Kategori: Genel

Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda hala bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında bir erkektir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

– Terapist: İlk seansta tartıştığımız gibi, sizi rahatsız eden bazı şeylerden bahsettikten sonra, size en çok neyin yardımcı olabileceği hakkında konuşabilmemiz için bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışmak mantıklı olur.

– Bay A.: Peki sizce yanlış olan nedir?

– Terapist: Pekala, tartıştığımız şeylerin çoğu, özellikle işler zorlaştığında, özsaygınızı (self-esteem) korumakta sorun yaşadığınızı gösteriyor. Görünüşte, yine de, kendinizi düşük hissetmeniz gerekmiyor gibi görünüyor: arkadaşlarınız var, akıllısınız, işinizde birçok kez iltifat aldınız. Bu yüzden neden böyle bir zorluğu yaşamaya devam ettiğinizi merak ediyorum. Çoğu zaman, insanlar dışarıdan böyle hissetmek için çok az nedenleri varmış gibi görünmesine rağmen, kendileri hakkında kötü hissettiklerinde, bu onların kendini algılama (self-perception) konusunda çelişkili oldukları anlamına gelir. Kendiniz hakkında iyi hissetme yeteneğinizi etkileyen böyle bir çatışma (conflict) yaşayabileceğinize dair bir hissim var (sorun ifadesi).

– Bay A.: Evet… Bazen kendimi iyi hissediyorum ama bazen her şey alt üst oluyor. Ama bu konuda ne yapabilirim?

– Terapist: Bu tür bir sorun, genellikle, farkında olmasanız bile özsaygınızı etkileyebilecek şeyleri öğrenmek için kendinize bakmanıza yardımcı olan bir psikoterapi ile çok iyi tedavi edilir (önerilen tedavinin açıklaması).

– Bay A.: Kulağa zor geliyor. Tek seçenek bu mu?

– Terapist: Bazı insanlar bunun için bilişsel-davranışçı terapi ve kişilerarası terapi gibi diğer psikoterapi biçimlerini de önerebilir ancak benim düşüncem, uzun süredir devam eden bu sorun, en iyi şekilde, yüzeyin altında ne olduğuna bakmaya çalışarak tedavi edilebilir (terapötiklerin ayrımsal tartışması).

– Bay A.: Bu ne kadar sürer?

– Terapist Bu tür bir tedavi tipik olarak biraz zaman alır. Bu kalıpların gelişmesi 45 yıl aldı; bu nedenle onları değiştirmeye yardımcı olmak için aylar hatta muhtemelen birkaç yıl geçmesi mantıklıdır (beklenen tedavi süresi). Şu anda bu tedavi için gelmeniz harika, çünkü bence bu, sizin için geçmişte bir sorundu ve gelecekte de sorun olmaya devam edecek (tedavisiz muhtemel gidişat).

– Bay A.: Bu mantıklı. Uzun süreceğini düşünmekten nefret ediyorum ama ne dediğinizi anlıyorum. Beni endişelendiren bir şey ,maliyet.

– Terapist: Bu tedaviyi kliniğimizde size uygun bir maliyetle sunabiliriz (maliyet). Terapistiniz ben olacağım. Psikiyatride üçüncü sınıf asistanıyım. Bu, psikiyatri asistanlığında olan bir doktor olduğum anlamına geliyor. Sizinle olan süreci, sadece, burada kıdemli bir psikiyatrist olan süpervizörüm ile tartışacağım (gizlilik ve denetim).

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla (work inhibition) gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunuzda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C., 34 yaşında bekar, heteroseksüel bir kadındır ve kendisi hakkında “kötü hissetme” şikayetiyle terapiye başvuruyor. Tüm arkadaşlarının evli ve çocuk sahibi olduğu için üzgün olduğunu açıklıyor. Başlangıçta kendisiyle ilgileniyormuş gibi görünen ama bağlılıkla ilgilenmeyen erkeklerle ilişki kurmaya devam ettiğini söylüyor. Bu örüntü (pattern) onun kafasını karıştırıyor ve onu hayal kırıklığına uğratıyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğu belirtileri yok. Ailesinin yedi yaşındayken boşandığını ve babasının sonrasında da üç kez evlenip boşandığını söylüyor. Ebeveynlerinin evlilik geçmişinin yaşadığı bazı zorluklarla ilgili olabileceğini düşünüp düşünmediğini sorduğunuzda, bu olasılığa ilgi duyuyor gibi görünüyor ve bu daha fazla anıyı çağrıştırıyor.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

