Kategori: Genel

Müdahale, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğindeki üçüncü adımdır.

Müdahale basitçe, bir hastaya söylediğimiz herhangi bir şeydir. Psikodinamik psikoterapide üç tür müdahalemiz vardır:

• Temel müdahaleler (basic)
• Destekleyici müdahaleler (supporting)
• Açıklayıcı/ ortaya çıkaran/ keşfeden müdahaleler (uncovering)

Bazı psikodinamik psikoterapiler, müdahalelerinde destekleyici veya açıklayıcı tarafa ağırlık verse de tüm psikodinamik psikoterapiler, tedavinin bir noktasında üç tür müdahaleyi de kullanır. Ayrıca, herhangi bir teknik, kendi başına destekleyici veya açıklayıcı olarak tanımlanmaz.

Bir müdahaleyi desteklemek veya açıklamak olarak tanımlayan şey, terapistin, tedavinin herhangi bir anında bu tekniği kullanmasındaki birincil amacıdır. Kendinize şunları umup ummadığınızı sorarak amacınızı belirleyebilirsiniz:

• İşleyişi doğrudan iyileştirmek ve davranışı değiştirmek [destekleyici amaç (supporting aim)]
• Kişinin bilinçdışı süreçlere ilişkin anlayışını geliştirmek [açıklayıcı amaç (uncovering aim)]

Müdahaleler sözsüz olabilir

Hastalarımızla sözsüz de iletişim kurduğumuzu hatırlamak önemlidir. Gülümsemek, iyi bir göz teması kurmak ve yatıştırıcı bir ses tonuyla konuşmak müdahalelerdir. Ses tonumuz cesaret verici veya kapsayıcı olabilir ve hem destekleyici hem de açıklayıcı müdahalelerin kritik bir bileşenidir. Bunun asla fiziksel bir temas içermediğini unutmayın -yüz ifadeleri ve ses tonu yeterli olacaktır.

Müdahalelerimizin başarısını belirleme

Bir müdahaleden sonraki en önemli şey, hastanın müdahaleye verdiği tepkiye bakmaktır.⁵ Yeni anılar, daha fazla çağrışımlar ve derinleşen duygulanım açıklayıcı müdahalenin başarılı olduğunu gösterirken, azalan kaygı veya davranışta doğrudan bir değişiklik destekleyici bir müdahalenin başarısını işaret eder. Herhangi bir türden savunma davranışındaki artış, genellikle müdahalemizin şu şekilde olduğunun bir göstergesidir:

• Çok ağır/ derin
• Zamansız/ zamanlaması kötü
• Yanlış veya hedeften uzak

Bunu da iyi bir bilgi olarak değerlendirebiliriz -bir dahaki sefere daha etkili bir şekilde müdahale edebilmemiz için refleksiyonumuzu yeniden ayarlamamıza yardımcı olabilir.

Temel müdahaleler

Temel müdahaleler (basic intervention), amaç ne olursa olsun, tüm psikodinamik psikoterapilerde kullanılabilir. Temel müdahaleler şunları içerir:

• Yönergeler ve psikoeğitim (directions and psychoeducation)
• Sorular (questions)
• Bilgi (information)
• Empatik sözler/ açıklamalar (empathic remarks)
• Çağrışım davetleri (calls for associations)
• Suskunluk/ sessizlik (silence)

Bazen öğrenciler, psikodinamik psikoterapide yaptığımız tek müdahalenin yorumlama/ yorum yapma (interpretation) olduğunu düşünürler. Soru sormanın veya talimat vermenin tekniğin bir parçası olmaması gerektiğini düşünüyorlar ve çalışmalarını süpervizörlerine sunarken, bu tür müdahaleler için sıklıkla özür diliyorlar. Hiçbir şey, gerçeklerden bu kadar uzak olamaz. Psikodinamik psikoterapide her türlü müdahaleyi yaparız ve sorular ve bilgi gibi temel müdahaleler süreç için esastır. Öykü almamıza, ayrıntıları öğrenmemize, hastalarımıza tedaviyi en iyi nasıl kullanacaklarını öğretmemize ve anlayışımızı aktarmamıza yardımcı olurlar.

Temel müdahaleleri altı başlık altında ele alabiliriz:

1) Yönergeler ve psikoeğitim

Öğrenciler genellikle, kendilerini organize etmekte güçlük çeken daha yetersiz hastanın, terapistin yapı (structure), yön (direction) ve bilgi (information) sağlamasına ihtiyaç duyduğunu sezgisel olarak fark ederler ancak psikoeğitim yalnızca düşük işlevli hastalar için değildir -daha sağlıklı hastalarımızın psikodinamik psikoterapinin nasıl çalıştığını öğrenmelerine yardımcı olmak, tedavinin başlangıcında ve tedavi boyunca kritik derecede önemlidir.

Hastalarımıza/ danışanlarımıza bazı talimatlarda bulunabilir ve onları psikoterapi için eğitebiliriz. Onlardan akıllarına geleni söylemelerini, bizimle ilgili duygu ve düşüncelerini dile getirmelerini isteriz; onları cesaretlendiririz; onlara rüyalar hakkında konuşmayı öğretiriz.

Örneğin terapinin başlarında, rüyasını anlatan bir hasta, genellikle rüyasının anlamına dair düşündüklerini bize anlatmaya çalışacaktır. Biz ise ona, bu terapide rüyaları kullanmanın iyi bir yolunun, basitçe, rüyayı çeşitli unsurlarla ilişkilendirmek olduğunu öğretmeliyiz.

Hastalar sıklıkla banal düşünceler hakkında konuşmanın zaman kaybı olduğunu düşünürler; biz ise onlara her şeyi duymak istediğimizi söylemeliyiz ki zihinlerinin nasıl çalıştığını öğrenebilelim. Bunu birkaç kez söyledikten sonra ancak, zorlanmalarını ve isteksizliklerini bir direnç (resistance) olarak yorumlayabiliriz. Söz konusu yorumu talimat vermeden yaparsak hastaya haksızlık etmiş olabiliriz.

2) Sorular

Başka birinin zihninin nasıl çalıştığını ve nasıl bu hale geldiğini öğrenmek oldukça büyük bir proje olabilir. Bazen kişi spontane bir şekilde bizimle pek çok bilgiyi paylaşır bazen de bilmek istediğimiz fakat hastanın kendiliğinden anlatmadığı şeyler olur.

Her psikodinamik psikoterapi, kişisel, ailevi, sosyal ve cinsel öykü dahil olmak üzere dikkatli bir değerlendirme ve teşhis ile başlamalıdır. Gerekli bilgileri hasta kendiliğinden paylaşmıyorsa, onları biz istemek zorunda kalırız. Psikodinamik psikoterapi uygulamak, iyi eğitimli ruh sağlığı uzmanları olduğumuzu unutmak anlamına gelmez.

Soru sormak, tedavi boyunca tekniğin önemli bir parçasıdır. Hastalar anlamadığımız bir şey söylerse -örneğin kendi alanlarındaki jargon, yabancı bir ifade veya geçmişlerinden bildiğimizi düşündükleri ama bizim bilmediğimiz bir parça- sormalıyız. Bu onları rahatsız etmez -hastalar onlarla ilgilendiğimizi ve resmin tamamına hakim olmak için çabaladığımızı bilmekten memnun olabilirler.

Son olarak, bilinçdışının birçok sırrının ayrıntılarda saklı olduğunu hatırlamak önemlidir. Hasta “Annemden özür diledim ama yine de kızgındı.” dediğinde, “Özrü nasıl dilediniz?” diye sormamız gerekebilir -bu sorunun cevabı bize kişinin savunma tarzını gösterebilir ve nihayetinde bu yorumlanacak bir şey olabilir.

Soru sormak hastayla ilgilendiğimizi de gösterir. Hastanın söylediklerini takip etmek ve ilgili soruları sormak, hastaya dikkat ettiğimizi ve bize söyledikleriyle ilgilendiğimizi ona iletmenin en iyi yollarından biridir.

Kapalı uçlu ve açık uçlu sorular

Temelde iki tür soru sorarız: Kapalı uçlu sorular ve açık uçlu sorular. Miktar, zaman veya sayı gibi belirli bir cevap istediğimizde kapalı uçlu sorular sorarız. Kapalı uçlu sorular genellikle “evet” veya “hayır” ile yanıtlanabilir ve bir şeyin olup olmadığını bilmemiz gerektiğinde yardımcı olabilir. Aşağıda kapalı uçlu sorulara birkaç örnek verilmiştir:

• İlk ne zaman intihara meyilli hissetmeye başladınız?
• Mezuniyetinizde annenizin size ne demesini umuyordunuz?
• Aşırı yemeye başlamadan önce buzdolabının yanından kaç kez geçtiniz?

Buna karşılık, açık uçlu soruların belirli cevapları yoktur. Hastaları söylediklerini açmaya ve derinleştirmeye davet ederler. Açık uçlu sorular genellikle “Neden” yerine “Nasıl” ile başlar. Örneğin, “Bu sana nasıl hissettiriyor?” “Neden böyle hissettin?” sorusundan çok farklı bir sorudur. “Neden?” diye sormak, hastaların size söyleyebileceğini varsayıyor -ve eğer size söyleyebilselerdi, muhtemelen yardımınıza ihtiyaçları olmayacaktı. Bir psikodinamik psikoterapist olarak, işe başlarken “Neden?” diye sormayı her düşündüğünüzde “Ne?” veya “Nasıl?” diye sormayı deneyin.

Açık uçlu sorular sorabilmek, psikodinamik psikoterapist için temel bir beceridir. Birçok ifade, açık uçlu soruları şekillendirmede bize yardımcı olur. Örneğin:

• Bana biraz daha bahseder misin (duygularından, rüyandan, kendini kesmenden…)?
• Bu sana nasıl hissettirdi?
• Deneyiminiz neydi (akşam yemeğindeki, bu seanstaki, konsültasyondaki…)?

Daha birçok şey düşünebilirsiniz. Şu açık ve kapalı uçlu soruları karşılaştırın:

Kapalı uçlu: Yani patronunuzla yaptığınız konuşma sizi gerçekten sinirlendirdi mi?
Açık uçlu: Patronunuzla konuşurken başka neler yaşadınız?

Kapalı uçlu: Neden ağlıyorsun?
Açık uçlu: Şu anda nasıl hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Açık uçlu sorular sormak, hastalarımızın duygularını ve içsel yaşamlarını derinleştirmelerine yardımcı olur -olmalıdır.

3) Bilgi

Tedavi/ psikoterapi süresince hastalara/ danışanlara her türlü bilgiyi aktarıyoruz. Onlarla müsait zamanlarımızı, tatil planlarımızı, seans ücretlerini, görüşme sıklığını vb. paylaşırız.

Bazen hastalarımıza, arkadaşları ve akrabalar için tavsiyeler gibi, başka tür bilgi vermek de uygun olabilir. [Bazıları, hasta-terapist ilişkisi bağlamında bunu doğru bulmayabilir -bana da makul gelmiyor.]

Hastaların ilaç gerektiren semptomlar geliştirdiğini düşünürsek, onlara teşhis, tedavi seçenekleri, konsültasyonlar, dozajlar ve yan etkiler hakkında bilgi vermeliyiz. [Bu öneri tabii ki psikiyatrist olup psikodinamik psikoterapi uygulayanlar için geçerlidir.]

Ayrıca, bizden bilgi istemenin ve bilgi almanın hasta için ne anlama geldiğini her zaman merak etmek/ düşünmek zorundayız. Örneğin, bir hastanın sık sık sevk talepleri, kişinin tüm ailesinin terapist tarafından bakılmasını istemesi olabilir. Benzer şekilde, hastalar aynı zamanda farmakolog olan bir terapistten ilaçlar hakkında bilgi aldıklarında da birçok duyguya sahiptirler. Bu, bilgi vermemizi engellememelidir ancak hastanın savunma tarzını anlamamıza yardımcı olabilecek ve nihayetinde keşfetmemiz ve ele almamız gerekebilecek bir şey olarak zihnimizde olmalıdır.

4 ) Empatik açıklamalar

Hastanın, onu dinlediğimizi veya nasıl hissettiğini anladığımızı bilmesini istediğimizde empatik ifadeler kullanırız. Bunlar çok güçlü müdahaleler olabilir.

Örneğin, kalp krizi geçirmekle ilgili endişelerinden bunalan ama bundan utanan bir hasta, terapistinin, “Bu düşüncelerle bu kadar mücadele etmek çok fazla enerji gerektirir!” sözüyle anlaşıldığını hissedebilir. Aynı şekilde, ailesine ve iş arkadaşlarına kendinden eminmiş gibi davranmak zorunda olan ama aslında kırılgan olan bir yönetici, terapistinin basitçe “Bu sizin için çok zor olmalı!” demesiyle çok rahatlayabilir. Hastalar genellikle biz bunları söyledikten yıllar sonra bu yorumları hatırlarlar.

Birincil hedefimiz açığa çıkarmak olduğunda, hastalarımızla empati kurmamız gerekir ancak empatik sözlerimizin hastalarımız için ne anlama geldiğini de anlamamız gerekir. Örneğin, sonsuz bir empatik yorum akışına ihtiyacı var gibi görünen bir adam, bilinçdışında, terapistinin sıcak ve şefkatli bir ebeveyn olmasını arzu edebilir. Ayrıca hayatındaki diğer insanlardan bu düzeyde empatik uyumlamaya ihtiyaç duyduğunu ve bu talebin tüm ilişkilerini zorladığını keşfetmek bizi şaşırtmaz. Sonunda, bu dileği ve hayatını nasıl etkilediğini anlayabilmesi için bunu ona yorumlamak isteyeceğiz.

Birincil hedefimiz desteklemek olduğunda, hastanın empatik sözlerimizin etkisinin bilincine varmasını sağlamak daha az önemli olabilir.

Öncelikli olarak keşfetsek de desteklesek de, hastalarımızın genellikle çok fazla duygusal acı içinde olduklarını ve empatik olduğumuzu bilmeleri gerektiğini unutmayın. Psikodinamik psikoterapi uygulayan öğrenciler, bazen bu şekilde müdahale ederek “yanlış” bir şey yapıyorlarmış gibi “çok fazla” empatik açıklamalar yapmaktan çekinirler.

5) Çağrışım davetleri (calls for associations)

Bu müdahaleler psikodinamik psikoterapist için paha biçilemez araçlardır. Çağrışım davetleri (calls for associations) ile serbest çağrışım (free associations) aynı şeyler değildir.

İnsanlar serbest çağrışımı daha açıklayıcı tedavilerde kullanılan bir teknik olarak düşünme eğilimindeyken, çağrışım davetleri, hastaları, içsel deneyimlerini detaylandırmaya ve daha fazla farkında olmaya teşvik etmenin başka bir yoludur. Daha destekleyici tedavilerdeki çağrışımlar, hastaların öz-farkındalığını artırma ve daha derin bilinçdışı materyalleri keşfetmeden, zihinlerinin nasıl çalıştığını anlamalarına yardımcı olmayı hedefleyebilir.

[Bazı çağrışım daveti ifadeleri şunlar olabilir: Bununla ilgili bir fikriniz var mı? Sizce o, bu durumda nasıl hissetmiş olabilir? Ona karşı öfke dışında neler hissetmiş olabilirsiniz?]

6) Sessizlik/ suskunluk

Psikodinamik psikoterapide sessizlik bir müdahaledir. Çeşitli durumlarda sessiz kalmak için bilinçli bir seçim yaparız. Hastalar buna tahammül edebiliyorsa, sessiz kalmak, bilinçdışı malzemeye doğru ilerlemek için kendi başlarına ilişki kurmaya devam etmelerine yardımcı olur. Sessizlik ayrıca hastayı yavaşlatmaya yardımcı olabilir ve bazen hasta için, çok zor bir şey hakkında konuştuktan sonra yatıştırıcı olabilir. Sessizlik, hastanın konfor düzeyine göre dikkatle titre etmemiz gereken çok güçlü bir müdahaledir.

Destekleyici müdahaleler

Destekleyici müdahaleler (supporting intervention), yetersiz (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego işlevini desteklemek için tasarlanmıştır.
Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:
• Hastaların o anda kendi kendilerine sağlayamayacaklarını sağlayarak (supplying)
• Hastalara kendi zayıflamış ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek (assisting)

Destek nedir?

Pek çok insan psikoterapide “destekleyici olmayı” hastaya “sadece iyi davranmak” olarak düşünür. Destekleyici bir ilişki sağlamanın tüm psikodinamik psikoterapilerde merkezi öneme sahip olduğu kesinlikle doğrudur. Tedavinin kapsayıcı hedefleri ne olursa olsun, hastalara her zaman kabul (acceptance), şefkat (acceptance) ve saygıya (respect) dayalı tutumumuzda [tutma tavrımız (holding attitude)] ve hastaların çıkmazlarını anlamak için birlikte çalışma taahhüdümüzde zımni destek sunuyoruz.

Peki bu desteği gerçekte nasıl sunuyoruz?

Bu soruyu cevaplamak için, destek kelimesinin çeşitli anlamlarını düşünerek başlayalım. Sözcük, iletmek (convey), taşımak (carry) veya büyütmek (bring up) anlamına gelen Latince supportare‘den gelir. Şimdi, aşağıdaki örneklerde ne kadar ek anlam seçebileceğinizi görelim:

“Uçan payandalar Westminster Sarayı’ndaki duvarları destekler.”

“Karısının sevgisi, uzun çile boyunca onu destekledi.”

“Ailesini desteklemek için herhangi bir işi kabul etmeye hazırdı.”

“Önde gelen doktorlar ifadesini destekledi.”

“Bir kadının oy kullanma hakkını desteklemek için Seneca Şelalesi’nde üç yüz kişi toplandı.”

“Yıldız, yetenekli bir genci destekledi.”

“Teknik destek, hastanenin bilgisayar sisteminin çalışır durumda kalmasını sağladı.”

Destekleme, ayakta tutma, pekiştirme, sürdürme, tedarik etme, sağlama, onaylama, takviye etme, yardım etme… Bu kelimeler psikodinamik psikoterapide destekleyici teknikleri kullanarak elde etmeyi umduğumuz terapötik etkileri temsil eder. Hastalar, dünyada işlev görmek için yeterli ego gücünden yoksun olduklarında veya ego işlevlerini harekete geçiremedikleri zaman desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, sadece ego zayıflıkları hakkında yorum yapmak yerine ego gücünü onlara sağlarız ya da kendi zayıflamış kapasitelerini kullanmalarına yardımcı oluruz. En azından şu anda bunu kendileri sağlayamayan kişilere destek sunuyoruz.

Şu iki örneğe göz atalım:

Ayşe: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Boşanmaktan yıprandığınız için muhasebeci seçemeyeceğinizi hissediyorsunuz ve yalnızca kocanızın karar verebileceğini hissederek büyüdünüz.

Burada, terapistin yorumu, açıklayıcı bir müdahaledir (uncovering intervention): “Boşanma yüzünden yıprandığınız için kendinizi aptal gibi hissediyorsunuz.” Bu yorum, hastanın karar verme kapasitesine sahip olduğunu fakat onu kullanmadığını varsayar. Kullanılan taktik, bu varsayımı bilinçli hale getirmektir -böylece hasta, onu keşfedebilir, anlayabilir ve engellenmenin üstesinden gelebilir. Şimdi Bilge’nin durumuna bakalım:

Bilge: Hangi muhasebeciyi seçeceğime karar veremiyorum -ne yapacağımı bilemeyecek kadar aptalım.

Terapist: Ama aslında dün oğlunuzun okulu hakkında müthiş bir karar verdiniz, bu yüzden yapabileceğinizi biliyorum. Alabileceğiniz kararların artı ve eksileri hakkında birlikte düşünelim mi?

Bu, destekleyici bir müdahaledir (supporting intervention) -daha doğrusu, birkaç destekleyici müdahalenin bir kombinasyonudur. Burada, terapist, hastanın o anda kendi başına karar verme yeteneğine sahip olmadığını ve eksik veya zayıflamış kapasiteyi (ego işlevi) sağlamak veya desteklemek için terapistin yardımına ihtiyaç duyduğunu varsayar. Terapistin söylediklerine ve müdahalelerinin ardındaki amaca daha yakından bakalım:

Ama aslında dün oğlunun okulu hakkında müthiş bir karar verdin, bu yüzden yapabileceğini biliyorum. Artıları ve eksileri hakkında birlikte düşünelim.

Bu iki cümlede terapist, hastanın bir karara varmasına yardımcı olmak için övgü (praise), cesaretlendirme (encouragement) ve problem çözme (problem-solving) tekniklerini bir arada kullanır. Ama tam olarak ne destekleniyor? Hastanın kendisiyle ilgili sert yargılarını işiten terapist, özsaygısını artırmak için onu över (“Müthiş bir karar vermişsin!”) ve onu cesaretlendirir (“Bunu yapabileceğini biliyorum!”). Ona yeteneklerini hatırlatarak gerçekliği test etmesine (test reality) yardımcı olur. Hastadaki problem çözme (bilişsel) yeteneklerini (“Artıları ve eksileri düşünelim!”) destekler ve bir ilişki içinde çalışma yeteneğini güçlendirir (“Birlikte düşünelim!”). Terapist, hastaya o anda yardımcı olmak için bu işlevleri destekler, ancak bunu gelecekte kendi başına kullanabileceği şekilde yapar.

Özetlemek gerekirse, eksik (deficient) veya zayıflamış (weakened) ego fonksiyonlarını desteklemek için destekleyici müdahaleler kullanıyoruz.

Sağlama ve yardım etme

Ego işlevini iki temel yolla destekliyoruz:

• Hastaların eksiklerini ve kendilerinin sağlayamayacaklarını onlara sağlayarak
• Hastalara kendi ego işlevlerini kullanmaya çalışırken yardım ederek

Ünlü bir Çin atasözü, bu iki yol için uygun bir metafor sunar bize: Bir adama bir balık verirsen onu bir günlüğüne beslersin. Bir adama balık tutmayı öğretirsen onu ömür boyu beslersin.

Hastalara destek sunduğumuzda,o anda elde edemeyeceklerini düşündüğümüz bir şeyi (‘balık’) onlara doğrudan veriyoruz. Hastaların kendi ego işlevlerini kullanmalarına yardımcı olmak, daha çok bir “balık tutmayı öğretme” yaklaşımıdır. Bazı yardımlarla hastaların kendi ego kaynaklarını harekete geçirebileceğini düşündüğümüzde yardımcı oluyoruz. Psikodinamik terapide -ebeveynlikte olduğu gibi- hastalarımızın destek (support) ihtiyaçlarını özerklik (autonomy) ihtiyaçlarıyla sürekli olarak dengeleriz. Kendilerine güvenmeyi teşvik etmek için her fırsatı değerlendirirken onlara, ihtiyaç duydukları kadar desteği sağlamak isteriz.

Tedarik müdahaleleri

Tedarik müdahaleleri, yetersiz ego işlevini desteklemenin en doğrudan ve acil yolunu sağlar. Kişinin acil ego onarımına en çok ihtiyaç duyduğunu düşündüğümüzde tedarik müdahalelerini kullanırız. Bunu bir turnike olarak düşünebiliriz: Birinin bir yeri kanıyorsa, ”Aa, bak şuran kanıyor!” ya da ”Şimdi, şu kanı durdurmanın bazı yollarını düşünelim!” demek yerine bir yolunu bulup kanı durdurmaya çalışırız. Aşağıda büyük ölçüde bozulmuş ego işlevini sağlamak için kullandığımız başlıca müdahalelerden bazıları yer alacak. Cesaretlendirme ve yatıştırma gibi Bu müdahalelerin birçoğunun -cesaretlendirme ve yatıştırma gibi- yüz ifadeleri ve ses tonu gibi sözel olmayan bileşenlere de sahip olabileceğini unutmayın. Tedarik müdahaleleri, amaç benzerliğine göre kümeler halinde gruplandırılmıştır ve her birini belirli örnekler takip etmektedir:

1) Cesaretlendirme (encouraging): Bir şeyleri başarmak için gereken enerjiye ve iradeye sahip olmak için, başarma şansımızın olduğu hissine sahip olmalıyız. Bu gruptaki müdahaleler, bunu kendileri için toplayamayan insanlara cesaret vermek için tasarlanmıştır. Bazı cesaretlendirici örnekler şunlardır:

(a) teşvik etmek (encouraging)

– Bir kez daha deneyin -işler genellikle ikinci kez daha kolaydır.
– Daha önce yaptınız, tekrar yapabileceğinizden eminim.

(b) ilham vermek ve motive etmek (inspiring and motivating)

– O şekilde çalışmak benim işime yaramıştı.
– Bu son raporda gerçekten iyi iş çıkardınız -bir sonraki raporla ne yapacağınızı görmek için sabırsızlanıyorum.

(c) iyimserlik ve umut sunmak (offering optimism and hope)

– İlaç etkili olmaya başladıkça endişeniz önümüzdeki birkaç hafta içinde azalmalıdır.
– Kanseriniz ilerlemiş durumda, ancak durumunuza sahip bazı hastaların yaşamları tedavi ile yıllarca uzadı.

(d) övmek (praising)

– Acil servisi aramayı seçerek iyi bir karar vermişsiniz.
– Yapılması doğru olan şeyi yaptınız -dövüşten uzaklaştınız. Yardıma ihtiyacınızın olduğunu kabul etmek gerçekten cesaret isterdi.

(e) hastalara kapasitelerini hatırlatmak (reminding patients of their capacities)

– En son kendinizi kesmek istediğinizde, bu dürtünüzü, günlüğünüze yazıp arkadaşınızı arayarak erteleyebildiniz. Bence tekrar yapabilirsiniz.
– Bebeğinize bakamayacakmış gibi hissediyorsunuz ama iki büyük çocuğunuzla ne kadar harika bir iş çıkardığınıza bir bakın.

2) Adlandırma (naming): Bir şeyleri adlandırabilmek, hastaların hislerini ve deneyimlerini anlamalarına yardımcı olabilir. Bu, öz farkındalığı artırabilir. Aynı zamanda güçlü duygulanımları ve kaygı duygularını yönetmelerine de yardımcı olabilir. İnsanlar bir şeyleri kelimelere dökemedikleri zaman, bunu onlar için yapmak zorunda kalabiliriz. Adlandırmayı içeren müdahalelerden bazıları şunlardır:

(a) duyguları adlandırma (naming emotions)

– Ne dediğini pek umursamadığını söylüyorsun ama o an ağlamaklı görünüyordun. Aşağılanmış hissettin gibi geldi bana?

(b) deneyimleri kelimelere dökmek (putting experiences into words)

– Bu kulağa çok zor geliyor -bunu doğrudan söylemeseniz de, bana söylediğiniz şey, tüm o çocuklara kendi başınıza bakmanız gerektiğiydi.

3) Yönlendirme (redirecting): Bazen kendimiz için yapabileceğimiz en iyi şey, zararlı bir fikir veya davranıştan yüz çevirmektir. Ancak çoğu zaman insanlar bunu kendileri için yapamazlar. Bu, uyaran düzenlemesini ve duygulanım/anksiyete toleransını bozabilir. Bu işlevi sağlamaya yardımcı olabilecek birçok müdahalemiz var:

(a) yukarı-yorumlama (interpreting-up)

Bazen “yukarı (upwards)”, “tam doğru olmayan (inexact)” veya “kısmi (partial)” yorumlama olarak adlandırılan bu tür müdahale, hastalara, kaygılarını azaltmak ve deneyimlerini düzenlemek için neler hissettiklerini açıklayarak, alternatif ve genellikle daha olumlu bir yaklaşım sunarak zayıflamış ego işlevini destekler.^6-9

– Bir karar verememekten endişeleniyorsunuz ama bana, seçeneklerinizi dikkatlice tartıyormuşsunuz gibi geliyor.

(b) Yönlendirme (redirecting)

Terapist, hastayı organize etmeye veya kaygısını azaltmaya yardımcı olmak için, bilinçli olarak konuşmanın yönünü değiştirir.

– Bir araba kazası geçireceğinizden endişe ediyorsunuz ama önce, kızınızla olan ilişkinizde son bir hafta içinde işlerin nasıl gittiğini düşünerek başlayalım.

(c) destekleyici olarak bypass etme (supportively bypassing)

Burada terapist, hastanın söylediklerini kaydeder ancak, hastayı bunaltabileceği veya düzenini bozabileceği için konuyu doğrudan ele almaz.

– Hasta: Gerçekten bu terapinin bana yardımcı olduğunu düşünüyorum ve ayrıca giydiğiniz elbisenin güzel olduğunu düşünüyorum.

– Terapist: Yaptığımız iş hakkında kendinizi bu kadar iyi hissetmenize sevindim.

4) Güçlendirme ve cesaret kırma (reinforcing and discouraging): Bu müdahaleleri kullanarak, terapist, bilinçli ve kasıtlı olarak daha uyumlu davranışları pekiştirir ve diğerlerinin cesaretini kırar. Bunlar, destekleyici bir modda savunmalarla çalışmak için temel müdahalelerdir:

– Geçen sefer annenizi ziyaret ettiğinizde yanınıza bir arkadaşınızı alma içgüdünüz işinize yaradı -bunu tekrarlamayı düşünebilirsiniz.

