşmış dissosiyatif süreçler bir sorun yaratır (örneğin, “Hayatımda hiçbir zaman farklı hissetmedim, oysa başkalarının yaşadığı tepkiler vardı ama ben onları yaşamıyordum ve normal olduğumu düşünmüyorum.”). Dissosiyasyon, tıpkı birleştirme gibi normaldir. Ancak, aşırı dissosiyasyon, gerçekliği tutarlı bir şekilde algılama becerimizi bozar ve çalar, tıpkı aşırı birleştirmenin obsesif düşünme stillerinin özelliği olduğu gibi (Chefetz, 2015a) ve izolasyona uğramış duygular, inkar ve telafi gibi obsesif bir salgına dönüşebilir (S. Freud, 1909).

Dissosiyatif Süreçlerin Bilinçdışı Etkinlik Üzerindeki Bazı Özel Yanlılıkları 

Dissosiyatif süreçler çok boyutludur: psikolojik, psikofizyolojik, nörobiyolojik ve somatik. Ne kadar yoğun, sürdürülebilir ve sürekli olursa, dissosiyatif süreçler algıyı altüst eder ve acı verici deneyimi kolayca renksiz, anlamsız bir hale dönüştürür. Örneğin, bir sadist kurbanına fiziksel veya cinsel şiddet uyguladıktan sonra yaklaşımını yumuşatması büyük bir psikolojik acı yaratır: “Gerçekten acı çektiğini görebiliyorum. Gerçekten kızgın olduğunu görebiliyorum. Anlıyorum. Beni dövmek istediğini biliyorum. Sorun değil. Bunu yapabilirsin. Her şey yoluna girecek. Hadi, yap. Bunu yaparsan kendini çok daha iyi hissedeceksin. Bunu yapmak istediğini biliyorum, değil mi?” Kurbanın, vurmak istediğine dair en ufak bir farkındalık, failin istediği etkiyi yaratır. Eğer hiçbir farkındalık yoksa, istek doğru şekilde varsayılır: “Bak, ne kadar korkaksın. Kendini korumak için bile cesaretin yok. Gerçek şu ki, sana yaptığımı sevdiğini biliyorum. Sadece düşündüğümden daha zavallısın. Bunu bile söyleyemiyorsun, sadece bataklık sıvısı gibisin ve başka hiçbir şey değilsin. Eğer bir insanın gölgesi olsaydın, çoktan bana vururdun, ama sen hiçsin. Yaşama hakkın bile yok. Kendini öldürsen dünyaya bir iyilik yapmış olursun. Ben bunu yapardım ama buna değmezsin.” Bir çocuk veya yetişkin zihni, bu saldırı altında parçalanır. Var olmanın utancı baskın gelir ve kendine nefret, korku, iğrenme, aşağılama ve öfke gibi karmaşık bir karışım yerleşir; bunların hiçbiri dışa vurulamaz, çünkü fail sonra aşağılama konuşmasını “Tek yapabildiğin şey acı çekmek, tıpkı hoşlandığın gibi.” diyerek devam eder. Sonra fail, hedef kişiye bir kez daha zarar verir.

Klinik uzmanlar genellikle anksiyeteden veya korkudan bahsederler, ancak nadiren dehşetten söz ederler. Dehşet düzeyinde bir yoğunluk veya derin bir utanç, dissosiyatif bir yanıtı tetikleyebilir. Anksiyete, düşünmenin devam etmesine izin verirken, korku veya dehşet bu olasılığı keser (Davis, Walker, Miles ve Grillon, 2010; LeDoux ve Pine, 2016). Bir zihin dehşeti kaydederken, bu hiç de az bir şey değildir. Yarım dehşet gibi bir şey yoktur. Dehşetin pençesinde olmak, etkinlik ve irade kaybı üzerine derin bir utanç, bir haksızlık çekmektir. Öfke, böyle bir saldırı altında hayat bulabilir ama sonra utançla küçümsenir ve ona bağlanır (Lewis, 1987). Öfkeyi ifade etme korkusu genellikle ortaya çıkar. Dissosiyatif sürecin devre kesici mekanizması, duygusal uyuşukluğu, bedenden dışa doğru bir deneyimi (depersonalizasyon), görülebilenin üzerinde bir örtü olduğunu hissetmeyi (derealizasyon), kısmi veya tam amneziyi, kimlik karmaşasını (adını unutmak) ve kimlik değişimini (örneğin, “O yerde tecavüze uğrayan zavallı çocuk kim? Ben buradayım tavanda, güvendeyim. Ben Richard’ım, aşağıdaki çocuk ben değilim.”) güvence altına alır. Disosiyatif süreçler ayrıca inkâr, etkileşimin izolasyonu ve reddetme gibi şeyleri de içerir. Evet, savunma mekanizmalarının standartları (Freud, 1936), altında bir dissosiyatif motoru taşır. İnkar durumunda, bir durumun gerçekleri, olayın sahte hikayesiyle bağlantısız tutulur, oysa reddetme bir davranışın gerçeğinden ayrılmasını sağlar.

Derin bir kişisel travma ve dissosiyasyon sonrasında, kendini ortaya koyma ve ilişki kurma korkuludur. Öfke ne mümkün ne de katlanılabilir bir hale gelir. Aşağılanma tahammül edilemez. Yüzleşme ve tartışmaya girmek ihtimal dışıdır. George ve Martha’yı “Kim Korkar Hain Kurttan?” (Who’s Afraid of Virginia Woolf) (Albee, 1990) oyununda, ya da ”Kılpayı” (A Delicate Balance)” (Albee, 1966) oyunundaki aile sahnesini, ya da belki de “Kızgın Damdaki Kedi” (Cat on a Hot Tin Roof) (Williams, 2014) oyununu örnek alabilirsiniz. Bu aile sahnelerinin toksikliği, yetişkinlerin cehennemi olarak iyi bilinmektedir. Ama ya 3 yaşındaysanız ve her şeyin ortasındaysanız? Yoğun bir şekilde aktive olmuş dissosiyatif bir süreç başlangıçta merhametli olabilir, ancak kalıcı hale geldiğinde şeytanın pazarlığına dönüşür.

Zihnin Çoklu Benlik Durumu Modelinin Ekonomikliği

Etkinleşmiş bir dissosiyatif süreç, bebeklik, çocukluk, geç çocukluk, ergenlik ve erken yetişkinlik yıllarının bütünleşmemiş kalıntılarına yol açar ve bu kalıntılar, anlam veya ilişki olmaksızın, doğallıkla izole kendilik durumları olarak yoğunlaşarak dağınık ve yönsüz bir düzen oluşturur (Main ve Morgan, 1996). Bir klinisyenin zihnindeki, hastanın zihniyle örtüşen bir zihin modeli, hasta için moral verici olup anlaşılma hissine katkıda bulunur. Bir kişi, Cambridge Depersonalizasyon Ölçeği’ni uyguladığım bir danışmanlık sonrası bana şöyle yazmıştı: “Yaptırdığınız test, bana verilen ilk testti ki gerçekten bana hitap etti, hissettiğimi en yakın şekilde dile getirdi; son zamanlarda kendimi daha parçalanmış ve dağılmış hissediyorum ve bu gerçekten hiç eğlenceli değil.” Bu “klinisyenin beni anlaması” hissi, altın değerinde. Zorluk, hem insanların nasıl olduğunu uyumlu şekilde yansıtan hem de bilimsel olarak sağlam bir şekilde temellendirilmiş modele sahip olmaktır. Şanslıyız ki klinik bilim, nihayet insanlığımızla uyum sağlamaya başlamıştır.

Anne-bebek etkileşiminin sofistike analizleri, anlaşılma hissinin temelinde muhtemelen sözsüz deneyime olan mikro uyumları göstermektedir (Beebe et al., 2016). Bebeklik dönemi zihinsel durumları, yetişkinliğe kadar örüntülü davranışlar olarak devam eder (Hesse, 1999; George, Kaplan ve Main, 1996; Lyons-Ruth, 2003; Main ve Goldwyn, 1985; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson ve Egelend, 1997; Van IJzendoorn, 1995). Bowlby’nin deaktivasyon, ayrılmış alt sistemler ve savunmacı dışlama (tüm dissosiyatif süreçler)  orijinal tanımlamaları kendilik ve dünya hakkındaki kalıcı içsel çalışma modellerinin bir parçasıdır (kendilik durumu oluşumu) ve ilişki kurma, tekrarlayan ve kalıcı davranışsal durumlarla ilgili bağlanma örüntüleri olarak açığa çıkar (Bowlby, 1980; Bretherton, 1992).

Bowlby, Anna Freud ve Dorothy Burlingham’ın Hampstead kliniğindeki gözlemlerini not etmiştir: “Çocuklar, sürekli olarak huysuz ve zaman zaman onlara acımasız davranan annelere bile tutunur. Küçük çocuğun annesine olan bağlanması, büyük ölçüde annenin kişisel özelliklerinden bağımsız gibi görünmektedir” (Burlingham ve Freud, 1942, s. 47, Bowlby, 1958, s. 353). Bowlby ayrıca, “Bağlanmanın, alınanla ne kadar bağımsız olduğu çok açık bir şekilde bu kayıtlarda görülmektedir” demiştir. Çocuğun annesiyle sosyal bir bağı vardır, bir şekilde annesiyle “bir arada olma” hali vardır. Bu olma halleri, farklı ilişki konstelasyonları için “farklı olma” biçimleri olan ve bunların “ben olmak” şeklinde pekiştiği yetişkin dissosiyatif hastalarımda gözlemlediğim şeylerdir. Zihnin dokusu ilişkiseldir. Zihnin çoklu kendilik durumu modeli bu bakış açılarını içermektedir.

Putnam’ın zihnin ayrık davranışsal durumlar modeli (Putnam, 1997), büyük ölçüde Peter Wolff’un (1987) gözlemsel çalışmalarına dayanmaktadır ve daha sonra bu modeli, “bebek gözlemcileri”nin bebekler ve uyku düzenleri üzerindeki çalışmalarından elde edilen “durum alanları” (state space) kavramını kullanarak geliştirmiştir (Putnam, 2016). Kendilik örgütlenmesi, birimsel kendilik yanılsaması yaratmak için birden fazla varlık durumunun bir araya gelmesini sağlayan doğal bir biçimde gerçekleşir (Stechler ve Kaplan, 1980). Bunlar, bir zihnin varlığını hissetmenin temellerini atan zihin durumlarıdır (Siegel, 1999).

Wolff’un bebeklerin şu ya da bu durumda işgal ettiği davranış adalarına ilişkin dikkatli tanımlamaları, uyum sağlayan annenin bebeğinin bir şeye ihtiyaç duymak üzere olduğunu bilmesi gibi adalar arasında köprüler kuran sağlıklı ebeveyn kavramıyla kolayca bağdaşabilir. Sağlıklı ebeveynler, çocuklarının ihtiyaçlarını bunu nasıl bildiklerini söyleyemeden önce bile hissedebilirler. Bowlby, başkalarının ihtiyaçlarına duyarlı olmayı öğrenmeyen ebeveynlerin (köprü kurma becerilerinden yoksun olan veya kendi denge durumlarını tehdit edebilecek köprüler kurmaya karşı çıkan ebeveynlerin) çocuğun zihni üzerinde güçlü bir biçimlendirici etkisi olduğunu fark etmiştir. Bu durum, psikodinamiklerin doğrudan bir darbe almasıyla ve kendilik ve öteki algısının süreksizlik yönünde kalıcı bir şekilde ayrık kendilik durumlarına yönelmesiyle sonuçlanır.

Putnam’ın, kalp atış hızı, solunum hızı ve fiziksel hareket gibi şeyleri üç boyutta haritalayarak türettiği durum alanı kavramı, davranışsal örüntülerin bilgisayar tarafından çizilmesine olanak tanıdı. Bu örüntüler, aktif uyanıklık durumundan açlık, doygunluk, uykululuk, inaktif uyanıklık gibi durumlara geçişleri içeren ve bir dereceye kadar tahmin edilebilir bir dizi durum değişikliği olarak tekrar ediyordu. Dikkate değer olan, bazı durum alanı geçişlerinin tek yönlü olmasıydı; örneğin, doygunluktan uykulu hale geçiş olurken, uykululuktan doygunluğa geçiş olmuyordu. Yetişkinlerde durum alanı geçişlerini takip etmek daha zordur, ancak yüksek derecede dissosiyatif bireylerde bu geçişler daha belirgindir, çünkü bir duruş değişikliği, kişinin bilgi birikiminde bir değişiklik, kısaltılmış bir yaşam öyküsü, daralmış bir duygu yelpazesi, zamanın bozulması (durumla ilişkili flashback niteliğinde yanlış yıl, yer ve durum atamaları) veya kötüye kullanım beklentisine bağlı olarak yükselmiş adrenalin gibi belirtiler olabilir. Bilgili klinisyenler, bir hastanın solunum hızı ve derinliği, fiziksel gerilim dereceleri, hızlı kalp atışının izleri (örneğin, boyun damarlarındaki pulsasyonlar), parmak ve ayakla ritim tutmak veya bacak hareketleri gibi affektif bozuklukların belirtilerini öğrenirler; bu bozukluklar, hasta tarafından bilinçli olmayabilir ve gelecekteki davranışı öngören bir durum alanı değişikliğiyle ilişkili olabilir. Bu geçişler, öngörülemez veya güvenilmez davranışlar olarak gözlemlenir ve değişken bir dünya görüşü oluşturur; deneyimin süreksizliği, böyle bir kişinin yaşamını ve klinik sunumunu anlamanın şifresi gibidir (Chefetz, 2015b). Sanki iki farklı kişi, farklı hassasiyetlere sahip, aynı anda konuşuyormuş gibi görünürken bir kişiymiş gibi davranıyordur. Bu durum kafa karıştırıcı olabilir.

Örneğin, büyük bir şirkette son derece sofistike bir üst düzey yönetici, erken çocukluğunda, tekrarlanan şiddetli tecavüzden kaçmak için bir dolaba saklanmıştı. Şirketinin ergonomik planlamasında yapılan bir değişiklik ve yeni bir genel merkez binasına taşınması, iş yerindeki alışılmış sakinliğini tamamen alt üst etti. Tanıdık ofisinden mahrum ve yeni açık ofis cam duvarlarıyla kendisini bilinçdışı olarak saklayıp duygusal olarak toparlayamayınca, işine gitmekten beklenmedik şekilde korkmaya başladı. Bu değişikliği bana bildirmeden önce, bir süre işe gitmemişti. Onun deneyiminin detaylarını anlatmasını istemem, (sadece 10 saniye kadar bir çaba harcayarak) bu 50 yaşındaki, iş kıyafetiyle ancak yüzünde korku olan kadının, ofisimdeki sandalyeye otururken dizlerini çenesinin altına almasına yol açtı. Görünüşte kendisini mobilyanın köşesine sıkıştırmaya çalışarak, sanki boğuk ama aynı zamanda aramızdaki havayı delip geçen bir ağlama sesi çıkarmaya başladı, bu ses kulağa dayanılmaz geliyordu. Flashback kalitesinde deneyimin eşlik ettiği daha organize bir kendilik durumu olarak ortaya çıkan geçmişin çocuksu durum alanıyla karşı karşıya kalmıştım. Ne yazık ki, bu durum, karmaşık travma sonrası stres bozukluğu ve dissosiyatif bozuklukların psikoterapisinde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu bir regresyon değil; faaliyette olan dissosiyatif süreçtir.

Zihinsel durumların ve “bizim nasıl olduğumuzun” psikolojisine yönelik bir diğer teorik yaklaşım, zihinselleştirme teorisidir (Bateman ve Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2003; Fonagy ve Target, 2007; Gergely, Nádasdy, Csibra, & Biro, 1995; Gergely ve Watson, 1996), bu yaklaşım, zihinsel durumların önemine odaklanırken, istemeden çoklu kendilik durumu modeline de destek olur. Bilişsel-duygusal-kişilerarası şemalar (Luyten, Blatt ve Fonagy, 2013), zihinselleşme teorisinin erken dönemine bir uzantıdır ve çoklu kendilik psikolojisinin bazı temel meselelerini vurgular (Chefetz ve Bromberg, 2004). Reflektif fonksiyon ve zihin teorisi kazanımı, psikolojik denkliğin, taklit etme ve teleolojik düşünme modlarını ustaca öğrenme yoluyla gelişen bir gelişimsel süreçten ortaya çıkar. Bu, önceki işlerdeki amaçsallık ve nedensellik (Dennett, 1971) düşünme modlarıyla ilgili çalışmalara dayanmaktadır. Yabancı kendilik kavramı (Fonagy ve diğ., 2003), çoklu kendilik durumu modeliyle aynı doğrultuda olmasına rağmen böyle belirtilmemiştir. Reflektif fonksiyon kapasitesinin kazanılması, başkalarının zihinsel durumlarını hayal etme becerisi, psikoterapide olumlu sonuçları öngörür (Cologon, Schweitzer, King ve Nolte, 2017). Kişinin kendi zihnindeki izole zihinsel durumları önce hayal etme, sonra da onlara uyumlanabilme becerisi, deneyimime göre DKB psikoterapisinde de olumlu sonuçları öngörür.

Bütünsel Bilincin Yaratılmasını Sağlayan Bazı Düzenleyici Görevler 

Kendilik durumlarının psikodinamiği genellikle iki bilinçdışı görevin etrafında organize olur: anlatı düzenlemesi ve duygu düzenlemesi. Dissosiyatif süreçler, günlük tutarlı düşünmeyi sürdürmek için basit bir budama işleminden öteye geçtiğinde, bir dünya görüşünün sahte bir şekilde asimilasyonunu veya uyumunu başarmak amacıyla hafızaları (amnezi) ortadan kaldırarak ya da olayların gerçeklerini (genellikle inkar ve reddetme) çarpıtarak anlatıyı bilince kabul edilebilir bir hale getirir (örneğin, “Normal bir çocukluk ve tipik bir aile hayatım vardı”) ve/veya birinin duygu bilme kapasitesini azaltır (örneğin, “Bu benim için hiçbir şey ifade etmiyor, ne olduğu ya da kimlerin dahil olduğu konusunda hiçbir şey hissetmiyorum, sadece var”). Bu, kompleks travma sonrası stres bozukluğu (Herman, 1992) veya borderline kişilik bozukluğu (Zanarini ve diğ., 2008) için tipiktir. Saptırma, yanlış yapma ve ciddi şekilde yanıltıcı ifadeler ya da eylemler, eğitimsiz terapisti sersemletir ve kafa karıştırır. Çocukluktaki aktif veya pasif ihmal, açık veya gelişimsel travma, tekrarlayan çocukluk tıbbi ya da cerrahi hastalıklar, zorbalık (Teicher, Samson, Sheu, Polcari ve McGreenery, 2010), ebeveyn alkolik öfkeleri, duygusal şiddet içeren evlilik çatışmaları, travmatik narsisizm (Shaw, 2013) ve dissosiyatif olarak tutulan ebeveyn travması (Yehuda ve diğ., 2014) bu dissosiyatif adaptasyon kümelerini çocuklukta oluşturur. Psikodinamikler, deneyimlerin, davranışların ve motivasyonların ardındaki anlamları bilinçten saklayan dissosiyatif süreçler tarafından derinden etkilenir. Duygu düzenlemesi sıklıkla depersonalize olmuş uyuşma, obsesyonel izolasyon, sekonder aleksitimi ve dayanılmaz olanın ifadesini talep ederken şiddetli başarısızlıklarla zayıflar.

Dissosiyatif Süreçlerin Psikodinamik Üzerindeki Derin Etkisi

35 yaşında DKB’li bir erkek, 10 yıl boyunca haftada iki kez psikoterapi almakta olan bir hastaydı. Eşiyle arasında giderek artan bir gerilim vardı ve eşine derin bir aşk duyarken, aynı zamanda ona dokunulmasını istemediği ve erkek bedenlerine karşı sık sık ama tamamen aralıklı bir şekilde hayranlık duyduğu bir farkındalık yaşamaktaydı. Psikoterapisi ilerledikçe, yaklaşık 4 yaşına yönelik bir kendilik durumu fark etti ve içsel geçişsel bir alanda (Chefetz, 2015a) yer aldı. Bu durumda, bir şişme botun üzerinde olmakla ilgili öznel deneyim yaşadığı bir alanda bulunuyordu. Dokunulmak, botta  olmanın duygusal izolasyonu ve düşlem halini kesiyor ve onu duygusal aşırı yüklenme riskiyle karşı karşıya bırakıyordu. Erkek bedenlerine duyduğu hayranlık, ergenlik yıllarında yaşadığı bir deneyimle başlamıştı ve bu durum, onun ve başkalarının onu homoseksüel olup olmadığı konusunda merak etmelerine neden olmuştu. Daha önce farkında olmadığı derin depersonalizasyonu ve bedeniyle hayatta olduğunu hissetmeme durumu, bir erkek olmanın ve bedeni olan bir erkek olmanın ne hissettirdiğini bilme isteğiyle sonuçlanmıştı. Bu dinamiklerin farkındalığı ve hastanın izole olmuş kendilik durumlarıyla yapılan derin bir tartışma (Kluft, 2006) sonucunda, eşinden fiziksel mesafeyi koruma ihtiyacı ortadan kalkmış ve cinsel ilişkileri yeniden canlanmıştı. Erkek bedenleriyle ilgili takıntılar, depersonalizasyonunun büyük ölçüde azalmasıyla birlikte çözülmüştü. Dissosiyatif süreçleri anlamadan bilgisiz bir klinisyen bu sorunları çözülmez bulabilir ya da hastanın erkeklerle olmaya kadınlarla olmaktan daha fazla ilgi duyduğunu varsayabilirdi. Dissosiyatif süreçler psikodinamiği bozar ve gelişimsel ya da açık travmatik deneyimlerin ardından insanlığımızı anlamamız için hayati öneme sahiptir.

Sonuç 

İnsan olmayı incelemede, genellikle aşırı uçların ortadakiler hakkında çok şey öğrettiği doğrudur. Dissosiyatif süreçler normaldir. Ancak, bu süreçler daha yüksek bir aktivasyon seviyesine zorlandığında ve yararlılıkları çoktan sona erdikten sonra devam ettiklerinde, öznel deneyimi ve psikodinamiği bozarlar. Çok çaba harcandığı halde iyileşmeyen vakalarla ilgilenen bir klinisyen, dissosiyatif deneyimi ve bu süreçlerin psikodinamikleri nasıl yönlendirdiğini iyi bir şekilde gözden geçirmelidir. Eğer bu yeni bilgi ve merak şu anda belirli bir kişiye yardımcı olmuyorsa, başka bir insanda gelişimle ödüllendirilmesi muhtemelen çok uzun sürmeyecektir.

Pratyusha Tummala-Narra

2015 yılında, Filistinli mülteciler hariç yaklaşık 244 milyon uluslararası göçmen ve 16 milyon mülteci olduğu tahmin edilmekteydi (Migration Policy Institute, 2017; Pew Research Center, 2017). Ruh sağlığı profesyonelleri giderek artan bir şekilde göçmenler ve mültecilerin özgün ihtiyaçlarını ele almaya çağrılıyordu. Psikanalizde, intrapsişik ve kişilerarası deneyimlerin sosyokültürel boyutları uzun bir süre ihmal edilmiş olmasına rağmen, çağdaş araştırmacılar, göçmenler ve mültecilerin çeşitli deneyimlerini ve kültür, dil, ırk, cinsiyet, etnik köken, sosyal sınıf ve kesişimselliğin psikoterapi sürecindeki rolünü incelemenin önemini fark etmektedirler (Ainslie, Tummala-Narra, Harlem, Barbanel ve Ruth, 2013). Göç ve sürgün bağlamında psikanaliz konusu geniş bir kapsam taşısa da bu bölüm, kültürel açıdan bilinçli psikanalitik pratiğe yönelik kritik olan bazı ortak örüntüleri ve deneyimleri sunmayı amaçlamaktadır. Bu bölüm, göç öncesi ve sonrası bağlamlar, kültürel olarak uyum/entegrasyon sağlama ve bu süreçle ilgili stresler ile travmayı ele almaktadır. Bu faktörlerin, ayrılık ve kaybın ele alınması ile terapötik ilişkinin dinamikleri üzerindeki etkileri tartışılmaktadır.

Göç Bağlamı

Göçün bireyler ve topluluklar üzerindeki etkisinin psikanalitik anlayışları, göçmenler ve mültecilerin belirgin göç öncesi ve sonrası bağlamlarını dikkate alır. Özellikle, mülteciler savaş; siyasi, dini ya da etnik zulüm; ve/veya çevresel afetler nedeniyle evlerinden zorla ayrıldıkları için göç ederler. Pek çok mülteci, nihai yerleşim yerlerine ulaşmadan önce birden fazla kez yerinden edilmiş ve yeniden yerleştirilmiştir (APA, 2012). Bu kişiler, ciddi fiziksel, cinsel ve duygusal travma ve zaman zaman işkence riski altındadırlar ve varacakları ülkelerine gelmeden önce çeşitli mülteci kamplarında yaşamış olabilirler (APA, 2010; Robjant, Hassan ve Katona, 2009). Mültecilerin aksine, özellikle yetişkin olan göçmenler, genellikle doğdukları ülkelerden ayrılma konusunda bir tercihe sahiptirler. Yeni bir ülkeye göç etme nedenleri yoksulluktan ve siyasi ya da sosyal huzursuzluktan kaçma, eğitim ve istihdam olanakları arama ve aile üyeleriyle yeniden bir araya gelme gibi çeşitlilik gösterebilir (APA, 2012). Göçmenlerin göç öncesi bağlamı da, mültecilerde olduğu gibi, kişilerarası, sosyal ve politik travma deneyimlerini içerebilir ve bu deneyimler göç etme kararını tetikleyen bir faktör haline gelebilir (Ainslie ve diğerleri, 2013).

Göç sürecine dair psikanalitik bakış açıları, karmaşık duygusal durumları içeren tüm intrapsişik, kişilerarası ve sosyal deneyim yelpazesini vurgular. Birçok göçmen ve mülteci, ayrılık kaygısı, belirsizlik kaygısıve depresif kaygı gibi çeşitli kaygı türleri deneyimlemektedir (Akhtar, 2011; Grinberg ve Grinberg, 1989). Akhtar (2011), çevresel değişikliklerin ve tanıdık nesnelerin kaybının bireyin egosu üzerindeki olumsuz etkilerini ayrıntılı bir şekilde tanımlamış; bireyin, yeni ve tanıdık olmayan bir fiziksel ve kültürel ortamla karşılaştığında, başlangıçtaki heyecan duygusunun yerini yön kaybı ve pişmanlık duygularının alabileceğini ve kaygı, üzüntü, kafa karışıklığı ve yas duygularının umut ve iyimserlik hisleriyle bir arada bulunabileceğini belirtmiştir. Dahası, bu bireyler ve topluluklar arasında psikolojik sıkıntı deneyimleri, bireysel ve kolektif dayanıklılıkla birlikte var olur ve zaman ve bağlama bağlı olarak değişim gösterebilir (APA, 2012).

Göç sonrası bağlam, yalnızca göçmenin veya mültecinin yeni ve tanıdık olmayan bir çevreye dair deneyimleriyle değil, aynı zamanda barınma, gıda, sağlık hizmetleri ve eğitim gibi temel ihtiyaçları karşılama durumu ve diğer insanların göçmenler ve mültecilere yönelik algılarıyla da şekillenen ikilemler sunar. Göçmenlerin ve mültecilerin yeni ülkelerindeki kabulleri de bu bağlamın bir parçasıdır. Egemen toplumlarda göçmenlere yönelik olumsuz tutumlar, özellikle ırksal ve dini azınlıklara mensup göçmenler için artan bir kaygıya neden olur ve onların yeni kültürel bağlama uyum sağlama çabalarını zedeler.

Uyum Süreci (Acculturation)

Uyum sağlamanın “doğru” ya da “en iyi” bir yolu olmamakla birlikte, bu sürecin belirli yönlerinin göçmenler ve mülteciler için riskler oluşturabileceği belirtilmelidir. Araştırmalar, özellikle ABD’deki baskın kültüre uyum sağlamanın yüksek riskli davranışlarla ilişkilendirilebileceğini göstermektedir (APA, 2012). ABD’deki ırki kökeni farklı olan azınlık göçmenleri üzerine yapılan çalışmaların çoğu, göçmenlerin ABD doğumlu çocuklarının, sağlık, zihinsel sağlık ve eğitim sonuçları açısından, yurt dışında doğmuş akranlarına göre daha kötü durumda olduğunu göstermektedir. Bu durum, göçmen paradoksu olarak adlandırılmıştır (Alegria et al., 2008; García-Coll ve Marks, 2012). Bu bulgular, birinci nesil (ABD’ye yetişkin olarak gelenler) ve ikinci nesil (ABD’de doğup büyüyenler) göçmenlerin uyum süreçlerini ve beraberinde gelen stresi nasıl deneyimledikleri konusunda sorular ortaya koymaktadır. Psikanalitik alandaki araştırmacılar, göç ve kültürel uyum stresi ile ilgili olarak kaygı, depresyon ve kafa karışıklığından oluşan etkileri geniş bir şekilde ele almışlardır. (Akhtar, 2011). Aşağıdaki bölümlerde, uyum sürecinin iki özel yönüne, aile yaşamına ve toplumsal konuma odaklanılacaktır.

Aile Yaşamı

Göçmen aileler, aile yapısı ve farklı aile üyelerinin rollerinin bazen dramatik bir şekilde değişebileceği için yeni zorluklarla sıkça karşılaşırlar. Bazı ailelerde cinsiyet rolleri, ebeveynlerin, çocukların ve büyükanne ve büyükbaba gibi geniş aile üyelerinin günlük yaşamlarını etkileyen biçimlerde dönüşebilir. Genellikle, göçmen ebeveynler, çocuklarının ABD kültürel bağlamında yön bulmalarına yardımcı olmak ve  gözlemlemek ile kendi kültürel, dini ve dil miraslarını koruma arasında mücadele ederler. Göçmen ebeveynler, yeni ülkede ebeveynlik yaparken genellikle benzer etnik kökene sahip diğer göçmenlere güvenme eğilimindedirler, çünkü dil, kültür, yemek ve din gibi ortaklıklar güven duygusu ve “duygusal yenilenme/destek” sağlar. (Akhtar, 2011). Birçok göçmen ve mülteci, kültürü sürdürmek ve eski ülkelerinden ayrı kaldıkları insanlarla bağlantıyı korumak için kültürel mirası aktarma isteği taşır. Bu, bir hastanın oğlunun ABD’ye uyum sağlaması konusundaki endişesini anlatmasında açıkça görülmektedir: “Ona nereden geldiğimizi hatırlatmaya devam etmezsem tamamen unutabilir, fazla Amerikanlaşabilir. O zaman biz nasıl yaşayacağız? Neden buraya geldik?”

Ebeveynlerin göçle ilgili bilinçli ve bilinçdışı duygusal deneyimleri, baskıya maruz kalmaları, kültürel bağları ve göç ile ayrılığa eşlik eden arzuları ve korkuları, kuşaklararası olarak aktarılır ve çocuklar tarafından içselleştirilir (Eisold, 2012; Saketopoulou, 2015; White, 2015). Önemle belirtmek gerekir ki, kültürel perspektifler hem ebeveynler hem de çocuklar için yaşam boyunca dönüşüm geçirir ve eski içsel (intrapsişik) ve kişilerarası çatışmaları yeniden gündeme getirirken yenilerini ortaya çıkarır. Göçmen ve mülteci çocukları, ebeveynlerinin yeni ülkeye ulaşmak için karşılaştıkları engelleri aşmadaki direncini ve/veya tanıdık olmayan bir bağlamla başa çıkma yetilerini fark ederken, ebeveynlerinin hayalleri ve beklentileriyle mücadele ederler. Bir yandan, ikinci kuşak, ebeveynlerinin erişemediği şeyleri elde etmeye yönelir; diğer yandan, ebeveynlerinin kısıtlamalarının ötesinde, baskın kültürde yer almak isterler. Ebeveynlerin ve çocukların farklı uyum süreçleri kuşaklar arası çatışmalara yol açabilir ve bu durum aile yaşamı ve bireylerin ruh sağlığını etkileyen bir stres kaynağı olabilir (Sherry ve Ornstein, 2014). Ne yazık ki, bu tür çatışmalar ve uyum sürecinin dışsal talepleri (örneğin, iş yerine veya okula uyum sağlama, ırkçılığa maruz kalma deneyimi) genellikle ev içinde konuşulmaz ve ev dışında kalan kişiler tarafından fark edilmez.

Toplumsal Konum (Social Location)

Göçmenler ve mülteciler, toplumsal konumlarında önemli değişiklikler yaşarlar. Cinsiyet, ırk, etnik köken, din, dil, sosyal sınıf, fiziksel engellilik ve göçmenlik statüsü gibi kimlik unsurları, kabul edildikleri ülkede farklı psikolojik anlamlar ve toplumsal sonuçlar taşır. Bireyin miras kültürüne dayalı toplumsal kimliği, yeni kültürel bağlama taşınır; ancak bu süreçte toplumsal konuma dair yeni normlar oluşur (Ainslie, 2011). Örneğin, şiddetten kaçıp ülkesinden göç eden bir genç, ten renginden dolayı ABD’de Afrikalı Amerikalı olarak tanımlanabilir. Ancak bu etiket onun için yabancı olup, kültürel kimliğini yansıtmaz. Bu tür durumlarda toplumsal konumun çeşitli yönleri birey üzerinde intrapsişik, kişilerarası ve toplumsal sonuçlar doğurur.

Toplumsal konumun etkileri,toplumsal aynalama (social mirroring) (Suarez-Orozco, 2000) kavramıyla değerlendirilebilir. Bu kavram, Winnicott’un (1971) aynalama konseptini genişleterek, göçmenlerin evleri dışındaki ortamda, özellikle baskın kültürde aldıkları mesajları tanımlamak için kullanılır. Göçmenler ve mülteciler, göç sonrası bağlamda etnik, dilsel ve dini miraslarının kabul gördüğünü deneyimlediklerinde, uyum ve kimlik gelişimi açısından daha geniş bir seçenek yelpazesine erişebilirler. Ancak, toplumsal konumlarına (örneğin, ırk, kültür, cinsiyet, din, sosyal sınıf, engellilik, ulusal köken, göçmenlik statüsü) dair olumsuz mesajlar bu seçenekleri kısıtlar ve baskın kültüre karşı izolasyon, görünmezlik ve kızgınlık gibi savunma mekanizmalarını tetikler. Bazı durumlarda, bireyin köken ülkesindeki toplumsal/sosyal konum algıları ve anlamları, göç edilen ülkedekilerle çelişebilir. Örneğin, 43 yaşındaki Bangladeşli bir göçmen olan hastam Shruti, Bangladeş’te kast sistemi nedeniyle marjinalleşmiş hissettiğini ve ABD’de de düşük gelir ve ırkı yüzünden dışlandığını ifade etti. Şöyle dedi: “Bangladeş’te kast yüzünden çok sorun var; insanlar sana tepeden bakıyor, tıpkı eşimin ailesinin yaptığı gibi. Onlar daha yüksek bir kasttan geliyorlar ve evliliğe tamamen karşılardı. Burada da çok çalışıyoruz ama eğer zengin değilsen ve bizim gibi esmer tenliysen insanlar yine sana tepeden bakıyor. Nerede olursan ol kazanamıyorsun.” Shruti’nin deneyimleri, göç öncesi ve sonrası bağlamlarda olumsuz aynalamayı gösteriyor. Ayrıca bu deneyimlerin kendilik algısını nasıl şekillendirdiğini şu şekilde paylaştı: “Bunu kafama takmamaya çalışıyorum ama bazen kötü hissettiriyor, sanki nereye gidersem gideyim yeterince iyi değilim.”

Çift Kültürlü ve Çift Dilli Kimlik

Göçmenler ve mülteciler arasında kimlik gelişimi, köken ülkesi ile yerleşilen, göç edilen ülke arasındaki fiziksel ve psikolojik mesafenin müzakeresini içerir (Akhtar, 2011). Bu müzakere, çeşitli savunma mekanizmalarının kullanımını içerir: bölme (köken ülkesini ve/veya kabul edilen ülkeyi idealize etme veya değersizleştirme), geri çekilme (sadece kendi kültürel grubu ile ilişki kurma) ve karşı fobik asimilasyon (“-mış gibi” bir kimlik geliştirerek hızlıca ev sahibi kültürle özdeşleşme) (Akhtar, 2011; Lijtmaer, 2001). Bu savunmalar, göçmen ve mültecilerin psikolojik ev algısının merkezindedir ve bu algı yaşam boyunca değişebilir (Tummala-Narra, 2009).

Bazı psikolojik teoriler, kültürel kimlik ve uyum süreçlerini doğrusal bir gelişim süreci olarak ele alırken, psikanalitik teorisyenler, kültürel kimliği dinamik ve akışkan bir süreç olarak görürler (Tummala-Narra, 2016; Yi, 2014). Göçmenler ve mülteciler için kültürel kimlik; aile, kültürel gruplar, dil ve fiziksel çevre (ör. köken ülkesi, baskın toplum) ile psikolojik bağların; içsel ve kişilerarası çatışmaların; bilinçdışı arzular ve korkuların; ve çelişkili kültürel, dilsel ve fiziksel alanlar ile inanç sistemlerini yönetmek için benimsenen savunma mekanizmalarının bir birleşimidir. Kültürel kimlik, yaşam boyu bireyin ruhunu ve kişilerarası ilişkilerini dönüştürücü yollarla şekillendiren dinamik bir süreç olarak da kabul edilir. Kültürel inançlar ve uygulamalar bağlama ve zamana göre değişerek bireyin kendilik ve öteki algısını yeniden şekillendirir.

Ayrıca, yeni bir kültürel ortama uyum sağlama ve bu ortamda yaşama sürecinde dilin anlamları ve kullanımı da zamanla değişebilir. Hastam Monica, ergenlik döneminde önce İspanya’dan İskoçya’ya, ardından ise Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmiş  ve İngilizce konuşulan ülkelerdeki yaşamına uyum sağlamanın bir yolu olarak giderek ana dilinden “vazgeçmişti”. Monica, İngilizceye daha akıcı bir şekilde hakim oldukça, ebeveynleriyle İspanyolca konuşmayı daha az tercih etmiş ve bu durum ebeveynlerini hayal kırıklığına uğratmıştır. Yetişkin olduğunda, hem İngilizce hem İspanyolca konuşan bir partner ilişkisi olana kadar ailesi ve arkadaşlarıyla yalnızca İngilizce iletişim kurmaya karar vermiştir. Monica, bu ilişkide yalnızca İspanyolca konuşmakla değil, aynı zamanda İspanyolca işlenmiş ve daha sonra İngilizce konuşma becerilerini geliştirme çabası sırasında bilincinden bastırılmış olan çocukluk anıları ve duygusal deneyimlerle de bağlantı kurabildiğini fark etti.

Göçmenler ve mülteciler arasında iki dillilik ve çok dilliliğin intrapsişik ve kişilerarası yönleri, bireylerin, ailelerin ve toplulukların anadilin kimlik oluşumu ve ilişkisel yaşamdaki rolünü nasıl tanımladıklarına dair önemli etkiler taşır. (Ainslie ve ark., 2013; Akhtar, 2011). Bireyin ana dili ve/veya kabul edilen dille olan bağlantısı, hem etnik topluluk içinde hem de baskın toplumda bir aidiyet ya da özgünlük duygusunu gösterebilir. Kültür dile yerleştiği için, kültürel inançların, tutumların ve deneyimlerin ifadesi, herhangi bir belirli dilin kullanımıyla bağlantılıdır. Çift dilli ve çok dilli bireyler, anıları ve duyguları her ayrı dilde benzersiz şekillerde deneyimleyebilir ve bu durum, yaşam deneyimlerinin terapi içinde ve dışında nasıl ifade edildiği üzerinde etkiler yaratabilir (Ainslie ve ark., 2013; APA, 2012; Foster, 1996).

