Yazar: admin

Ruh sağlığı için gelen hastalar genellikle bir tür acıdan kurtulmayı ararlar. Bazılarının başlangıçta ilaç tedavisi, psikoterapi veya her ikisiyle tedavi olup olmama konusunda tercihleri olabilir. Diğerlerinin belirli bir tedavi tercihi olmayabilir. Ruh sağlığı hizmetlerinin yapılandırılma, sunulma, ödenme (en azından ABD’de) ve medyada tasvir edilme şekli nedeniyle, psikiyatristlerden genellikle sadece ilaç yazmaları ve konuşma tedavisini dışarıda bırakmaları istenmektedir (Mojtabai & Olfson, 2008). Hastaları diğer ruh sağlığı uzmanlarından psikoterapi alabilir ya da hiç almayabilir. Ancak ilaç tedavisi için gelen hastaların duygusal açıdan anlamlı konuları psikoterapideki hastalar kadar tartışma olasılıkları vardır. Gördükleri farmakologlar onları neyin rahatsız ettiğini empati kurarak dinleyebilir ve yanıt verebilir (Cabaniss et al., 2017) ve bu bilginin hassas bir şekilde ortaya çıkarılıp anlaşıldığında genellikle ilaç tedavisini optimize etmeye yardımcı olduğunu fark edebilirler. Ancak günümüz psikiyatri pratiğinin gerçekleri, psikiyatristlerin “medikal kontrol” ziyaretlerinin süresini 15-20 dakika ile sınırlamalarını gerektirmektedir. Psikodinamik formülasyon bu tedavi yaklaşımına nasıl uyum sağlayabilir (Gabbard, 2009; Plakun, 2012)

Psikodinamik formülasyon farmakolojik tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur

Psikodinamik bir formülasyon, tedavi esas olarak farmakolojik olarak tasarlandığında bile yararlı bir rehber olabilir. İyi formülasyonlar, klinisyenlerin hastalarının hastalıklarına, ilaçlarına ve ruh sağlığı uzmanlarına karşı tutumlarını anlamalarına yardımcı olur. (Mintz & Belnap, 2011).

Reçeteyi yazan kişi için en yararlı psikodinamik formülasyon öz ve problem odaklıdır. Bazı durumlarda, hastanın net bir psikiyatrik teşhisi vardır, eşlik eden semptomları veya durumları az veya hiç yoktur, ilaç kullanımı konusunda çelişki yaşamaz, ilaca iyi yanıt verir ve az veya hiç yan etkisi olmaz, ilaç tedavi programına iyi uyum sağlar. Bununla birlikte, genellikle durum daha karmaşıktır. Hastanın net olmayan bir tanısı, birden fazla stres faktörü veya travma yaşamış olabilir, ilaç kullanma konusunda kararsız veya olumsuz duygulara sahip olabilir, yan etkileriyle ilgili sıkıntı veya reçetelenen ilaca uyum sağlamakta zorluk yaşayabilir. Bu durumlarda, tedavi eden klinikler, hastayı yeterince tanımak için zaman ayırarak işbirlikçi bir şekilde hedef odaklı bir psikodinamik formülasyon oluşturabilirler. Bu aynı zamanda tedaviye uyum ve sonuçla pozitif korelasyon gösterdiği gösterilen terapötik ittifakın güçlendirilmesine de hizmet edecektir (Cabaniss ve ark., 2017; Zeber ve ark., 2008). Bir klinisyenden ilaç tedavisi ve diğerinden psikoterapi alan hastalar için ayrı tedavi (split treatment), iki klinisyenin iletişim kurmaya istekli olması -psikodinamik formülasyon hakkında fikir alışverişinde bulunmak da dahil olmak üzere- tedavinin çok önemli bir bileşeni olabilir.

Farmakolojik tedavide hedefe yönelik bir formülasyon için bilgi toplanması

Hastaların ilk konsültasyona gelme şekli, hedeflenen psikodinamik formülasyon için bilgi toplama yaklaşımına rehberlik edecektir. Bir hasta kriz halinde (örneğin akut intihar eğilimi gösteriyorsa) acil hedef hastanın güvenliğini sağlamak olacaktır. Daha kapsamlı öykü alınması bekleyebilir. Bunun aksine, uzun süredir devam eden yaygın anksiyetesi olan bir hastanın randevu için haftalar öncesinden plan yapması durumunda, hastayı tanımaya başlamak ve ziyaretin “Neden şimdi? “sini anlamak için zamanımız olacaktır. Önemli bir not olarak, formülasyon için ihtiyacımız olan bazı veriler, bir psikoterapist veya bir birinci basamak doktoru olabilecek başvuran klinisyenle iyi bir çalışma ittifakı kurularak elde edilebilir.

Göreceli olarak acil olmayan bir durumda bile, yaşam öyküsünü tam olarak öğrenmeye veya hastanın mevcut ve geçmiş ilişkilerini derinlemesine araştırmaya zaman olmayabilir.Klinik durumun gereklilikleri göz önüne alındığında, bilgi toplamanın hedefe yönelik olması gerekir. Peki formüle etmeye başlamak için ne tür bilgileri bilmek faydalıdır?

Bu örneği düşünün:

Orta yaşlı bir inşaat işçisi olan Alfred, farmakoloğa “karım sizi görmemi istediği için” konsültasyona geldiğini söyler. “Biraz depresyonda olduğunu ama önemli bir şey olmadığını, işler iyi gitmediğinde depresyona girdiğini” söylüyor. Sorulara isteksizce cevap veriyor ve çok az bilgi veriyor. Duvardaki diplomalara bakarak, biraz alaycı bir ses tonuyla, “Demek bir sürü okula gittiniz, oldukça zeki olmalısınız” diyor. Farmakolog buna yanıt vermiyor ama Alfred’in semptomlarıyla ilgili sorular sormaya devam ediyor.

Bu örnekte farmakolog, Alfred’in majör depresyona sahip olduğu sonucuna varabilir ve bir antidepresan ilaç yazmaya karar verebilir. Ancak Alfred’in farmakoloğun diplomaları hakkındaki kışkırtıcı yorumu, farmakolojik ittifakı ve tedaviyi etkileyebilecek özsaygı tehditlerine karşı kırılganlık ve başkalarına güvenmekte zorluk gibi başka sorunların da söz konusu olabileceğini düşündürmektedir. Alfred, benlik duygusu, başkalarıyla olan ilişkisi, doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik tanılara karşı tutumu hakkında daha fazla şey öğrenmeden, büyük olasılıkla tedavi başarılı olmayabilir (Skodol ve ark., 2005, 2011) Alfred’in, benlik algısı, başkalarıyla ilişkileri ve doktorlara, ilaçlara ve psikiyatrik teşhislere karşı tutumları hakkında daha fazla bilgi edinmeden tedavi başarılı olmayabilir.

İlk farmakoloji konsültasyonu için yeni bir hastayla görüşürken, ziyaretin çeşitli hedeflerini açıklayarak çerçeveyi belirlemek yararlıdır. Örneğin:

Bugünkü ziyaretin ana amacı sizin için ilaçların faydalı olup olmayacağını görmek olsa da, bunu en iyi şekilde yapabilmek için sizi tanımam gerekecek. Bu nedenle, şu anki yaşam durumunuzla ilgili ve geçmişinizle ilgili bazı sorular soracağım.

Aşağıdaki bölümlerde klinisyenlerin psikofarmakolojik tedavide hedefe yönelik psikodinamik formülasyonlar oluşturmasına yardımcı olabilecek önemli bilgiler tartışılmaktadır.

Hastanın hayat hikayesine odaklanmış sorular sormak

Travma öyküsü de dahil olmak üzere standart bir tıbbi ve psikiyatrik öykü almanın yanı sıra, hastanın çocukluğu ve köken ailesi hakkında bir şeyler bilmek de yararlıdır. Bu, standart bir görüşmenin içine yerleştirilebilir, örneğin şöyle denebilir:

Bana kısaca kendinizden ve siz büyürken ailenizin nasıl olduğundan bahsederseniz çok yardımcı olursunuz. İnsanlar sizi çocukken nasıl tarif ederdi? Anne babanız ve kardeşleriniz nasıl insanlardı? Çocukluğunuz veya gençlik yıllarınız hakkında bilmem gereken önemli bir şey var mı?

Özellikle hem hastada hem de aile üyelerinde erken dönem mizaç kalıpları, bilişsel ve duygusal zorlukların belirtileri ve ilaç tedavisi geçmişi hakkında bilgi edinmek önemlidir.

İlişkilerin geçmişi

Bunu sormanın yararlı bir yolu şöyle bir sorudur:

  Bana hayatındaki önemli insanlardan bahset.

Hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bir bozukluk için ilaç alıp almadığını veya kullanıp kullanmadığını öğrenmek yararlı olabilir. Hastanın destek için kime güvendiğini ve kimin stres kaynağı olabileceğini bulmak da önemlidir.

Uyum sağlamak (Adapting)

Bir hastanın stresle nasıl başa çıktığını, kendini nasıl düzenlediğini, duyusal uyarıcılara nasıl tepki verdiğini ve duygularını nasıl yönettiğini anlamak, psikofarmakolojik tedavi için son derece değerlidir. Bu, ilaç kavramını daha geniş bir bağlama yerleştirmeye ve semptomları yönetmek için farmakolojik olmayan stratejiler önermeye yardımcı olabilir. Ayrıca, hastanın nüks, yan etkiler ve tedaviye yanıtsızlık durumlarında nasıl tepki vereceğini öngörmemize de yardımcı olabilir.

Stresi genellikle nasıl yönetirsiniz? Kaygı, öfke veya üzüntü gibi duygularla genel olarak nasıl başa çıkıyorsunuz? Bu başa çıkma stratejilerinizin ne kadar işe yaradığını düşünüyorsunuz?

Hastalığa karşı tutumlar

Hastalarımızın tıbbi ve psikiyatrik geçmişiyle ilgili gerçekleri öğrenmenin yanı sıra, hastalık veya tedaviyle ilgili deneyimlerini, mevcut durumu veya sorunu nasıl anladıklarını, mevcut soruna neyin neden olduğu veya katkıda bulunduğu hakkındaki fikirlerini veya teorilerini ve neyin yardımcı olabileceğini düşündüklerini de sorabiliriz.

Aşağıdaki gibi sorular,

Bazen insanların neden endişeli olduklarına dair fikirleri vardır. Senin var mı?

Ya da

Depresyonu bir tıbbi hastalık olarak düşünsek de bazen sizin gibi semptomları olan insanlar sorunlarının kendilerinden kaynaklandığından endişe ederler. Sizin böyle düşünceleriniz oldu mu?

Hastalarımızın semptomları hakkındaki fantezilerini anlamak tedavi başarısı için kritik öneme sahip olabilir.

İlaca karşı tutumlar

Basındaki makaleler, televizyondaki doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar, sosyal medyadaki paylaşımlar; bunlar psikiyatrik ilaçlarla ilgili bilgilerin kültürümüze nüfuz etmesinin yollarından sadece birkaçıdır. Ruh sağlığı uzmanlarına başvuran hastaların ilaç tedavisine ilişkin önceden var olan bazı görüş ve duyguları olması muhtemeldir ve tedaviye başladığımızda bunları sormamız önemlidir (Drescher, 1995). Hastalar psikiyatrik ilaçlar hakkında çok ya da az bilgi sahibi olabilir ve bu konudaki duyguları çok olumsuzdan oldukça olumluya kadar değişebilir. Genellikle bu tutumlar, hastanın tanıdığı herhangi birinin psikiyatrik bozukluk için ilaç alıp almadığı ya da almış olup olmadığı sorulduğunda ortaya çıkarılabilir.

Liam, depresyonun değerlendirilmesi için terapisti tarafından bir farmakoloğa yönlendirilir. İlk görüşmede Liam, farmakoloğa şunları söyler: “Kız kardeşim birkaç antidepresan denedi ve hepsi korkunç yan etkilerden başka bir etkiye neden olmadı. Onlara pek güvenim yok.”

İlaçlar ayrıca hastalar için belirli anlamlara da sahip olabilir. Bu anlamlardan bazıları şunları içerebilir: semptomlarına neden olan bir şeyin “biyolojik” olduğunu doğrulama, özsaygıya darbe, kendilerine özel bir şekilde bakıldığını hissetme, başkalarının (örneğin, psikiyatristin) zihnini veya bedenini kontrol etmek için bir araç olma veya psikoterapide “başarısız” olduğu hissi (Busch & Auchincloss, 1995; Busch & Sandberg, 2007; Frank & Gunderson, 1990.