– Görünüşe göre o iş görüşmesinde agresif satış çabası iyi sonuç vermedi ancak birçok soruyla hazır olduğunuzda gerçekten başarılı oldunuz.

– Yoga derslerinden sonra her zaman daha sakin hissettiğinizi söylemiştiniz. Daha sık gitmeyi düşündünüz mü?

5) Yatıştırma (soothing): Birçok insan kendini yatıştırmakta akut veya kronik zorluk yaşar. Bu, benlik saygısı düzenlemesi (self-esteem regulation), duygulanım/ anksiyete toleransı (affect/anxiety tolerance), uyaran düzenlemesi (stimulus regulation), dürtü kontrolü (impulse control) ve oyun kapasitesi (capacity for play) ile ilgili sorunlarla ilgilidir. Suçluluğu azaltmak ve güven vermek de dahil olmak üzere birçok yatıştırıcı müdahale, aşırı sert süper ego işlevinde (super-ego function) çok yardımcı olabilir. Sakinleştirmenin bazen yüz ifadeleri veya sakin bir ses tonu gibi sözel olmayan müdahalelerle gerçekleştirilebileceğini unutmayın. Bu temel işlevi sağlayabilecek bazı müdahaleler şunlardır:

(a) yatıştırma (soothing)

– Devam etmeden önce neden biraz dinlenmiyorsunuz -bugün çok bunalmış gibisiniz.

– Acele etmeyin! Olan biteni konu edinmekle gerçekten iyi bir şey yapıyorsunuz.

(b) anaçlık (nurturing)

– Cuma gününün babanızın ölüm yıl dönümü olduğunu biliyorum. . . O gün görüşmeyi denemek ister misiniz? Sizin için uygunsa öğleden sonra görüşürüz.

(c) güven verme (reassuring)

– Kızınız için korktuğunuzu biliyorum ama doktorun dediğine göre aslında iyileşecek gibi görünüyor.

– İyi olacaksınız.

(d) suçluluğu azaltma (reducing guilt)

– Kontrolünüzde olmayan bir şeyin sorumluluğunu almışsınız.

– Zor şartlar altında çocuklarınız için elinizden gelenin en iyisini yaptınız.

(e) sakin kalma (remaining calm): Bazen bir şey hakkında heyecanlanmama, sakin kalma, aşırı derecede terapötik olabilir.

– Hasta: Tamamen panikliyorum -sanki buradan ayrıldığımda ne yapacağımı bilmiyorum.
– Terapist: Bunu birlikte çözebileceğimize eminim. Şimdi seçeneklerinizi düşünelim.

(f) empatik yaklaşma (empathizing)

– Bu seni derinden yaralamış olmalı.

– Seansı iptal etmeniz, size kendinizi yapayalnız hissettirmemle ilgiliydi.

(g) ilgi ve anlayış göstermek (demonstrating interest and understanding)

– Bu şehirdeki ilk yılınızın nasıl hissettirdiği hakkında daha fazla şey duymak isterim.

– Evinizi kaybettiğinizde ne kadar çaresiz hissettiğinizi sanırım anlıyorum.

(h) doğrudan katılma/ eşlik etme (explicitly joining)

– Endişelenme! Bunu birlikte çözeceğiz.

– Bu konuda yalnız değilsiniz. En iyi tedaviyi almanızı sağlayacağız.

6) Koruma (protecting): Hastalarımız, muhakeme ve dürtü kontrolleri bozulduğunda kendilerini veya başkalarını tehlikeye atabilirler. Bu durumda, onları aktif olarak korumamız gerekebilir. İşte bunu yapmanın bazı yolları:

(a) koruma (protecting)

– İlk seferinde halka açık bir yerde buluşmak muhtemelen iyi bir fikir olacaktır. Bu adam hakkında profilinde yazanlar dışında pek bir şey bilmiyorsunuz.

– Alacakaranlıktan sonra parkta tek başına koşmanın gerçekten güvenli olmadığını duydum.

– Prezervatif takmayarak partnerinizin hamile kalmasıyla ilgili büyük bir risk almış oluyorsunuz.

(b) sınırları belirlemek (setting limits)

– Kilonuz 45’in altına düşerse bunun hastaneye yatırılmanız gerektiğinin işareti olacağı konusunda hemfikir miyiz?

– Seanslara sarhoş gelemezsiniz.

7) Tavsiyede bulunmak (Advising): Hastalarımızın kendi fikirlerini ortaya koymasını tercih etsek de bazen bunu yapamıyorlar. Bu genellikle yargılama, bilişsel işlev ve dürtü kontrolü ile ilgili problemlerle ilgilidir. Hastalar bu tür sorunlar yaşadığında, makul bir şekilde tavsiyelerde bulunarak (advising), göstererek/ işaret ederek (suggesting), rehberlik ederek (guiding) ve görüşler/ seçenekler sunarak (offering opinions) bu işlevi yerine getiriyoruz:

– Neden doktora gitmeden önce sorularınızı yazmayı denemiyorsunuz?

– Bazen bir arkadaşınızın profilinize göz atması ve en iyi adımınızı nasıl atacağınız konusunda size ipuçları vermesi yardımcı olur.Bir dakikalığına hissettiğinizden farklı davranmayı deneyebilirsiniz -kendinizi çok güvensiz hissettiğinizde bile özgüveninizi yansıtmayı öğrenebilirsiniz.

– Karınıza tüm düşüncelerinizi söylemek her zaman en iyi strateji değildir -bazen düzenleme yapmak onun duygularını incitmemenize yardımcı olabilir.

8) Yapılanma (Structuring): Hastalarımız hayatlarını ve/veya düşüncelerini düzenleyemedikleri zaman onlara bu konuda yardımcı olacak fonksiyonlar sağlayabiliriz:

(a) yavaşlama (slowing down)

– Patronunuzun söylediklerinin hemen işinizi bırakmak istemenize neden olduğunu biliyorum ama bununla nasıl başa çıkacağınızı düşünmek için biraz zaman ayıralım.

(b) yapılandırma (structuring): İnsanların oturumların içinde ve dışında zamanlarını yapılandırmalarına yardımcı olabiliriz:

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz, böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– İnsanlar genellikle her sabah yataktan kalkar, duş alır ve giyinirse kendilerini daha iyi hissederler. Ayrıca gün içinde başka neler yapabileceğinizi de düşünmeliyiz; böylece çok fazla yapılandırılmamış zamanınız kalmaz.

– Konuyu değiştiriyorsunuz. İş yerindeki sorunlarınız hakkında söylememiz gereken kadarını söylediğimizi düşünüyor musunuz, yoksa bunun hakkında konuşmaya devam mı edelim?

(c) organize etme (organizing): Kişinin ego işlevinin düzeyine bağlı olarak bu sağlanabilir veya desteklenebilir (aşağıya bakınız). Tedarik ettiğimizde, insanların hayatlarının birçok yönünü düzenlemelerine yardımcı olabiliriz:

– Çok üzgünsünüz ve ne yapacağını belirlemekte zorlanıyorsunuz. Babanızın cenazesinden sonra annenizi eve bırakmanız gerekecek, halanızın kalacak bir yeri olduğundan emin olmalısınız ve çocuklar için bakıcı ayarlamalısınız.

(d) İşleri yönetilebilir parçalara bölmek (breaking things into manageable parts): İnsanlar genellikle onları yönetilebilir parçalara nasıl ayıracaklarını bilmedikleri için görevler ve projeler tarafından bunalırlar. Yine, ego işlevinin düzeyine bağlı olarak, bu sağlanabilir veya desteklenebilir:

– Taburcu olduktan sonra organize olmak size çok zor geliyor ancak bugün şunları yapmak sizin için yeterli olabilir: İlaçlarınızı almak, mutfak alışverişi yapmak ve çamaşırları yıkamak.

9) Perspektif sağlama (supplying perspective): İnsanlar, akut veya kronik olarak değişen derecelerde perspektif (bakış açısı, öngörü) kaybedebilirler. Bu, gerçeklik testi ve öz farkındalık eksikliği ile ilgili olabilir. Bakış açılarını yeniden kazanamadıklarında, onlara bunu biz sağlayabiliriz:

(a) yanlış algılamaları düzeltmek (correcting misperceptions)

– Ofiste hiç kimsenin senden hoşlanmadığını hissediyorsun ama bana göre Ayşe ve Ali’nin senin için gerçekten çaba sarf ettikleri çok açık. Kimsenin senin için orada olmadığını hissetmen gerektiğini düşünmüyorum.

(b) yeniden çerçeveleme (reframing)

– Yani tekrar bekar olmakla -boşanıp da- ilgili bir bakış açısı da şu olabilir: Artık çocuklarınızla çok daha fazla zaman geçirme fırsatına sahip olacaksınız.

(c) evrenselleştirme (universalizing)

– Çoğu insan, çocukları üniversiteye gittiğinde bir kayıp duygusu hisseder.

– Bu ekonomide birçok insan gelecekle ilgili endişe duyuyor.

(d) doğrulama (validating)

– Tabii ki ailece başka bir şehre taşınmak yorucu olmuştur sizin için.

– Böyle bir durumda kim olsa korkardı.

– Bana anlattıklarınıza bakılırsa, anneniz her zaman sizin için en iyi olanı düşünmüyormuş

10) Terapötik ilişki dışında pratik destek sağlamak (providing practical support outside of the therapeutic relationship): Hastalarımız bizim verebileceğimizden daha fazla desteğe ihtiyaç duyduklarında, bizim işimiz onların ihtiyaç duydukları desteği başka şekillerde almalarına yardımcı olmaktır. Bu, bir hastayı hastaneye yatırmayı, konsültasyon önermeyi veya dahiliyeciyle konuşmayı teklif etmeyi içerebilir [Tabii ki bunlar, büyük oranda, hastanede çalışan psikodinamik psikoterapistler için geçerlidir]. Bu müdahaleler gerekli muhakeme, uyarıcı düzenleme ve dürtü kontrolünü sağlayabilir:

– Şu anda, aile ortamındaki kaosun, depresyonunuzdan kurtulmanızı daha da zorlaştırdığını düşünüyorum. Ayrıca, esrar sürekli olarak oradayken ondan uzak durmanız açıkça çok zor. Hastaneye gelmeniz bize belirtilerinizi ele alma şansı verecek, iyileşmeniz için size sakin bir ortam sağlayacak ve kaygınızla başa çıkmanın yeni yollarını düşünmenize yardımcı olacaktır.

Açıklayıcı/ keşfedici müdahaleler

Açığa çıkaran müdahaleler, materyali bilinçdışından bilinçli zihne çevirir/ tercüme eder. Açığa çıkarıcı müdahaleler şunlardır:

• Yüzleştirme (confrontation)
• Netleştirme (clarification)
• Yorumlama (interpretation)¹⁰

Yorumlama (interpret) kelimesinin iki tanımı vardır: Daha anlaşılır hale getirmek (anlamını açıklamak anlamında) ve tercüme etmek

Bu tanımların her ikisi de kelimeyi psikodinamik psikoterapide kullanma şeklimizle ilgilidir. Yorumladığımızda, bilinçdışı olan bir şeyin anlamını açıklarız -bunu yapmak için, onu bilinçdışının dilinden [birincil süreç (primary process)] bilincin diline [ikincil süreç (secondary process)] çevirmemiz gerekir. Bu oldukça zor bir iştir ve tek başına bir müdahaleden ziyade bir süreç olarak düşünülmesi daha iyidir.

Bu yazıda ele alınan temel müdahalelerin çoğu, yorumun formel süreci başlamadan önce yapılmalıdır. Bilinçdışı anlamları anlamaya başlamak için ihtiyaç duyduğumuz bilgileri almak için serbest çağrışım hakkında talimatlar vermeli, davranış hakkında sorular sormalı ve çağrışımları davet etmeliyiz.

Bilinçdışı bir şeyle uğraştığımızı düşündüğümüzde, genellikle üç adımdan oluştuğu düşünülen yorumlama sürecine başlayabiliriz: Yüzleştirme, netleştirme ve yorumlama

Ambiyant dinleme→filtreli dinleme→odaklı dinleme süreci gibi, yorumlama süreci de film yönetmeninin panoramik çekimden yakın çekime gitmesi gibidir. Bu sürece ancak, üçlü hazır bulunuşluk ölçütümüz (tedavinin evresi, terapötik ittifakın durumu ve mevcut ego işlevinin seviyesi) bize hastanın bilinçdışı materyali kullanmaya hazır olduğunu gösterdiğinde başlamamız gerektiğini unutmayın.

Yüzleştirme

Günlük konuşmada, genellikle “yüzleştirme” kelimesini, biraz agresif veya bir miktar güç içeren bir durumu veya etkileşimi tanımlamak için kullanırız. Örneğin biri, “Kızımı kötü davranışıyla yüzleştirdim ve sonra onu cezalandırdım!” diyebilir. Ancak psikodinamik psikoterapide bu kelimeyi biraz farklı kullanırız. Burada yüzleştirme, hastanın zihninde neler olup bittiğiyle ilgilendiğimiz süreçtir. Bilinçdışı bir şeye yaklaştığımızı düşündüğümüzde ilk adımımız yüzleştirmektir. Örneğin, Ahmet bir şey hakkında konuşurken aniden durursa, bunun bilinçdışı bir düşünce veya duygunun sonucu olabileceğini varsayıyoruz. Ne olduğunu bilmiyoruz ama onunla ilgileniyoruz ve hastanın da ilgilenmesini istiyoruz. Ahmet, şöyle yüzleştirilebilir:

– Kız kardeşinizden bahsetmeye başladığınız anda duraksadığınızı fark ettim!

Bir fenomeni gözlemleriz ve hastanın onu merak etmesini, onun hakkında konuşmasını ve bu şekilde çağrışımları durduran bilinçdışı düşünce veya duyguya doğru hareket etmemize yardımcı olmasını umarız. Hasta daha sonra “Kendimi engellenmiş hissediyorum -söyleyecek hiçbir şeyim yokmuş gibi!” diyebilir. Şimdi, o anda zihni kapandığı için hastanın konuşmayı bıraktığına dair bir fikrimiz olur. Daha sonra bunun neden olabileceğini düşünmeye başlayabiliriz. Bir hastanın dili sürçerse; hasta konuları aniden değiştirirse veya açıkça duygulanım hakkında konuşmaktan kaçınırsa, bu fenomenleri hastanın farkındalığına getirmek için yüzleştirmeyi kullanırız.

Yüzleştirme kelimesini davranışlarında “birini aramak” anlamında kullanmasak da, onunla hastalara, fark etmemiş olabilecekleri bir şeyi işaret ederiz.

Netleştirme/ açıklık kazandırma

Netleştirme, benzer fenomenleri birbirine bağlayarak bilinçdışını odaklamaya yardımcı olur.
Örneğin, Ahmet’in pazartesi seansına girdikten hemen sonra konuşmayı bıraktığını fark edersek, bunun hakkında yorum yapabiliriz -bu artık sadece tek bir olayın yüzleştirmesi değildir. Bir netleştirme kullandığımızda, yalnızca engellenmişlik duygusu (yüzleştirme) hakkında yorum yapmıyoruz; bunun yerine hastanın kendini engellenmiş hissettiği zamanları birbirine bağladık ve bunun her zaman pazartesi günü gerçekleşmesinin bir önemi olduğunu öne sürdük. İyi bir netleştirme şöyle olabilir:

– Pazartesi sabahları konuşmak senin için her zaman çok zor gibi görünüyor.

Yorumlama

Yorumlama, bilinçli bir duygu veya davranışın bilinçdışı bir şeyden kaynaklandığını açıklayan bir müdahaledir. Bunu çünkü şeması (because schematic) diyebileceğimiz bir şemayla ifade edebiliriz:

Perşembe seansında [Ahmet’in bir de pazartesi seansları oluyor] Ahmet’le birlikte olduğumuzu varsayalım. Bir rüyadan bahsederken ağlamaklı oluyor ve şöyle diyor:

– Bu konuya geri dönmek için pazartesiye kadar beklemem gerektiğine inanamıyorum. Bu süre bana çok uzun geliyor. Şu anda konuşmaya çok hazırım. Tekrar açılmak (konuşacak duruma gelmek) çok acı verici.

Şimdi, hastanın konuşmak için kendini engellemesi ile ilgili yorumumuza temel olacak bazı verilerimiz var. Acı verici bir duygudan kaçınma arzusunun onu özgürce konuşmaktan alıkoyan şey olduğunu varsayıyoruz. Şöyle bir yorumda bulunabiliriz:

– Belki de bu yüzden pazartesi seanslarının başında konuşmakta bu kadar zorlanıyorsunuz -kendinizi tekrar açılmanın acısından koruyorsunuz.

Bu durumun çünkü şeması şöyle olabilir:

– Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü hafta sonundan sonra tekrar açılmanın acısını yaşamak istemiyorsunuz.

Bu yorum, bir gözlemden daha fazlasıdır –fenomeni bilinçdışı bir şeye bağlayarak açıklama girişimidir.

İşte kulağa nasıl geldiğini duyabilmeniz için bazı yorumlar:

– Belki de sık sık Ayşe gibi -sizi reddetmeyecek- kadınları seçiyorsunuz çünkü reddedilmek canınızı çok yakıyor.

– Sanki, aniden hamile kalma kararı aldınız çünkü çocuğunuz olursa eşinizin sizi boşayamayacağını düşünüyorsunuz.

Tüm bu yorumların “belki” gibi kelimelerle başladığını unutmayın. Bu kasıtlıdır: Yorumlar tanım gereği spekülatiftir -her yorum bir hipotezdir. Hastaya “yukarıdan bir söz” söylemek yerine onu birlikte düşünmeye davet ediyoruz [Sizce de öyle olabilir mi?]. Hastanın, davranışlarını merak etmesini sağlamakla her zaman ilgileniyoruz ve müdahalelerimiz bunu hastalarımıza ne kadar çok iletirse o kadar iyidir.

Genetik yorum

Genetik bir yorum (genetic interpretation), yalnızca bilinçdışı materyali açıklamakla kalmaz, aynı zamanda onu kişinin erken geçmişiyle de ilişkilendirir.¹¹ Genetik bir yorum için “çünkü şeması” şuna benzer:

Örneğin, Ahmet’in bize anne ve babasının boşandığını, velayetinin müşterek olduğunu ve haftalarını anne ve babasının evleri arasında bölüştürdüğünü söylediğini varsayalım. Bir evde tam kendini rahat hissettiğinde diğer eve gitmek zorunda kalmış olsun -iki eve de ısınması zaman alıyordu. Bunu göz önünde bulundurarak, savunma blokunun (defensive blocking) çocukluğundan beri yaptığı bir şey olduğunu ve hatta kökeninin ebeveynlerinden ayrılmasında olabileceğini tahmin edebiliriz. Hasta bu tarihsel materyale duygusal olarak bağlı görünüyorsa kulağa şöyle gelebilecek bir genetik yorum yapabiliriz:

– Pazartesi günleri konuşmakta zorluk çekmeniz, kendinizi acı verici duygulardan korumanın bir yolu gibi -tıpkı bir ebeveynin evinden diğerinin evine vardığınızda ısınmakta zorluk çekmeniz gibi.

Pazartesi günleri konuşmakta güçlük çekiyorsunuz çünkü kendinizi acı verici duygulardan koruyorsunuz; tıpkı anne babanızla ilişkinizde olduğu gibi

Genetik yorum, bu son parçayı ekler -hastanın erken geçmişine bağlantıyı yani. Genetik yorumlar, nadiren, dikkatli bir şekilde ve yalnızca hastanın duygulanımı erken materyalle açıkça bağlantılı olduğunda kullanılmalıdır. Aksi takdirde, genetik yorumlar hastayı tedavideki “burada ve şimdi” durumunun sıcaklığından uzaklaştırabilir ve entelektüelleşmeyi besleyebilir.

Kişisel bir anlatı oluşturma

Psikodinamik psikoterapinin ilk dönemlerinde psikoterapistler, yeniden yapılanma/ yeniden kurgulama (reconstruction) hakkında konuşuyorlardı. Bu, kelimenin tam anlamıyla, hastanın erken dönem hikayesinde olan biteni yeniden inşa etmeye çalışmak anlamına geliyordu.¹² Bu eskiden, psikanalizin ve psikodinamik psikoterapinin başlıca terapötik hedefiydi. Bu günlerde ise, çoğu insan bunun asla yapılamayacağını, fotoğraflar, videolar, mektuplar ve hikayelerle bile kişinin çocukluğunda neler olduğunu asla bilemeyeceğimizi, düşünüyor. Şimdi genellikle yapabileceğimizin en iyisinin, hastaların erken dönem ilişkileri ve deneyimleri hakkındaki düşünce ve duygularını anlamlandırmalarına yardımcı olacak anlamlı bir geçmiş anlatısı oluşturmaya çalışmak olduğunu düşünüyoruz.¹³ Şimdilerde, sıkça bu tür kişisel anlatının inşasını kolaylaştırmak için müdahalede bulunuyoruz -bu müdahale genellikle bilinçdışı materyalin keşfedilmesini içeriyor.

Örneğin, Ahmet her hafta evden eve götürülmekten bahsederken, sadece gidiş gelişlerin onun için ne kadar zor olduğunu dile getirmiyor aynı zamanda mekik dokumasının sebebinin annesinin yeni erkek arkadaşlar edinmek için daha fazla zaman istemesi olduğu fikrini engelliyordu. O halde ona şunu söyleyebiliriz:

– Anladığıma göre, şimdi, evden eve mekik dokuyarak acı çekmenizin sebebinin, annenizin flört etmek için daha fazla zamana ihtiyaç duymasıyla ilgili olduğunu düşünüyorsunuz.

Burada bunun doğru olduğunu bildiğimizi söylemiyoruz, daha çok hastanın, çocukluğu ve olayların neden böyle olduğu hakkında yeni bir fikir geliştirdiğini söylüyoruz. Bilinçli olmayan veya bilinçli olarak bağlantılı olmayan materyalleri içerir, ancak mevcut davranışı içermez. Hastaların kişisel anlatılar oluşturmasına yardımcı olmak, kendilerini, hayatlarını ve zihinlerinin işleyişini anlamlandırmaya çalışırken onlara çok yardımcı olabilir.

Dinleme-refleksiyon-müdahale etme modelinin temel unsurlarını gözden geçirdik. Şimdi bu perspektifi hastalarımızdan duyduğumuz şu başlıca veri türlerine uygulamaya başlayabiliriz.

• Duygulanım
• Direnç
• Aktarım
• Karşı aktarım
• Bilinçdışı fantezi, çatışma ve savunmalar
• Rüyalar
• Tamamlama çalışması (bkz. Yedinci Bölüm)
• Sonlandırma (bkz. Yedinci Bölüm)

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dördüncü kısmının, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, American Psychoanalytic
Association, New York, p. 139.

²Freud, S. (1900) The interpretation of dreams, The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, The Interpretation of Dreams (First Part), Vol. IV, Hogarth
Press, London, pp. ix–627.

³Freud, S. (1923) The ego and the id, The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, (1923-1925): The Ego and the Id and Other Works, Vol. XIX, Hogarth
Press, London, pp. 1–66.

⁴Fenichel, O. (1941) Problems of Psychoanalytic Technique, Psychoanalytic Quarterly Press,
New York.

⁵Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale.

⁶Glover, E. (1931) The therapeutic effect of inexact interpretation. International Journal of
Psychoanalysis, 12 (4), 397–411.

⁷Miller, I. (1969) Interpretation as supportive technique in psychotherapy. Bulletin of the
Menninger Clinic, 33, 154–164.

⁸Pine, F. (1986) Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Annals of General
Psychiatry, 16, 526–529.

9Langs, R. (1973) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, Jason Aronson, New York.

¹⁰(a) Greenson, R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International
University Press, New York; For alternate conceptualization of confrontation and clarification,
see (b) Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin J.F. (2007) Handbook of Dynamic
Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, D.C.

¹¹Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, p. 103.

¹²Moore, B. and Fine, B. (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, The American Psychoanalytic
Association, pp. 163–164.

¹³Schafer, R. (1992) Retelling a Life: Narration and Dialogue in Psychoanalysis, Basic Books,
New York.

Not: Refleksiyon kavramı hakkında ayrıntılı bir okuma için şu linke bakabilirsiniz.

Hastaları/ danışanları dinlediğimizde, veriler zihnimize akar. Bir sonraki adım, bu verileri şunlar için değerlendirmektir:

• Verilerin anlamını kavramak
• Nasıl ve ne zaman müdahale edeceğimize karar vermek

Bu sürece “refleksiyon” adını verebiliriz. Refleksiyon, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğini öğrenmedeki ikinci adımdır.

Refleksiyon (reflect) kelimesini düşünelim. Bir isim [(yansıma (reflection)] olarak kullanıldığında pasif (aynadaki bir yansıma gibi) oluyor ama fiil olarak kullanıldığında [yansıtmak (reflect), yansıtma (reflecting)] etkinlikle doludur.

Kelime Latince –geri anlamına gelen re ile eğilmek anlamına gelen flekterin bir bileşimi olan- reflectereden geliyor. Yani yansıtmak (reflect), örneğin ışık, ısı veya ses gibi eğilmek veya geri fırlatmak anlamına gelir.

Böylece veriler (duygulanımlar, anılar, dil sürçmeleri, rüyalar gibi) gelir ve onlarla aktif bir şeyler yaparız. Verileri nasıl işleyeceğimiz, terapötik hedeflerimizin ne olduğuna bağlıdır. Psikodinamik psikoterapide, her zaman bilinçdışında ne olduğunu düşünmeye çalışıyoruz, bu yüzden her zaman, duyduklarımızın, yüzeyin altında ne olduğunu anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini düşünüyoruz. Ardından, duyduklarımızı bilinçdışı materyali (unconscious material) ortaya çıkarmak veya zayıflamış fonksiyonu (weakened function) desteklemek için nasıl kullanabileceğimizi düşünebiliriz.

Şimdi, terapötik amaçlarımıza geri dönelim. Bizim kapsayıcı psikodinamik ilkemiz (psychodynamic principle) şudur: Bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyen bilinçdışı unsurlar vardır ve temel teknik amacımız bilinçdışı malzemeye ulaşmak olmalıdır. Bu bilinçdışı unsurlar, duygulanımlar, düşünceler, savunmalar, fanteziler ve benliğin ve başkalarının temsilleri olabilir -bunların tümü bilinçdışıdır. Duyduğumuz malzeme -kelimeler, sessizlikler, tonlar- yüzeyin altındaki malzemeye doğru bize rehberlik edecek tek şeydir. Bunlar, gerçek bir harita yerine elimizdeki ipuçlarıdır. Her dinlememizi, refleksiyonumuzu ve müdahalemizi bir birim olarak düşünürsek, her birimin amacının bizi bilinçdışının keşfedilmemiş bölgesine biraz daha yaklaştırmak olduğunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, verilerin bir bilgi matrisi aracılığıyla geldiğini ve işlendiğini veya terapötik amaçlarımıza ulaşmak için en iyi şekilde kullanmamıza yardımcı olan ilkelere göre elendiğini veya sıralandığını düşünebiliriz. En temelde her şeyi dinlerken o noktada, bizi ileriye taşıması en muhtemel olan malzemeyi seçiyoruz. Yaptığımız seçimler nihayetinde, dinlememizi ve müdahalelerimizi en göze çarpan (salient), anlamlı (meaningful), faydalı (useful) ve elverişli (usable) malzemeye nasıl odakladığımızla ilgilidir. Müdahalelerimiz bu unsurlarla bağlantılı olacaktır. Seçimleri, “üç seçim ilkesi” ve “üç hazırlık ilkesi” olarak adlandırdığımız iki temel ilkeye dayandırırız.

I- Üç seçim ilkesi

Üç seçim ilkesi şunlardır: 1) Yüzeyden derine 2) Duygulanımı takip et 3) Karşı aktarıma katılmak

Nereye müdahale edileceğine ve hangi malzemenin ele alınmasının en verimli olacağına karar vermek için üç seçim ilkesini kullanırız.

1) Yüzeyden derine

Bilinçdışı homojen değildir. Bazı düşünceler ve duygular diğerlerinden daha derinde gömülüdür.³ Hipotez şudur: Düşünce veya duygulanım ne kadar anksiyete uyandırıcıysa, farkındalığa gelme olasılığını azaltmak için o kadar derine gömülür.

Bilinçdışını, farklı jeolojik katmanlarda fosilleşmiş kemiklerle, katmanlı paleontolojik bir alan olarak düşünebilirsiniz. Alttaki kemiklerle ilgileniyorsanız, onları almak için buldozerle müdahale edemezsiniz; paleontologlar daha ziyade, diş fırçalarıyla fosillerin tozunu özenle fırçalarlar ve onu, kademeli olarak, katman katman ortaya çıkarırlar. Bu sayede tüm kemikler minimum hasarla ortaya çıkar. Sonunda dibe ulaşılacak ama bu zaman alacaktır.