Kesişimsellik Deneyimi

Psikanalitik araştırmacılar, kiişilik gelişiminde kesişimselliğin rolü hakkında giderek daha fazla yazmaktadır. (Crenshaw, 1989; Ruth, 2012; Suchet, 2004). Kesişimsellik terimi, bir bireyin kendilik duygusunun birden fazla kültürel ve grup kimliğiyle nasıl şekillendiğini ifade eder (Mahalingam, Balan ve Haritatos, 2008). Kesişimsellik temelli kültürel bir alanın yaratılması, kişinin köken ülkesinde mümkün olmayabilecek şekillerde yaratıcılığı ve özgürlüğü harekete geçirebilir. Aynı zamanda, kesişimsel kimliğin gelişimi, kimliğin her bir boyutunda bilinçli ve bilinçdışı çatışmaları içerir (Ruth, 2012). Bu süreçte birey, başkalarının kendi kültürel grubuna dair algıları da dahil olmak üzere, önemli ilişkilerin bazı yönlerini içselleştirir. Bu çatışmalar, farklı zamanlarda hem uyum sağlayıcı hem de zarar verici olabilecek şekillerde ele alınır (Tummala-Narra, 2016).

Lobban (2016), göçmenlere, kabul edilen kültürel bağlamda farklılıklarına yönelik verilen tepkilerin, göçmenlerin “çifte bilinç” (Du Bois, 1994) duygusunu ve aradaki boşluklarda durma (Bromberg, 2006) vekendi çoklu kimliklerini özgürce deneyimleme ve ifade etmebecerilerini şekillendirdiğini belirtmiştir. Kimliğin bazı yönleri daha geniş baskın kültürde görünmez olduğunda veya değersizleştirildiğinde bu yönler ayrışabilir ve zamanla bağlamsal süreklilik kaybına yol açabilir (Boulanger, 2015; Ipp, 2010). Ayrıca, birçok göçmen ve mülteci, miras kültürlerinin ve benimsenen kültürün, başkaları tarafından tanınmayan yönleriyle özdeşleştiğini de göz önünde bulundurmak gerekir. Bu durum, ABD’de yerel doğmuş bir Beyaz Amerikalı olarak algılanan Kanadalı bir göçmen, baskın olmayan bir aksanla İngilizce konuştuğu için İngilizceyi akıcı konuşamadığı varsayılan bir mülteci veya üçüncü nesil bir Meksika kökenli Amerikalı’nın yabancı olarak algılandığı örneklerde açıkça görülür. Bu örneklerde, kimliğin görünmezliği deneyimi, bir kişinin kendi sosyal konumu ve miras ve benimsenmiş kültürel bağlamlarda aidiyet duygusu hakkında aldığı mesajları nasıl içselleştirdiğini etkiler.

Travmatik Stres

Psikanalitik perspektifler, kişilerarası şiddet ile politik zulüm ve şiddet deneyimleri arasındaki örtüşmeleri ve farklılıkları ele alır. Tüm bu deneyimler, bireysel ve grup yok olma korkusunu, saldırganla özdeşleşmeyi ve travmatik olayların bireysel ve kolektif hafızalarda yer edinişini içerebilir (Ainslie ve ark., 2013; Luci, 2017). Günümüz psikodinamik teorisinde, göçmenler ve mültecilerin yaşamlarındaki sosyal ve politik bağlamların rolüne yönelik artan bir ilgi bulunmaktadır. Bu bağlam, savaş, işkence, terörizm, soykırım, iç savaş, sömürgecilik, sınır dışı edilme ve cinsiyet temelli veya ırk temelli şiddet gibi konuları içermektedir. Kompleks travma kavramsallaştırması (Herman, 1992), daha geniş sistemik adaletsizlik ve şiddet bağlamında travmatik stresin psikodinamik anlayışlarında merkezi bir yer tutmuştur. Bu tür vahşetlerden sağ kalanların intrapsişik yaşamlarını terör deneyiminin etkilediği düşünülmüştür. Bu durum, dissosiyasyon, düzensizleşmiş duygu durumu ve kendilik algısı ile bedensel anılarda kendini gösterir (Boulanger, 2008; Herman, 1992; Luci, 2017; Rothe, 2008).

Harlem (2010), dissosiyasyonu sürgün edilme psikolojisinin temel bir durumu olarak ele almıştır. Şöyle yazmıştır: “Sürgün, sadece (fiziksel olarak) geri dönemeyen birini ifade etmez; o, kendisinin diğer versiyonlarını ‘hatırlayamayan’, farklı zamanlara, fiziksel mekanlara ve ilişkilere kök salmış kendilik versiyonları arasındaki boşlukları köprüleyemeyen, kendilik durumları arasındaki ‘boşluklarda duramayan’ birisidir.” (Harlem, 2010, s. 460). Burada odak noktası, köken ülkesinden kaçış ile yeni bir ülkeye varış arasındaki fiziksel ve psikolojik boşluktur; bu süreçte özellikle sürgün, köken ülkesini terk etme seçimini içermediğinden kendiliğin bazı parçaları kaybolur. Mültecilerde şiddetli travmatizasyonun, kişinin düşünme ve düşünceler ile kavramlar arasında bağlantı kurma özgürlüğünü ifade eden “içsel hareket özgürlüğünün kaybına” yol açtığı da düşünülmektedir; buna “geçmiş ve gelecek hakkında düşünme ve fantezi kurma” da dahildir (Harnischfeger, 2013, s. 24). Bu tür kısıtlamalar, bireyin kendiliğin çeşitli yönlerini keşfetme ve travmatik deneyimlerini başkalarına özgürce ifade etme becerisini zorlaştırır.

Birçok göçmen ve mülteci, baskın kültürel bağlamdaki baskılara ek olarak, etnik ve dini topluluklarında kişilerarası şiddet ve/veya ayrımcılık deneyimleyerek birden fazla dışlanma biçimiyle başa çıkmaktadır. (Tummala-Narra, 2016; Yi, 2014). Örneğin, hastam Patrick, 50’lerinin sonlarında, Güney Afrika’dan gelen eşcinsel bir Siyah göçmen, apartheid döneminde büyüme deneyimini ve daha sonra Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etmesini anlattı; burada ırkçı ayrımcılık yeni bir biçim almıştı: “Gençken, Güney Afrika’da Beyaz insanlardan korkarak yaşardım. Hâlâ burada (ABD’de) bir Siyah adam olarak kendimi kontrol etmem gerekiyor. Beni vurabilirler, durdurabilirler.” Bir eşcinsel Güney Afrikalı Amerikan olmanın nasıl bir his olduğunu açıklarken, şunları söyledi: “Ailemde ya da kilisemizde gerçek bir kabul yok. Uzak durmam ve birçok kişiye fazla bir şey söylememem gerekiyor. Aksi takdirde, ailem incinir ya da utanır.” Patrick, çocukken bir akrabası tarafından cinsel istismara uğramış ve Güney Afrikalı kültürel mirası ile topluluğuyla bağını sürdürmekte zorlanmıştır: “Ailemdeki ve kilisedeki insanların çocuklara yönelik şiddet hakkında konuşmak istemediklerini görmek zor. Hiçbir sorun açığa çıkmasın diye sessiz kalmayı tercih ediyorlar. Onlarla birlikte olmak zor.” Patrick’in hem etnik ve dini toplulukları içinde hem de dışında yaşadığı marjinalleşme deneyimleri, farklı bağlamlarda birden fazla türde travmanın karmaşık doğasını ve kimlik üzerindeki etkilerini ortaya koymaktadır.

Psikodinamik Psikoterapi için Değerlendirmeler

Göçmenler ve mültecilerle psikodinamik psikoterapi, göç öncesi, göç sırası ve göç sonrası bağlamda ve yaşam süreci boyunca ortaya çıkan karmaşıklığın tüm yönlerini ele almalıdır. Kültürel açıdan bilgilendirilmiş bir psikanalitik yaklaşım için bazı önemli noktalar bulunmaktadır. Daha önceki çalışmalarımda, psikodinamik psikoterapide sosyokültürel bağlamı ele alan beş temel alanı şu şekilde sıraladım: (1) danışanların ve terapistlerin yerel kültürel anlatılarını ve bunlarla ilgili bilinçli ve bilinçdışı anlam ve motivasyonları tanımak, (2) psikoterapide dil kullanımını ve duyguların ifade edilmesini bağlam içinde ele almak, (3) sosyal baskı ve stereotiplerin, terapisti, danışanı, terapötik süreci ve sonucu nasıl etkilediğine dikkat etmek, (4) kültürün dinamik olduğunu ve bireylerin karmaşık, kesişen kültürel kimlikleri yaratıcı, uyum sağlayıcı ya da kendine zarar verici yollarla müzakere ettiğini tanımak; ve (5) psikanalizde tarihsel travmalar ve sosyokültürel meselelerin ihmalini inceleyerek öz eleştiriyi genişletmek (Tummala-Narra, 2016). Bu çerçeveye göre kültürel yeterlilik, “sosyokültürel bağlamı anlama ve bunun intrapsişik ve kişilerarası süreçler üzerindeki etkisini, terapötik ilişki de dahil olmak üzere, tanıma, anlama ve bunlarla etkileşim kurma sürecidir” (Tummala-Narra, 2016, s. 77). Yakın zamanda yapılan bir niteliksel çalışmada, deneyimli psikanalitik psikologlarla yapılan görüşmelerde, psikanalitik psikoterapide kültürel yeterlilik kavramları, kimlik gelişimi, ilişkisel yaşam ve terapötik süreçte bilinçdışı süreçlerin (örneğin, duygu, çatışma, savunmalar) rolünü vurgulayarak, pratikte bu alanlardaki önemleri desteklemektedir (Tummala-Narra et al., 2018). Bu çerçeveyi göz önünde bulundurarak, aşağıda göçmenler ve mültecilerle psikanalitik veya psikodinamik psikoterapi çalışırken odaklanılması gereken belirli alanları detaylandırıyorum; özellikle yas tutma ve yasa tanıklık etme, ayrıca aktarım ve karşı-aktarım ile ilgilenme.

Yas Tutma ve Tanıklık Etme

Göçmenler ve mültecilerle psikoterapi, ayrılık, kayıp ve travmanın yaşam boyu nasıl deneyimlendiğini dikkate almalıdır. Psikoterapide bu konuları konuşmak uzun süre dissosiye olmuş duygusal ve bedensel deneyimleri tetikleyebilir. Kayıp ve travma deneyimleri dissosiye oldukça, hastalar genellikle bu deneyimler hakkında aktif bir şekilde konuşma başlatmazlar. Kültürel ve dilsel bağlamların, erken söz öncesi deneyimlerle bakım verenlerle içselleştirildiğini ve travmatik deneyimlerin, sözel dilde sembolize edilmek yerine fiziksel bedende kodlanabileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir (Ainslie ve diğ., 2013; Harnischfeger, 2016; Luci, 2017; Winnicott, 1971). Ainslie (1998), bir kişinin miras kültüründen kaybı ve/veya ayrılmasının onarılmasında yer alan süreçleri ve stratejileri (savunmalar da dahil olmak üzere) tanımlamak için kültürel yas tutma (cultural mourning) terimini kullanmıştır. Psikoterapide yas tutma, özellikle göçmenlerle yapılan psikodinamik psikoterapinin temel bir yönü olarak düşünülmüştür. Bu, bireyin “üçüncü bireyselleşmesi”ni (Akhtar, 1999) etkilediği için önemlidir; bu süreç, kimlik oluşumu için kritik olan kültürel kayıp ve değişimi birleştirip güçlendirme çabalarıyla karakterizedir. Birçok göçmen ve mülteci için yas tutmanın bir başka önemli yönü, göçün itici gücü olmuş olabilecek, “Amerikan rüyası” gibi daha iyi bir yaşam arayışı için umut kaybıdır (Eng ve Han, 2000).Göçmenler ve mülteciler, travmatik ve travmatik olmayan durumlarda psikoterapide geniş aile ağlarının kaybı, aile yapısındaki değişiklikler, ana dilin kaybı ve ibadet yerlerine erişim kaybı gibi farklı kayıpları yansıtabilirler.

Psikoterapi, bireylerin miras kültürüne ve egemen topluma karşı duyduğu karmaşık duyguları özgürce keşfetmelerine olanak tanıyan önemli bir fiziksel ve psikolojik alan sunar; bu şekilde kendilik, kimlik ve ilişkilerdeki sınırlamalardan sıyrılmalarına imkan verir. Terapistler, kültürel alanları birleştirirken ayrılık ve kaybı tanıyarak, hastaların miras kültürü, aile, etnik ve dini topluluklar ile egemen kültürdeki göç, uyum, kayıp ve umut deneyimleri hakkında diyalog başlatabilirler. Örneğin, bir mülteci hasta, doğduğu ülkeyi bir daha asla ziyaret edemeyeceğini fark edebilir, ve bir göçmen hasta, çocuklarının kendi doğduğu ülkedeki fiziksel ve psikolojik deneyimini asla anlayamayacaklarını fark edebilir. Her iki durumda da, hastanın kendilik algısı, egemen kültürle ve miras kültürüyle olan ilişkisi doğrultusunda değişmeye devam eder. Diğer durumlarda, yeni kültürel bağlama uyum sağlamak için gereken içsel değişiklikler, miras kültürüne veya sevdiklere bağın kaybedilme korkusu ile zorlanabilir. Burada, psikoterapi, bölünmüş ve kesintili kültürel deneyimleri ve kimlikleri keşfetme fırsatı sunar ve hasta ile terapistin daha önce düşünülmemiş kendilik olasılıklarını keşfedeceği geçişsel bir alan yaratır (Oguz, 2012; White, 2015; Winnicott, 1971). Psikoterapi, her iki dilin de iki dilli bir psikoterapi bağlamında mevcut olabileceği durumlarda, miras dili ve yeni dili de birleştirebilir. Hasta, iki veya daha fazla dil arasında geçiş yaparak deneyimlere erişebilir ve bu deneyimleri ifade edebilir.

Hastanın travmatik deneyimler yaşadığı durumlarda, psikoterapi, terapistin, hastanın korku ve yabancılaşma deneyimlerine dair bir tanık ve bu deneyimlerin bir konteyneri olarak aktif bir şekilde katılımını içerir (Boulanger, 2008, s. 650). Tanıklık etme, sosyal, kültürel ve politik bağlamların ve toplumsal baskıların gerçekliklerine, ayrıca hastanın travmatik olaylar ve koşullar içinde hayatta kalma becerisine kulak verme ve yanıt verme sürecidir. Bu süreç, terapistin geleneksel olmayan roller üstlenmesini de gerektirebilir, örneğin hastanın temel haklarını bir mahkemede, işyerinde, sağlık kurumunda veya okulda savunmak gibi (Rothe, 2008; Tummala-Narra, 2016). Psikoterapide tanıklık ederek hastanın anlatısını dinlemek, çeşitli ayrışmış kendilik durumları “arasındaki boşluklarda durabilme” kapasitesinin gelişmesini sağlar (Bromberg, 2006; Yi, 2014). Yi (2014, s. 43), “kültürel düzeltici deneyim”i, terapistin, hastanın travmalarına, aile geçmişine ve yaşam deneyimlerine dikkatlice uyum sağladığı, bu uyumun hastanın kültür, etnik köken ve kimliğin diğer yönlerine ilişkin algılarını dönüştürme olasılığını açtığı psikoterapi için kritik bir süreç olarak tanımlamıştır. Terapistin, hastanın kayıp ve travmayı nasıl deneyimlediğine, ayrıca hastanın zamanla terapiste duygusal deneyimlerini nasıl ifade ettiğine açık kalma becerisi, hastanın yas tutma olasılığını daraltan savunmaları inceleme ve bunlarla başa çıkma kapasitesinde önemli bir rol oynar (Tummala-Narra, 2016).

Aktarım ve Karşı Aktarım

Göçmen ve mülteci hastalarla psikoterapide çalışmak, kültürel kimliklerin müzakere edilmesi gibi karmaşıklıkları içerir. Göç süreci dinamik olduğu için, terapistin sosyokültürel kimliğin bir yönüne odaklanırken diğer yönleri göz ardı etme eğiliminde olabileceğini akılda tutmak önemlidir. Terapistler ve hastalar, etkileşimlerine kendi yaşam deneyimlerini, sosyokültürel geçmişlerini ve kimliklerini taşırlar. Roland (2005), kültürel deneyimlerimizin “karşılaştırmalı deneyimler” aracılığıyla kolayca erişilebilir olduğunu belirtmiştir. Başka bir deyişle, kültürel olarak farklı olduğunu algıladığımız bir hastayla karşılaştığımızda, kendi kültürel bakış açılarımızı bilinçli olarak tanıma eğilimindeyiz. Kültürel farklar karşısında kaygı, rahatsızlık, merak ve heyecan gibi çeşitli duygular ortaya çıkar. Bu duygusal deneyimler, terapötik ilişki içinde farklı davranışsal tepkilere katkıda bulunur. Örneğin, Asyalı Amerikalıların otorite figürleriyle daha yönlendirici bir etkileşim biçimini tercih ettiğini okuyan bir terapist, Asyalı Amerikalı bir danışanla, kültürel olarak duyarlı olacağına inandığı bir şekilde iletişim kurmaya çalışabilir. Ancak bu danışan, bu tür bir etkileşimi tercih etmeyebilir ve daha az yönlendirici bir terapist arıyor olabilir. Bu durumda, terapistin yaklaşımı iyi niyetli olmasına rağmen, Asyalı Amerikalılar arasındaki sosyokültürel deneyimlerin ve kimliklerin çeşitliliğini hesaba katmamaktadır. Psikodinamik psikoterapi, sosyokültürel deneyimlerin benzersiz doğasını ele almak için özellikle uygundur. Terapistler, hastaların kültürel deneyimlerini dinlerken, bu deneyimlerin kendilerine çelişkili ya da beklenmedik görünebileceğini kabul ederek açık fikirli kalmalıdır. Terapist ve danışanın kültürel kimliklerinin birbirine daha az görünür olduğu durumlarda (örneğin, dini azınlık, cinsel azınlık, politik zulüm ve savaş mağduru gibi) bu konu daha da önemli hale gelir (Tummala-Narra, 2016).

Ayrıca, kültürel deneyimlere ve kültürel önyargılara dayalı aktarım ve karşı-aktarım dinamiklerini incelemek de kritiktir. Çağdaş psikanalitik akademisyenler, terapötik ilişkide karşılıklı etkileşimin önemini, terapist ve danışanın aktarım süreçlerinde birbirlerini karşılıklı olarak nasıl etkilediğini ve sosyo-kültürel bağlamın psikoterapideki yansımalarını vurgulamaktadır (Altman, 2010; Harlem, 2010; Yi, 2014) Hastaların ve terapistlerin birbirlerine karşı olan bilinçdışı deneyimleri ve tepkileri, yaşam deneyimleriyle şekillenir; bu deneyimlerin temel bir bileşeni de sosyo-kültürel geçmişleridir. Daha geniş sosyal, politik, ekonomik ve ırksal dinamikler, terapötik ilişkide sıklıkla yansıtılır ve yeniden üretilir (Tummala-Narra, 2016). Örneğin, bir hasta, genellikle baskın kültüre ait olmayan bir isme sahip olan bir terapistin göçmen ya da mülteci olduğunu ve aksanlı konuştuğunu varsayabilir. Benzer şekilde, bir terapist, ekonomik kaynakları sınırlı bir göçmen hastanın yasal olarak ülkede bulunma hakkı olmadığını varsayabilir. Olumlu aktarım da daha geniş sosyal dinamiklerin ve kişisel ilişkilerin bir yansıması olarak gelişebilir. Örneğin, kültürler arası bir terapötik ilişkide, terapist, hastanın etnik kökenine benzeyen bir arkadaş ya da aile üyesiyle olan deneyimlerine dayanarak yeni bir hastaya karşı olumlu duygular geliştirebilir.

Aktarım- karşı-aktarım dinamiklerine dikkat etmek, terapistin, hastanın kültürel veya yerli anlatısını dikkatle dinleme becerisini içerir; terapistin kendi sosyo-kültürel deneyimlerinin, hastanın sözlerinde duyduğu şeyler üzerindeki olası etkisinin farkında olarak bunu yapması gerekir (Seeley, 2005; Tummala-Narra, 2016). Terapistin, hastanın dünya görüşlerine ve terapistin kendi görüşleriyle çelişen varsayımlarına tepkileri, terapistin hasta ile hayal kırıklığı yaşamasına ve psikoterapide çatışmalı sosyokültürel ve travmatik konulara girmekten kaçınmasına sebep olabilir. Hasta da terapistin bu alanlarda rahatsızlık duyduğunu algılayarak belirli konuları tartışmaktan kaçınabilir. Benzer şekilde, ortak bir sosyokültürel geçmişe sahip bir terapist ve danışan, birbirlerine karşı olumsuz duygular yaşamaktan kaçınmak amacıyla belirli kimlik yönlerini incelememeyi tercih edebilir.

Akhtar (2011), göçmen analistlerin ve terapistlerin karşılaştığı birkaç ikilemi vurgulamıştır. Bunlar arasında kültürel tarafsızlığı sürdürme, hastanın etno kültürel olarak farklı veya benzer bir terapist seçme motivasyonunu dikkate alma, kültürel aktarım ile ilgili çağrışımlarını inceleme, terapinin veya analizin miras kültürüne ait olmayan bir dilde yapılması ve paylaşılan yansıtmalar, kültürel uyum farkları ve nostaljiyle karakterize edilen işbirliği durumlarından kaçınma yer almaktadır. Göçmen terapistler, ayrılık, kayıp, travma ve süreksizlik deneyimlerinin hastalarıyla çalışmalarına etkilerini de yazmışlardır (Akhtar, 2006; Ipp, 2010; Khouri, 2012; Lobban, 2013). Bu yazarlar, hastalarla olan etkileşimlerinin, hem hastalarının onlara yönelik algılarından (fiziksel özellikleri, aksanları ve iki dilli olmalarından kaynaklanan) hem de kendi göç, kültürel uyum, sosyal konum ve klinik eğitim deneyimlerinden etkilendiğini belirtmişlerdir.

Psikanalitik araştırmacılar, benzer etnik ve çapraz etnik ikililerde kültürel deneyimle ilgili benzerlik ve farklar konusunda varsayımlarda bulunmaktan kaçınılması gerektiğini belirtmişlerdir (Akhtar, 2011; Lobban, 2013). Bu, kültürel deneyimin karmaşıklığını ve kesişimselliği dikkate almanın önemini vurgular. Örneğin, benimle aynı yaşta olan bir ikinci kuşak Hint Amerikalı hastam, “Hintli ebeveynlerle nasıl olduğunu bilirsiniz. Eminim onların ne kadar katı olduklarıyla uğraşmak zorunda kaldınız. Burada doğdunuz, yani bilirsiniz,” dedi. Bu hastanın, benim ABD’de doğmuş olduğumu ve katı ve geleneksel ebeveynler tarafından büyütüldüğümü hayal etmesi, sadece kısmen ilişki kurabileceğim bir durumdu. Onun benzersiz deneyimini öğrenmek ve Hint Amerikalı olarak deneyimlerimizi farklılaştırmak amacıyla, “Hintli ebeveynlerim var ama büyürken senin Hintli ebeveynlerinin nasıl olduğunu bilmiyorum. Bana onlardan ve onlarla olan deneyimlerinden bahset,” diye yanıt verdim. Hasta, daha sonra ebeveynleriyle ilgili benim yaşam deneyimlerimden önemli ölçüde farklı bir deneyimi anlattı.

Sonuç

Göçmenler ve mültecilerle psikodinamik psikoterapi çalışmak, kimlik, ilişki yaşamı ve psikolojik iyilik hali üzerinde şekillenen içsel, kişilerarası ve sosyo-kültürel deneyimlerin çok katmanlı bir şekilde ele alınmasını içerir. Göçmenler ve mülteciler arasındaki deneyimlerin çeşitliliği, ayrılık, kayıp ve travma gibi ortak deneyimlerle bir arada var olur. Kültürel değişim, kimlik ve ilişkiler, büyük ölçüde bilinçdışında, yaşam boyu uyumlu ve uyumsuz şekillerde düzenlenir. Psikodinamik psikoterapi, göçmenler ve mülteciler için ayrılık, kayıp, travma ve süreksizliği yas tutma, kültürel deneyimleri birleştirme ve kimlik dönüşümü sağlama açısından kritik bir alan sunar. Terapist, çoklu kültürel anlatıları ve kimliğin çeşitli yönlerini uyumlu bir şekilde dinleme, acı veren anılara tanıklık etme ve hastaların kültürel uyum ve değişim içinde kendilerini tanımlamak için yeni olasılıkları keşfetmelerine yardımcı olmak için benzersiz bir pozisyondadır.

Björn Salomonsson

Psikanalistler, klasik teknikleri psikotik ve borderline hastalar, gruplar, çiftler ve son zamanlarda anne-bebek ikilisi üzerinde çalışmak için değiştirmiştir. Bebekler ve ebeveynlerle yapılan psikodinamik terapi (BEPT), Fraiberg (1980) ve Dolto (1982, 1985) tarafından tanıtılmış ve terapistler arasında giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. BEPT, annenin egosunu desteklemeye ve bebeğiyle olan davranışını değiştirmeye teşvik eden yöntemlerden (örn. gelişimsel rehberlik; Lojkasek, Cohen ve Muir, 1994; bebek masajı; Field, 2000; etkileşim rehberliği; McDonough, 2004; Aarts, 2000) farklıdır. BEPT, bebek ve ebeveynin iç dünyalarına ve aralarındaki etkileşime odaklanır.  Bu bölümün odak noktası BEPT olacaktır. Avrupa’daki klinisyenler, Latince *in-fans* (“konuşamayan”) kelimesine uygun olarak, “bebek” terimini genellikle konuşma öncesi çocuklarla sınırlandırır; bu nedenle bu bölüm, 18 ayın altındaki bebeklerle yapılan terapilere odaklanacaktır. Ancak, bir *in-fans* terapide yer almadan bu terapiden etkilenebilir mi? Bu derlemede ortaya konacağı gibi, bu soruya herkesin üzerinde uzlaştığı net bir yanıt yoktur.  Psikodinamik teori, insanların karakterlerini, ilişkilerini, ilgi alanlarını, tutkularını ve bilişsel kapasitelerini etkileyen bilinçdışı dürtülerle mücadele ettiğini öne sürer. BEPT annelerin çocuklarına, partnerlerine veya annelik rollerine karşı bilinçdışı ambivalanslarını (ikircikliliklerini) fark etmelerine yardımcı olur; ancak bu tür bir ambivalans bebeği de kapsar mı? Tüm BEPT yöntemleri, ebeveynin çocukla bağ kurma çabasının, bilinçdışı ve çelişkili dürtülerle harmanlandığı konusunda hemfikirdir. Buna karşılık, bu yöntemlerden çok azı bebeğin benzer faktörler taşıdığını ifade eder. Bu, bu derleme boyunca incelenecek bir konu olacaktır; çünkü bu konuya ilişkin farklı görüşler, terapötik tekniği doğrudan etkileyebilir.

BEPT yöntemleri, bazen klasik psikanalitik teori ile uyum gösterirken bazen bu teoriden sapar. Geleneksel olarak, anne, bebeğin fantezilerinde beden parçaları ya da işlevleriyle yer alan birincil obje (primary object) olarak görülür. Bu anneye atfedilen öncelik, PBT’nin (Psikodinamik Bebek Terapisi) anne-bebek vaka sunumlarının ağırlıkta olmasıyla kendini gösterir; ancak babanın katkıları da giderek daha fazla kabul görmektedir (Baradon, 2019).  Vaka raporları sıklıkla “bebek kaygıları” üzerine odaklanır. Bunlar arasında emzirme sorunları, bebek uyku problemleri ve bağlanma ile ilgili sıkıntılar; ayrıca annelerin suçluluk, kaygı veya bebeği sevememe hisleri yer alır. 

Freudyen Bebek

Freud, anne-bebek etkileşimlerini gözlemlemiş ve bebeklerin zihinlerinde neler olup bittiği üzerine düşünmüştür. Tatmin duygusunu—ağırlıklı olarak psikolojik bir olay—fizyolojik terimlerle, örneğin nöronal boşalma olarak ifade etmiştir (Freud, 1895/1950). Ancak, bu sürece etkileşimsel bir boyut da eklemiştir; bebeğin tatmin duygusu, “deneyimli bir kişinin” çocuğun durumuna yönelerek dış dünyada değişiklikler yapmasını (örn. beslenme sağlanması, cinsel objenin yakınlığı) gerektirir (s. 318). Daha basit bir ifadeyle, Freud’un fikri şudur: Bebek, anne onu dinleyip teselli edene kadar ağlamaya devam eder. 

Freud’un nörofizyolojik terminolojisi, bir bebeğin anneye dair temsil oluşturduğu fikrini bulanıklaştırabilir. Bebek sıkıntı yaşadığında, anneyi “düşmanca bir obje” (hostile object) olarak algılar (s. 320). Önemli bir nokta ise, bebeğin bu hatırayı reddetmesidir ki Freud bunu birincil savunma (primary defense) olarak adlandırır (s. 322).

Freudyen bebek, sadece biyolojik olarak rahatsız edici olayları kaydetmekle kalmaz, aynı zamanda öznel bir şekilde bunları deneyimler. Bebek, bu tür olaylarla başa çıkmak için anneyle etkileşime girer ve bu etkileşimler bebeğin zihninde izler bırakır. Başka bir deyişle, anneyle olan etkileşimler—rahatsız edici deneyimler bağlamında—bebeğin zihninde temsil (representation) olarak içselleştirilir.  Freud, bebeği hem biyolojik güçler hem de psikolojik güdüler tarafından yönetilen bir varlık olarak tanımlamakta tereddüt etmesine rağmen onun memnuniyet sağlayan bir anneye dair olumlu temsiller ve acı çektiğinde olumsuz temsiller yarattığına inanır. Freud bu nedenle bebeklerin “akıl sahibi” (minded) olduğunu düşünür.  Bebeklerin konuşamayan varlıklar (“in-fans”) olmaları nedeniyle, temsilleri yalnızca “ses-imaj” ya da yetişkinlerin iletişimlerinden türeyen bilinçten yoksun “işitsel, görsel ve kinestetik unsurların” bir araya geldiği bir nitelikte olabilir (1915b, s. 210). Freud’un bebeğin zihni hakkındaki varsayımlarından doğan diğer kavramlar arasında bebeklik cinselliği (1905), bilinçdışı (1900, 1915b), ilk bastırma (primal repression) (1915a) ve kaygı (1925-1926) yer alır.  Ayrıca Freud, “yetişkin karakterimizin, izlenimlerin bellek izleri üzerine inşa edildiğini” vurgular. “Üzerimizde en büyük etkiyi bırakan izlenimler, yani erken çocukluğumuzda edindiğimiz izlenimler, tam da “neredeyse hiç bilinçli hale gelmeyenlerdir” (1900, s. 539). Bu bağlamda, Freud’a göre bebeklik dönemi, bireyin gelecekteki yaşamı için temel bir öneme sahiptir.

Bebekler ve Ebeveynlerle Psikodinamik Terapiler

Freud’un bebek zihninin yetişkinliğe uzanan sürekliliği hakkındaki teorileri, psikanalistlerin neden bebeklerle terapi uygulama konusunda yavaş davrandığını açıklamaya yardımcı olabilir. Bebekle terapi yapmak oldukça zorlayıcı olabilir. Terapist, “çocukla yoğun bir özdeşleşme” yaşayabilir ve bu da bebeğin olumlu ya da olumsuz kışkırtıcı davranışlarına karşı kendi tepkilerini kontrol etmeyi zorlaştırabilir (Watillon, 1993, s. 1045).  BEPT’nin geç ortaya çıkmasının bir diğer nedeni, psikanalizin bir “konuşma tedavisi” olarak görülmesi fikridir. Bu, birincil klinik verilerimizin sözcükler olduğu ve süreçle ilgili herhangi bir “temsili ya da işaret edeni” içermediği yanılgısına yol açmıştır (Olinick, 1985, s. 500). Bu durum, bebeği iletişim kurulabilecek bir hasta olarak görmemizi engellemiş olabilir. Kleinyen analistler, bebek zihni üzerine geniş spekülasyonlarda bulunmuşlardır; ancak bu çalışmaların odak noktası genellikle daha yaşlı hastaların kişiliklerindeki bebeksi yanları anlamaktır (Joseph, 1985; Meltzer, 1992; O’Shaughnessy, 1988). Buna karşın, ego psikolojisi analistleri, bebeğe gelişim düzeyinin ötesinde zihinsel kapasite atfetme ve “bebeği yetişkinleştirme” (adultomorphizing) konusunda uyarılarda bulunmuşlardır (Fonagy, 1996; Peterfreund, 1978; Stern, 1985).  Bu perspektif, bebeklerin zihinsel işleyişine dair daha gerçekçi ve gelişimsel olarak uygun bir anlayış geliştirmeye katkı sağlamıştır.

BEPT’nin görece yavaş gelişiminde muhtemelen örgütsel faktörler de etkili olmuştur. Analistler genellikle özel muayenehanelerde çalışır ve acı çeken bireyler tarafından aranır. Buna karşılık, “bebekle ilgili endişeler” genellikle annelerin bebeğin mide ağrısı, uyku düzeni veya emzirme sorunlarıyla ilgili şikayetlerde bulunduğu çocuk sağlığı merkezlerinde ortaya çıkar—bu anneler terapiden ziyade yalnızca bir çözüm arayışında olabilir. Alternatif olarak, anneler üzgün ya da kaygılı hisseder ve bireysel terapi veya ilaç tedavisi için bir pratisyen hekime ya da psikiyatriste yönlendirilir. Günümüzdeki zorluk, nitelikli perinatal psikolojik bakımı günlük sağlık hizmetleriyle entegre edebilmektir. Aşağıda, en bilinen BEPT yöntemlerinin kısa bir açıklaması yer almaktadır.

Bebek-Ebeveyn Psikoterapisi (Fraiberg)

Fraiberg, kısa süreli kriz müdahaleleri, etkileşim rehberliği-destekleyici tedaviler ve bebek-ebeveyn psikoterapisini geliştirmiştir. İlk yöntem, “belirli bir dış olaylar dizisinden kaynaklanan sorunlar ve ebeveynlerin psikolojik kapasitelerinin kısa ve odaklanmış bir müdahaleden faydalanabileceklerini gösterdiği durumlar” (1989, s. 60) üzerine odaklanmıştır. Örneğin, önceki bebeklerinin ölümünden kaynaklanan çözümlenmemiş yas nedeniyle yenidoğanlarıyla ilgili kaygı yaşayan bir çiftin durumu bu yöntemle ele alınabilir. İkinci yöntem olan etkileşim rehberliği ise, psikolojik farkındalığı sınırlı olan ebeveynleri hedef alır ve onların psikodinamiklerini kökten değiştirmeyi amaçlamaz.

Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi ise, açıkça BEPT yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem, bebeklerin ebeveynlere “reddedilen ya da inkâr edilen bir ebeveynlik yanını” (1989, s. 60) hatırlattığı durumlarda uygulanır. Bu “bebek odasındaki hayalet,” ebeveynin bebekle etkileşimlerini gölgeler ve bebeğin ebeveynin nevrozuna hapsolmasına neden olur.  Örneğin, bir anne, 5 aylık kız bebeğinin kendisine bağlanmadığını hisseder. Kendi annesinin doğum sonrası psikozu sırasında terk edilmiş olan bu anne, şimdi de bir evlilik dışı ilişki nedeniyle suçluluk duygusu yaşamaktadır; bu suçluluk, annelikten herhangi bir neşe duymasını engellemektedir. Bir hipotez geliştirilir: “Bu annenin kendi ağlayışları [terapist tarafından] duyulduğunda, çocuğunun ağlayışlarını da duyacaktır” (1980, s. 109). Bu şekilde, “bebeği de içine alarak yayılan patoloji” (s. 111) geri çekilebilir.

Fraiberg, Freud’a kıyasla bir bebeğin savunma mekanizmalarının varlığı konusunda daha kararsızdı. Klinik olarak, bebeği “duygusal iklimi yoğunlaştıran bir ‘katalizör’” (1989, s. 53) ve bazen yetişkinlerle “diyalog” kuran bir varlık olarak değerlendiriyordu. Fraiberg’in bu tür diyaloglar aracılığıyla ulaşmayı hedeflediği amaç, annenin bebeğini algılayış biçimini aşmaktı. Onun takipçileri, ebeveynlerin çocuğa yansıttığı “olumsuz atıflar” üzerine çalışmalar yapmaya devam etmiştir (Lieberman ve Van Horn, 2008; Silverman ve Lieberman, 1999). Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi; Etkileşim Rehberliği (Robert-Tissot ve ark., 1996), İzle, Bekle ve Merak Et (Cohen ve ark., 1999) ve müdahalesizlik (Lieberman, Weston ve Pawl, 1991) ile karşılaştırıldığı randomize sonuç çalışmaları ile incelenmiştir. Cohen ve ark. (1999) çalışması, etkilerinin daha bebek odaklı bir teknikten daha uzun sürede ortaya çıktığını göstermiştir. Lieberman, Weston ve Pawl (1991) çalışması ise, güvensiz bağlanma gösteren bebekler ve ebeveynleri ile iyi sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuştur. Önemli bir nokta, bu bebek ve ebeveyn psikoterapilerinin diğer çalışmalardaki yöntemlere kıyasla daha uzun süreli olmasıdır.

Bebek-ebeveyn psikoterapisi (Cramer ve Palacio Espasa) 

Cramer ve Palacio Espasa’nın (Cramer ve Palacio Espasa, 1993; Cramer, 1997; Espasa ve Alcorn, 2004; Manzano, Palacio Espasa ve Zilkha, 1999; Zlot, 2007) Cenevre merkezli çalışmaları, daha az dezavantajlı ailelere odaklanmıştır. Onların yaklaşımı ile Fraiberg’in yaklaşımı arasındaki farklar ince nüanslarla ayrılır. Cramer ve Palacio Espasa, annenin mazohistik ve narsisistik sorunları gibi psikopatolojisine daha fazla odaklanırken, aynı zamanda bebeğin semptomlarının “ebeveynin bastırılmış bir eğilimini ifade edebileceğini” (Cramer ve Palacio Espasa, 1993, s. 85) kabul ederler. Sonuç olarak, bebek ile ebeveynin bastırılmış zihinsel süreçleri arasında bir “çekirdek çatışmalı ilişki” (core conflictual relationship) ortaya çıkar. Bu, Fraiberg’in “hayalet” kavramına oldukça yakındır; ancak bu yazarlar bunun yerine annenin bebeği kendi başına bir birey olarak görmesini engelleyen “narsisistik senaryolarından” (Manzano ve diğerleri, 1999) söz ederler. Onlara göre çocuk, bebeğin anlayamayacağı bir ilişkiye dahil olur. Bebeğin terapideki rolüne gelince, Cramer ve Palacio Espasa bebeği Fraiberg’e göre daha az aktif bir varlık olarak görürler. Bu nedenle, bilinçdışı kavramının bebeklere uygulanması konusunda bu yazarlar daha çekimser bir tutum sergilemektedir.

Bebeklerle Terapötik Danışmalar (Lebovici) 

Serge Lebovici’nin Paris’teki Centre Alfred Binet’de geliştirdiği müdahaleler, Winnicott’un (1971) terapötik danışmaları ve Fraiberg’in (1989) kısa süreli kriz müdahalelerine benzerlik gösterir. Fraiberg’in düşünce yapısını, “annenin içsel gerçekliği, bilinçdışı, bebeğe sunulan ilk dünyayı oluşturur” (Lebovici ve Stoléru, 2003, s. 289) ifadesinde görmek mümkündür. Fraiberg annenin travmasına odaklanırken, Lebovici annenin bebekle ilişkisini etkileyen çocukluk cinselliğine ve bunun uykusuzluk ve emzirme güçlükleri gibi semptomlara nasıl katkıda bulunduğuna dikkat çekmiştir.

Lebovici (2000) ayrıca bebek ve ebeveyn psikoterapistinin zihinsel süreçlerine odaklanmıştır. Daha önce Emde (1990), terapistin empatisinin erken anne-çocuk ilişkisinde deneyimlenen “karşılıklı etkileşim” deneyimlerine dayandığını ve onlara benzediğini öne sürmüştür (s. 884). Lebovici ise empatiyi yaratıcılıkla ilişkilendirmiştir; terapist sadece “hastanın duygularına girmekle” kalmaz, aynı zamanda “kendisini unutup” (2000, s. 227) kendi çağrışımlarını hastanınkilerle etkileşime sokar. Bu süreç, annenin bebeğiyle konuşmasına benzetilebilir. Lebovici’nin sahneleme (enactment) terimi, terapistin beden duyumları ve jestlerinin, anne ya da çocukta kabul edilmeyen bir duyguyu gösterebileceğini ifade eder. Örneğin, terapist bir oturum sırasında spontane bir metafor kullanabilir. Bu metafor, geriye dönük olarak analiz edildiğinde, karşı aktarımda yer alan direnişleri gösterebilir ve böylece terapistin, çiftle ilgili düşüncelerinde belirsiz olan noktaları netleştirmesine yardımcı olabilir.