Tedaviyi yürüten klinisyene yönelik tutumlar

Konsültasyon sırasında genellikle hastalara bize karşı tutumlarını doğrudan sormasak da, bu konuda ipuçları arar ve not ederiz. Hasta aşırı saygılı ve idealize edici mi? Şüpheci ve güvensiz mi? Düşmanca ve tartışmacı mı? Tüm bu tutumlar önemli bilgilere işaret eder ve bizim işimiz bunların nedenlerini ve kaynaklarını anlamaya çalışmaktır. Bunlar altta yatan bir psikiyatrik bozukluğun belirtilerini gösterebilir veya hastanın başkalarına karşı uzun süredir devam eden tutumları olabilir, örneğin, otorite pozisyonları. Bu tutumların, tıp mesleğinin, tarihsel olarak ve günümüzde, renkli insanlara, kadınlara, LGBTQ bireylere ve diğer azınlık gruplarına karşı önyargı gösterme, kötü muamele veya istismar etme şekilleriyle kök salmış tıbbi mesleğe güvensizliği yansıtabileceğini düşünmek de önemlidir (Brandon et al., 2005; Drescher, 2015; Hamberg, 2008; Mensah et al., 2021; Saha et al., 2003). Bu tutumlar ilaç kullanımı önerilerine uyumu etkileyebilir ve farmakologların hastalarını daha etkili bir şekilde tedaviye dahil etmelerine yardımcı olabilir (Douglas, 2008).

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik bir formülasyonun oluşturulması

Psikofarmakolojik tedavide psikodinamik formülasyon, hastanın ilaçlara yönelik duygularını, tutumlarını ve davranışlarını etkileyen sorunları ve kalıpları hedefler. Temelde, şunu bilmek istiyoruz:

Bu kişinin sorunları, kendisiyle ve diğerleriyle ilişki kurma kalıpları, stres ve çatışmalarla başa çıkma karakteristik yolları ve yaşam öyküsü göz önüne alındığında, farmakolojik tedaviye nasıl tepki vereceğini nasıl öngörebilirim?

Farmakolojik tedaviye ilişkin hastaların tutumlarını etkileyebilecek daha yaygın kalıplar ve çatışmalar özsaygı, güven ve bağımlılık sorunlarıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bazı hastalar, ilaç önerilen bir psikiyatrik tanı almanın özsaygılarını zedelediğini hissedebilirler. Her gün bir hapı almanın fiziksel gerçeği, kişinin “kusurlu” olduğunu veya “destek” kullanıyor olduğunu hatırlatan somut bir deneyim olarak algılanabilir. Güven sorunu olan hastalar, bir psikiyatristin önerilerini takip etmekte isteksiz olabilir veya hoş olmayan fiziksel duyumlar veya potansiyel olarak tehlikeli yan etkilere neden olabilecek bir maddeyi almakta isteksiz olabilirler.

Diğer insanlara bağımlı olmaktan kaçınan hastalar, bir hap veya reçete için görmeleri gereken doktor gibi kişilere güvenmeyi, bağımlılık veya bağımsızlık duygularına veya kendi başına başarıya zarar vermek olarak görebilirler. Özellikle bir ilaç faydalıysa, ihtiyaç duyulduğunda ancak bulunamayacak bir durumu öngörmek daha da üzücü olabilir. Bu yaygın korkuları anlamak, hastalarımızla bu konuları konuşmamıza ve endişeyi azaltmaya ve terapötik ittifakı artırmaya yönelik stratejiler bulmamıza yardımcı olabilir.

İşte psikofarmakolojik tedavilerde oluşturulan bazı psikodinamik formülasyonlar. İlk olarak, Ivan için oluşturulan bu formülasyonu inceleyelim:

Sunum (PRESENTATION)

30 yaşındaki Ivan, uzun süredir devam eden anksiyetesinin değerlendirilmesi için farmakoloğa gidiyor. Periyodik panik atakları geçirmekte, nefes darlığı ve kalp krizi geçirme korkusu yaşamaktadır.  Ayrıca mikrop ve kirlenme korkusu da var; bu da onu her gün vücudunu, eşyalarını ve dairesini yıkamak için uzun süre harcamasına neden oluyor. Bu durum çoğu zaman işe geç kalmasına neden oluyor ve uzun süreli romantik bir ilişki kurma becerisini engelliyor Psikoterapistinin önerisi üzerine, bir bilişsel davranışçı terapi (BDT) sürecine ilaç tedavisiyle destek olunabileceğini düşündüğü için şimdi burada. Ivan yaşadığı sıkıntıya rağmen ilaç almak istemedi. Semptomlarını isteksizce tanımlıyor ve farmakolog detayları sorduğunda utanmış gibi görünüyor.

TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Problem

Ivan’ın günlük yaşamını ve romantik ilişkilerini etkileyen panik bozukluğu ve Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) semptomları olduğu görülüyor.

Örüntüler (PATTERNS)

Ivan ömür boyu süren düşük özgüvenden mustariptir. Başkalarının yapabileceği şeyleri yapamayacağını hissediyor ve özgüven tehditleriyle karşılaştığında ilişkilerden çekilme eğiliminde oluyor. Başkalarıyla ilgilenmesine ve onlarla empati kurabilmesine rağmen ilişkilerinde güven ve samimiyet eksiktir. İlkokuldan beri matematikte başarılı olsa da görevleri organize etme ve okuma hızı konusunda zorluk yaşadı.  Bilgisayar programcısı olarak işinden keyif alıyor, ancak hafta sonları ve tatillerde rahatlamakta zorlanıyor.

Hayat hikayesini gözden geçirme (Review the life story)

Ivan, eğitim düzeyi yüksek olan iki profesyonel ebeveynin çocuklarından küçük olanıdır. Büyük kız kardeşi okulda her zaman başarılı oldu ve şimdi profesördür. Ivan, öğrenme güçlüğü yaşadı ve eğitim desteği ve özel ders alma gibi yardımlara rağmen akademik olarak zorlandı. Ivan, akademik başarıyı çok önemseyen ebeveynlerinin, bu durumdan dolayı her zaman kendisini “kusurlu” hissettirdiklerini ve beklendik bir şekilde başarılı olan büyük kız kardeşi tercih ettiklerini hissetti.

Ivan ilk anksiyete belirtilerini ergenlik döneminin başlarında göstermiş olmasına rağmen, bunu 20’li yaşlarının sonuna kadar kimseye açıklamadı. Şimdi, ilk önemli romantik ilişkisinde kız arkadaşının yanına taşınıyor ve semptomlarını ona açıklamaktan korkuyor. Ayrıca, Ivan “gerçekten hasta olanların psikiyatrik ilaç aldığını” düşünüyor. Eğer ilaç önerilirse, bu durumun “gerçekten” bir sorun olduğunu göstereceğini ve kız arkadaşından saklaması gereken bir başka şey olacağını düşünüyor. Ayrıca, obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) tedavi etmek için kullanılan bazı ilaçların düşük cinsel istek ve iktidarsızlık gibi yan etkilere neden olabileceğini duymuş ve bu tür bir yan etkiye sahip olabilecek bir ilacı kullanmayı düşünmeye isteksiz.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Ivan’ın düşük özsaygısı, ebeveynlerinin ona ve akademik olarak daha başarılı olan kız kardeşine karşı tutumlarıyla ve okuldaki zorluklarla ilişkili olabilir. Utançla başa çıkmanın bir yolu olarak semptomlarını gizli tutmuştur. Ivan, ilacı kendisinde bir sorun olduğunun daha fazla kanıtı olarak görüyor ve bu, farmakolojik tedaviye uyum gösterme isteğini etkileyebilir. Ivan, ilaçların olası cinsel yan etkilerinden endişe duyuyor; bu nedenle, böyle semptomlar gelişirse, onları özsaygısına karşı başka bir, belki de dayanılmaz bir darbe olarak görebilir.

Bu formülasyon, farmakoloğun, Ivan’la bir tedavi planını tartışırken Ivan’ın öz saygı konusundaki hassasiyetini ve kendisi hakkında potansiyel olarak utanç verici bilgileri açıklamama eğilimini akılda tutmasının önemli olacağını anlamasına yardımcı olur.

Şimdi Estee için şu formülasyonu düşünün:

Sunum (PRESENTATION)

Estee, iki çocuk annesi 45 yaşında bir kadındır ve eşi bir buçuk yıl önce kanserden ölmüştür. Bir arkadaşının depresyon için ilaçtan faydalandığını öğrendikten sonra bir psikofarmakologdan danışmanlık almak üzere gelmiştir. Eşinin ölümünden bu yana “çok fazla baskı altında” hissetmektedir, uyku sorunu yaşamakta ve dikkatini toplamakta zorlanmaktadır. Kendini “kötü hissetmekte” ve sık sık sinirli olmaktadır. Bu durum evde çocuklarıyla ve iş arkadaşlarıyla sürtüşmelere neden olmaktadır. Ayrıca mesleki yükümlülüklerini yerine getirmekte geride kalmıştır. Bu semptomları zor yaşam koşullarına ve iki çocuğunu tek başına büyütüp desteklemesine bağlıyor.Farmakoloğa, herhangi birinin veya herhangi bir şeyin kendisine yardım edip edemeyeceğinden emin olmadığını ve “kendini toparlayıp bu durumu aşması” gerektiğini söylüyor.İlaçlarla ilgili düşünceleri sorulduğunda Estee şöyle diyor: “Bağımlı olabileceğim hiçbir şeyi almak istemem.” Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum – o zaman ne olacak? Psikofarmakolog, antidepresan ilacın kendisini daha iyi hissetmesine ve daha iyi çalışmasına yardımcı olabileceği ihtimalini tartıştıktan sonra Estee şöyle diyor: “Peki, diyelim ki kendimi daha iyi hissediyorum- sonra ne olacak? İşe yaraması için hayatımın geri kalanında ilaçla mı kalmam gerekecek? Bunu istemezdim.

Tanımlamak

Problem

Estee, büyük bir kayıp olan kocasının ölümü nedeniyle depresyon belirtileri gösteriyor. İlaç tedavisini düşünme konusunda kararsız.

Örüntüler

Estee genel olarak iyi bir özsaygıya sahiptir ve istikrarlı bir kimlik duygusuna sahiptir. Hayatı boyunca empati ve yakınlıkla karakterize edilen yakın arkadaşlıklar kurmuştur, ancak genellikle başkalarına değil kendisine güvenmeyi tercih eder. Eşinin hastalığı öncesinde, onunla karşılıklı memnuniyet sağlayan bir ilişkisi olduğunu hissediyordu. İşini sevmekte, iyi yaptığına inanmakta ve geçmişte arkadaşlarıyla bir araya gelmekten ve okumaktan keyif alıyordu.

Yaşam Öyküsünü Gözden Geçirmek (REVIEW)

Estee, dört çocuklu kaotik bir ailede büyümüştür ve en büyük çocuktur. Annesi alkol ve reçeteli ilaçlara bağımlıydı ve Estee erken ergenlik dönemindeyken annesi çoğu zaman kendi odasında zaman geçirirdi. Babası genellikle iş seyahatlerindeydi ve eve geldiğinde duygusal olarak uzaktı. Ergenlik yıllarının çoğunda, Estee kardeşlerine bakmak ve ev işlerine yardımcı olmakla sorumluydu. Bütün bunlara rağmen, Estee okulda başarılı oldu ve iyi bir üniversiteye burs kazandı. Mezun olduktan sonra başarılı bir kariyere başladı. 30’lu yaşlarının ortasında evlendi ve birkaç yıl içinde iki çocuğu oldu. Rahmetli kocasını nazik, sevgi dolu ve güvenilir bir adam olarak tanımlıyor ama şöyle diyor: “Sonuçta ona güvenemedim; kansere yakalandı ve öldü.

Sorunları/örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAMA (LINK)

Estee’nin bir yetişkin olarak güvenli ve başarılı bir yaşam kurmasına yardımcı olan motivasyon, kendine güven ve dayanıklılık gibi önemli güçlü yanları var gibi görünse de, başkalarına bağlı kalmakta yaşam boyu zorluk çekmiştir. Erken yaşam öyküsü, duygusal ve pratik destekten yoksun olması ve gençliğinde bile yetişkin bakım sorumluluklarını üstlenmesiyle dikkat çekicidir. Çocukluk deneyimi olarak ebeveynlerini güvenilmez ve güvenilir olmayan olarak deneyimlemesi, başkalarına güvenme konusundaki tutumunu etkilemiş olabilir. Bu durumda, mümkünse güvensizlik duyduğu ve kaçınmaya çalıştığı bir durum olarak diğerlerine bağımlı olma tutumunu etkilemiş olabilir. Bu tutum, psikotropik ilaçlara ve ilacı reçete eden klinisyene karşı Estee’nin duruşunu muhtemelen etkileyecektir. İlaç denemeyi kabul etse bile, özellikle depresyon semptomlarına yardımcı olursa, Estee’nin ilaç kullanmaya devam etme konusunda oldukça ikircikli kalması muhtemeldir.