Paleontolog için geçerli olan psikodinamik psikoterapist için de geçerlidir. Yaptığınız yorum kişinin farkındalığının çok uzağındaysa, kişinin yorumu reddetmesi veya daha da kötüsü, onu farkındalıktan uzak tutmak için daha fazla savunma inşa etmesi muhtemeldir.

Bazen birinin zihninde derinlere gömülü olan bir şeyi fark ederiz. Söz konusu şey ilginç ve vaka formülasyonumuzda bize yardımcı olabilir ancak bilince yaklaşana kadar onu ele almak çok zor olabilir -hatta ters etki yapabilir.

Şöyle bir klişe vardır: Hasta, çocukluğunda yaşadığı ve hatırlayamadığı, çok derinlerde gömülü bir olayı hatırlar, “aha” deneyimi yaşar ve iyileşir. Gerçekler öyle değildir. Gerçekte, yüzeyin hemen altındaki düşünceyi veya duyguyu bulmak isteriz -bilince geçmek için sadece hafif bir dokunuşa ihtiyaç duyanı.⁴ Bu nedenle, hastanın söylediklerini gözden geçirirken, düşüncelerinin ve duygularının yüzeyden derinliğe nasıl değiştiğine dair bazı fikirler edinmek isteriz. Refleksiyon, hangi derinliğe inileceğini seçmek, bir forklifte binmek ve aşağı inmek gibidir.

Örnek:

Kırk beş yaşında, evlenmemiş bir kadın altı aydır psikoterapi görüyor. Genelde utangaç ve yalnız bir haldedir ancak son zamanlarda kadın terapistine terapiye değer verdiğini ve ona yakın hissettiğini söyleyebilmiştir. Terapisti daha büyük bir ofise taşındıktan sonra, ikinci seansına gelirken yanında bir kutu peçete getirdi ve terapistine şöyle dedi: “Size yeni ofisiniz için bir hediye getirdim; son seansta ofisinizde olmadığını fark etmiştim.“

Terapiste peçete getirmek ve bir önceki seansta bunun eksik olduğunu belirtmek terapisti eleştirmenin bir yolu olabilir. Belki de terapistin yeni, daha büyük ofise taşınması, hastanın ihmal edildiğini düşünmesine ya da terapistin başka şeyler düşündüğünü düşünmesine neden olmuştur. Ancak mendiller terapiste karşı olumlu duygularını yeni yeni ifade etmeye başlayan bir kadın tarafından hediye edilmişti. Bu açıdan, olumlu duygular yüzeye olumsuz duygulardan daha yakındır. Yüzeyden derine ilkesine göre terapist, daha derindeki olumsuz duyguları fark etse de şimdi olumlu duygulara odaklanmayı tercih edecektir.

2) Duygulanımı takip et

Çocukken oynadığınız “sıcak-soğuk” oyununu hatırlıyor musunuz? Biri bir şey saklar ve başka biri de onu arardı; grubun geri kalanı arayan için ipucu olarak “sıcak!” veya “soğuk!” diye bağırırdı. Psikodinamik psikoterapi oyununda, önemli bilinçdışı malzemeye yakın olup olmadığımızı anlamanın en iyi yolu duygulanımı bulmaktır. Hastanın serbest çağrışımları konudan konuya değişiyorsa ancak yalnızca bir tanesinde gerçek bir duygulanım varsa, bunun hasta için önemli bir şeye en yakın olması muhtemeldir. Refleksiyon sürecimizde, bunu fark edebilmek esastır.

Örnek:

Yirmi bir yaşında bir erkek ilk seansına geliyor ve size üç aydır tedaviye gelmeyi düşündüğünü ve o anın geldiğine inanamadığını söylüyor. Bütün hafta sonu bu anı dört gözle beklediğini ve evden çıkarken cüzdanını bulamayınca neredeyse geç kaldığı için çok üzüldüğünü söylüyor. Doğru şeyleri söylediğinden ve en göze çarpan konulara odaklandığından emin olmak için hafta sonunu terapiyle ilgili kitaplar okuyarak geçirmiş. Bu monologun yarısında, yukarı bakar ve “Doğru mu yapıyorum acaba?” diye sorar.

Bu hasta anksiyöz! Bir yandan heyecanlı/ coşkulu olsa da, bir hasta olarak iyi bir performans gösteremeyeceği ve terapisti hayal kırıklığına uğratacağı için endişeli. Söylediklerini düşündüğümüzde, yüzeye en yakın duygulanım olduğu için söz konusu kaygı hakkında yorum yapmayı seçerdik.

3) Karşı aktarıma bakmak

“Karşı aktarım” terimi, terapistler olarak hastalarımız hakkında sahip olduğumuz hisleri ifade eder. Hastadan aldığımız malzeme, hastaya ve malzemeye karşı kendi tepkilerimizden süzülmelidir. Hastanın duygulanımını takip etmek gibi, karşı aktarımımıza bakmak da hastadan duyduğumuz materyali işlemek için paha biçilmez bir araçtır. Hastanın söylediği bir şeye karşı özellikle güçlü bir tepkimiz varsa, buna dikkat etmemiz gerekir. Bu, kendi içsel deneyimimizle ilgili, kendine özgü bir şey olsa da, bize büyük olasılıkla, hastanın söylediklerindeki bir şeyin önemi veya duygusal değeri hakkında bir şeyler söyleyebilir.

Örnek:

Dört yıldır psikodinamik psikoterapi gören bir hasta bir seansta terapiyi sonlandırmak istediğini söylüyor. Şöyle bir rüya anlatıyor: Yeni bir şehre gitmek üzere yola çıkan modernist bir tren istasyonundadır. Trene binmeye çalışırken tökezliyor ve düşüyor ancak kendi başına kalkıp ilerleyebiliyor. Hasta bu rüyayı anlatırken terapist üzgün olduğunu fark ediyor. Bunu işledikten sonra, bunun hastanın aslında terapiyi nihayet sonlandırmaya hazır olduğu anlamına gelebileceğini düşünüyor.

Yüzeyde ne olduğunu dinlerseniz, duygulanımı takip ederseniz ve seansta ne hissettiğinize dikkat ederseniz, seansın en önemli temalarını yakalamanız daha olasıdır.

II- Üç hazır olma ilkesi

Yüzeyde ne olduğuna ve hastanın en duygusal olarak neye bağlı olduğuna dair bir fikre sahip olduğumuzda, hastanın ne duyabileceğini ve üzerinde çalışabileceğini değerlendirmemiz gerekir.

Bunu yapmak için “üç hazır olma ilkesi” dediğimiz şeyi kullanacağız: 1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek 2) Tedavi aşamasını değerlendirmek 3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

1) Terapötik ittifak durumunu değerlendirmek

Terapötik ittifak (therapeutic alliance), hasta ve terapist arasında gelişen güven düzeyinin bir ölçütüdür. Bu, terapistin zamanla, hastasını umursaması, ona değer vermesi, onu anlaması ve ona yardım edebileceğini ona hissettirebilmesiyle gelişir.

Psikoterapist, terapötik ittifak güçlendikçe, hastasına, tedavinin başında tahammül edemeyeceği, ona oldukça acı veren şeyleri söyleyebilir. Zaman, ittifakı tek başına güçlendiremez. Terapötik ittifak, terapist tarafından çaba ve hasta tarafından güven gerektirir.

Paranoyak bir hasta asla güçlü bir ittifak kuramayabilirken, insanlara güvenebilme geçmişi olan bir hasta erkenden güçlü bir ittifak geliştirebilir. Terapi sürecinde gerçekleşenlere bağlı olarak, ittifak güçlenip zayıflayabilir.

Örnek:

Aysel, psikodinamik psikoterapinin ikinci yılındadır ve psikoterapistinden çok yardım aldığını hissetmektedir. Psikoterapist, tatile gideceğini, ayrılmadan önceki son hafta söyler -o ana kadar aklına gelmez. Aysel bu unutmayı, psikoterapistin kendisini umursamadığı şeklinde yorumlar. Psikoterapisti ile ilgili, birkaç hafta öncesine kadar yapabileceği olumlu yorumları, birkaç hafta boyunca yapamaz.

2) Tedavi evresini değerlendirmek

Psikodinamik psikoterapinin üç temel evresi vardır: Giriş evresi (başlangıç), orta evre ve sonlandırma evresi. Hasta ve terapist zamanla, birlikte çalıştıkça, hastanın belirli türdeki yorumları kabul etmesi daha kolay hale gelir.

Örnek:

Hasta/ danışan, psikoterapinin ilk aylarında, faturayı aldığı anda psikoterapiste çek yazmakta ısrar etmişti [ABD’de faturalar çekle ödenebiliyor]. Psikoterapist hastaya bunu sorduğunda hasta çok sinirlenmiş ve faturaları zamanında ödemekte bir sakınca görmediğini söylemişti. Terapinin orta evresinde terapist bunu tekrar yorumladı ve bu noktada hastanın, herhangi birine “borçlu” olma endişesini fark edebildi ve hastanın ilişki dinamiklerini daha iyi kavradı.

3) Hastanın ego işlev durumunu değerlendirmek

Hastanın mevcut ego işlev düzeyinin sürekli olarak farkında olmak önemlidir. Bunu terapinin başında değerlendirseniz bile, bu herhangi bir noktada değişebilir -örneğin hasta stres altındayken, tıbbi olarak hastayken veya başka bir nedenle gerileme yaşadığında. Psikoterapinin önemli bir bölümünde belirli müdahale türlerini kullanabilen bir hasta, ego işlevinin tehlikeye girdiği dönemlerde bunları kullanamayabilir.

Örnek:

Psikoterapist, terapi sürecinde, Ceylan’ın belirli konulardan kaçındığını fark etmesine yardımcı olmak için sık sık mizaha başvuruyordu. Ceylan’ın, kaçma çabasını, tehdit edici olmayan bir şekilde fark etmesine yardımcı olması için “Yine başladık!” gibi ifadeler kullanabiliyordu. Ancak Ceylan’ın eşi kansere yakalandığında, eşinin radyasyon tedavileri sırasında iş görüşmelerini nasıl düzenlediğine dikkat çekmek için mizahı kullandığında, Ceylan psikoterapist’e kızdı.

Yukarıda paylaşılan hazırlık ilkelerini dikkate almak, hastalarınızın, kendilerine söylemeniz gereken şeyleri ne zaman dinlemeye ve kullanmaya hazır olduklarını öğrenmenize yardımcı olacaktır.

III- Bilgi matrisi

Şu ana kadar ele aldığımız ilkelerle birlikte, aşağıdakilerden oluşan bir bilgi matrisi aracılığıyla hastanın verilerini süzeriz: 1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler 2) Kendi klinik deneyimimiz 3) Teori bilgisi ve teknik teorisi

1) Hasta hakkında tarihsel bilgiler

Bu, hastanın terapiden önceki hayatı ve terapistin hastayla olan deneyimi hakkında bilgileri içerir. Hastalarımızı dinlediğimizde, onlar hakkında sahip olduğumuz bilgileri, söylediklerini işlemek/ değerlendirmek için kullanırız. Söz gelimi, bekar bir kadın hastanın evli bir erkekle ilgilendiğini varsayalım. Bu tutumunu şunlara göre, farklı şekillerde değerlendirebiliriz: a) Bunu daha önce de yapmışsa b) Bunu ilk kez yapıyorsa c) Babasının evlilik dışı bir ilişkisi olduğundan dolayı anne ve babası boşanmışsa…

Hastanın geçmişte terapide veya terapideki veya terapi dışındaki davranış biçimlerine dair bilgimiz, hastanın bize söylediklerini işleme biçimimizi etkileyecektir.

2) Klinik deneyimimiz

Her hastanın tepkileri benzersiz olsa da, hastaları görmeye başladığımızda, bilgiyi işlerken bize yardımcı olabilecek kalıpları tanımaya başlarız. Örneğin, bizi erken dönemde idealize eden ve ardından aniden tedaviden kaçan birkaç hastamız varsa, bir hastanın erken dönem idealleştirme yorumlarını bunu akılda tutarak dinler ve işleriz. Benzer şekilde, birkaç sonlandırma aşaması gerçekleştirdikten sonra, belirli tepkileri tahmin etmeye başlar ve bu aşamada bir hastanın malzemesini işlerken bunlara daha fazla uyum sağlarız.

Başlangıçta klinik deneyiminizin, süpervizörlerinizin/ danışmanlarınızın klinik deneyimine veya kitaplardan edindiğiniz bilgilere dayanabileceğini unutmayın. Hastanın size ne söylediğini anlamanıza yardımcı olması için terapi odası dışındaki deneyimlerinizden edindiğiniz bilgileri akıllıca kullanabilirsiniz. Örneğin, bir kamp danışmanı olarak gençlerle kapsamlı deneyimleriniz olduysa, bu, ergen hastalarınızı dinleme şeklinizi etkileyebilir.

3) Teorik bilgi ve tekniğe dair teoriler

Teorik bilgimizin ve tekniğe dair teorilerimizin hastalarımızın materyallerini işleme şeklimizi etkilediğini söylemeye gerek yok. Örneğin, bir hastanın ofis arkadaşlarını anlatırken bölmeye dayalı savunmalar kullanmaya meyilli olduğunu fark edersek, terapötik ilişkide bölmeye özellikle uyum sağlayacağız. Bu kaçınılmaz olsa da, ambiyant dinleme ve değişkenleri değerlendirebilme kapasitemizi engelleyebileceğinden, hastayla birlikteyken bunu aşırı düşünmekten de kaçınmalıyız.

Bilgi matrisimizdeki verileri dikkatli kullanırız çünkü en iyi ipuçlarımız anlık verilerdir -hastanın duygulanımı, karşı aktarım, kalıplar/ paternler (düğüm noktaları) ve paternlerdeki kırılmalar (sürçmeler, uyumsuzluklar).

Refleksiyon sürecini aşağıdaki şemaya göre düşünebiliriz:

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.

İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.

Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.

Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.

Dinleme, psikodinamik psikoterapinin üç aşamalı tekniğinin ilk adımıdır.

Hayatımız boyunca bir şeyler dinlemiş olsak da, psikodinamik psikoterapistler olarak hastalarımızı belirli bir biçimde dinleriz. Önce nasıl (how) dinlediğimizi ele alacağız ve sonra özellikle ne (what) dinlediğimizi ve ne için (for) dinlediğimizi düşüneceğiz.

Nasıl dinleriz?

Dinleme homojen bir etkinlik değildir. Ne dinlediğimize bağlı olarak, farklı dinleriz. Bu farklı şeyleri nasıl dinlediğinizi düşünün:

• Ormanlar
• Bir senfoni orkestrası
• Sokak sesleri
• Kafeteryada konuşan insanlar
• Şiir dinletisi
• Yabancı dilde konuşan biri
• Arkadaşınızın sizinle telefondaki konuşması
• Bilgisayarınızı nasıl kuracağınızla ilgili eğitici bir video

Örnek olarak, şu adresteki “dinleme alıştırması”na tıklayın.

Bir kez dinledikten sonra, yalnızca arka plandaki gürültüye odaklanarak tekrar dinleyin. Kulağa farklı geliyor değil mi?

Şimdi tekrar dinleyin, sadece kuş seslerini dinleyin. Bu sefer dinlemene ne olacak? Kuşları duymayı beklerken diğer birçok sesi görmezden geldiğinizi mi düşünüyorsunuz?

Dinleme türleri

Yaptığınız şey farklı şekillerde dinlemek. Psikodinamik psikoterapide bir hastayı dinlerken birçok yönden dinlemeniz gerekir. Dinleme modlarını şu şekilde kavramsallaştırabiliriz:

Ambiyant dinleme: Ambiyant dinleme (ortam dinlemesi), belirli (spesifik) bir şey için dinlemediğinizde gerçekleşen dinleme türüdür. Bir ormandaki tüm sesleri dinlemek, kumsalda sörf yapmak veya sokak seslerini dinlemek gibi sesin sizi etkisi altına almasına izin veriyor. Bir kokteyl partisine girdiğinizi hayal edin: Birçok insan konuşuyor ama ilk başta duyduğunuz tek şey uğultu. Bunu düşündüğünüzde, belirli bir şeye odaklanmadan dinlemek zor. Aslında hastaları dinlerken kendimizi bu şekilde dinlemek için eğitmeliyiz çünkü hastanın söylediği her şeye açık kalmalıyız. Bir şeye çok fazla ilgi duyuyor veya odaklanıyorsak, hastanın söylediği veya söylemediği önemli şeyleri kaçırabiliriz. [Psikanalizdeki, analizanın “serbest çağrışım”ı karşısında analistin “dalgalı dikkat”ini hatırlamak faydalı olabilir.]

Ortam dinlemesi bir seansta birçok farklı zamanda önemlidir ancak seansın önemli temalarının ne olacağını asla bilemeyeceğiniz başlangıçta neredeyse her zaman çok önemlidir.

Filtreli dinleme: Parti benzetmemizle devam edersek, parti ortamına girdikten sonra belirli sesleri seçmeye başladığınızda arka plandaki gürültüyü filtrelemeye başlarsınız. Belki tanıdığınız birini duyarsınız ya da belki bir konuşmanın ilginizi çeken bir kısmını duyarsınız. Hastaları dinlediğimizde de aynı şey olur. Hasta konuşurken, arka plan materyalinden öne çıkan belirli şeyleri duymaya başlarız, örneğin tekrarlanan temalar veya güçlü duygulanımlar. Dikkatimiz henüz belirli bir şeye odaklanmamış olsa da, en önemli görünen şeye odaklanmak için bazı ortam materyallerini taramaya başlarız.

Odaklı dinleme: Dikkatimizi belirli bir şeye odakladığımızda ve arka plandaki gürültünün çoğunu eleyerek dinlediğimizde odaklanmış oluruz. Kokteylde tanıdığınız birinin sesini duydunuz ve şimdi sohbet etmek için dikkatinizi o kişiye çeviriyorsunuz. Oda hala gürültülü olsa da, yalnızca konuştuğunuz kişiyi dinlemeye başlarsınız. Bu odaklı dinlemedir -özellikle bir şeyi dinlemek ve arka plandaki gürültünün çoğunu engellemek. Önemli bir temayı veya duygulanımı dikkate aldığımızda ve diğer materyalleri dışlayarak ona konsantre olmaya başladığımızda hastalarla odaklı dinlemeyi kullanmış oluruz.

Seans başında ortam dinlemesi özellikle önemli olsa da, psikoterapi seansı boyunca bir dinleme modundan diğerine akıcı bir şekilde geçebilmek çok önemlidir. Öne çıkan bir temaya veya duygulanıma odaklanırken bile, yeniden ortamsal olarak dinlemek için odaktan ayrılmamıza izin vermeliyiz. Görsel anlamda, bu görev film yönetmeninin koltuğunda yakın çekime girip çıkmasına benzer. Büyük resmi alıp sonra ayrıntılara odaklanma, bizi psikodinamik psikoterapi tekniğinin birçok yönüne götürecek bir analojidir.

Neyi ne için dinliyoruz?

Sessizlik/ suskunluk

Dinlemeyi düşündüğümüzde, genellikle aklımıza sesleri dinlemek gelir ancak yakından dinliyorsak, aynı zamanda seslerin eksikliğini -sessizliği/ suskunluğu- de dinliyoruz. Sesin ne zaman durup başladığını, durma ve başlama ritmini ve bunun nasıl değiştiğini anbean, seanstan seansa ve tüm tedavinin geniş yörüngesi boyunca dinleriz. Suskunluğu gerçekten dinlerseniz, farklı zamanlarda farklı geldiğini fark etmeye başlarsınız. Sessizlik/ suskunluk kulağa huzurlu, gizli veya gergin gelebilir. Suskunluğu dinlemeye başladığınızda farklılıkları duymaya başlayabilirsiniz.

Sözcüklerin ötesi

Elbette sözcükleri dinliyoruz ancak aynı zamanda kişinin sesinin hızını, hacmini, perdesini ve tınısını (belirli renk veya ses kalitesi) ve bunların nasıl değiştiğini de dinliyoruz. Hastanın iletişiminin bu yönleri, bize genellikle hastanın sözlerinin anlamı hakkında kelimelerin kendileri kadar veya daha fazla bilgi verebilir. Bunlar genellikle hastanın duygulanımı, savunmaları ve dirençleri hakkında iyi ipuçlarıdır ve onları kaçırmak, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguları hakkında bizi değerli bilgilerden mahrum eder. Yüz ifadeleri, göz teması veya birinin sandalyede kıpırdanma şekli gibi sözlü olmayan iletişimler de önemlidir.

Örüntüler

Paternleri (örüntü, desen) ve tekrarlanan öğeleri (patterns and repetitive elements) dinleyerek hangi temaların ve duygulanımların baskın olduğunu belirleriz. Aynı şeyi bir seansta veya bir dizi seansta birkaç kez duyarsak, bunun önemli olduğunu varsayarız. Benzer şekilde, dinlememizi engelleyen sözcük, ses ve duygulanım gibi uygunsuzlukları ve dil sürçmelerini (incongruities and slips) dinleriz.

Bir melodiyi dinlemeyi düşünün -bir sonraki notanın ne olabileceği konusunda belirli beklentilerimiz olur ve gelen nota beklediğimizden çok farklı olursa dikkatimizi çeker. Aynısı uygunsuzluklar ve örüntülerdeki kırılmalar için de geçerlidir. Örneğin, bir hasta kulağa korkutucu gelen bir şey hakkında konuşabilir ve daha sonra bunun eğlenceli olduğunu söyleyebilir veya bir hasta bir kişi hakkında konuşuyor olabilir ve sonra aniden başka bir kişi hakkında konuşuyormuş gibi gelebilir. Bu kaymalara (shift) ve uyumsuzluklara (incongruity) ayak uydurmak istiyoruz.

Dil sürçmesi resmi olarak parapraksis (parapraxis) olarak adlandırılır. Dil sürçmeleri, birisi bir şey söylemek istediğinde ve bunun yerine başka bir şey söylediğinde ortaya çıkar.¹ Örnek:

Dün gece telefonda annemle konuşuyordum, pardon! Karım demek istiyordum.

Dil sürçmeleri bilinçdışında bir şeyler olup bittiğine dair iyi ipuçları olabilir.

Olumsuz ve ikili olumsuzlar

Edilgen çatı

İnsanlar genellikle bilinçsizce kendi seçimlerinden ve eylemlerinden uzaklaşırken gramer açısından edilgen çatı kullanırlar. Şu iki ifade arasındaki farkı dinleyin:

Cuma gecesi, ilişkimizin nasıl ilerleyeceği konusunda kararlar alındı.

Cuma gecesi Suzan’dan ayrıldım.

İster inanın ister inanmayın, bu iki cümle aynı olay hakkında olabilir. Bir hastanın edilgen çatı kullanmasını dinlemek, hastanın kişisel faillik duygusunu anlamamıza yardımcı olabilir.

Düğüm noktaları

Bilinçdışını birbirine bağlı noktaları olan dev bir düğüm ağı (nodal network) olarak düşünebiliriz. Bazı noktaların diğer noktalardan daha fazla bağlantısı vardır. Dinlediğimiz zaman her şeyi dinliyoruz ama filtrelemeye ve odaklanmaya başladığımızda düğüm noktaları (nodal points) diyebileceğimiz bilinçdışı merkezleri (unconscious hub) dinliyoruz.² Bu iyi bağlantılı noktaları hedeflemek mantıklıdır çünkü bunlar bizi keşfedilmemiş bilinçdışı bölgeye götürecek yeni yollara yönlendirebilir. Bu noktalara pek çok gönderme (referans) duyduğumuz için, bu noktaların bilincin yüzeyine yakın olması da muhtemeldir.

Düğüm noktalarını dinleme tekniği aşağıdakileri dinlemeyi içerir:

• Tekrarlanan kelimeler (repeated word)
• Tekrarlanan semboller (repeated symbol)
• Netlik noktaları (point of clarity)

Bunlar genellikle düğüm noktalarının varlığına işaret eder.

Dinlemek için önemli içerik

İşte psikodinamik psikoterapide özellikle dinlediğimiz şeylerden bazıları. Bunların tümü, bu blogda ele alınacaktır. Linklere tıklayıp ilgili içeriğe ulaşabilirsiniz:

• Duygulanımlar
• Serbest çağrışım / direnç
• Aktarım ve karşı aktarım
• Savunmalar
• Bilinçdışı fanteziler ve çatışmalar
• Rüyalar

Hepimiz farklı şekillerde dinliyoruz

Bazılarımız, örneğin müzik, dil veya kuş sesleri öğrenirken, hayatımızın diğer bölümlerinde dinleyici olmak üzere eğitilmiştir. Bazı insanlar aksanları yakalamakta çok ustayken, diğerleri mükemmel bir ses tonuna sahiptir; bazıları ortam gürültüsünün daha çok farkındadır, bazıları ise belirli seslere odaklanırlar.

Hastaları dinlemeyi öğrenmenin bir kısmı, dinleme tarzlarımızı anlamayı öğrenmek anlamına gelir. Nasıl dinlediğinizi ve ne dinleme eğiliminde olduğunuzu düşünmeye başlayabilirsiniz. Bu, kendinizi bir hasta dinleyicisi olarak anlamanıza ve geliştirmeniz gerekebilecek dinleme becerileri hakkında düşünmenize yardımcı olacaktır.

Hastalarımızı dikkatle dinledikten sonra, duyduklarımızı hastaya en iyi şekilde yardımcı olmak için nasıl kullanacağımıza karar vermeliyiz. Bu sürece refleksiyon (reflection) denir ve bir sonraki bölümün konusudur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Çok depresif olan ve hiç ruh sağlığı uzmanı (mental health professional) görmemiş 50 yaşındaki Bay A, bir terapistle ilk görüşmesini gerçekleştirir. Bu ziyaret sırasında terapist, Bay A’nın babasını ve annesini sorar. Bay A güçlükle terapiste babasının alkolizm ve taciz edici davranışlarının öyküsünü anlatır. Seansın sonunda, bir sonraki pazartesi için randevulaşırlar. Bir sonraki seans günü Bay A, terapisti arayarak hasta olduğu için seansa gelemeyeceğini söyler. Terapist Bay A’ya cuma gününe yeni bir randevu düzenler. Bay A, yeniden planlanan seansa 20 dakika geç gelir ve trenin geç kaldığını söyler.

Bay A ikinci randevusunu neden kaçırdı? Bay A, yeniden planlanan oturuma neden geç kaldı? Bu soruların cevaplarını asla bilemeyiz ve asla belirli bir davranışı açıklayan tek bir neden yoktur. Belki Bay A hastaydı ve tren gecikmişti. Ama belki Bay A, üzüntü verici bir seanstan sonra terapiste geri dönmek konusunda kararsızdı. Bu kararsızlık, seansı erteleme ve gecikme olarak kendini göstermiş olabilir mi? Bunu kesin olarak hiçbir zaman bilemeyecek olsak da, tüm kelimelerin ve davranışların, bazıları bilinçdışı olan, birden fazla anlamı olduğuna inanıyoruz. Bu nedenle, Bay A’nın gecikmesi ve devamsızlığı kararsızlıkla ilgili olabilir. Belki Bay A’nın kararsızlığı onu evde yeterince uzun süre oyalamasına neden oldu ve toplu taşıma ile ilgili herhangi bir zorluk da gecikmesine neden oldu. Bu durumda her iki açıklama da doğru olabilir.

Psikodinamik bir psikoterapist gibi düşünmeye başlamak için anlam aramak esastır

Hastalarımız, birden fazla anlamı olabilecek her türlü şeyi söyler ve yaparlar. Bilinçdışı olan zor düşünce ve duygular genellikle eylemlerde (action) ifade edilir. Kabul edilmesi özellikle zor olabilen saldırgan ve cinsel istekler genellikle davranışlarda (behavior) ortaya çıkar. İşte bazı örnekler:

• Seansları kaçırma ve gecikme: Hastaların seansları kaçırmalarının ve seanslara geç kalmalarının her zaman birçok nedeni olmasına rağmen, bunu düzenli olarak yapan hastalar seanslarla ilgili endişe, terapiyle ilgili kararsızlık veya tedaviyi sabote etme isteği gibi bir şeyler iletiyor olabilirler.

• Kişisel eşyalarını ofiste bırakmak: Herkes bir şeyleri unutabilir ancak bir hasta ofisinizde bir şey bırakırsa, bu başka bir anlama gelebilir -örneğin hatırlanmak ya da size bir hediye vermek istemek gibi.

• Seans içinde yeme veya içme: Seans içinde rutin olarak yiyip içen hastalar, terapiyi ciddi bir süreç olarak görmek yerine sosyal hale getirme veya sizinle daha aşina olduğu bir ortamda olma arzusu gibi bilinçdışı bir şeyler iletebilirler.

• Size adınızla hitap etmek: Hastanıza “Bay” veya “Bayan” olarak hitap ediyorsanız ve kendinizi de aynı şekilde tanıtıyorsanız, hastanızın size adınızla hitap etmesi dikkat çekicidir. Bu, örneğin, hastanın terapist olarak rolünüzü reddetme veya “sizi değersizleştirme” arzusunun bir tezahürü olabilir.