Lebovici, bebeği seansa dahil ederek, ebeveynin spontane davranışlarının veya yorumlarının bilinçdışı anlamlarını araştırmaya olanak tanımıştır. Bebeğin varlığı, onun metafor kullanımını da teşvik etmiştir. Ancak Lebovici, bebeğe doğrudan müdahalede bulunma eğiliminde olmamıştır. Muhtemelen, bebeğin bilinçdışının erken dönemde var olduğu fikrine katılırdı; fakat meslektaşı Dolto’nun, bebeğin sözel içeriği anlayabileceği görüşüne katılmadığı söylenebilir.

Doğrudan, kısa anne-bebek terapisi (Dolto) 

Françoise Dolto, İngilizce dilinde yakın zamanda tanıtılan (Hall, Hivernel ve Morgan, 2009) Parisli bir psikanalisttir. Dolto, küçük bebeklerin bakımverenleriyle iletişim kurma becerisine sahip olduğuna ve bebeklerin bakımverenlerinin söylediklerinin bazı kelime anlamlarını anlayabileceklerine inanmıştır. Ancak nörogelişimsel araştırmalara göre bu, açıkça yanlış bir yaklaşımdır (Karmiloff ve Karmiloff-Smith, 2001). Yine de, Dolto’nun yöntemi hatalı olarak nitelendirilmeden önce teorik temelleri incelenmelidir.  Bir bebek emzirmeyi reddetmiştir ve Dolto (1985) ona şu şekilde hitap etmiştir:  “Annenin karnındayken her şey yolundaydı. Sonra doğdun… Annenin sütü vardı ve sen de onu istiyordun… Bir gün, annenle birlikte evde işlerin yolunda gitmediğini duydun. Belki de kendine şöyle dedin: ‘Zavallı annem, en iyisi onun karnına geri döneyim, çünkü oradayken her şey yolundaydı.” (s. 211). Dolto, bebeğin emme isteksizliğinin, annenin artık hayatta olmayan annesinin yasını tutması ve evdeki durumla ilgili kaygılarının bir yansıması olduğuna inanmıştır. Ayrıca Dolto, bebeğin bu terapötik müdahaleyi sözel olarak anladığını da iddia etmiştir. Bu iddiayı reddetmek, Dolto’nun “annenin bebeği korumak amacıyla utanç verici gerçekleri gizlemesinin bebeği kafa karışıklığına sürükleyebileceği ve gelişimini engelleyebileceği” düşüncesinden daha kolaydır.

Bebek ve ebeveyn psikoterapistleri, ebeveynlerin samimiyetsiz olduğu durumlarda bebeğin sezgisel olarak “bir şeylerin yanlış olduğunu” hissedebileceğini kabul eder. Bu durum, bebeği kafa karışıklığına sürükleyen ve “bebek odasında hayalet” yaratan bir etki oluşturabilir. Ancak, bu gibi durumlarda çoğu terapist, çocuk yerine ebeveynlerle konuşmayı tercih eder.  Dolto’nun, bir bebeğe dil anlayışı atfetmesinin yanlışlığı bir kenara bırakıldığında, bebeğe doğrudan hitap etmesinin başka bir nedeni ortaya çıkar: Bebek, dil aracılığıyla biçimlenir ve bu dilden etkilenir. Dolto’ya göre, olgunlaşma ancak bebeğin kendi arzularını toplumsal olarak kabul edilebilir taleplerle değiştirmeyi başardığı ölçüde gerçekleşir. Bu nedenle yetişkinlerin çocuğu, her şeyden önce dili içeren sembolik düzene tanıtması gerekir (Salomonsson, 2017).  Dolto, “konuşma öncesi yaşta bile, annenin bebeğiyle konuşmasının, bebeğe sunduğu sütten daha değerli bir besin” olduğunu ifade etmiştir (Dolto, 1994, s. 605). Bu süreç, çocuğun “dürtüsünü başka bir nesneye yönlendirmesine” yardımcı olur (Dolto, 1982, s. 48). Örneğin, süt kendisine sunulduğu ve ona ait olduğu halde, göğsün anneye ait olduğunu kabul ettiğinde çocuk sütten kesilmeye hazır hale gelir, konuşmayı öğrenir ve ne istediğini ifade etmeye başlar.

Ebeveynler bebeklerine, kaşlarını çatar, başlarını sallar, iç çeker, gülümser, kıkırdar ve benzeri tepkiler verirler—ve genellikle onlarla konuşurlar. Bebekler, kelimeleri duygusal niteliklerine göre, rahatlatıcı, korkutucu veya büyüleyici bir ses olarak deneyimliyormuş gibi görünür (Markova ve Legerstee, 2006). Araştırmalar, küçük bebeklerin konuşmayı özel bir iletişim biçimi olarak gördüğünü göstermektedir (Ferry, Hespos ve Waxman, 2010; Gervain ve Mehler, 2010). Adeta bebek şöyle düşünüyormuş gibidir: “Bu özel bir şey. Annemin yüz hareketleri ve benim çıkaramadığım sesler bir arada. Sanırım bir şey ifade ediyor ama tam olarak ne olduğunu anlayamıyorum.”

Terapi sürecinde anne, bebeğiyle karmaşık bir bağ içindeyken, terapist Dolto’nun deyimiyle hem bebeğe hem de anneye *parler vrai* (doğruyu söylemek) konusunda daha uygun bir konumda bulunur. Bu yaklaşımı iki temel soruya verdiği yanıtla özetlemek gerekirse, Dolto şunları savunur: İlk olarak bebeklerin bilinçdışı, içgüdüsel dürtüleri tatmin edici ve açık bir şekilde ifade edilmediğinde patolojiye katkıda bulunur. İkincisi ise bebek, duygusal karmaşası dikkate alınarak ele alınmalı ve bu süreçte sembolik düzene tanıtılmalıdır. 

Anne-Bebek Psikanalitik Tedavisi (Norman) 

İsveçli analist Norman (2001, s. 85), “(1) Bebek ile analist arasında bir ilişki kurulabilir (2) Bebek, öznelerarasılığı ve kontrol arayışını temel alan ilkel bir öznellik ve benlik duygusuna sahiptir (3) Bebek, ego geliştikçe azalan, kendilik ve ötekilere dair temsilleri değiştirme konusunda benzersiz bir esnekliğe sahiptir, ve (4) Bebek, dilin belirli yönlerini işleme kapasitesine sahiptir” iddialarını öne sürmüştür.

Norman’ın anne-bebek psikanalitik tedavisi, bebeğin “yetersizliği” ya da ego olgunlaşmamışlığına odaklanmıştır. Bu durum, bebeği anneyle bir duygusal rahatsızlığa dahil olmaya yatkın hale getirir ve kontrol arayışında olan bebeğin bunu sunan herhangi bir kişiye yönelmesine neden olur. Bu da travmanın etkilerini tersine çevirmek için bir fırsat penceresi açar.  Terapide Norman, Dolto’dan farklı olarak, bebeklere ebeveynlerden daha fazla odaklanmış ve bebeklerin kelimelerin sözlük anlamını anladığı görüşüne katılmamıştır. Ayrıca, Dolto’nun kısa süreli danışmanlık yönteminin aksine Norman, uzun süreli tedavi süreçleriyle çalışmıştır.

Norman (2001), doğum sonrası depresyona giren bir annenin bebeği Lisa’yı anlatır. Lisa, annesini hastaneden döndüğünde tanımamış ve annesinin gözlerine bakmaktan kaçınmıştır. Norman, ona şunları söylemiştir: “Birbirimizle konuştuğumuzda benden korkmuyormuşsun gibi görünüyor, ama annene bakmaktan kaçındığını görüyorum” (s. 89). Ardından Lisa’ya olayları ve bunların duygusal etkilerini açıklamıştır. Sonuç olarak, annesinin ruh halinin iyileşmesinin başlıca nedeni, Lisa’nın annesini uyandırmayı başarması olmuştur; bu da onun ayrılık acısını ve reddedilme korkusunu kontrol ederek Lisa’yı desteklemesinden kaynaklanmıştır. Norman, şu şekilde bir etkileşimsel kısır döngüyü tanımlamıştır: “Lisa’nın annesinin katlanamadığı bir psikolojik acısı vardı. Lisa’nın sıkıntısı ve reddedilme hissi arttıkça annesinin sıkıntısı ve acısı da arttı, anne duygusal bağları açmakta isteksizdi… Her ikisi de birbirlerinin acısından ve reddedilmesinden tehdit altında hissediyorlardı. Karşılıklı kaçınmaya hapsolmuşlardı” (s. 90). Bu formülasyon, Fraiberg ve Cramer’ın bakış açılarıyla örtüşmektedir. Cramer, çocuğun reddiyle annenin narsistik hakaretine daha fazla odaklanabilirken, Fraiberg, Lisa’nın kaçınmasını fark etmiş ancak annenin bebekle olan bağını gölgeleyen “hayaletleri” anlamasına yardımcı olmaya odaklanmıştır.

Norman, diğer bebek ve ebeveyn psikoterapistlerinin çoğunun aksine, nadiren bağlanma ya da gelişimsel araştırma kavramlarını kullanmış, bunun yerine Bion’un kap/kapsayan (container/contained) ve düşlem (reverie) (Bion, 1962) gibi terimlerini tercih etmiştir. Ayrıca, Freud’un ilkel baskılama (primal repression) (Freud, 1915a, 1915b) terimini, bebeğin başlangıçtaki psikopatolojisini açıklamak için kullanmıştır. Lisa gibi vakalarda, erken bir bebek ve ebeveyn psikoterapisi uygulanmazsa, kötüye giden etkileşimler bu tür baskılamalara dönüşebilir (Salomonsson, 2014) ve dirençli karakter özellikleri yaratabilir.

Özne olarak bebek

Melbourne’de bebek ve ebeveyn psikoterapistleri Kraliyet Çocuk Hastanesi’nde çalışmaktadır (Thomson Salo, 2007). Genellikle hasta bebeklerle yaptıkları çalışmalar, bebekle diyalogları gibi Norman’ın tekniğine benzemektedir. “Tedaviye öncelikle ebeveynlerin temsillerinden ziyade bebeğin dünyası aracılığıyla girerler” (s. 965) ve bebeği bir özne olarak kabul ederler. Bununla birlikte, Norman’ınki ile karşılaştırıldığında onların bebek odağında farklılıklar vardır. Bebekle doğrudan çalışmaları, bebeğin fırtınalı duygularının hem anne hem de terapist karşısında gelişmesini teşvik etmeyi amaçlamaz. Daha ziyade, ebeveynlerin “bebeğe tamamen zarar verme veya bebeği öldürme fantezilerinin gerçek olmadığını” görmelerini sağlamayı amaçlamaktadır (Thomson Salo ve diğerleri, 1999, s. 59). Bu, Fraiberg ve Cramer’in tekniklerine daha yakındır. Ayrıca Norman’ın yaptığından daha az bebeğin olumsuz aktarımına odaklanıyor gibi görünmektedirler.

İzle, bekle ve merak et (watch, wait and wonder)

WWW tekniği (Lojkasek ve ark., 1994), çoğu bebek ve ebeveyn psikoterapi tekniğinin annenin davranışını veya bebeğinin temsillerini değiştirmeye odaklanmasını eleştiren Toronto’lu klinisyenler arasında ortaya çıkmıştır. Buna karşın, bebek liderliğindeki yöntemleri, bakımverenin bebekle birlikte fiziksel varlığını vurgulayan bağlanma teorisine dayanmaktadır. Diğer BEPT yöntemlerinde olduğu gibi annenin katılımı teşvik edilir, ancak bu yazarlar BEPT yöntemlerini terapide bebeği göz ardı ettikleri için eleştirmektedir. WWW’de anne yere yatar, bebeği gözlemler ve “bebeğin iç dünyası ve ilişkisel ihtiyaçları hakkında içgörü” kazanmak için neredeyse oyun terapisi gibi bebeğin inisiyatifiyle onunla etkileşime girer (Cohen ve ark., 1999, s.433). Bebek “annesiyle olan ilişkisini düzenler ve böylece çevresine hakim olmaya başlar” (1999, s.433). Terapist, anneyi bebeğini nasıl deneyimlediğini tanımlaması için güçlendirir, bu da annenin “bebeğiyle olan ilişkisine dair içsel çalışma modellerini incelemesine ve bunları yeni deneyimleriyle daha uyumlu olacak şekilde değiştirmesine veya revize etmesine” olanak tanır (Lojkasek ve ark., 1994, s.214). WWW Norman’ın yaklaşımına benzese de…. daha çok “güvenli ve destekleyici bir ortam….” sağlamayı amaçlamaktadır. Anne ve terapist, annenin bebeğinin aktivitesine ilişkin gözlemlerini tartışır” (Cohen ve ark., 1999, s. 434). Norman’ın yaklaşımından farklı olarak, terapist bebeğe hitap etmiyor ya da bebeğin aktivitesinin ardındaki anlamı yorumlamıyor gibi görünmektedir.

Anna Freud Merkezi ebeveyn bebek psikoterapi ekibi

Bu Londralı klinisyenler (Baradon, Biseo, Broughton, James ve Joyce, 2016) aynı zamanda Freudyen metapsikoloji, bebek araştırmaları ve gelişim psikolojisiyle bütünleştirdikleri bağlanma teorisinden de etkilenmişlerdir. Klasik psikanalitik çerçeveleri, “bilinçdışı materyalin anlaşılması ve uygun olduğunda ele alınması gerektiğine, çünkü hem sağlıkta hem de patolojide bir kişinin işlev görme şeklini şekillendirdiğine” işaret eder (s.52). “Terapi; çatışma, fantezi, olumsuz duygulanım ve uyumsuz savunmaları ele alacaktır” (s.52). Bir diğer psikanalitik etki de D.W. Winnicott’a aittir; Winnicott’un yeterince iyi anne ve gerçek benlik gibi kavramlarını vurgulamaktadırlar. Tekniklerinde bebeğe de hitap ederler, ancak bu Norman ve Dolto’nun yöntemlerine göre daha az ısrarla gerçekleşiyor gibi görünmektedir. Bu kesinlikle bebeğin terapistle temasını gözlemlemelerini ve bebeği anlamak için karşı aktarımı kullanmalarını engellemez.

Tekrarlayan bir terim olan yönlendirici destek (scaffolding) , “ebeveynin bebeğin motor, zihinsel ve duygusal deneyimlerini, bebeğin bunu kendi başına yapabilme kapasitesinden önce tanıması, etiketlemesi ve yapılandırmasıdır” (Baradon ve ark., 2016, s. xxiii). Bu görev de terapiste düşmektedir. Baradon ve arkadaşları “bu kadar farklı teorileri bir araya getirmenin kaçınılmaz olarak çelişkileri ve boşlukları ortaya çıkardığını” kabul etmektedir (s.3). Buldukları çözüm “gelenekler arasında dolaşmak ve her bir teoriyi uygun olduğu şekilde kullanmaktır” (s.3). Bu yöntem yakın zamanda bir randomize kontrollü çalışmaya tabii tutulmuştur (Fonagy, Sleed ve Baradon, 2016). Örneklem, ruh sağlığı sorunları olan annelerin bebeklerinden oluşuyordu. Aktif terapi ve rutin bakım arasında bebek gelişimi, bağlanma veya ikili etkileşim üzerinde herhangi bir etki bulunmamıştır. Buna karşılık, terapi gören anneler çocuklarına yönelik daha az düşmanca ve çaresiz temsiller geliştirmiş, daha az stres ve depresyon ile çocuğa karşı daha fazla sıcaklık bildirmişlerdir.

Ortamın ve klinik örneklemin etkisi

Yukarıda incelenen yazarların neredeyse tamamı halk sağlığı kliniklerinde çalışmıştır. Fraiberg, Ann Arbor, Michigan’da bir program kurmuş ve daha sonra bu program San Francisco’ya taşınmıştır. Cramer de Cenevre’de benzer bir merkez kurmuştur. Dolto’nun halen faaliyette olan Maisons Vertes’i, kısa ve doğaçlama psikoterapötik müdahaleler için ayaktan hizmet veren tesislerdir. Norman, Stockholm’deki bir Çocuk Sağlığı Merkezi’nde danışman olarak çalışmaya başladı, ancak yayınladığı vakalar çoğunlukla özel uygulamalardan elde edildi. Bu, şiddetle tavsiye ettiği uzun ve yüksek frekanslı tedavileri mümkün kılmıştır. Sunulan yöntemler bu nedenle farklı koşullardaki aileler için geliştirilmiştir. Norman ve Cramer’in ebeveynleri oldukça iyi motive olmuş ve psikolojik olarak bilinçli görünüyorlardı.Buna karşın Fraiberg, Londra ebeveyn bebek psikoterapi ekibi tarafından tedavi edilen popülasyona benzer şekilde, genellikle düşük eğitim ve ekonomik statüye sahip ergen veya göçmen anneleri tedavi etmiştir (Dowling, 1982). Melbourne terapistleri hasta çocukları olan aileleri tedavi etmektedir. Ortamlar ve popülasyonlardaki bu tür farklılıklar, ebeveynlerin klinisyene olan güvenine, terapötik çalışma için motivasyonlarına ve terapiye katılma araçlarına katkıda bulunabilir. Bu durum, bebek ve ebeveyn psikoterapisinin bu çeşitli yaklaşımlarını karşılaştırma girişiminde bir başka engel teşkil etmektedir. Bununla birlikte, farklı teorik perspektiflere ve teknik önerilere genel bir bakış, klinisyenlerin bebek ve ebeveyn psikoterapisine yönelik herhangi bir yaklaşımın yüzleşmesi gereken temel soruları kavramalarına yardımcı olabilir.

Sonuçlar

İki soru öne sürülmüştür: (1) bebek ve ebeveyn psikoterapi modu terapide bebeğe hangi rolü atfetmektedir? (2) Ebeveynlerin bebeğe yönelik bilinçdışı tutumlarıyla başa çıkmalarına yardımcı olarak çalıştığını iddia ediyorsa, bebekteki bilinçdışı çatışmalardan da söz ediyor mu? Tüm bebek ebeveyn psikoterapistleri bebeğin terapötik süreçten etkilenmesini ister ve sürecin gelişmesine yardımcı olmak için bebeğin sözel olmayan iletişimini (Salomonsson, 2007) kavramaya çalışırlar. Ana ayrım çizgisi, terapistlerin bebeği annedeki terapötik süreci besleyen bir katalizör olarak mı yoksa terapistle iletişim kurmak isteyen ve buna ihtiyaç duyan biri olarak mı gördükleridir. İlk modelde, terapist anneyle bebeği hakkında konuşacaktır. İkinci modelde ise terapist bebekle bebeğin acıları hakkında konuşacaktır.

İkinci soruya gelince, hiçbir yazar bebeğe sistematik anlamda bir bilinçdışı atfetme konusunda tamamen rahat görünmemektedir. Ancak Norman (2004), bebeğin “kelimenin dinamik anlamında bir bilinçdışına sahip olduğunu” varsaymıştır (s. 1107). Bu iki soru aslında birbiriyle ilişkilidir. Bir terapist bir bebekte işleyen bilinçdışı güçleri ne kadar çok vurgularsa, bebeğe o kadar çok doğrudan müdahale edecektir. Eğer terapist bebeğin anneye karşı çelişkili duygular beslediğini düşünüyorsa, o zaman her iki tarafa da hitap etmek mantıklı görünmektedir.

Norman’ın Lisa’nın depresyondaki annesinin gözlerinden kaçınması vakasında da görüldüğü üzere, her bebek ebeveyn psikoterapisti annenin çocuğuyla bilinçsiz bir çatışma içinde olduğunu kabul edecektir. Ancak pek çok kişi bebeğin benzer bir çatışmaya giremeyeceğini iddia edecektir. Örneğin Stern, erken uyku veya beslenme sorunlarının “bebeğin içindeki herhangi bir intrapsişik çatışmanın işaretleri veya semptomları olmadığını” öne sürmektedir. Bunlar süregelen etkileşimli bir gerçekliğin doğru bir yansıması, sorunlu bir kişilerarası alışverişin tezahürleridir, psikodinamik nitelikte bir psikopatoloji değildir” (Stern, 1985, s. 202, vurgu eklenmiştir). Bu Norman’ın savına ters düşmektedir. İkinci soruyu tartışırken, bir hastanın semptomlarının ardındaki bilinçdışı anlamların doğrudan ortaya çıkarılamayacağını hatırlamalıyız; bunları yorumlamak için bir ortama ihtiyacımız vardır. Bu nedenle bebeklere ilişkin sıradan gözlemler bilinçdışı çatışmaların varlığı lehinde ya da aleyhinde hiçbir şey söylemez. Ağlayan bir bebeği gözlemleyebilir ve onun aç olduğu sonucuna varabiliriz; anne de öyle yapar ve bebeği emzirir. Bebek sakinleşirse, bu bebeğin ağlamasının açlıktan mı yoksa bilinçdışı bir çatışmada sıkışıp kaldığından mı kaynaklandığını asla bilemeyiz. Başka bir bebek, annesinin gözlerinden kaçıyorsa, bu durum onun utangaç olduğu şeklinde yorumlanabilir. Başka bir yorumda, bebeğin kaçınması annesiyle bilinçdışı bir çatışmayı yansıtır, bu durumda bir bebek ebeveyn psikoterapisti anne-bebek ilişkisindeki ilgili duygulanımları ve fantezileri çözebilir. Bazen bebek, terapistin müdahalesinin ya da daha ihtiyatlı bir ifadeyle kontrol altına almanın bebeği iyi yönde etkilediğini gösterecektir; bu durum bebeğin gülümsemesinden, oynamasından ya da gülmesinden ve yeni bedensel hareketlerinden anlaşılabilir. Diğer durumlarda terapist yoğun bir psişik acı noktasını tanımlamış ve uygun bir şekilde formüle etmiş olabilir. Bu, bir etki atılımını serbest bırakabilir. Bebek ağlayıp çığlık atabilir ve anne derinden etkilenebilir. Bunun ardından daha fazla kontrol altına alma, yani şefkat ve gerçek müdahaleler gelirse, bunun hem bebek hem de anne üzerinde dramatik bir etkisi olabilir. Bebek ne konuşur ne de kelimeleri anlar, ancak hoşnutsuzluktan kaçınmak, zevk almak ve bu hedeflere ulaşmasına yardımcı olacak ilişkiler kurmak isteyen bir zihne sahiptir. Argümanları ve teknikleri farklı olsa da, sunulan tüm bebek ebeveyn psikoterapi yöntemlerinin amacı bu tür hedeflere ulaşmaktır.

Patrick Luyten, Celine De Meulemeester ve Peter Fonagy

Kalıcı somatik şikayetleri olan kişiler, sağlık hizmetlerinin farklı basamaklarındaki hastaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. 24 ülkede 32 çalışmaya dayanan yakın tarihli bir meta-analiz (toplam N = 70,085 hasta), birinci basamak sağlık hizmetlerinde hastaların %50’sine kadar olan bir kısmının, tıbbi nedenlerle kolayca açıklanamayan en az bir somatik şikayetle başvurduğunu ve yaklaşık %30’unun somatik semptom bozukluğu kriterlerini karşıladığını tahmin etmiştir (Haller, Cramer, Lauche ve Dobos, 2015). Üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde, hastaların %9’una kadar olan bir kısmı, birden fazla türde somatik semptom bozukluğu ile başvurmaktadır (Bass ve May, 2002).

Farklı vücut sistemlerini etkileyen çok çeşitli işlevsel somatik semptomlar bulunmaktadır. Neredeyse her tıbbi uzmanlık dalı, belirli bir semptom setiyle başvuran hastalar için sendromlar tanımlamıştır (Bkz. Tablo 13.1) (Wessely ve White, 2004).

Kanıtlar, işlevsel somatik bozuklukların (İSB) ortak genetik, patofizyolojik ve psikolojik mekanizmalarla bir spektrumun parçası olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalar, bu sendromlar arasında yüksek düzeyde komorbidite (eş zamanlı hastalık durumu) ve ailevi bir arada görülme olduğunu öne sürmüştür (Aggarwal, McBeth, Zakrzewska, Lunt ve Macfarlane, 2006). Ayrıca, bu bozuklukların depresyon ve anksiyete ile yüksek komorbiditeye sahip olmaları ve stres yanıtları açısından benzerlikleri, bunların duygudurum bozuklukları spektrumunun bir parçası olduğu varsayımına yol açmıştır (Hudson ve diğerleri, 2003).

Bu bölüm, öncelikle İSB’leri olan hastaları anlamak için çağdaş bir bağlanma perspektifi ve bu perspektifi destekleyen ampirik kanıtları sunmaktadır. Ardından, bu anlayışın sistematik bir tedavi yaklaşımına nasıl dönüştürülebileceğini tartışmaktadır. Sistematik tedavi yaklaşımına bir klinik örnek sunuyor ve son olarak, gelecekteki araştırma ve klinik uygulama alanlarını tartışarak bitiriyoruz.

Tablo 13.1 Farklı Tıbbi Uzmanlık Alanlarında İşlevsel Somatik Semptomlara Örnekler

İşlevsel Somatik Bozukluklara (İSB) Yönelik Bağlanma ve Zihinselleştirme Yaklaşımı

İSB’lerin Değerlendirilmesi ve Heterojenliği

İSB’li hastalar, semptomlarında psikolojik ve biyolojik faktörlerin rolü açısından oldukça heterojendir. Bu nedenle, bu hastalarda biyolojik ve psikolojik faktörlerin rolüne dair yapılan herhangi bir genelleme klinik olarak verimsizdir. Her zaman grup araştırmalarına dayanan bu tür cevaplar verme konusunda kaçınmayı öğrendik. Gerçekten de, herhangi bir vakada, özellikle tedavinin başında klinisyenin hasta ve durumu hakkındaki bilgisi genellikle sınırlı olduğundan, bu faktörlerin göreceli rolünü değerlendirmek çoğu zaman oldukça zor, hatta imkansız olabilir. Tedavi ilerledikçe tablo genellikle netleşir ve bu soru tekrar ele alınabilir ve genellikle ele alınır.

Bu bağlamda, hastanın kapsamlı bir tıbbi taramadan geçtiğinden emin olmak her zaman akıllıca bir yaklaşımdır. Benzer şekilde, çoğu hasta için ayrıntılı bir psikolojik değerlendirme önerilir. Bu değerlendirme, bağlanma sorunlarıyla ilgili olası problemler; (bedenleşmiş (embodied)) zihinselleştirme, yani kişinin kendi (bedenleşmiş) kendiliği ve ötekiler üzerine düşünme kapasitesi; ve epistemik güven, yani başkalarını bilgi kaynağı olarak güvenme kapasitesi (bunun içinde, klinisyenin hastanın mevcut sorunlarına ilişkin sunduğu bilgi de dahil) gibi konulara odaklanmalıdır. Bu değerlendirme, büyük ölçüde hastanın tedavi seçeneklerini ve tedavinin sonraki odak noktalarını belirler.

İSB’lerde Bağlanma ve Duygu Düzenleme

Stres ve duygu düzenlemesindeki bozukluklar, genellikle biyolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimlerinden kaynaklanan, İSB’lerin önemli bir özelliğidir (Tak ve Rosmalen, 2010). İSB’li birçok hasta, fiziksel ve/veya psikolojik stres ve çatışmanın sonucu olarak stres sisteminin kronik aşırı yüklenmesi yaşamıştır, bu da stres düzenleme sistemi ve stres yanıtı ile ilişkilendirilen nörobiyolojik sistemlerdeki dinamik dengeyi (allostasis) bozan bir allostatik yük durumuna yol açar (McEwen, 2007). Bu sistemler, esas olarak bağışıklık ve ağrı düzenleyici sistemleri ve bunlarla ilişkili biyomediyatörleri içerir.

Fiziksel ve psikolojik stresörler genellikle iç içe geçmiş durumdadır, bu da İSB’li birçok hastanın stres sistemini kronik olarak aşırı yükleyen bir aşırı aktivite örüntüsü gösterdiği bulguyla kanıtlanmaktadır (Luyten, Van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2013; Van Houdenhove ve Luyten, 2008). Ağrı ve yorgunlukla ilişkili şikayetlerin ortaya çıkması, bu hastalar genellikle başkalarından geçersizleştirici yanıtlarla karşılaştıkları için ek stres ve çatışmaya yol açar. Bu da hastaların kendilerini aşağılık ve başarısızlık duyguları içinde hissetmelerine yol açar. Artan duygusal sıkıntı ve çatışmayla karakterize edilen kötü bir döngü başlar; birey sürekli bir savaş ya da kaçma durumunda işlev görmeye başlar.

Bu nedenle, İSB’lerin kökenlerini anlamaya yönelik bir yaklaşım, bağlanma sisteminin rol ve işlevlerini dikkate almazsa bizim görüşümüze göre sorunludur. Bağlanma sistemi, sıkıntıya yanıt olarak aktive olan biyolojik-davranışsal bir sistemdir ve bu nedenle biyolojik işlevi tanımlayan dinamik dengeyi (allostasis) yeniden sağlamada anahtar bir rol oynar (McEwen, 2007). Normatif gelişimde, bağlanma sisteminin aktive olması, bireyin bağlanma figürlerine yakınlık aramasına yol açar. Bağlanma figürleri mevcut ve yanıt verici olduğunda, bu genellikle sıkıntının etkili bir şekilde düzenlenmesine yol açar (bkz. Şekil 13.1). Bu deneyim, giderek genelleştirilir ve zorluklar karşısında, başkalarının ihtiyaç anında destek, bakım ve doğrulama sağlamak için orada olacağına dair temel bir inanca dayanan bir etkinlik ve verimlilik duygularına yol açar. Normatif stres düzenlemesi, bu nedenle her zaman bağlanma figürleriyle ilişki içinde bir eş düzenleme (ko-regülasyon) süreci içerir (Diamond, Stovall-McClough, Clarkin ve Levy, 2003; Sbarra ve Hazan, 2008). Eş Düzenleme  sürecinin nörobiyolojisi giderek daha iyi anlaşılmaktadır; bu süreç, esas olarak bağlanma sisteminin altında yatan mezokortikolimbik dopaminerjik ödül sistemi ile ilgilidir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bunun, bu hastaların tedavisi için önemli sonuçları vardır (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).

Figür 13.1 Bağlanma ve stres düzenleme sistemleri arasındaki ilişki

Bu sistem yalnızca bağlanma ilişkilerinin ödüllendirici doğasından değil, aynı zamanda hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseni ve sempatik sinir sistemi dahil olmak üzere nöroendokrin stres düzenleme sistemlerinin aşağı regülasyonundan da sorumludur (Luyten ve Fonagy, 2018).

Kalıcı somatik şikayetler, bu durumların neredeyse hiç (veya çok az) rahatlama sağlaması nedeniyle, stresin normatif şekilde aşağı regülasyonunu etkili bir şekilde imkansız hale getirir. Bu durum, şikayetlerin başlamasından önce güvenli bağlanmaya sahip olan bireylerde bile normatif stres düzenleme sürecinin çökmesine yol açar. Hasta, birincil ya da normatif stres düzenleme stratejisi başarısız olduğunda kullanılan duygu düzenleme stratejileri olan ikincil bağlanma stratejilerini kullanmaya zorlanır (Mikulincer ve Shaver, 2007).

İki ana ikincil bağlanma stratejisi vardır. İlki, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonunu içerir. Bu strateji, anlayış, destek ve rahatlama bulma konusunda endişeli çabalar ile kendini gösterir ve giderek artan talepkar, yapışkan ve sahiplenici davranışlarla ifade edilir (Waller ve Scheidt, 2006). İkinci strateji ise bağlanma sisteminin devre dışı bırakılmasını içerir; bağlanma ihtiyaçları reddedilir ve hasta özerklik, bağımsızlık ve güç vurgusu yapan bir duruş benimser (Cassidy ve Kobak, 1988; Mikulincer ve Shaver, 2007). Bu strateji genellikle yüksek düzeyde öz-eleştirel mükemmeliyetçilik, azim, aşırı aktivite ve “ya hep ya hiç” davranışı ile ifade edilir (Luyten et al., 2011).

İkincil bağlanma stratejileri geçici bir rahatlama sağlayabilse de, yüksek düzeyde kişilerarası ve metabolik maliyetlerle ilişkilidir. Daha talepkar hale gelmek genellikle başkalarıyla yaşanan hayal kırıklığına ve çoğu zaman reddedilmeye yol açar, bu da hastanın başkalarının onu terk edeceği veya reddedeceği korkusunu doğrular. Bu kendini gerçekleştiren kehanet, hem hastanın yakın ilişkileri hem de sağlık profesyonelleriyle ilişkileri üzerinde yıkıcı bir etki yaratabilir. Sonuç olarak, allostatik yük daha da artar ve bu da bu hastaların başkalarına daha fazla yapışarak destek, rahatlama ve anlayış bulma eğilimlerini artırır (Maunder ve Hunter, 2008). Bu süreç, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonuna yol açar.

Kendini tamamen bağımsız ve savunmasız olarak sunmak, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejileri aşırı kullanan hastalar için tipik olarak, giderek artan izolasyon ve yalnızlık duygularına yol açar (Mikulincer ve Shaver, 2007). Duygusal sıkıntının bastırılması, artan allostatik yüke yol açar ve bu da kronik stresin neden olduğu “yıpranma ve aşınma” sonucunda stres sisteminin tam bir “biyopsikososyal çöküşüne” neden olabilir. Bu noktada, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejiler genellikle başarısız olur ve hasta yüksek düzeyde kaygılı, muhtaç ve/veya depresif hale gelir (Mikulincer, Dolev ve Shaver, 2004).

Birçok İSB hastası için bağlanma sorunlarının durumun başlamasından önce mevcut olmadığı, ancak kalıcı somatik şikayetler ve devam eden allostatik yük sonucunda ortaya çıkabileceğini anlamak önemlidir. Bu durum, stresin normatif ortak düzenlemesinin çökmesine ve yukarıda belirtilen ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılığa yol açar (bkz. Şekil 13.2). Elbette bazı hastalar, şikayetlerinin başlamasından önce bozulan bağlanma geçmişine sahiptir. Hayvanlar ve insanlar üzerinde yapılan çalışmalar, erken dönemdeki olumsuzluklar ile strese bağlı semptomlara karşı hassasiyet arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları, İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bu durum, bu hastaların tedavisi için önemli çıkarımlara sahiptir (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).

Figür 13.2 İşlevsel somatik bozukluklara sahip bireylerin çağdaş psikodinamik anlayışı

İSB’lerde Zihinselleştirme

Stres düzenlemelerindeki bozulmalar ve ikincil bağlanma stratejilerinin aşırı kullanımı genellikle zihinselleştirme kapasitesinde ciddi bir bozulmaya yol açar. Zihinselleştirme, kendiliği ve ötekileri niyet içeren zihinsel durumlar (duygular, istekler, arzular, hedefler, vb.) açısından yorumlama kapasitesidir ve özellikle bedenleşmiş (embodied) zihinselleştirme kapasitesinde etkilenir. Bedenleşmiş mentalizasyon, bedeni duygusal yaşamın merkezi olarak ve bireyin kendi öz tanımı ve öz imajının ayrılmaz bir parçası olarak yorumlama becerisini ifade eder. Kronik somatik şikayetler genellikle bu kapasiteyi bozarak ve çarpıtarak etkiler; somatik semptomlar çoğu zaman hastanın yansıtma kapasitesine içeriden bir “saldırı” olarak deneyimlenir. Kronik hastalığı olan hastalar, hastalıklarını sürekli tehdit eden ve müzakere edilmesi ve yatıştırılması gereken bir “içsel nesne” (internal object) olarak deneyimlediklerini ifade etmişlerdir (Schattner, Shahar ve Abu-Shakra, 2008).

İSB hastalarının reflektif kapasitelerine ilişkin olarak önceki İSB formülasyonları, duygusal farkındalığın genel bir eksikliği ve duygusal durumları tanımlama yetersizliği anlamına gelen aleksitimiye odaklanmıştır. Ancak, İSB hastalarının sadece bir alt grubu (%15-22) klinik düzeyde aleksitimiye sahip bulunmuştur (Pedrosa Gil, Scheidt, Hoeger ve Nickel, 2008; Pedrosa Gil, Weigl, et al., 2008; Waller ve Scheidt, 2006). Aleksitimi, İSB’ye özgü olmayıp diğer bozukluklarda da görülür ve çocukluk travmasının genel etkilerini yansıtır; İSB hastalarının yalnızca bir alt grubu böyle bir geçmişe sahiptir.

Dahası, kanıtlar, İSB hastalarının küresel bir duygusal farkındalık eksikliği sergilemekten çok, bedenleşmiş zihinselleştirmede daha spesifik zorluklar yaşadığını göstermektedir. Örneğin, bu hastaların çoğu, duygusal durumlarını kendi bedenleriyle ilişkilendiremez. Ayrıca, kendi fiziksel duyumlarını tanımlamada daha az isabetlidirler (Bogaerts et al., 2010). Dahası, İSB hastaları genellikle kendi duygularını ifade etmekle ilgili olumsuz inançlara sahiptir (Hambrook et al., 2011).

İSB hastalarının zihinselleştirmedeki bozuklukları genellikle aşırı zihinselleştirme (hypermentalizing) ile az zihinselleştirme (hypomentalizing) arasında bir salınım olarak görülür. Aşırı zihinselleştirme, subjektif deneyime dayanmayan, görünüşte oldukça sofistike zihinsel durum anlatımlarıyla ifade edilirken, az zihinselleştirme, içsel zihinsel durumların öneminin neredeyse tamamen reddedilmesini ifade eder. Yaygın ve kalıcı somatik şikayetler karşısında, erken gelişimsel aşamalara özgü üç “mentalizasyon dışı” mod yeniden ortaya çıkabilir ve bu durum hastanın semptomlarını ve ilişki zorluklarını sürdürebilir (bkz. Kutu 13.1).

Epistemik Güvensizlik ve İSB’ler
İSB hastaları genellikle tedavi edilmesi zor olarak kabul edilir (Fischhoff ve Wessely, 2003), ancak bu kavram ne doğru ne de yardımcıdır. Somatik semptomlarının sürekli sıkıntısından bunalan İSB hastaları, ayrıca başkalarının inanmazlık ve şüpheciliğiyle karşı karşıya kalırlar. Dahası, sağlık profesyonelleri genellikle yararsız tanısal etiketler ve eski İSB modelleri kullanır, karamsar prognozlar sunar ve hastaların doğrulama ihtiyaçlarını sıklıkla hafife alırlar. Bunun bir sonucu olarak, birçok İSB hastası ciddi şekilde yanlış anlaşıldığını, geçersiz kılındığını ve kırgın hissetmektedir (Blom et al., 2012).

Bu bağlamda epistemik güven kavramı faydalıdır. Epistemik güven, özü itibariyle, başkalarını dünya (ve bireyin durumu) hakkında güvenilir bir bilgi kaynağı olarak görme kapasitesi ve başkalarının kişisel olarak anlamlı ve genellenebilir bilgi iletebileceğini görme kapasitesidir. Bu kapasite, ilk olarak erken bağlanma ilişkileri bağlamında gelişir ve bu ilişkilerin kalitesine bağlıdır. Epistemik güvensizlik, özellikle İSB hastalarında yaygın olarak bulunan reddedici ve dağınık bağlanma stillerine sahip bireyler arasında yaygındır (Waller ve Scheidt, 2006). Epistemik güven ile ilgili ciddi zorlukları olan bireyler, başkalarına aşırı güvenme ile aşırı güvensizlik arasında, yani sözde epistemik hipervijilans arasında salınabilir. Birey sürekli olarak tetikte olup, başkalarının tavsiye ve görüşlerinin arkasındaki motivasyonları sorgular.

Epistemik güven sorunları, hastaların başkalarından, özellikle de sağlık profesyonellerinden yardım kabul etmelerini zorlaştırabilir ve bu durum, sağlık profesyonellerinin hastaya yardım etmeye yönelik girişimlerinin iatrojenik etkilere yol açmasına neden olabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu hastaların sağlık profesyonelleriyle ilişkileri genellikle çalkantılıdır; örneğin, idealizasyon ve değersizleştirme döngüleri ile karakterize edilir. Hasta, bir sağlık profesyoneline “son çare” olarak sarılabilir, ancak kısa süre sonra semptomlar devam ettiğinde hayal kırıklığı ve sitem izler; bu da genellikle sağlık profesyonelinin reddine yol açar. İSB’si olan birçok hastanın epistemik güvenle ilgili premorbid sorunları olmasına rağmen, geçersiz kılınma deneyimleri (ör. “Senin bir şeyin yok, hepsi kafanda”) epistemik güveni daha da zayıflatabilir.