Estee’nin yaşamı boyunca bağımlılık korkularının nasıl geliştiği hakkında bir teori oluşturabilmek ve bunun şu anda ilaç alma kararını nasıl etkilediğini anlamak, Estee’nin güncel seçimlerini uzun süredir devam eden duygu ve davranış kalıplarından ayırmasına yardımcı olabilir.

Christopher, üniversiteden üç arkadaşıyla birlikte yaşayan ve lisansüstü okuyan 26 yaşında bir eşcinsel erkek, tekrarlayan hızlı kalp atışları ve nefes alma zorluğu nöbetleri ile acil servise başvurur. Ağlıyor, perişan halde ve öleceğinden korkuyor. Sağlı personelinden kendisini kurtarmasını ister. Semptomlarını değerlendirdikten sonra, acil servis doktoru Christopher’ın panik ataklar geçirdiğini söyler ve lorazepam verir. Bu, Christopher’ı sakinleştirmeye pek yardımcı olmaz ve psikiyatriye danışması istenir.

Christopher’ın mevcut sorununun değerlendirmesi burada biterse şu şekilde özetlenebilir: “Daha önce herhangi bir ruh sağlığı sorunu veya tedavi öyküsü olmayan 26 yaşındaki erkek, yeni başlayan panik ataklarla başvuruyor.” Ancak acil servis ortamında bile mevcut sorunun ötesine geçmek önemlidir. “Neden bu hayat hikayesine sahip kişi, hayatının bu özel aşamasında bu özel sorunu geliştirdi?” (Gorton, 2000). Acil servisteki psikiyatrist Christopher’la konuşmaya geldiğinde şunlar oluyor:

Christopher’a sorununun tedavi edilebilir olduğunu garanti ettikten sonra, psikiyatrist panik atakların bazen stres tarafından tetiklenebileceğini söyler. Christopher’a son zamanlarda hayatında strese neden olabilecek herhangi bir şey olup olmadığını sorar. “Bu biraz şaşırtıcı,” diye yanıtlıyor Christopher.  “Geçen ay tezimi bitirdiğimde, omuzlarımdan büyük bir yükün kalktığını hissettim. Danışmanım çok beğendi. Her şeyin mümkün olduğunu hissettim ve erkek arkadaşım ve ev arkadaşlarımla kutlamaya çıktım.” Derin bir nefes alır ve ekler, ““Fakat akademisyen olmak için gerekenlere sahip olup olmadığımı bilmiyorum. Babam, lise öğretmenliği çok az para kazanacağımı söylüyor ve sosyolojide doktora yaparken kendimi nasıl geçindireceğimi sürekli soruyor. Lütfen burada olduğumu ona söylemeyin — zaten eşcinsel olduğum için benden utanç duyuyor.”

Bu, Christopher’ın babasının saygısından yoksun olduğunu düşünmesi nedeniyle düşük özgüvenden muzdarip olabileceğini gösteriyor. Bu bilgi, psikiyatristin basit ama önemli olan “Neden şimdi?” sorusunu yanıtlamaya başlamasına yardımcı olur. Christopher’ı acil servise getiren kaygıyı hafifletmenin en iyi yolunu planlamasında ona rehberlik ediyor:Psikiyatrist Christopher’dan hayat hikayesi hakkında daha fazla bilgi vermesini ister.

Christopher ona, anne ve babası tarafından “normal doğmuş” bir ablası olduğunu söyler. Annesi çaresizce ikinci bir çocuk istiyordu ama bir dizi düşükten sonra yeni doğmuş bir bebeği evlat edinmeye karar verdi. Şöyle diyor: “Her zaman bunun daha çok onun kararı olduğu ve babamın da onu mutlu etmek için buna uyduğu hissine kapıldım.” Christopher biyolojik ebeveynleri veya doğum koşulları hakkında hiçbir şey bilmiyor, ancak bebeklik veya çocukluğunda herhangi bir önemli sorundan bahsedildiğini hatırlamıyor. Annesini “harika, verici, sevgi dolu” olarak tanımlıyor ancak babasına uygun değil: “Babam ve ben eskiden yakındık ama her zaman onun yaptıklarını yapmak zor olmuştur. Okulda başarılıydım ama babamın ailesindeki herkesin gittiği hazırlık okuluna veya koleje giremedim. Ben iyi bir atlettim, özellikle de squashta ama babam üniversitede ulusal sıralamada yer alan bir oyuncuydu. Ve sonra onun yanına çıktım. . . beni dışarı atmadı ama gerçekten geri çekildi. Anladın mı?”

Bu noktada psikiyatristin elinde Christopher hakkında zengin bir bilgi vardır. Bu, Christopher’ın şu anda neden endişe duyduğunu düşünmesine ve akut tedavi önermesine yardımcı oluyor. Bu aynı zamanda Christopher’ın süregelen sorunlarını ve kalıplarını anlamasına ve devam eden olası terapi hakkında onunla bir tartışmaya girmesine de yardımcı olur. Bütün bunlar, Christopher’ın mevcut iç ve dış ortamına nasıl uyum sağladığını anlamasına yardımcı olarak lorazepam dozunun çok ötesine geçecek. Psikiyatrist bu bilgiyi kısa bir acil servis konsültasyonu sırasında elde edebildi ve bunu şu psikodinamik formülasyonu oluşturmak için kullandı:

Sosyoloji alanında yüksek lisans öğrencisi olan 26 yaşındaki eşcinsel bir erkek olan Christopher, yeni başlayan panik bozukluğu nedeniyle acil servise başvuruyor. Panik atakları tezini tamamlaması ve gelecekteki kariyer seçenekleri hakkında düşünmeye başlaması bağlamında başladı. Her ne kadar bu çalışmayı bitirme konusunda bilinçli olarak heyecan duysa da yetenekleriyle ilgili kronik şüphelerin onu rahatsız ettiği açık; bu şüpheler, babasının Christopher’ın başarılarını ve cinsel kimliğini eleştirme eğilimiyle daha da arttı. Christopher babasının onayını özlüyor ama çoğu zaman babasının ondan olmasını istediğine inandığı şeyi başaramadığını düşünüyor. Dolayısıyla bu noktada ilerleme konusundaki çatışmalar kaygı ve paniği tetiklemiş olabilir. Babasının onayını/kabulünü istemek ile babasına karşı bilinçsiz öfke arasındaki çatışmalar da rol oynuyor olabilir. Christopher’ın aynı zamanda çocukluğuna kadar uzanan güvensizlik ve düşük özsaygı gibi uzun süredir devam eden sorunları olduğu da görülüyor. Akademik başarılarından haklı olarak gurur duyan Christopher, babasının görüşlerine son derece bağımlıdır ve kendisi hakkındaki görüşleri, babasının aşağılamalarından kolaylıkla etkileniyor gibi görünmektedir. Annesiyle yakın bir ilişkisi olmasına rağmen, Christopher’ın babasının empatik uyum eksikliği nedeniyle tutarlı bir benlik duygusu geliştirmede zorluk yaşaması muhtemel.Annesi tarafından sevildiğini hissetmesine rağmen, onu hiç tanımak istemeyen ebeveynleri tarafından bebekken terk edildiğine dair duygular da besleyebilir.

Psikiyatrist daha sonra sonraki adımları iş birliği içinde planlamak için bu ön formülasyonu Christopher’la paylaşır:

“Tezinizi bitirmiş olduğunuz için çok heyecanlı olsanız da sonraki adımlarınız konusunda endişeleriniz var gibi görünüyor. Babanızın geleceğinizle ilgili hisleri konusunda açıkça endişeleniyorsunuz ve bu, başarınıza dair kendi iyi hislerinizle çelişiyor olabilir. Bazen bu gibi çatışmalar kaygıya neden olabilir ve bunun hakkında konuşmak yararlı olabilir. Siz bu fikirler hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bunlar sizde yankı buluyorsa, ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi de önümüzdeki aylarda sizin için çok faydalı olabilir.”

Bu nedenle, akut bakım ortamlarında bile psikodinamik formülasyonlar, hastaların katılımını sağlamak, onların zorluklarına en iyi şekilde nasıl yanıt vereceklerine karar vermek ve müdahalelerimize nasıl yanıt vereceklerini tahmin etmek için hayati bir yol haritası sağlar.

Psikodinamik formülasyonlar her ortamda yardımcı olur

Christopher’ın acil servise yaptığı kısa ziyarette olduğu gibi, psikodinamik formülasyonlar, aşağıdaki akut bakım ortamları dahil tüm klinik durumlarda tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olabilir:

• Psikiyatrik acil servis odaları (Blackman, 1994; MacKinnon et al., 2006a; Myerson & Glick, 1980; Silbert, 1995; Sulkowicz, 1999; Talbott, 1980).
• Psikiyatri yatan hasta birimleri (Gabbard, 1995; Leibenluft et al., 1993; Wolpert, 1995).
• Tıbbi ve cerrahi hizmetler (Barnhill, 2009; Blumenfeld, 2006; Grossman, 1984; Lefer, 2006; MacKinnon et al., 2006b; Muskin, 1990, 1995; Nash et al., 2009; Strain & Grossman, 1975; Viederman, 1983).

Akut bakım sırasında çoğu zaman fazla zamanımız olmasa da hastalarımızın bilinçdışı düşüncelerini, isteklerini, duygularını ve korkularını anlamamıza yardımcı olacak ön psikodinamik formülasyonları hâlâ oluşturabiliriz. Bir ön psikodinamik formülasyon bile bize şu konuda yardımcı olabilir:

• Hastalarımızla etkileşime geçmek
• “Neden şimdi?” sorusuna cevap vermek
• Hastanın duygusal zorluklarının bağlamını anlamaya başlamak
• Acil olarak ele alınacak en önemli sorunları ve/veya örüntüleri seçmek
• Hastalarımızın sunduğumuz yardıma nasıl yanıt verebileceklerini tahmin etmek
• Akut ve sürekli tedaviyi planlamak

Ani kriz, kronik psikiyatrik hastalıkta beklenen bir dönem gibi görünse de olup bitenlerin hastanın farkındalığı dışındaki düşünceler veya duygular tarafından tetiklenip tetiklenmediğini kendimize sormamız önemlidir. Psikodinamik olarak düşünmek -nerede çalışırsak çalışalım- insanların genellikle bilinçdışı düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini hatırlamamıza rehberlik eder. Bu motivasyonları anlamak, hastalarımızı tedaviye getiren sorunları çözmenin anahtarı olabilir (MacKinnon et al., 2006a, 2006b; Nash et al., 2009; Schwartz, 1995; Shapiro, 2012).

Akut bakım ortamlarında formüle ederken, bu ortamların tüm hastaları bir şekilde öngörülebilir şekillerde etkilediğini hatırlamak yararlı olacaktır (Schwartz, 1995). Örneğin, acil servise gelmek genellikle hastanın değersizlik ve başarısızlık duygularını teyit ederken aynı zamanda koruyucu bakıverenler tarafından kurtarılma arzusunu da harekete geçirir.Kilitli yataklı tedavi üniteleri kontrol edilme korkusunu tetikleyebilirken, tıbbi ve cerrahi üniteler sıklıkla ölüm ve ölme korkusunu tetikler. Bu ortamlarda hastalarla iş birliği yaparak formülasyon yaparken bu yaygın tepkileri göz önünde bulundurmak önemlidir.

Akut bakım ortamında psikodinamik formülasyonun zorlukları

Akut bakım ortamlarında psikodinamik formülasyonlar oluşturmak, hastayla geçirilen zaman sınırlı olduğundan ve hastanın tüm yaşam öyküsünü dinleyemeyebileceklerinden, klinisyene bazı zorluklar getirir.