• Size hediyeler getirmek: Terapide bir fincan kahve bile hediyedir. Size hediye getiren hastalar, onları eleştirmeyeceğinizden emin olmaya çalışıyor olabilir veya hediyeler olmadan ilginizi kaybedeceğinizi hissedebilirler.

• Kıyafet seçimleri: Psikodinamik psikoterapistler olarak, hastalarımızın bizi görmeye geldiklerinde yaptıkları kıyafet seçimlerinin anlamını düşünürüz. Kışkırtıcı, açığa vuran giysiler giyen bir hasta, size karşı bilinçdışı erotik duygularını iletiyor olabilir; dağınık görünen normal bakımlı bir kişi size daha iyi bakılma arzusu olduğunu söylüyor olabilir.

Bu, hiçbir şekilde ayrıntılı bir olasılıklar listesi değildir. Herhangi bir davranışın bilinçdışı anlamları olabilir. Benzer şekilde, yukarıda önerilen olası anlamlar tam da budur. Bir davranış türü -örneğin gecikme- her zaman aynı anlama gelmez. Aksine, her davranışın anlamı o hastaya özgüdür.

Anlamı dinlemeye başlamak

Bilinçdışı anlam hakkında düşünmeye nasıl başlarız? Bilinçdışı anlamlar hakkında düşünmenize yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz üç önemli soru:

• Hastanın söylediği veya yaptığı şeyin doğal (inherent) özellikleri nelerdir? Hastanızın söylediği veya doğası gereği agresif olduğu bir şey mi var? Haklı? Sevecen? Bir davranış zararsız görünse bile, durumla ilgili, başka bir şekilde yorumlanabilecek bir şey var mı? Diyelim ki, hastanız ofise her geldiğinde kapıyı arkasından gürültülü bir şekilde çarparak kapatıyor. Kapıyı çarpmak doğası gereği agresif bir eylemdir. Size karşı saldırganlığın, iletişim kurmaya çalıştığı şeyin bir parçası olmasının bir yolu olabilir mi? Davranışın kendisine bakmak bazen size onun bilinçdışı anlamı hakkında bazı ipuçları verebilir.

• Sözler veya davranışlar hakkında ne hissediyoruz? Davranış hakkında ne hissettiğinizi kaydetmek de önemlidir. Bayan A bir seansı kaçırdığında çok değersiz hissedersiniz ancak Bay B bir seansı kaçırdığında kendinizi ihmal edilmiş hissedersiniz. Bu size Bay B’nin devamsızlığının arkasındaki bilinçdışı anlamı hakkında ne söyleyebilir? Kendi duygularınız çoğu zaman bilinçdışı anlamın en iyi ipuçları olabilir.

• Hastanın söylediği veya yaptığı şey uygunsuz mu? Hastanın söylediği veya yaptığı bir şey bilinçli deneyimiyle uyuşmuyorsa, bunun bilinçdışı bir anlamı olabileceğini tahmin edebilirsiniz. Örneğin, bir hasta psikoterapiyi “sevdiğini” söylüyorsa ama ya çok seans kaçırıyor ya da zamanında ödeme yapmıyorsa, gecikme ve ödeme yapmamanın bilinçdışı anlamlarla dolu olduğunu varsayabilirsiniz.

Hastalarımızla bilinçdışı anlamlar hakkında konuşmalı mıyız?

Belirli bir davranışın bilinçdışı bir anlamı olabileceğinden şüphelenmemiz, bunu hastayla tartışmamızı gerektirmez. Davranışı hastanın dikkatine sunmadan önce, çoğu kez davranışı gözlemlememizi bekleriz. Daha kırılgan hastalarda, bilinçdışı anlam konusundaki önsezilerimiz destekleyici müdahalelerimize (supporting intervention) rehberlik edebilir ancak nadiren hastayla bunları açıkça tartışabiliriz. İşte iki zıt örnek:

“42 yaşında, evli, üç çocuk annesi ve üçüncü sınıf öğretmeni olan Bayan B, iki yıldır bir kadın terapistle haftada iki kez psikodinamik psikoterapi görüyor. Bu tedavide, Bayan B’nin terapistle ilişkisi hakkındaki tartışmaları, genel olarak kadınlarla olan ilişkilerini daha iyi anlamasına yardımcı oldu. Başlangıçta, Bayan B terapisti idealize etti ve asla onun başarı seviyesine ulaşamayacağını hissetti ancak Bayan B kendine güven kazandıkça, kendisinin de kendisi hakkında bu kadar iyi hissetme olasılığını keşfetmeye başladı. Birgün Bayan B seansına geldi ve terapiste çok üzgün olduğunu ancak terapistin yeni bekleme odasının halısına kahve döktüğünü söyledi. Terapist, idealleştirmesine rağmen, Bayan B’nin terapiste karşı kıskanç, saldırgan duygular besleyebileceğinden ve bu kazara dökülmenin onlarla ilgili olabileceğinden şüpheleniyordu. Bayan B’ye kahveyi dökmekle ilgili herhangi bir düşüncesi olup olmadığını sordu. Bayan B, kendini kötü hissetse de, terapistin halısında kendi oturma odasının halısındaki leke gibi bir lekeye sahip olmasına içten içe sevindiğini söyledi. Bunu tartışmaya devam ederken, Bayan B, terapiste karşı kıskanç duygularını ve terapistin güzel ofisini bozma konusundaki duygularını keşfetmeye başlayabildi.“

“Bay C, iş arkadaşlarıyla başını belaya sokan saldırganlıkla ilgili sık sık zorluklar yaşayan 53 yaşında bir fizyoterapisttir. Depresyon tedavisi aradı ve altı ay boyunca bir erkek terapistle haftada bir psikoterapi gördü. Terapide, işte sinirlendiğinde kendini idare etmenin alternatif yolları üzerinde verimli bir şekilde çalışıyor. Terapistin ofisi ve “sahip olması gereken tüm para” hakkında bazı yorumlar yaptı ancak terapist tarafından istendiğinde bunu daha fazla tartışamadı. Bir gün Bay B seansına geldi ve terapiste, terapistin yeni bekleme odası halısına kahve döktüğü için çok üzgün olduğunu söyledi. Terapist, bu davranışın hastanın terapisti kıskanmasıyla bağlantılı olarak saldırgan bir anlamı olabileceğini kendi kendine not etti ancak hastanın bu materyali o anda verimli bir şekilde kullanamayacağını düşünerek, hastayı dökülme konusunda rahatlatmayı ve ona, o hafta işlerin nasıl gittiği ile ilgili sorular sormaya devam etmeyi seçti. İki hafta sonra hasta, terapistin dökülme konusunda ne kadar “serin kanlı” olduğunu ve bu tepkinin, babasının benzer bir olay hakkında yaşayacağı öfke patlamalarının tam tersi olduğunu belirtti.”

Her iki örnek olguda da, terapist davranışı not etti ve altta yatan olası anlamlar hakkında varsayımda bulundu. Bununla birlikte, ilk durumda terapist, hastanın potansiyel bilinçdışı anlamların keşfedilmesinden yararlanabileceğini hissetti, ikinci durumda ise bunun verimli olmayacağını hissetti. Bununla birlikte, altta yatan anlamları ortaya çıkarmama seçiminin, bilinçdışı materyalin nihai olarak keşfedilmesini engellemediğini belirtmek ilginçtir -aslında çoğu zaman kolaylaştırır. Bu kılavuzun teknik bölümünde, bu davranışları ve anlamları nasıl dinleyeceğinizi ve ardından bunları hastalarınızın bu bilinçdışı anlamları bilinçli hale getirmesine veya zayıflamış işleyişi desteklemeye yardımcı olmak için nasıl kullanacağınızı daha ayrıntılı olarak tartışacağız.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on dördüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Psikodinamik psikoterapistler her şeyden çok dinleyicidirler. Hastalarımızı dinliyoruz ve belirli bir biçimde dinliyoruz. Sadece nasıl dinleyeceğimizi değil, aynı zamanda duyduklarımızı nasıl düşüneceğimizi ve organize edeceğimizi de öğrenmeliyiz. Dinleme becerilerini Bölüm 16’da daha kapsamlı olarak tartışacağız. Ancak psikodinamik dinlemenin en önemli yönlerinden biri, hastalarımızın kendilerini ve dünyalarını nasıl deneyimlediklerini anlamak için duyduklarımızı kullanma kapasitesidir. Biz buna empatik dinleme diyoruz ve bu, bu bölümün konusudur.

Başka bir kişinin dünyayı nasıl deneyimlediğini anlama yeteneği, insani duygusal bağlantıda güçlü bir bileşendir. Her birimizin benzersiz bir gerçeklik görüşü vardır ve bir başkasının deneyimini ancak hayal gücümüzü kullanarak ve kendi deneyimlerimizden yararlanarak yaklaşık olarak bilebiliriz. Bu yeteneğe empati denir. Hastalarımızı empatik bir şekilde dinlemeyi nasıl öğreniriz?

Aktif bir dinleyici olmayı öğrenme

Soru sorma

Empatik dinleyiciler olarak, yaşadıklarını gerçekten anlamaya çalışmak için hastalarımızı aktif olarak dinlemeliyiz. Bu tür dinlemeye rehberlik edecek iki önemli ilke şunlardır: “Hastanın ne anlama geldiği hakkında varsayımlarda bulunma!” ve “Şeytan ayrıntılarda gizlidir!” Ayrıntıları ve nüansları anlamak büyük bir fark yaratabilir. Örneğin, bir hasta annesiyle tartıştıktan sonra “üzgün” hissettiğini söylüyor. Üzgün kelimesiyle ne demek istediğimizi biliyor olabiliriz, ama o ne demek istiyor?

“Üzgün” kelimesinin hüzünlü, incinmiş, hayal kırıklığına uğramış, sinirli veya çileden çıkmış gibi birçok anlamı olabilir. Şu tür sorular hem sizin hem de hastanın deneyimini daha derinden ve net olarak anlamanıza yardımcı olabilir:

Üzgün olduğunuzu söylediniz. Bununla ne demek istediğinizi açıklayabilir misiniz?

veya

Üzüldüğünüzde, bunun tam olarak nasıl bir his yaşadığınızı söyleyebilir misiniz?

Yansıtıcı ifadeler kullanma

Yansıtıcı ifadeler (reflecting statement), karşılıklı anlayışın onaylanmasına veya gözden geçirilmesine izin verir. Bir örnek:

– Hasta: Yani, doğum günüm için annem bana bir yemek kitabı aldı. Ama yemek yapmaktan nefret ettiğimi biliyor. Çok kızgındım!
– Terapist: Görünüşe göre annenizin sizin ne istediğinizi umursamadığını hissetmişsiniz.
– Hasta: Evet, beni bu kadar sinirlendiren buydu.

Terapist bir şey duymuştur ve hastasının durumu nasıl gördüğünü anladığına dair bir fikri vardır ancak hastanın deneyimlediği şeyin bu olduğundan emin olmak için bir yansıtıcı ifade kullanır. Yansıtıcı ifadeler genellikle şuna benze ifadelerle başlar: “Kulağa … geliyor.”, “Yani duyduğum şey …”, “Söylediğiniz şey … görünüyor.” Bazen hasta empatik dinleme kapasitemize yardımcı olacak bir düzeltme yapar:

– Hasta: Kız kardeşim Noel için eve geleceğini söylediği için çok mutlu oldum.
– Terapist: Sanırım bunca aydan sonra onu gördüğünüze sevineceksiniz.
– Hasta: Belki ama bu gerçekten ebeveynimle yalnız kalmak zorunda kalmayacağım anlamına geliyor.

Burada yansıtıcı ifade, terapistin, hastanın duruma nasıl baktığı hakkında daha iyi bir fikre sahip olması için hastanın deneyimini netleştirmesine yardımcı olur.

Başkasını anlamak için kendine bakma

Hastalarınızın anlatmaya çalıştıkları şey hakkında olabildiğince açık olduğunuzdan emin olmanın yanı sıra, empatik dinlemenin başka bir yolu, deneyimlerini anlamaya yardımcı olmak için, hastalarınıza verdiğiniz tepkileri kullanmaktır. Bunu birkaç farklı şekilde yapabilirsiniz.

Kendinizi hastanızın yerine koymak

Hastalarınızı dinlerken kendinizi hastanın yerinde olduğunuzu hayal ederken bulabilirsiniz. Benzer deneyimler, durumlar veya duygular hakkında anılarınız canlanabilir. Gerçekten “anladığınızı” hissedebilir veya hastanın tarif ettiği şeyle ilişki kurabilirsiniz.

Örnek:

25 yaşında bir öğrenci olan Bayan A, bir profesörün kendisinden mantıksız taleplerde bulunmasına duyduğu öfke ve yaşadığı içerlemeden bahseder. Terapisti Dr Z, psikoloji yüksek lisans üçüncü sınıf öğrencisidir. Bayan A’yı dinlerken, mantıksız ve talepkar olduğunu düşündüğü tez danışmanıyla yakın zamanda yaşadığı bir deneyimi hatırladığını fark eder. Bayan A’nın öfkesinin kendisine çok tanıdık geldiğini fark eder.

Hastanızın deneyiminin sizin deneyimlerinizde nasıl yankı bulduğunu anlamak çok yardımcı olabilir ancak unutmayın ki, sırf bu tür bir empatik tepki veriyorsunuz diye hastayı kavramış olamayabilirsiniz. Emin olmak için, anladıklarınızı, yansıtıcı bir ifadeyle test edin.

Kendi duygularımıza dikkat etmek

Bazen, hasta kendi duygularının farkına varmadan önce bile, kendimizde hastanın deneyimiyle ilgili duyguların farkına varabiliriz. Psikodinamik psikoterapide bu alışılmadık bir durum değildir, çünkü hastalarımızın çoğu, yaşadıkları zorluklara katkıda bulunan bilinçdışı duygulara sahiptir. İşte bir örnek:

33 yaşında evli ve iki küçük çocuğu olan Bay B, terapistine, geçen hafta kendisinin ve ailesinin “ilk evlerinden”, daha iyi bir mahallede çok daha büyük bir eve taşındığını söylüyor. Bay B, taşınma hakkında birçok ayrıntı veriyor ve bunun nasıl bir ilerleme işareti olduğundan mantıklı bir şekilde bahsediyor. O konuşurken, terapisti, kendisinin belirgin bir şekilde üzgün hissettiğini fark ediyor. Bay B durakladığında, terapist, “Bu taşınma için heyecanlı olduğunuzu biliyorum, ama bu konuda başka bir hissiniz var mı merak ediyorum.” diyor. Bay B etrafına bakıyor ve sonra, karısının taşınmaya çok hevesli olmasına rağmen, kendisinin aslında evlerini sevdiğini ve özlem duyduğunu; taşınmanın mali açıdan da üzerinde baskı oluşturduğunu ve bunun da onu endişelendirdiğini söylüyor.

Burada, terapistin kendi duygularına olan ilgisi, hasta, deneyimini doğrudan iletmemiş olsa bile, empatik bir şekilde dinlemesine yardımcı oldu.

Empatik dinlemenin zorlukları

Terapist, hastanın söyledikleri hakkında güçlü duygulara sahip olduğunda

Dinlerken empatiyi sürdürmenin birçok zorluğu olabilir. Örneğin, hastalar bizi rahatsız eden bir şey hakkında konuşuyorsa, onların bakış açısına odaklanmak daha zor olabilir. Bu bizi iğrenme, korku veya üzüntü ile dolduran bir şey olabilir. Bir hastayı belirli bir etnik grup hakkında aşağılayıcı duyguları tartışırken dinlemenin, ırk ayrımcılığı yaşamış bir terapist için ne kadar zor olacağını hayal edin; ya da çıktığı bir erkek tarafından kalbi kırılan bir kadın terapistin, bir erkek hastanın mümkün olduğunca çok kadını baştan çıkarma isteği hakkında konuşmasını dinlemesini. Hastalarımızdan akıllarına gelen her şeyi konuşmalarını istediğimiz için bize söylediklerinin bir kısmını dinlemek zor olabilir. Empatik dinleme kapasitemizin belirli bir hastayla özellikle zorlandığını fark edersek, bir meslektaşımızın veya mentorumuzun gözetimi son derece yardımcı olabilir bize.

Hasta, empati kurmanın çok zor olduğu bir şeyi anlatırken

Bazen hasta empati kuramadığınızı hissettiğiniz bir şeyi tarif edebilir, çünkü bu sizin şimdiye kadar deneyimlediklerinden çok farklıdır. Bu durumda duygusal tepkiniz, kopuk, endişeli, sıkılmış veya eleştirel hissetmek olabilir. Bu durumda, tepkinizi merak etmek çok yardımcı olabilir. Kendinize şunları sorabilirsiniz:

• Bu materyali (terapi malzemesini) nasıl dinliyorum?
• Hastanın bakış açısından mı dinliyorum?
• Duyduğum ve ona karşı tepki verdiğim (react) şey nedir? Bu bende belirli (spesifik) bir şeyi mi tetikliyor yoksa kişinin (hastanın) bende bu tepkiyi ortaya çıkarmak için yaptığı bir şey gibi mi geliyor?
• Konumumdaki diğer kişilerin (meslektaşlar, süpervizörler) bu hastanın şu anda tarif ettiği şeye tepki olarak ne hissedebileceğini hayal ediyorum?

Belki bu hastanın deneyimleri, çatışmaları ve savunmaları sizinkinden temelde farklıdır. Ya da hastanın tanımladığı şey, psikotik bir deneyim ya da antisosyal kişilik özelliklerinin işareti gibi, doğası gereği, kendinizi ilişkilendirmekte zorlandığınız bir şey olabilir. Yine, hastadan ayrıntıları açıklamasını istemek ve anladığınızı özetlemek yardımcı olabilir.

Örnek:

– Hasta: İşten ayrıldığımda patronuma çok kızmıştım. Sadece biraz stres atmak, rahatlamak zorunda kaldım. Saat geç olmasına rağmen eve yürüdüm. Kaldırımda duran bir taş gördüm. Bu yüzden onu aldım ve en yakın, park etmiş arabaya fırlattım. Penceresi parçalandı. Bu iyi hissettirdi bana.

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüz ve hissettiğiniz hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Hasta: Gerçekten fiziksel bir şey yapmak, o taşı atmak iyi hissettirdi. Ama cam kırılır kırılmaz, o duygudan çıktım. Artık kızgın hissetmiyordum, sadece korktum ve gerçekten üzgünüm. Arabanın camını kırdığıma inanamıyorum!

– Terapist: Yani taşı fırlatmak gerginliğinizi giderdi, sizi rahatlattı ama sonra yıkıcı bir şey yaptığınızı fark ettiniz.

– Hasta: Evet, sanırım öyle.

veya:

– Terapist: Ne yönden iyi hissettirdi? Bana ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz?

– Hasta: Kontrolün bende olduğunu hissettim. Camın kırılırken çıkardığı ses harikaydı. Yaptığıma hiç pişman olmadım. Başka bir taşım olsaydı onu da atardım.

– Terapist: Yani yıkıcı bir şey yapmak size iyi geldi. Birinin arabasına zarar verdiğiniz için pişmanlık duymadınız.

– Hasta: Pişmanlık yok. Onların sigortası halleder.

Bu durumlarda, sorular sormak, terapistin bu potansiyel olarak kendini ilişkilendirmesi zor olan deneyimi anlamasına yardımcı oldu.

Hastanın terapistle ilgili güçlü duyguları olduğunda

Hastalarımız bizim hakkımızda arzu veya öfke gibi güçlü duygularını dile getirdiklerinde onların bakış açısına ayak uydurmak özellikle zor olabilir. Bu olduğunda, hastanın bakış açısına bağlı kalmak yerine kendimizi açıklayarak veya savunarak duygulanımları etkisiz hale getirmeye çalışma eğiliminde olabiliriz.

Örnek:

Yakın tarihli bir psikoterapi seansında Bay C, ertesi gün olması planlanan bir tıbbi prosedür seçimi hakkındaki kararsızlığını tartıştı. Son haftalarda, terapistin, bu konuda karar vermesine yardımcı olmak için birçok seans geçirmesine rağmen, bu prosedürü gerçekleştirme kararını gerçekten desteklemediğini hissettiğinden bahsetmişti. Seansın sonunda, ofisten çıkarken, alaycı bir şekilde “Bana şans dileyebilirsiniz, biliyorsunuz!” dedi. İşlemden sonraki seansta, terapiste, iyi şanslar dilemediği için ona öfkelendiğini, soğuk olduğunu ve empatik olmadığını söyledi.

Böyle bir durumda terapist, “Gerçekten aşırı tepki veriyor! Bütün seansı ciddi bir şekilde onu dinleyerek ve duygularını tartışarak geçirdiğimde nasıl olur da soğuk ve anlayışsız olduğumu düşünebilir! Tamam, iyi şanslar diyebilirdim ama yapmamış olmam, destekleyici olmadığım anlamına gelmez!” diye düşünebilir. Buradaki zorluk, hastanın deneyimiyle kalabilmek için kişinin kendi duygusal tepkisini bir kenara bırakmaktır. Bu kitapta daha sonra ayrıntılı olarak tartışacağımız gibi, bu, hastayı ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yollarını anlamanıza yardımcı olacağından, yanıtınızı unutmanız gerektiği anlamına gelmez. Hastanızın deneyimini anlamaya devam etmek, onun bakış açısına uyum sağlarken duygularınızı kaydetmenizi gerektirir. Örneğin, ona şöyle diyebilirsiniz: “Size iyi şanslar dememiş olmamın size neye ihtiyacınız olduğunu veya ne istediğinizi anlamadığımı hissettirdiğini görebiliyorum.” İşte başka bir örnek:

Bayan D’nin seanslarına 5-10 dakika geç gelme eğilimi var. Bir gün 10 dakika geç geliyor ve terapist telefon görüşmesini bitirirken onu bekleme odasında birkaç dakika bekletiyor. Ofise girdiğinde sinirli görünüyor. Annesine ve patronuna karşı sinirli hissetmekten bahsetmeye başlıyor. Terapist onun kızgın duygulanımı hakkında yorum yaptığında, o susuyor. Daha sonra, onu beklettiği için ona kızgın olduğunu ve geç kaldığı için kendisinin geç kalarak misilleme yapmasının adil olmadığını düşündüğünü söylüyor.

Bu örnekte hasta, başlangıçta bunu sözsüz ve dolaylı olarak ifade etse de, terapisti empati eksikliğiyle de suçluyor. Terapist, “Bu hasta neredeyse her zaman geç kalıyor. Onu birkaç dakika bekletmeme müsaade edebilir?” düşüncesiyle kendini savunmaya kapılabilir. Burada da, zorluk, kendini hastanın yerine koymak ve olayları hastanın bakış açısından deneyimlemeye çalışmaktır. Şöyle bir karşılık olabilir belki:

Geç kaldığınız ve seansınızın bir kısmını kaçırdığınız için kendinizi sık sık kötü hissettiğinizi biliyorum. Bu yüzden, geldiğinizde sizi bekletmem çok sinir bozucu olmalı. Misilleme yapmamın size nasıl hissettirdiğine daha fazla bakalım mı?

Terapist, hastanın hayatındaki bir kişiyle özdeşleştiğinde

Hastanın bakış açısından dinlemenin önündeki bir diğer potansiyel engel, kendimizi hastanın hikayesindeki başka bir karakterin hayali perspektifinden dinlerken bulduğumuzda ortaya çıkar. Bu, genellikle hastanın bir aile üyesi, arkadaşı veya meslektaşı gibi ilişki içinde olduğu bir kişidir. Bazen kendimizi dışarıdan bir gözlemcinin veya anlatıcının bakış açısından da dinlerken buluruz. “Peki, terapistler olarak yapmamız gereken şey bu değil mi -gizli anlamları, duygulanımları ve savunmaları ortaya çıkarmak için hastanın bize söylediklerine nesnel olarak bakmak?” Cevap evet ve hayır. Sonuç olarak, sadece hastanın söylediği her şey hakkında değil, aynı zamanda söylemediği şeyler hakkında da merakı koruyarak hastalarımızın kendilerinin göremeyebileceklerini görmelerine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Ancak, genellikle, kendi sonuçlarımıza çok hızlı atlamadığımızda en yararlı ve üretken davranmış oluruz. İlk adım, şeyleri, hastanın yaptığı gibi görmeye ve hissetmeye çalışmak ve bu anlayışı hastaya iletmektir.

Örnek:

E, otuzlu yaşlarında, depresyon ve kişilerarası ilişkilerdeki zorluklardan şikayet ederek terapiye gelen bir kadındır. Yalnız yaşıyor, birkaç sosyal tanıdığı var ama yakın arkadaşı yok. Bir şarkıcı olarak kariyer yapmaya çalışırken bir dizi sekreterlik işinde çalıştı. Tüm işleri ya kovulduğunda ya da istifa ettiğinde bitti. Bayan E, kronik olarak yalnız hissetmekten ve başkaları tarafından kötü muamele görmekten şikayet ediyor. İnsanları genellikle kaba, bencil, duyarsız veya zalim olarak tanımlıyor. Böyle nahoş insanlarla tekrar tekrar karşılaştığı için çok şanssız olduğunu hissediyor ve neden her zaman kurban olduğunu merak ediyor. Müzik kariyerinin hiç ilerlememesinin nedeni olarak, gereken “bağlantılara” sahip olmaması olduğunu düşünüyor. Bunu da, dünyanın ne kadar adaletsiz olduğunun bir başka örneği olarak dile getiriyor. Bayan E, ilk oturumlardan birinde, bir iş arkadaşıyla buluştuğu kahvaltıda (brunch) gerçekleşen bir tartışmayı anlatıyor:

“S’ye Pazar günü bir araya gelmek isteyip istemediğini sormuştum. Kahvaltı için 11’de buluşabileceğini söyledi ama ben ona hafta sonları uyumayı sevdiğimi söyledim. Bütün öğleden sonra meşgul olmak için bir bahane uydurdu, bazı oyunlar için biletleri vardı. Muhtemelen benimle birlikte olmak istemedi ama bunu söyleyemeyecek kadar pasif-agresif biri. Bu yüzden ona blöf yapmayı düşündüm ve, tamam, hadi kahvaltıya gidelim dedim. Sanırım o zaman geri çekilemeyeceğini hissetti, bu yüzden kabul etti. Gideceği tiyatronun yanındaki bu yerde öğlen buluşacaktık ki bu benim için gerçekten çok zordu. Geç uyandım -muhtemelen alarmım olması gerektiği gibi çalmadı. Ve sonra otobüs hiç gelmedi -30 dakikadan fazla beklememe rağmen! Onu aradım ve geç kalacağımı söyledim. Sonunda 12:30’da restorana geldiğimde “Üzgünüm, zaten sipariş verdim; tiyatroda arkadaşlarımla buluşmak için geç kalmak istemiyorum.” dedi. Buna inanabiliyor musunuz? Çok kızdım, yemeğin geri kalanında onunla zar zor konuştum.”

İşte iki farklı terapistin verdiği yanıtlar:

Terapist 1: Şey, S’ye oldukça kızgın olduğunuzu anladım ama onun hakkında çok çabuk sonuca varıyor olabilir misiniz? Belki de çoktan planlar yapmış olmasına rağmen gerçekten sizinle vakit geçirmek istemiştir. Bu kadar geç kalmakla ilgili ne hissettiniz? Bekleyen siz olsaydınız kızmaz mıydınız?

veya,

Terapist 2: S’nin sizinle vakit geçirmeyi kabul ederken gerçekten samimi olmadığını hissettiniz. Ayrıca, sizin için uygun olmayan bir zamanda ve yerde onunla buluşmayı kabul etmek için kendi planınızın dışına çıkmışsınız gibi görünüyor. Otobüsü kaçırdığınız için hüsrana uğradınız ve sonra onun erken davrandığını ve yemeğini siz olmadan sipariş ettiğini öğrenince sinirlendiniz.

Terapist 1, Bayan E’nin anlattıklarını S’nin bakış açısından veya bir “nesnel” dış gözlemcinin bakış açısından dinledi. Sorduğu sorular, kendi deneyiminin içindeki bir anlayışı aktarmak yerine, Bayan E’nin kendi deneyiminin dışına adım atmasını sağlamaya yönelikti. Tersine, 2 numaralı terapist, Bayan E’nin bakış açısı olduğuna inandığı şeyi eleştirmeden açıklıyor. Bayan E ile terapötik ittifak güçlü olduğunda, tedavisine iyice alıştığında ve olayları diğer insanların bakış açısından görme kapasitesine sahip olduğunda, davranışları hakkında nazik bir yüzleştirmede bulunabilir. Ancak, Bayan E’nin durumu tarif etme şekline göre, onun şu anki kendi üzerine düşünme kapasitesinden veya durumu S’nin bakış açısından görmesinden şüphe etmek için iyi nedenlerimiz var. Özellikle Bayan E, tedavinin erken bir aşamasındaysa, 1 numaralı terapistin yorumunu en iyi ihtimalle yararsız ve en kötü ihtimalle oldukça eleştirel ve empatik olmayan olarak duyabilir. 2 numaralı terapistin müdahalesi, anlaşıldığını hissetmesine yardımcı olarak terapötik ittifakı güçlendirebilir.