Kutu 13.1: Fonksiyonel Somatik Bozukluğu Olan Hastalarda Üç Zihinselleştirmeme (Nonmentalizing) Modu Psişik Eşdeğerlik Modu (Psychic equivalence mode) –Hastalar, içsel (zihinsel) durumları dış gerçeklik ile eşdeğer kabul eder; içsel olanın dışsal olanla aynı güce sahip olduğunu düşünürler. – Alternatif perspektiflere tahammülsüzlük, somut bir anlayışa yol açar. – Terapide, terapist, nonmentalizing (mentalize etmeme) söylemlerine dahil olmaktan kaçınarak bu durumu yönetir. Terapist, hastanın düşüncelerini ve duygularını onaylar ancak alternatif perspektifler önerir. Teleolojik Mod (Teleological mode) – Aşırı dışa odaklanma. – Hastalar, bir kişinin niyetlerinin gerçek göstergesi olarak yalnızca belirgin, gözlemlenebilir bir değişim veya eylemi kabul edemezler. – Terapide, doğrulama ile başlanır, ardından bu durumun hastayı nasıl hissettirdiği ve bu duyguların mevcut (kişilerarası) problemlerle nasıl bağlantılı olduğu üzerine odaklanılır. Sahte Mod (Pretend mode) – Fikirler, içsel ve dışsal gerçeklik arasında bir köprü kurmaz; hastanın düşünceleri ve duyguları dış dünyadan ayrıdır. – Aşırı durumlarda, düşünce dissosiyasyonu (aşırı zihinselleştirme veya sahte zihinselleştirme) olarak kendini gösterebilir. – Terapide, zihinselleştirmeme süreçlerini keserek ve hasta hala zihinselleştirebiliyorken “geri sararak” bu durum yönetilir.

Tedavi Yaklaşımı

Son birkaç on yıl içinde İSB hastaları için çeşitli psikodinamik tedavi yaklaşımları geliştirilmiş ve ampirik olarak doğrulanmıştır (Abbass, 2015; Guthrie ve Moghavemi, 2013; Koelen ve diğerleri, 2014; Luyten, van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2012; Sattel ve diğerleri, 2012). Bu yaklaşımlar, hem bireysel kısa hem de uzun süreli ayakta tedavi yöntemlerini ve en ağır durumdaki hastalar için multidisipliner, çok bileşenli, psikodinamik olarak yönlendirilmiş tedavi programlarını içerir. Ayrıca, İSB hastalarına yönelik psikodinamik tedavilerin, stres, ödül ve zihinselleştirme  sistemleri gibi İSB’de merkezi rol oynadığı düşünülen nörobiyolojik devreleri etkilediğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır (Abbass, Nowoweiski, Bernier, Tarzwell ve Beutel, 2014).

Yukarıda belirtilen teorik yaklaşımımız doğrultusunda, kendi tedavi yaklaşımımız olan İSB için dinamik kişilerarası terapi (DKT-İSB), İSB hastalarının temel özelliklerine odaklanır: ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılık, (bedenleşmiş) zihinselleştirme problemleri ve epistemik güven sorunları. DKT-İSB, genel dinamik kişilerarası terapi (DKT) ilkelerine dayanmaktadır. DKT, kılavuzlanmış, bütünleştirici bir psikodinamik tedavi yaklaşımıdır (Lemma, Target ve Fonagy, 2010) ve hem kontrollü çalışmalarla (Fonagy ve diğerleri, 2018; Lemma, Target ve Fonagy, 2011) hem de rutin klinik uygulamalarda (Sağlık Bakanlığı, 2012) ampirik olarak doğrulanmıştır.

Bütünleştirici doğası nedeniyle, DKT-İSB’nin, İSB hastalarına yönelik diğer çağdaş psikodinamik tedavi yaklaşımlarıyla birçok ortak yönü bulunmaktadır. DKT’nin tedavide iki ana odak noktası vardır. Bir yandan zihinselleştirme sürecini teşvik etmeye sürekli bir vurgu yapılır. Öte yandan, hastanın dinamikleri üzerinde odaklanılır ve terapist ile hasta arasında birlikte oluşturulan, kişilerarası duygusal odak (KDO) olarak adlandırılan bir tedavi formülasyonu geliştirilir. KDO, şikayetlerin başlangıcı ve devamında etkili olan, genellikle bilinçdışı, tekrar eden bir kendilik ve ötekilerle ilişki biçimini ifade eder. Zihinselleştirme  sürecine ve mevcut sorunlara odaklanılması (özellikle tedavinin erken aşamalarında ve daha ciddi şekilde etkilenmiş hastalarda) bilinçli bir tercihtir. Çünkü sunulan semptomlar ile kişilerarası sorunlar arasındaki bağlantılar üzerine düşünmek (özellikle karmaşık travma geçmişi durumlarında), genellikle hastaların zihinselleştirme kapasitesini aşar. Elbette, DKT’de hastanın geçmişi ele alınır ancak esas olarak bu geçmişin mevcut sorunlar ve kişilerarası problemler üzerindeki etkisi bağlamında ele alınır ve yalnızca hasta bu tür bağlantılar üzerine düşünebilecek zihinselleştirme becerilerini geliştirdiğinde tartışılır. DKT, 16 seanslık bir formatta sunulabilir; ancak bazı hastaların çok daha az sayıda seansa ihtiyacı olabilir. Daha ağır vakalarda, 28 seanslık bir format uygulanabilir. Burada 16 seanslık formatın temel aşamaları ve ilkeleri açıklanacaktır.

 

İlk aşama (1-4. seans) genellikle hastayı tedaviye katmak ve bir tedavi odak noktası (TON) formüle etmekle ilgilidir. İlk aşamada, tedaviye katılımı sağlamak ana odak noktasıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bu hastaların çoğu, durumlarının psikolojik açıklamalarına direnç gösterir ve sağlık profesyonelleri ile olumsuz deneyimler yaşamış bir geçmişe sahiptir. Bu nedenle, birçok (ancak tüm değil) İSB hastası ciddi epistemik güvensizlikle gelir. Terapistin bu duygularla başa çıkmasının tek yolu, hastanın duygularını güçlü bir şekilde ve empatiyle doğrulamaktır. Aynı zamanda, bu kişilerin acılarının gerçekliğini tanımak da önemlidir. Terapinin başlangıcı, birçok hastanın temel kaygılarını harekete geçirir. Bu kaygılar, bağlanma geçmişleriyle ilgili olabilir. Reddedilme, terk edilme veya eleştirilme korkuları genellikle aktif hale gelir çünkü herhangi bir terapötik ilişki bağlanma sistemini ve dolayısıyla bu konularla ilgili “eski” şablonları harekete geçirir. Bu konuların ve terapist ve terapiyle ilgili olarak neyin “yanlış gidebileceği”nin açıkça tartışılması ve araştırılması, erken aşamalarda bırakma ve diğer kaçınma davranışlarını önleyebilir. DKT-İSB’de terapötik müdahalelerin iatrojenik olma potansiyeline her zaman odaklanılır; bu hastalara belirli bir hastalık modelini aktarmaya yönelik erken yorumlar veya daha genel ama eşit derecede erken girişimler, bırakmaya veya zor ve fırtınalı aktarım-karşı aktarım sorunlarına (örn. idealleştirme, aşağılama döngüleri, gerileyen bağımlılık, sadomazoşist aktarımlar) yol açabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Hastanın öznel deneyimini ve İSB’lerin karmaşıklığını tanıyan ortak bir (örtük veya açık) hastalık teorisine çatışmadan ziyade fikir birliği yoluyla varmaya çalışmak tercih edilir.

DKT-İSB’de bu, kısmen terapist ve hastanın ilk dört seansta birlikte bir TON’a karar vermesiyle elde edilir. TON’u hastayla birlikte formüle etmek, DKT-İSB’nin ilk aşamasının ikinci temel odak noktasıdır. TON, hastanın semptomlarının başlangıcı ve devamı ile ilişkili olan tekrarlayan bir bilişsel duygusal ilişkisel veya bağlanma örüntüsünü ifade eder. TON dört unsurdan oluşur: kendiliğin belirli, genellikle bilinçsiz bir temsili; ötekiler için aynı; ikisini birbirine bağlayan duygulanımlar; ve bu takımyıldızın savunma işlevi. Savunma işlevi, TON’un, bir bağlanma stratejisi gibi, hayatta bir denge bulma amacıyla kullanılan, ne kadar çarpıtılmış olursa olsun, uyarlanabilir bir strateji olarak görülmesi gerçeğine atıfta bulunur. Örneğin, İSB’li hastalarda kendilik genellikle başkalarına karşı şefkatli ve ilgili olarak tasvir edilir (yani, “zorlayıcı bakım verme” (compulsive caregiving), diğerleri ise mesafeli, kayıtsız ve ilgisiz olarak deneyimlenir. Üzüntü, çaresizlik ve umutsuzluk duyguları sıklıkla bu kendilik-öteki örüntüsüyle ilişkilendirilir. Ancak, bu hastaların başkalarına karşı beslediği hayal kırıklığı ve saldırganlık savunulur, çünkü diğerleri hastalara asla başkalarına baktıkları şekilde bakmamışlardır. TON, hastanın kişilerarası anlatıları ve terapötik seansın şimdi ve burada anında ortaya çıkan materyal temelinde formüle edilir. Dolayısıyla, hasta ile işbirliği içinde, seansta ortaya çıkan materyale dayalı olarak (terapistin hastada “yanlış” olduğuna inandığı ve önerdiği şeye dayanmaktan ziyade) tedavi için net ve açık bir odak formüle edilmesi, epistemik güvensizliğe karşı koymada önemli bir rol oynar ve zihinselleştirmeyi teşvik eder. Gerçekten de, TON’un formüle edilmesi, hastanın seanslar arasında günlük yaşamında bu örüntüyü kendisi tanımaya başlamasını sağlar. Bu tanıma genellikle ikinci aşamanın başlangıcını işaret eder.

DKT’nin ikinci aşaması (5-12. seans) TON üzerinde çalışmaktan ve terapötik ilerlemeyi sağlamlaştırmaktan oluşur. Bu amaçlara, hastanın günlük yaşamdaki tipik kişilerarası bağlanma örüntüsünü tanımasına yardımcı olunan ve hastanın bu örüntünün bedenlenmiş kendilik, ötekiler ve ötekilerle olan ilişkisi üzerindeki etkisini düşünme kapasitesine odaklanılan ortak bir süreçle ulaşılır. Hasta bu örüntüyü tanıma ve gelişimsel kökenlerini ve avantajlarını ve dezavantajlarını (yani duygusal maliyeti) anlama konusunda giderek daha becerikli hale gelir. Bu, terapistin hastanın örüntüsünü bağlam göz önünde bulundurulduğunda anlaşılabilir olarak kabul edip doğrulaması ve ardından bu örüntüyle ilişkili duygusal ve fiziksel maliyetleri belirtmesi ile sağlanır. Örneğin, bağlanma figürlerinin bulunmaması nedeniyle öncelikle bağlanmayı devre dışı bırakan stratejilere güvenen hastalar, zorlayıcı özerklikle işaretlenen bir duruş benimsemeyi öğrenmişlerdir: Herhangi bir zorlukla veya engelle kendi başlarına yüzleşebilmeli ve yardım istememeli veya sıkıntılarını ifade etmemelidirler. Genellikle aşırı rasyonalize edilmiş bir modda çalışırlar ve kendi bedenlerini büyük ölçüde bedensiz bir “makine” olarak düşünürler. Bu hastaların tedavisindeki önemli bir odak noktası, bedenleşmiş zihinselleştirmeyi teşvik etmektir, böylece örneğin, “gergin” veya “sinirli” hissetmenin aslında üzgün ve öfkeli hissetmeleri anlamına gelebileceğini fark etmeye başlayabilirler çünkü kimsenin onları gerçekten umursamadığını veya başarmaya çalıştıkları şeyi umursamadığını düşünürler. Bu, bedensel durumları duyguları yansıtan şeyler olarak tanımlamayı (duygulanımı tanıma) ve muhtemelen farklılaştırılmamış bir bedensel durumun (örneğin, “Gergin hissediyorum”) aslında birbirleriyle ve TON ile bağlantılı olan birkaç duygusal durumu içerebileceğini fark etmeyi gerektirir (örneğin, “Bunu söylediğinde aslında çok üzgün ve reddedilmiş hissettim ve sonra gerçekten öfkeli hissetmeye başladım, aynı zamanda utandım ve suçlu hissettim, bu yüzden ona bundan bahsetmedim ve sadece devam ettim”). Hastalar giderek artan bir şekilde, kendileriyle ve başkalarıyla olan tekrarlayan ilişkilenme örüntülerinin yüksek kişisel, kişilerarası ve (genellikle) metabolik maliyetlerini fark etmeye başlarlar. Bu, değişim motivasyonunun arkasındaki itici güçtür. DKT’de terapist aktif olarak değişimi teşvik eder ve destekler. Orta aşamada terapist psikodinamik müdahalelerin tüm yelpazesini kullanır: (1) destekleyici müdahaleler (güvence, destek ve empati); (2) zihinselleştirmeyi teşvik eden müdahaleler; (3) uygun olduğunda (örneğin, terapötik ilişkide olanlarla TON arasındaki bağlantının oldukça belirgin olduğunda ve bu bağlantıyı açıklığa kavuşturmak için çok az yorumlama çabası gerektiğinde) veya gerektiğinde (örneğin, aktarım ilişkisi aşırı derecede olumsuz hale geldiğinde) aktarım ilişkisine sınırlı bir odaklanma içeren yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler; ve (4) yönlendirici teknikler (örneğin, hastayı başkalarıyla etkileşim kurma biçimini değiştirmeye teşvik etme).

Son aşama (13-16. Oturumlar) hastanın terapötik değişim sürecine kendi başına devam edebilmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, terapist tarafından yazılmış bir taslak “elveda” mektubunun paylaşılmasıyla başlatılır. Bu mektup, (1) getirilen sorunlara, (2) TON’a, (3) değişim açısından nelerin başarıldığına ve (4) henüz nelerin başarılmadığına dair bir genel bakış sunar. Bu mektup hastada sıklıkla çok güçlü duygusal tepkilere neden olur. Deneyimimize göre, TON’un bu mektuba yanıt olarak ne ölçüde yeniden aktive olduğu ve hastanın bunu ne ölçüde fark ettiği, terapötik değişimin doğasının iyi göstergeleridir. Bu nedenle son seanslar genellikle hastanın terapi sırasında başlayan süreci sürdürmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, özellikle birçoğu uzun bir somatik, psikolojik ve/veya ilişkisel sorun geçmişine sahip olan İSB’li hastaların tedavisi bağlamında önemlidir.

Klinik Örnek

Michelle, yıllarca çeşitli somatik şikayetlerle (örneğin, yorgunluk, baş ağrısı, sırt ağrısı ve belirgin bir biyolojik nedeni olmayan nörolojik semptomlar, örneğin parmaklarda uyuşma, görme zorlukları) mücadele ettikten sonra genel bir tükenmişlik hali nedeniyle bana (PL) yönlendirildi. Michelle, kırklı yaşlarında ve 10 yılı aşkın süredir büyük bir üniversite hastanesinde hemşire olarak çalışıyor. Evli ve iki kız çocuğu annesi. İlk seansta, genel olarak kocasını kendisine destekleyici bulsa ve kızlarıyla ilişkisini genel olarak iyi olarak tanımlasa da, kocası ve çocuklarının aslında onu gerçekten sevmediği hissine kapıldığını dile getiriyor. Bu hissin nedenini sorduğumda, kendisini hayatında hiçbir önemli şey başaramamış biri olarak gördüklerini düşündüğünü söylüyor. Michelle, kendisini, diğer kadınlarla rekabet edemeyen bir “gri fare” olarak tanımlıyor. “Diğer kadınlar,” diyor, “her şeyi yapabiliyorlar: Çocukları var, kariyerleri var, hobileri var. Ama ben hiçbir şeyim. Eve yorgun geliyorum, elimden gelenin en iyisini yaparak kocama ve çocuklarıma bakmaya çalışıyorum, ama asla takdir görmüyorum.” Michelle, psikolojik bir sorunu olmadığını ancak çocukken utangaç ve çekingen bir yapıya sahip olduğunu belirtiyor. Ebeveynlerini “iyi ebeveynler… bana ihtiyacım olan her şeyi verdiler” şeklinde tanımlıyor. Ancak “iyi ebeveynler”ile ilgili bir örnek vermesi istendiğinde farklı bir tablo ortaya çıkıyor. Ebeveynlerinin ellerinden geleni yaptığını söylese de hayatında önemli bir şey başarması ya da yaşam hedeflerini desteklemesi konusunda kendisine hiçbir zaman cesaret verdikleri hissini taşımamış. Onlar, onu her zaman “küçük utangaç bir kız” olarak görmüşler ve bir hemşire olarak iş bulup mezun olduktan hemen sonra bir aile kurmayı başardığı için mutlu olmuşlar. Ancak Michelle, “elde edebileceğim ilk düzgün adamla evlendim. Hep birine ihtiyacım vardı ve bir an önce çocuk sahibi olmak istiyordum; anne olarak her şeyi farklı yapardım” diyor. Ancak şu anda, kocası ve çocuklarından giderek uzaklaştığını hissediyor; “Kendi hayatlarını yaşıyor gibiler. Bu durumda benim yerim neresi?” Çok az arkadaşı olduğunu ve onlara karşı da aynı hissi taşıdığını, sanki hepsinin kendi hayatlarını yaşadığını ve kendisiyle ilgilenmediğini söylüyor. Bu durum onu üzgün, çaresiz ve dünyada yalnızmış gibi hissettiriyor.

Somatik sorunları, ikinci kızının doğumundan hemen sonra işe dönmesiyle başladı. İşte uzun ve değişken vardiyalarda çalışıyor, giderek kendini daha fazla tükenmiş hissediyordu. Şiddetli sırt ağrıları ve diğer somatik semptomlar (örneğin, parmaklarında uyuşma) geliştirdi ve bir akşam, hastanedeki bilgisayar ekranına bakarken ekrandaki yazılar bulanıklaştı—o zamandan beri tekrarlayan bir durum. O dönemde yaşamında ve ilişkilerinde neler olduğunu sorduğumda ifadeleri birdenbire değişti. O ana kadar, çekingen, yorgun ve depresif bir şekilde konuşmuştu (neredeyse utangaç küçük bir kız gibi); ancak sesi yükseldi, bana doğru eğildi, kollarını uzatarak ve çaresiz ama güçlü bir ses tonuyla, o dönemde yalnız bırakılma ve önemsiz olma hissinin çok güçlendiğini söyledi. Kocası ona giderek daha az ilgi göstermeye başlamış, kızları (örneğin, kreşte) onsuz gayet iyi görünüyormuş ve hatta hastalar bile artık ona ihtiyaç duymuyormuş gibi hissetmiş. Daha önce hastalara bakmak onun için büyük bir tatmin kaynağıyken, artık hastaların kendisinden hoşlanmadığını ve diğer hemşireleri tercih ettiğini hissetmeye başlamış (psişik eşdeğerlilik örneği). “Bu nasıl mümkün olabilir? Neden herkes beni reddediyor?” diye haykırdı. Bu sözleri söylediği anda neredeyse fiziksel olarak çöktü ve ağlamaya başladı: “Çok yorgunum, çok yalnızım.” Bu, fiziksel semptomlarının yaşamında olup bitenlerle bağlantılı olabileceği hissini ilk kez yaşadığı andı. Bu, DKT-İSB’nin temel bir özelliğidir, çünkü epistemik güveni karakterize eden sözde epistemik otoyolu açar. Bu bağlantı, başkaları tarafından önerilmez; hasta, oturumun şimdi-ve-burada’sında bu bağlantıyı kendisi deneyimler, bu da tedavide başka nelerin ortaya çıkabileceğine ve terapistin zihninde başka neler olabileceğine dair artan bir merak uyandırır.

Üçüncü seansta, tedavi için odak noktası olarak TON üzerinde birlikte çalıştık. Michelle’in kendilik temsili, kendisini değersiz, “bir gri fare” ve hatta “hiçbir şey” gibi aşırı olumsuz bir şekilde görmesini içeriyordu. Diğerleri onun gözünde kendisiyle ilgilenmeyen, destekleyici olmayan ve ulaşılmaz kişilerdi. Bu durum onu yalnız, üzgün, terk edilmiş, çaresiz ve yorgun hissettiriyordu. Bu proto-duygular, diğer tüm duyguları (aşağıda açıklanacağı üzere), özellikle de kocasına, çocuklarına, ebeveynlerine, meslektaşlarına ve hatta hastalarına karşı duyduğu hayal kırıklığı ve öfkeyi bastırıyordu. Ancak bu duygular, çaresizlik, yorgunluk ve hatta fiziksel felç ve suçluluk hisleriyle şiddetle savunuluyordu. Başlangıçta, bu duygulara karşı bağlanma sisteminin aşırı aktivasyonu ile yanıt veriyor ve (teleolojik modda) başkalarına bakmanın, bu kişilerin ona sevgi ve destek sağlayacağına yol açacağını umuyordu. Ancak bu strateji, başkalarına karşı zorunlu bakım gösterme modelinin onun fiziksel ve duygusal kapasitesini giderek daha fazla zorlaması nedeniyle başarısız olmaya başladı. Bir “biyopsikososyal çöküş” yaşandı ve bir akşam hastanede bayıldı. Acil servise kaldırıldı ve ardından uzman psikiyatrik tedaviye yönlendirildi.

Tedavinin ikinci aşamasında Michelle, bu zorlayıcı bakım verme örüntüsünün hayatını nasıl tamamen kontrol ettiğini yavaş yavaş fark etti. Sevgi, destek ve tanınma için çaresizce sürekli olarak “başkaları için orada olmaya” odaklandığını fark etti; bu neredeyse bir saplantı haline gelmişti, başkalarına bakmak zorundaydım, artık bırakamazdım.” Seanslarda ve seanslar arasında bu örüntünün fiziksel şikayetleriyle nasıl ilişkili olduğunu giderek daha fazla fark etmeye başladı: “Bir kez buna dikkat etmeye başladığınızda, sürekli başkalarıyla ilgilenmek istemenin, sürekli olarak başkalarının sizin hakkınızda ne düşüneceğini düşünmenin ne kadar yorucu olduğunu aniden fark ediyorsunuz.” Ayrıca bunun onu ne kadar öfkelendirdiğini ve üzüntüsünün ve öfkesinin onu nasıl bitkin hissettirdiğini fark etmeye başladı. Dolayısıyla (somutlaştırılmış) zihinselleştirme kapasitesi geliştikçe, hayat boyu süren örüntüsünün yüksek fiziksel ve duygusal maliyetlerinin de farkına vardı. Bu, tedavide önemli bir dönüm noktasıydı çünkü işleri farklı şekilde nasıl yapması gerektiğini merak etmeye başladı. Bu istikrarlı örüntü büyük ihtimalle bir gecede değişmeyeceği için, önce küçük adımlar atmayı birlikte düşünmeye başladık. Michelle’in kocası ve çocuklarıyla olan ilişkisi dramatik bir şekilde değişmeye başladı; onların neye ihtiyaç duyduğunu düşündüğüne odaklanmak yerine, onların nasıl hissettikleriyle çok ilgilenmeye başladı. Her zaman onun için aşırı endişelenmiş olmalarına ve özellikle hastanede bayıldığında onu kaybetmekten ne kadar korktuklarına şaşırmıştı. İlk kez kocasının ve çocuklarının onu gerçekten sevdiğini hissetti. İş yerinde fiziksel ve duygusal olarak daha az zorlayıcı bir birime transfer edilmesini istedi ve ruh hali düzeldikçe, somatik sorunları da yavaş yavaş iyileşmeye başladı, özellikle de içinde her zaman ne kadar öfke olduğunu fark etmeye başladığında.

Michelle’e 13. Seans’ta veda mektubunu verdiğimde aşırı gergindi. Mektubu okumaya başladığında terlemeye başladı ve neredeyse bayılacaktı. Sonuç olarak mektubu okuması uzun sürdü ve neredeyse içindeki her şeye katılmasına rağmen, oldukça utanarak “Ama ben hala hiçbir şeyim” diye ekledi. Bu nedenle veda mektubuna yanıt olarak TON’da güçlü bir yeniden canlanma oldu ve ben ona bu olasılığı önerdiğimde bunu hemen fark etti. Ancak, seansın büyük bir bölümünde zihinselleştirme kapasiteleri güçlü bir şekilde dalgalandı ve değersiz olduğu yönündeki “eski” kendilik temsili (ve benim onunla ilgilenmediğime olan inancı) ile kendisinin “yeni” ve daha güçlü imajı arasında kalmıştı. Bir sonraki seansta “eski” örüntüsünün yeniden canlanmasına geri dönüp bakabildik ve bunu önünde hala duran birçok zorlukla ilişkilendirebildik. Gerçekten de, bu eski kalıp tedavi sırasında bu kadar kolay yeniden etkinleştirilebiliyorsa, danışma odasının dışında da kolayca yeniden etkinleştirilebilirdi. Bu nedenle, seansların geri kalanı, değişiklikleri pekiştirmeye ve geçmişte olan ve şu anda olan ve gelecekte olabilecekler açısından kendisi ve başkaları hakkında yeni düşünme ve hissetme yolları bulmasında ona daha fazla destek olmaya odaklandı. Bu zamana kadar somatik semptomları neredeyse tamamen ortadan kalkmıştı.

Sonuçlar

Bu bölüm, kalıcı somatik şikayetleri olan hastaların kavramsallaştırılması ve tedavisinde geniş kapsamlı, kanıta dayalı bir psikodinamik yaklaşım sunmuştur. Bu yaklaşım, hastanın sunduğu sorunlar, bu sorunlara karşı öznel tepkileri ve gelişimsel geçmişi arasındaki bağlantıları anlamamıza yardımcı olur. Bu formülasyonlar, kullanılan belirli tedavi yönteminden bağımsız olarak bu hastaların tedavisi için açık çıkarımlar sunar. Bu bölümde, bu hastaların bağlanma, zihinselleştirme ve epistemik güven konularındaki bozulmalarını anlamanın önemine dikkat çekilmiştir. Bu problemler, terapötik ittifakın kurulmasını zorlaştırabilir ve iatrojenik etkiler yaratma potansiyeline sahiptir. Özellikle psikodinamik terapistler olmak üzere sağlık profesyonelleri, bu dinamiklerin farkında olmalı ve hastanın kalıcı somatik şikayetlere karşı tepkisini, premorbid kırılganlıklarından ayırt etmelidir.

Robert J. Gregory

Madde kullanım bozukluklarına ilişkin geleneksel anlayış genellikle biyomedikal modeli ön plana çıkarır. Bu model, madde kullanım bozukluklarını genetik bir yatkınlığın, kimyasal maddelerin beynin ödül devreleri üzerindeki doğrudan etkileri ile tetiklenmesi sonucu ortaya çıktığını savunur. İnsan motivasyonu üzerindeki kimyasalların etkilerini kabul etmek elbette önemlidir; bu etkiler, tolerans ve yoksunluk aracılığıyla fiziksel bağımlılığa neden olabileceği gibi, beynin opioid ve dopamin ödül sistemlerini aktive edip bu nörotransmitterlerin reseptörlerini baskılayarak artan madde isteği ve disforiye yol açabilir. Biyomedikal model, laboratuvar hayvanlarının belirli kimyasalları ölüm noktasına kadar kendilerine enjekte etmeye devam etmelerini açıklamada yararlıdır. Ancak, bu model fiziksel bağımlılık yapmayan bazı halüsinojen maddelerle veya kumar gibi kimyasal olmayan aktivitelerle ilişkili bağımlılık davranışlarını açıklamakta yetersiz kalır.

Alternatif veya tamamlayıcı olarak, madde kullanım bozukluklarını anlamaya yönelik bir davranışsal model önerilmiştir. Bu modelde, yüksek derecede haz verici kimyasallar ve aktivitelerin bağımlılık davranışlarını güçlendirdiği düşünülür. Güçlenen davranışlar zamanla daha sık tekrarlanmaya başlar ve ortadan kaldırılması zor hale gelir. Davranışsal model, haz verici aktivitelerin bazı kimyasallar kadar bağımlılık yapabileceğini anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, ödül unsurlarıyla ilişkilendirilmiş çevresel ipuçlarının (Pavlov’un köpeklerinde olduğu gibi) güçlü arzuları/aşermeyi nasıl tetikleyebileceğini açıklar. Bununla birlikte, bu model zihinsel süreçleri, bilinçdışını, ilişkileri, kimlik ya da duyguları hesaba katmaz. Bağımlılık yapıcı davranışın, kimyasalın veya zevkli faaliyetin pekiştirici etkilerine karşı koyması gereken güçlü olumsuz sonuçlara rağmen neden devam edebildiğini açıklamakta güçlük çeker. Ayrıca bağımlılığın derin kişisel ve kişilerarası yönlerini de açıklayamaz (örneğin, terapistler madde kullanım bozukluklarıyla mücadele eden bireyleri tedavi etmekten neden korkabilir ve aşağılayıcı etiketler kullanabilir?) Bu bölümde, bağımlılık, özellikle de kişisel ve kişilerarası yönleri açısından çağdaş bir psikodinamik anlayış çerçevesinde ele alınacaktır. Ayrıca, bu psikodinamik anlayışı bağımlılık hastalıklarını, özellikle de kişilik bozukluklarıyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan vakaları etkili bir şekilde tedavi etmek için kullanan bir psikoterapi modeli olan Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi (Dynamic Deconstructive Psychotherapy – DDP) (Gregory ve Remen, 2008), tanıtılacaktır.

Duygu İşleme (Emotion processing)

Madde kullanım bozukluklarının kökeninin farklı birey gruplarında farklılık gösterdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin, travma geçmişine sahip bireyler genellikle olumsuz duygulara ve stresli durumlara yanıt olarak madde kullanırken, travma geçmişi olmayan bireyler çevresel ipuçlarına yanıt olarak madde kullanma eğilimindedir (Waldrop, Back, Verduin, ve Brady, 2007). Bu bulguların bir yorumu, ikinci gruptaki bireylerin belirli maddelere yönelik biyolojik bir dürtüye sahip olabileceği, bu dürtünün sürekli madde kullanımıyla güçlendiği ve çevresel ipuçlarıyla tetiklendiğidir. Buna karşın, travma geçmişi olan bireyler, rahatsızlıklarını gidermek için kendi kendilerine ilaç verme yöntemi olarak bağımlılıklarını bir başa çıkma mekanizması olarak kullanıyor olabilir. Kişilik bozukluğu olan bireylerden oluşan örtüşen bir grup da maddelere bir başa çıkma mekanizması olarak yönelebilir. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan bireylerin üçte ikisi kadarında eşzamanlı olarak madde kullanım bozuklukları bulunmaktadır (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, ve Silk, 2004). Tragesser, Trull, Sher, ve Park (2008), B kümesi kişilik bozukluğu olan bireyler arasında alkol tüketiminin kısmen olumsuz duygularla başa çıkmak amacıyla yapıldığını göstermiştir.

Kişilik bozukluğu olan bireyler için maddelerin neden önemli bir yatıştırıcı işlev gördüğünü anlamak için duygu işlemenin nörobilimine bakmak faydalıdır. Duyguların normal ve uyumlu şekilde işlenmesi, duyguların tanımlanmasını, deneyimlerin doğru şekilde değerlendirilmesini ve uygun tepkilerin seçilmesini sağlayan prefrontal korteks yoluyla nöral yolların aktivasyonu ile meydana gelir (Ochsner ve ark., 2004). Ancak, kişilik bozukluğu, özellikle BKB, olan bireylerin duygu işleme süreçlerini inceleyen çalışmalar, bireye üzücü fotoğraflara bakmak gibi duygusal bir uyaran sunulduğunda prefrontal alanların nispeten devre dışı kaldığını göstermektedir (New, Perez-Rodriguez, ve Ripoll, 2012). Bireyler duygularını tanımlamak ve deneyimlerini değerlendirmek için prefrontal bölgelerini kullanamadıklarında, duygusal bir uyarana yanıt olarak beynin bazı subkortikal bölgeleri, özellikle de anksiyete ve uyarılmaya aracılık eden amigdala ve dürtüsel zevk arayışına aracılık eden ventral striatum hiperaktive olur. Bu nedenle, bu bireyler reddedilme gibi bir duygusal uyarıcıyla karşılaştıklarında kaygılı ve aşırı uyarılmış hale gelir. Ardından, alışveriş, seks veya madde kullanımı gibi dürtüsel zevk verici faaliyetler ararlar, çünkü bu faaliyetler ventral striatumdan amigdalaya negatif bir geri bildirim döngüsü yoluyla uyarılmalarını azaltır. Dolayısıyla, dürtüsel zevk verici faaliyetlere katılım, bu popülasyonun duygusal strese verdiği tepkinin karakteristiği olan anksiyete ve aşırı uyarılmayı yönetmek için ilkel bir başa çıkma mekanizması olarak hizmet eder.

Bu modelin tedavi açısından önemi, terapistlerin duygu işlemenin daha üst düzey sinirsel yollarını güçlendirme yolları bulmalarının gerekliliğini vurgular. Sağlıklı bireylerin yalnızca bir uyarana tepki olarak duyguları tanımlamaya çalıştıklarında bile amigdala aktivitesinin ve fizyolojik uyarılmanın azaldığını gösteren dikkat çekici ve tekrar edilen bir nörobilimsel bulgu vardır (Lieberman ve ark., 2007). Hastalara belirli duyguları tanımlamalarında yardımcı olmak, duygu işlemesini alt kortikal bölgelerden prefrontal kortekse yönlendirmeye yardımcı olabilir. Bu, anksiyete ve uyarılmayı azaltır ve bireylerin kendilerini yatıştırmak için maddeleri veya diğer dürtüsel haz verici aktiviteleri kullanma ihtiyaçlarını azaltır.

Fiziksel tıptaki analoji inme tedavisidir. İlk birkaç saatten sonra tek etkili tedavi fizik tedavi ve ergoterapidir. Bu tedaviler sayesinde hastalar bazen tam ya da tama yakın işlevsellik restorasyonu elde edebilirler. Bu tedavilerin etkili olmasının nedeni, tekrarlanan uygulamalar yoluyla sinirsel işlemeyi ölü sinir hücrelerinden alternatif sinir yollarına yönlendirmeleridir. Eski bir deyiş vardır: Birlikte ateşlenen nöronlar birbirine bağlanır. Bu motor nöron yolları sürekli uygulama yoluyla güçlendikçe, nöromüsküler işleyiş eski haline döner. Benzer şekilde, psikoterapinin önemli bir mekanizması, duygu işleme için daha üst düzey sinir yollarının güçlendirilmesi yoluyla beynin yeniden yapılandırılmasıdır (“Dinamik dekonstrüktif psikoterapi tedavi modelinin özeti” bölümü altındaki “İlişkilendirme” alt bölümüne bakınız).

İnkar Sistemi ve İlişkiler

Kendini yatıştırmanın yanı sıra, kişilik bozukluğu olan bireyler arasında madde kullanımının bir diğer önemli işlevi de maddelerin ilişkilerin yerine geçebilmesidir. Hastalar bazen sigarayı bırakmayı en iyi arkadaşlarına veda etmek gibi tanımlarlar. Dolayısıyla bağımlılığın yatıştırıcı ve rahatlatıcı yönlerinin kişilerarası bir yönü vardır. Bu durum şaşırtıcı değildir, çünkü bağlanma sistemi ile madde ödül sistemi aynı beyin bölgesi (ventral striatum) ve aynı reseptör sistemi (μ-opioid reseptörleri) aracılığıyla yönetilmektedir (Moles, Kieffer, ve D’Amato, 2004). Başka bir deyişle, beynin ödül sistemi bir sarılma ile bir uyuşturucuyu birbirinden ayırt edemez. Bir uyuşturucuyu “en iyi arkadaş” olarak görmenin avantajı, bu arkadaşın asla sizi incitmeyeceği veya size ihanet etmeyeceği fantezisidir; bu, kontrolün sizde olduğu bir ilişkidir—en azından fantezi düzeyinde. İnkar sistemi, bu kontrol yanılsamasını sürdürür. Mark Twain’in şu sözleri bu durumu güzel özetler: “Sigaralar bırakması en kolay şeydir! Ben yüzlerce kez bıraktım!” Madde kullanım bozukluğu olan bireyler benzer bir dil kullanır ancak bu ifadenin ironisini anlamazlar.

Splitting (bölme) fenomeni de inkar sisteminin bir parçasıdır. Bölmede, madde kullanım bozukluğu olan bireyler, madde kullanımlarıyla ilgili olarak ya idealleştirilmiş ya da değersizleştirilmiş atıfları bilinçlerinde tutarlar, ancak her ikisini aynı anda yapmazlar. Örneğin, maddelerini “Bana hiçbir faydası olmayan berbat bir alışkanlık” olarak tanımlayabilirler. Buna karşın, madde kullanımının harika etkilerini tanımladıklarında, bu kullanımın olumsuz sonuçlarını bilinçlerinden uzak tutarlar. Örneğin, “Bu madde rahatlamama ve kendim gibi hissetmeme yardımcı olan tek şey. Bunun bir problem olduğunu düşünmüyorum,” diyebilirler. Madde kullanımının olumlu ve olumsuz yönlerinin psikolojik olarak bütünleştirilmesine karşı olan bu eğilim, bağımlı bireylerin maddeyle olan ilişkileri hakkında etkili bir şekilde düşünmelerini ve bağımlılık davranışlarına ilişkin perspektif kazanmalarını zorlaştırmaktadır. Terapistlerin, hastaların madde kullanımlarının hem olumlu hem olumsuz yönlerini kabul etmelerine ve bu karşıt perspektifleri aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olması tedavi açısından önemlidir.

Bağımlılığı bir tür geçiş nesnesi olarak düşünmek bazen faydalı olabilir, çünkü bağımlılık, Winnicott’un (1953) açıkladığı gibi, bu nesnelerin birçok özelliğine sahiptir. Alkol ve uyuşturucu gibi bağımlılıklar yatıştırıcı ve rahatlatıcı niteliklere sahiptir; gerçek ilişkilerden ayrılmayı sağlar, her şeye gücü yeten bir kontrol yanılsaması sağlar ve iç ve dış gerçeklik arasındaki sınırı kapatır.

Kontrol yanılsaması içeren inkar sistemi, CAGE anketinin alkolizm için neden bu kadar etkili bir tarama olduğunu açıklamaktadır. CAGE’nin “C”si şu soruyu sorar: “Hiç içkinizi azaltmaya çalıştınız mı?” Alkolikler genellikle bu soruya gururla olumlu yanıt verirler, çünkü yüzlerce kez bırakmayı denemişlerdir. İnkar sistemi aynı zamanda Adsız Alkolikler’in (AA) birinci adımının neden bu kadar yararlı ve aynı zamanda bu kadar zor olduğunu da açıklar (Johnson, 1993). Bu adım, “İçme davranışım üzerinde güçsüz olduğumu kabul ediyorum” ifadesini içerir. Bu adım, inkar sisteminin çekirdeğini, yani kontrol yanılsamasını zorlar. Son olarak hem kontrol fantezisini hem de bölmeyi içeren inkar sistemi, motivasyonel görüşme yaklaşımının neden yararlı olabileceğini açıklamaktadır. Motivasyonel görüşmede, terapist hastanın özerk karar verme sürecine saygı duyar, böylece hastanın bağımlılık davranışında yer alan bölünmüş atıfları bir araya getirirken kontrol duygusunu sürdürmesini sağlar.

Bir diğer önemli tedavi çıkarımı, terapistin hastanın yakın ilişkilerdeki kırılganlık hissine ve kontrol edilme korkusuna duyarlı olması gerektiğidir. Bu nedenle, bu hasta popülasyonunda hastanın özerkliğine saygı göstermek özellikle önemlidir. Teknik olarak bu, müdahaleci sorular sormaktan kaçınmayı, hastaların seans gündemini belirlemelerine izin vermeyi ve onlara önerilerde ya da talimatlarda bulunmaktan kaçınmayı içerir. Ayrıca, terapistin eleştiriyi veya anlaşmazlıkları kabul etmeye açık olması, hastalara tedavi, ayıklık ve hasta-terapist ilişkisi hakkında duydukları ambivalansı/ kararsızlığı ifade etme fırsatları sunması önemlidir. Ambivalans ne kadar çok sözlü hale getirilirse, o kadar az davranışa dökülür.