Klinisyenin hastalarla geçirdiği süre sınırlıdır

Acil servis ya da yatan hasta ünitesi gibi ortamlarda genellikle birinin hayat hikayesinin tamamını öğrenme ya da bunun zaman içinde ortaya çıkmasını bekleme lüksümüz yoktur. Bunun yerine, göze çarpan sorunları ve kalıpları anlamak ve tedaviyi başlatmak için genellikle tek bir görüşmede elde edilen bilgilere güvenmek zorundayız. Yine de geçmişten ve hastayla olan etkileşimlerimizden toplanan sınırlı bilgilerle bile, hastanın mevcut sorunlarına katkıda bulunabilecek duyguları, fantezileri ve korkuları anlamak mümkündür. Bu örneği düşünün:

Yakın zamanda dul kalmış, 60’lı yaşlarında, uzun bir depresyon geçmişine sahip bir kadın olan Thelma, ateş, kilo kaybı ve karın ağrısı nedeniyle hastaneye kaldırılıyor.Yapılan incelemede kronik miyeloid lösemi ortaya çıkıyor, ancak Thelma daha ileri tedaviyi reddediyor ve “Yeterince uzun yaşadım” diyerek taburcu olmayı istiyor.Danışman psikolog, tıp stajyerinin Thelma’nın hayatını değiştirecek bu kararı veremeyecek kadar “depresyonda” olabileceği yönündeki endişesini kabul ediyor, ancak normalde sağlıklı bir kadının, hayatını uzun yıllar uzatabilecek tedaviyi neden reddettiğini merak ediyor. Psikolog Thelma’ya tıp doktorlarının kendisini görmesini istediklerini çünkü onun nispeten iyi huylu ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedaviyi neden reddettiği konusunda kafalarının karıştığını açıklıyor. Thelma şöyle yanıt verir: “Ne anlamı var?” ve ağlamaya başlar. Beklenmedik bir kayıp hissi yaşayan psikolog sessizce der ki, “Devam etmenin pek bir nedeni olduğunu düşünmüyorsun gibi geliyor.” Thelma ona bakıyor ve başını sallayarak şöyle diyor: “Kocam 2 yıl önce öldüğünden beri parçaları toplayıp yoluma devam edemiyorum. Nedenini Tanrı biliyor; hayatımı perişan etti.” Evliliği hakkında daha fazla bilgi vermesi istenen Thelma, 22 yıllık evliliği boyunca sözlü tacize uğradığını ve korkutulduğunu söyledi. “Özellikle çocuk sahibi olamayacağımı öğrendiğimizde kendimi başarısız hissettim; sanki benim hakkımda söylediği tüm kötü şeyler doğruymuş gibi. Bunları söylediği için ondan nefret ediyordum ve boşanmayı hayal ediyordum ama bu kendimi daha da fazla günahkâr gibi hissetmeme neden oluyordu. Benim ailemde dinden uzaklaşmış Katolikler bile boşanmaz. Kız arkadaşlarım babamla evlendiğimi söyleyerek şakalaşıyorlar. Babam huysuz bir sarhoştu, her zaman bir hiç uğruna anneme öfkelenirdi. Korkunçtu; bazen onu öldüreceğinden endişeleniyordum. Ben ergenlik çağındayken kilise sekreteriyle kaçtı ve onu bir daha hiç görmedim.”

Psikoloğun konsültasyonda çok sayıda hedefi olsa da ilk önceliği hastanın acil endişelerini duyduğunu ve anladığını aktararak hastayla etkileşime geçmektir (Viederman 1983, 2009).Thelma’nın umutsuzluk hislerini yansıttığında, kendisini anlaşılmış hissediyor ve kocasının ölümünden beri depresyonda olduğunu, evliliğin zor olduğunu ve kocasıyla ilişkisinin babasıyla ilişkisinin bazı yönlerini yinelediğini paylaşıyor. Bu birkaç ipucuyla psikolog, Thelma’nın geçmişini araştırmaya devam etmez, bunun yerine Thelma’nın tedaviyi reddetmesinin kocasının ölümüyle ilgili olabileceğine dair bir hipotez geliştirmeye başlar. Psikolog, eşinin ölümünden sağlıklı bir yaşam sürebileceği halde ölmeyi kabullenmesinin, bilinçaltında kocasını hayatta bırakarak hissettiği suçlulukla ilişkili olup olmadığını merak ediyor ve bunun “dinden uzaklaşmış” ve günahkâr bir Katolik olma konusundaki kendi eleştirel düşünceleri tarafından daha da kötüleştirilip kötüleştirilmediğini düşünüyor. Psikolog daha sonra Thelma ile iş birliği içinde çalışmak için psikodinamik fikirlerini kullanıyor:

Thelma, zaman zaman kocasının ölmesini dilediği için kendisine kızgın olduğunu söylüyor -“Bu çok Hristiyanca değildi”- ve hem onun ölümü hem de ondan sonra hayatta kalmakla ilgili suçluluk hissettiğini belirtiyor. Psikolog Thelma’ya kontrol edemediği bir şeyden dolayı kendisini suçluyor olabileceğini öne sürüyor. Ayrıca Thelma’ya, özellikle onlarca yıldır maruz kaldığı sözlü taciz göz önüne alındığında, kocası hakkında bir veya iki saldırgan düşüncesi olduğu için kendisini affedip affedemeyeceğini soruyor. Babası tarafından terk edildiğine dair bilgiyi bir kenara bırakır ancak tıbbi bakımı reddetme kararıyla daha doğrudan alakalı görünen kocası hakkındaki mevcut suçluluk duygularına odaklanmaya karar verir. Psikoloğun bağışlamayla ilgili yorumuna yanıt veren Thelma, konuşma sırasında ilk kez gülümsüyor. Daha sonra, daha ileri tedavi hakkında ekiple konuşurken psikoloğun orada bulunmasının mümkün olup olmayacağını soruyor.

Psikolog, tek bir karşılaşmada bile hastanın bilinçdışı suçluluk duygusu hakkında yeterince bilgi sahibi oldu ve Thelma’nın yaşamı onaylayan bir seçim yapmasına yardımcı olmak için Thelma ile iş birliği yaptı.

Klinisyen belki de tüm yaşam hikayesini duyamayabilir.

Akut bakım ortamlarındaki hastalar başlangıçta ön hazırlık psikodinamik formülasyon için gerekli bilgileri sağlayamayabilir veya isteksiz olabilirler. Bu durumda, yakın akrabalardan, önemli diğerlerinden veya dış merkezli terapistlerden yan bilgi almak gerekebilir. Bununla birlikte, diğer kaynaklardan elde edilen bilgilerin hastanın durumu hakkındaki duyguları tarafından etkilenebileceği unutulmamalıdır ve bu nedenle bu bilgilerin ihtiyatla ele alınması önemlidir.

Anne ve babasıyla birlikte yaşayan 47 yaşında, bekar, beyaz bir adam olan Dennis, şizofreni belirtileri nedeniyle birçok kez hastaneye kaldırıldı. Şimdi, tüm ilaçlarını tuvalete attıktan sonra psikotik semptomların akut bir şekilde alevlenmesi nedeniyle istemsiz olarak psikiyatri yatan hasta ünitesine kabul ediliyor. Çocukken Pakistan’dan göç eden sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in çoğu zaman tedaviye uyumsuz olduğunu bilmesine rağmen, Dennis’i bu özel zamanda ilaçlarını bırakmaya neyin ittiğini kendi kendine soruyor. Dennis’e neden şimdi hastaneye kaldırıldığını düşündüğünü sorduğunda Dennis ona dik dik bakıyor ve mırıldanıyor: “Bir teröristin annemi öldürmesine izin vermeyeceğim.” Daha sonra güneş gözlüklerini takıyor, duvara dönüyor ve sosyal hizmet görevlisinin sorularını görmezden geliyor. Sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in kendisine karşı başlangıçtaki düşmanlığının, kontrol edilme ve aşağılanma konusunda uzun süredir devam eden kaygısıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyor; bu kaygı, onun istemsizce kilitli bir koğuşa kabul edilmesiyle daha da şiddetlendi. Buna ek olarak sosyal hizmet uzmanı, Dennis’in terörle ilgili yanılsamalarının, onun görünürdeki Müslüman karşıtı duyguları nedeniyle daha da kötüleşebileceğini düşünüyor. Sosyal hizmet görevlisi sakin bir sesle Dennis’e şunu söylüyor: “Daha iyi bir zamanda geri gelmeye çalışacağım. Umarım o zaman konuşabiliriz. Bu arada eğer senin için de sakıncası yoksa annenle kısaca konuşacağım. Dennis huzursuzca kıpırdandı ama reddetmedi. Dennis’in annesi hayal kırıklığına uğramış ve bunalmış bir halde sosyal hizmet görevlisine şunları söylüyor: “Oğlum ilaca ihtiyacı olduğunu hiçbir zaman kabul etmedi. Her zaman katır gibi inatçıydı. Hastalanmadan çok önce, ergenlik çağında bile asi ve zor biriydi.” Dennis’in babasının yakın zamanda felç geçirdiğini söylüyor ve ekliyor: “Artık ikisiyle de başa çıkabilir miyim bilmiyorum.”

Dennis’in paranoya ve otorite figürlerinden teslimiyet ve aşağılanma korkuları olabileceği göz önüne alındığında, sosyal çalışmacı başlangıçta hastanın annesinden elde edilen yan bilgilere güvenmek zorunda kalır. Ancak sosyal hizmet uzmanı, annenin öyküsünün sıkıntısı ve hayal kırıklığıyla şekillendiğini hemen fark eder ve ondan daha kapsamlı bir öykü almanın Dennis’in uyumsuzluğuna pek ışık tutmayacağına karar verir. Bununla birlikte, Dennis’in mevcut sorunlarını anlamaya başlamak için ona verdiği bilgileri kullanır. Örneğin, Dennis’in mevcut uyumsuzluk döneminin babasını kaybetme korkusuyla ilgili olup olmadığını merak eder. Bu anlayış, hastaya babasına iyi bakıldığı konusunda güvence vermenin yollarını düşünmesine yardımcı olur- örneğin, baba için evde bakım ayarlayarak. Sosyal hizmet uzmanı, bir sonraki görüşmeleri öncesinde Dennis’in otoriteye duyduğu şüpheyi, kontrol edilme endişesini ve görüşmeye karşı direncini aşmanın yollarını da düşünmeye başlar. Dennis’in Müslümanlara karşı düşmanlığını yatıştıramazsa, Dennis’i ekibin başka bir üyesine yeniden devretmeyi teklif edebilir. Eksik olmasına ve bir aile üyesinden alınmasına rağmen, Dennis’in yaşam öyküsü hakkındaki ek bilgiler sosyal hizmet uzmanının tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olacak kısa bir formülasyon oluşturmasına yardımcı olur.

Psikodinamik formülasyonun akut sorunu hedef alması gerekir

Akut bakım ortamlarındaki hastalarla çalışmamız genellikle zaman sınırlı olduğundan, orada oluşturduğumuz formülasyonlar akut sorunlara odaklanmalıdır. Önceki örneklerde görüldüğü gibi, her zaman kendimize “Neden şimdi?” diye sormalıyız. Başka bir deyişle, bu belirli hastanın bu belirli zamanda akut bakıma gelmesine neden olan belirli, sınırlı bir kriz var mı? (Gorton, 2000). Kısa bir değerlendirmeden sonra bile, şu şekilde özetleyebiliriz:

• Kişiyi şu anda tedaviye getiren sorun
  • Akut krizle en doğrudan ilişkili olan düşünme, hissetme ve davranma örüntüleri

Daha sonra, kişinin yaşam öyküsü hakkında bu sorunların ve örüntülerin olası öncüllerini araştıran hedefe yönelik sorular sorarak takip edebiliriz. Bu türden odaklanmış formülasyonlar eksik gibi görünse de hastalarımızı anlamamıza ve tedavi konusunda işbirliği içinde seçimler yapmamıza yardımcı olmaları açısından hayati önem taşımaktadır.

Dünyadan kopuk bir halde yaşamıyoruz; başkalarıyla birlikte yaşıyoruz. Yaptığımız her şey, ilk gelişimimizden (bkz. Bölüm 13 ve 14) sonraki ilişkilerimize kadar etrafımızdaki insanlardan etkilenir. O halde, insan gelişimini hem gerçek ilişkilerimiz hem de bu ilişkiler hakkında düşünme veya hatırlama şeklimiz açısından başkalarıyla olan ilişkileri dikkate almadan açıklamaya çalışmayı hayal etmek zor. Örneğin, sevgi ve öfke duyguları, yönlendirildikleri insanlardan ayrılamaz görünmektedir. Freud’dan sonra pek çok psikanalist bu görüşü benimsemeye başladı. Onların fikirleri birçok teorinin temelini oluşturdu. Nesne ilişkileri teorisi (object relations theory) öncelikle yakın ev ortamındaki erken yaşam ilişkilerine odaklanır. Kişilerarası ilişkiler teorisi (interpersonal theory), kişinin evinin içinde ve dışında, daha geniş toplulukta ve genel olarak toplumdaki yaşam döngüsü boyunca olan ilişkileri ele alır (Sullivan, 1953a, 1953b). Sosyal psikologlar (social psychologists) da tüm sosyal alanlardaki ilişkilerin, gelişmekte olan kişi üzerindeki etkisini anlama şeklimize önemli bir katkıda bulunmuşlardır (bkz. Bölüm 1 ve 20) (Bronfenbrenner, 1977).