Bizim bakış açımız ile hastanın bakış açısı arasında salınım (gidip gelme)

Nihayetinde, psikodinamik psikoterapistler olarak, olaylara hastanın bakış açısından bakmak ile bizim bakış açımızdan bakmak arasında gidip geliriz. Ayrıca, hastanın ilişki içinde olduğu bir kişi gibi, başka birinin bakış açısından olayları inceleyerek zaman harcayabiliriz.^{24, 25} Tüm bu bakış açıları, hastaya yardım edebilmemiz için önemlidir. Ancak, şu ya da bu perspektifte çok fazla zaman harcadığımızı fark edersek, bu empatik olarak dinlemekte zorluk çektiğimizin işareti olabilir. Perspektifleri değiştirme zamanının geldiğini anlamanıza yardımcı olması için kendinize sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Çok güçlü bir his mi yaşıyorum?

Bu, bir bakış açısına çok sıkı bağlı olduğunuz anlamına gelebilir.

Örnek:

Bayan F, kızına duyduğu öfkeden söz edince terapist öfkelendi. Bu, terapistin, Bayan F’nin kızıyla (kendi annesiyle olan ilişkisi üzerinden) bir özdeşim kurduğunu ve bakış açılarını değiştirmesi gerektiğini fark etmesine yardımcı oldu.

• Hastamdan kopuk mu hissediyorum?

Bu, empatik dinlemenin bocaladığının bir başka iyi işaretidir. Terapistin, seans sırasında canının sıkılması, hastanın söylediklerini unutması ve başka şeyler hakkında düşünmesi bunun olabileceğine dair ipuçlarıdır.

Empatik bir şekilde dinlemek için bakış açılarını değiştirmeyi öğrenmek, odağı yakındaki bir şeyle uzaktaki bir şey arasında değiştirmeyi öğrenmeye benzer. Uygulama ile otomatik hale gelecek ve her zaman hastanızın deneyimine yakın kalmanıza olanak tanıyacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on üçüncü bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²⁴Fosshage, J.L. (1997) Listening/experiencing perspectives and the quest for a facilitating responsiveness. Progress in Self Psychology, 13, 33–55.

²⁵Schwaber, E.A. (1992) Countertransference: the analyst’s retreat from the patient’s vantage point. Progress in Self-Psychology, 1, 43–61.

Psikodinamik psikoterapinin kalbi, hasta ile terapist arasındaki ilişkide yatar. Açığa çıkarma (uncovering) modunda da destekleyici (supporting) modda da ilişki anahtardır. O halde, hastanın ve terapistin birbirlerine karşı hissettikleri duyguların tedavinin ayrılmaz bir parçası olması ve bunları tanımaya başlamanın psikodinamik psikoterapiye başlamanın önemli bir parçası olması mantıklıdır.

Hastalarımızın bize karşı hissettikleri

Hastaların terapistlerine karşı güçlü ve karmaşık duygular besleyebilmeleri, psikoterapötik karşılaşmaya özgü değildir. Doktorlar, patronlar, öğretmenler ve hatta eşlerle olan ilişkiler, beklentilerin, arzuların ve korkuların arttığı durumlara örnektir. Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize karşı hissettikleri, onların duygusal yaşamları hakkında önemli ipuçları verir. Amacımız bu duyguları tanımak ve hastalarımızı da bunlara ilgi duymaya teşvik etmektir.

Hastalarımızın, daha bizimle tanışmadan önce bize karşı hisleri var

Bir hastanın bize verdiği duygusal tepkiyi dinlemek için asla erken değildir -ilk görüşmeden önceki ilk telefon görüşmesinde bile hasta bize karşı bir şeyler hisseder. Hastanın sesi heyecanlı, gergin, küçümseyici veya memnun etmeye istekli mi geliyor? Hastanız ilk randevusunda ilk izlenimi hakkında konuşabilir.

Örnek:
Bay A, dahiliyecisi tarafından bir değerlendirme için sevk edildi. Görüşmenin ilk beş dakikasında terapiste, “Şunu söylemeliyim ki, hiç de beklediğim gibi değilsiniz.” der. Dr Z’nin hakkınızda söylediklerinden ve soyadınızdan dolayı yaşlı, sert ve Avrupai olmanızı bekliyordum. Bugün buraya gelirken biraz gergindim.”

Hastalarınızı bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edin.

Hastalarımızı bizimle ilgilenmeye ve bize karşı duyguları hakkında konuşmaya teşvik etmek, tedaviye başlamanın önemli bir parçasıdır. Daha önce hiç psikoterapi görmemiş hastalar, bu duyguları duymakla ilgilendiğimizi veya bunların tedaviye faydalı olduğunu bilemeyebilirler. Psikoeğitim bu konuda anahtar işlevi görür. İşte bir örnek:

– Hasta: Bu ikinci randevuya gelmek istediğimden emin değildim.

– Terapist: Bundan bahsettiğinize sevindim. Acaba bunun geçen seferki deneyiminizle mi yoksa bana karşı hissettiklerinizle mi ilgisi var?

– Hasta: Bunu söylerken kendimi tuhaf hissediyorum ama muhtemelen uğraşmanız gereken çok daha ağır hastalarınız olduğunu ve benim aptal sorunlarımdan sıkılacağınızı düşündüm. Duvarda o çok önemli diplomanız var; daha önemli şeyler yapmanız gerektiğini düşündüm.

– Terapist: Hiç kimsenin sorunları diğerinden daha önemli değildir ama bana bu hislerden bahsetmeniz önemli. Devam ederken, benimle ilgili veya terapi deneyiminiz hakkında sahip olduğunuz herhangi bir düşünce veya duygu hakkında mümkün olduğunca çok konuşmaya çalışmalısınız. Bu duygular sadece birlikte çalışmamıza yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda sizin hakkınızda bilgi edinmemize de yardımcı olacak.

Bunu açıkça belirtmek önemlidir, çünkü birçok hasta seanslarda sizinle ilgili duygularını konuşmak için belirli bir izne ihtiyaç duyar. Devam ederken, aşağıdaki gibi sorular sorabilirsiniz:

• Son seansımızla ilgili duygularınız nelerdi?
• Bu konuşmayla ilgili deneyiminiz ne oldu?
• Geçen sefer çok üzüldünüz; söylediklerim hakkında ne hissettiniz?

Bu, hastalarınızı sürekli olarak bu duygular hakkında konuşmaya teşvik edecektir.

Bize karşı güçlü ilk tepkiler hasta hakkında bize bilgi verebilir

Bir hastanın tedavinin başlangıcında bize duygusal olarak nasıl tepki verdiği, strese ve başkalarına nasıl tepki verdiğini öğrenmemize yardımcı olabilir. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“Bayan B, yatan hasta ünitesinde yatan genç bir kadındır. Onu tedavi etmek için görevlendirilen asistanla ilk tanıştığında, “Kaç yaşındasınız -23 gibi? Dr Y sizden çok daha deneyimli. Sizinle çalışabileceğimden emin değilim. Bu arada kusura bakmayın ama bu çok çirkin bir gömlek.”

“Orta yaşlı bir kadın olan Bayan C, yeni bir terapistle ilk görüşmesinin sonunda, “Diğer terapistlerden farklı olduğunuzu söyleyebilirim. Kocamın ne kadar korkunç olduğunu başka kimse anlamıyor. Bunu gerçekten anladınız, sanki sezgiselmiş gibi. Zaten böyle bir bağlantı hissediyorum, bu harika!”

“Bay D, hafif depresyon ve panik atak tedavisi için gelen 30’larında bir adam. İkinci randevusunda, “Geçen gün sizinle görüştükten sonra kendimi daha iyi hissettim. Panik belirtilerim olduğunu ve bu ilacın yardımcı olacağını düşündüğünüzü duymak güven vericiydi. Ben de bunun neden şimdi başıma geldiğine dair söylediklerinizin çok anlamlı olduğunu düşündüm.“

Bayan B aşırı agresif, değersizleştirici ve terapiste hakaret ediyor. Stresli durumlarla başa çıkmasına yardımcı olmak için bölmeye dayalı savunmalara güvenmesini bekleyebiliriz. Kendini güvensiz, güçsüz veya kıskanç hissettiğinde, küçümsemeye ve saldırmaya başvurur -bu durumda saldıracağı kişi terapist olmuş.

Bayan C, yeni terapistinden çok iltifat ediyor. İnsanları idealize etme veya değersizleştirme eğiliminde olduğundan şüphelenebiliriz. Benlik saygısını güçlendirmek için çok zeki, yetenekli veya güçlü olarak gördüğü kişilerle özel bir bağ kurmanın özlemini çekiyor olabilir.

Bay D, terapiste genel olarak olumlu, ancak idealize edilmemiş bir şekilde yanıt verir. Streslere karşı oldukça sağlıklı tepkiler verdiğini ve başkalarıyla ilişkilerinin derin ve incelikli olduğunu düşünebiliriz.

Tüm bu örneklerde, hastaların terapiste ilk tepkileri, hastaların stresle başa çıkma ve başkalarıyla ilişki kurmanın karakteristik yolları hakkında ilginç bilgiler veriyor.

Hastalar bizimle ilgili duygularını sözlü ve sözsüz olarak iletirler.

Bu örneklerdeki hastalar, terapistler hakkındaki duygularını sözlü olarak ve yönlendirmeden ifade etmişlerdir. Buna karşılık, birçok hastanın terapistle ilgili duyguları daha dolaylı olarak ifade edilir. Bu tür bir iletişim, örneğin duygulanım, tavır, tutum veya beden dili yoluyla sözsüz (non-verbal) olabilir. Veya, örneğin bir hasta başka bir kişi hakkında duygularını tarif ettiğinde, yer değiştirme (displacement) yoluyla ifade edilebilir. Hastaları dinlerken sık sık aşağıdaki soruları sormak yararlıdır:

• Hasta şu anda benim veya ilişkimiz hakkında ne hissediyor ve düşünüyor?
• Bunu nasıl ifade ediyor?
• Düşünceler ve duygular ön planda mı yoksa arka planda mı?

Terapiste karşı ya da terapist hakkında herhangi bir duygu yokmuş gibi görünmesi bile duygusal bir tepkidir ve not edilmesi gereken bir şeydir.

Örnekler:

“19 yaşında bir adam, romantik ilişkilerde zorluk şikayetiyle psikoterapiye geliyor. Başkalarını hafife alma ve hor görme veya küçümseme gibi genel bir tavrı vardır. Kadın terapistine olan hisleri hakkında açıkça bir şey söylemiyor. Ancak terapist şu davranışları gözlemliyor: Genç adam burnunu siliyor ve kullanılmış mendilleri yakındaki çöp sepetine atmak yerine masanın her yanına, sandalyesinin yanına saçıyor. Kısa mesaj göndermek veya almak için sık sık cep telefonunu çıkarıyor. Bazen, terapiste sırtını dönerek gerinmek için ayağa kalkıyor. Terapistin sözünü kesiyor ve onun hakkında konuşuyor.“

“Anksiyete ve düşük benlik saygısı tedavisi gören 28 yaşında bir kadının, son derece eleştirel, müdahaleci ve kontrol edici olarak deneyimlediği annesiyle çok yakın ama oldukça ikircikli bir ilişki öyküsü vardır. Terapistinin gözlemlerini eleştiri olarak algılama eğilimindedir. Terapisti memnun etmeye, “iyi bir hasta” olmaya hevesli görünüyor, ancak en açık şekilde destekleyici ifadeler dışında her şey tarafından kolayca yaralanıyor.”

“Bir erkek terapistle psikoterapiye yeni başlayan, 40 yaşında, evli bir kadın, iş yerinde çekici bulduğu bir erkek hakkında konuşmaya başlıyor. Seanslarında, bu meslektaşıyla olan flörtünü ve derinleşen yakınlığını ve ayrıca kocasını “duygusal olarak aldatma” konusundaki suçluluk ve çatışmasını tartışmak için giderek daha fazla zaman harcıyor.”

Sözlü ve sözsüz iletişimleri öğrenebilen terapist, bu hastalar hakkında çok şey öğrenecektir.

Yeni başlayan terapistler için zorluklar – hasta için nasıl bu kadar önemli olabilirim?

Yeni başlayan terapistler için en büyük zorluklardan biri, hastaların kendileri hakkındaki duygularını duymak ve kabul etmek konusunda rahat olmaktır. Bir hastanın size karşı saldırgan veya cinsel duygularıyla karşı karşıya kaldığınızda, bir açıklık, ilgi ve kabul tutumu sergilemek çok zor olabilir. Ancak böyle bir tutum genellikle en yararlı duruştur.

Örnek:

– Hasta: Seninle çalışabileceğimi sanmıyorum, sen çok gençsin. Seni gücendirmek istemem ama senin yaşındaki birinin benim yaşımdaki birine nasıl yardımcı olabileceğini anlamıyorum.

– Terapist: Bir asistanla, hâlâ eğitimde olan biriyle çalışmak konusunda bazı endişeleriniz olduğunu anlıyorum. Yaşım ve eğitim seviyem hakkında ne hissettiğinizi daha fazla anlatabilir misiniz? Peki ya siz? Daha spesifik olarak, anlamayacağımdan endişeleniyor musunuz?

Bu örnekte, terapist, hastanın şikayetinin “gerçekçi” yönünü hem doğrular hem de yargılayıcı olmadan, ilgilenerek ve daha fazla ayrıntı için araştırma yapar.

Terapistler olarak hastalarımızın hayatında çok önemli figürler haline gelebiliriz. Yeni başlayan terapistlerin bu rolü takdir etmeleri ve rahat olmaları için biraz zaman ayırabilirim. Tatiller, hastalık veya diğer nedenlerle tedavinin kesintiye uğraması gibi olaylar çok büyük öneme sahip olabilir. Olağan terapötik çerçevede bir değişiklik olduğunda hastaların yanıtlarını dinleyin ve bu konuda soru sormaktan çekinmeyin.

Örnek:

Dördüncü sınıf psikiyatri asistanı, yatan hasta ünitesindeki acil bir durum nedeniyle hastasıyla olan terapi randevusunu son dakikada iptal etmek zorunda kalıyor. Hastayı telefonla arayıp haber verdiğinde hasta “Haa tamam, haftaya görüşürüz.” diyor. Bir sonraki seansta hastası bundan bahsetmiyor. Asistan, seansın ortalarında konuyu gündeme getiriyor:

– Terapist: Son randevumuzu iptal etmem hakkında hiçbir şey söylemediniz. Bu daha önce hiç olmadı ve bunun hakkında ne hissettiğinizi merak ediyorum?

– Hasta: Şey, hastanede çalıştığınızı ve acil durumlar olduğunu biliyorum. Bu normal ama hayal kırıklığına uğradım. Seansı ve size o iş görüşmesini anlatmayı gerçekten dört gözle bekliyordum.

– Terapist: Ben sorana kadar bundan bahsetmediniz.

– Hasta: Evet, özellikle reddedildiğimi hissettiğimde, insanlara kızgın olduğumu söylemekte zorlanıyorum. Her zaman bana kızacaklarından korkuyorum -özellikle de sizin hatanızın olmadığı, bu gibi durumlarda.

Başka bir terapist. hasta konuyu açmadıysa, iptal edilen seanstan bahsetmemiş olabilir. İptal ettiği için kendini endişeli veya suçlu hissetmiş ve hastanın tepkisiyle yüzleşmek istememiş olabilir ancak bu terapist, konuyu açarak ve hastanın tepkisine ilişkin bir merakı ifade ederek, hastayı, iptal edilen seansa dair, “makul” bir yanıt kisvesi altında saklı kalmış olabilecek reddedilme duygularını ortaya çıkarmaya davet etti.

Bizim, hastalarımıza karşı hissettiklerimiz

Hastalarımızın bize karşı geniş bir yelpazede duygu geliştirmesi gibi biz de hastalarımıza duygusal olarak tepki veririz. Bu tür duyguları tanıyabilmek ve yönetebilmek, terapötik yeterliliğin önemli bir bileşenidir. Bu duygular, hastamızın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak ne deneyimlediğini anlamamıza yardımcı olabilir. Bu kendi üzerine düşünme (self-reflection) sürecini empatik dinlemenin (empathic listening) karşılığı olarak düşünebiliriz.

Bazen hastalara verdiğimiz tepkiler [onlara karşı hissettiklerimiz] canlı, heyecanlı olabilir ve dikkatimizin ön saflarında yer alabilirler. Diğer zamanlarda, hastalarla etkileşimlerimizin genel arka planını oluşturan, sinsi ve farkındalığımızın dışında olabilirler. Kendinize periyodik olarak şu soruları sormak size yardımcı olabilir:

• Bu hastaya karşı şu anda ne hissediyorum?
• Hastanın benim hakkımda ne hissettiğini düşünüyorum? Bu beni nasıl hissettiriyor?
• Hastanın iletişimlerinde (sözlü veya sözsüz) neye yanıt verebilirim?
• Hasta beni belirli bir “rol”ü oynayan biri olarak mı görüyor?
• Bu duruma (tutumlar, anılar ya da önyargılar gibi) bana özgü ya da benzersiz ne getiriyor olabilirim?
• Bu hastaya verdiğim yanıt, bir terapistin bu hastaya verebileceği ortalama, beklenen yanıtlar aralığında mı?
• Hastaya karşılık olarak bir şey söylemeye veya yapmaya şu anda zorlanmış hissediyor muyum?

Tüm terapistler, hastaları hakkında her türlü duyguya sahiptir

Hastalara karşı tepkilerimizi düşünürken, hastalarımızın bize karşı tam bir duygu gamına [çeşitliliğine] sahip olmasını beklediğimiz gibi, hastalarımız hakkında her türlü duyguya sahip olmamızın da normal olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunlar arasında şefkat, sevgi, öfke, korumacılık, hoşlanmama, çekicilik, iğrenme, can sıkıntısı ve heyecan sayılabilir. Meslektaşlar, süpervizörler veya kişinin kendi terapisti gibi başkalarıyla bunlar hakkında konuşma fırsatına sahip olmak kadar, kişinin kendisinde bu tür duyguları tanıması ve kabul etmesi de önemlidir.

Kendi üzerine düşünme anahtardır

Hastalarımız hakkındaki duygularımızı kabul etmek ve tanımak için kendimize izin vermek, bize, onların kim oldukları, ne hissettikleri ve dünyayı nasıl deneyimledikleri hakkında alabileceğimiz en önemli bilgilerden bazılarını verecektir. Bazen duygusal tepkimiz hastanın hissettiklerine çok benzer olabilir.

Örnekler:

“23 yaşında bir erkeği yatan hasta ünitesine kabul ettiniz ve ilk görüşmenizi yapıyorsunuz. Coşkulu bir ruh hali içinde görünüyor, çok hareketli konuşuyor, sık sık gülüyor ve zaman zaman sandalyesinden fırlıyor. Bir dahi işi olabileceğini düşündüğü önemli bir sanatsal projeyle ilgili son çalışmalarını anlatıyor. Birkaç gündür uyumuyor ama kendini enerji dolu hissediyor. Dinlerken, geç saate rağmen kendinizi enerjik hissettiğinizi fark ediyorsunuz. Hikayesinin akışını takip etmekte biraz zorlansanız da, onu büyüleyici buluyorsunuz. Onun gülüşü size bulaşıyor ve kendinizi gülümserken buluyorsunuz.”

“59 yaşında bir kadın yaygın anksiyete bozukluğu ve uyum bozukluğu dolayısıyla psikoterapi görüyor. O biraz saplantılı biridir ve kendini “evhamlı” olarak tanımlıyor. Kocasının yakın zamandaki emekliliğinden ve mali durumuyla ilgili endişesinden bahsediyor. “Borsa çöküyor.” diyor, “ve küresel ekonominin geri kalanı da aynı şeyi yapacak.” Kocasının emekli olmasının iyi bir fikir olduğundan emin değil ve özellikle, üç küçük çocuğu ve kredi borcu olan yetişkin kızı için endişeleniyor. Dinlerken kendinizi biraz endişeli ve huzursuz hissediyorsunuz. Bir noktada, aklınızın dağıldığını fark ediyorsunuz ve kendi mali durumunuz için endişeleniyorsunuz. Kendi kendinize, “Belki de haklıdır ve hepimiz onun kadar gergin hissetmeliyiz.” diye düşünüyorsunuz.”

Terapistlerin, kendileri üzerine düşünürken yapmaları gereken ilk şey, duygularını not etmektir. Örneğin, birinci terapist mutlu ve enerjik iken, ikinci terapist endişelidir. Terapistler, duygulanımlarının hastanınkiyle rezonansa girdiğini [hastanın duygulanımının kendinde yankılandığını] görebilirler. Ardından, yukarıda ana hatları verilen bir dizi soruyu kendilerine sormaya devam edebilirler.

Hastalara verdiğimiz duygusal tepkiler genellikle tek bir duygulanımdan daha karmaşık olacaktır; bir hastanın bize yüklediğini [attığını] hissettiğimiz bir dizi tutum, bir rol veya çeşitli roller halinde organize edilebilirler. Elbette, doktor veya terapistin rolü beklediğimiz ve genellikle hafife aldığımız bir roldür. Ancak bunun ötesinde, hastalarımızın bize ebeveynleri, kardeşleri, meslektaşları, arkadaşları, sevgilileri veya düşmanlarıymışız gibi tepki verdiğini hissedebiliriz. Yine, kendi üzerine düşünme süreci bunu çözmeye yardımcı olabilir.

Örnek 1

Yeni bir hasta ofisinize ilk kez geliyor. Sizi samimi ve rahat bir şekilde selamlıyor, sizi ilk isminizle çağırıyor, “Hey, Joe, nasıl gidiyor?” Otururken bir bacağını sandalyesinin kenarına atıyor. Ofisinize gelirken metroyla yaşadığı sorun hakkında sohbet etmeye devam ediyor.

İşte iki olası yanıt:

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve kendinizden emin değilsiniz. Sanki bir partide biriyle tanışıyormuşsunuz ve küçük bir konuşma yapmanız bekleniyormuş gibi geliyor. Sonra rahatladığınızı hissediyorsunuz ve metrolarla ilgili şaka gibi bir yorum yapıyorsunuz.

veya

İlk başta biraz şaşırmış hissediyorsunuz ve sonra rahatsız oluyorsunuz. Sanki siz ve hasta bir çeşit rekabet içindesiniz. Bacağını indirmesini istemeyi düşünüyorsunuz ve sizden “Doktor” diye bahsetmesini istiyorsunuz.

Örnek 2

Psikoterapide tedavi ettiğiniz bir hasta genellikle tavsiye ve güvence istiyor. Sizden veya başkalarından çok fazla destek ve bilgi almadan kendi başına karar vermekte zorlanıyor. Şimdi size onuncu kez kendisine teklif edilen yeni işi kabul edip etmemesi gerektiğini soruyor.

Ve iki yanıt:

Bu hastaya karşı şefkatli ve koruyucu hissediyorsunuz. Ona işi kabul etmesi gerektiğini söylemeye ve bu kadar iyi bir fırsat yakaladığı için onu övmeye başlıyorsunuz.

veya

Bu hastaya karşı sıcaklık ve iritasyon karışımı bir duygulanım hissediyorsunuz. Bir kez daha, ne yapması gerektiğini düşündüğünüzü sorduğunda bıkkınlık yaşıyorsunuz. Ona sadece kararını vermesini ve saplantıdan kurtulmasını söylemek size cazip geliyor!

İlk örnekte, terapist kendisini ya arkadaş canlısı bir akran ya da bir rakip rolünde deneyimleyebilir. İkincisinde, terapist kendisini, sevgi dolu ve onaylayan bir ebeveyn veya hayal kırıklığına uğramış ve sabırsız bir ebeveyn rolünde deneyimleyebilir.

Bu kısa öyküler ayrıca, her terapistin her hastaya, kendi kişiliği, yaşam deneyimleri ve hastayla olan geçmişi tarafından belirlenen benzersiz yanıtlar verebildiğini göstermektedir. Bir hasta için, tek bir “standart” veya doğru duygusal tepki yoktur.

Önizleme – aktarım ve karşı aktarım

Psikodinamik psikoterapide, hastalarımızın bize tepkilerine genellikle aktarım ve bizim, hastalarımıza tepkilerimize de karşı aktarım denir. Her ikisi de bu tür bir tedaviyi yürütürken kullandığımız tekniklerin çoğunun merkezinde yer alır. 17, 21 ve 22. bölümlerde bununla ilgili çok daha fazlasını öğreneceksiniz. Şimdilik, kendi üzerine düşünmenin psikodinamik psikoterapistin empatik bir şekilde dinlemesine ve bilinçdışı anlamları keşfetmesine nasıl yardımcı olabileceğini göreceğiniz iki bölüme geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on ikinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Sonatların bir ekspozisyonu (exposition), bir gelişimi (development) ve bir rekapitülasyonu (recapitulation) vardır. Egzersiz derslerinde esneme (stretching), antrenman (workout) ve gevşeme (cool down) vardır. Aynı şey bir psikoterapi seansı için de geçerlidir. Bir sonat veya bir ders gibi, psikoterapi seanslarının da bir formu (form) vardır. Seansın her bölümü, müstakil/belirli amaçlar ve tekniklerle farklıdır. Bunlara dair düşünmek, seanslarda ne yapacağımıza ve ne söyleyeceğimize karar vermemize yardımcı olabilir.

Baştan sona bir psikoterapi sürecini tamamladığınızda, her seansın topoğrafyasının (topography) bir bütün olarak psikoterapinin bir mikrokozmosu (microcosm) olduğunu göreceksiniz. Her seansın bir açılışı/başlangıcı (opening), bir derin çalışma süresi (time of deep work) ve bir sonlandırması (termination) vardır.

Terapinin evrelerine indüksiyon (induction), orta evre (midphase) ve sonlandırma (termination) denir. Seansın evreleri işe şunlardır: başlangıç (beginning), orta (middle) ve son (end).

Başlangıç – açılış

İnsanlar terapiye dış dünyadan (outside world) gelirler. Dış dünyada, iş, aile, stres gibi dışsal yaşamlarıyla (external live) uğraşırlar ve psikoterapi için ofislerimize geldiklerinde bir şeyler değişir. Artık iç yaşamları (internal live) hakkında düşünecekleri ve konuşacakları bir yerdeler. Bu, kimsenin yapmak zorunda olmadığı, zor [dış dünyadan iç dünyaya] bir geçiştir (transition). Bu potansiyel zorluğa saygı duymalı ve nazikçe gerçekleşmesine yardım etmeliyiz. Bu geçişi kademeli bir açılış olarak düşünebiliriz. Hasta haftada bir, iki veya üç kez gelse bile seans başında bir geçişe/bağlantıya ihtiyaç vardır. Bu geçiş sadece hasta konuşmaya başladığında başlamaz, kapıyı açtığınız anda veya hasta bekleme salonunda otururken bile başlar.

Tanışma/karşılama

Her seansın bir başlangıcı vardır. Bu genellikle bir tür karşılama (greeting) içerir. İlk seansta kendinizi hastaya tanıtmanız gerekecektir. Yetişkin hastalarla yaptığınız terapilerde, hastanız ve kendiniz için resmi unvanlar kullanmak genellikle mantıklıdır. İlişki, ilk etkileşimle birlikte, hemen başlar ve hastanıza “Ahmet” der ve kendinizi “Dr. Mehmet” olarak tanıtırsanız, en başından bir güç farkı (power differential) inşa etmiş olursunuz [bunu yapmayın]. Tokalaşma, bu ilk görüşme için genellikle doğal kabul edilir. Bir gülümseme ilgi ve sıcaklık taşır. Hastayı bekleme odasından seans odasına doğru götürürken, söyleyecek bir şeyinizin olması bazen iyi olsa da, uzun sohbetlere gerek yok. Unutmayın, bu önemli bir ilişkinin başlangıcıdır ve en başından terapötik ittifakı şekillendiriyorsunuz.

Örnekler:

– Merhaba, siz Bayan Jones olmalısınız. Ben Bay Anderson (el sıkışma). Şöyle gelebilirsiniz. Koridorun hemen sonundaki odada görüşeceğiz. Kliniği bulmakta zorlandınız mı (yürürken)?

– (yoğun bir bekleme odasına yaklaşarak) Affedersiniz, Dr. Brown’ı görmek için bekleyen var mı? (hasta ayağa kalkar ve yaklaşır). Merhaba, siz Bay Wilson olmalısınız, ben Dr. Brown. Tanıştığımıza memnun oldum. Burada, B. Odası’nda buluşacağız. Uzun süre beklemek zorunda mı kaldınız?

Hasta gibi siz de bir insansınız. Bu yüzden tanışmanız insani bir etkileşimdir. Psikoterapi sürecini başlatırken, senli benli olmadan da sıcakkanlı olabilirsiniz. (Dr. Brown’ın, bekleme odasında, adını söylemeyerek Bay Wilson’ın mahremiyetine saygı duyduğuna dikkat edin.)