Özerkliğe saygı, terapistin maddeler ve kullanımlarının potansiyel zararlı etkileri hakkında bilgi veremeyeceği anlamına gelmez, ancak terapist bunu bir danışman rolünde yapar, hastanın bu bilgilerle ne yapacağına karar vermesine izin verir ve hastanın kendi çıkarlarına en uygun olanı seçme hakkına ve becerisine saygı duyar. Örneğin bir terapist şu şekilde konuşabilir: “Aşırı alkol tüketiminizin büyük ölçüde anksiyete ve depresyon dönemlerine yol açabileceği mümkün görünüyor. İçme davranışınızı bırakmanız gerektiğini söylemiyorum, ancak içki içmenin sağladığı olumlu faydaların risklerden daha ağır basıp basmadığını değerlendirirken tam anlamıyla bilgilendirilmiş olmanızı istiyorum.”

İnkar sisteminin bir başka klinik uygulaması da, terapistin bağımlı hastalarla yakın zamanda madde kullanımının nüksetmesi konusunda düzenli olarak görüşmesi ve bu olayları araştırmasının önemidir. Terapistlerin yaygın bir hatası, bağımlılığı görmezden gelmek ve bunun yerine hem geçmiş hem de şimdiki stres faktörlerine ve ilişkilere odaklanmak, bunlara destek, tavsiye ve yorum sağlamaktır. Bu hatanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz. İlk başta her şey yolunda görünebilir; hasta tedaviye bağlılık gösteriyor gibi görünür ve terapist de kendini faydalı hisseder. Tek zorluk, hastanın mevcut depresyon veya anksiyete semptomlarının iyileşmemesi ve aslında giderek kötüleşiyor gibi görünmesidir. Sonunda bağımlılık davranışının zaman içinde kötüleştiği ve tıbbi, mali, yasal veya ailevi bir krizle sonuçlandığı ortaya çıkar. Terapist kendini aptal gibi, kandırılmış ve ihanete uğramış gibi hisseder ve bir daha asla bağımlı hastaları psikodinamik terapi ile tedavi etmemeye yemin eder. Bu yaygın anekdot, terapistin bilinçsizce hastanın inkar sistemine katılması, bağımlılığın merkezi önemini en aza indirmesi ve karşılıklı olarak bundan bahsetmekten kaçınması olarak anlaşılabilir. Terapi hassas materyallerin keşfine doğru ilerledikçe, hasta terapistin müdahaleci sorularından, tavsiyelerinden ve yorumlarından giderek daha fazla korkar ve bunlara içerler. İlişkiyi sürdürmek için, ilişkiden uzaklaşırken bile, hasta giderek daha fazla bağımlılık yapıcı davranışlara yönelir ve genellikle seanslardan önce madde kullanır.

Utancın ilişkisel dinamikleri (ya da madde kullanım bozukluğu olan hastalardan neden çekiniyoruz?)

İnkar sistemi, yalnızca kontrol kaybı korkusuyla değil, aynı zamanda utanç duygusuyla da beslenir. Terapistler, bağımlılık davranışlarının temelinde yatan yoğun ve genellikle bilinçdışı utanç duygusunu fark etmedikçe, hastaların bağımlılıklarını etkili bir şekilde yönetmeleri mümkün olmayacaktır. Utanç, bağımlı hastalarda fark edilmesi zor olabilir, çünkü bu kişiler genellikle büyüklenmeci bir şekilde davranırlar. Bu durumu anlamanın bir yolu, ağır bağımlılığı olan hastaları narsisistik bir kendilik yapısına sahip olarak düşünmektir. Bu yapıda, bilinçte büyüklenmeci bir kendilik bulunurken, utanç dolu ve aşağılayıcı içsel nesneler ya başkalarına yansıtılmış, bastırılmış ya da suçlama ve failin dışsallaştırılması yoluyla savunma mekanizmalarıyla gizlenmiştir (Kernberg, 1975). Örneğin, bu kişiler işlerini kaybetmelerinin nedenini sürekli olarak işe geç gelmelerine ya da sarhoş olarak işe gitmelerine değil, “makul olmayan bir patrona” bağlayabilirler. Başka bir sık karşılaşılan durum, suçlamanın eşlere yöneltilmesidir. Örneğin, “Eşim sürekli üzerime gelmese içmeye ihtiyacım kalmazdı!” diyebilirler.

Hastaların başarılarından övünmeleri, ancak bağımlılıklarının olumsuz sonuçları için başkalarını suçlamaları, arkadaşlar, aile üyeleri ve sağlık profesyonelleri arasında küçümseyici, yargılayıcı ve aşağılayıcı karşı aktarım tepkileri uyandırır. Terapistin doğal karşı aktarım dürtüsü, hastayı gerçekle yüzleştirmek ve şöyle demek olabilir: “Dikkatimi çeken şey, tüm sorunlarınız için başkalarını suçluyor olmanız. Bağımlılık davranışlarınızın sonuçları için sorumluluk almaya başlamadığınız sürece iyileşmekte bir adım ileri gidemezsiniz.” Terapistin burada anlayamadığı şey, hastanın büyüklenmeciliği ve dışsallaştırmasının utanç duygusuna karşı intrapsişik savunmalar olduğudur. Dolayısıyla, daha fazla utanç uyandıracak herhangi bir müdahale etkisiz olacaktır. Bu tür bir müdahale, büyüklenmeciliği yıkmak yerine, hastanın daha da savunmacı bir hale gelmesine yol açar. Hasta, terapiste “Sen kim oluyorsun ki beni yargılayabiliyorsun?” diyerek düşmanca bir şekilde tepki verebilir ya da terapistten uzaklaşarak daha güvenli ve yatıştırıcı bir ilişkiyi, yani bir maddeyi arayabilir. Bir hasta bir keresinde şöyle demişti: “Doktorum bana içkiyi bırakmam gerektiğini söylediğinde, güçlü bir şekilde içki içme isteği duyuyorum ve doktor ziyaretinden sonra en yakın bara gidiyorum.”

Daha önce de belirtildiği üzere, kontrol fantezisi inkar sisteminin önemli bir bileşenidir. Bu fantezi, tekrarlanan olumsuz sonuçlara rağmen bağımlılığı kontrol edememe nedeniyle ortaya çıkan utanç, endişe ve çaresizlik duygularına karşı koruma sağlar. Madde kullanım bozukluğu olan bireyler bu duygu ve tepkilerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bilinçsizce arkadaşlarına, ailelerine ve hizmet sağlayıcılarına aktarmakta oldukça ustadır. Aile üyeleri genellikle bağımlılık davranışlarını evde madde saklayarak ya da “İçkiyi bırakmazsan seni terk ederim” gibi tehditlerle kontrol etmeye çalışır. Aile üyeleri, bağımlı bireyin bağımlılık davranışının irade gücüyle kontrol edilebileceğine dair fantezisini içselleştirmiştir. AA’nın ana odak noktalarından biri, ailelerin aile üyelerinin bağımlılığını kontrol edemeyeceklerini anlamalarına yardımcı olmaktır.

Terapistler de yansıtmalı özdeşim yoluyla hastanın kontrol fantezisini içselleştirebilir ve bağımlılığı kontrol etme gücüne sahip olduklarına inanarak, genellikle hastanın madde kullanımını azaltması için önerilerde bulunurlar. Bu fantezinin bir parçası olarak, terapistler bağımlılığı içgörü, eğitim ve öneriler yoluyla kontrol edebileceklerine inanır. Örneğin, bir terapist şöyle diyebilir: “Aşırı içki içmeniz sizi hasta ediyor, kendiniz hakkında daha kötü hissetmenize neden oluyor ve bu da size daha fazla stres yaratıyor. Eğer içkiyi azaltır ve düzenli egzersiz yaparsanız, daha sağlıklı, daha az stresli hisseder ve daha fazla enerjiye sahip olursunuz.” Hasta, bu içgörüyü ve öneriyi minnettarlıkla kabul edebilir, çünkü hasta da kontrol fantezisini terapistle paylaşır. Ancak, dürtüler kontrol edilemez hale gelip davranış yeniden kontrolden çıktığında, hasta bağımlılık davranışını ve bunun ciddiyetini hem kendisinden hem de terapistinden gizlemeye çalışır. Haftalar veya aylar sonra, terapist bağımlılık davranışının kötüleştiğini fark eder ve kendisini kandırılmış, öfkeli ve çaresiz hisseder. Çok sayıda bu tür olaydan sonra, terapist bağımlı hastalara ya da genel olarak bağımlılık sorunları yaşayan bireylere yardım edemeyeceği konusunda umutsuzluğa kapılır ve gelecekte bu hasta grubunu tedavi etmekten kaçınmaya başlar. Terapistler genellikle yeni hastalara şu şekilde yanıt verir: “Önce madde kullanımınızı kontrol altına alın. Sonra terapiye başlayabiliriz.”

Utanç dinamiklerine dair bir tedavi uygulaması da hastanın büyüklenmeci davranışları bile olsa özsaygısını desteklemek, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde tutmaktır. Özsaygı, madde kullanım bozukluğunun büyük ölçüde hastanın kontrolü dışında bir hastalık olarak tanımlanması yoluyla desteklenebilir. Terapist, AA’nın birinci adımını (bağımlılığın üzerinde kontrol sahibi olmadığını kabul etme) hatırlatarak, bu mesajı pekiştirebilir. Eğer madde kullanımı hastanın kontrolü dışında bir durumsa, hasta artık bundan dolayı utanmak zorunda değildir. Bu bireyler madde kullanımını kontrol edemeseler bile, tedaviye katılmak ve tedavide kalmak konularında kontrol sahibi olabilir ve sorumluluk alabilirler. Bu, bağımlılıkla mücadele eden bireyler için güçlü bir mesajdır.

Ayrıca, özsaygı, aynalama (mirroring) yoluyla da desteklenebilir. Aynalama, Kohut’un (1995) narsisistik kişilik bozukluğunun tedavisi için geliştirdiği paradoksal bir tekniktir. Kohut, aynalamayı, “çocuğun sergilediği gösterişçi davranışlara annenin gözlerindeki parıltıyla yanıt vermesi” olarak tanımlar (s. 116). Böylece terapist, büyüklenmeciliğe karşı bir ayna görevi görür ve ona meydan okumak yerine onu hastaya geri yansıtır. Örneğin, bir hasta birçok ders kitabını okuduğunu ve terapistten daha fazla psikoloji bildiğini övünerek anlatmaya başladığında, terapistin karşı aktarım dürtüsü gerçeği sorgulamak ve “Hangi psikoloji yüksek lisans programına katıldınız?” diye sormak olabilir. Bu, yalnızca hastanın utanca karşı savunma olarak büyüklenmeciliğini güçlendiren bir yanıttır. Bunun yerine bir yansıtma yanıtı, “Vay canına! Çok iyi okumuşsunuz ve psikoloji hakkında çok şey biliyorsunuz,” şeklinde olabilir. Deneyimlerime göre, gerçeklik kontrolüne yönelik karşı aktarım dürtüsü ne kadar güçlüyse, yansıtma yanıtı da o kadar etkili olacaktır. Genellikle, hasta madde kötüye kullanımı ile ilgili utancını tanımlamaya ve kabul etmeye ve eylemleri için sorumluluk almaya başladığında sonuçlar anında ve belirgin olabilir.

Utanç dinamiklerinden kaynaklanan bir diğer tedavi uygulaması, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde, yani bir kişilerarası olgudan ziyade intrapsişik/ruhsal iç çatışmasal bir olgu olarak tutmaktır. Bunu başarmak oldukça zordur, çünkü bağımlı hastalar, inkar sistemini sürdürmek ve bir içsel çatışmadan kaçınmak için terapisti bir kontrol mücadelesine çekmeye çalışır. Genel bir kural olarak, eğer terapistler kendilerini hastalarıyla bir kontrol mücadelesi içinde buluyorlarsa, muhtemelen bir yeniden canlandırma/sahneleme sürecine dahil olmuşlardır ve seans yanlış bir yöne gitmektedir. Bana başvuran ağır bağımlı bir hastanın şu sözleri aklıma geldi, “Doktor, içkiyle ilgili bir şey yapmanız gerekiyor. Bu beni öldürüyor!” Karşı aktarım tepkim, bağımlılığının ciddiyeti ve daha önceki başarısız rehabilitasyon denemeleri nedeniyle umutsuzluk oldu. Yine de, farklı tedavi seçeneklerini ve rehabilitasyon merkezlerini sıralamaya başladım ve “Önceki rehabilitasyon denemelerinin başarısız olması, gelecekteki denemelerin de başarısız olacağı anlamına gelmez. Kalıcı bir iyileşme elde etmek genellikle birden fazla rehabilitasyon denemesi gerektirir.” dedim. Ancak hasta şu şekilde yanıt verdi: “Ama içkiyi bırakmak istemiyorum!” Böylece, daha görüşmenin ikinci dakikasında bir kontrol mücadelesine girmiş olduk. Hasta, içkiye dair endişelerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bana aktarmaya çalışıyordu. Neyse ki, bu durumda savunmayı fark edebildim ve şu şekilde terapötik bir yanıt verdim: “Ama mesele bu, değil mi? Bu içkiyi bırakmak isteyip istemediğiniz. Odaya girdiğinizde, bana içki sorununuza yardımcı olmamı istediniz, ama şimdi bırakmak istediğinizden emin değil gibisiniz. İçki içmek, bu kadar çok olumsuz sonuç yaşamanıza rağmen hâlâ devam etmek istemenize neden olacak kadar sizin için çok iyi şeyler yapıyor olmalı. İsterseniz, içki içmenin iyi ve kötü yönlerini birlikte keşfedebiliriz, böylece bunları tartıp sizin için en uygun kararı verebilirsiniz. Ne yapmanın sizin için en iyisi olduğuna karar verebilecek kişi ben değilim, sadece siz bunu yapabilirsiniz.” Bu müdahale sayesinde, hastanın bilinçsizce yaratmaya çalıştığı kontrol mücadelesinden kaçınabildim ve bunun yerine hastanın içki içip içmemesi konusundaki çatışmayı, çözülebileceği yere, hastaya geri koydum.

Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi

DDP, yukarıda açıklanan duygu işleme, inkar sistemi ve utanç dinamiklerini dikkate alan organize ve sistematik bir tedavi yaklaşımı sunar (Gregory ve Remen, 2008). Bu yöntem, nörobilim araştırmalarından ve nesne ilişkileri teorisinden elde edilen bulguları birleştirir ve özellikle Winnicott, Kernberg ve Kohut’un fikirlerine vurgu yapar. Kapsayıcı tedavi felsefesi, yönelim olarak dekonstrüktiftir/yapısökümcüdür. Derrida, dekonstrüksiyon/yapısökümünü “ötekiye açıklık” (opennes to the other) olarak tanımlamıştır (Derrida, 2004, s. 155). Bu felsefe, kesin anlamın ertelenmesini ve farklı bakış açılarına açık olmayı önermektedir. DDP terapistleri, hastalarının eylemlerinin ardındaki anlamlara ya da yaşamlarını en iyi nasıl yaşamaları gerektiğine dair otoriter yorumlar yapmamaya çalışır. Bunun yerine terapistler, hastaların deneyimlerini kelimelere dökmeleri, deneyimleri hakkında yeni bakış açıları keşfetmeleri ve terapistle ilişkilerinde özgünlüğü riske atmaları için güvenli bir alan yaratarak karmaşık ve bütünleşik bir kendiliğin gelişimini kolaylaştırmak için çalışırlar.

DDP başlangıçta dirençli BKB vakaları, özellikle de eş zamanlı madde kullanım bozukluklarının bulunduğu durumlar için geliştirilmişti. Ancak zamanla, dürtüsel davranışlar ve intihar riski içeren birçok farklı bozukluğun tedavisinde kullanılmaya başlandı. Aşağıda, bu yönteme dair süreç ve sonuç araştırmaları özetlenmiştir.

DDP Üzerine Deneysel Araştırmalar

DDP’nin etkinliğini destekleyen deneysel araştırmalar, öncelikle iki klinik deneye dayanmaktadır. İlk çalışma, alkol kullanım bozukluğu ve BKB eş zamanlı görülen bireyler üzerinde yapılan 12 aylık randomize kontrollü bir çalışmadır (Gregory ve ark., 2008) ve bu çalışmanın 30 aylık doğal bir takip çalışması mevcuttur (Gregory, Delucia-Deranja, ve Mogle, 2010). Çalışmaya katılan bireyler oldukça ağır vakalardı; katılımcıların neredeyse yarısı (%43) antisosyal kişilik bozukluğu kriterlerini karşılarken, %83’ü başka madde kullanım bozuklukları kriterlerini de karşılıyordu. Etik kaygılar nedeniyle, kontrol grubundaki katılımcılar sadece minimalist bir tedaviye atanmamış, bunun yerine uygunluğa ve katılımcının bu tür bir tedaviye katılma isteğine bağlı olarak toplumda mevcut olan en iyi alternatif tedaviye yönlendirilmiştir. Optimize edilmiş toplum bakımı (OCC) olarak adlandırılan kontrol grubu tedavileri arasında uyuşturucu ve alkol rehabilitasyon tesisleri, Diyalektik Davranış Terapisi (DDT), vaka yönetimi, farmakoterapi ve BKB tedavisinde uzmanlaşmış eklektik yönelimli terapistler yer almıştır. Hem bireysel hem de grup görüşmeleri bir araya getirildiğinde, OCC katılımcıları aslında DDP alanlara göre daha yoğun bir tedavi almıştır. DDP ise çoğunlukla psikiyatri asistanları tarafından uygulanmıştır; bu kişiler, çalışmaya katılan bireyleri tedavi etmeye başlamadan önce 3 ila 6 ay boyunca haftalık eğitim ve süpervizyon almıştır.

12 aylık çalışmanın sonunda, DDP uygulanan bireyler, OCC uygulanan bireylere kıyasla BKB, depresyon ve ağır içme belirtilerinde önemli ölçüde daha fazla azalma sağlamışlardır. Bu farklar 30 aylık takipte daha da belirginleşmiştir. DDP uygulanan bireylerin BKB belirtilerine yönelik klinik yanıt oranı %90 iken, OCC alan bireylerde bu oran yalnızca %40’tır. Ayrıca, DDP uygulanan bireylerde yasa dışı madde kullanımı tedavi sürecinde belirgin bir şekilde azalmış ve 12 ay sonunda tamamen sonlanmıştır ve bu iyileşme, 30 aylık takipte de sürdürülmüştür. Buna karşılık, OCC alan bireylerin yasa dışı madde kullanımı, tedavi ve takip sürecinde giderek artmıştır.

İkinci klinik çalışma, bir tıp üniversitesindeki BKB uzmanlık kliniğinde DDP veya DDT konusunda uzman olan terapistler tarafından tedavi edilen hastaların 12 aylık sonuçlarını inceleyen yarı randomize bir gözlemsel çalışmadır (Gregory ve Sachdeva, 2016). Çalışmaya katılan tüm hastalar BKB kriterlerini karşılamakta ve çoğunun alkol veya madde kullanım bozukluğu da bulunmaktadır. Çalışmada üç farklı tedavi modalitesi karşılaştırılmıştır: DDP, kapsamlı DBT (bireysel ve grup bileşenlerini içeren) ve DBT beceri grubunu içeren ya da içermeyen haftalık eklektik bireysel psikoterapi. Bu çalışmanın sonuçları, önceki çalışmayla dikkate değer ölçüde tutarlıdır. DDP alan hastalar, kontrol tedavisi alan bireylere kıyasla BKB ve depresyon belirtilerinde önemli ölçüde daha büyük azalmalar sağlamışlardır. DDP alan bireylerin %90’ı, 12 ay sonunda klinik bir yanıt elde etmişken, bu oran kontrol grubunda %40 olmuştur. DBT alan bireylerin yanıt oranı ise %67 ile bu iki grubun arasında yer almıştır. Tedavi amaçlı analizlere göre (the intent-to-treat analysis), DDP alan bireyler, DBT alan bireylere kıyasla BKB belirtilerinde, depresyonda ve kendine zarar verme davranışlarında daha büyük azalmalar göstermiştir. Ayrıca, DDP alan bireylerin sosyal ve mesleki işlevselliğinde daha fazla iyileşme gözlenmiştir.

DDP üzerine yapılan diğer araştırmalar değişim mekanizmalarına odaklanmıştır. DDP seanslarının video kayıtları sonuçları bilemeyen gözlemciler tarafından değerlendirildiğinde, terapistin DDP tedavi modeline bağlılığının sonuçla güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.64), bu da DDP’nin terapist sıcaklığı ve dikkati gibi ortak faktörlerden ziyade öncelikle belirli mekanizmalar aracılığıyla çalıştığını göstermektedir (Goldman ve Gregory, 2009). ABD federal kurumu olan Madde Bağımlılığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi tarafından etkinliğini destekleyen kanıtların bağımsız olarak incelenmesinin ardından DDP, Ulusal Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Siciline dahil edilmiştir (www.nrepp.samhsa.gov).

DDP Tedavi Modelinin Özeti

Kısaca ifade etmek gerekirse, DDP’nin genel amacı, bireylerin kendileriyle ve diğer insanlarla bağ kurmalarına yardımcı olmaktır. Başka bir deyişle, DDP, bireylerin kaçınma manevraları kullanmak yerine kişilerarası deneyimlerini ve duygusal acılarını tanımlamalarına, kabul etmelerine ve bunlara katlanmalarına ve hasta-terapist ilişkisinden başlayarak başkalarıyla daha otantik şekillerde ilişki kurma riskini almalarına yardımcı olmak için güvenli bir alan yaratır. DDP, haftalık bireysel terapi seanslarından oluşur ve her bir seans 45-50 dakika sürer. Tedavi süresi sınırlıdır (12 ay) ve tedavinin bitiş tarihi başlangıçta belirlenir. Tedavi ve iyileşme sürecinde dört aşama vardır. Her bir aşamada belirli bir görev ve tematik bir soru bulunur; bu aşamaların her birinin başarılı bir şekilde tamamlanması, kalıcı bir iyileşme için önemlidir (Gregory, 2004). Her aşamada, DDP üç temel teknik seti kullanır: çağrışım (association), atıf (attribution) ve ötekilik (alterity).

Çağrışım (Association)

Çağrışım teknikleri, hastaların deneyimlerini sembolik sözel kapasiteleriyle ilişkilendirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu genellikle, hastaların yakın dönemde yaşadıkları duygusal olarak yoğun sosyal etkileşimlerini sözel olarak ifade etmelerine yardımcı olmayı içerir, ancak rüyalar, sanat eserleri ya da şiir gibi yaratıcı faaliyetlerin keşfini de içerebilir. “Duygu işleme” bölümünde açıklandığı üzere, bağımlılık ve kişilik bozukluğu olan bireylerin, belirli kişilerarası etkileşimlerini ve duygusal tepkilerini sözel olarak ifade etmede olağanüstü derecede zorlandıkları gözlemlenmiştir. Diğer insanlarla yaşadıkları deneyimler hakkında genel olarak konuşmak söz konusu olduğunda oldukça akıcı olabilirler, ancak terapist onlardan belirli örnekleri paylaşmalarını, olayları sıraya koymalarını ve duygusal tepkilerini etiketlemelerini istediğinde, deneyimlerini tanımlayacak kelimeleri bulmakta zorlanırlar. DDP bağlamında anksiyete ve uyarılma semptomları, hastaların tanımlayamadığı, kabul edemediği ve katlanamadığı öfke veya utanç gibi altta yatan işlenmemiş duyguların kanıtı olarak görülür ve çerçevelenir. Terapist, hastaların bu tür acı verici duyguları tanımasına, söze dökmesine ve tolere etmesine yardımcı olur.

Çağrışım teknikleri duygu işleme yollarını yeniden düzenleyerek alt kortikal aktivasyondan ve prefrontal deaktivasyondan kaynaklanan belirtileri iyileştirmeye yardımcı olur. Tedaviye iyi bir şekilde bağlı olan hastalarda anksiyete, tedavinin başlangıcından itibaren 2-3 ay içinde belirgin bir şekilde azalır. Anksiyete ve uyarılma seviyeleri düştükçe, madde kullanma arzusu da azalır. Ayrıca, hastalar duygularını daha iyi tanımlayabilir hale geldikçe, daha güçlü bir benlik duygusu ve daha istikrarlı bir kimlik geliştirirler. DDP, dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) için de etkili bir tedavi olarak bulunmuştur (Chlebowski ve Gregory, 2012). Özellikle çağrışım teknikleri bu bozukluğun tedavisinde yararlı olmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).

Atıf (Attribution)

Çağrışım teknikleri hastaların kişilerarası deneyimlerini sözelleştirmelerine yardımcı olurken, atıf teknikleri hastaların bu deneyimleri nasıl anlamlandırdıklarını ele alır. Bağımlılıkları olan bireylerin yanı sıra borderline veya narsisistik özellikleri olan bireylerin atıfları, bölme olarak adlandırılan bir fenomen olan katı ve kutuplaşmış olma eğilimindedir (bkz. “İnkar sistemi ve ilişkiler” bölümü). Literatürde iki tür bölme kaydedilmiştir. En yaygın olarak bölme, kendiliğin ve ötekinin (veya maddelerin) ya idealize edildiği ya da değersizleştirildiği, arada çok az farkın olduğu değer atıflarını ifade eder. Bölmenin ikinci biçimi ise değerden ziyade eylemlilik ile ilgilidir. Eylemlilik (agency) terimini, değişimin failine, yani sonuçlardan sorumlu kişiye atıfta bulunmak için kullanıyorum. Hasta bazen kendini başkalarının eylemlerinin masum bir kurbanı olarak görebilir ve mevcut durumlarından hiç sorumlu olmadığını düşünebilir; bunun tam tersi de görülebilir, birey kendini tüm sorunlarının sebebi olarak algılayabilir.

DDP’nin bu katı ve kutuplaşmış atıf sistemini dekonstrüksiyona/yapısöküme uğratmayı amaçladığı yollardan biri, kişilerarası anlatılardaki zıt veya alternatif anlamları sormak ve ardından hastaların bölmenin her iki tarafını da aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olmaktır. Örneğin, bir hasta, kendisi için ne kadar yatıştırıcı ve yardımcı olduğunu düşündüğü esrar kullanımını anlatırken (esrarı idealize ederek), terapist şu soruyu sorabilir: “Faydalı yönlerinin yanı sıra, esrar kullanımınızla ilgili herhangi bir endişeniz var mı?” Bir başka örnekte, bir hasta başkalarının içki içmesini eleştirdiğini ifade ederken (kendini kurban olarak görerek), terapist şunu belirtebilir: “Ama sanırım sizin en sert eleştirmeniniz kim, tahmin edebiliyorum.” Bu durumda hasta genellikle şu yanıtı verir: “Ben” (bu sefer kendini fail olarak konumlandırır).

Ötekilik (Alterity)

Bölme, kutuplaşmış bir atıf sisteminden daha fazlasını içerir. Aynı zamanda, hastaların yansıtmalı özdeşim tarafından terapistlerin “düğmelerine basıldığı” ve hastalara onların kutuplaşmış atıflarını pekiştirecek şekilde yanıt vermesine yol açabilen özneler arası bir matrisi de kapsar.  Örneğin, terapistler bağımlı hastalarına utanç verici yorumlar yapma dürtüsü hissedebilir; bu tür yorumlar, hastaların kendilerine yönelik değersizleştirilmiş atıflarını pekiştirir (“Utanç ilişkisel dinamikleri” bölümüne bakınız). Ötekilik (alterity), diğerliğe yani dışsal ve daha nesnel bir perspektife işaret eder. Ötekilik teknikleri, hastaların kendi kendini pekiştiren ve kutuplaşmış atıf sistemini aşarak, terapist-hasta ilişkisinde yeni olasılıkların ortaya çıkmasına olanak tanır (Gregory, 2005).

Bu kategorideki teknikler, doğası gereği deneyimsel ve ilişkiseldir; hasta-terapist ilişkisinin şimdi ve burada dekonstrüktif/yapısökümcü yönlerini içerir. Madde kullanım bozukluğu olanlar da dahil olmak üzere ciddi kişilik patolojisi olan hastalar ilişkilerde kendilerine yer bulamazlar. İlişkilerini sürdürebilmek için diğer kişinin değerlerine, güdülerine ve fikirlerine tamamen uymaları gerektiğine inanma eğilimindedirler. Beklentileri, aksini yapmanın kaçınılmaz olarak reddedilmek ve ilişkiden atılmakla sonuçlanacağı yönündedir. Bu nedenle hastalar bukalemun gibi davranarak kendilerini ilişkilerde görünmez hale getirirler. Ayrıca, Kernberg’in kimlik dağınıklığı (identity diffusion) olarak adlandırdığı bir fenomen olan, kendi değerlerini, güdülerini ve görüşlerini ilişki içinde oldukları bireylerin değerlerinden ayırt etmekte zorluk yaşayabilirler (Kernberg, 1975, s. 165). Hastanın içinde başkalarına karşı anlaşmazlık veya kızgınlık oluştuğunda, bu ya madde kullanımı yoluyla bastırılır, depresyon, kesip biçme ve intihar düşüncesi şeklinde kendine karşı döner; ya da düşmanlığa dönüşür.

Ötekilik teknikleri terapist-hasta ilişkisinde güven duygusunu, net sınırları, rolleri ve beklentileri koruyarak sağlar. Ayrıca, hastaların terapistle yakınlık hissetmelerine ve aynı zamanda özgün olmalarına olanak tanır. Bu, bireyselleşmiş ilişkililik (individuated relatedness) olarak adlandırılabilir. Bireyselleşmiş ilişkiyi kolaylaştırmak için terapist, özerk karar vermeyi destekler, hastanın kararları hakkında (olumlu veya olumsuz) yargıda bulunmaktan kaçınır ve hastayı terapistle ilgili eleştirilerini ve anlaşmazlıklarını dile getirmeye teşvik ederken, yatıştırıcı ve sıcak bir varlık olmaya çalışır. Örneğin, hastalar madde kullandıkları için diğer insanların onları yargılamasından şikayet ettiklerinde, ötekilik tekniği hastaya “Burada hiç o şekilde hissettin mi?” diye sormaktır. Cevap hayır olsa bile, müdahale yine de terapötiktir, çünkü hastalara terapistle ilişkilerinde “iyi hastayı” oynamak zorunda olmadıkları mesajını verir, kendileri olmak için alanları vardır. Ayrıca bu soru, terapistin sert ve yargılayıcı olacağına dair hastanın beklentisini dekonstrüktif/yapıbozumcu bir şekilde sorgular ve ilişkide yeni olasılıkların ortaya çıkmasını sağlar, böylece hastanın güven duygusunu güçlendirir. Süreç araştırmalarında, ötekilik tekniklerinin kullanımının sosyal işlevsellikteki iyileşme ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).

Sonuç

DDP’nin yukarıdaki özetinden de anlaşılacağı üzere, bu tedavi modelinin diğer psikanalitik yönelimli terapilerle hem ortak hem de benzersiz unsurlara sahip olduğu düşünülebilir. DDP’nin genel tedavi felsefesi, çoğu psikodinamik terapiden daha az otoriter ve yorumlayıcıdır, anlam ve yön konusunda nihai yargıyı hastaya bırakır. Hastaların belirli sosyal etkileşimlere dair ayrıntılarını aktarırken duygularını tanımlamaları için desteklenmesine, deneyimlerine kompleks anlamlar yüklemelerine, kendi ve başkalarının sınırlılıklarını kabullenmelerine ve iyileşme sürecinin önemli bileşenleri olarak terapistleri ile yeni ve dekonstrüktif/yapısökümcü bir ilişki deneyimlemelerine yardımcı olmaya güçlü bir vurgu vardır. Üç teknik setinin her biri, yani çağrışım, atıf ve ötekilik, bağımlılık ve kişilik bozukluklarının psikopatolojisi ve dinamik temellerinin farklı yönlerini ele alır. Bu teknikler, bireyin özfarkındalığını ve bütünleşmesini geliştirmek için sinerji içinde çalışır ve uzun süreli bir iyileşme sağlanmasına yardımcı olur. Güncellenmiş DDP tedavi kılavuzu ücretsiz olarak www.upstate.edu/ddp adresinden temin edilebilir. Ayrıca, web sitesinde video kayıtlı dersler ve etkileşimli bir çevrimiçi eğitim modülü gibi diğer eğitim materyalleri de mevcuttur.

Bent Rosenbaum

Psikoz hastalarında psikanalitik psikoterapinin ilk vakalarının yayınlanmasından 100 yıldan fazla bir süre sonra (Bertschinger ve Allen, 1916; Bjerre, 1912; Waelder, 1925), psikozlu bireyler için tercih edilen psikodinamik tedavi statüsüne ulaşan tek tip bir tedavi yöntemi henüz yoktur. Ancak, psikanalitik psikoterapinin kişiye bir bütün olarak yönelmesi, her bireyin benzersiz geçmişine, öznelliğine ve psikolojik karmaşıklığına yapılan vurgu nedeniyle böyle bir tekdüzelik beklenmemiş olabilir. I. Dünya Savaşı’ndan II. Dünya Savaşı sonrası on yıla kadar olan dönemde, psikozun (çoğunlukla şizofreni) psikoterapisine ilişkin araştırmalar, vaka tanımları ve terapinin sonlandırılmasından sonra herhangi bir takip yapılmayan küçük grupların retrospektif çalışmaları olarak sunuldu (Beck, 1952; Federn, 1953; Sechehaye, 1950). 1960’lardan itibaren bir dizi sistematik karşılaştırmalı çalışma yürütüldü ve bunlardan bazıları, olağan tedaviye bireysel psikoterapinin eklenmesinin olumlu bir etki yarattığını gösterdi (Frank ve Gunderson, 1990; Karon ve VandenBos, 1981; Sjostrom, 1985). II. Dünya Savaşı’ndan sonra yayımlanan vaka çalışmalarının çoğu kronik psikoz hastaları üzerinde yapılan uzun süreli terapilerdi; ancak başarılı kısa süreli vakalar da ortaya çıktı (Beck, 1952; Donelly, 1966). Çoğu terapist için büyük değer taşıyan ve uzmanların, önerilerini kendi hastalarına uygulayabilecekleri çok sayıda kılavuz ortaya çıktı (ör., Arieti, 1974; Federn, 1953; Fromm-Reichmann, 1959; Gunderson ve Mosher, 1975; Searles, 1965), ancak bu kılavuzlar hiçbir zaman sistemleştirilmedi ve deneysel çalışmalarda test edilmedi. Bu nedenle, özellikle psikoz yelpazesi ve değişen patojenik seyirler açısından bu tür önerilerin genelleştirilebilirliği ne doğrulanmış ne de doğrulanmamıştır.

Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. 1990’larda psikoz için psikodinamik psikoterapinin değerini düşüren incelemeler büyük psikiyatri dergilerinde yer aldı (örn. Lehman ve Steinwachs, 1998). Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi. Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi.

Psikodinamik yaklaşımın ortak paydalarından biri, psikozun, psişik gelişimden kaynaklanan ve zihin-beyin diyalektiğine dayanan zihin durumları olarak görülmesidir; bu görüş, 4-10 yıllık anne-bebek gözlem çalışmaları (Stern, 1985, 1994) ve sembolik bütünleşme ve psişik istikrarı ele alan gelişimsel araştırmalarla (Harder ve Rosenbaum, 2015) desteklenmektedir. Psikozun gelişimi çeşitli bilinçdışı yapısal ön koşulları kapsar. Bu, ilginin geri çekilmesi ve acı verici bir şekilde algılanan dünyaya psişik (dürtü) yatırım yapılması anlamına gelen bozulmuş ego işlevlerini içerir; bu durum genellikle travma deneyimleriyle (de Masi, 2009; Kirshner, 2015; Read, Bruce, Moskowitz ve Connolly, 2001; Read ve Ross, 2003), ego parçalanmasını ve bulanık ego sınırlarını içerir (Frosch, 1983; Robbins, 1993). Bu bozukluklar, istikrarlı hedefler ve bakış açıları olmadan narsisistik izolasyona ve tutarsız düşünceye yol açabilir. Bastırma kapasitesinin eksikliği, psişik aygıtı dışarıdan gelen algılardan ve içeriden gelen duyumlardan, düşüncelerden ve duygulardan koruyamama anlamına gelen bir başka ön koşuldur. Bu bastırma eksikliğinin sonucu, güçlü bir kaygı, öfke, umutsuzluk ve aşırı düşüncelilikle boğuşan bir zihin olabilir (Sass, 2014). Üçüncü ön koşul, sembol oluşumunun bozulmasıdır; bu, evrensel veya genel olanı özel veya tikel olandan ayırt etmede ve geçici olarak yanılsamalar oluşturmada zorlukları içerir. Ayrıca, bir şeyin hem “benim” hem de “senin” için bir anlamı olabileceğini ve bu anlamın ikimiz için tam olarak aynı olmayabileceğini anlamakta zorluklar var. Bununla ilişkili olarak, “ben” ve “sen”in hem ayrı hem de yakından bağlantılı özneler olduğunu anlamada, iletişimin içeriğinin rızaya dayalı olarak doğrulanması gerektiğini anlamada ve diğerinin zihnini ve kolektifin zihnini dikkate almada zorluklar vardır. Son ön koşul, özellikle kayıtsız-kaçıngan (dismissive-avoidant) ve düzensiz (disorganized) bağlanma olmak üzere, bozulmuş bağlanma örüntüleriyle ilgilidir. Düzensiz bağlanmanın şiddetli biçimlerinin, psikozla ilişkili çeşitli bozuk gelişim alanlarında yer aldığı varsayılmıştır; örneğin, bozuk duygu düzenlemesi, kişilerarası ilişkilerde zorluklar, öz deneyimin parçalanması ve zihinselleştirme (mentalization) veya üstbilişte (metacognition) ciddi bozukluklar ve ayrıca sanrılar ve halüsinasyonların spesifik psikotik semptomları (Harder ve Rosenbaum, 2015).

Bu olguların terapistin aklında her zaman bulunması gerekir. Terapistin deneyiminin (umarız) yaratıcı kısmının, müdahalenin belirli anına uygun sözcükler ve sözsüz tutumlarla tercih edilen tekniği oluşturacağı teorik temeli oluştururlar. Aynı zamanda, rutin ve ilham verici müdahaleleri -netleştirmeler, yüzleşmeler veya yorumlar olsun- ayırt edebilen, teorik düşünceden dile getirilen ve dile getirilmeyen göstergelere dönüşümdür.

Tedavi yaklaşımının tanımı

Psikoz için destekleyici psikodinamik psikoterapi (DPP), aşağıdakileri içeren birkaç temel ilkeye dayanmaktadır:

1. İstikrarlı, ancak esnek bir çerçeve

2. Terapistin karşı aktarıma olan dikkati

3. Hastanın öznel deneyiminin, duygularının ve kişilerarası dünyasının açıklığa kavuşturulması, psikotik semptomlara içsel ve dışsal nesne ilişkilerinde anlaşılır bir bağlam kazandırma çabaları dahil

4. Net iletişim ve farklı bakış açılarına dikkat

5. Terapistin destekleyici tutumu, müdahaleleri açıklığa kavuşturmaya ve anlamaya vurgu yapılması ve genel olarak insan durumu (iletişim, alışkanlıklar, günlük kültürel yaşam deneyimleri, vb.) hakkında anlık psikodinamik psikoeğitimin dahil edilmesi

Bireysel psikodinamik psikoterapinin çerçevesi ve ortamı (1) istikrarı ve düzenliliği, (2) terapistin empati kapasitesi ve diğer kişinin ruhsal gelişimine yönelik uzun vadeli ilgisi ve (3) terapistin yanlış anlamaları, saldırganlığı ve umutsuzluğu bütünlük, duyarlılık ve yaratıcılıkla sınırlama kapasitesi tarafından tanımlanır. Üstelik, son noktayla ilgili olarak çerçeve, terapistin terapötik seanslarda (geniş anlamda, aktarım) ve terapinin dışında kişilerarası ilişkilerin dinamiklerini kutuplaşma atmosferi yaratmadan netleştirme kapasitesiyle desteklenmektedir.