Bunun hakkında düşünmeye başlamak için Cynthia’yı ele alalım:

Amerika Birleşik Devletleri’nde doğan ve halkla ilişkiler departmanda çalışan Çinli Amerikalı bir kadın olan Cynthia, altı blok boyunca topuklu ayakkabıyla koştuktan sonra otobüsü yakalar. Ön ödemeli ulaşım kartını almak için nefes nefese çantasına uzanır ve onu evde unuttuğunu fark eder. Yalnızca 10 dolarlık bir kâğıt para bulduğunda sürücüye para üstü olup olmadığını sorar ama yoktur. Otobüsteki diğer yolcuları hızla tarar; hiçbiri gözüne Asya kökenli gibi görünmez. Hepsi ona boş boş bakıyor, hiçbir yardım teklif etmiyorlardır. Öfkelenir ve 10 dolarını sürücüye fırlatır, küfreder ve yerine oturur. O günün ilerleyen saatlerinde Cynthia, sabahki olaydan utanır ve onun bu şekilde davrandığını kimin görmüş olabileceği konusunda endişelenir. Hayatı boyunca bu tür bir patlama yaşamanın bazen kötü sonuçlara yol açtığını fark eder; örneğin lisede bir öğretmene küfrettikten sonra cezaya kalmak zorunda kaldığında ve yakın zamanda erkek arkadaşı çığırından çıkan bir kavgadan sonra ondan ayrıldığında.

Cynthia neden öfkesini kontrol etmekte zorlanıyor? Açıkça öfkesiyle mücadele ediyor ve bu durumun kökleri çatışmadan kaynaklanıyor olabilir. Ancak bu, erken ilişkilerden, kültürel geçmişinden ve/veya daha geniş toplumdaki deneyimlerinden kaynaklanan beklentilerle ilgili olabilir mi? Yaşadığı zorluğu, yakın çevresi, topluluğu ve daha geniş çevrelerindeki ilişki deneyimlerinden kaynaklanan bir durum olarak kavramsallaştırmanın yollarını araştıralım.

İlişkilerle ilgili modellerin temelleri

Nesne ilişkileri teorisi – yakın çevredeki ilişkiler

1940’larda Fairbairn, Winnicott, Baliant, Bowlby, Jacobsen ve Guntrip’in de aralarında bulunduğu bir grup analist, daha sonra nesne ilişkileri teorisi olarak adlandırılan bir dizi teori geliştirdi. İlk olarak Melanie Klein tarafından geliştirilen kavramlara dayanan bu teori, önemli bakımverenlerle erken etkileşimlerin düşünme, hissetme ve davranma şeklimizi şekillendirmeye yardımcı olduğunu ileri sürmektedir (Fonagy & Target, 2003; Kernberg, 1995). Bu erken ilişki deneyimleri içselleştirilir (internalization) ve büyüdüğünde bile bireyin bilinç dışında var olur. İçselleştirme, insanların gelişim boyunca deneyimlerini alıp kendilerinin bir parçası haline getirme sürecidir. Deneyimin içselleştirilmesi yaşam döngüsü boyunca gerçekleşir ve insanlar yaşlandıkça buna daha çok özdeşleşme (identification) adı verilir (Auchincloss ve Samberg, 2012). İnsanların ilk ilişkilerinin içselleştirilmiş temsilleri, başkalarıyla olan sonraki tüm deneyimleri etkileyen ilişkiler için temel modeller (template) haline gelir.

Nesne ilişkileri teorisyenleri, çocukların birincil bakımverenleriyle, yani yakın çevrelerindeki (immediate environment) insanlarla ilişkileri etrafında oluşan kalıplara odaklanır. Çoğu durumda çocuklar, bakımverenler ihtiyaçlarını karşıladığında olumlu ilişki modelleri geliştirirken, ihtiyaçları karşılanmadığında olumsuz ilişki modelleri geliştirirler (Kernberg, 1992). Çocuklar aynı bakıcıya ilişkin hem olumlu hem de olumsuz modeller geliştirebilirler.

İçsel ilişki 1: İhtiyaç karşılayan (need-fulfilling)

İçsel ilişki 2: İhtiyaçtan mahrum bırakan (need-frustrating)

Çocuklar ilk bakımverenlerle olan ilişkilerinde hüsrana uğramak yerine doyuma ulaşıyorsa, başkalarına güvenmeyi öğrenirler ve sonraki ilişkileriyle ilgili sağlıklı, dengeli beklentiler geliştirme eğilimi gösterirler (Winnicott, 1953). Öte yandan, eğer çoğunlukla hüsrana uğramışlarsa, çocuklar başkalarına güvenmeyi öğrenmede zorluk yaşayabilir ve gelecekteki ilişkilerle ilgili problemli beklentiler geliştirebilirler (bkz. Bölüm 7). Örneğin, kendilerine kötü davranılacağını veya ihmal edileceğini bekleyebilirler. Bu beklentiler, bilinç dışı da olsa, yetişkin ilişkilerinde de geçerli olmaya devam edebilir – burada ve şimdiki durum bu tür kaygıları gerektirmese bile.

Bahsettiğimiz gibi, çocuklar ya bakımverenlerin sınırlamaları ya da çocuğun ihtiyaçlarıyla bakımverenin sunabilecekleri arasındaki zayıf eşleşme nedeniyle bakımverenleri tarafından ağırlıklı olarak hüsrana uğramış hissedebilirler. Örneğin, mizaç olarak tatmin edilmesi zor bir bebek, iyi niyetli bir bakımverenle sorun yaşayabilir. Alternatif olarak dirençli bir bebek, bakımverenin sınırlamalarına rağmen gelişebilir.

İlk kalıpların yetişkin ilişkilerini nasıl etkileyebileceğini keşfetmek için otobüste üzülen Cynthia’ya dönelim. Hayat hikayesini incelediğimizde 2 yaşındayken annesinin düşük yaptıktan sonra bunalıma girdiğini öğreniyoruz. Yakın çevresindeki insanlarla olan ilişkileri hakkında düşünmek için nesne ilişkileri teorisinin merceğini kullanırsak, Cynthia’nın o dönemde karşılanmamış ihtiyaçları olduğunu ve bunun da bilinç dışı öfkeye yol açtığını varsayabiliriz. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

Cynthia bir yetişkin olarak otobüste hüsrana uğradığında, etrafındaki insanların (annesi gibi) ulaşılamaz olmalarını ve yardım etmemelerini bekler. Bu onu kızdırır ve toplum içindeki bir yetişkinden çok hayal kırıklığına uğramış bir çocuk için daha uygun olabilecek bir şekilde davranmasına neden olur. Patlamasını bu şekilde kavramsallaştırmak, Cynthia’nın depresif bir anneyle yaşadığı ilk deneyimin onun yetişkin yaşamındaki hayal kırıklığını yönetme becerisini nasıl etkilemiş olabileceğini düşünmemize yardımcı olur.

Başka bir örnek olarak, bir bankada çalışan ve geç ipotek ödemelerinin tahsilatından sorumlu olan Jane’i düşünün. Jane ergenlik çağındayken annesi ölümcül kansere yakalanmıştı. Jane hayatının ilerleyen dönemlerinde sosyal hayatına odaklanmak yerine ölmeden önce annesiyle daha fazla zaman geçirmiş olmayı dilerdi. Jane şu anda işinde zorlanıyor çünkü özellikle tıbbi sorunlar söz konusu olduğunda zor durumdaki insanlardan ödeme almakta zorlanıyor. Nesne ilişkileri teorisini kullanarak, ipotek borcunu tahsil etme sorununun, kendisini içinde bencil ve ihmalkâr olarak tasvir ettiği annesiyle olan ilişkisinin erken dönem kalıbıyla ilişkili olup olmadığını merak ediyoruz. Annesiyle ilgili olarak kendisiyle ilgili bu fikir, kendisini suçlu hissetmesine neden oluyor:

O zaman bu bilinç dışı modelin, zor durumdaki insanlardan ipotek ödemeleri almak zorunda kaldığında etkinleştiğini varsayabiliriz; kendini çok suçlu hisseder ve işinde iyi bir şekilde çalışamaz. Bu fikir onun yakın çevresindeki ilk deneyimlerini işyerindeki mevcut sorunlarının ve örüntülerin gelişimiyle ilişkilendirmemize yardımcı olur.

Kişilerarası ilişkiler teorisi ve sosyal psikolojinin katkıları – toplumdaki ve genel olarak toplumdaki ilişkiler

İlişki modelleri aynı zamanda öğretmenler, akranlar ve genel olarak toplum da dahil olmak üzere ev dışındaki insanlarla olan deneyimlere de dayanabilir. Harry Stack Sullivan’ın da aralarında bulunduğu analistler tarafından geliştirilen kişilerarası ilişkiler teorisi, ilişkilerimizin içinde yaşadığımız hem erken hem de sonraki sosyal çevrelerden etkilendiğini ileri sürmektedir (Sullivan, 1953). Örneğin, ilişkilerdeki ötekilik (otherness) veya yabancılık (outsiderness) hissi çoğu zaman topluluklarımız bağlamında meydana gelen deneyimlerden kaynaklanır (Kanwal, 2020).

Şimdi Cynthia’nın kendi topluluğu ve genel olarak toplumdaki ilişkilerini göz önünde bulundurarak tekrar düşünelim. Otobüsteki Asyalı olmayan yolcular yardım teklif etmek yerine boş boş ona baktıklarında güceniyor ve hayal kırıklığı ve çaresizliği, ötekileştirilmiş hissetmeyi de içerecek şekilde büyüyor. Depresyondaki annesi tarafından erken dönemde ihmal edilme deneyimi öfkesini tetiklemede rol oynamış olsa da, katalizör aynı zamanda yakın çevresi dışındaki insanlarla olan deneyimleriyle de ilgili olabilir. Örneğin Cynthia’nın Asyalı Amerikalıların, koronavirüsü yaydıkları yönündeki hatalı, ırkçı iddialara dayanarak sözlü ve fiziksel saldırıya uğradıklarının farkında olduğunu öğrenebiliriz. Bu farkındalık onu derinden üzüyor ve sinirlendiriyor. O sabah ne otobüs şoförünün ne de yolculardan herhangi birinin Asyalı olduğunu ve kimse ona yardım teklif etmediğinde kendini ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını daha da artırmış olabilir. Bu şablonu şu şekilde tasvir edebiliriz: ötekileştirilmiş ve savunmasız hissettiğini belirtti. Bu, New York’a ilk gelişinden sonra ebeveynlerinin önyargı hikayelerinde ve çoğunluğu beyaz olan bir özel ortaokula girerken alay edildiğine dair anılarında yankılanıyordu. Aynı zamanda, ailesinin ve kültürünün olumsuz duyguları gizli tutmaya verdiği değer, toplum içinde öfkelenme konusundaki utancını şiddetlendirmiş olabilir. Bu modeli şu şekilde tasvir edebiliriz:

İlişki örüntüleri çok boyutludur

Herkesin zihninde çok çeşitli ilişki modelleri vardır. Çoğu sorunlu değildir ve günlük yaşamda kendimiz ve başkaları hakkındaki düşüncelerimize kusursuz bir şekilde entegre olurlar. Modeller genellikle acı verici veya kafa karıştırıcı deneyimlerden türetildiğinde sorunlara neden olur. Kişi ev içinde olumlu, ihtiyaçlarını karşılayan deneyimler yaşayabilir ve ev dışında olumsuz, ihtiyaçları karşılamayan deneyimler yaşayabilir. Toplulukta (örn. akran gruplarıyla yaşanan zorluklar) veya genel olarak toplumda (örn. yapısal ırkçılık) oluşabilecek bu olumsuz deneyimler güven, öfke, zayıf benlik saygısı ve/veya depresyonla ilgili zorluklara neden olabilir.

Kendimizi bir ilişki modelinin her iki rolünde de deneyimleyebileceğimizi hatırlamak da önemlidir. Nesne ilişkileri kuramının erken dönem ilişkileri açısından, kendimizi bazen çocuk gibi, bazen de bakımveren gibi hissederiz (Bollas, 1987). Buna bakmanın bir yolu, çocuklar olarak bakımverenlerimizle ve çevremizdeki diğer kişilerle özdeşleşmemizdir. Örneğin, yukarıda tartıştığımız ipotek tahsildarı bazen kendini bencil bir çocuk gibi, bazen de muhtaç bir ebeveyn gibi hissedebilir. Kendi çocukları olduğunda annesiyle özdeşleşebilir ve çocukları yaşına uygun bencillik gösterdiğinde öfkelenebilir ve ihmal edilmiş hissedebilir.