Sonraki seanslarda hastayı aynı şekilde karşılamanız gerekmez. Tokalaşmadan -bazıları buna devam etse de- ve giriş konuşmalarından vazgeçebilirsiniz ancak, gülümseme ve sıcak karşılama her zaman önemlidir.

Terapistin açışı

Terapi biraz satranç gibidir; birinin ilk hareketi yapması gerekir ve bu siz olmalısınız. Sizin işiniz seansı ustaca şekillendirmektir ve bunu en başından itibaren yapmalısınız.

Bazı hastalar -özellikle çok üzgün, dağınık veya baskı altında olanlar- seansa başlayabilir. Bu durumda bir süre konuşmalarına izin verebilirsiniz ancak, bir veya iki dakika sonra koreografiye başlama zamanı. Etkili bir terapist, sanki yürümeyi öğrenirken çocuğa rehberlik eden bir ebeveyn gibi hastayı nazikçe dürterek seansın akışını kontrol eder. Açılışlar tam da bu şekilde, açık olmalı ve genellikle açık uçlu sorulardan oluşmalıdır.

Seansın başlangıcı, hastanın özgürce konuşması için bir zamandır ve açılışınız bunu teşvik etmelidir. Hastanın kısa bir süre -belki 5 dakika kadar- kendi tarzında konuşmasına izin verin. Bu, hastanın konuşma şeklini ve düşünce sürecini duymanıza yardımcı olacaktır. Ayrıca hastanın nereden başladığını ve neye öncelik verdiğini görmenizi sağlar.

Örnekler:

– Dr. Z.’den arayacağınızı duydum, ama bana sorun hakkında pek bir şey söylemedi. O halde neden en baştan başlamıyoruz? Sizi bugün buraya ne getirdi?

– Telefonda, psikoterapi için danışmak istediğinizi söylediniz. Belki bunun iyi bir fikir olacağını neden şimdi düşündüğünüzle başlayabiliriz?

Sonraki oturumlarda geçmişle başlamanız gerekmeyecek ancak oturumu açmak için bir şeyler söylemek yine de iyidir. Söyleyeceğiniz şey, hastanın kim olduğuna, yaptığınız terapinin türüne, güncel konulara ve sorunlara ve kendi tarzınıza bağlı olacaktır. Serbest çağrışımı vurgulayan ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir psikoterapi (uncovering psychotherapy) yapıyorsanız, “Aklınızdan neler geçiyor?” ile başlayabilirsiniz. Çoğunlukla destekleyici müdahaleler (supporting intervention) kullanıyorsanız, “Haftanız nasıl geçti?” veya “Bana işlerin nasıl gittiğinden bahseder misiniz?” diyebilirsiniz. Yine, siz bir insansınız ve hastanız da bir insan; hiçbir şey söylemeyen biriyle konuşmak için oturmak oldukça tuhaf. Farklı hastalarla farklı açılışlar kullanmayı deneyebilirsiniz.

Seansın açılış kısmı, hastanın nasıl hissettiği ve ne hakkında düşündüğüne dair size bilgi verir. Bundan, oturumun orta bölümünde geliştirebileceğiniz temaları almaya başlayacaksınız.

Orta – derinleşme

Oturumun ortası, açılışta ortaya çıkan konuların derinleşme zamanıdır. Seansın bu bölümünde, açılışta duyduklarınız ve hakkında daha fazla sormak istediğiniz şeyler arasından seçim yapacaksınız. Oturumun topografyası açısından, kısa bir hikayede olabileceği gibi, oturumun “zirvesi” burada gerçekleşir. Hatırlanması gereken önemli bir nokta şudur: Seansın “orta”sı, zaman aralığının orta noktası olmayabilir. “Orta” seans başladıktan 10 dakika veya 40 dakika sonra olabilir.

“Zirve (peak)” dramatik olmak zorunda değildir; o sadece, seansın en çok çalışmanın gerçekleştiği kısmıdır. Bu (zirve) pek çok anlama gelebilir ancak genellikle, hastalar yeni duygulara bağlandığında veya kendileri hakkında yeni bir şey fark ettiklerinde gerçekleşir. Bu şekilde zamanlama, seansın sonunda kapanışa (closing) izin verir -hastanın seanstan açık yara (raw state) ile ayrılmasını istemezsiniz ve hastaya yorumlarınıza yanıt vermesi için zaman vermek isteyebilirsiniz. Bu nedenle seansın ortası, terapötik çalışmada, hastayı ileriye taşımak için tasarlanmış yorumlar yapma zamanıdır.

Örnekler:

Seansın açılış evresinde Bay A, onu terfi ettirmeyen patronuna çok kızgın olduğundan bahsetti. O ayrıca, yemek yapmak onun için genelde eğlenceli olmasına rağmen şu sıralar yemek yapmak istemediğini de söyledi. Terapist kendi kendine bu iki şeyin birbiriyle ilişkili olup olmadığını merak etti ve seansın orta kısmında Bay A’ya şunu sordu: “Yemek pişirmek istememenizin nedenlerinden birinin o gün olanlarla ilgili olup olmadığını merak ediyorum.” Bu, Bay A’nın işle ilgili duyguları ve bu duyguların kendisini nasıl etkilediği hakkında daha derinden konuşmasına alan açtı.

Bayan B, seansa, endişeli olduğunu ama nedenini bilmediğini söyleyerek başladı. Terapist kendine, Bayan B’nin seansa yaklaşık beş dakika geç kaldığını not etmişti. Seansın ortasında terapist, Bayan B’ye, “Bugün biraz geç gelmekle ilgili bir düşünceniz var mı acaba?” diye sordu. Kısa bir duraksamadan sonra Bayan B, son seanstan sonra çok üzüldüğünü düşünmeye başladı. Daha sonra, bunun, Bayan B’yi bugünkü seansa gelme konusunda kararsız bırakıp bırakmadığını tartıştılar.

Bu örneklerin her ikisinde de terapist, hastayla neyi keşfedeceği konusunda ön düşüncelere sahipti ancak malzemeyi derinleştirmek için seansın ortasına kadar bekledi.

Son – kapanış

Seansın başlangıcı içsel düşünceye (internal reflection) geçiş olduğu gibi, seansın sonu da dış dünyaya (outside world) geçiştir. Hastaya, hayatına dönmeden önce seansı “sonlandırması” için yeterli zamanı vermeliyiz. Bunların bir kısmı zamanlamayı içerir. Hastanın bunları düşünmek veya yanıtlamak için yeterli zamanı olmayacağından, yeni konuları veya soruları sona bırakmayı çok istemiyoruz. Söyleyeceklerimiz olsa bile, onları seansın sonunda konu edinmek yerine, genellikle başka bir zaman için bekleteceğiz. Bazen kapanış konusunda açık olmamız gerekir. Örneğin, bir hasta seansın sonuna doğru önemli bir konuyu gündeme getirirse şunu söyleyebiliriz:

Bu çok ilginç ve önemli bir konu ve önümüzdeki hafta daha fazla zamanımız olduğunda bunu tekrar gündeme getirmeliyiz.

Ayrıca, aşağıdaki gibi pekiştirici yorumlar yaparak hastanın sonlandırmasına yardımcı olabiliriz:

Bugün annenizle ilişkiniz hakkında gerçekten birçok şeyi keşfedebildik.

Bu, hastanın seansı çerçevelemesine yardımcı olacak ve ona, seansın sonunun yaklaştığının sinyalini verecektir. Hatanın seansı sadece 45 dakika olabilir ancak bunun, hastanın günü veya haftası için çok önemli ve değerli bir zaman olabileceğini aklınızda tutmalısınız. Sonlandırma, hasta için, konuşulsa da konuşulmasa da, duygusal açıdan yoğun bir ana denk gelebilir. Bu yüzden, açılışın nezaketi ve saygısı oturumun bu kısmı için de geçerlidir. Anilik sarsıcıdır ve gerekli değildir. Seansın sonunun geldiğini söylemenin birçok yolu vardır. Örneğin, “Tamam. Neden bugün burada durmuyoruz?”, “Zaman bitti.” veya “Bitirmek zorundayız.”dan çok daha az ani bir ifadedir.

Veda sözü

Hastayı geldiğinde uygun şekilde karşıladığımız gibi giderken de uygun şekilde uğurlamalıyız. “Haftaya görüşmek üzere” veya “Bir dahaki sefere görüşürüz” hastanıza, kapıdan çıkarken söylenecek güzel sözlerden bazılarıdır. Açılışta olduğu gibi kapanışta da kapsamlı bir sohbete gerek yok. Kapanışınız saygılı ve birlikte yapılan işler için uygun bir son olmalıdır.

Seanslar – Ne kadar uzun, ne sıklıkta ve kaç seans?

Bir seansın koreografisini nasıl yapacağımızı öğrenmenin yanı sıra, psikodinamik psikoterapide seanslar hakkında başka kararlar da vermek zorundayız.^{22, 23}

• Seanslar ne kadar sürmeli? Freud “50 dakikalık süre” kavramını ortaya çıkardı. Hastalarını 50 dakika gördü ve ardından, kalan 10 dakikayı not almak ve formülasyon için kullandı. Birçok psikoterapist bu planı sürdürüyor. Seans, hastanın açılmasına ve temaların gelişmesine izin verecek kadar uzun olmalı ancak hastanın bunalacağı veya odağını kaybedeceği kadar uzun olmamalıdır. Temel olarak açığa çıkarma (uncovering) tekniklerini kullanırken, çoğu terapist bunun gerçekleşmesi için en az 45 dakikaya ihtiyaçları olduğunu düşünür. Duygulanım/anksiyete toleransı ve dikkat kapasitesi sınırlı olan hastalar daha kısa seanslarla daha iyi sonuç alabilse de, 45 dakikalık bir seans da sıklıkla daha fazla destekleyici (supporting) teknik için kullanılır. Bir hastayla daha kısa seanslar kullanmaya karar verirseniz, tutarlı olun ve bunu çerçevenin bir parçası olarak terapinin başında düzenleyin.

Bazı terapistler, tam bir öykü alabilmek adına daha fazla zamana sahip olmak için, ilk değerlendirme seansını genellikle 1-1,5 saat yapmaya karar verebilirler. Bunu yapmaya karar verirseniz, hastalarınıza, ne beklemeleri gerektiğini bilmeleri için, değerlendirme seansının süresinin haftalık seanslarınızın süresinden farklı olduğunu açıkladığınızdan emin olun.

• Hastamla ne kadar sık görüşmeliyim? Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı hastanın amaçlarına ve ihtiyaçlarına bağlıdır. Psikodinamik psikoterapi kendi üzerine düşünmeyi (self-reflection) gerektirdiğinden, haftada bir kereden az görüşmek devamlılığı zorlaştırır. Bununla birlikte, daha sık seanslar için iki gösterge vardır:
  • Derinlemesine açığa çıkarma çalışmasını geliştirmek için – Psikodinamik psikoterapide seansların sıklığı, şu durumlarda, haftada iki hatta üç olarak düzenlenebilir: hasta derinlemesine açığa çıkarma çalışması yapabilecek durumda ve motivasyondaysa; hedefler, adaptif işlevsellikte (adaptive functioning), benlik saygısı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişiklikler içeriyorsa. Seansların artan sıklığı serbest çağrışımları teşvik edebilir, direnci azaltabilir ve terapötik ilişkinin tartışılmasını geliştirebilir. Görüşme sıklığının artması, işin yoğunluğunu artırır ve bu nedenle anksiyeteyi ve acı verici duygulanımları da artırabilir. Seansların sıklığını artırmaya karar verirseniz ve hasta kötüleşirse, bunun, hastanın artan yoğunluk seviyesini tolere edemeyeceği anlamına gelebileceğini unutmayın. Hiçbir şey taşa yazılmış değildir. Her zaman görüşme sıklığını azaltabilirsiniz. Haftada bir kez görüşmeye devam edebilirsiniz veya hastanın ego işlevi düzeldiğinde seans sıklığını tekrar artırabilirsiniz.
  • Bir kriz süresince daha fazla destek sağlamak için – Zayıf ego işlevine sahip bir hasta, günlük yaşamın zorluklarıyla başa çıkmasına yardımcı olmak için haftada birden fazla görüşmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, kısa bir süre artan intihar duygularını, büyük bir kayıptan sonraki haftaları veya başka herhangi bir kriz durumunu içerebilir. Yine, çerçeveyi her değiştirdiğinizde, hem değişikliği hem de değişiklikten geri dönmeyi hastayla tartışın.

• Tedavi ne kadar sürmeli? Psikodinamik psikoterapi bazen birkaç hafta, bazen de birkaç yıl sürer. Tek bir semptomun giderilmesi veya belirli bir kişilerarası durumu çözmek gibi farklı hedefler birkaç hafta veya ay içinde gerçekleştirilebilir. Bu kılavuzda açıklanan açığa çıkarma ve destekleme teknikleri, hedefler iyi tanımlanmışsa kısa süreli bir tedavide kullanılabilir. Aylar veya yıllar sürebilen uzun süreli psikodinamik psikoterapi aşağıdaki amaçlar için endikedir (işe yarar):
  • önemli karakter değişikliği – savunmacı işlemlerde (defensive operation), öz saygı yönetiminde (self-esteem management) ve başkalarıyla ilişkilerde (relationships with others) büyük değişikliklerle tanımlanır
  • ego işlevlerinin desteklenmesi için süregiden ihtiyaç

Bölüm 8‘de tartıştığımız gibi, uzunluk ve sıklık çerçevenin bir parçasıdır ve tedavinin başında açıkça tartışılması gerekir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın on birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²²Gabbard, G.O. (2004) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th edn, American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 98–99.

²³Luborsky, L. (1984) Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-
Expressive Treatment, Basic Books, New York, pp. 64–67.

Psikoterapistler her şeyi duyar. Her türden fanteziler, önemsiz ve çok küçük olmayan suçlar, şehvet, öfke, kıskançlık hikayeleri -adını siz koyun. Hepsi bir terapistin sıradan çalışmasının bir parçasıdır. Bazılarını dinlemesi kolaydır, bazıları gıdıklayıcıdır, bazıları baştan çıkarıcıdır, bazıları tiksindiricidir ve bazıları sıkıcıdır. Hastanın veya bir başkasının tehlikede olduğunu düşündürecek bir şey duymadığımız sürece sadece dinler, anlamaya çalışır, uygun ve yardımcı müdahaleler yapmaya çalışırız. Bu bizim işimiz. Hastalarımızın bize söylediklerini karalamak, cezalandırmak, uyarmak, dönüştürmek veya başka bir şekilde yargılamak bizim işimiz değil. Tarafsız olarak duyduklarımızı ve dinlediklerimizi yargılamak yerine anlamak için kullandığımız bu duruşa teknik tarafsızlık (technical neutrality) denir.^{15, 16}

Teknik tarafsızlık

Hiçbir terapist, ne kadar deneyimli olursa olsun, asla tamamen tarafsız değildir. Tarafsızlığa ulaşmak, tıpkı özgür bir ilişki kurmaya çalışmak gibi asimptotik bir iştir -onun için çabalayabiliriz ama asla tam olarak ona ulaşamayız. Zamanla, hangi hastaların ve ne tür malzemelerin bu görevi her birimiz için özellikle zorlaştırdığını öğreniriz. Bu genellikle kendi değerlerimiz, inançlarımız, arka planlarımız ve geçmişlerimizle/ hikayemizle ilgilidir. Örneğin, ailesi Ermeni soykırımına karışmış bir terapist, Yahudi aleyhtarı bir hastayı dinlerken tarafsız kalmayı zor bulabilirken, kardeşini yeni kaybetmiş bir terapist çocuğu yeni doğmuş bir anneyi dinlemekte zorlanabilir. Süpervizyon ve kişisel terapi bu durumlarda çok yardımcı olabilir.

Teknik tarafsızlığı terapistin id, ego ve süper egodan eşit uzaklıkta olan duruşu olarak ilk tanımlayan kişi Anna Freud’du (Sigmund’un kızı).¹⁷ Bu oldukça soyut görünse de, büyük bir klinik bilgeliği vardır. Buradaki fikir, zihnin bölümlerinin sürekli olarak birbiriyle çatıştığı ve terapistin bunlardan hiçbiriyle “taraf” olmamak için çaba göstermesi gerektiğidir.

Örnek:

Ahmet, 30 yıldır evli olan 60 yaşında bir erkektir. Karısı, nazik olmasına rağmen hiçbir zaman seksi değildi ve Ahmet, hayatının büyük bir bölümünde cinsel olarak tatmin olmadı. Karısı şimdi alzaymır (alzheimer) hastalığından muzdariptir ve ona Ahmet’ten yaklaşık on yaş küçük olan bir hemşire bakmaktadır. Ahmet ve hemşire oldukça yakınlaşmıştır ve yakın zamanda cinsel bir ilişkiye başlamışlardır. Bu durum Ahmet için heyecan verici ve sevindirici olsa da, suçluluk hissetmesine yol açmaktadır. Ahmet endişesi ve suçluluğu uyumasını zorlaştırdığı için terapiye başlar.

İşte üç terapistin Ahmet’in durumuna yaklaşma şekli:

Birinci terapist: Ahmet’in yetişkin yaşamı boyunca haksız yere cinsel olarak bastırıldığını düşünüyor ve sonunda cinsel açıdan tatmin edici bir eş bulduğu için onun adına mutlu hissediyor. Ahmet’e kendini suçlu hissetmemesini, yeni ilişkisinin tadını çıkarmasını söylüyor.

İkinci terapist: Ahmet’in yanlış bir şey yaptığını bildiği için endişeli olduğunu düşünüyor. Ahmet’e, karısı ne kadar hasta olursa olsun, zina ettiğini ve bunu yaptığı sürece endişeli olmaya devam edeceğini söylüyor.

Üçüncü terapist: Ahmet’in bir çatışması olduğunu düşünüyor -bir tarafı uzun süredir reddedilen cinsel ihtiyaçlarını tatmin etmek istiyor, diğer tarafı ise karısına sadık olmak istiyor ve zina konusunda suçluluk duyuyor. Bunu Ahmet’e açıklıyor ve yaşadığı kaygının muhtemelen bu çatışmanın tezahürü olduğunu söylüyor. Ahmet’e terapide bu çatışma hakkında konuşmanın, yaptığı seçimleri anlamasına yardımcı olacağını ve nihayetinde kaygısını azaltabileceğini söylüyor -ve bunu ona öneriyor.

Üç terapistten yalnızca üçüncü terapist teknik olarak tarafsız bir duruşa sahiptir. Birinci terapist Ahmet’in cinsel arzularının yanında yer alırken, ikinci terapist onun yasaklarına çok yakın duruyor. Üçüncü terapist kendini tam ortada konumlandırıyor -çatışmayı görüyor, hasta için ana hatlarını çiziyor ancak taraf tutmuyor.

Taraf tutmak

Bazen taraf tutmak psikodinamik bir psikoterapistin yapması gereken doğru şeydir. Teknik tarafsızlığın doğru duruş olmadığı durumlara bazı örnekler:

• Hastanın kendisine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olduğunda: Daha önce de belirtildiği gibi, hasta kendini veya bir başkasını tehlikeye attığında, teknik tarafsızlık, hastayı veya diğer kişiyi koruma ihtiyacı ile gölgelenir. Örneğin, bir hasta bir çocuğa veya eşine zarar veriyorsa, terapistin şunları yapması gerekir:
  • ona durmasını söyler
  • bunu yapmasına (durmasına) yardım eder

Bu, sosyal hizmet kurumlarına sevk veya hastaneye yatış gibi farklı türde müdahaleleri içerebilir.

• Madde bağımlılığı: Hastalardan madde kullandıklarını duyarsanız, onları tedaviye almak için teknik olarak tarafsız duruşunuzu geçici olarak bırakmanız gerekir.

Örnek:

Otuz beş yaşında bir avukat, psikodinamik psikoterapi seansına kırık bir burunla gelir. Bunu fark ediyorsunuz ve ona ne olduğunu soruyorsunuz. Emin olmadığını söylüyor. Araştırdıktan sonra, bir partide bayıldığını ve yabancı bir adamın dairesinde uyandığını söylüyor. Yüzüstü düşmüş olabileceğini düşünüyor. Hafta sonu geceleri sık sık 8-10 içki içtiğini ve daha önce birkaç kez bayıldığını dile getiriyor. Aşırı içmenin bir tür alkolizm olduğunu anlamasına yardımcı oluyorsunuz ve tedavinin devam etmesi için Adsız Alkolikler’e (AA) gitmesi gerektiğini söylüyorsunuz. Bu tarafsız olmayan müdahale hayatını kurtarabilir.

• Yüksek riskli cinsel davranış: Tüm hastalara güvenli seks uygulamaları sorulmalıdır. Hastalar size güvenli seks yapmadıklarını söylerlerse, bunu yapmaları gerektiğini onlara söylemelisiniz. Daha sonra, bu davranışın anlamlarını ve yönlendirici bir duruş sergilemenize ilişkin duygularını keşfedebilirsiniz ancak bu keşif, hastalara kendilerini korumaları gerektiğini söylemenin yerini alamaz. Yine, bu teknik olarak tarafsız değildir, ancak potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

• Hastalık reddi: Hastalar sağlıklarını tehlikeye atabilecek tıbbi müdahaleden kaçınıyorlarsa, teknik açıdan tarafsız olmayan bir şekilde bunu bildirmeniz gerekir.

Örnek:

Annesi meme kanserinden ölen ve daha önce hiç mamografi çektirmemiş otuz dört yaşında bir kadın, kendi kendine meme muayenesinde sol memesinde küçük bir yumru olduğunu söylüyor. O, dokunduğunda acı duyduğu için kist olduğundan emindir. Meme kanseri korkusunu ve mamografinin neleri ortaya çıkarabileceğini keşfetmeye çalışıyorsunuz ama yine de bunun bir kist olduğundan emin olduğunu söylüyor. Daha sonra ona bir mamograma gitmesi gerektiğini ve bir sevk bulmasına yardım etmekten mutluluk duyacağınızı söyleyin.

Keşif yolunu [açığa çıkarma/ keşfetme tekniğini] denediniz ve başarısız oldunuz -teknik tarafsızlığı geçici olarak bırakmanın zamanı geldi.

• Çerçeve ihlalleri: Hastanız bir sınırı aşmaya veya çerçeveden çıkmaya çalışırsa, teknik olarak tarafsız olmanın zamanı değildir. Örneğin, bir hasta seans dışında buluşmayı veya fiziksel temasta bulunmayı önerirse, “Hayır! Bu bizim psikoterapide yaptığımız işin bir parçası değil!” demeniz gerekir. Bu, teknik olarak tarafsız değildir, ancak tedaviyi sürdürmek için gereklidir. Benzer şekilde, bir hasta ödeme yapmadığında, ödeme yapılmamasının nedenlerini araştırmanız gerekir ancak devam ederse, tedavinin çerçevesini korumak için bir ödeme tarihi belirlemeniz gerekebilir.

Terapötik perhiz

Psikodinamik psikoterapide hasta ve terapist tek yönlü bir ilişkiye sahiptir. Bu, terapistin hastaya yardım etmek için orada olduğu ve bunun tersi olmadığı anlamına gelir. Psikoterapide, terapistin, kişisel ihtiyaçlarını karşılamasının çok kolay olduğu pek çok an vardır -ancak bu olursa [terapist kendi ihtiyaçlarını karşılarsa] artık ortada bir psikoterapi kalmaz.^{3, 18-21}

Örnekler:

1) Küçük bir kasabada bir terapist, yerel hukuk fakültesinin dekanını tedavi eder. Hasta psikoterapiden büyük ölçüde yardım almıştır ve terapiste çok minnettardır. Ayrıca kızı terapistin oğluyla aynı liseye gittiği için, terapistin üniversitede hukuk fakültesine gitmeye hevesli bir oğlu olduğunu bilir. Terapiste, oğlunun hukuk fakültesine kabul edilmesine yardımcı olmak için elinden gelen her şeyi yapmaktan mutluluk duyacağını söyler. Terapist, çocuğunun zeki olduğunu ancak hukuk fakültesine giriş sınavı puanlarının biraz ortalamanın altında olduğunu biliyor. Bu yardım, kabul edilme şansı için çok değerli olabilir. Yine de hastaya teklifi için teşekkür eder, “Hayır, teşekkür ederim.” der ve bu teklifi onunla birlikte araştırırlar. Bu şekilde hastanın, minnet duyma ve “oyun alanını düzleştirme [herkese aynı fırsatı sağlama]” arzusu ile ilgili huzursuzluğunu keşfederler.

2) Yakın zamanda dul kalmış bir terapist genç bir sanatçıyı tedavi ediyor. Terapistin karısı önde gelen bir bilim insanıydı ve ölüm ilanı gazetede yer almıştı. Bu nedenle hasta onun yakın zamanda öldüğünü biliyor. Genç sanatçı birçok sanat açılışına davet edilir ve bunlardan birine terapisti davet eder. Acı verecek kadar yalnız olan terapist, genç, canlı hastasına katılmayı çok ister ancak bunun tedavinin bir parçası olmadığını bilir. Hastasına teşekkür eder; davetini reddeder ve teklifini araştırır. Konuşma, hastanın kimsesiz (yalnız) dedesi hakkındaki duygularına döner.

3) Bir psikiyatri asistanı, ikinci hastasını psikodinamik psikoterapide tedavi etmektedir. İkilinin buluşmak için bulabildiği tek zaman perşembe günü saat 19.00’dur -asistanın acil servisteki vardiyasından sonra. Hasta, bir seansta asistanın göz altı torbalarını fark eder ve kendisine bir fincan kahve getirir. Asistan o kadar yorgundur ki kahveyi kabul eder. Asistanın, bir fincan kahve içmeye bile zamanı olmadığından, seansa yetişebilmek için, acil servisten tam anlamıyla kaçması gerekir. Hasta bir sonraki seansa da kahve getirir. Asistan, bunun ihtiyaçlarını tatmin ettiğini fark eder ve hastaya bunun güzel bir düşünce olmasına rağmen kendisine kahve getirmesine gerek olmadığını söyler. Etkileşimi [hastanın terapiste kahve getirme arzusunu] araştırırlar ve hastanın annesiyle genel olarak mazoşist ilişkisini keşfederler.

4) Özel muayenehanesi olan bir araştırma psikoloğu çok zengin bir hayırseveri tedavi ediyor. Araştırmacının yeni ve çok önemli bir araştırma merkezi kurmak için beş yüz bin dolara ihtiyacı var. Hayırsever, bu miktardaki parayı ve daha fazlasını -üniversitenin diğer bölümleri de dahil olmak üzere- her zaman değerli sebepler için harcar. Hasta psikoterapiden istifade eder psikoloğa minnet duyar. Hasta başka bir araştırma girişimine bir milyon dolar verdikten sonra terapist tedirgin olur ve üzülür. Bir sonraki seansta, terapist neredeyse hastadan bir bağış isteyecek gibi olur ama kendini durdurur.

Bu örneklerin her birinde, terapötik perhizi ihlal etme çekimi yoğundur ancak tedaviyi korumak için terapist kendi ihtiyaçlarını tatmin etmekten kaçınmalıdır. Bazı durumlarda, örneğin araştırma psikoloğunun durumunda, herhangi bir zarar verilmeyeceği düşünülebilir ancak terapötik ilişkinin dengesi sonsuza kadar değişecektir. Terapinin işe yaraması için hastanın psikoterapiden yardım alan tek kişi olduğunu hissetmesi gerekir.

Örneklerde birçok komplikasyon [yan etki] var. Örneğin, stajyerseniz, hastalarınız psikoterapilerinin öğrenmenize yardımcı olduğunu bileceklerdir. Bu, durumun bir gerçeği. Hastalar terapistlerine ödeme yapar; böylece terapi, terapistin geçimini sağlamasına yardımcı olur. Eğitimsel bir fayda elde etmek ve bir ücret almak terapistin ihtiyaçlarının tatminini temsil etse de, bu tür bir tatmin çerçevenin bir parçasıdır -hastalar stajyerlerden oluşan bir kliniğe gelmeyi seçer ve psikoterapi genellikle hizmet bazında bir ücret üzerinden yapılır. Bunun dışında, terapistler insanlara yardım ettiklerini, ilginç işler yaptıklarını, hastalarından yeni şeyler öğrendiklerini bilmekten memnuniyet duyarlar ancak bunlar herhangi bir akıl sağlığı veya tıp uzmanının ortalama olarak beklenen tatminleridir.

“Ortalama beklenen” tatminden daha fazlasını yaşadığımıza dair bazı ipuçları şunlardır:

• hastayı görmekten çok heyecanlanmak
• seanslar veya süpervizyon dışında hasta hakkında çok düşünmek
• hastanın seans günü, giyilecek kıyafetlere fazladan özen göstermek
• sınır aşımına veya ihlallerine kendini kaptırmak (Bakınız: Bölüm 8)

Pek çok durumda olduğu gibi bu durumda da, süpervizyon ve kişisel terapi genellikle çok faydalıdır. Terapistler bazen hastalar hakkında güçlü duygulara sahip olmaktan utanırlar ve onları bastırmaya çalışırlar. Terapistin duygulanımlarını bastırması, bastırma, başını belaya sokmasının kesin bir yoludur. Bunun yerine, terapide ve/veya süpervizyonda bu tür duyguları tartışmak, duyguların köklerini ortaya çıkarmaya ve aynı zamanda hasta hakkında daha fazla şey anlamanıza yardımcı olabilir.