Ortam çok katı olmamalıdır, özellikle psikotik kriz zamanlarında. Seansların uzunluğu değişecektir; bazı seanslar daha sohbetvari bir atmosfer içerecektir (ancak terapistin tarafından alakasız ifadeler olmadan), diğer seanslarda ise terapist daha sessiz olabilir ve hastanın yönlendirmesine izin verebilir. Bazı seanslarda hasta hareketsiz oturamaz ve odanın içinde hareket etmek zorunda kalır ve terapist bunun nedenlerini araştırmanın yollarını bulmalı ve aynı zamanda hastayı sakinleştirmelidir. Terapistin tutumu genel olarak hastanın durumuna göre değişmelidir. Terapist, yüz ifadesi, jestler, ses, gayriresmî tavır ve genel tavırla, bir insanın (terapistin) psikozdaki bir kişiyle temas kurmak istemesi gerçeğinin otomatik olarak uyandırdığı korkuyu ortadan kaldırmak için elinden gelen her şeyi yapmalıdır. Bazı terapistler, hastanın izin vermesi halinde, önemli aile üyelerini görmenin bir avantaj olabileceğini de öne sürerler. Bu tür görüşmeler, tüm katılımcıların durum hakkındaki hislerini ve görüşlerini şimdi ve burada açıkça ifade etme şansına sahip olabileceği ve ara sonuçlara hastanın huzurunda ve onayıyla ulaşılabileceği psikoterapötik yönelimli ihtiyaç-uyarlamalı tedavi (Alanen, Rakkölainen, Laakso, Rasimus ve Kaljonen, 1986) biçimini alabilir.

Karşı aktarım tepkileri riski, psikotik zihin durumlarındaki kişilerin tedavisinde, nevrotik ve borderline zihin durumlarına sahip kişilerin tedavisinden daha fazladır (her ne kadar ikinci kategorideki hastalar sıklıkla terapiyi etkileyen büyük karşı aktarım sorunları yaratsa da). Fromm-Reichmann (1959, s. 215) sorunları şu şekilde formüle eder: “Şiddetli kaygı, içe kapanık yalnızlık, saldırgan nefret ve psikotik hastanın iyileşmemesi terapistlere bulaşıcı olabilir.” Hastanın sembol oluşumunun bozulması (yukarıya bakınız) terapistin karşı aktarım duygularını doğru şekilde kullanmasını zorlaştırır. Birincisi, terapistin bilincinde genellikle uygun şekilde ele alınamayacak kadar geç ortaya çıkarlar (saf bilinçdışı fenomenler olarak başlarlar); ikincisi, kişinin karşı aktarım karmaşasını, öfkesini ve kaygısını dönüştürme yolları, hastanın iletişim zorlukları tarafından engellenir. Terapinin tüm süreci boyunca destekleyici psikodinamik bir tutumun terapistin tarzına yerleştirilmesi gerekir. Bazı ilkeler:

1. Hastanın ifadeleri, “normal” veya “patolojik” olmalarına bakılmaksızın, düzeltilmesi gereken öznel gerçekler olarak algılanmakta ve açıklığa kavuşturulması ve araştırılması gereken bir şey olarak ele alınmaktadır.

2. Hastanın sorunu her zaman apaçık, sağduyulu ve basitçe öğrenilmemiş olandan daha fazlası olsa da, terapinin içeriği diyalogda konuşulan konulara mümkün olduğunca odaklanarak ve açık referanslarla yapılmalıdır. Terapist dilin çok anlamlı ve çağrışımsal doğasının farkındadır ancak aynı zamanda çok anlamlılığın ve çok fazla çağrışımın hasta için kafa karıştırıcı olabileceğinin de farkındadır.

3. Terapist, hastanın somut kişilerarası ilişkilerdeki duygularını, tutumlarını ve öznel niyetlerini anlamlandırmasına ve daha iyi anlamasına yardımcı olmalıdır. Çoğu zaman, etkileşimlerde adım adım netleştirmek, kişilerarası dinamikleri (örneğin, neler olup bittiği ve neyin kaçınılmış olabileceği) anlamakta yardımcı olabilir; ancak diğer zamanlarda, adım adım yöntem çok fazla bilgiye yol açabilir ve o anda hazmedilemez olabilir.

4. Hasta ile terapist arasındaki farklı bakış açıları asla yerleşik pozisyonlara, saldırgan savunmacı saplantılara veya başka herhangi bir kutuplaşma biçimine dönüşmemelidir.

5. Terapistin devam eden görevi, hastanın dinlendiğini hissetmesini sağlamak için hastayla görüşmeyi yapılandırmaktır. Bu da, içsel güvenliği artırarak, hastanın yalnızca terapistin bakış açılarını değil, aynı zamanda hastanın kendi bakış açılarını da dinlemeye başlamasına yardımcı olabilir.

6. Yapıyı güvence altına almanın amacı, dağılma ve çöküşü dengelemek ve hastanın olumsuz ve kendini aşağılayıcı tutumunu dengelemektir.

7. Son olarak, terapistin tutumu, gerektiğinde ve hastanın acı dolu zihin durumunu kontrol altına almak için, açıklamalar, onaylamalar ve öneriler gibi değiştirilmiş psikanalitik tekniklerin kullanımını; uyarlanabilir stratejileri en üst düzeye çıkarmayı ve hasta aktivitelerini teşvik etmeyi; ve hastanın psikotik mekanizmaların bireyde ve diğerleriyle belirli etkileşimlerde psikolojik olarak nasıl çalıştığını ve diğer insanların nasıl tepki vermesinin beklenebileceğini (sağduyulu tepkilerle) anlamasına yardımcı olmayı kapsamalıdır. Bu tür müdahalelere anlık psikodinamik psikoeğitim adı verilebilir.

İlk oturumlar

Başlangıç ​​aşamasının temel hedefleri, hasta ile yapıcı bir çalışma ilişkisi kurmak, hastanın hem travmatik hem de yararlı olaylarla ilgili geçmişine dair bir anlayış geliştirmek ve hastanın semptomlarını öznel deneyimi ve sosyal işleyişi bağlamında konumlandırmaktır. İlk görüşmede, terapistin hastayı bir insan olarak ve hastanın şu anki acı verici durumuyla anlamlı bir şekilde ilişkilendirilebilecek bir geçmişe sahip bir kişi olarak anlamakla ilgilendiğine hastayı ikna etmek önemlidir.

Bana kendinizden bahsedebilir misiniz, böylece sizi olduğunuz kişi olarak daha iyi tanıyabilirim? Hayatınızın gidişatıyla ilişkili olarak, kendiniz ve hayatınızdaki sorunlar hakkında görme ve düşünme biçiminizin özellikleriyle ilgili ne hissettiğinizi duymakla ilgileniyorum.

İşbirlikçi bir atmosferde terapist ve hasta, gelişimsel psikopatoloji fikirlerine göre (Cicchetti ve Cohen, 2006) hastanın normal ve patolojik yönlerini de içeren yaşamının anlatısal bir biyografisini geliştirirler. Bunlar hastanın mevcut kişilerarası sorunlarının dinamikleri, ilişkili patolojik yas süreçleri (örneğin arkadaş kaybı, günlük işlevlerin kaybı, güvenliğin kaybı) ve kaygı nedeniyle savunma deneyimleri hakkındaki hipotezleri içerir. Yararlı sorular şunları içerebilir:

En önemli sorunlarınızın neler olduğunu düşünüyorsunuz?

Sorunlarınızın nereden kaynaklandığını düşünüyorsunuz?

Hangi durum(lar) sorunlarınızı veya semptomlarınızı kötüleştirebilir ve bunları ne hafifletebilir? Sorunları çözmeye kimin veya neyin yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz?

Sizce tanımadığınız profesyonellerden, başka kişilerden yardım almanız gerektiği sonucuna varmanıza yol açan durumun ne olduğunu bana söyleyin. Bu sonuca sizin ulaştığınızı mı hissettiniz yoksa başkalarının vardığı sonuçların size dayatıldığını mı hissettiniz?

Bir tarafta önemli olayların (nesnel olarak) anlatıldığı (yani, üçüncü şahıs bakış açısından görülen olaylar) ve diğer tarafta (öznel olarak) anlatıldığı bir hayat çizgisi çizmek (örneğin, “Bu anı—o anı gerçekleştiğinde nasıl deneyimlediğinizi düşünüyorsunuz ve bugün nasıl deneyimliyorsunuz? Günlük hayatınızda sizin için ne anlama geliyor?”). Nesnel ve öznel olarak tanımlanan bu olaylar, hastanın günlük yaşamında ve aktarımda neler olduğuna dair anlayışını yapılandıran ve renklendiren içsel nesne ilişkilerinin anlaşılması için kılavuz işlevi görebilir.

Semptomların hastanın gelişimsel seyri bağlamında da araştırılması ve anlaşılması gerekir. Örneğin, ses halüsinasyonlarını araştırırken terapist aşağıdakilere benzer sorular sorabilir:

Sesler ne zaman sizinle konuşmaya başladı? Ne dediler? Mesajları sizin için anlamlı mıydı? Sesler başladığında hayatınızda neler oldu? Bu yaşam olayları ile seslerin mesajları arasında bir bağlantı buluyor musunuz? Sesler en başından beri düşmanca mıydı yoksa nazik mesajlarla, hatta belki de sizin için yararlı mesajlarla mı başladı müdahalelerine? Sesler daha düşmanca ve zulüm edici hale geldiğinde hayatınızda neler oluyordu?

Bu tür sorular hastanın dünyayı halüsinasyon yoluyla algılama biçimini düzeltmek için değildir. Bilakis, halüsinasyonların dinamiklerini (potansiyel olarak içsel ve dışsal nesne ilişkilerinin dinamiklerini yansıtması açısından) anlamak için gerekli açıklamalardır. Bu açıklamalar yalnızca terapistin hayal gücünü bilgilendirmek için değil, aynı zamanda hastanın, halüsinasyonların daha az veya çok travmatik türden daha önce kaydedilmiş deneyimlere gömülü psişik fenomenler olduğu anlayışını yavaş yavaş ilerletmek için de tasarlanmıştır. Dolayısıyla böyle bir araştırmanın amacı sıradan bir psikiyatrik tanı görüşmesinin amacından farklıdır.

İlk seanslarda terapistin hastaya üzüntü, yalnızlık, saldırganlık, intihar dürtüleri ve diğer kendini yıkıcı ve şiddet içeren düşünce ve eylemlerden oluşan insani duygusal repertuarın yanı sıra aynı zamanda yaratıcı yaşam yönlerine de ilgi duyduğunu ve bu konulara gerçekten ilgi duyduğunu hissettirmek önemlidir (örneğin müzik, dans, resim, spor, tiyatro, film, edebiyat). Terapist, hastanın zihnine, terapistin hastanın günlük hayatına hakim olduğu dönemde hasta için anlamlı olsa bile, hastanın kendini yok edici yönlerin gerçekleştirilmesini önlemeye hazır olduğu fikrini koymak ister. Terapistin, hasta ile birlikte, belirli bir düzeyde istikrara sahip terapötik bir ittifakın yaratılması için olanakları ve engelleri netleştirmesi de aynı derecede önemlidir. Terapist farklı açılışlar kullanabilir, örneğin aşağıdaki gibi sorularla:

Planlanan toplantılarımıza katılmamanıza ne sebep olabilir? Şu anda sizde çok fazla iğrenme yaratacağını düşündüğünüz ve psikoterapiden uzak durmanıza sebep olabilecek konular var mı? Seanslara gelme konusunda yaşadığınız olumsuz duyguların üstesinden gelmenize yardımcı olmak için ne yapabilirim?

Elbette, tüm bu soruları tek bir araya sıkıştırılmış cümlede sormak, tedavi edici değildir. Terapist önemli olduğuna inandığı bir soru sorduğunda cevaplar araştırılmalıdır; araştırmanın derinliği hastanın ruh haline ve terapistin becerilerine bağlıdır. Başlangıç ​​aşaması, terapistin hastanın zihin durumuna yanıt vermesini içeren yaratıcı bir çalışma biçiminin geliştirilmesini içerir; örneğin hasta bunu tolere edebiliyorsa daha keşfedici hale gelir. Bu tür keşifler terapistin deneyimine, uzmanlığına ve sezgisine bağlıdır. Hastanın bir yolculuğa başlamak için kendini yeterince güvende hissetmesini sağlamak ve hastanın zihinsel yaşamına umut getirmek için farklı metaforlar çalışma araçları olarak kullanılabilir.

Terapinin ilk aşamasında, iletişimde söylenenler, kelimelerin ne anlama geldiği ve ifadelerin ne için kullanıldığı konusunda fikir birliği ve fikir ayrılığı temel unsurlardır. Bu aşamada terapistin hasta ile yüzleşmekten ziyade, onunla bir araya gelme fırsatlarını araması gerekir. Özellikle tedavinin erken evrelerinde yaşanan anlaşmazlık, ilişkiyi sonlandırma çağrışımlarına sahip olma eğilimindedir ve sıklıkla tedavinin erken sonlandırılmasıyla sonuçlanır (Robbins, 1993). Dolayısıyla yüzleşmeler terapinin daha çok orta evresine aittir.

Orta aşama

Tedavi aşaması olarak semptomlar ve çatışmalar üzerinde daha odaklı çalışmalar yapılması ve kendini anlama, psikodinamik psikoterapinin orta aşaması için psikozlu bireylerde özellikle zor olabilir. Ne kalkış kıyılarının ne de varış kıyılarının görülemediği ve konumlandırılamadığı açık okyanusta yön bulmak, hem terapistler hem de hastalar için büyük bir zorluktur. Semptomların üstesinden gelmek, onları belli bir mesafede tutabilmek anlamına gelir; bu da semptomların güçlendirildiği veya hafifletildiği kişilerarası senaryolardaki işlevlerinin anlaşılması anlamına gelir. Terapistin semptomları her zaman kişilerarası bağlamda (aktarım dahil) netleştirmesi ve analiz etmesi önerilir. Ancak zamanlama çok önemlidir. Bazen hastalar semptomlarını sosyal bir bağlam içinde anlamak istemezler. Travma ve yetersiz bağlanma deneyimleri sonucunda duygusal olarak anlaşılamama duygusuna kapılan hastalar, semptomlarını yabancı ve acı verici, bir an önce kurtulmaları gereken, hakkında konuşmak istemedikleri bir şey olarak görmek isteyebilirler. Semptomlarından kurtulmak istemeleri ancak bunu nasıl yapacaklarını bilmemeleri ve aynı zamanda terapistin güvenilir olmadığını hissetmeleri arasındaki bu paradoks, terapistleri sıklıkla zorlayan ve çıkmazlara yol açan durumlar yaratır. Bu tür evrelerde veya anlarda psikotik deneyimlerin ve kaygı uyandıran çatışmaların araştırılmasını önemsizleştirmek ve bunun yerine hastanın daha iyi bir yeniden sosyalleşme elde etmek için mümkün olduğunca güvenlik hissini güvence altına almaya odaklanmak daha önemli olabilir.

Bu terapi anlarında karşı-aktarım duyguları merkezi öneme sahip olur. Sonuç olarak, majör psikotik semptomların baskın olduğu durumlarda bile, terapistin, kendiliğin gelişiminin hastaya ilaç etkisinin ötesinde nitelikler sağlayabileceğine güvenmesi gerekir. Terapistlerin hastanın kişiliğinde normal işleyen bazı unsurların varlığına güvenmeleri (Bion, 1957; Freud, 1940; Lotterman, 2015; Summers ve Martindale, 2013) ve bu daha aklı başında unsurları tutarlı ve açık bir şekilde desteklemeleri gerekir. Terapistin amacı hastanın sağlıklı tutum ve düşüncelerini genişletmesine ve psikotik işleyişini azaltmasına yardımcı olmaktır. Kısa bir örnek şöyle açıklanabilir:

Bir hasta seansa şiddetli halüsinasyonlar görerek geldi, muayene odasında huzursuz ve kaygılı bir şekilde dolaşıyor ve göz teması kurmuyordu. Seansa (Danca) “üzgün hissediyorum”, “Üzerime basıyorlar”, “Beni yiyorlar”, “Uzaklaşıyorlar ve üstümde yürüyorlar” diyerek geldi. Terapist sakin bir şekilde dinledi ve yumuşak bir sesle, “Kulağa korkunç geliyor.” dedi. Sana yardım edeceğim ve seni koruyacağım. Bu odada kendini güvende hissedebilirsin.” Yarım saat sonra hasta sakinleşip sandalyeye oturdu ve terapist hastadan başına gelenleri anlatmasını istedi. Arabasını (Küçük bir Morris Maskotu) büyük bir kamyonun arkasında nasıl sürdüğünü (parça parça da olsa) anlattı. Aniden, kamyonun içinde yüzlerce ölü domuzun cesedinin bulunduğu ve bunların kamyondan düşüp kendisini gömdüğü fantezisi onu ele geçirdi. Arabasını terapistin muayene odasının yakınına park etmeyi başardı ama birkaç yüz metre yürümek zorunda kaldı. Sokakta yürürken büyük siyah bir plastik poşet taşıyan bir adam gördü ve hemen bu poşetin içinde küçük parçalara ayrılmış iki çocuğunun olduğunu düşündü. Bu korkunç deneyimden sonra sokak tabelasına baktığında içinde bir kaos hissetti ve sanki dünya başına yıkılmış gibi hissetti. Terapistin olayı daha detaylı incelemesiyle, gördüğü sokak tabelasındaki ismin parçalı bir şekilde algılandığı ortaya çıktı. Kurduğu cümlelerin hepsi sokağın isminden kaynaklanıyordu ve hasta bu bilgiyle bir nebze daha sakinleşmişti. Terapist bu seansta olaya ilişkin anlayışını daha da ileri götürmedi ve hastanın cümlelerini, bedenini somut bir şekilde işgal ettiğini sık sık hissettiği çocuklarını büyütme konusunda bir önceki seansta gösterdiği korkuyla ilişkilendiren yorumlayıcı bir çağrışım yapmaktan kasıtlı olarak kaçındı.

Bu kısa öykü, terapistin öncelikle temel bir duygu düzenleme kapasitesinde işlev görmeyle ilişkili duyguları yönetmesinin ve sunulabilecek yorumun kapsamını ve derinliğini izlemesinin ne kadar önemli olabileceğini göstermektedir. (Burada terapistin hastanın cümlelerini veya anlatılarını dinlerken aklında her zaman en azından bazı olası yorumların bulunduğunu varsayıyorum.)

Psikoterapist için semptomları ilkel savunma mekanizmaları ışığında anlamak ve bu anlayışı sonraki müdahalelerde uygulamaya koymak zorlayıcıdır. Bununla birlikte, çalkantılı dönemlerde dengeyi yeniden sağlayabilecek önemli bir müdahale, hastanın savunma mekanizmalarının somut durumda onu korumak ve ona yardımcı olmak için var olduğunu hissetmesini sağlamaktır. Hastalar daha sonra savunmacı tutumlarının, kendiliğin bütünlüğünü korumada uyarlanabilir ve psikolojik açıdan değerli bir işlevi olduğunu fark edebilirler. Terapinin ilerleyen evrelerinde terapist, hastaya gelecekte başka tutumların, hatta bazı savunma örüntülerinden vazgeçmenin bile bir olasılık olabileceğini aktarabilir. Bu değişikliklerin zamanlaması dikkatle seçilmeli ve gereksiz endişe ve karışıklığa yol açmadan teşvik edilmelidir. Savunma mekanizmalarının olumlu ve olumsuz yanları, hastanın terapinin orta evresinde yavaş yavaş farkına varacağı bir şeydir. Bu, terapistin hastanın kişiliğinin sağlıklı yönlerini harekete geçirmesine yardımcı olmasıyla birlikte gerçekleşebilir. Buna hastanın sosyal iletişimin farklı durumlarında kendi gerçekliğini tanımlamasına yardımcı olmak, hastanın hayatına yönelik perspektifleri geliştirmek ve mevcut olgun savunma mekanizmalarını kademeli olarak desteklemek dahildir. Kısacası, hastanın kişilerarası tutumlarındaki değişiklikler – daha fazla açıklık, daha fazla güven, sosyal bir gelecek için daha kişisel fikirler – hastadan terapiste gelen, savunma mekanizmaları hakkında daha ayrıntılı bir şekilde konuşmanın zamanının geldiğine dair işaretlerdir.

Yukarıda da belirtildiği gibi, yüzleştirmeler birinci evreden ziyade orta evreye aittir. Yüzleştirme, hastanın kabul etmek istemediği bir şeye değinir veya hastanın kaçınma ya da küçümsemesini (minimization) tespit eder (Gabbard, 2014). İkincisi, psikoz psikoterapisinde önem taşır. Yüzleştirmeler, genellikle hastanın ve terapistin belirli durumlar ve bunların altında yatan dinamikler hakkındaki bakış açıları arasındaki anlaşmazlıkları ortaya çıkarır ve/veya bu anlaşmazlıkların altında yatar, örneğin bir hastaya şunu söyleyerek, ‘’Babanızın cenazesine katılmayarak, korkunuzun egemenliğine boyun eğebilir ve terapimizde sıkı çalışmanız sonucu elde ettiğiniz ilerleme hissini sürdürebilirsiniz. Ailenizin bakışlarının artık sizi rahatsız etmeyeceğini birkaç kez söylediniz ve bunun arkasındaki nedenleri birlikte araştırdık, öyleyse neden kendi sözlerinize karşı geliyorsunuz?’’ hastanın kaçındığı şeyi veya önceki seanslarda aldığı kendi kararlarına nasıl ters düştüğünü gösterir.

Bazen terapist hastaya destek ve yardım amaçlı ifadelerle müdahale ettiğinde, hasta terapistin sözlerini kafa karıştırıcı ve sakıncalı olarak deneyimleyebilir. Hasta, terapistin kendisine anlamsız görünen veya zararlı ifadeler dayatmasına öfkeyle bile tepki verebilir. Bu gibi durumlar, terapistin, yardım etme niyetiyle söylediği sözlerin hastada istenmeyen bir ruh haline yol açtığını kabul etmesini gerektirir.

Psikoz için DPP, hastanın çağrışımlarının seansta çalışılacak temalar ve konular için yol açtığının düşünüldüğü serbest çağrışım analitik ilkesini takip eder. Ancak geleneksel psikanalitik terapiden farklı olarak DPP’de seansları yapılandıran terapisttir. Böylece terapist, değerlendirmede ve terapinin ilk evresinde ortaya çıkan bozulmuş dinamikleri seanslara çekme sorumluluğunu üstlenir. Ayrıca, sorunların ne kadar ve hangi ölçüde çözülebileceğine seanslar sırasında karar vermek terapistin sorumluluğundadır. Terapist, hastanın kendini tekrarlamaya başladığını veya daha kaygılı hale geldiğini hissettiğinde, bazen seansın ortasında bile, “Az önce konuştuklarımız son derece önemli ve bugün de buraya kadar geldiğimizi düşünüyorum” şeklinde ifadeler kullanabilir. Elbette, bu yapılandırma müdahalesi hakkında fikir birliğine varmak önemlidir, tıpkı terapistin süreklilik yaratma becerisi gibi: “Bu önemli konuyu konuşmadan önce, ilgilenmemiz gereken başka bir konuya değindiniz…” Burada yine terapistin duyarlılığı ve dinleme kapasitesi söz konusudur: Psikotik ruh halindeki hastalarla psikoterapide olmazsa olmaz olan, doğru zamanda, doğru sözcüklerle, uygun ve sakinleştirici prozodi, beden hareketleri ve yüz mimikleriyle müdahale etmektir.

Sonlandırma aşaması

DPP’nin sonlanma aşaması, tedavi süresince yapılan çalışmaların gözden geçirilmesi ve sentezlenmesini içerir. Terapinin bitiminden 3-6 ay önce terapistin, tedavi süresince bugüne kadar yapılanları özetlemesi gerekir. Psikotik deneyimlerin aktarım ve anılarının etkisi altında olan bir kişi için uzun süreli bir terapinin çok sayıda öğesini birbirinden ayırmak ve sentezlemek zordur. Bu nedenle terapist, hastanın terapinin başlangıcındaki genel görünümü ve zihinsel durumuyla ilgili anıları, hastanın ruhsal gelişimi tamamlandıktan sonraki şu anki görünümüyle karşılaştırmaya yardımcı olabilir. Hastanın olumlu gelişiminin yörüngeleri vurgulanmalıdır. Hastanın buna verdiği yanıtlardan sonra terapist, hastanın sonlandırma sonrasında da farklı biçimlerde başa çıkması, düşünmesi ve karşılaşması gereken arda kalan sorunlar olduğunu ekleyebilir. Terapist ve hasta, hastanın kalan semptomlarla nasıl başa çıkabileceği konusunda konuşmak için zaman ayırmalı, hangi stratejilerin kullanılabileceğini ve neden kullanılabileceğini ve hangi önlemlerin neden alınabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

Terapist ayrıca hastaya terapistin yardımcı olma ve yardımcı olmama tarzı, dinleme biçimleri vb. hakkında yorum yapma olanağı vermelidir. Terapide sonuna kadar devam eden hasta, terapisti eleştirmekten çekinecektir. Terapist, hastayı etkilemiş olabilecek bazı hataların altını çizerek, hastanın bundan bir şeyler öğrendiğini hissettirebilir.

Psikoz yaşamış ve terapiye devam etmiş kişinin ayrışma-bireyleşme sürecini bunaltıcı ve dayanılmaz bir süreç olarak deneyimleyeceğine inanıyorum. Bunun birçok nedeni var. Birincisi, şizofrenik psikoz durumları, sembolik düzenin işlevinin hayali düzeni geçersiz kılmada başarısız olduğu simbiyotik zihin durumlarındaki bir yaşamı yansıtır (Fink, 1997, s. 87-90). Kişinin düşünceleri ve duyuları, kendi iç dünyasının bir yansımasına yakalanır ve bu yansımada kendilerini zulmedici ve kafa karıştırıcı şekillerde yansıtır ve tanımlar (yansıtmalı özdeşim). Bu simbiyotik hapishaneden (ya da Meltzer’in (1994) adlandırdığı gibi claustrumdan) çıkış yolları, ayrışma-bireyleşmeye doğru, istemli öz-yönetimin, istemli düşünce ve dikkat yönetiminin (Shapiro, 2000) ve otobiyografik benliğin genişletilmiş bilincin işlevlerine katılma kapasitesinin baskınlığının (Damasio, 1999)¹ artması anlamına gelir. Gelecekteki sosyal koşullar hastanın hayatında dikkat noktasına (the field of attention) çizildiğinde ayrışma bireyleşme çalışması son derece yardımcı olabilir: iyi bir liderliğe sahip iş yerleri bulmak, cazip kabul edilen bir eğitim kursuna gitmek, normal yaşamda sosyal karşılaşmalar içeren erkek ve kız arkadaşlarla ortamlara katılmak, destekleyici eşler bulmak, kendi ailesinde olumlu değişiklikler yaşamak, vb.

Destekleyici psikodinamik psikoterapi için deneysel kanıt: Danimarka Şizofreni Projesi

Psikoz için psikodinamik psikoterapiye yönelik geçmişteki kötümser tutumlara rağmen, birçok klinisyen ve araştırmacı bu konunun kesin olmayan deneysel statüsünün farkında olmaya devam etmiştir. Psikodinamik terapinin psikozdaki rolünü keşfetme çabaları böylece devam etti. Bu tür çabalardan biri, ilk şizofreni spektrum bozukluğu olan hastalarda psikoz için psikodinamik psikoterapiyi standart tedaviyle karşılaştıran Danimarka Şizofreni Projesi’dir (DNS-II) (Rosenbaum ve diğerleri, 2012). Çalışma, seçilmemiş, ardışık olarak sevk edilen hastaların prospektif, karşılaştırmalı, boylamsal, çok merkezli bir araştırması olarak tasarlanmıştır. Hastalar, olağan tedaviye ek olarak DPP (bireysel psikodinamik tedavinin kılavuzlanmış bir biçimi) veya yalnızca olağan tedavi (TaU) ile tedavi edildi. Bu modalitelerden herhangi biri için hastaların önceden seçilmesi söz konusu değildi; tek seçici faktör hastaların ev adresleriydi. Her iki grupta da üniversite/üniversite dışı bölümler ve kırsal/kentsel bölümler yer alıyordu. Semptomlar ve fonksiyonel sonuçlar Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) ve İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (GAF) ölçeği kullanılarak ölçüldü. Çalışmaya 18-35 yaş aralığında 269 yatan hasta dahil edildi ve bunların %79’u 2 yıl sonra çalışmada kalmaya devam etti. Psikoterapi grubunda (119 hasta) PANSS ve GAF puanlarının her ikisinde de önemli iyileşmeler görüldü ve katılımdan sonraki 2 yıllık takipte büyük etki boyutları elde edildi. Ayrıca, GAF fonksiyonunda (P = .000) ve GAF semptomunda (P = .010) iyileşme, TaU ile kombinasyon halindeki DPP’yi, yalnızca TaU’ya kıyasla önemli ölçüde destekledi. Bu farklı etkiler devam etti; ancak 5 yıllık takipte anlamlı bir düzeyde sürdürülemedi (Harder ve ark. 2014). Bu, diğer karşılaştırmalı, 5 yıllık takip araştırmalarının bulgularıyla tutarlıdır. Bu bulgular DPP’nin psikoz tedavisinde umut vaad ettiğini gösterirken, daha fazla araştırma için önemli soruları da beraberinde getiriyor: 2 yıllık aktif müdahale çok mu az? Bazı hastalara sadece 2 yılda önemli ölçüde yardım edilirken, diğerlerine hiç yardım edilmiyor mu ve böylece grubun homojenliğini varsayarak psikoterapi müdahalesinin farklılaştırılmış etkilerine ilişkin olası bir içgörüyü kaybediyor muyuz?

¹Damasio (1999, s. 230) bu işlevleri güzelce özetler: yararlı eserler yaratma, diğerinin zihnini düşünme, kolektifin zihinlerini hissetme, sadece acıyı hissetmek ve ona tepki vermek yerine acıyla acı çekme, kendinde ve ötekinde ölüm olasılığını hissetme, hayata değer verme, haz ve acıdan ayrı bir iyilik ve kötülük duygusu inşa etme, ötekinin ve kolektifin çıkarlarını hesaba katma, sadece haz hissetmenin aksine güzelliği hissetme, duyguların uyumsuzluğunu ve daha sonra gerçeklik duygusunun kaynağı olan soyut fikirlerin uyumsuzluğunu hissetme. Genişletilmiş bilincin bu işlevleri, Lacancı sembolik düzenin işlevlerine paralel görünüyor (Fink, 1997), bunun önemi sonlandırma aşamasının bir ölçüsü olabilir.

Özet

Psikozun ciddi doğası göz önüne alındığında, bu alanda mümkün olduğunca çok sayıda potansiyel olarak yararlı müdahaleye ihtiyaç duyulmaktadır. Psikoz yalnızca düşünme, hissetme ve muhakeme işlevlerine değil, aynı zamanda, hatta daha da önemlisi, kişinin kendilik kavramına saldırır. Psikodinamik yaklaşımda, terapist ve hastanın işbirliği esas olarak kişinin hastanın kendiliğine ilişkin kavrayışı, anlayışı ve hisleriyle, aktarımda göründüğü şekliyle, öznelerarası ilişkiyle (içsel nesne ilişkisi), kişilerarası ilişkiyle (sosyal olarak iletişim kuran kendilik) ve kendiliğin sembolik bütünleşmenin daha fazla baskınlığına doğru gelişimiyle ilgilenir. Sınırlılıklara rağmen DNS-II çalışması, şizofreni birinci epizod psikozlu hastaların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin dahil edilmesinin lehinde konuşmaktadır. Çalışma, ayrıca psikodinamik psikoterapinin genel olarak zararlı etkileri hakkındaki tekrarlanan klişeyle de çelişiyor.

Bilimsel metodolojiye gelince, sonunda kendimize iyi bir terapiyi değerlendirmek için ne tür ölçütler kullanacağımızı sormalıyız. Klinik iyileşmenin özellikleri nelerdir ve bu mutlaka hastanın kişisel yaşamındaki iyileşmeyle örtüşmeyebilir mi? Dahası, bu yaşam değişikliklerine ana katkıda bulunanları belirlemeye devam etmeliyiz: terapistin becerilerinin, aile ve/veya arkadaşlarla olan durumun ve/veya diğer istikrarlı sosyal koşulların hangi kombinasyonu? Psikodinamik yaklaşım ayrıca, psikozdan önceki kişilik gelişimi için 0 ila 16 yaş arasındaki yaşam yıllarının önemini ve psikoz gelişimi üzerindeki etkilerini göz ardı edip etmememiz gerektiğini sorgular.

Bu tür sorular, geçmişi, bugünü ve geleceği hasta için öznel olarak anlaşılabilir anlatılara bağlayan psikodinamik bir yaklaşım gibi bireysel ve bütünsel bir yaklaşımı destekler. Bazı Avrupa ülkelerinde (Danimarka, Norveç, Almanya) psikoz psikoterapisinde yıllık kurslar halihazırda mevcuttur ve psikoz hastalarına tüm farklı evrelerinde ve fenomenolojik görünümlerinde yardımcı olabilecek psikodinamik yaklaşımlar için daha fazla ampirik kanıt oluşturmak amacıyla girişimlerde bulunulmaktadır.

Geoff Goodman^1,2  ve Nick Midgley³

¹Klinik Psikoloji Doktora Programı, Long Island Üniversitesi, Brookville, NY, Amerika Birleşik Devletleri, ²Psikanalitik Eğitim ve Araştırma Enstitüsü, NY, Amerika Birleşik Devletleri, ³Anna Freud Ulusal Çocuk ve Aile Merkezi, University College London, Londra, Birleşik Krallık

Çocuk psikodinamik terapisi (CPDT), en azından Hug-Hellmuth (1921), Klein (1923) ve Freud (1928) çocukların iç dünyalarına terapötik amaçlarla girmekte çocuk oyununu ilk kullandıkları tarihten bu yana var olmuştur. Neredeyse 100 yıl sonra, bu psikodinamik öncülerinin ilk kez kullandığı tedavi, psikodinamik terapinin (PDT) tüm alanıyla birlikte değişmiştir; ancak çocuk ruh sağlığı alanında çalışan birçok kişi, çağdaş psikodinamik gelişmeleri anlamakta hala görece az bilgiye sahiptir. Şüphesiz, CPDT’nin etkinliğini değerlendiren araştırmalar, yetişkinlerle PDT veya bilişsel-davranışçı terapi (CBT) gibi diğer çocuk tedavi yöntemlerini değerlendiren araştırmalardan çok daha azdır. Bununla birlikte, artık bu alandaki kanıtları inceleyen bir dizi anlatısal inceleme yayımlanmıştır (örneğin, Fonagy ve ark., 2015; Midgley, Ensink, Lindqvist, Malberg ve Muller, 2017; Midgley ve Kennedy, 2011; Midgley, O’Keefe, French ve Kennedy, 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013). Bu incelemeler topluca, CPDT’nin değerine dair iyi bir ön kanıt sunmaktadır. Şu ana kadar yapılmış tek meta-analizde (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013), kısa süreli CPDT’nin anksiyete, başlangıç aşamasındaki borderline kişilik bozukluğu, depresyon, yeme bozuklukları ve karmaşık bozukluklar gibi çok çeşitli psikiyatrik tanılar için etkili olduğu bulunmuştur. Kısa süreli CPDT ayrıca tedavi sonrasında kalıcı değişikliklerle ilişkilendirilmiş, bu da yazarların “kişisel ve psikolojik gelişim için belirli engellerin bu müdahalelerden olumlu bir şekilde etkilendiği” sonucuna varmalarına yol açmıştır (Abbass ve ark., 2013, s. 873).

Artan sayıda araştırmacı, CPDT sürecini anlamaya ilgi duymaktadır (bu konudaki bir değerlendirme için bkz. Midgley, 2007) ve CPDT’nin nasıl işleyebileceğine dair mekanizmaları araştıran çalışmalar yapılmıştır. Çocuk psikoterapisi süreci Q-Set’in yakın dönemde geliştirilmesi (CPQ; Schneider, 2004; Schneider & Jones, 2004), özellikle ampirik olarak bilgilendirilmiş tek vaka çalışmaları (örneğin, Gastaud, Carvalho, Goodman & Ramires, 2015; Goodman, 2015; Goodman & Athey-Lloyd, 2011; Goodman, Midgley & Schneider, 2016; Goodman, Reed & Athey-Lloyd, 2015; Ramires, Carvalho, Schmidt, Fiorini & Goodman, 2015; Ramires, Godinho, Carvalho, Gastaud & Goodman, 2017; Ramires, Schwan & Midgley, 2012; Schneider, Midgley & Duncan, 2010) aracılığıyla bu araştırma alanının gelişmesine olanak sağlamıştır.

Vaka çalışması araştırmalarının gelişmesine karşın, CPDT’yi değerlendiren klinik deneylerin görece az olmasının bir nedeni, uygulayıcıların çalışmalarını tedavi kılavuzları şeklinde sistematize etmeye isteksiz olmalarıdır; çoğu yeni gelişme, anlatısal vaka çalışmaları veya klinik raporlar şeklinde tanımlanmaktadır. Bu durum kısmen, tedavi kılavuzlarının psikodinamik yaklaşımın zenginliğini ve inceliğini tam olarak yansıtamayacağı korkusuyla ilgilidir (Wallerstein, 2003), ancak bunun sonucu olarak, CPDT’deki çağdaş gelişmelerin, çocuk ruh sağlığı alanındaki uygulayıcılara açık bir şekilde iletilmesi daha zor hale gelmiş ve CPDT yaklaşımlarını, tedavi spesifikasyonu genellikle gerekli olan rastgele kontrollü deneyler (RCT’ler) kullanarak değerlendirmeyi çok daha zorlaştırmıştır.

Bununla birlikte, çağdaş CPDT modellerini tedavi kılavuzları şeklinde ifade etme girişimleri giderek artmıştır ve bu, klinik uygulamadaki çağdaş gelişmeleri daha net bir şekilde ortaya koymayı ve gelecekteki değerlendirme araştırmaları için bir temel oluşturmayı mümkün kılmaktadır. Bu bölüm, bu nedenle kılavuz haline getirilmiş beş farklı CPDT’yi sunacaktır: destekleyici-dışavurumcu oyun terapisi (SEPP) (Kernberg & Chazan, 1991), kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi (PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken, White, Klein & von Klitzing, 2014), çocuk ve ergen anksiyete psikanalitik psikoterapisi (CAPP) (Milrod, Shapiro, Fonagy & Target, 2009; Milrod ve ark., 2013; Silver, Shapiro & Milrod, 2013), çocuklar için düzenleme odaklı psikoterapi (RFP-C) (Hoffman, Rice & Prout, 2016; Prout, Goodman, Hoffman, Rice & Sherman, 2018), ve çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi (MBT-C) (Midgley, Ensink ve ark., 2017). Aşağıda, bu CPDT türlerinin her birinin amaçlarını ve yöntemlerini sunacak, tedavi sürecine genel bir bakış sağlayacak ve etkinliğini destekleyen mevcut ampirik kanıtları sunacağız. Son olarak, bu beş CPDT arasındaki bazı benzerlikleri ve farkları tartışacak ve gelecekteki araştırma konularına dair önerilerde bulunacağız.

Destekleyici-dışavurumcu oyun psikoterapisi

SEPP (Kernberg & Chazan, 1991) belki de literatürde yayımlanan ilk kılavuzlanmış CPDT’dir. Okul çağındaki davranış bozuklukları olan çocuklar için tasarlanmış olan SEPP, diğer dört kılavuzlanmış CPDT’den farklı olarak zaman sınırlı değildir. Tedavi süresi 3 aydan 3 yıla kadar değişebilir. SEPP, ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisinin yanı sıra bağlanma teorisi, mizaç teorisi ve sosyal öğrenme teorisinden yararlanır. SEPP, açıkça yetişkinlerle kullanılan destekleyici-dışavurumcu psikoterapi modellerinden türetilmiş olsa da, yaklaşım okul çağındaki çocukların gelişimsel ihtiyaçlarına uyarlanmış ve CPDT’de geleneksel olarak kullanılan tekniklerden, örneğin terapötik oyun kullanımı, savunma analizi ve terapistin “gelişimsel bir nesne” (Freud, 1965) olarak rolü gibi öğelerden faydalanır. Yaklaşım, davranış bozukluğu olan çocukların davranışlarını zihinsel hallerinden ayırmış oldukları psikanalitik formülasyona dayanmaktadır; bu nedenle, davranışları ve zihinsel halleri, terapötik bir oyun ilişkisi bağlamında birleştirmek gerekir. “Pozitif ve negatif durumlar arasındaki entegrasyonun eksikliği” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7) bu gözlemlenen neden-sonuç bağlantısızlığına ve bu çocukların kişilerarası ilişkilerinde sürekliliğin eksikliğine yol açar. SEPP’nin amacı, “çocukların eylemlerini… düşünceleri, fikirleri ve duygularıyla bağdaştırmaktır.” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7).