Daha geniş sosyal bağlamda yabancılık, kronik izolasyon duygularına, kişinin kökenini inkâr etmesine ve geçmişinden uzaklaşmasına yol açabilir. Örneğin:

Byron, dış mahallede bir konut projesinde büyüyen ve boşluk ve depresyon duyguları için tedavi arayan 25 yaşında Afrikalı-Amerikalı bir adamdır. Büyürken annesi evde çocuk bakımı yapıyordu ve babası aralıklı olarak inşaatta çalışıyordu. Para genellikle kısıtlı olsa da ebeveynleri eğitime ilerlemenin bir yolu olarak değer veriyordu ve ellerinde kalan parayı Byron’ın okulunu desteklemek için harcıyorlardı. Lisede Byron, özel bir üniversiteye gitmesi için akademik burs kazandı. Oraya vardığında kendini yabancı gibi hissetti. Okulda bir miktar ırksal çeşitlilik olsa da kendisi malzeme, kitap, kıyafet satın almakta ve öğrenci arkadaşlarının katıldığı sosyal etkinlikleri finanse etmekte zorlanıyordu. Sonunda yeni arkadaşlar bulduğu Afrikalı-Amerikalı öğrenci organizasyonuna katıldı. Sınıfsal geçmişinden utandı ve ihtiyaç duyduğu ekstra parayı kazanmak için fazladan okul içi çalışma işleri üstlendi. İkinci sınıfın başında bu engelleri aştığını hissetti ancak teneffüslerde ailesini görmek zorunda kalmaktan rahatsız olmaya başladı, bunun yerine yeni arkadaşlarının evlerini ziyaret etmeyi veya yurtta kalmayı tercih etti. Anne ve babasından utanıyor, onlardan uzaklaşıyor, kendisi için yarattığı yeni kimliği tercih ediyordu. Çoğu zaman yalnızdı.

Byron iki farklı ilişki şablonu arasında geçiş yapıyor. Üniversiteye geldiğinde önemli bir ekonomik stres yaşıyor ve bu eşitsizliklerden dolayı kendini yabancı gibi hissediyor:

Yeni ortamında rahata kavuştuktan sonra hem uyum sağlamakta zorlanması hem de sınıfsal kökeninden duyduğu utanç nedeniyle ailesinden uzaklaşır. Yeni aidiyet duygusunu korumak için ailesini dışarıda tutar. Ötekileştirilmek yerine ötekileştirir. Ancak bir sorunu çözmeye yönelik bu ilişki modeli, kimliğinin merkezi bir kısmından ve ebeveynlerinden kopuk kaldığı için kendisini boş ve depresif hissetmesine neden olur.

Sorunları ve örüntüleri başkalarıyla ilişki modelleri ile ilişkilendirmek

Sorunları ve örüntüleri ilişki modelleri ile ilişkilendirmek, başkalarıyla ilişkilerdeki hem genel hem daha sınırlı sorunları anlamaya çalışırken faydalı olur.

Çocuğun yakın çevresinden sorunlu ilişkileri içeren genel ilişki sorunları

Çocukken yakın çevrelerinde sorunlu ilişki modelleri geliştiren insanlar, yetişkin yaşamlarında çoğu zaman insanlara güvenmekte büyük zorluk çekerler. Curtis’i düşünün:

Curtis, hiçbir zaman ciddi bir aşk ilişkisi yaşamamış, geç saatlere kadar ve hafta sonları çalışarak yakınlıktan kaçınan orta yaşlı bir adamdır. Anne ve babası o küçük bir çocukken boşanmıştı ve kendisi, randevuları için giyinmesine yardım ettiği, daha sonra dışarı çıkarken onu yalnız bırakan, benmerkezci bir insan olan annesiyle birlikte yaşıyordu. Artık internetten randevulaşmaya çalıştığında tüm kadınların benmerkezci olduğunu deneyimliyor. “Beni bir ‘sperm makinesi’ olarak görüyorlar” diyor. “Onların tek umursadığı şey hamile kalmak.”

Curtis yakınlık ve bağımlılık konusunda zorluk yaşayabilir çünkü ilk ilişkileri onun başkalarından çok az şey beklemesine neden olmuştur. İşte onun ilişki modellerinden birini tasvir etmenin bir yolu:

Curtis’in kadınlarla tanıştığında bu ilişki modelinin etkinleştiğini, bunun da Curtis’in onların benmerkezci ve sömürücü olmasını beklemesine yol açtığını varsayabiliriz. Yaşadığı zorlukları annesiyle erken dönemdeki ilişkisine bu şekilde bağlamak, onun mevcut sorunlarını anlamamıza ve terapiyi planlamamıza yardımcı olur.

Topluluktan ve daha geniş toplumdan gelen ilişkileri içeren daha sınırlı ilişki sorunları

Halihazırda nesne değişmezliğine (object constancy) ulaşmış (bkz. 13. Bölüm) ve kendileri ve diğer insanlar hakkında daha dengeli görüşlere sahip kişilerin, kişilerarası deneyimleri aşırı derecede çarpıtma olasılıkları daha düşüktür. Bununla birlikte, kendileri ve başkaları hakkında genellikle toplumdaki ve dışındaki ilişkilerden gelen modellere dayanan gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarında yine de acı çekebilirler. Örneğin Edward’ı düşünün:

Edward genel olarak işinden ve aile hayatından çok memnundur ve istikrarlı, güvenilir bir partner olma eğilimindedir. Kayınpederi ölümcül bir hastalığa yakalandığında kocası Niles meşgul oldu ve ulaşılamaz hale geldi. Aylar geçtikçe Edward, Niles’a kızdı ama bu duygularını ifade edemedi çünkü kendisinin de söylediği gibi, “yaptığı şey anlaşılabilir.” Daha iyi bir partner olamadığı ve ihtiyaçlarını bir kenara bırakamadığı için utanıyordu. Edward’ın çocukluk çağında lösemi hastası olan küçük bir erkek kardeşi var. Bütün çevresi kardeşinin sağlık sorunlarını biliyordu ve okuldaki öğretmenler sık sık Edward’a kardeşinin durumu hakkında sorular sorardı. Ailesi adına bunlara görev duygusuyla cevap verip dış dünyayla iletişim kuruyor ve hastalığı sırasında kardeşinin evdeki işlerini sabırla üstleniyordu. Edward, bu kadar bağımsız, iyi huylu ve “büyümüş” olduğu için övüldüğünü gururla hatırladı.

Edward’ın kendisi ve onun ilk bakımverenleri hakkında iyi bütünleşmiş bir anlayışı var. Ancak nesne değişmezlliğine ulaşmış olmasına rağmen, erkek kardeşinin hastalığı döneminde hem yakın aile içinde ve daha geniş okul çevresinde hem de yerel topluluğunda zamanından önce bir yetişkin gibi davranması beklentisiyle ilişkili bir ilişki modeli geliştirmiş olabilir.

Ebeveynlerine, öğretmenlerine ve yerel topluluk üyelerine yönelik öfke duygusunu içeren bu model, farkındalık dışında kaldı; Edward ise yalnızca ailesine yardım etme ve erkek kardeşinin sözcüsü olma arzusunun farkındaydı. Artık yetişkin hayatında da durumun benzerliği bu modeli harekete geçirerek Niles’a, sanki Niles dikkati dağılmış ebeveynlerinden biri ya da sadece hasta kişiye odaklanan bir öğretmenmiş gibi kızmasına neden oluyor. İlişki modellerini kullanarak Edward’ın küçük bir çocukken hissettiği duygular ile şu anki evlilik sorunları arasında bağlantı kurabiliriz. Bu ona, kocasının babasıyla ilgilenmesinin Edward’ı ihmal edeceği anlamına gelmediğini görme fırsatı sunabilir. Bu aynı zamanda Edward’ın başkalarından beklentilerini değiştirmesine ve insanların birbiriyle çelişen öncelikleri olsa bile ihtiyacı olanı daha fazla isteyebilmesine yardımcı olabilir.

Örnek formülasyon – başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantıları formüle etmek, sorunları ve örüntüleri kişinin yakın çevresi, topluluk ve daha geniş çevrelerindeki ilişkilere kadar takip ederek açıklamak anlamına gelir. Deena’yı düşünün:

Sunu

29 yaşındaki Deena, altı aydır birlikte olduğu erkek arkadaşıyla ilişkisinde sorunlar yaşıyor. Erkek arkadaşının, Deena’nın erkek bir iş arkadaşıyla seks yaptığını öğrendikten sonra kendisinden ayrılmakla tehdit ettiğini söylüyor. “Bunu neden yaptığımı bile bilmiyorum” diyor. “Fakat birkaç ay sonra birlikte olduğum adamdan her zaman memnun olmadığımı hissetmeye başlıyorum.” Bunun işlerde de olduğunu, son 2 yılda 10’a yakın işte çalıştığını söylüyor. Zamanlamanın “ironik” olduğunu çünkü kendisi ve erkek arkadaşının birlikte yaşamaya yeni başladıklarını söylüyor. “Uzun vadede bu işin içinde olduğunu düşünmüyorum; erkekler asla öyle olmaz.” Çok az arkadaşı var ve ilk seansta terapiste ev telefonu numarasını verip vermediğini soruyor. “Son psikoloğum bunu yapmadı; gece yarısı kavgadan sonra ne yapmam gerekiyordu?”

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Deena’nın en büyük zorluk alanı başkalarıyla olan ilişkileridir. Başkalarına güvenmez ve başkalarının ona güvenemeyeceği durumlar yaratır. İlişkileri güvenli değil ve çoğu zaman bu ilişkileri vaktinden önce bitiriyor. Bu örüntüler geneldir; çünkü onun romantik ilişkilerini, arkadaşlıklarını ve iş durumlarını etkilerler. Terapistle olan erken ilişkide bile bu açıkça görülmektedir.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Deena, aşırı eroin kullanan bir ailenin iki çocuğundan en küçüğüdür. Annesi, Deena 2 yaşındayken aşırı dozdan öldü ve babasının bakımına bırakılmış oldu. Annesinin hamileyken aşırı uyuşturucu kullanıp kullanmadığından emin olmadığını söylüyor. Kendisinden 4 yaş büyük olan erkek kardeşi de Deena henüz 3 yaşındayken iki çocuğun genellikle gece boyunca yalnız bırakıldığını doğruluyor. Erkek kardeşine güveniyordu ama onun “vahşi” olduğunu ve yaklaşık 6 yaşından itibaren erkek kardeşinin ara sıra onunla yatağa girip göğüslerine dokunduğunu söylüyor. Deena akademik açıdan başarılıydı ancak ailesinin yaşadığı zorlukları bilen ve çocukları üzerinde kötü bir etki yaratacağından korkan geniş topluluğundaki diğerleri tarafından dışlanmıştı. Okulda Deena, medyada uyuşturucu sorunu yaşayan kişiler hakkındaki yargılayıcı stereotiplerle desteklenen, “uyuşturucu bağımlılarının” olumsuz imgesine maruz kaldı. Babası, kendisi lisedeyken nihayet uyuşturucu kullanmayı bıraktı, ancak daha sonra depresyona girdi ve işini sürdürmekte zorluklar yaşadı. Mümkün olan ilk anda erkek kardeşi orduya katılmak için evden ayrıldı. Deena sık sık teselliyi mahallesindeki oğlanlarla “takılmak”ta buluyordu, “Onların gerçekten umursamadıklarını biliyordum ama birinin yanında olmak iyi hissettiriyordu.” Sonunda üniversiteyi bitirdi ve “benim gibi büyüyen çocuklara yardım etmeye çalışmak” için bir sosyal hizmet uzmanı oldu, ancak genellikle iş arkadaşlarıyla yaşadığı kişilerarası zorluklar nedeniyle bir yerden bir yere sürüklendi.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri başkalarıyla olan ilişkilere BAĞLAMAK (LINK)

Deena’nın diğer insanlarla yaşadığı mevcut zorluklar onun ilk ilişkileriyle ilgili olabilir. Yakın ev ortamında ebeveynlerinin aktif madde kullanımı, doğumundan itibaren bakımını olumsuz etkilemiş olabilir. Hayat hikayesi terk edilme, ihmal ve istismarla doludur.

Deena, ilişki içinde olduğu insanlar tarafından terk edilmeyi ve istismar edilmeyi beklediği erken bir modele sahip olabilir. Hayatta kalabilmek için romantik partnerleri, arkadaşları ve birlikte çalıştığı insanlar da dahil olmak üzere kendisinin diğer insanlara güvenmesine izin vermedi. Birine güvenebileceğini hayal etmeye yaklaştıkça daha kaygılı hale gelir, bu da onu ilişkileri koparmaya iter ve daha fazla istikrarsızlığa yol açar.