Yansızlık, perhiz ve “odunluk”

İlk kez psikoterapi gören hasta, terapistine “Bu terapide konuşacak mısınız?” diye sorar. Konuşacağınızı biliyorsunuz ama hastanın sorusu birdenbire ortaya çıkmadı. Çok sayıda film, TV şovu ve çizgi film terapistleri, neredeyse hiçbir şey söylemeyen duygusuz/ soğuk (stone-faced) ve büzgü dudaklı tuhaf ruhsuz yaratıklar olarak tasvir eder. Ne yazık ki, uzun yıllar boyunca Freud’un tarafsızlıkla ilgili ilk fikirleri, terapistlerin robotik olması gerektiği şeklinde yanlış anlaşıldı. Aksine, bir terapist olarak teknik olarak tarafsız kalarak gülümseyebilir, kaşlarınızı çatabilir, sorular sorabilir ve evet, hatta gülebilirsiniz. Şu örneği düşünün:

– Seni gözetlemiyordum ama bugün geldiğini gördüm ve en yıpranmış şemsiyenin sende olduğunu fark ettim. Bunu söylemekten nefret ediyorum ama biraz tuhaf görünüyordu.

– Terapist: (güler ve ıslak ayakkabılarını işaret eder) Evet. Bugün bana pek iyi gelmedi! Bu kadar berbat bir şemsiyem olduğu gerçeği hakkında başka düşünceleriniz var mıydı?

– Hasta: Evet. Paranızı çocuklarınızın yediğini düşündüm. Belki de benim çocuklarım sandığım kadar bencil değillerdir.

“Duygusal soğukluğa (emotional coldness)” gerek yok. Aslında, bunun gibi doğal anlar, hastaların, terapistlerinin her şeyden önce insan olduğunu hatırlamalarına yardımcı olur. Psikodinamik psikoterapist olarak, teknik olarak tarafsız ama doğal bir duruşa sahip olmanız biraz zaman alacaktır -o zamanı bekleyin.

Daha zayıf ego işlevine sahip bazı hastalar, terapist çok sessiz, sert ve anlaşılmaz ise -özellikle tedavinin ve her seansın başında- endişeli, aşağılanmış veya güvensiz hissetmeye karşı özellikle savunmasızdır. Bu hastalar için bir kucaklayıcı ortam (holding environment) yaratmak, diğer hastalar için olabileceğinizden daha kişisel, aktif, duyarlı ve konuşkan olmayı gerektirebilir. Özellikle doğal tarzınız reflektif/ yansıtıcı (reflective) ve ketum (reserved) ise, bu hastalara daha hareketli bir tavır, daha sıcak bir ton veya biraz daha yüz ifadesi ile “varlığınızı” göstermeniz gerekebilir. Bazen şaka yapmak, bir fikir paylaşmak, kendi deneyiminizden anekdotlar sunmak veya sorulara yanıt olarak kendiniz hakkında biraz daha fazla bilgi vermek bile yardımcı olabilir.

Örnek:

Ağırlıklı olarak destekleyici bir duruş (supporting stance) kullandığınız çok çekingen bir hasta, iş yerinde önemli bir sunum yapmaktan korkuyor. Size, topluluk önünde konuşurken hiç gergin olup olmadığınızı soruyor. Tedavinin başlangıcından bu yana, meslektaşlarının yüzüne zar zor bakarken, uzun bir yol kat etti ve siz onun yeni ortaya çıkan cesaretini desteklemek istiyorsunuz. “Eminim ki en yakın meslektaşlarınızın önünde konuşmak her zaman en zorudur.” diyorsunuz.

Bununla birlikte, şunu unutmayın ki, daha destekleyici bir duruş benimsemek, hasta için en iyi olanı dikkatlice düşünmeden kendiniz hakkında konuşma özgürlüğüne sahip olmak değildir. Her zaman olduğu gibi, şu anda sizinle ilgili bu bilgilere sahip olmasının hastaya en iyi şekilde yardımcı olup olmayacağına karar vermek için, hastanın özel ihtiyaçları, sorunları ve kırılganlıkları hakkında bildiklerinizi kullanın. Ne kadar açık olacağınız veya belirli bir soruyu yanıtlayıp yanıtlamayacağınız konusunda şüpheye düştüğünüzde, tepkinizi, daha fazla bilgi alana veya gözetim talebinde bulunana kadar her zaman erteleyebilirsiniz. Kişisel bilgi talepleriyle başa çıkmanıza yardımcı olabilecek bazı zarif ifadeler şunlardır:

– Bunu şimdi aklınıza ne getirdi?
– Buna cevap verebilirdim ama, öyle veya böyle bir cevap vermem sizin için ne anlama gelir?
– Bunun hakkında ne düşündünüz?
– Sorunuzun arkasında ne olduğunu söyleyebilir misiniz?

Çoğu zaman, hastanın koltuğunda olsaydınız terapistinizden ne duymak isteyebileceğinizi düşünmek, teknik olarak tarafsız fakat insani seçimler yapmanıza yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın onuncu bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique, The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

¹⁵Moore, B.E. and Fine, B.D. (1995) Psychoanalysis: The Major Concepts, Yale University Press, New Haven.

¹⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC.

¹⁷Freud, A. (1937) The Ego and the Mechanisms of Defence, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, London.

¹⁸Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, International Universities Press, Inc., New York.

¹⁹Greenacre, P. (1954) The role of transference: practical considerations in relation to psychoanalytic therapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2, 671–684.

²⁰Freud, S. (1915) Observations on transference-love (Further recommendations on the technique of psycho-analysis III), The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and OtherWorks, Vol. XII, Hogath Press, London, pp. 157–171.

²¹Freud, S. (1912) Recommendations to physicians practicing psycho-analysis, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1911–1913): The Case of Schreber, Papers on Technique and Other Works, Vol. XII, Hogarth Press, London, pp. 109–120.

Terapötik ittifak nedir?

Hiç, bir şeyi yapma şeklinizi değiştirmeyi denediniz mi? Herhangi bir şey olabilir -tenis raketinizi tutma şekliniz, flüt üflemeniz, meditasyon yapmanız- adını siz koyun. Cevabınız “evet” ise, bu deneyimi düşünün. Değişmek için ne kadar motive olursanız olun ve bunun sizin için ne kadar iyi olacağını bilirseniz bilin, küçük bir şeyi bile değiştirmek zor ve korkutucu olabilir.

Değişmek için önce eski bir şeyi yapma şeklinizden vazgeçmeniz ve ardından yeni yolu denemeniz gerekir. Bu, bir süreliğine serbest düşüşte olduğunuz anlamına gelir -artık güvenebileceğiniz eski alışkanlığınız yok ve henüz yenisine sahip değilsiniz. Şimdi, o tek bir şeyi değiştirmeye çalışmanın kaygısını alın ve onu bir milyonla çarpın. Belki bu şekilde, strese uyum sağlamanın ve diğer insanlarla ilişki kurmanın karakteristik yolları kadar karmaşık ve yerleşik bir şeyi değiştirmeye çalışmanın verdiği dehşete yakın hissedebilirsiniz. Böyle bir şeyi kim, neden yapsın ki? Pekala! Psikodinamik psikoterapi hastalarımızdan tam da bunu istiyoruz. Tıpkı koçlarınıza ve öğretmenlerinize güvenmeniz gerektiği gibi, psikodinamik psikoterapideki hastalarınızın da, bu potansiyel olarak zor ve üzücü macerada onlara yardım edeceğinize inanmaları gerekir. Bu güvene terapötik ittifak denir.^{10, 11} Eğer aranızda terapötik ittifak varsa, hasta, işler zorlaşsa bile ona yardım edeceğinizi bilir.

Terapötik bir ittifak oluşturmak

Terapötik ittifakın kurulması, tedaviye başlamanın en önemli unsuru olabilir. Birçok çalışma, terapötik ittifakın, psikoterapi sonucunun en iyi yordayıcısı olduğunu öne sürmektedir.^12-14 Peki terapötik ittifak nedir? Bazen çalışma ittifakı olarak da adlandırılan terapötik ittifak, hasta ve terapist arasında birlikte etkili bir şekilde çalışmalarını sağlayan güvendir. Güven temel bileşendir. Hasta, terapistin güvenilir olduğuna ve içten bir şekilde hastanın iyiliğini istediğine inanır. Bu nedenle hasta, terapiste geçici olarak kızgın olsa bile, onunla, birlikte verimli bir şekilde çalışmaya devam edebileceklerini anlar.

Hasta ile psikoterapist arasında bir güvenin gelişmesi zaman alır -ve uzun vadeli bir psikodinamik psikoterapide bu aylar alabilir- ancak ilk görüşmede terapötik bir ittifak kurmaya başlayabilirsiniz. Terapötik bir ittifak kurmaya nasıl başlarsınız? “Terapötik ittifak üçlüsünün” ilgi, empati ve anlayış göstermek olduğunu düşünebiliriz:

• İlgi gösterme (demonstrate interest): Bir akşam yemeğinde tanımadığınız birinin yanına en son ne zaman oturduğunuzu düşünün. O kişi size kendinizle ilgili sorular mı sordu yoksa kendisinden mi bahsetti? Sizinle gerçekten ilgilenen biri, onunla konuşmak istemenizi sağlar ve söylediklerinizi umursadığını hissettirir size. İlgimizi pek çok şekilde gösterebiliriz: dikkatli davranarak (telefona, çağrı cihazlarına cevap vermeyerek veya e-postayı kontrol etmeyerek), ilgili sorular sorarak (“isim, yaş, seri numarası” türünden sorular değil), dinlediğimizi göstererek (takip ederek, birkaç dakika önce söylenen şeyler hakkında, detayları hatırlayarak) ve göz teması kurarak. Terapötik ittifakı geliştirmede bir ayrıntıyı hatırlamanın ne kadar ileri gittiğine şaşıracaksınız. Örneğin, bir hasta “Dün gece A. ile dışarı çıkacaktım; o birlikte çalıştığım bir kadın. A.’yı daha önce duymuştunuz.” derse “Ah evet, A. şehrindeki’daki konferanstan meslektaşım.” diyebilirsiniz. Bir tedavinin başlangıcında bu, hastaya, onu dinlediğinizi ve onu anlamak için onunla yeterince ilgilendiğinizi gösterebilir.

• Empati gösterme (demonstrate empathy): Hastalarımız genellikle bir tür acı çekiyor: depresyondadırlar, boşanıyorlardır, yakın zamanda işsiz kalmışlardır, endişelidirler… Bize düşen, bunu anladığımızı onlara göstermektir. Bazen yüz ifademizde empati gösterebiliriz ancak aktif olarak empatik yorumlar (empathic remark) yapmak terapötik ittifakı oluşturmak için çok önemlidir. Derdinizi anlatmak için birine giderseniz ve onun tek yaptığı şey başını sallamak olursa, muhtemelen anlaşıldığınızı hissetmezsiniz.

Örnek 1:

Hasta: Sonra annem, nişanlımın önünde bana, tüm bu düğün olayından bıktığını ve hiçbir masrafı karşılamayacağını söyledi. Çok mahcup oldum.

Terapist: Kulağa korkunç geliyor. Sonra ne oldu?

Örnek 2:

Hasta: Sonra, içeri girdim. Eşim ve spor hocası oradaydılar -bizim yatağımızda. Gözlerime inanamadım!

Terapist: Aman Tanrım! Ne yaptınız?

Örnek 3:

Hasta: Öyle oluyor ki, D.’yi ne zaman iş yerinde görsem midem bulanıyor.

Terapist: Bu birkaç haftadır devam ediyor galiba! Bana en son ne zaman olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Seçtiğimiz empatik ifade türü, hastanın söylediklerini yansıtmalıdır. Karısı bir başkasıyla seks yaparken içeri giren adam terapisti bile şaşırttı -o kadar dramatik ki dramatik bir empatik ifade gerekti. Hastanın meslektaşı hakkındaki hisleri ise daha sessiz ama aynı derecede anlayışlı bir yorum gerektirir. Empatik bir terapist olmak, uyumlu bir anne olmaya çok benzer -hastanızı dinler ve onun duygularını biraz değiştirilmiş bir şekilde ona yansıtırsınız. Biraz duygu göstermekten korkmayın. Sonuç olarak, hasta size insani bir yanıt gerektiren bir şey söylediğinde siz de bir şey söyleyin. Sessizliğin de bir iletişim olduğunu unutmayın ve tedavinin başlarında empati ve ilgi eksikliğini iletebilir karşı tarafa.

Anlayış gösterme (demonstrate understanding): “Tedavini başlangıcında nasıl bir anlayış gösterebilirim ki; gittikçe formülasyonumu geliştirmem gerektiğini düşünüyordum?” diye sorabilirsiniz. Bu doğru ancak bir şeyi anlayabilmeniz gerekiyor -hatta önce onu anlamalısınız: Birinin neden uzun süredir devam eden ilişki sorunları yaşadığını veya neden kendini baltalayacak bir şekilde davrandığını anlayamayabilirsiniz ama yaptıklarını [tutumlarını] anlayabilirsiniz. Hastayla ilk görüşmenizde bile anlayış ifade eden bir şey söylemek, birinin terapötik çabaya (therapeutic endeavor) katılmasını sağlamanın en iyi yollarından biridir. İşte ilk (veya erken) oturum için uygun olabilecek bazı “anlayışlı yorum (understanding comment)” örnekleri. Bu ilk örnekte terapist, sorunun etiyolojisini değil, mevcut durumu anladığını aktarır:

– Bu son ayrılık size, içinizde, uzun süreli bir ilişki yaşamayı zorlaştıran bir şeylerin olduğunu hissettirmiş gibi görünüyor.

Sonraki örnekte terapist, sorunun kronikliğini anladığını aktarıyor:

– Bana öyle geliyor ki, depresyonun tekrarlaması size bunun kronik bir sorun olacağını hissettirdi ve bu (tekrarlama) kafanızı toplamanızı zorlaştırdı.

Son olarak, sıradaki terapist, hastanın savunmacı katılığının bir ilişkiyi nasıl etkilediğini anladığını gösteriyor:

– Şu ya da bu nedenle, annenize, geri çekilmek dışında herhangi bir şekilde karşılık vermeyi zor buluyorsunuz ve bu, onunla ilişkinizi gerçekten zorluyor.

Bu yorumların birçok unsuru paylaştığına dikkat edin. Bunlar, kesin ifadeler olmaktan ziyade hipotezler olarak ifade edilir ve sorunun etiyolojisinden ziyade mevcut durumun anlaşılmasını sağlar. Bunun gibi yorumları formüle etmeyi öğrenmek, “terapötik ittifak tohumu ekme”nin anahtarıdır.

Hastayla iyi bir terapötik ittifak kurduğunuzu nasıl anlarsınız? İyi bir ittifakın iyi bir göstergesi, hastanın tedavide aktif ve verimli çalışabilmesidir. Bir diğer çok önemli işaret, terapistin düşük kaygısıdır; tersine, terapistteki önemli kaygı, zayıf bir ittifakın çok iyi bir göstergesi olabilir. Hastanın sağlıklı kısmıyla terapötik ittifak kurduğunuzu unutmayın. Güçlü bir ittifak oluşturmak için o parçayı bulmanız ve onunla bağlantı kurmanız gerekecek.

Güven bir sorun olduğunda

Güven konusunda güçlük çeken bir hastayla terapötik bir ittifakı nasıl geliştiririz? Şunlara benzer hastalar terapistin kendi tarafında olduğuna inanmakta güçlük çekecektir:

• paranoyaklar
• başkalarının kendileriyle ilgilendiğine inanmakta güçlük çekenler
• başkalarının onları umursadığına inanmakta güçlük çekenler
• yardıma ihtiyaçları olduğunu kabul etmeyi son derece küçük düşürücü bulanlar
• başkaları tarafından sert bir şekilde yargılanmayı bekleyenler

Bu hastalarla ittifak kurmak ve hastanın güven duygusunu geliştirmek için hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca daha aktif çalışmamız gerekebilir. Örneğin, erken bir psikodinamik psikoterapi seansında bir hasta tarafından yapılan şu yorumu alalım:

– Bekleme salonundayken, koridordaki diğer doktorla konuştuğunuzu fark ettim. Ne hakkında konuştuğunuzu merak ettim.

Hasta genellikle diğer insanlara güveniyorsa, hastanın düşüncelerine ilgi göstererek şöyle cevap verebilirsiniz:

– Bana bu düşüncelerinizden biraz daha bahseder misiniz?

Öte yandan, kişi başkalarına güvenmekte genel olarak sorun yaşıyorsa, potansiyel paranoyayı önceden şu sözlerle ele almanız gerekebilir:

– Acaba burada konuştuklarımızı başkalarıyla paylaşıp paylaşmadığımı merak ettiğinizi mi söylüyorsunuz? Burada konuştuğumuz her şeyin tamamen gizli olduğunu unutmayın. Bununla ilgili endişeleriniz varsa, hakkında biraz daha konuşabiliriz.

Son olarak şunu söyleyebiliriz ki terapötik ittifakı teşvik etmek, bütün hasta grupları için önemlidir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın dokuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

¹⁰Bender, D.S. (2005) Therapeutic alliance, in The American Psychiatric Publishing Textbook of PersonalityDisorders (eds J.M. Oldham,A.E. Skodol, andD.S. Bender),American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 405–420.

¹¹Ackerman, S. and Hilsenroth,M. (2003)Areviewof therapist characteristics and techniques
positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.

¹²Safran, J.D., Muran, J.C., and Proskurov, B. (2009) Alliance, negotiation, and rupture resolution, in Handbook of Evidence Based Psychodynamic Psychotherapy (eds R. Levy and S.J. Ablon), Humana Press, New York, pp.201–225

¹³Horvath, A.O. and Symonds, B.D. (1991) Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38 (2), 139–149.

¹⁴Martin, D., Garske, J., and Davis, M. (2000) Relation of the therapeutic alliance with other
outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 438–450.

Çerçeveyi düzenleme

Çerçeve, bir psikodinamik psikoterapiye başlamak için esastır ve tedavinin başında, saygılı ve açık bir şekilde düzenlenmelidir. Bu bölüm, tedavi çerçevesinin öğelerini ana hatlarıyla açıklayacak ve farklı tedavi durumlarında bu çerçeveyi oluşturmak için yöntemler önerecektir.

Neden bir çerçeveye ihtiyacımız var?

Çerçeve, psikodinamik psikoterapinin tüm unsurları arasında, en çok karikatürize edilenlerden biridir. “50 dakikalık süre”, “süreniz doldu” ifadeleri ve birbirine bakan iki sandalye, çizgi filmlerden film parodilerine kadar her yerde karşımıza çıkıyor. Bunun nedeni, terapötik ilişkinin normal sosyal ilişkilerden farklı olması olabilir. Terapide olup bitenleri dışarıda olup bitenlerden ayırmak istiyoruz.

Psikoterapinin zor olduğunu biliyoruz -kırılganlıkları, güçlü duyguları ve utancı ortaya çıkarıyor- ve bunu tolere edebilmek için, hastalarımızın, terapötik ortamın (therapeutic setting) güvenliğinden emin olmaları gerektiğini biliyoruz. Hasta ofise girmeden önce, temiz, sessiz, dikkati dağıtmayan, oturmak için ayrı yerlerin olduğu bir ortam sağlamaya çalışırız ona. Hastayla başka şeyleri de düzenleriz: örneğin, program ve sınırlar. Kişisel tarzlarımız, bu şeyleri düzenleme şeklimizi etkileyecektir. Örneğin, bazı terapistler çağrı cihazı taşırken bazıları çağrı yanıtlama hizmetini kullanır; bazıları hastaların hafta sonları evde kendileriyle iletişim kurmasına izin verirken, bazıları vermemektedir. Ama ne yapmayı seçersek seçelim, bunu tüm hastalar için standart bir şekilde yaparız ve hastalarımız bundan haberdar olurlar.

Terapist, hastaya söylemeden, onun çerçeveyi bildiğini asla düşünmemelidir. En deneyimli hasta bile önceki terapist(ler)i ile farklı çerçeve(ler) ile çalışmış olabilir.

Çerçeve hakkında düşünmenin bir yolu, çerçevenin öğelerini “temel kurallar (ground rules)” olarak düşünmektir. Bir veya daha fazla kişiyle oyun oynuyorsanız, aynı/ortak kurallar setini kullanmanız gerekir; diğer türlü birlikte oynayamazsınız. Bir tenis kortunda, ikisi bir dizi çizgiyi ve ikisi başka bir dizi çizgiyi kullanan dört kişi hayal edin. Bu, kaos yaratmak ve kavga çıkarmak için iyi bir yöntem olabilir!

Çerçevenin unsurları

Çerçevenin birçok parçası vardır. Bunları bazıları somut, bazıları daha soyuttur ancak hepsi önemlidir. Çerçevenin unsurları şunlardır:

1. rol
2. zaman
3. ortam
4. ücret
5. iletişim bilgileri
6. acil bir durumda yapılması gerekenler
7. mahremiyet/gizlilik
8. staj ile ilgili konular – örneğin süpervizyon, materyal kullanımı, konferanslar vb. için [Gutheil ve Gabbard’dan (1993) uyarlanmıştır.]²

1) Rol

Gutheil ve Gabbard’ın belirttiği gibi, terapist ve hastanın rollerini tanımlamak ve bunları hastaya iletmek tedavi çerçevesinin önemli bir parçasıdır.² Rol, belirli bir durumda oynadığımız bir parça veya işlevdir. Hayatımızın her alanında rol oynuyoruz. Bazen kız-oğul, bazen hafta sonu misafiri, bazen de hastayız. Tüm bu durumlar, roller tanımlandığında ve tanımlar tüm katılımcılar tarafından kabul edildiğinde daha iyi gerçekleşir. Aynı şey psikoterapi için de geçerlidir. Psikoterapide terapist ve hastanın oynadığı rollerin bariz olduğunu düşünebilirsiniz ancak bu mutlaka doğru değildir. Her şeyden önce, farklı psikoterapistler farklı roller oynarlar. Asistan bir psikiyatrist, o gün erken saatlerde psikoterapi seansı yürüttüğü bir hastadan kan almak zorunda kalabilir. Davranışçı bir terapist, bir hastayı uçma fobisini tedavi etmek için bir havaalanına götürebilir. Bilişsel bir terapist ev ödevi hakkında direktifler verebilir. Bu terapistlerin her birinin biraz farklı bir rolü vardır.

Rol kavramının birçok farklı yönü vardır. Bunlardan biri işlev (function), yani yaptığımız şey yönüdür. Psikodinamik terapistin sahip olduğu birçok işlevi düşünebilirsiniz; bunlardan bazıları daha önce tartıştık. Değerlendirme yapmak, dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir şekilde empati kurmaya ve anlamaya çalışmak psikodinamik terapistin rolüyle ilgili işlevlerdir. Bazı terapilerde, terapistin rolü, ilaç yazmak, ilacın yan etkilerini değerlendirmek, diğer doktorlar veya okul personeli ile konuşmak vb. dahil olmak üzere başka işlevleri de içerebilir. Bunlardan bazıları sorumluluklarla örtüşmektedir. Sorumluluk (responsibility), kelimenin tam anlamıyla bir görevdir (duty). Bu nedenle, başka bir kişinin sizin yapacağınıza güvenebileceği bir şeydir. Bunlardan bazıları o kadar açıktır ki, onlardan bahsetmemiz saçma görünebilir ancak bunlar en önemlileri arasındadır. Örnekler: randevu saatlerinize sadık kalmak, tatillerinizi hastaya önceden haber vermek, seans esnasında uyanık/dikkatli olmak, hastayla ilgilenmek, hastanın söylemiş olduklarını hatırlamak ve tedavi çerçevesine sınırları aşmadan bağlı kalmak… Bunları yapıyor olmanız, hastalar için, özellikle de hayatlarında bu tür sorumlulukları yürekten üstlenen kişilerle hiç karşılaşmamış olanlar için çok büyük anlam ifade edecektir.

Söz konusu işlevleri, ortalama bir şekilde yerine getirmeniz gerektiğini unutmayın. Koşullar yüzünden bazen geç kalabilirsiniz, yorgun olabilirsiniz veya unutabilirsiniz. Bu iyi ve insani bir şey; tüm terapistlerin başına gelir. Buradaki fikir şudur: Bu sorumlulukları ve işlevleri ciddiye alırsanız, onlardan iyi huylu (benign) bir şekilde saptığınızda, kendiniz ve hastanız hakkında bir şeyler öğrenebilirsiniz.

Örnek:

Genelde dakik olan bir terapist seansa 5 dakika geç kalır:

– Hasta: Geç kaldığınıza inanamıyorum! Seans şimdi 45 yerine sadece 40 dakika sürecek.
– Terapist: Bunu neden varsayıyorsunuz?
– Hasta: Bu, dünyada böyle. Herkes her zaman seni aldatmaya çalışır.

Terapist zaten çerçeveyi belirlediğinden ve genellikle zamanında geldiğinden, bu iyi huylu sapmayı, bu hastanın altta yatan sömürülme varsayımlarını öğrenmek için kullanabilir. Terapist ayrıca, hastanın katılığı ve 5 dakika boyunca “unutulmuş” olma darbesini dengelemek için genellikle güvenilir bir deneyime tutunamaması hakkında bilgi edinir.

Bir başka hasta, terapist bunu sorana kadar gecikmeden bahsetmez:

– Terapist: Seansa 5 dakika geç geldiğimden bahsetmediniz.
– Hasta: Bu sorun değil. Her zaman dakiksiniz ve eminim ki yatan hasta ünitesinde acil bir durum olduğu için geç kaldınız.

Burada terapist, hastanın terapistin gecikmesiyle başa çıkmak için, genel olarak ilişki hakkındaki bilgileri kullanabileceğini öğrenmiş olur ama hastanın tepkisi, aynı zamanda kendi ihtiyaçlarını son sıraya koyma eğiliminde olan bir hasta hakkında da potansiyel bilgiler vermiş olabilir.

Terapistin rolü ve sorumlulukları dinleme, anlama ve güvenilirliği içeriyorsa, hastanın rol ve sorumlulukları arasında katılma/devam (attendance), dakiklik (punctuality), ödeme (payment), konuşma (speaking) ve psikoterapiye iştirak etmek (participating) yer alır. Terapötik ikilinin her bir üyesinin rolünün bir kısmı, neyin uygun neyin uygun olmadığının kabul edilmesini içerir. Örneğin, psikodinamik psikoterapi bir konuşma terapisidir (talking therapy); bu nedenle fiziksel temas her iki taraf için de rolün bir parçası değildir. Aklına geleni söylemek hastanın rolüdür ama aklına geleni söylemek terapistin rolü değildir. Hasta, kendisine kızdığını terapiste söyleyebilir ancak öfke derecesi ne olursa olsun, hastanın terapiste karşı acımasız olması, ırksal veya etnik açıdan aşağılayıcı sözler söylemesi veya ona cinsel tacizde bulunması doğru değildir. Bunu “Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri” bölümünde daha ayrıntılı tartışacağız.

İletişim rolü

Çerçeveyi belirlemenin bir kısmı, iletişim rollerini ve rol beklentilerini içerir. Aktarılanlar genellikle tedavinin türüne bağlı olacaktır, ancak bu tüm psikoterapilerde yapılmalıdır. İşte bir açığa çıkarma tedavisinin (uncovering treatment) erken bir oturumunda rolleri nasıl iletebileceğinize dair bir örnek:

Buradaki [psikodinamik psikoterapideki] temel düşünce (basic idea), akla gelenleri, mümkün olduğu kadar çekinmeden veya düzenlemeden söylemektir. Özellikle dikkat edebileceğiniz şeyler, terapi hakkındaki düşünce ve duygularınız ile rüyalarınızdır. Bununla birlikte, aklınıza gelen her şey hakkında konuşun. Sizi dinleyeceğim ve soru ve yorumlarla [gerek gördüğümde] size eşlik edeceğim. Farkındalığınızın dışında olan materyale ulaşmaya çalışıyoruz ve bunu yapmak için düşünce silsilenizi takip etme yeteneğinize güveniyoruz. Bu yüzden, siz sessiz kaldığınızda, bir sonraki düşüncenize geçmenize izin vermek için, ben de sessiz kalabilirim.