SEPP, bu entegrasyonu başarmak ve böylece davranışların zihinsel hallerle bağlantısını kurarak bu davranışlar üzerinde daha fazla kontrol sağlamak için bir dizi müdahale kullanır. Çocuğun, terapistin “izleme, onaylama ve onaylamama” işlevleriyle (Kernberg & Chazan, 1991, s. 27) özdeşimi de ego ve süperego işlevlerini kolaylaştırır, bu da davranış kontrolünü artırır. Bu süreç sayesinde, çocukların dış dünyalarını algılama farkındalıklarını artırabileceği ve bu dünyaya yönelik davranışlarını değiştirebileceği varsayılmaktadır.

SEPP, hedeflerine ulaşmak için üç müdahale kategorisi kullanır: destekleyici müdahaleler, dışavurumcu müdahaleler ve yorumlayıcı müdahaleler. Destekleyici müdahaleler, terapötik ilişki kurmayı ve çocuğun ego işlevlerini güçlendirmeyi amaçlar. Bu nedenle, terapist materyaller sağlar, önerilerde bulunur ve oyun kurallarını açıklar. Ayrıca, cesaretlendirme ve empatik yorumlar da bu kategoriye dahildir. Örneğin, bir SEPP terapisti, yerinde duramayan bir çocuğa ofiste koşturmaya alternatif bir etkinlik olarak bir yapboz tamamlatabilir. Dışavurumcu müdahaleler, çocuğun kendi algılarını, duygularını ve düşüncelerini gözden geçirmesini sağlamak amacıyla tasarlanmıştır; bu, “Bu olduğunda nasıl hissetin?” veya “Bu yaklaşım nasıl işe yarardı?” gibi yorumlarla yapılabilir. Son olarak, yorumlayıcı müdahaleler, “çocuğun dikkatini olaylara, duygulara, davranışlara ve sorunlara çekmeye ve yeni anlamlar ve bağlantılar olasılığını ima etmeye” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 15) yöneliktir. Bu müdahaleler, çocuğun kabul edilemez düşüncelerden veya duygulardan nasıl korunduğunu açıklamayı içerebilir (bu daha geleneksel bir CPDT stratejisidir).

SEPP, üç aşamalı bir süreçle ilerler. Birinci aşamada terapist, ebeveynlerle terapötik bir ittifak kurmak ve çocuklarının davranışları üzerinde evde sağlam sınırlar koymalarına yardımcı olmak için birlikte çalışır. Aynı zamanda, terapist uyum ve yakınlığın oyuın yoluyla yakalanabileceği, yargılayıcı olmayan, onaylayıcı ve samimi bir ortam oluşturmak için çocukla bireysel olarak çalışır. İkinci aşamada, oyun daha yapılandırılmamış hale gelir, böylece çocuk düşüncelerini ve duygularını ifade edebilir. Bu aşamada, çocuk yavaşça başkalarının duygularını ve niyetlerini anlamaya başlar ve başkalarının düşünce ve davranışlarının kendi düşünce ve davranışlarıyla yalnızca genel hatlarıyla bağlantılı olduğunu fark etmeye başlar. Üçüncü aşamada, çocuk hayali oyundan duygusal yaşamını yansıtmaya geçer. Oyun daha sembolik hale gelir ve yorumlamaya açıktır. Üçüncü aşama ayrıca, yapılan ilerlemenin gözden geçirilmesi ve ebeveynlerin iş birlikleri için takdir edilmesi yoluyla çocuğu ve ebeveynleri tedavinin sonlandırılmasına hazırlamayı da içerir.

Bu hedeflere ulaşmak için, Kernberg ve meslektaşları (Kernberg & Chazan, 1991), haftada iki kez çocuk seansı ve haftada bir kez paralel ebeveyn seanslarını önermektedir. Aynı terapist, hem çocukla hem de ebeveynlerle çalışır. Ayrıca terapist, çocuğun okul öğretmenleri ve diğer okul personeliyle düzenli temaslar kurarak, çocuğun ev dışında başka ortamlardaki davranışlarına dair daha kapsamlı bir görüş elde eder. Terapist, bu temastan elde edilen önemli bilgileri çocukla tartışabilir.

SEPP için sınırlı bir destek mevcuttur (Eresund, 2007). Küçük bir ön test-son test çalışmasında, 6-10 yaşları arasındaki dokuz erkek çocuğun sosyal işlevselliklerinde iyileşme gösterdiği, özellikle dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konmayan çocuklarda bu iyileşmenin daha belirgin olduğu bulunmuştur. Okul öğretmenleriyle yapılan işbirlikçi toplantılar, daha iyi tedavi sonuçlarını öngörmüştür.

SEPP, bir bakıma zamanının önündeydi ve CPDT’yi kılavuzlaştırma fikrine yönelik hala büyük bir şüphe ve düşmanlık vardı. Şimdilerde, Kernberg ve Chazan’ın (1991) çalışması, okul çağındaki çocuklarla yapılan bir psikanalitik tedavi kılavuzunun yayımlanmasındaki ilk ciddi girişim olarak görülebilir, ancak pratiğe ve araştırmaya olan etkisi, beklenenden daha az olmuştur.

Kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi

(PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken et al., 2014), 4-10 yaş arası içe yönelimli bozukluk yaşayan çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir kılavuzlanmış CPDT’dir. Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken et al. (2014) ayrıca, terapistlerin PaCT’yi, bu davranışların altında anksiyete veya depresyon yattığı sürece dışa yönelimli davranışları olan çocuklar için de kullanabileceğini vurgulamaktadır. PaCT, Anna Freud’un ego psikolojisi, nesne ilişkileri teorisi ve Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002) tarafından savunulan zihinselleştirme teorisi gibi psikanalitik teorilerin bir birleşimine dayanır. PaCT’nin amacı, çocuğun semptomlarının ve potansiyel aile işlev bozukluğunun altında yatan, hem içsel zihinsel temsillerde hem de kişilerarası ilişkilerdeki merkezi çatışma temasını tanımlamak ve değiştirmektir. Oyun, çocuğun ve terapistin bu merkezi çatışma temasını birlikte ele alıp çalıştığı araçtır. Yazarlar, Freud’un (1945) önerdiği gibi, bu tedavinin amacının sadece çocuğun semptomlarını azaltmak değil, aynı zamanda çocuğun normal gelişim sürecini yeniden düzenlemek olduğunu da iddia etmektedirler. Bir başka amaç da, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları konusundaki farkındalıklarını artırmaktır.

PaCT, bu hedeflere ulaşmak için hem açıklamayı hem de yorumlamayı ana yöntemler olarak kullanır. Terapist, çocuğun kendi ve diğerlerinin zihinsel durumlarını oyunda tanımlamasına yardımcı olur. Tedavinin erken döneminde olumlu transferansın tanımlanıp üzerinde çalışılmasının önemini kabul eden ve olumsuz transferansla çalışma sürecini en aza indiren SEPP’nin aksine, PaCT tedavinin erken döneminde olumsuz transferansla çalışır. Terapistin merkezi çatışma temasını anlamasına rehberlik etmek için, terapist, çocuğun ve ebeveynlerin gönderdiği sözsüz iletişim kanalları olan karşı transferans tepkilerine dikkat etmelidir. Bu anlayış, daha sonra yorumlayıcı stratejinin içeriğini yönlendirir. PaCT, hem ebeveynlerde hem de çocukta zihinselleştirme kapasitesini geliştirdiğini iddia etse de, vurgunun, duygular, düşünceler ve davranışlar arasındaki bağlantıları anlamaktan çok, çatışmanın keşfine kaydığı görülmektedir.

PaCT, toplam 20-25 seanstan oluşan üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1 (Seans 1-5)’de terapist, çocukla olduğu kadar ebeveynlerle de bir işbirliği ilişkisi geliştirmeye çalışır. Aşama 1’deki her seansın belirli bir odağı vardır, örneğin PaCT’ye uygunluk değerlendirmesi (Seans 1); ebeveynler, ilişkileri ve çocukla ilişkileri hakkında bilgi edinmek için ebeveynlerle çalışma (Seans 2 ve 3) ve çocuğun benlik ve nesne temsillerinin değerlendirilmesi (Seans 4 ve 5). Bu seanslarda terapist de, ebeveynlerin çatışmalarına dair anlayışını çocuğun çatışmalarına dair anlayışıyla bütünleştirmeye çalışır. Terapist, ebeveynlerin çocuğu anlamalarını sınırlayan bir nesiller arası çatışmayı formüle etmeye çalışır. Terapist, bu formülasyonu daha sonra ebeveynle yapılan paralel seanslarda kullanabilir.

Aşama 2’de (Seans 6-19), terapist, Aşama 1’de belirlenen merkezi çatışma temasını çocuğun oyununda bu tema ortaya her çıktığında ona iletmeye başlar. Terapist ve çocuk birlikte, bu merkezi çatışma temasına olası çözümleri test ederler. Ebeveyn seanslarında terapist, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları ve bu durumların çocuğun davranışlarıyla bağlantısı konusunda farkındalıklarını artırır. Terapist ayrıca ebeveynlerin kendi zihinselleştirme kapasitelerine odaklanır. Son olarak, terapist merkezi çatışma temasına ilişkin yorumunu iletir.

Aşama 3’te (Seans 20-25), terapist tedavinin sonlandırılma aşamasına girer, çocuğun ve ebeveynlerin üzerinde çalışılan süreçleri özetler. Terapist, çocuğun ve ebeveynlerin terapisti kaybetme korkuları ve terapistsiz yaşamaya dair kaygıları hakkında açıkça konuşur.

Bu hedeflere ulaşmak için Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken ve ark., (2014), 20-25 haftalık çocuk seansı ve ebeveynlerle beş ya da altı paralel seans (yani her dört çocuk seansından birine denk gelecek bir sıklık) önerir. Daha önce belirtildiği gibi, ebeveynlerle yapılan bu seanslar, terapiste merkezi çatışma temasını ve bunun çocuğun semptomlarıyla ilişkisini ele alma fırsatı sunar.

PaCT’ye yönelik sınırlı bir destek bulunmaktadır (Göttken ve ark., 2014). Küçük bir bekleme listesi kontrol çalışmasında, 4-10 yaş arasındaki 27 çocuk, bekleme listesi kontrol grubuna göre içselleştirme ve toplam problemlerinde azalma yaşamıştır; bu azalmalar 6 ay sonra yapılan takipte de gözlemlenmiştir. PaCT uygulanan çocukların üçte ikisi, bekleme listesi kontrol grubundaki hiçbir çocukta görülmeyen bir şekilde, artık anksiyete bozukluğu tanı kriterlerine uymamaktadır.

Çocuk ve ergen anksiyete psikodinamik psikoterapisi

CAPP (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), özellikle yaygın anksiyete bozukluğu (GAD), ayrılık anksiyetesi bozukluğu (SAD) veya sosyal fobi (SP) tanısı alan 8-16 yaş arasındaki çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir CPDT’dir. CAPP tedavi kılavuzu (Milrod ve ark., 2009), aynı zamanda zihinselleştirme temelli tedavi (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004b) teorisinden önemli ölçüde etkilenmiş olan panik odaklı psikodinamik psikoterapi-genişletilmiş aralık (Busch, Milrod, Singer, & Aronson, 2012; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro, 1997) tedavi kılavuzunun bir modifikasyonudur. Milrod ve arkadaşlarına göre (2013) CAPP’in amaçları, “anksiyeteyi anlamada ayrılık ve bağlanma çatışmalarını net bir şekilde göstermek için transferans yorumlarını kullanmak ve anksiyete semptomlarının duygusal anlamlarını çözümlemektir” (s. 361). Ayrıca, yazarlar, anksiyetenin kökenini anlamak için, egoyu bu isteklerden koruyan savunma mekanizmaları ile kabul edilemez istekler arasında bir uzlaşma olan, “uzlaşma oluşumu” kavramına inanır ve bu kavram da bu anksiyeteyi hafifletmek için bir dizi yorumu ortaya koyar. İncelenen diğer CPDT’lerden farklı olarak, CAPP, oyunu değişim için birincil araç olarak kullanmaz ve ebeveynlerle paralel seanslara vurgu yapmaz. Örneğin, daha küçük çocuklarla terapist, ebeveynlerle ayrı ayrı görüşür çünkü “ebeveynlerle bir iş birliği geliştirmek ve sürdürmek önemlidir”, ancak yazarlar ebeveynlerle yapılan çalışmalar hakkında başka bir şey söylemez (Silver ve ark., 2013, s. 87). Bir başka amaç ise çocuğun zihinselleştirme becerilerini geliştirmektir, “bu, çocuğun kendini düzenleme kapasitesini ve kendi zihinsel durumlarını düşünme yeteneğini ve dolayısıyla empati ve yakınlık kapasitesini geliştirmesini sağlar” (s. 85).

CAPP, hedeflerine ulaşmak için zihinselleştirici müdahaleler ve geleneksel yorumların (transferans yorumları dahil) bir kombinasyonunu kullanır. Milrod ve ark. (2013, s. 362) kısa bir tabloda, GAD, SAD ve SP’ye eşlik eden muhtemel benzersiz alt çatışmaları ve terapistin bu her bir çatışmayı hedef almak için kullanacağı müdahaleleri sıralarlar. Örneğin, SP, kendini utandırma korkuları ile dikkat odağı olma istekleri arasında bir çatışmayı yansıtan bir semptom olarak anlaşılır. Bu yüzden buradaki terapötik strateji, “öne çıkma isteği ile ilgili çatışmalı arzulara … ve çatışmalı, kabul edilemez saldırganlığa karşı savunmaları keşfetmek” olacaktır (s. 362). Diğer taraftan, SAD, “bağımsızlık için normal çabalar ile duygusal olarak ihtiyaç duyulan ebeveyni kırma veya kızdırma endişeleri arasındaki çatışmalardan” kaynaklanan bir semptom olarak anlaşılır (s. 362). Bu durumda terapötik strateji, “ayrılma korkularını anlamak ve değiştirmek için duygusal olarak canlı bir paradigma olan transferansı keşfetmek” olacaktır (s. 362). İlginç bir şekilde, zihinselleştirme, Milrod ve arkadaşlarının tablosunda (s. 362), listelenen üç tanıdan herhangi biri için terapötik bir strateji olarak belirtilmemektedir.

SEPP ve PaCT gibi, CAPP de toplamda 20-24 seans süren üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1’de terapist, ebeveynlerden ve çocuktan bir geçmiş alır ve çocuğun hayatındaki olaylar bağlamında semptomların hikayesinin açığa çıkmasını kolaylaştırır. Aşama 1’in sonunda terapist, semptomların çocuk için anlamına odaklanarak, psikanalitik formülasyonu çocuğa sunar. Terapist, çocuğun semptomları seans sırasında dile getirip getirmediğine bakmaksızın semptomlara da odaklanır (Silver ve ark., 2013).

Aşama 2’de terapist, çocuğun dile getirdiği semptomların anlamını yorumlar. Bu aşamada terapist, çocuğun “anksiyete konusunda yansıtıcı ve öz gözlemci olmaya başladığına dair işaretler arar” (Silver ve ark., 2013, s. 86).

Aşama 3’te yazarlar, tedavi sonlandırma korkusunun genellikle anksiyete semptomlarının yeniden ortaya çıkmasına neden olduğunu belirtmektedir. Bu yeniden ortaya çıkış, terapiste, çocuğun kendisine yönelik alttan alta duyduğu kararsızlık ve öfkeye odaklanarak transferans yorumları yapma fırsatı sunar. Bu süreç, geri çekilme ve anksiyete kaynaklı tekrar eden davranış kalıplarına geri dönme eğilimini azaltır (Silver ve ark., 2013).

Bu amaçlara ulaşmak için, Milrod ve meslektaşları (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), 12 hafta boyunca haftada iki kez çocukla yapılan seansları önermektedir. CAPP için sınırlı bir destek bulunmaktadır (Milrod ve ark., 2013). Küçük bir öntest-sontest çalışmasında, 8-16 yaşlarındaki dokuz çocuk, anksiyete semptomlarının şiddetinde ve genel işlevsellikte anlamlı ve klinik olarak önemli gelişmeler göstermiştir. Bu çocuklar, 6 aylık takip sonrasında bu gelişmeleri korumuşlardır. Dokuz çocuğun hiçbiri sontest ve takip sonrasında artık anksiyete bozukluğu tanısı almamıştır.

Çocuklar için regülasyon odaklı psikoterapi

RFP-C (Hoffman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018) okul çağındaki ve dışavurumcu davranışlar (karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranış bozukluğu, yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu, DEHB) tanısı almış çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir. RFP-C, zihinselleştirme teorisinin (Peter Fonagy ve Mary Target) yanı sıra klasik ego psikolojisi (Sigmund ve Anna Freud, Berta Bornstein) ve nesne ilişkileri teorisini (Otto ve Paulina Kernberg) temel alır. RFP-C’nin amacı, çocuğun acı verici duygusal etkilerden kaçınmak için geliştirdiği savunma mekanizmalarını ele alarak, duygusal düzenlemeyi çocuğa yeniden kazandırmaktır. RFP-C, duygusal düzensizliğin davranışsal düzensizliğin arkasındaki itici güç olduğunu ve duygusal düzensizliğin, çocuğun üzüntü, utanç, suçluluk ve endişe gibi acı veren duygusal etkilerden kaçınmaya çalıştığında ortaya çıktığını varsayar. Oyun aracılığıyla duygusal dışavurum, terapistin savunma yorumlarını yaptığı araçtır; bu yorumlar, çocuğun bilinçdışı zihni tarafından gizlenen bu acı verici duygusal etkiler konusundaki farkındalığını artırır. Terapist, aynı zamanda çocukla birlikte, bu rahatsız edici duygusal etkilerle başa çıkmanın alternatif yollarını da keşfeder. RFP-C’nin ikinci amacı, çocuğun davranışının anlamını, davranışın ortaya çıkma bağlamında tanımlamasına yardımcı olmaktır. Üçüncü amaç, ebeveynlere, çocuğun yıkıcı davranışlarının anlamını anlayarak, evde duygusal düzenlemeyi artırmalarına yardımcı olmaktır.

RFP-C, müdahale stratejisini çocuk ve ebeveynlerle, Malan’ın (1979) McCullough ve ark. (2003) tarafından uyarlanmış şekliyle Çatışma Üçgeni’nden türetilmiş üçlü sorular etrafında organize eder. Bu sorular, çocuğun yaşadığı çatışmanın ne olduğunu, nasıl bir şekilde bu çatışmaya yanıt verdiğini ve neden bu şekilde davrandığını keşfetmeyi hedefler: (1) Kaçınılan etkin duygu nedir? (2) Adaptif duygudan nasıl kaçınılıyor? (3) Bu duygudan neden kaçınılıyor? Bir diğer deyişle, aşırı inhibe edici duygu nedir (Hoffman ve ark., 2016)? Bu soruların ilki, gizli duyguyu ortaya çıkarmak; ikincisi, bu gizli duyguya karşı kullanılan savunma türünü tanımlamak; üçüncüsü ise, ilk başta bu gizli duyguya karşı duyulan (irrasyonel) kaçınma veya savunma ihtiyacını keşfetmek için tasarlanmıştır. İlginç bir şekilde her ne kadar zihinselleştirme becerileri RFP-C çocuk seanslarında geliştirilmiyor olsa da ebeveynlerde zihinselleştirmenin geliştirilmesi onlarla yapılan paralel seanslarda önemli bir husustur (Hoffman ve ark., 2016).

RFP-C de SEPP, PaCT ve CAPP gibi üç aşamalı bir yapı ile ilerler. Tedavi 16 seans (haftada iki kez) ve ebeveynlerle yapılan dört paralel seansla (yani her dört seansta bir) tamamlanır. Bu paralel seanslar, ebeveynlere, çocuklarının davranışlarını, çocuğun savunduğu kabul edilemez zihinsel durumlardan gelişen davranışlar olarak düşünmeyi öğretir. Aşama 1’de (Seans 1 ve 2) terapist çocukla hem yapılandırılmamış (örneğin oyun hamuru, boya, bebekler ve/veya kuklalar) hem de yapılandırılmış oyunlar (örneğin bir aile, bir kişi resmi çizme ya da sözlü hikaye tamamlama) oynar. Terapist mümkün olduğunca çocuğa seanslarda liderlik etme fırsatı tanır (Hoffman ve ark., 2016).

Aşama 2’de (Seans 3-11), terapist çocuğun oyunlarına anlam verir, oynadığı temalarla veya terapistle olan etkileşimleriyle tetiklenen acı verici duygulardan nasıl kaçındığını gözlemler. Yazarlar, çocuğun acı veren duygulardan kaçındığında gösterdiği ortak sinyalleri tanımlar. İlk olarak, çocuk terapistle konuşmayı kesebilir ya da oyun ve diğer tür aktivitelerden kaçınabilir. İkinci olarak, terapist, konunun spontan bir şekilde değiştiğini gözlemleyebilir. Üçüncü olarak, terapist, oyun aktivitesinde ani bir değişiklik fark edebilir. Dördüncü olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmeye karşı direnç gösterdiğini fark edebilir. Beşinci olarak, terapist, çocuğun acı veren duyguları inkar etmesini veya çocuğun zıt duyguları ifade etmesini (yani, tepki oluşumu) gözlemleyebilir. Altıncı olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmekten kaynaklanan kaygıyı azaltmak için kompulsif eylemlerde bulunduğunu fark edebilir (Hoffman ve ark., 2016).

Aşama 3’te (12-16. Seanslar) terapist, çocuğu sonlandırmaya hazırlarken, terapistin kaybıyla ilgili olarak ortaya çıkan acı verici duyguları doğrudan ele almak için Aşama 2’deki aynı adımları izler. Terapist, çocuğun elde ettiği kazanımları kendisiyle ve ebeveynlerle birlikte gözden geçirir (Hoffman ve ark., 2016)

Küçük bir pilot çalışmada, RFP-C’nin karşıt olma-karşı gelme semptomları azalttığı gözlemlenmiştir (Prout ve ark., hazırlıkta). Ayrıca şu anda Ferkauf Graduate School of Psychology’de RFP-C’nin etkinliğini test etmek amacıyla bir rastgele kontrollü deney (RCT) yürütülmektedir (Hoffman, kişisel iletişim, 30 Mayıs 2017). CPQ (Prout ve diğerleri, 2018) kullanan prototip tedavi modellerinin incelendiği bir çalışmada, RFP-C hem bir CPDT prototipi (r = 0.55) hem de bir çocuk yansıtıcı işlevsellik prototipi (r = 0.44) ile oldukça anlamlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir. RFP-C çocuk seanslarında zihinselleştirmeye açık bir odaklanma olmamasına rağmen, yansıtıcı işlevsellik prototipi ile olan korelasyon, zihinselleştirme geliştirilmesinin RFP-C çocuk seanslarının örtük bir odağı olabileceğini düşündürmektedir.

Çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi

MBT-C (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017) 5-12 yaş arasındaki “bir dizi duygusal ve davranışsal zorluklara sahip” çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 65). MBT-C tedavi kılavuzu, ilk olarak sınırda kişilik bozukluğu tanısı olan yetişkinlerin tedavisi için geliştirilen MBT modelinden (Bateman & Fonagy, 2004b) ve Anna Freud ve meslektaşlarının geliştirdiği gelişimsel terapiden (örneğin, Hurry, 1998) teorik olarak ilham alır. Zaman sınırlı yaklaşım, ayrıca daha önce CPDT geleneği içinde çocuklarla yapılan açık uçlu bazı MBT modellerine dayanmaktadır (Fonagy & Target, 2000; Goodman, 2013a; Perepletchikova & Goodman, 2014; Verheugt-Pleiter, Zevalkink, & Schmeets, 2008; Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy, 2012). Odağı konusunda kasıtlı olarak tanılararası olan zaman sınırlı MBT-C’nin amacı, “hem çocukta hem de ebeveynlerde zihinselleştirme süreçlerini geliştirmek ve güçlendirmektir; bu da çocuğun duygularını fark etmesine, düzenlemesine ve/veya temel zorlukları yönetmesine yardımcı olabilecek açık zihinselleştirme becerileri geliştirmesine katkı sağlayacaktır” (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 68). MBT-C’nin ikinci amacı, “duyguları tanıma, onlara katlanma ve onları düzenleme kapasitesini geliştirmektir” (s. 68). Bu kapasite, çocuğun karmaşık sosyal etkileşimlere katılmasını, özdenetimi deneyimlemesini ve tutarlı bir benlik duygusu geliştirmesini mümkün kılar. MBT-C’nin üçüncü amacı, “çocuğun ilişkiler kurma ve sürdürme becerisini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik). Dördüncü amacı ise, “[ebeveynlerin] ebeveyn yansımalı işlevselliğini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik).

MBT-C, zihinselleştirmeyi güçlendirmek için çeşitli teknikler kullanır. Terapi çalışması, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin gözlemlenmesi yoluyla gerçekleşir. Bu süreç, terapist ve hastanın zihinsel durumlarına odaklanır ve özellikle “zihinselleştirme duruşu” benimsenmesine özel bir vurgu yapılır. Yazarlar, bu zihinselleştirme duruşunu geliştirmeyi amaçlayan bir dizi teknik önerirler, bunlar arasında “duygu durumlarını netleştirme ve adlandırma”, “dur ve geri sar” ve “ilişkiyi zihinselleştirme” yer alır (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 148, 154, 156). Dur ve geri sar tekniğinde, terapist çocuğu etkileşimi durdurmaya ve aralarındaki etkileşimin ne olduğunu düşünmeye davet eder. Bu, terapist ile çocuğun ne düşündüklerini veya hissettiklerini keşfetmek için bir fırsat sunar. Terapist, etkileşimi bir ölçüde naif bir şekilde inceler ve çocuğun, etkileşimi terapistin öngöremediği bir şekilde algılamış olabileceğini kabul eder. Terapist, çocuğun bakış açısını anlamaya ve ilgi göstermeye çalışır. Terapist, “şimdi ve burada” yaklaşımıyla çalışır ve terapi ilişkisi tarafından tetiklenen duyguları, ardışık zihinsel deneyimler bağlamına yerleştirir. Yazarlar, bu tür bir müdahaleyi aktarım yorumlamasından dikkatle ayırmaktadır çünkü amaç, tekrarlayan ilişki kalıplarına dair bir içgörü sağlamak değil; terapistin zihnini keşfetme, onun çocuğa yönelik özünde iyi niyetli yaklaşımını gözlemleme ve bu süreci diğer kişilerarası ilişkilere genelleme fırsatı sunmaktır. Bu yaklaşım, zihinselleştirme kapasitesi ile kötü muamele ve travmanın bu kapasite üzerindeki etkisine ilişkin gelişimsel araştırmalardan yararlandığı için, dikkat ve duygu düzenleme (Zevalkink ve diğerleri, 2012) gibi zihinselleştirmenin yapı taşlarını desteklemeye büyük özen gösterilir. Ayrıca, gelişmekte olan zihinselleştirme kapasitesinin zayıflayabileceği noktalar da dikkate alınır.

MBT-C de SEPP, PaCT, CAPP ve RFP-C gibi diğer CPDT modelleriyle benzer şekilde, üç aşamalı bir süreçle ilerler ve toplamda 12 seanstan oluşur. Birinci Aşamada (Seans 1-3) terapist, tedavi için bir odak formülasyonu ile iletişim kurar (örneğin, “şempanzelerin gururlu ve mutlu olabilmesi için neye ihtiyaç duyduğunu bulmak”) (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 129). İkinci Aşamada (Seans 4-8) terapist, hem çocuğun hem de ebeveynlerin zihinselleştirme kapasitesini aktif olarak teşvik eder. Üçüncü Aşamada (Seans 9-12) terapist, çocuğun ve ebeveynlerin tedavi sonrasında kazanımları en iyi şekilde nasıl sürdürebileceğini keşfeder (s. 72).

Bu hedeflere ulaşmak için Midgley, Ensink ve ark. (2017) ve Midgley, O’Keefe ve ark. (2017), 12 haftalık çocuk oturumları ve 12 haftalık paralel ebeveyn oturumlarını önerirler. Bu oturumlar, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının zihinselleştirme becerilerini geliştirmek için çocuk oturumlarıyla paralel olarak yapılır. Diğer CPDT’lerden farklı olarak, MBT-C, tedaviye başlamadan önce üç veya dört değerlendirme toplantısı yapılmasını da önerir. Bu toplantılar, çocuğun ve ebeveynlerin zihinselleştirme profillerini ortaya koyar. Terapist, ardından bu değerlendirmeyi çocuk ve ebeveynlerle paylaşır ve sonuçları MBT-C’ye uygunluğu belirlemek ve uygun bir tedavi odak noktası düşünmek için kullanır. Bu yaklaşım, sekiz seansın ardından bir değerlendirme toplantısını da içermektedir. Bu toplantıda, terapinin toplam süresine bir miktar esneklik kazandırarak, iki adet 12 seanslık ek blok değerlendirme seçeneği sunulmaktadır.

MBT’nin ailelerle (Keaveny ve ark., 2012) ve okul çağındaki çocuklarla (Thorén, Pertoft Nemirovski ve Lindqvist, hazırlık aşamasında) yapılan küçük bir ön test-son test değerlendirmesinden elde edilen bazı erken bulgular olsa da, bu yaklaşım henüz klinik deneylerde test edilmemiştir; ancak şu anda daha fazla çalışma yapılması planlanmaktadır.

Tartışma

Burada incelenen beş CPDT—SEPP, PaCT, CAPP, RFP-C ve MBT-C—ortak bazı özelliklere sahiptir. SEPP hariç, hepsi kısa süreli ve/veya zaman sınırlı olup, tedavinin belirgin “aşamalarını” tanımlar. Bu zaman sınırlı unsur, ister yönlendirilmiş sağlık hizmeti döneminde zorunlu bir kötülük olarak (Salyer, 2002), isterse kısa süreli müdahalelerin etkinliğinin olumlu bir kabulü olarak (McLaughlin, Holliday, Clarke ve Ilie, 2013) görülsün, bu terapilerin bu yönü, CPDT’deki daha açık uçlu, uzun süreli çalışma geleneğiyle tezat oluşturmaktadır. Bununla birlikte, bu CPDT’lerin hepsi, çocukta terapötik değişimi uyarmak için psikodinamik ilkeleri kullanır. Bu ilkeler, çocuğun liderlik yapmasına izin verme, duygulara (özellikle acı veren duygulara) odaklanma, çocuğun kendi ve başkalarının davranışlarının ardındaki motivasyonu anlamasına yardımcı olma, çocuğun terapist ile olan ilişkisini “şimdi ve burada” ilkesiyle çalışma ve ebeveynlerin paralel seanslarda aktif katılımını teşvik etme gibi unsurları içerir.

Bu yaklaşımların her biri, Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott ve diğerlerinin çalışmalarını temel alarak psikodinamik düşüncenin ana geleneklerine atıfta bulunsa da, hepsi daha bütünleştirici bir yaklaşım benimsemektedir; özellikle gelişimsel (ve nörobilimsel) araştırmaların, bağlanma teorisi ve psikanalizle birlikte diğer çocuk terapisi biçimlerinin bulgularını entegre etmektedir. Bu beş CPDT’nin üçü (PaCT, CAPP, MBT-C) tedavi hedeflerini ve değişim teorilerinin temelini oluşturmak için açık bir şekilde zihinselleştirme teorisine dayanmaktadırlar. Bu farklı çağdaş CPDT modellerinin temelinde ne kadar ortak bir değişim mekanizması bulunmaktadır ya da her biri modeline özgü terapötik süreçlere ne dereceye kadar dayanır? Bir hipotez, zihinselleştirmenin—kendi ve başkalarının davranışlarını duygular ve niyetler gibi zihinsel durumlarla bağlantılı olarak yorumlama sürecinin—tüm etkili psikoterapilerde ortak olan etkili terapötik bileşen olduğudur (Bateman & Fonagy, 2004a) ve bu da özellikle anlam yaratma ve bilinçdışı zihinsel durumlar üzerine odaklanıldığı için psikodinamik tedavilerde geçerli olabilir. Bu hipoteze göre, “Tüm tedavilerin potansiyel etkinliği, daha çok çerçevelerine değil, bir hastanın zihinselleştirme kapasitesini artırabilme yeteneklerine bağlıdır” (Bateman & Fonagy, 2004a, s. 46). Bu hipotezle ilgili olarak, CBT’den çocuk merkezli oyun terapisine ve CPDT’ye kadar bir dizi yetişkin ve çocuk tedavi prototiplerinin seans analizleri, zihinselleştirme kapasitesinin operasyonelleştirilmesi olarak yansıtıcı işlevselliği teşvik etmeye odaklanmanın tüm bu prototiplerle anlamlı bir şekilde pozitif bir ilişki içinde olduğunu göstermektedir (Goodman, 2013b; Goodman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018). Bu hipotezin daha rafine bir versiyonu, hem ortak hem de benzersiz faktörleri dengeleyerek, zihinselleştirmenin birçok boyutu kapsayan bir kavram olduğunu öne sürer: (1) örtük/açık, (2) benlik/diğer, (3) bilişsel/duygusal (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Goodman ve ark. (2016), farklı tedavi modellerinin zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirebileceğini öne sürmüşlerdir.

Bu iki hipotezi, burada incelenen beş CPDT’ye (üçü açıkça zihinselleştirme teorisinden ilham almıştır) uygulamak isteyebiliriz. Acaba bu beş CPDT’nin “sırrı”, çocuğun zihinselleştirme yeteneklerini artırmadaki etkinlikleri midir? Yoksa bu beş CPDT, zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirmek için farklı yollar mı izlemektedir? Goodman ve ark. (2016), CPDT’nin, benlik ve diğer zihinselleştirme ile örtük ve duygusal zihinselleştirmeyi artırabileceğini, CBT’nin ise benlik zihinselleştirmesinin yanı sıra açık ve bilişsel zihinselleştirmeyi hedeflediğini öne sürmüşlerdir. Benzer şekilde, Hoffman (2015), dışavurumlu çocukların iki alanda—olumsuz değer sistemleri ve sosyal süreçler için sistemler— eksiklikler gösterdiğini ve RFP-C’nin öncelikle olumsuz değer sistemlerine, MBT-C’nin ise sosyal süreçler için sistemlere hitap ettiğini öne sürmüştür. Bu düşüncelerle tutarlı olarak, özellikle RFP-C ve CAPP’in, ancak aynı zamanda PaCT ve SEPP’in, öncelikle örtük, duygusal ve diğer zihinselleştirme boyutlarını teşvik ettiğini, MBT-C’nin ise öncelikle zihinselleştirmenin açık, bilişsel ve benlik boyutlarını teşvik ettiğini söylemek mümkün müdür?

İlgili bir hipotez, çeşitli tanısal profillere sahip çocuklarda (örneğin, dışavurumlu veya içe dönük davranışlar) bu zihinselleştirme süreçlerini artırmak için kullanılan klinik tekniklerle ilgilidir. Örneğin, RFP-C’nin, dışa vurumlu çocuğun kendi duygularını zihinselleştirmesini engelleyen savunma süreçlerini hedef alarak, duygusal düzenlemeyi yeniden sağlamak için tasarlandığı iddia edilmektedir. Bir bakıma, RFP-C, rahatsız edici duygulara kademeli bir maruz kalma biçimi olarak görülebilir; bu duygular zamanla metabolize olur. Aksine, MBT-C, başkalarının (ve çocuğun kendi) duygular ve davranışlarla ilgili düşüncelerini ve bunların birbirleriyle bağlantılarını düşünmeyi engelleyen engelleri hedef alır ve bunun da duygusal düzenlemeyi yeniden sağladığı anlaşılmaktadır. Hangi tekniklerin hangi koşullarda en terapötik olduğu (örneğin, çocuğun tanısal profili, tedavi süresi, çocuğun gelişim düzeyi) henüz cevaplanmamış bir sorudur.

Psikoterapi araştırmacıları bu hipotezleri ampirik olarak test edebilir, ancak önce Choi-Kain ve Gunderson’ın (2008) zihinselleştirmenin üç boyutunu (ve henüz tanımlanmamış diğer boyutları) çeşitli psikoterapi ortamlarında güvenilir bir şekilde ölçebilen geçerli bir kodlama sistemine ihtiyaç vardır. Terapistler, bu tür araçları kullanarak tedaviye başvuran çocuklardaki belirli zihinselleştirme eksikliklerini vurgulayabilir ve hangi CPDT’lerin hangi çocuklar için en uygun olduğunu belirleyebilir. Son olarak, bu beş CPDT’nin etkinliğini test etmek için ek laboratuvar ve doğal ortam araştırmaları yapılması gerekmektedir. Bu terapiler, güçlü kavramsal temellere dayanmaktadır ve gelişimsel araştırmalarla klinik bilgiyi entegre etmektedir, ancak şu an için yalnızca sınırlı klinik ya da maliyet verimliliği kanıtına sahiptir. Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Ulusal Kayıt Sistemi’ne (t.y.) göre (http://nrepp.samhas.gov), bu CPDT’lerin hiçbiri henüz “etkili” veya “umut verici” sonuçlar veren bir program olarak kabul edilmemektedir. Mevcut CPDT terapistleri ve araştırmacıları, psikodinamik düşüncenin çocuklarla yapılan terapötik çalışmalarda çağdaş bir öneme sahip olduğuna dair bir vaka sunulacaksa, kanıt temellerini oluşturma ve destekleme zorluğunu üstlenmelidir.

Yazar notu

Yazarlar, makale hazırlığındaki yardımları için Sarah Angeli ve Jesse Silberstein’a teşekkür ederler. Valeda Dent ise referansların yerleştirilmesine yardımcı olmuştur.

Giorgio A. Tasca¹ ve Louise Balfour²

Schoolof Psychology, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada

Yeme bozuklukları, yeme veya yeme ile ilgili davranışlarda bireyin işlevselliğini önemli ölçüde bozan rahatsızlıklarla karakterize edilir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Anoreksiya Nervoza (AN), Bulimiya Nervoza (BN) ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 5. Versiyonu’nda (DSM-5) yer alan en yaygın yeme bozukluğu tanılarındandır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Anoreksiya Nervoza’nın (AN) temel tanı kriterleri, aşırı kilo kaybı, kilo alma konusunda yoğun bir korku ve vücut şekline dair öz-eleştirel düşünceleri içerir. Amerika Birleşik Devletleri’nde AN’nin yaşam boyu görülme oranı kadınlar arasında yaklaşık %0,9, erkekler arasında ise %0,3’tür (Treasure, Claudino ve Zucker, 2010). AN, tüm yeme bozukluğu tanıları arasında en düşük prevalans oranına sahip olmasına rağmen, en yüksek ölüm oranlarına sahiptir ve bu oran %1,2 ile %12,82 arasında değişmektedir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Bulimiya Nervoza’nın (BN) tanı kriterleri arasında tıkınırcasına yeme (yani, kontrol kaybı hissiyle aşırı yeme) ve ardından telafi edici davranışlar (örneğin, müshil kullanımı, kendini kusturma, aşırı egzersiz) yer alır. Ulusal Eş Tanı Araştırması’na (Hudson, Hiripi, Pope ve Kessler, 2007) göre, BN’nin yaşam boyu prevalans oranı kadınlar arasında %0,9–1,5 ve erkekler arasında %0,1–0,5’tir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) ise daha yüksek bir insidansa sahiptir; yaşam boyu prevalansı kadınlar arasında %3,5, erkekler arasında ise %2’dir (Hudson ve ark., 2007). TYB’nin temel tanı kriterleri, telafi edici davranışların eşlik etmediği, sık tekrarlayan tıkınırcasına yeme atakları ve bu duruma eşlik eden sıkıntı halidir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Tanı için aşırı kilo şart olmamakla birlikte, telafi edici davranışlar olmaksızın tıkınırcasına yeme nedeniyle TYB hastalarının birçoğu fazla kilolu ya da obezdir.