Deena’nın sorunlu ilişki modelleri aynı zamanda topluluğa ve daha geniş bir topluma da yayılıyor. Akranlarının ebeveynleri tarafından izole edildiğinden, topluluğundan destek beklememeyi öğrendi. Ve toplum tarafından ebeveynlerinden utanması gerektiği öğretildiğinden kendini ötekileştirilmiş ve yalnız hissediyordu.

Başkalarıyla ilişkiler ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri yakın çevredeki, topluluktaki ve genel anlamda toplumdaki diğer kişilerle olan ilişkilerle ilişkilendirmek; çalışmamızın insanların sorunlu modellerini belirlemelerine, bu modellerin kökenlerini anlamalarına ve kişisel olarak daha faydalı olan yeni modeller geliştirmelerine yardımcı olmayı içermesi gerektiğini öne sürüyor. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, istismar ve ihmalden mustarip çocuklar sıklıkla nesne sürekliliğini sağlamada zorluk yaşarlar ve sorunlu erken bakımverenlere ilişkin olumlu imgeyi sürdürmek için bölme (splitting) kullanarak uyum sağlayabilirler. Nesne ilişkileri teorisi ve kişilerarası ilişkiler teorisi, insanların terapistle ilişkilerinde kendi ilişki modellerini yeniden etkinleştireceğini (aktarım/transference) ve bunun daha sonra hastaya geri yorumlanabileceğini ve hasta tarafından anlaşılabileceğini öne sürmektedir. İnsanlar aktarımdaki problemli ilişki modellerinin daha fazla farkına vardıkça ve zamanla yeni bir nesnenin (yani terapistin) sürekliliğini deneyimledikçe, insanlarla daha ikircikli bağlantılara tahammül etme becerilerini sıklıkla geliştirirler. Terapideki bu süreç sayesinde, ilk bakımverenlerin ve hayatları boyunca önemli olan kişilerin daha karmaşık, incelikli imajlarını geliştirebilirler. Bu meydana geldikçe bölme ihtiyacı azalabilir ve nesne sürekliliği artabilir (Caligor ve diğerleri, 2007).

İç görüye ek olarak, psikodinamik psikoterapi yeni bir ilişki, yani terapistle ilişki sağlar. Bu yeni ilişki, yeni, daha güvenli ve emniyetli ilişki modellerinin temelini oluşturabilir (Loewald, 2000). Bu tekniğin nasıl işe yaradığını görmek için önce Cecelia’yı ele alalım:

Cecilia, çocukluğunda kurallara uymadığı için babası tarafından bağırılan ve cezalandırılan 30 yaşında Latin kökenli bir gazetecidir. Mükemmel olmaya çalıştı ve babasının cezalandırıcı bir tepkisine neden olacağı korkusuyla yaşadı. Lisede bir öğretmen ödevini eleştirdiğinde Cecilia sanki cezalandırılmak üzere olan çaresiz bir çocukmuş gibi titriyordu. Lisede başarılı oldu ve SAT puanları o okulun alt aralığında olmasına rağmen oldukça zor bir üniversiteye kabul edildi. Cecilia üniversitede endişeliydi, her şeyi defalarca kontrol ediyordu ve sınavlardan önce uyuyamıyordu. Okulun çeşitliliğini sağlamak için kendisinin kabul edildiğinden korkuyordu. Şimdi işyerinde hala rahatlayamıyor ve üç aylık değerlendirmeler öncesinde kovulacağını düşünerek endişe nöbetleri geçiriyor.

Cecilia için önemli bir ilişki modeli, hem yakın çevresinden (yani aileden) hem de topluluk çevresinden (yani okuldan) istismarcı, eleştirel bir otorite figürü ve güvensiz, savunmasız bir çocuk olabilir. Bu iki imge bir duyguyla, yani korkuyla birbirine bağlıdır. Cecilia bu ilişki modelini içselleştirdi ve kendini bazen korkak bir çocuk, bazen de saldırgan bir otorite olarak tanımlıyor:

Bu temel model, ilişkiler bu bileşenlerden herhangi biriyle etkileşime girdiğinde, erken deneyimleriyle aynı olmasa bile etkinleştirilebilir. Büyük ölçüde beyaz olan üniversitenin siyahi öğrencileri alma yönündeki kamu misyonunu, akademik çalışmalarının gücünden ziyade Latin kökenli olduğu için kabul edildiğinin bir işareti olarak yorumladığı üniversitede ek olarak benlik saygısına da meydan okundu. Benzer deneyimler, talepkar bir patronu ve çeşitliliğe değer veren bir şirketi olduğu iş yerinde daha da kötüleşti. Tedavide bunun nasıl ele alınabileceği aşağıda açıklanmıştır:

Cecilia terapide seanslarda her şeyin yolunda gitmesi konusunda her zaman dikkatliydi ve ücreti zamanında ödemeyi unutursa ya da birkaç dakika geç gelirse endişeli görünüyordu. Beyaz erkek terapisti bunu fark etti ve Cecelia’ya, bu küçük sorunlar yüzünden kendisine kızmasını bekliyormuş gibi davrandığını söyledi. Zamanla Cecelia, terapistinden erken dönem ilişki modeline dayalı bir beklentisi olduğunu fark etti; sanki cezalandırıcı, istismarcı bir otorite figürü gibi davranıyordu. Daha sonra Cecilia, kendisi de bir Beyaz olan patronuna karşı da aynı tepkiyi gösterdiğini fark etti. Bu iç görü, patronunun gerçekten eleştirel olup olmadığını ya da onu sanki bir ebeveynmiş ve kendisi hâlâ çaresiz bir çocukmuş gibi deneyimleyip deneyimlemediğini yeniden düşünmesini sağladı. Yetişkinlerin iş ilişkilerinin yapıcı eleştiriye açık olduğunu ve aslında cezalandırıcı olmadığını anlamaya başladı. Patronuna, onun eleştirileri hakkında ne hissettiğini aktarmayı denemeye başladı ve hangi noktaların haklı olduğunu, hangilerinin haksız olduğunu onunla tartışabildi. Ayrıca gerektiğinde seans saatlerini yeniden düzenlemek için terapistle nasıl pazarlık yapması gerektiğini ve ücreti birkaç gün geç ödemesi gerektiğinde rahatlamayı da öğrendi. Ayrıca kültürel geçmişlerindeki farklılıkların kendisi için ne anlama geldiği hakkında konuşabildi ve üniversitedeki ırkçılık deneyimleri hakkında daha açık bir şekilde konuşabildi.

Bu etkileşimler, Cecilia için daha anlayışlı otoritelerin karakterize edildiği yeni ilişki modellerinin içselleştirilmesine yol açtı. Nesne ilişkilerinde ve kişilerarası ilişkiler teorisinde, terapistle yaşanan yeni deneyim terapötik olanın büyük bir bölümünü oluşturur.

İki kişi iş görüşmesine gidiyor. Her görüşmeden sonra potansiyel işveren belli belirsiz bir gülümsemeyle şöyle der: “Geldiğiniz için teşekkür ederiz. İletişime geçeceğiz.” Birinci kişi bloğun etrafında dolaşarak kalan gerginlik enerjisinden (residual nervous energy) kurtulur, sonra eve gider, oda arkadaşıyla iş görüşmesi hakkında konuşur, televizyon izler ve uyur. Ancak ikinci kişi röportaj ve onun verdiği belirsizlik nedeniyle mahvolur. Kişi, görüşmeyi yapan kişiyi arama dürtüsüne karşı koymaya çalışır ancak başarısız olur, sonunda mesaj atarak daha fazla referans göndermeyi ister ve oda arkadaşına sürekli olarak şunu sorar: “Ne düşünüyorsun? İşi alacağımı düşünüyor musun?” Kişi daha sonra yarım litre dondurma yiyor ve daha sonra iki içki içiyor ve başarısız bir şekilde uyumaya çalışıyor. Bu insanlar kendilerini belirsizlik içinde bırakan stresli bir duruma katlanmak karşısında çok farklı tepkiler verdiler. Neden?

Bunu düşünmenin bir yolu, birinci kişinin daha güvenli bağlanmalara (secure attachment) sahip olmasının bir sonucu olarak kendi kendini düzenleme (self-regulation) konusunda daha başarılı olduğu, ikinci kişinin ise kendini sakinleştirmedeki zorluğunun kaygılı bağlanma tarzından (anxious attachment style) kaynaklandığıdır. 13. Bölüm’de tartıştığımız gibi, çocuğun birincil bakıcısıyla (primary caregiver) ikili ilişkisi bağlamında muazzam miktarda gelişme meydana gelir. Bu ilişkinin, kişinin benlik duygusunu geliştirmesine, başkalarıyla ilişkiler kurmasına, stres ve kaygıya uyum sağlamasına ve kendini düzenlemesine olanak sağlayan temel kapasitelerin geliştirilmesine aracılık etmede önemli bir rolü vardır. Bebeklerin birincil bakıcılarına bağlanma tarzının, yetişkinlerde başkalarına bağlanma biçimlerine de yansıdığı gösterilmiştir. Bağlanma teorisi (attachment theory), yetişkinlerin bağlanma stillerini tanımlayarak (describe), erken dönem ilişkilerini ve bunların kişinin sorunlarının (problem) ve örüntülerinin (pattern) gelişimine nasıl katkıda bulunduğunu anlamamıza yardımcı olur.

Bağlanma teorisinin temelleri

Bağlanma teorisi, insanların ilk yıllarında bakıcılara bağlanma eğilimi ile doğdukları fikriyle başlar (Bowlby, 1958; Slade, 2000). Çocukların merkezi bakım verme ilişkisinden aldıkları güvenlik duygusu (sense of safety), onların çok çeşitli deneyimlerle başa çıkmak için kullandıkları duygusal düzenleme sistemini geliştirmelerine yardımcı olur. Bu beslenme ve koruma deneyimi beyinde kodlanmıştır ve zamanla insanların hem çevrelerini tahmin etme ve anlama yeteneğini hem de psikolojik güvenlik duygusunu (psychological sense of security) geliştirmelerine yardımcı olur (Main, 1993). Ek olarak, bu etkileşimler onların strese uyum sağlama ve kaygı ve duygulanımlara karşı tepkilerini düzenleme konusunda nispeten istikrarlı örüntülar geliştirmelerine yardımcı olur (Fonagy ve Target, 2002).

Bağlanma stilleri (attachment styles) olarak adlandırılan bu erken bağlantı örüntüleri, güvenli, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız veya düzensiz olarak sınıflandırılır ve yaşamın ilk yılından sonra nispeten istikrarlıdır (tuhaf durum [strange situation] hakkında bkz. Bölüm 13; Ainsworth ve diğerleri). diğerleri, 1978). Amerikan aileleri üzerinde yapılan araştırmalarda, güvenli bağlanan çocukların ayrılıkları iyi tolere ettiği ve kendileriyle yeniden bir araya geldiklerinde birincil bakıcıları tarafından kolayca yatıştırılabildikleri, kaygılı-kaçıngan, kaygılı-kararsız ve düzensiz bağlanmalara sahip çocukların ise ayrılıklar sırasında oldukça stresli oldukları ve yeniden bir araya geldikten sonra kolayca sakinleşemedikleri görülmüştür (Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Bu bağlanma stillerinin, çocukların daha sonraki gelişim dönemlerinde çevrelerini deneyimlemelerindeki rahatlığı öngördüğü ve yetişkinler olarak stresli durumlara uyum sağlama biçimlerini aktardığı gösterilmiştir. Bir başka deyişle, çocukların bir yaşına kadar sahip olduğu bağlanma stili, yetişkinler olarak iç ve dış çevrelerine nasıl tepki vereceklerini tahmin etme olasılığı yüksektir (Dozier ve diğerleri, 1999). Kaygılı bağlanma stilleri mutlaka uyumsuz (maladaptive) değildir, daha ziyade “olumsuz koşullar altında hayatta kalmayı sağlayan belirli ortamlara dayanıklılığı teşvik eden adaptasyonlar” olarak tarif edilebilirler (Holmes ve Slade, 2018).

Yetişkinlerde bağlanma kategorileri

Gözden geçirmek gerekirse, küçük çocukların bağlanma stilleri şu şekilde tanımlanmaktadır:

• Güvenli

• Kaygılı-kaçıngan

• Kaygılı-kararsız

• Düzensiz

Bu tarzlar, anneden kısa süreli ayrılıklarda gözlemlenen çocukların bir yaşındaki davranışlarına karşılık gelir (bkz. Bölüm 13; Hesse ve Main, 2000; Main, 2000). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, yetişkinlere özellikle yakın ilişkilerle ilgili olarak stres ve kaygıyla nasıl başa çıktıkları sorulduğunda bağlanma stilleri genellikle dört benzer kategoriye ayrılır (Fonagy ve diğerleri, 1991; Hesse, 2008). Yetişkinlere yönelik bu bağlanma stilleri, insanların erken çocukluk ilişkilerini (özellikle önemli olumsuz yönleri olan ilişkileri) hatırlama ve tanımlama biçimini ve başkalarıyla mevcut ilişkilerini tanımlama biçimini içerir (Fonagy, 2001; Lyons-Ruth ve Block, 1996; Slade, 1996) . Araştırmacılar bazen bu kategorileri farklı şekilde adlandırsa da, bu stilleri aşağıda tartışıldığı gibi düşünmek faydalı olabilir.