“Bekar olmakla ilgili duygularınızla boğuşmak, çocukluğunuzdaki ilişkilerinizin -mesela ebeveyninizle- şimdiki yaşamınızı nasıl etkileyebileceğini düşünmenize yol açtı. Bu sizin için umut ışığı oldu. Bir şeyler hakkında düşünmeye başladınız; bu da sizi buraya gelip onlar hakkında konuşmaya motive etti. İlişkilerinizle ilgili yaptığınız seçimleri etkileyen, farkında olmadığınız -bilinçdışı olan- düşünce ve hislerinizin olabileceğini düşünüyorum. Bana göre, bizim için en iyi hedef, neden sizi tatmin etmeyecek ilişki seçimleri yaptığınızı anlamaya çalışmaktır. Bunun en iyi yolunun da psikodinamik psikoterapi olduğunu düşünüyorum. Seçimlerinizin nedenlerini öğrenmenizin, kendiniz hakkında hissettiklerinize de yardımcı olacağını düşünüyorum. Bu söylediğim, sizin hedeflediğiniz şeye benziyor mu?”

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel (general) hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel (specific) hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bay D., bipolar bozukluğu olan 47 yaşında bir erkektir. İlaçlarını bırakmaya karar verdikten sonra meydana gelen depresyon nedeniyle yataklı servise yeni başvurdu. Onunla ilk tanıştığınızda, endişeli ve depresiftir ve taburcu edilebilmesi için bir an önce iyileşmeye heveslidir. Bir öykü aldıktan sonra, onunla şu konuşmayı yaparsınız:

– Bay D.: Sadece daha iyi hissetmek istiyorum doktor. Aklım başımdan gidiyor. Ben kötü hissediyorum.

– Terapist: Ne kadar kötü hissettiğinizi sadece hayal edebiliyorum. Yapmamız gereken ilk şey, daha iyi hissedebilmeniz için ilacınızı düzenlemek.

– Bay D.: Amacım bu. İşe geri dönebilmek için mümkün olduğunca çabuk eve gitmek istiyorum.

– Terapist: Bu konuda kesinlikle hemfikiriz. Ama, başlangıçta ilacı bırakmanıza neyin yol açtığını merak ediyorum. Bunu anlamanın işimize yarayacağını düşünüyorum.

Bay D.: Bilmiyorum. Sadece ilacı kesmeyi kafama koyuyorum ve yapıyorum. Sonra da bu karmaşaya düşüyorum.

– Terapist: Bu bizim de üzerinde çalışmamız gereken bir şey gibi görünüyor. İlaç tedavisini bırakma isteği uyandıran şeyin ne olduğunu anlamak ve gelecekte kendinizi engellemek için neler yapabileceğinizi düşünmemiz gerekiyor gibi.

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Bayan E., 40 yaşında, genel olarak ego işlevi iyi olan bir kadındır. Özellikle kötü bir boşanmanın ardından, depresyonda iken geçici olarak geriledi.

İşte terapistiyle yaptığı bir hedef belirleme konuşması:

– Bayan E.: Eskiden normal bir insanmışım gibi hissediyorum. Şimdi tamamen bu boşanmanın etkisindeyim. Bana ne oldu? Hiç daha iyi hissedecek miyim?

– Terapist: Tabii ki hissedeceksiniz. Yapabileceğiniz her şeyi hatırlamanıza yardımcı olmak için bu süre boyunca çalışmamız gerekecek.

– Bayan E.: Ama biliyorsunuz, beni en çok korkutan şey, onu en başından seçmiş olmam. Bütün bunlardan sonra -gene- başka bir pislik mi seçeceğim?

– Terapist: Bu, üzerinde çalışmamız için harika bir şey. Sizin için uygun olmayan erkekleri seçme eğiliminde olduğunuzu anlamaya gerçekten hazırsınız gibi görünüyor. Bu doğru mu?