AN, BN veya TYB tanı kriterlerini karşılamayan ancak klinik düzeyde yeme bozukluğu semptomları yaşayan bireyler, şu anda diğer belirtilen beslenme ve yeme bozukluğu ya da belirtilmeyen beslenme ve yeme bozukluğu kategorisinde tanı almaktadır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Yeme bozukluğu olan bireyler sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklarla eş tanı alırlar (Ulusal Ruh Sağlığı İşbirliği Merkezi, 2004); bunlar arasında depresif semptomlar, bipolar semptomlar, madde kullanımı sorunları ve anksiyete semptomları yer alır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Ulusal Eş Tanı Araştırması (Hudson ve ark., 2007) DSM-4 tanı kriterlerine göre, AN olan bireylerin %56,2’sinin, BN olan bireylerin %94,5’inin ve TYB olan bireylerin %78,9’unun başka bir DSM-4 bozukluğunun tam tanı kriterlerini karşıladığını bulmuştur.

Yeme bozukluğu nedeniyle tedavi arayışında olan birçok birey, travmatik deneyimlerin geçmişte yaşandığını bildirmiştir (Tasca ve ark., 2013) ve semptomlarına bağlı olarak tıbbi komplikasyonlar yaşamıştır (Mitchell ve Crow, 2006).

Günümüzde yeme bozukluklarının en yaygın teorik kavramsallaştırması, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) modeline dayanmaktadır (Fairburn, 2008). Bu modele göre, yeme bozukluğu semptomları kilo ve vücut şeklinin aşırı değerlendirilmesi, tıkınırcasına yeme ile ilgili yeme endişeleri ve diyet kısıtlamaları nedeniyle sürdürülmektedir. Yeme bozukluklarıyla ilgili klinik ve araştırma yazılarında bu modelin yaygınlığına rağmen, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenlerin sıklıkla günlük klinik çalışmalarına psikodinamik teori ve uygulamayı entegre ettikleri muhtemeldir (Tobin, Banker, Weisberg & Bowers, 2007).

Bu psikodinamik teori ve uygulama entegrasyonu, birkaç nedene dayalı olabilir: 

– Yeme bozuklukları için daha yaygın olan tedavi yaklaşımlarının sınırlı sonuçlar sağlaması (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004). 

– Zaman sınırlı tedavilerin karmaşık eş tanılara sahip hastaları kolayca kapsayamaması. 

– BDT modelinin, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenleri zorlayan karşıt aktarım gibi temel terapötik ilişki boyutlarına değinmemesi (Satir ve ark., 2009). 

Ayrıca, mevcut BDT tabanlı modeller genellikle etiyolojik bir perspektifi dikkate almaz, büyük ölçüde betimsel kalır ve travmatik deneyimlerin etkisini kavramsallaştırmalarına nadiren entegre eder. Sonuç olarak, hastanın ve sorunlarının kişiselleştirilmiş bir gelişimsel anlatısını ve kavramsallaştırmasını geliştirmek isteyen klinisyenler, mevcut modelleri oldukça sınırlayıcı bulabilirler.

Bununla birlikte, BDT modeli, yeme bozukluğu semptomlarını öngören bilişsel ve davranışsal faktörlerin yer aldığı kesitsel transdiagnostik örnekler üzerinde yapılan çalışmalardan bir miktar ampirik destek almıştır (Tasca ve Lampard, 2012). Ancak, yeme bozukluğu olan hastaların yalnızca yaklaşık %50’si iyileşme göstermektedir (Grenon ve ark., 2017; Thompson-Brenner, Glass ve Westen, 2003). Anoreksiya Nervoza (AN) için ise sonuçlar daha kötü olup, hastaların yalnızca %25’i iyileşebilmektedir (ör., Zipfel ve ark., 2014).

Bu düşük iyileşme oranlarına yanıt olarak, BDT modeli geliştirilmiş (CBT-E; Fairburn, 2008) ve yeme bozukluğu olan hastalarda şu faktörlerin semptomları sürdürebileceği dikkate alınmıştır: 

– Kişilerarası sorunlar, 

– Duygu düzenleme zorlukları, 

– Klinik düzeyde mükemmeliyetçilik, 

– Düşük benlik saygısı. 

Bu ek faktörlerin yalnızca bazı hastalara uygulanması amaçlanmış olsa da, ampirik bir çalışma, bu ek sürdürücü faktörlerin aslında transdiagnostik olarak işlediğini ve bir tedavi arayışında olan örneklemde yeme bozukluğu semptomlarını öngördüğünü göstermiştir (Tasca, Presniak ve ark., 2011).

Yeme bozukluğu semptomlarını anlamaya yönelik bir diğer umut vadeden model ise, başlangıçta Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) için Kişilerarası Terapi (KAT) kapsamında geliştirilen kişilerarası modeldir (Wilfley ve ark., 1993). Bu modele göre, kişilerarası sorunlar negatif duygu durumlarına yol açar ve bu da artan tıkınırcasına yeme davranışına neden olur. Kişilerarası model, yeme bozukluğu semptomlarının transdiagnostik olarak sürdürülebilirliğini açıklayabilecek bir model olarak ampirik destek de almıştır (Ivanova, Tasca, Proulx ve Bissada, 2015). 

Geliştirilmiş BDT (CBT-E) ve kişilerarası yeme bozukluğu modellerinin temel unsurları (kişilerarası sorunlar ve duygu düzenleme zorlukları), psikodinamik teorilerin kilit unsurlarını yansıtmaktadır.

Psikodinamik Modeller

Erken dönem psikodinamik modellerin yeme bozuklukları için potansiyel faydalarına rağmen, bu modeller geniş bir şekilde kabul görmemiş ve yaygın bir kullanım elde edememiştir. Örneğin, Hilde Bruch (1988), anoreksiya nervozayı (AN) ayrılma-bireyleşme ile ilgili zorluklarla ilişkili bir bozukluk olarak tanımlamada öncüydü. Benzer şekilde, Masterson (1995), ayrılmaya tepki olarak düşmanca ve destekleyici maternal içselleştirmelerden ya da pasif uyumdan bahsetmiştir. 

Aynı dönemde, eski dürtü teorisi modelleri bulimik semptomları, yer değiştirmiş ve süblimleşmemiş saldırgan dürtüler olarak görmüştür (örneğin, Schwartz, 1988). Ayrıca, bulimik semptomlar, dürtülerin sembolik ifadeleri olarak da tanımlanmıştır (örneğin, Lunn & Poulsen, 2012). Kendilik psikolojisi teorisyenleri, yeme bozukluğu patolojisini, duygu düzenleme ve kendini yatıştırma işlevleri eksik olan bütünlüklü ya da canlı bir kendiliği yeniden tesis etme çabaları olarak anlamaktadır (Goodsitt, 1997). 

Bu erken dönem modellerin, yeme bozukluğu gelişimi ve psikopatolojisini açıklarken, ilişkisel yönleri tam olarak hesaba katmayan, deneyime uzak kavramlar kullandığına inanıyoruz.

Güncel bir psikodinamik modele, yeme bozukluklarını ve tedavilerini kavramsallaştırmada sosyal ve kültürel faktörleri, ayrıca biyolojik baskıları hesaba katacak şekilde ihtiyaç olduğunu savunuyoruz (bkz. Tasca & Balfour, 2014). Genel olarak, daha çağdaş psikodinamik modeller, dürtülerden ziyade ilişkisel faktörlerin ve bağlanmanın önceliği ile sosyal ve kültürel bağlamın önemine daha fazla vurgu yapmaktadır (Fonagy, 2001). Bununla birlikte, bu tür çağdaş psikodinamik perspektiflerden yeme bozuklukları üzerine yazılmış metinler ve yapılan araştırmalar oldukça sınırlıdır. 

Günümüzde bilişsel ve davranışsal modellerin öncelikli olması nedeniyle, psikolojik gelişim veya içsel zihinsel durumlar üzerinde çok az vurgu yapılmakta ya da hiç vurgu yapılmamaktadır. Bu modeller, birey üzerinde etkili olan baskılarla, örneğin bilişsel doğasıyla ön planda olan sürdürücü faktörler, diyet ve moda endüstrileriyle ilişkili sosyo-kültürel faktörler ve vücut ağırlığı için biyolojik “set noktası” gibi unsurlarla ilgilenmektedir. Bu çeşitli faktörler kesinlikle önemli olsa da, bireyin bu baskılara karşı duyarlılığını artıran gelişimsel ve ilişkisel sorunları ele almamaktadır. 

Sonuç olarak, günümüzde tanımlanan kanıta dayalı tedavi yaklaşımlarının çoğu (Yager ve ark., 2012), duygu düzenleme, kişilerarası stresörler, savunma mekanizmaları, zihinsel durumların etkisi ve bağlanmanın rolü gibi konulara sınırlı bir önem vermektedir.

Bağlanma Teorisi Çerçevesi 

Bağlanma teorisi, John Bowlby’nin (1988) çalışmalarından geliştirilmiştir. Bowlby, çocukların ebeveynlerinden ayrılmalarına ve tekrar birleşmelerine verdikleri yanıtlarla ilgili öngörülebilir desenler gözlemlemiştir. O, bir bebeğin bağlanma davranışlarının (örneğin, uzanma, ağlama, emekleme) bakım veren kişiye yakınlık kazanmak ve güven duygusu elde etmek amacıyla şekillendiğini savunmuştur. Bu güven duygusu, bebeklerin çevrelerini güvenli bir şekilde keşfetmelerine olanak tanır ve bu da öğrenmeyi ve psikolojik gelişimi kolaylaştırır. Bir bakım verenle yapılan tekrarlanan etkileşimler, bir bebeğin içsel çalışma örüntülerinin gelişimi üzerinde derin bir etkiye sahiptir ve bu içsel çalışma örüntüleri, büyük ölçüde, ilerleyen dönemde gelişen duygusal düzenleme, başkalarına dair beklentiler, benlik kavramı ve kişilerarası stiller gibi nitelikleri tanımlar (Bowlby, 1988). Bowlby’nin işbirlikçilerinden Mary Ainsworth (Ainsworth & Bell, 1970), Yabancı Durum (Strange Situation Experiment)  araştırma paradigmasını kullanarak, kontrollü bir ortamda çocukların ayrılma ve birleşme davranışlarını sistematik bir şekilde incelemiştir. Bu araştırma, Ainsworth’ün bağlanma davranışlarını sınıflandırmasını sağlamış, bazı çocuklar güvenli, diğerleri ise güvensiz olarak sınıflandırılmıştır; güvensiz olan çocuklar ise daha da ayrıntılı olarak kaygılı-kaçıngan ya da kaygılı-ikircikli olarak tanımlanmıştır.

Birkaç yıl sonra, Mary Main, Ainsworth ile birlikte çalışan bir başka araştırmacı, yetişkinler için Yetişkin Bağlanma Görüşmesi adı altında bir görüşme geliştirdi: (Adult Attachment Interview – AAI; Main, Goldwyn, & Hesse, 2002). Bu görüşmede katılımcılar, ebeveynleriyle ilgili erken dönemdeki bağlanma deneyimlerine dair soruları yanıtlar. Yetişkinin bağlanma ile ilgili anlatısının doğası ve kalitesi güvenli, yadsıyan (kaçıngan) veya takıntılı (kaygılı) olarak güvenilir bir şekilde kodlanabilir. Bu kategoriler, bağlanma sistemi etkinleştiğinde (yani, stres, güven ihtiyacı ve tehdit anlarında) yetişkinin zihinsel durumlarını temsil eder. Güvenli bağlanmış yetişkinler, başkalarından şefkat bekler, duygularını uyumlu bir şekilde düzenleyebilirler ve önemli diğerlerine kolayca destek ve sevgi verebilirler. Yadsıyan veya kaçıngan bağlanmış bireyler, duygularını uyumsuz bir şekilde aşağı regüle ederek (downregulate) , duyguları deneyimlemekte ve ifade etmekte zorluk çekerler, ihtiyaç anında başkalarının onlara yardımcı olacağına inanmazlar ve ilişkilerin önemini genellikle reddederler. Takıntılı veya kaygılı bir şekilde bağlanmış bireyler, tekrar tekrar eriştikleri duygularla kolayca bunalacak veya meşgul olacak şekilde duygulanımlarını uyumsuz bir şekilde yukarı doğru regüle ederler (upregulate). İlişkilerde ihtiyaç duyan ve ilişki kaybından yüksek derecede endişe duyan bu bireyler, başkalarının şefkatiyle kolayca yatıştırılmazlar.

Bağlanma teorisi, büyük ölçüde açıklayıcı gücü, araştırma tabanı ve klinik uygulamalar için geniş kapsamlı çıkarımları nedeniyle son yarım yüzyılın en önemli klinik çerçevelerinden biri haline gelmiştir (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001). Bağlanma kategorileri yaşam boyu son derece istikrarlıdır, ergenlikten yetişkinliğe kadar bireylerin %70’i güvenli veya güvensiz bağlanmış olarak kalmaktadır (Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000). Bağlanma kategorisindeki çoğu değişim, yaşam koşullarındaki değişikliklerin bir sonucu olarak meydana gelir. Olumlu koşullar (örneğin, romantik ilişki, rehberlik, psikoterapi) güvensiz bağlanmış bir bireyin güvenli bağlanmış hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz koşullar (örneğin, travma, ihmal, kayıp) güvenli bağlanmış bir bireyin güvensiz bağlanmış hale gelmesine neden olabilir (Pinquart, Feußner, & Ahnert, 2013).

Bağlanma Temelli Psikodinamik Model 

Yeme bozuklukları modelimizde, Malan’ın çatışma üçgenini (Malan, 1979) bir bağlanma teorisi çerçevesi içinde yeniden kavramsallaştırdık. Malan’ın modeli büyük ölçüde bir dürtü teorisi kavramsallaştırmasına dayalıyken, bu modeli, güncel ilişkisel faktörler

Şekil 14.1, “Yeme Bozuklukları (YB) için Adaptasyon Üçgeni” 

üzerindeki vurguyu dikkate alacak şekilde yeniden yapılandırdık ve modelin adını Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1; Tasca, Mikail, & Hewitt, 2005) olarak değiştirdik. Modeldeki ana veya birincil motive edici faktör, bağlanma güvenliği ya da güvensizliği ile ilgilidir. Özellikle, bağlanma güvensizliği, kaygı ve/ya da negatif duygularla ilişkilidir veya bunlara yol açar. Örneğin, içsel çalışma örüntüleriçoğunlukla kaçıngan olan birisi, ilişkileri reddedebilir ve kendi duygularını ihmal edebilir, ancak sosyal taleplerle karşılaştığında yine de yüksek düzeyde kaygı yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, duyguları reddetme, obsesif-kompulsif ve diğer içselleştirme savunmaları gibi mekanizmaları içerir. Yeme bozukluğu olan birisi için bu, ciddi yemek kısıtlaması yoluyla daha fazla kısıtlanmış deneyimler, bilişler ve duygularla desteklenebilir. Diğer yandan, içsel çalışma örüntüleri çoğunlukla kaygılı olan birisi, ilişkilerini kaybetme endişeleri nedeniyle kolayca aşırı kaygı veya negatif duygular yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, daha çok dışsal savunmalar ve eyleme geçirme gibi mekanizmaları içerebilir. Bu duyguların aşırı aktivasyonu ve bozulmuş ilişki desenleri, düzensiz yeme, aşırı yeme ve kusma davranışları ile madde bağımlılığı gibi komorbid sorunları kısmen açıklayabilir.

Bağlanma ve Kendilik

Şekil 14.1’de gösterilen Adaptasyon Üçgeni, kendilik duygusu için de faydalı bir metafor sunmaktadır. Yani, bağlanma güvenliği veya güvensizliğinin toplam deneyimi, bağlanma içsel çalışma örüntülerinden kaynaklanan problemli duygusal deneyimler ve ardından gelen savunma mekanizmaları ve ilişki desenleri, birçok yönden kendiliğin işlevleridir. Northoff (2015), kendiliğin, bir kişinin vücudundan ve çevresinden gelen içsel ve dışsal uyarıcılara karşı duygusal, bilişsel, sensörimotor ve vejetatif gibi farklı işlevleri organize eden ve koordine eden bütünsel bir yapı olduğunu savunmuştur. Kendilik, aynı zamanda zamanla ilişkilidir; çünkü kendiliğin deneyimi zaman içinde uzanır, bu da bir kişinin içsel durumlar ve dışsal olaylar karşısında bir bütünlük ve istikrar duygusu sağlar. Northoff (2015), ayrıca yeme bozukluğu olan bazı bireylerin bedenlerine karşı nesneleştirme tutumu geliştirdiklerini, yani bedenin kendilerine ait değilmiş gibi davrandıklarını ileri sürmüştür.

Hem yadsıyan/kaçıngan (dismissing/avoidant) hem de takıntılı/kaygılı (preoccupied/anxious) kişilik özelliklerine sahip yeme bozukluğu olan bireyler, genellikle vücutlarına yabancıymış gibi deneyimledikleri bir şekilde aşırı odaklanabilirler. Yeme bozukluğu olan bireyler, bedensel duyumları ve duyguları birleştirme mücadelesiyle ilişkili olarak, tutarsız bir kendilik duygusu yaşayabilirler (Amianto, Northoff, Abbate Daga, Fassino, & Tasca, 2016). Gelişimsel bir bakış açısıyla, kendilik tanımlamasının, bebeğin bedensel kendiliğinden kaynaklandığı teorize edilmiştir (Winnicott, 1964). Bedensel kendilik ve kendilik, birey ile bağlanma figürleri arasındaki ilişki bağlamında, bağlanma ve kendilik tanımlaması olmak üzere iki diyalektik gelişimsel çizgide giderek farklılaşır (Blatt & Blass, 1990). Bu gelişimdeki ana entegrasyon noktası, geç ergenlik veya erken yetişkinlikte bütünleşmiş bir kimliğin kurulmasıdır (Erikson, 1963). Bruch (1988), yeme bozukluğu olan birinin kimliğinin kesintiye uğradığını ve bunun, bireyin geleceğini düşünme ve geçmişini tutarlı bir anlatıya entegre etme zorluğuna yol açtığını savunmuştur (daha kapsamlı bir açıklama için bkz. Amianto ve ark., 2016). Bağlanma güvensizliğinin ayırt edici özelliği olan anlatım tutarsızlığı (narrative incoherence)  (Main ve ark., 2002), dengesiz bir benlik duygusunun göstergesidir. Zayıflamış bir kendilikle, yeme bozukluğu olan bireyin düşük öz saygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası etkisizlik gibi işlevleri tehlikeye girer.. Zayıflamış bir kendilik ile yeme bozukluğu olan birey, düşük özsaygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası yetersizlik gibi işlevsel bozukluklar yaşar.

Yeme Bozuklukları İçin Bağlanma Temelli Psikodinamik Tedavi Modeli

Daha önce açıklanan şekliyle, bazı kişilerde yeme bozukluğu semptomlarının sürdürülmesinde kişilerarası sorunların veya hassasiyetlerin  geliştirilmiş BDT (CBT-E) (Fairburn, 2008) kavramsallaştırmalarına dahil edilmesiyle şekillenmiştir. Kişilerarası sorunlar, yeme bozuklukları için kişilerarası modelde de (Wilfley ve ark., 1993) önemli bir rol oynamaktadır. Biz, Strupp ve Binder’ın (1984) döngüsel uyumsuz örüntüler (cyclical maladaptive patterns) (DUÖ) çerçevesini kullanarak, tedavi modelimize bir kişilerarası kavramsallaştırma entegre ediyoruz. Döngüsel uyumsuz örüntüler, bağlanma güvensizliğinin kişilerarası yönlerinin bir ifadesi ve aynı zamanda Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1) dinamiklerinin bir sonucu olarak görüyoruz. Hatırlayın ki, tutarsız bir kendilik duygusu, kişilerarası hassasiyetler ve duygusal düzenleme üzerinde etkili olmaktadır. Ayrıca, uyumsuz savunma mekanizmaları, kişinin ilişkilerinin kalitesini ve doğasını doğrudan etkileyebilir.

Strupp ve Binder’ın (1984) modeli, kişilerarası psikodinamiği, kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri, ötekilerden beklentiler ve içselleştirme (introject) terimleriyle tanımlar. Kendilik eylemleri, tipik olarak bir birey tarafından gerçekleştirilen düşünceler, duygular ve davranışlardır. Bunlar, bireyin içsel ve dışsal deneyimlerinin gözlemlenen yönleri olabilir. Yeme bozukluğu olan birisi, örneğin, yüksek düzeyde mükemmeliyetçi bir kendini sunma deneyimleyebilir ve bu durum, bireyin kendisi hakkındaki beklentilerini, başkalarına yönelik davranışlarını ve mükemmeliyetçi standartlara ulaşamadığında hissettiklerini etkiler.

Ötekilerin eylemleri, ötekilerinin kendilerine yönelik gerçek davranışlarıdır ve çoğunlukla, kendilik eylemlerine yanıt olarak ortaya çıkar. Örüntünün döngüsel yönü, kendilik eylemleri ile ötekilerin eylemleri arasındaki etkileşimle belirginleşmeye başlar. Örneğin, bir kişi ilişkilerde pasifse, ötekinin egemen bir tavırla yanıt verme olasılığı daha yüksektir; bu, kişilerarası tamamlayıcılık kavramı (Kiesler, 1996) ile belirtilir. Tamamlayıcı etkileşimler, dahil olan kişiler için oldukça pekiştiricidir ve bu nedenle bu etkileşimler nispeten stabildir.

Ötekilerden beklentiler, ötekilerin nasıl davranacağına dair içsel bilişsel beklentilerdir veya tahminlerdir. Örneğin, takıntılı bağlanmacı bireyler, ötekinin onları terk edeceğini beklerken, yadsımalı (dismissing) bağlanmacı bireyler, başkalarının onlar için ulaşılmaz veya yararsız olacağını beklerler. Bu beklentiler, ilişki geçmişinden kaynaklanabilir ve kendilik eylemlerinde görülen davranışları ve duyguları pekiştirebilir. İçselleştirme (introject), genellikle  kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri ve ötekilerden beklentiler arasındaki dinamik etkileşimin bir sonucu olarak değerlendirilir. İçselleştirme (introject), kişinin kendisi hakkındaki temel inançlar ve duyguları temsil eder ve bu da başkalarıylayken nasıl davrandığını etkiler. Örneğin, kendisini sevilemez olarak deneyimleyen bireyler, ilişki kaybıyla ilgili depresif bir etki hissedebilir, ötekilerin onları sevmediğini bekleyebilir ve ilişkilerde uzaklaşacak şekilde davranabilirler. Diğer yandan, kendisini başarısız ya da etkisiz olarak gören biri, başarıyla ilgili özsaygısına yönelik darbelere bağlı olarak kaygı veya depresif bir etki hissedebilir ve ötekileri ilgisiz veya önemsiz olarak görebilir. Olumsuz veya eleştirel bir içselleştirme, yeme bozukluğu olan bireylerde sıklıkla görülen mükemmeliyetçilik ve buna bağlı düşük özsaygının temel bir tetikleyicisidir. Ayrıca, benliğin kararlılığı ve kimliğin tutarlılığı ile ilgili sorunlar, problemin bir içselleştirme ile ilişkili olduğunu da gösterebilir. Strupp ve Binder (1984), içselleştirmenin veya kendilik kavramının değişmesinin, psikoterapi yoluyla kalıcı bir iyileşme sağlamak için temel olduğunu ve içselleştirmenin değişiminin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüler’inde  (cyclical maladaptive patterns)  tanımlanan kişilerarası örüntülerin değiştirilmesiyle mümkün olduğunu savunmuşlardır.

Bağlanma temelli psikodinamik terapinin birinci hedefi, bu kişilerarası örüntüleri değiştirmektir ve bunu hastalara yeni bir anlayış sunarak gerçekleştirmek amaçlanır (Levenson & Strupp, 2007). Bu, hastanın işlevsel olmayan kişilerarası örüntülerini tanımlamasına yardımcı olarak, hastada bilişsel değişiklikler sağlamayı içerir. Bu yöntemle terapist, terapi dışındaki önemli öteki kişilerle ve terapist ile terapideki tekrarlayan kişilerarası örüntüleri hastaya gösterir. Terapist, geçmişteki ilişki örüntülerini günümüzdeki ilişkilere bağlamada hastaya yardımcı olabilir ve bu, hastaya, uyumsuz olabilecek, aktarıma dayalı ilişki örüntüleri hakkında bir anlayış sağlar. Örneğin, bir yeme bozukluğu olan hasta, terapistten aşırı yeme davranışını durdurmasına yardımcı olmasını isteyebilir. Ancak, terapist hastadan günlük bir yemek günlüğü tutmasını istediğinde, hasta bu isteğe uymayabilir. Terapist, hastayı “kendi iyiliği için” yemek günlüğüne uymaya zorlamayı bir istek olarak hissedebilir. Ancak, hastanın döngüsel uyumsuz örüntüsünü (yani, kendilik eylemi: bakım isteği, ancak boyun eğmeme; başkalarının eylemleri: baskın ve ısrarcı olma; başkalarından beklentiler: başkaları bana kızacak ve beni terk edecek; içselleştirme: “Sevilmezim”) farkında olan bir terapist,aktarım-karşı aktarım döngüsünden kendini daha kolay bir şekilde ayırabilir. Böyle bir terapist, hastanın bu örüntüsüne, aşırı yeme gibi bir başa çıkma mekanizması olarak nasıl negatif duygu ve kaygıyı sürekli hale getirdiğini fark etmesine yardımcı olabilir. Ayrıca terapist, bu kişilerarası modelin diğer ilişkilerde, örneğin ebeveynlerle olan ilişkilerde, nasıl ortaya çıktığını da tanımlayabilir.

Hastanın baskın bağlanma stilinin değerlendirilmesi, terapistin en etkili müdahaleleri belirlemesine ve yönlendirmesine yardımcı olabilir (Tasca, Ritchie ve Balfour, 2011). Örneğin, yüksek kaygılı bağlanma veya aşırı takıntılı bağlanma stiline sahip biri, duygusal deneyimler tarafından bunalmadan duyguları ve ilişkileri üzerine daha yansıtıcı bir şekilde düşünebilmek için desteğe daha fazla ihtiyaç duyabilir. Bu tür bir bireyin döngüsel uyumsuz örüntüsü, terk edilme korkusu, bağımlı ilişki davranışları, gerilim veya çatışma ile tanımlanan yakın ilişkiler, ilişki kaybı beklentileri ve oldukça öz-eleştirel bir içselleştirme ile karakterize edilebilir. Bu kişiler, bu kişilerarası süreci daha iyi anlayarak ve istikrarlı bir terapötik ilişki içinde yeni deneyimler yaşayarak, duygusal dengeyi geçici olarak sağlamak için yeme bozukluğu semptomlarına yönelmeden önce duygularına eleştirel bir mesafeden bakmayı öğrenebilir.

Tersine, yadsıyan veya kaçıngan bir bağlanma stiline sahip bir birey, duygusal içerik ve deneyimlere kademeli olarak maruz bırakıldığında fayda görebilir. Bu tür bireyler, ilişkilere karşı oldukça hassas olabilir ancak ilişkilerin önemini küçümseyebilirler. Yadsıyan bağlanmaya ve yeme bozukluğuna sahip bireyler, ötekinin onlar için orada olacağını beklemez ve cezalandırıcı, mükemmeliyetçi bir benlik algısına sahip olabilir. Psikoterapide, bu bireyler ilişkilerdeki ihtiyaçlarını daha iyi anlayabilir ve beklentilerine rağmen öteki tarafından bakılmayı kabul edebilir hale gelebilir. Empatik bir terapist tarafından kabul ve ilgi görme deneyimi aracılığıyla, bu danışanlar ötekilere nasıl göründüklerine dair yüksek standartlarını gevşetebilir ve aşırı diyet kısıtlamalarıyla içsel deneyimlerini bastırma ihtiyaçlarını azaltabilir.

Klinik Vaka Örneği: Takıntılı Bağlanma Stili Olan Bir Danışan

Bu tartışmayı örneklendirmek için 21 yaşındaki Jane’in vakasını ele alıyoruz. Jane, yatan hasta tedavi biriminden taburcu edildikten sonra Dr. Z ile terapiye başladı. Jane, Anoreksiya Nervoza (AN) tanısıyla yatırılmış ve kabul edildiğinde ciddi şekilde düşük kilodaydı. Şu anda ağırlığı normal olsa da, neredeyse her gün tıkınırcasına yeme davranışı sergiliyor, düzensiz bir yeme düzenine sahip, kusmuyor, tıbbi olarak stabil durumda. 

Jane, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı bir ilişkiyi tarif etti. Ebeveynlerini, yemekleri konusunda oldukça kontrolcü olarak tanımladı. Onların Jane’in yemek yeme alışkanlıkları ve düşük kilosu konusunda endişeli ve kaygılı olduklarını, bu nedenle onu yakından izlediklerini ve yemeklerini onun yerine seçtiklerini belirtti. 

Başlangıçta Jane, bazen kendisini bunaltıcı bulduğu duygularıyla daha iyi başa çıkmak için yardım almak istediğini söyledi. Ayrıca, kendisini rahatsız eden tıkınırcasına yeme davranışını kontrol altına almak için destek istedi. Dr. Z, öncelikle tıkınırcasına yeme sorunlarını ele almaya karar verdi ve Jane’den standart bir günlük yiyecek günlüğü yöntemiyle yeme alışkanlıklarını, duygularını, düşüncelerini ve çevresel faktörleri kaydetmesini istedi. 

Jane başlangıçta bu yöntemi kabul etmiş gibi görünse de, birkaç hafta sonra Jane’in yemek günlüğünü doldurmadığı ortaya çıktı. Dr. Z, Jane’in bu görevi tamamlamasına engel olan faktörleri araştırdı ve Jane’i ödevi yapmaya teşvik etti. Ancak bir süre sonra, Dr. Z, Jane’in belirttiği yardım ihtiyacına rağmen ödevleri yapmamasından dolayı hayal kırıklığı hissetmeye başladı. 

Dr. Z, ısrar etmeye devam etmek yerine, Jane’in bu davranış örüntüsünün, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı ilişkiye nasıl benzediğini göstermeye başladı.

Dr. Z: Sana ödevlerini yaptırmak ve bunu senin yararına olacak şekilde kontrol etmek istiyorum. Ama bunu yapmaya devam edersem, büyük olasılıkla sen bu isteğe uymayacaksın ve bana karşı sinirlenebilirsin. Bu konuda bir çekişme içinde kilitlenip kalabiliriz. 

Jane: Evet, ne demek istediğinizi anlıyorum. Muhtemelen, yapacağımı söyleyip sonra gerçekten yapmayarak bunu sabote ederim. 

Dr. Z: Bu bana, yemek konusunda ebeveynlerinle yaşadığın örüntüyü hatırlatıyor. Sanki onların yardımını istiyorsun ama ardından onlarla güç mücadelesine giriyorsun. Sonunda her zaman onları hayal kırıklığına uğratmış gibi hissediyorsun ve “kötü” bir kız evlat olduğun düşüncesine kapılıyorsun. Bu döngü, bizim birlikte etkili bir şekilde çalışmamızın önünde engel oluşturuyor.

Dr. Z, Jane ile olan ilişkilerinde yemek günlüğü tutma fikrini ortaya attığından beri ortaya çıkan çatışmayı, mücadeleyi ve hayal kırıklıklarını üs-iletişim(meta-communication) yoluyla ele aldı. Dr. Z, Jane’in ebeveynleriyle yaşadığı döngüsel uyumsuz örüntülerin (Cyclical Maladaptive Patterns) terapötik ilişkide yeniden canlandığını ve bu yeniden canlandırmanın, Dr. Z’nin bu örüntüyü istemeden pekiştirmesiyle, terapötik ittifaklarında bir kopukluğa neden olduğunu fark etti (Safran & Muran, 2000). Dr. Z, bu yorumu Jane’e sundu ve Jane, ilişkilerinin giderek daha gergin hale geldiğini kabul etti. Bunun üzerine Dr. Z, Jane’e terapi hedeflerini yeniden tanımlamak, yani terapötik ittifaklarının bu yönünü yeniden müzakere etmek için birlikte çalışmayı teklif etti.

Dr. Z: Belki de farklı bir şey deneyebiliriz. Şu anda en çok üzerine çalışmak istediğin şeyin ne olduğunu düşünüyorsun? 

Jane: Duygularımı kontrol altına almak istiyorum. Genelde bunaltıcı hale geliyorlar ve hayatımın hemen her alanında sorunlara yol açıyorlar. 

Dr. Z: Peki, aile doktorunuz yeme krizlerinden kaynaklanan herhangi bir acil tıbbi risk altında olmadığını ve kilonun dengede olduğunu söyledi. O zaman, yemek günlüğü tutmayı şimdilik bir kenara bırakalım ve duygularına ve bunlarla nasıl başa çıktığına odaklanalım. Bu nasıl geliyor sana? 

Jane: Evet, bu iyi olur. 

Dr. Z: Biliyor musun, terapi odaklarımızı değiştirme üzerine yaptığımız bu konuşma daha az gergin hissettirdi. Bu konuşmadaki yaklaşımının daha az pasif ve daha fazla kendinden emin olduğunu gözlemledim. Bu da bana sana ve ihtiyaçlarına daha fazla saygılı davranma isteği uyandırıyor. Sen de böyle bir şey fark ettin mi? 

Jane: Evet, farklı hissettiriyor. Sanki birlikte nasıl çalışacağımızı çözüyormuşuz gibi. 

Bu örnek, terapistin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüsü (Cycling Maladaptive Pattern) ile ilişkilendirilen aktarım-karşı aktarım döngüsünden nasıl çıkabildiğini göstermektedir. Terapist, bu modelin danışanın hayatında, terapi de dahil olmak üzere, ne kadar yaygın olduğunu danışanla birlikte üst-iletişim (meta-communication) kurarak ele aldı ve onu terapi sürecinde yeni bir deneyime davet etti—bu yeni deneyim, danışanın daha kendinden emin ve kararlı bir şekilde hareket ettiği bir süreçti.

Destekleyici Kanıtlar 

Yapılan araştırmalar, tedavi öncesi yüksek bağlanma kaygısının yeme bozuklukları tedavisinde daha kötü sonuçlarla ilişkilendirildiğini ve yüksek kaçıngan bağlanma stilinin multimodal tedavi programlarını bırakma ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (Illing, Tasca, Balfour, & Bissada, 2010; Tasca, Taylor, Bissada, Ritchie, & Balfour, 2004). Ancak, Tasca ve arkadaşları (2006), Tıkınırcasına yeme bozukluğu (Binge Eating Disorder) olan ve yüksek bağlanma kaygısı yaşayan hastaların, kişiler arası problemleri ve duygulanım düzenleme zorluklarını ele alan “grup psikodinamik -kişiler arası psikoterapiden” (group psychodynamic-interpersonal psychotherapy) daha fazla fayda sağladıklarını bildirmiştir. Ayrıca, son araştırmalar, tedavi öncesi daha yüksek yansıtıcı işlevselliğin, Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan bireyler için daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiğini göstermektedir (Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017).

Ayrıca, GPKP (Grup Psikodinamik-Kişiler Arası Psikoterapi) tedavisinin, tedavi sonrası 1 yıl boyunca öz-bildirimle ölçülen bağlanma güvensizliğini iyileştirdiği bulunmuştur (Maxwell, Tasca, Ritchie, Balfour, & Bissada, 2014). Maxwell ve arkadaşlarının (2017, 2017) AAI (Ana ve ark., 2002) kullandığı iki son çalışması, GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde yansıtıcı işlevsellikte iyileşmelere ve bağlanma durumlarıyla ilgili güvensiz zihin hallerinin azalmasına yol açtığını göstermiştir. Son olarak, Hill ve ark. (2015) tarafından yapılan bir çalışma, GPKP tedavisinin ardından genel savunmacı işlevselliğin iyileştiğini bildirmiştir. Bu çalışmalar, tıkınırcasına yeme bozukluğu ve diğer yeme bozuklukları için zaman sınırlı, psikodinamik, grup tabanlı bir tedavinin, yansıtıcı işlevsellik, savunmacı işlevsellik ve bağlanma zihinsel durumları üzerinde iyileşmelere yol açabileceğini göstermektedir.

Tarihsel olarak, bazı randomize kontrollü çalışmalar, psikodinamik terapilerin tasarımı veya tedavilerin uygulanması nedeniyle dezavantajlı olmuştur. Örneğin, Garner ve arkadaşlarının (1993) ve Poulsen ve arkadaşlarının (2014) çalışmalarında, psikodinamik terapistlere, yeme bozukluğu semptomları hakkında hastalarla bir tartışma başlatmamaları talimatı verilmişti; bu da psikodinamik terapilerin etkinliğini gereksiz şekilde sınırlamıştır (yorumlar için bkz. Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014 ve Westen ve ark., 2004). Bununla birlikte, yeme bozuklukları için grup tedavilerinin meta-analizleri (Grenon ve ark., 2017) ve bireysel tedavilerinin meta-analizleri (Spielmans ve ark., 2013), tedavi türleri (CBT, IPT, psikodinamik terapi) arasında yeme bozukluğu semptomlarını azaltma sonuçlarında herhangi bir fark bulmamıştır.

Yakın zamanda Abbate-Daga, Marzola, Amianto ve Fassino (2016) tarafından yapılan bir anlatımsal inceleme, yeme bozuklukları için psikodinamik terapilerin potansiyel etkinliğini destekleyen mevcut verilerin olduğunu, ancak daha iyi tasarlanmış çalışmaların gerekli olduğunu sonucuna varmıştır. Bu araştırma alanında değinilmesi gereken iki önemli yüksek kaliteli çalışma bulunmaktadır. İlk olarak, Zipfel ve ark. (2014) tarafından yapılan bir randomize kontrollü denemede, focal dinamik terapi, BDTve mevcut tedavi yöntemlerinin aneroksiya nevroza (AN) için karşılaştırıldığında, psikodinamik terapi ve BDT müdahalelerinin eşdeğer etkiler gösterdiği ancak focal dinamik terapinin diğer tedavilere göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışma, AN’nin tedavisinin çok zor olduğunu ve AN tedavisi için yapılan randomize kontrollü çalışmaların sayısının çok küçük olduğunu göz önünde bulundurulduğunda önemlidir. İkinci olarak, GPKP (grup psikodinamik-kişilerarası psikoterapi) , GBDT (grup bilişsel davranışçı terapi)  ve bekleme listesi kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü denemede, Tasca ve ark. (2006) GPKP ve GBDT’nin eşdeğer etkiler gösterdiğini, her ikisinin de kontrol grubuna kıyasla daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Bu etkilerin uzun vadeli takiplerde sürdüğü ve GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde potansiyel etkinliğini gösterdiği anlaşılmaktadır.

Özet ve Sonuçlar 

Henüz nispeten küçük olmasına rağmen, yeme bozuklukları için psikodinamik tedavilerin, yeme bozukluğu semptomlarını azaltmada ve bağlanma durumları, mentalizasyon ve savunma işlevselliği gibi psikolojik faktörleri iyileştirmede etkili olduğunu gösteren büyüyen bir kanıt temeli bulunmaktadır (Hill ve ark., 2015; Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017; Maxwell, Tasca, Grenon, Ritchie ve ark., 2017; Tasca ve ark., 2006; Zipfel ve ark., 2014). Bu yeme bozukluklarının psikodinamik tedavisini incelediğimiz bu derlemede, bağlanma güvensizliklerinin nasıl negatif duygulara veya kaygıya yol açtığını ve bunun da nasıl uyumlu olmayan savunma mekanizmalarına ve/veya yeme bozukluğu semptomlarına yol açabileceğini açıklayan bir model sunduk. Araştırmalarımız, erken deneyimlerin bağlanma güvensizliğine yol açarak bunun ardından duygu düzenlemesi bozukluğu ve yeme bozukluğu semptomlarına nasıl yol açtığını göstererek bu kavramsal modeli desteklemiştir (Tasca ve ark., 2009, 2013). Ayrıca, tedavi modelimiz, günümüz ilişkilerindeki ve terapötik ilişkilerdeki etkileri ele alan psikodinamik bir ilişki zorluğu kavramsallaştırması kullanmaktadır. Sosyal ve ilişki bağlamları ile bağlanma durumlarını dikkate alan çağdaş anlayışlara dayalı yeme bozuklukları için psikodinamik kavramsallaştırmalar ve tedaviler, uygulayıcı psikoterapistler arasında daha fazla kabul görecektir. Ancak, psikodinamik araştırmacıların ve klinik uzmanların, kavramlarını ve tedavilerini ampirik olarak test etmeleri, etkinliklerini doğrulamaları ve klinik bağlamlarda uygulamalarını meşrulaştırmaları için önemli olacaktır.