Terapistten daha fazla desteğe ihtiyaç duyan bir hastada, en azından tedavinin başlarında, roller hakkında söylediklerinizin içeriği biraz farklı olabilir. Örneğin hastanın, seanslar için genel bir yapı önermenize ihtiyacı olabilir ve/veya rüyalarına, fantezilerine veya aktarım duygularına dikkat etmesini önerirseniz daha dağınık hissedebilir. Yine de roller hakkında bazı açıklamalar yapmak önemlidir. Örneğin:

Aklınıza geleni söylemekte özgürsünüz. Söyleyecekleriniz, son görüşmemizden beri nasıl olduğunuz, ilaçla ortaya çıkabilecek herhangi bir zorluk, ya da evde yaşadığınız sorunlarla vb. ilgili olabilir. Sizi dinleyeceğim, size sorular soracağım, söylediklerinizle ilgili yorum yapacağım ve aramızda olan bitene bakacağım. Bu yüzden konuşmak istediğiniz diğer konulara zaman ayıracağımızdan emin olabilirsiniz.

Bazen hastaların tedavide ortaya çıkan rolle ilgili soruları olabilir. Örneğin, hastalar bize sıklıkla kişisel sorular sorarlar. Bu olduğunda, rolümüzü şuna benzer yorumlarla açıklayabiliriz:

– Hasta: Nasıl oluyor da, size kendimle ilgili tüm bu şeyleri anlatmak zorunda oluyorum ve sizin hakkınızda hiçbir şey öğrenemiyorum?
– Terapist: Haklısınız . Buradaki konuşma, bu odanın dışındaki insanlarla yaptığınız diğer konuşmalardan -örneğin arkadaşlarınız ve iş arkadaşlarınızla yaptıklarınızdan- farklıdır. Bu konuşma, sizinle ilgili ve sizin hakkınızda daha fazla şey anlamamıza yardımcı olmakla ilgili. Konuştuğumuz sırada, benimle ilgili, özellikle bilmek istediğiniz bir şey olmuş olabilir mi?

Terapötik rollerin normal sosyal rollerden farklı olduğunu kabul etmek, hastayı terapötik duruma getirmeye yardımcı olur ve genellikle anksiyeteyi dağıtır.

2) Zaman/süre

Zaman (time), çerçevenin en önemli yönlerinden biridir. Psikoterapötik bir ortam oluşturduğumuzda, dikkatimizin yalnızca hastaya veya hastalara odaklanacağı belirli, tutarlı bir zaman dilimi ayırırız. Düşündüğünüzde, bu inanılmaz bir şeydir. Başka kim oturur ve 45 dakika boyunca başka bir kişiyi dinler? Bununla birlikte, hastaların terapist tarafından koşulsuz veya sınırsız bakıma yönelik temel arzuları olabilir. Bu arzular, “belirlenmiş/sınırlandırılmış zaman”ın hastada “kısıtlanmışlık” duygusu yaratmasına yol açabilir.

Süre sınırlamasının veya önceden belirlenmiş tutarlı programların hastayı koruduğuna dair inancınız, terapötik çerçevenin “zaman/süre” yönünün önemini hastaya aktarmanıza yardımcı olacaktır. Ya bir gün bir terapist seansın sıkıcı olduğuna karar verir ve seansı kısa keserse? Ya terapist tatile çıkmaya karar verir ve bunu hastaya söylemezse? Ya hasta gelmemeye karar verir ve bunu terapiste söylemezse? Terapist seansı bir saat daha uzatmaya karar verirse hastaya hangi mesaj gönderilir? Oyun analojisine geri dönersek, zaman sınırlamaları kuralların bir parçasıdır. Süre sınırı, keyfimizden veya hastayı kısıtlama arzumuzdan dolayı değil, hastalarımızı korumak istediğimiz için var.

Hastaya aktarmamız gereken zaman çerçevesi (time frame), bireysel seansların süresini, seansların programını (seansların ne zaman yapılacağını) ve terapinin süresi hakkında bazı fikirleri içerir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde, terapist süreyi başlangıçta aktarabilir (“24 seans görüşeceğiz”). Daha açık uçlu (open-ended) tedaviler için bu daha zordur ancak imkansız değildir (“psikodinamik psikoterapi genellikle bir yıldan fazla sürer”). [Seansların sıklığı ve süresi hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 11’e bakınız]

Bir program belirlerken esnek olmaya çalışın ancak sınırlarınızı da bilin. Hastaya, haftada yalnızca bir veya iki saat önermek çok kısıtlayıcı olabilir ancak diğer yandan, stajyer olsanız bile “çalışma saatlerinizin” ne olduğunu bilmelisiniz. Sabah 9’dan akşam 7’ye kadar veya sabah 8 akşam 6 arası çalıştığınızı söyleyebilirsiniz. Bu durumda, o saatlerden öncesi ve sonrası için hiçbir şey teklif etmemelisiniz.

Programınızı kendi yaşamınızla ilgili nedenlerle belirliyorsunuz ve bu programdan belirli bir hastaya uyacak şekilde saparsanız, kuşkusuz bu duruma içerleyebilirsiniz. Ayrıca en iyi ne zaman çalıştığınızı da bilirsiniz. Sabah insanı değilseniz, sadece hastanız talep ediyor diye sabah 7 seansını kabul etmeyin. Ayrıca, diğer iş sorumluluklarıyla ilgili sınırlamalarınız olabilir. Programınızı düzenlemekle ilgili zorluk yaşıyorsanız, bunu bir meslektaşınızla veya bir süpervizörle tartışın.

Sıklıkla, acemiler, hastalarla makul olmayan saatlerde görüşmek için “zorbalığa” uğrarlar. Eğer sınırlarınızı bilirseniz, bunu çerçeveden bir sapma olarak düşünebilirsiniz.

Benzer şekilde, program, hasta için oldukça makul olmalıdır. Hastanın derslerde veya çalışma saatlerinde seanslara gelmesini talep etmek genellikle uygun değildir. Sizin programınız ve hastanızın programı gerçekten kesişmiyorsa, hastanızı başka bir terapiste havale etmeniz gerekebilir.

Zamanında başlamak ve zamanında bitirmek de hastanızla görüşmeniz gereken çerçevenin bir parçasıdır. “Saat 11.00’de başlayıp 11.45’te bitireceğiz” derken bunu kastediyorsunuz. Hasta 11.15’te geldiğinde -tren geç kalmış olsa bile- 11.45’te bitirmelisiniz. Bu çerçevenin önceliğini ifade eder. Hastalar buna itiraz ederse, tren için üzgün olduğunuzu ancak seansın bir zamanı olduğunu söyleyebilirsiniz. Yine, bu şekilde hastalarınız hakkında bilgi edineceksiniz. Daha yüksek işlevli hastalar hayal kırıklığına uğrasalar bile durumu anlayacaklardır. Daha talepkar hastalar, programınızı yaşamlarına göre ayarlamanız gerektiğini düşüneceklerdir.

Söylediklerim, katı olmanız gerektiği anlamına gelmiyor. Seansın sonuna gelindiğinde, ağlamakta olan bir hastaya, kendini toparlaması için fazladan birkaç dakika ayırabilirsiniz. Öte yandan, hastanın ayrılan sürenin sonunda gitmeye hazır olması için seansın koreografisini oluşturmaya yardımcı olabilirsiniz (Bkz. Bölüm 11).

3) Ortam

Terapinin gerçekleştiği yer, çerçevenin kritik bir parçasıdır. Hastanızla, parkta, kafede veya barda değil psikoterapi için tasarlanmış bir yerde buluşursunuz. Bu bir klinik odası veya özel muayenehane olabilir fakat orası sizin psikoterapiniz “alanınız”dır. Bu, terapinin sosyal bir etkileşim değil, profesyonel bir düzenleme olduğunu ifade eder. Tekraren, bu, psikoterapinin, hastanın ve terapistin korunması ve güvenliği için hayatidir. Yılın en güzel gününde bile, “Neden seansımızı ön verandada yapmıyoruz?” demek uygun değildir. Hasta ortamın oldukça rahat ve özel olmasını bekleyebilir. Kendi ofisi olan çoğu terapist, onları rahat hissedecekleri şekilde -mobilya, aydınlatma ve kendi zevklerini yansıtan resimlerle- dekore etmekten hoşlanır, ancak “rahat” bir ortam, hastanın terapistle ilgili kişisel bilgilerle bombardıman edilmesi demek değildir. Bu nedenle, arkadaş ve aile resimleri ve aşırı kişisel hatıralar genellikle hastalar için aşırı uyarıcıdır. Örneğin, birinin profesyonel lisansını asması uygun ve gerekli olsa da ve profesyonel sertifikaları ve hatta övgüleri sergilemesi iyi olsa da, bowling kupalarını veya skuba sertifikasını sergilemesi uygun olmaz.

4) Ücret/para

Ah, para! Psikodinamik bilgiye göre, birçok insan için, seks hakkında konuşmak para hakkında konuşmaktan daha rahattır! İnsanlar genellikle ne kadar az veya ne kadar fazla paraları olduğu konusunda utanırlar; terapistlerinin onları ücretsiz tedavi etmesini isterler veya paralarını dikkatli bir şekilde korurlar. Bunlar hastaların ücret hakkında konuşmasını zorlaştıran nedenlerden sadece birkaçıdır. Bunlarla birlikte ücret/para, çerçevenin bir diğer önemli unsurudur.^3-6 Tekraren, para psikoterapötik durumun bir gerçeğidir. Psikoterapi genellikle hizmet başına ücret ödenen profesyonel bir düzenlemedir.

Kariyerinizin bir döneminde, muhtemelen bir hastanızdan şunları duyacaksınız: Beni gerçekten umursasaydın, bunun için para ödemek zorunda kalmazdım. Gerçek şu ki, hiçbir beklenti gerçeklerden daha uzak olamaz.

Hastalarımızı önemsediğimiz ve mümkün olan en profesyonel şekilde tedavi ettiğimiz için ödeme konusunda ısrarcıyız. Ayrıca hastalarımızdan aldığımız ücretle faturalarımızı ödüyoruz: Psikoterapistlik bir meslektir.

Bazı hastaların ücretlerini terapist belirler ve bazılarının ise, hastalarla birlikte ayarlanması gerekir. Değişken bir ölçek olduğunda, terapist hastaların haftada ne kadar para kazandığını ve psikoterapi için ne kadar bütçe ayırabileceklerini bulmalıdır. Evet, bu, hastalara ne kadar para kazandıklarını ve başka gelir kaynakları (kira geliri, tedavi için ödemeye yardımcı olabilecek ebeveyn vb.) olup olmadığını sormak anlamına gelir. Bazı hastaların konuyla ilgili hiçbir fikri yoktur. Bu, onları, öğrenmeye ve ücreti müzakere edebilmeleri için bir bütçe yapmaya teşvik etmek için iyi bir zamandır. Bunu açık ve anlaşılır bir şekilde tartıştığımızda aslında hastalarımız için çok faydalı oluyor.

Bazen ücret tartışması, hastanın o terapist tarafından görülmeyi göze alamayacağı gerçeğiyle sona erer. Bu durumda terapist, hastanın, ücretini karşılayabileceği bir terapist/terapötikdurum bulmasına yardımcı olabilir. Bu iyi bir sonuçtur.

Psikotarapistler, randevu takviminde olduğu gibi, genellikle sınırlarını bilerek/koruyarak, biraz esnek olduklarında en iyisini yaparlar; randevu takviminde olduğu gibi, bu sınırlardan sapan terapistler kısa sürede hastalarına oldukça kızacaklardır.

Ücret belirlendikten sonra terapist, ödemenin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusunda hastayla iletişim kurmalıdır. Ödeme şartları hastayla açıkça konuşulmalı, netleştirilmelidir:

Ayın ilk günü size bir fatura vereceğim ve ayın ortasına kadar bana bir çek vermenizi isteyeceğim. Sigortaya gönderiyorsanız, ihtiyacınız olan her şey faturada olacaktır.

Çerçeve hasta ile paylaşıldıktan sonra, gerek olursa, terapide sapmalar ele alınabilir. Faturaların/seans ücretlerinin ödenmemesine izin verilmemelidir. Bu konu, her zaman mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır. Seans ücretini ödememe (veya geç ödeme ) pek çok anlama gelebilir: hasta terapiste kızgın olabilir, hastanın antisosyal özellikleri olabilir, hasta kendisini gerçekten karşılayamayacağı bir psikoterapötik duruma sokmuş olabilir. Her ne olursa olsun, bunların her biri tedavi çerçevesini korumak için araştırılmalı ve ele alınmalıdır.

5) İletişim bilgileri

Terapist, hastaya, terapinin, seanslar ile sınırlı olduğunu belirtir. Hastaya, seans dışında kendisiyle iletişime geçmesinin iki gerekçesi olabileceğini açıkça belirtmelidir:

1. acil bir durum söz konusudur,
2. hastanın, bir seansın zamanını kaçırma veya değiştirme ihtiyacı gibi lojistik bilgileri iletmesi gerekmektedir.

Terapi, programlanmış seans saatlerimizde burada gerçekleşecek olsa da, acil bir durumda veya bir seans saatinizi iptal etmeniz veya değiştirmeniz gerektiğini bana bildirmeniz gerekiyorsa “… şekilde” bana ulaşabilirsiniz. . .

Bu yaklaşım, hem size nasıl ulaşacağını hem de size ulaşmaya çalışmak için uygun nedenleri hastaya aktarır. Bu nedenle, özellikle çerçevenin bir parçası olmadığı sürece, hasta sizinle sadece “görüşmek” için aramamalıdır. Daha kırılgan hastalar, özellikle tedavinin başlarında, seanslar arasında sık sık arayabilirler. Bunun nedeni, kendi kendini yatıştırma kapasitelerinin çok sınırlı olması ve herhangi bir duygusal rahatsızlığın büyük bir yangın gibi hissettirmesi veya seanslar arasında sizinle bir bağlantı hissini sürdürme yeteneklerinin zayıf olması olabilir. Bazı durumlarda, seanslar arasında kendinizi daha müsait hale getirerek veya hastaya ek süre vererek ek destek sağlamak uygun olabilir. Aynı zamanda, nihai hedefiniz, kişinin duygularını kontrol etme kapasitesini geliştirmesine ve sizinle yüz yüze konuşana kadar beklemesine yardımcı olmaktır. Bunlar terapist için kolay kararlar değildir, bu nedenle şüpheye düştüğünüzde süpervizörünüzden tavsiye almaktan çekinmeyin.

İçinde bulunduğumuz dönem, e-posta, mesajlaşma ve cep telefonu ve benzerlerinin çağıdır. Bunların hiçbiri, özellikle terapist/hasta teması için uygun değildir. E-postanın gizlilik sınırlamaları vardır ve mesajlaşma ve cep telefonu aramaları sosyal etkileşimler için daha uygundur. Tekraren, pofesyonel çerçeve sınırlar gerektirir. Hasta size bir program değişikliği talebini e-postayla gönderirse, bir gazeteden ilginç bir makaleyi veya en sevdiği bloğun bağlantısını size e-postayla göndermesini ne engelleyebilir? Hastalar e-posta adresinizi keşfeder ve size e-posta gönderirse (özellikle öğrenciler için çok zor değil) e-posta ile yanıt vermeyin – acil bir durumsa onları arayın, aksi takdirde bir sonraki oturumda e-postayı tartışın . Tedavinin başlarında, çerçeveyi tekrarlayabilirsiniz. Bu tür bir eyleme dökme (acting out) daha sonra gerçekleşirse, neden e-posta gönderme ihtiyacı hissettiklerini öğrenebilir ve böylece nasıl çalıştıklarını öğrenebilirsiniz. Muayenehaneniz için kişisel telefon hattınızdan ayrı bir telefon hattınız olmalı ve hastalarınız için kim olduğunuzu ve acil bir durumda ne yapacağınızı anlatacak bir telesekreter mesajı kaydetmelisiniz. İşte bir örnek:

Dr. John Doe’nin telesekreterine ulaştınız. Lütfen adınızı, bu aramanın tarihini ve saatini ve telefon numaranızı -bende olduğunu düşünseniz bile- bırakın, mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Bu acil bir durumsa, lütfen telefonu kapatıp 911’i [Türkiye için 112] arayın veya en yakın acil servise gidin ve oradaki doktorların benimle iletişime geçmesini sağlayın.

Uygulamalarının kapsamını bilen bireysel psikoterapistler nihayetinde bu mesajın son cümlesini eklemek zorunda olmadıklarını hissedebilirler, ancak bu genellikle kurumsal bir ortamda çalışan acemiler için yararlıdır. Bu konuyu meslektaşlarınız ve süpervizörlerinizle tartışabilirsiniz.

6) Acil bir durumda yapılması gerekenler

Yukarıda değinildiği gibi, acil bir durumda ne yapılması gerektiğini tartışmak, özellikle kendine zarar verme davranışı açısından yüksek risk altındaki hastalarda, genellikle çerçeveyi belirlemenin önemli bir parçasıdır. Sadece, siz ve hastalarınız acil bir durumda ne yapmaları gerektiği konusunda başlangıçta hemfikirseniz, terapist olarak görev yapabilirsiniz. En iyi plan, hastaların ya 911’i [Türkiye için 112] araması ya da mümkünse kendilerini en yakın acil servise götürmesi olabilir. Sizi oradan arayabilirler. Acil durumları telefonda kendiniz halletmeye çalışmayın.

7) Mahremiyet/Gizlilik

Çerçevenin bir kısmı, hastaya mahrem/gizli tedavi sağlamanızdır. Bu, süpervizyon altındaysanız (aşağıya bakın) biraz değiştirilebilir, ancak bu değişiklikler yalnızca eğitim amaçlıdır. Hastanıza, çerçeveyi belirlemenin bir parçası olarak tedavinin gizli olduğunu söylemelisiniz ve anlaşmanıza sonuna kadar bağlı kalmalısınız. Psikoterapi ofislerinizde çok ilginç şeyler duyacaksınız -birçok akşam yemeği davetlisini büyüleyecek hikayeler- ama ayartmaya karşı koyun! Altı derecelik ayrılık [(six degrees of separation) dünyadaki iki insan arasında ortalama altı veya daha az bağlantı olduğu teorisi] söylüyorlar ama bazen iki derecelik varmış gibi geliyor. Seansta olanları anlattığınız kişinin, hastanızın uzun zamandır kayıp olan kız kardeşi olabileceğini varsayın -bu kesinlikle bir çerçeve ihlalidir. Hastanız istediği kişiyle tedavi hakkında konuşabilir ama siz konuşamazsınız. Bununla birlikte, durum hakkında süpervizörünüzle (aşağıya bakınız) ve ara sıra akranlarınızla konuşmanız gerekebilir. Akran denetimi, özellikle eğitiminizden sonra profesyonel yaşamınızın hayati bir parçası olabilir. Bir akran süpervizör (peer supervisor) olarak, rolünüzü ciddiye alın ve profesyonelce davranın -ve genellikle isimlerin pek bir faydası yoktur. Vakaları yayımlanmak üzere yazarken, Gabbard’ın “ya tanınmaz hale getir ya da onay al” düsturunu kullanmanın yolu budur.⁷ Aynı şey profesyonel sunumlar için de geçerlidir.

8) Süpervizyon ve stajyerlik ile ilgili konular

Stajyer iseniz, hasta bu durumdan haberdar olmalıdır. Vakayı bir süpervizörle tartışacak olmanız çerçevenin bir parçasıdır. Bunu gizlemek için hiçbir sebep yok. Siz bir hastaysanız ve terapistiniz bir stajyer olsaydı, muhtemelen onun bir süpervizörü olmasına sevinirdiniz. Ancak bu, vakanın başka bir kişiyle düzenli olarak tartışılacağı anlamına gelir. Bir stajyer olarak, tedaviyi videoya kaydetmeniz de istenebilir, bu da daha sonra tartışmanız gereken ve onay almanız gereken çerçevenin başka bir parçası haline gelir. Öğrenciler/acemiler genellikle bu çerçeve sorunlarının hastayı üzeceğinden endişe ederler; ancak çoğu hasta bunları önceden tartışmaktan dolayı rahatlar. İşte bu konuları bir hastayla nasıl tartışacağınıza dair bir örnek:

Bildiğiniz gibi kliniğimizde tüm tedaviler ücretsizdir. Klinikteki tüm terapistler psikoloji stajyeridir -yani, lisansüstü okulu bitirdik ve klinik psikolog oluyoruz. Eğitimimizin bir parçası olarak, hastaları tedavi etme çalışmalarımızı kıdemli süpervizörlerle tartışıyoruz. Siz ve ben önümüzdeki haftalarda bir süpervizörle görüşeceğiz. Süpervizyon, tedavi için yararlı bir danışmadır; aynı zamanda görüşme ve psikoterapi hakkında bilgi edinmeme de yardımcı oluyor.

Bilgilendirilmiş onam bölümünde tartıştığımız gibi, stajyer olarak statünüzden korkmayın. Siz busunuz ve bunu hastaya bildirmelisiniz. Bu konudaki şeffaflığınız terapötik ilişkinin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Çerçeve-düzenleme görüşmesine bir örnek:

– Terapist: Artık birlikte çalışacağımızı bildiğimize göre, nasıl ve ne zaman buluşacağımız hakkında konuşalım. Tartıştığımız gibi, bana öyle geliyor ki, haftada iki kez görüşme, ana hatlarıyla belirttiğimiz hedefler için mantıklı ve Çarşamba sabahı 9 veya 10’da ya da Perşembe öğleden sonra 2 veya 3’te müsait zamanım var.

– Hasta: Daha önceki zamanlar benim için iyi olurdu.

– Terapist: Harika. Seanslarımız 45 dakika olacak ve onlar bu ofiste olacaklar. Seanslar arasında benimle konuşmanız gerekirse, her zaman ofis hattımı arayabilirsiniz -genellikle, hasta görürken telefonu açmam, ancak mümkün olan en kısa sürede size geri döneceğim. Hafta sonları genellikle sabah ve öğleden sonra makinemi [çağrı kayıt cihazı] kontrol ederim. Klinik ücreti seans başına 90 $’dır ve bir program oluşturduğumuzda, seansları kaçırsanız bile sizden seanslar için ücret alacağız.

– Hasta: Nedenmiş o?

– Terapist: Pekala, bir seans için burada olabileceğinizi her zaman bilmeniz için bu zamanı [haftanın belirli bir gün-saatini] sizin için açık tutacağım [size tahsis edeceğim]. Rezervasyon yaptırıyorsunuz gibi düşünebilirsiniz. Bir seansa gelmemeyi seçerseniz, bu sizin seçiminizdir -gelmeme nedeninizin iyi bir neden olup olmadığını söylemek bana düşmez. Bir seansı kaçıracağınızı önceden haber verirseniz, zamanınızı/seansınızı doldurmaya çalışacağım; şayet doldurabilirsem sizden ücret alınmayacaktır.

– Hasta: Tamam , anladım. Her seferinde sana ödeme yapıyor muyum?

– Terapist: Evet. Her hafta gelmeden önce klinik resepsiyon görevlisine ödeme yapabilirsiniz.

– Hasta: Seanslarda konuşacak mısınız? Arkadaşım hiç konuşmayan bir terapiste gidiyor.

– Terapist: Elbette. İkimiz de konuşacağız. Ama bu zaman gerçekten senin için, seninle ilgili önemli olan her şey hakkında konuşmak için. Daha fazla konuşmanıza, sorular sormanıza ve ne düşündüğünüzü ve hissettiğinizi anlamanıza yardımcı olmak için dinleyeceğim ve konuşacağım.

Not: Ağırlıklı olarak açığa çıkaran (uncovering) bir duruş sergileyen terapist şunları eklemek isteyebilir:

– Amacımız farkındalığınız dışındaki düşünce ve duygulara ulaşmak olduğundan, bunu nasıl yapacağımızı en iyi bildiğimiz yol, aklınıza gelenleri söylemektir. Bunun için elinizden gelenin en iyisini yapmaya çalışmalı; duygularınıza, hayallerinize ve terapiyle ilgili şeylere özel dikkat göstermelisiniz.

Bu şekilde terapist çerçevenin birçok yönüne hitap eder: zaman, buluşma yeri ve para.

Hastaların genellikle bu unsurlar hakkında soruları olacaktır, bu nedenle bunları nasıl ele alacağınızı önceden düşünmek mantıklıdır. Çerçevenin arkasındaki mantığı anlarsanız, başkalarına açıklamak için daha kolay bir zamanınız olur.

Sınırlar, sınır geçişleri ve sınır ihlalleri

Gördüğünüz gibi, tüm tedavilerin çerçeveleri vardır ve tüm iyi tedaviler çerçevenin dikkatli bir şekilde tanımlanmasıyla başlar. Çerçeve netleştikten sonra sapmalar da belirginleşmiş olur. Bir sınır, uygun bir davranışın kenarı/eşiği olarak tanımlanabilir;⁸ sapma, çerçeve sınırını geçmek/aşmak anlamına gelir.

Bazı sınır geçişleri iyi huylu/zararsız iken diğerleri değildir. Gutheil ve Gabbard’a göre, “olağan sözel davranıştan sapmanın nihai etkisi, terapiyi hastaya zarar vermeden yapıcı bir şekilde ilerletmek ise” iyi huylu bir sınır ihlalinden bahsedilebilir.⁸ Onlar, ofisten çıkarken düşen bir hastaya yardım etmek için dokunmak veya bir çocuğun ölüm haberini aldıktan sonra kucaklaşmak için elini uzatan hastaya sarılmak gibi örnekler verirler. 11 Eylül olaylarını takiben psikanalistlerin davranışları üzerine yapılan bir araştırma, ankete katılan analistlerin çoğunun, olayın travmatik doğasıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için, bir nebze kendini açma ve tavsiye verme gibi, bir tür iyi huylu sınır geçişleri ile meşgul olduğunu buldu.⁹

Bazen, iyi huylu bir sınır geçişine, bilinçli olarak, biz yol açarız. Mesela hastayı, kendini toparlaması için birkaç dakika daha seansta tutabiliriz; hasta zor durumdaysa, bizim için sıkıntı verici olsa da programını yeniden düzenleyebiliriz. Bazen de, bunu [bizim ihlalimizi] daha sonra fark ederiz (örneğin, süpervizyonda). Her iki durumda da bunu hastayla tartışmak iyidir. Örneğin, tatile çıkacağınızı, yola çıkmadan iki gün öncesine kadar hastaya söylemeyi unuttuğunuzu fark ettikten sonra hastaya şunu söyleyebilirsiniz: Haklısınız, bu benim hatamdı. Genellikle size daha önceden haber verirdim. Bununla ilgili ne düşündünüz? Hatanızı kabul edebilir, ancak hastanın bu konudaki duygularını ifade etmesine de izin verebilirsiniz.

Öte yandan Gutheil ve Gabbard, sınır ihlallerini “hastaya açıkça zarar veren veya hastayı sömüren” bir tecavüz/suç (transgression) olarak tanımlarlar.⁸ Hastalarla sosyalleşme, hastalarla fiziksel temas (tokalaşma dışında), hastalardan hediye almak veya onlara hediye vermek, hastalarla tuhaf saatlerde [örneğin Cumartesi günü saat 21:00 (herkesin “tuhaf saat”i farklı olabilir bence -YB)] veya uygun olmayan (kafeler, restoranlar gibi) ortamlarda görüşmek buna örnektir.

Bu alandaki çoğu araştırmacı, sık sınır geçişleri ile sınır ihlalleri arasında “kaygan bir zemin” olduğu konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, sınır geçişleri genellikle iyi huylu, insani ve hatta terapötik olsa da, belirli hastalarla sık sık sınır geçişleri yaptığınızı fark etmek, kendi başınıza ve bir süpervizörle birlikte düşünmenizi gerektirir.

Tedavinin sağlığı ve terapist ile hastanın güvenliği için ana çerçeveniz (initial frame) kesinlikle gereklidir. Bir stajyer/acemi/öğrenci olarak “çerçeveyi belirlemeye” başlarsanız, bu, kariyerinizin geri kalanında uygulamanızın doğal bir parçası olacaktır.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın sekizinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

²Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1993) The concept of boundaries in clinical practice:
theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150 (2),
188–196.

³Schlesinger, H.J. (2003) The Texture of Treatment: On the Matter of Psychoanalytic Technique,
The Analytic Press, Hillsdale, pp. 195–197.

⁴MacKinnon, R.A.,Michels, R., and Buckley, P.J. (2006) General principles of the interview,
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd edn, American Psychiatric Publishing, Inc.,
Washington, DC, pp. 62–63.

⁵Gabbard, G.O. (2009) Professional boundaries in psychotherapy, Textbook of Psychotherapeutic
Techniques, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 818.

⁶Bender, S. and Messner, E. (2004) Setting the fee and billing, Becoming a Therapist, The
Guilford Press, New York, pp. 109–133.

⁷Gabbard, G.O. (2000) Disguise or consent: problems and recommendations concerning the
publication and presentation of clinical material. International Journal of Psychoanalysis, 81
(Pt G), 1071–1086.

⁸Gutheil, T.G. and Gabbard, G.O. (1998) Misuses and misunderstandings of boundary
theory in clinical and regulatory settings. American Journal of Psychiatry, 155, 409–414.

⁹Cabaniss, D.L., Forand, N., Roose S.P., et al. (2004) Conducting analysis after September 11:
implications for psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association,
52 (3), 717–734.