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) veya destekleyen (supporting), zaman sınırlı (time-limited) veya açık uçlu (open-ended)- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının resmi (formal) olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu ögelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir ancak kişi bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görüyorsunuz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güçler ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler [causative factor] olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim [development] az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkinlikteki kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Psikodinamik psikoterapi için hastayı değerlendirdiğimizde, gözlemlediğimiz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı etkenlerden kaynaklandığını düşündüren göstergeleri ararız. Ancak, yine de şu soru gündeme gelir: Bilinçdışı faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu öyküden anlayabiliriz -başka bir deyişle, hasta bize en başta sorunun geçmişte yaşanan bir duruma bağlı olduğunu ve bunun şu anki bir duruma uygunsuz şekilde yansıtıldığını ima eden bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi [uncovering psychodynamic psychotherapy], hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmış durumdayım/ Çıkmazdayım/ Ne yapacağımı bilmiyorum” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlardır.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı [supportive approach] zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği [ego support], fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlarla veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik zihinlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini [manifest functioning] ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle [supporting technique] tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik bozukluklar, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Söz konusu kişiler, zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapiye uygun hastalar [psikodinamik psikoterapiye uygun olarak] doğmazlar, yetiştirilirler -yani, hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, bu ilkelerin işe yaradığını onlara gösterebilir ve bu yolla onların bu tür bir tedaviden fayda sağlayabilecek kapasiteyi geliştirmelerine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir örüntünün parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme [improving] ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve içsel ya da dışsal stres etkenlerine uyum sağlama biçimimiz yıllar içinde gelişir. Ego işlevlerimiz erken dönemde şekillenir ve yetişkinliğe ulaştığımızda büyük ölçüde yerleşmiş olur. Bu nedenle, bu yönlerimizi değiştirmek oldukça zaman alabilir. Eğer hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye zaman ayırmaya istekli olmaları gerekir. Maddi durum da bir etkendir; ancak psikodinamik psikoterapiyi indirimli ücretlerle sunan klinikler de mevcuttur. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, bu alanda uygun şekilde eğitim almış bir ruh sağlığı profesyoneli tarafından yürütülmelidir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapiyi önerdikten sonra, tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun Üçüncü Kısmının konusudur.

Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)

Dr. Z, bir üçüncü basamak sağlık merkezinde görev yapan girişimsel bir kardiyolog olarak, günün ilk anjiyografisine hazırlanmaktadır. İlk hastası olan Bay A, bir pratisyen hekim tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirilmiştir. Dr. Z, “Günaydın Bay A, nasılsınız?” diye sorar. Bay A, “İyiyim,” der, “Ancak midemdeki o ağrı hâlâ geçmedi.” Dr. Z, “Hâlâ mı?” diye sorar, ardından “Bir dinleyelim bakalım,” der. Bu hasta anjiyografi için “gönderilmiş” olsa da, Dr. Z tanıdan şüphe duyar ve kendisinden beklenen “müdahale [intervention]” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapar.

Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum [situation] yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

• Bu kişi kimdir, ve
• Yardım için neden şimdi geldiği

Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı bir ortam [holding environment] sağlamak diye adlandırılmıştır.^{1, 2} Terapötik ilişkide tutucu bir ortam sağlamak, hastanın kendini emniyette, güvende ve güven içinde hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. (Bu, terapötik ittifak [therapeutic alliance] olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.)

Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın yönlendirmesini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

Örnek:

– Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

– Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

– Terapist: Çok üzgün olduğunuzu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Bayan B.: Bu çok utanç verici –ben çok kötü bir insanım– yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi –o zamandan beri perişanım. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

– Terapist: Bunun hakkında konuşmanın sizin için çok zor olduğu açık ama sizi bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını [fiziksel] sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

Gizliliğin sağlanması

Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

Anlayış göstermek

Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

Örnek:

– Bay C.: Yani, son iki ay gerçekten çok kötü geçti –tam olarak ne olduğunu kelimelere dökmek zor– ama eşim öldüğünden beri kendimi berbat hissediyorum –ne yemek yiyebiliyorum ne uyuyabiliyorum – sadece sürünüp duruyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

– Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

– Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısınız, o kadar kolay değil.

Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

“İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8‘de daha ayrıntılı tartışacağız.

Profesyonel ve titiz olmak

Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Unutmayın ki bu ilişki tek yönlüdür [one-way] – önemli olan, bu tek yönlülüğü korurken yapay ya da donuk olmamaktır.

Örnek:

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudunuz?

Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

Bir değerlendirme yapmak

Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme [assessment] de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

– Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

– E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

DSM tanısı

Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.³

Öykü

Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

• Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.

• Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.

• Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi. Not: Gelişimsel öyküye geleneksel olarak genetik öykü [genetic history] denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

Ego işlevi

4. Bölüm’de ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin [ego function] değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin [super-ego function] bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir duruş mu yoksa destekleyici bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness]

Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları [trial interpretations] yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

Örnek:

Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

• Psikolojik zihinli [psychologically minded] bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

– Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

veya

– Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

ya da:

– Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

• Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

– Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

veya:

– Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

Psikolojik zihinlilik değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi

İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

• Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

“Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.”

Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

– Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

– Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

• Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
• Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
• Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

Sorunların önceliklendirilmesi

Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7‘de daha kapsamlı tartışacağız.

Motivasyon

Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

• Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
• Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
• Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

Kaynaklar ve sosyal matris

Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

---

Değerlendirme

• DSM teşhisi
• Geçmiş
• Ego işlevi/süper ego işlevi
• Psikolojik farkındalık
• Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
• Sorunların önceliklendirilmesi
• Motivasyon
• Kaynaklar ve sosyal matris

---

Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın üçüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹Winnicott, D.W. (1965) Psychiatric disorders in terms of infantile maturational processes,
The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, International Universities Press, New York, pp. 30–41.

²Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho- analytic
setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

³American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th edn, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington,
DC.

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikoterapi [psychotherapy], kelime karşılığı olarak, zihin için tedavi/zihinsel tedavi/zihne yönelik [treatment for the mind] anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü [talking cure]” olarak da bilinen psikanalize [psychoanalysis] dayanır.⁶ Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

• Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
• Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
• Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
• Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

Peki ya psikodinamik [psychodynamic]? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko [pysycho], Yunanca psişe [psyche] kelimesinden gelir; önceden ruh [soul] anlamına geliyordu ama şu anda zihin [mind] anlamına geliyor. Dinamik [dynamic], Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç [power] anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç [physical force in motion] anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin [mind], önceki statik psike [psyche] kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle [element] çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.⁷

Freud, yalnızca zihinsel ögelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı [unconscious] olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

1. Psikodinamik referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
2. Psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

Bilinçdışı

Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize [unconscious mental activity] bilinçdışı [the unconscious] olarak atıfta bulunuruz. Hisler [feeling], anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve doğuştan gelen/ genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

Aynı şekilde bilinçdışı düşünceler ve duygular da gözlerden uzak tutulurlar ama kendi yöntemleriyle varlıkalrını sürdürürler, uyumsuz düşünceler ve davranışlar biçiminde mutsuzluğa ve acıya neden olurlar.

Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları açığa çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

Açığa çıkarma ve destekleme

Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme [uncovering] diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.⁸ Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kişiler onalrı kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek [support] için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18‘e bakın.)

Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu açığa çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor [support]. Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
2. O anda en çok, açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
3. Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli [insight-oriented], dışavurumcu [expressive], yorumlayıcı [interpretive], keşfedici [exploratory] veya psikanalitik [psychoanalytic] psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici [supportive] psikoterapiler denir.⁹ Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empatisi, anlayışı ve ilgili tutumu ile iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

Terapötik ilişkinin önemi

Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. Bu ilişki [relationship], psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı [relationship laboratory]” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünüş ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2‘ye geçelim.

Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 152.

²Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 164.

³Winston, A.,Rosenthal,R.N., and Pinsker,H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

⁴Michels, R. (2005) The theory of therapeutic action. The Psychoanalytic Quarterly, 76,
1725–1733.

⁵Lear, J. (2005) Freud, Routledge, New York.

⁶Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

⁷Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 1.

⁸Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

⁹Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 148–149.