Güvenli (Secure)

Bu yetişkin bağlanma stiline sahip kişiler, başkalarının deneyimlerini kolayca hatırlayabilir, acı dolu anıları tartışmalarına dahil edebilir, başkaları hakkında bir anlamda üç boyutlu düşünebilir ve duygulara diğer insanların bakış açısından bakabilir. Başkalarına duygusal olarak yakın olmayı nispeten kolay bulurlar ve hem başkalarına bağlı (depend on) olma hem de başkalarının kendilerine bağlı olması konusunda rahatlar. Güvenli bağlanan kişiler çoğunlukla güçlü duygusal desteğe sahip ve temel yaşam stres faktörlerinin (örn. hastalık, sosyoekonomik zorluklar veya ırksal/sosyal ayrımcılık) düşük düzeyde olduğu ailelerde büyümüştür (Vaughn ve diğerleri, 1979; Waters ve diğerleri, 2002).

Kaygılı-Kaçıngan (Anxious-Avoidant)

Bu bağlanma stiline sahip kişiler ayrılığa daha az duygusal tepki verirler ve çocukluklarındaki ilişkileri çok az hatırlama eğilimindedirler. Ayrıca güncel yaşamlarındaki insanların idealize edilmiş portrelerini de sunabilirler. Ancak incelendiğinde genellikle ebeveynlerinin ihmalini veya reddini düşündüren olayları hatırlayabiliyor oldukları görülür. Bazı durumlarda, bu insanlar güçlü ve bağımsız gibi görünürler ancak aslında erken hayal kırıklıklarının gerçekliğiyle yüzleşmek için içsel olarak mücadele ederler. Diğer durumlarda, bu bağlanma stiline sahip kişilerin yaşam öyküleri, erken yaşamlarına ilişkin olumsuz düşünceleri uzaklaştırmanın onlar için yararlı/uyarlayıcı olduğunu gösterebilir, çünkü bu düşünceler bunaltıcı olabilir. Birden fazla bakıcının olduğu kültürlerde (bazen akrabalık kültürleri de denir) büyüyen çocuklar, yabancılara veya ayrılığa çok az tepki gösterebilir veya hiç tepki göstermeyebilir. Burada davranışlarının olumsuz bir deneyimden ziyade, çevrelerine uyum sağlamaya yönelik bir tepki olduğu düşünülmektedir (Johow ve Voland, 2014).

Kaygılı-Kararsız (Anxious-Ambivalent)

Kaçıngan bağlanma stiline sahip kişilerin aksine bu bağlanma stiline sahip kişiler, ilişkilerindeki sorunlardan kendilerini sorumlu tutar ve ilk bakım verenlerini idealleştirir. Başkalarıyla ilişkileri ve kendilerinin nasıl algılandığı konusunda kaygılı ve endişelidirler. Geçmiş ilişkiler hakkında düzenli bir şekilde konuşmak çoğu zaman zorlayıcıdır. Bilinçli olarak, son derece bağımlı kalabilecekleri ilk bakıcılarıyla meşguldürler. Yetişkin ilişkilerinde yüksek düzeyde yakınlık ararlar ve genellikle oldukça bağımlıdırlar. Yaşam öyküleri, güven vermeyen (unreliable) bakıcılara yardım ve destek sunarak uyum sağladıklarını gösteriyor olabilir.

Düzensiz (Disorganized)

Bu bağlanma stiline sahip kişilerin başkalarına ilişkin tanımlarında sıklıkla dramatik dalgalanmalar olur ve geçmiş ilişkilerini hatırlayamayabilirler (recall). Bu bağlanma stiline sahip birçok kişinin yaşam öyküsünde travma ya da ebeveyn kaybı geçmişi vardır ve travmanın kendi çocuklarıyla da tekrarlanma olasılığı yüksektir. Yetişkinlerle ilişkileri oldukça kaotiktir; örneğin, genellikle hızlı bir şekilde yoğun ilişkilere girerler ve daha sonra kolayca güvensizleşip geri çekilirler (Sroufe, 2005).

Örneğin, bu iki orta yaşlı erkek arasındaki bağlanma stili farklılıklarını düşünün:

Milton, kızı üniversiteye gittiğinden beri kaygılı olduğu için terapiye geliyor. Geçmişi onun kaygılı bir çocuk olduğunu gösteriyor. Annesi onu ilkokulda bıraktığında oyun alanındaki tel örgülere karşı bağırdığını hatırlıyor. Ergenlik döneminde bir kız arkadaşının ondan ayrılmasının ardından umutsuzluğa kapılmıştı. Kızından bahsederken duraksayarak konuşuyor ve gözyaşlarına boğulmaya başlıyor: “Neden evine daha yakın bir üniversiteye gidemediğini bilmiyorum. Bunu bana nasıl yapabildi?”

Anthony terapiye geliyor çünkü karısı onun çok çalışmasından ve ailesiyle vakit geçirmek için iş hayatından kısmadığından şikayet ediyor. Kızları, karısına kendisiyle daha yakın bir ilişki içinde olmasını dilediğini söyledi. Anthony bunu pek endişe etmeden aktarıyor ve pencereden dışarı bakarak şöyle diyor: “İyi durumda. Bir kız çocuğun birincil ilişkisinin annesiyle olduğunu düşünüyorum.”

Bu örneklerde, Milton muhtemelen kaygılı-kararsız bir bağlanma örüntüsüne (pattern of attachment) sahipken, Anthony’nin bağlanma modeli en iyi şekilde kaygılı-kaçıngan olarak tanımlanabilir.

Aile ve bağlanma stilleri

Empati ve duygu düzenlemesinin gelişimi

Bir yetişkin neden bir bağlanma stiline karşın diğerine sahiptir? Bakıcıları duygusal deneyimlerini anlayabilir ve işleyebilirse, çocukların güvenli bir bağlanma stili geliştirme olasılığı daha yüksektir (Bouchard ve ark., 2008; Coates, 1998).

Bakıcının duyguyu işlemesi (processing of emotion), çocuğun duyguyu düzenleme yeteneğinin (ability to regulate affect), yani korku, kaygı, güvensizlik ve heyecan gibi temel duygularla baş etme yeteneğinin gelişimini destekler (Schore, 1994, 2001). Ancak bakıcılar empati kuramadıklarında ve hassas bir şekilde yanıt veremedikleri zaman, çocukların benlik duygularını düzenlemede, dürtülerini kontrol etmede ve kaygıya tepki vermede kronik zorluklar yaşamalarına neden olan kaygılı veya düzensiz bağlanmalar geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Fonagy, 2000; Lyons-Ruth) , 2002)

Bağlanma stilleri ebeveynden çocuğa aktarılır

Her yetişkin bağlanma stiline sahip kişi, ilgili bağlanma stiline sahip çocuklara sahip olma eğilimindedir. Bu sürece; bağlanmanın nesiller arası aktarımı (intergenerational transmission of attachment) denir (Beebe ve diğerleri, 1997; Fonagy, 1996; Van Ijzendoorn ve diğerleri, 1999). Bu nedenle kişiler, kendileri travmayı yaşamamış olsalar dahi, ebeveyn ya da büyükanne ve büyükbabanın travmasına ilişkin bir bağlanma stili geliştirebilirler.

Bağlanma stiline etki eden sosyal faktörler

Bağlanma stilleri çocuğun dünyadaki deneyiminden etkilenebilir

Irkçılık, ayrımcılık, göç, savaş veya zulüm gibi toplumun neden olduğu travmalar da kaygılı veya düzensiz bağlanmayla sonuçlanabilir (Davis, 2007). Bazı durumlarda bağlanma örüntüleri çocukların toplumdaki ve genel olarak toplumdaki eşitsizliklere uyum sağlamasına yardımcı olabilir. Örneğin, kaygılı kaçıngan ve kaygılı-kararsız bağlanma örüntülerinin, ortaokul öğrencilerinin kaynaklara yönelik rekabette yön bulmalarına yardımcı olduğu gösterilmiştir (Chen ve Chang, 2012).

Bağlanma stilleri kültürel geçmişe bağlı olarak değişiklik gösterebilir

Yukarıdaki kategorilerin geliştirildiği araştırmaların çoğunluğu Batı ülkelerindeki beyaz, orta sınıf aileler ile yapıldı (Ainsworth ve diğerleri, 1978; Main, 1993). Bu nedenle bağlanma modeli, annenin birincil bakıcı olduğu tekil ebeveynlik görüşüne ayrıcalık tanıdığı ve refahın bir ölçüsü olarak güvenli bağlanmayı aşırı vurguladığı için eleştirildi (Otto ve Keller, 2014). Bağlanmayı etkileyen çeşitli faktörlere (örneğin, işbirlikçi bakım[co-operative care] ve çoklu bağlanma[multiple attachments]) bakan kültürlerarası teorisyenler ve yazarlar, birçok farklı ilişkinin bireyin bağlanma örüntülerina katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir (Morelli ve Henry, 2013). Bağlanma teorisiyle bağlantı kurulurken (link); kültürle ilgili potansiyel önyargı/yanlılık (bias) dikkate alınmalıdır.

Bağlanma stilleri yetişkinlikte değişebilir

Çocukluk döneminde kaygılı ve düzensiz bağlanma örüntüleri geliştiren insanlar, yetişkinlikte güvenli örüntülara ulaşabilirler (Holmes ve Slade, 2018). Buna kazanılmış/hakedilmiş güvenlik (earned security) denir ve psikoterapide kurulanlar da dahil olmak üzere olumlu ilişkiler yoluyla elde edildiği düşünülmektedir (Saunders ve diğerleri, 2011).

Sorunları ve örüntüleri bağlanma stillerine bağlantılandırma

Bağlanma teorisi, öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi (affect management) mücadele eden insanları anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca empati ve zihinselleştirme konusunda zorluk yaşayan insanları anlamada da faydalı olabilir.

Öz düzenleme ve duygulanım yönetimi

Öz-düzenleme ve duygulanım yönetimi, genellikle kayıp, ayrılıklar ve yaşam geçişleri gibi zorluklarda açıkça görülen bağlanma stiliyle ilişkilendirilerek yararlı bir şekilde anlaşılabilir. Boşanmayla uğraşmak, üniversiteye gitmek, iş değiştirmek, hastalıkla baş etmek ve sevilen birini kaybetmek, kişinin bağlanma örüntülerini (attachment patterns) öne çıkaran ve insanları psikoterapiye yönlendiren birçok ayrılık ve kayıptan sadece birkaçıdır.

Her ikisi de genç Afrikalı-Amerikalı gey erkekler olan Sidney ve Ryan, tıp fakültesinde çıkmaya başladılar. Farklı kurumlarda ayrı tıbbi stajyerlik yapmaya başladıklarında Sidney çok kaygılandı ama Ryan’la kısa mesaj yoluyla düzenli iletişim halinde kalarak uyum sağladı. Staj ayları ilerledikçe Sidney daha da paniğe kapıldı ve daha yapışkan (clingy) hale geldi. Bir gün Ryan bir prosedür yürüttüğü için bir mesaja yanıt veremedi. Sidney paniğe kapıldı ve onu bulması için 911’i aradı. Terapide Sidney, babasının kendisi gençken öldüğünü ve annesinin, küçük oğluyla neredeyse sürekli iletişim halinde kalarak ve çoğu zaman onun güvenliğinden endişe duyarak kederi ve kaygısıyla başa çıktığını bildirdi.

Bağlanma teorisini kullanarak, Sidney’in kaygılı kararsız bağlanma stilini annesinin benzer bağlanma stiline yanıt (response) olarak geliştirdiğini varsayabiliriz. Terapide, yaşadığı zorlukların annesiyle erken dönemdeki ilişkisiyle bağlantılı olduğunu ve endişelerinin yalnızca kendi acısıyla değil, aynı zamanda beyazların çoğunlukta olduğu toplumdaki Siyah karşıtı şiddetin yaygınlığıyla da ilgili olduğunu fark etti. Ryan’la hem gerçek hem de hayali tehlikeler hakkında konuşmanın, ayrılıklarıyla ilgili kaygılarını yönetmesine yardımcı olabileceğini öğrendi.

Empatide Zorluk (Difficulty with Empathy)

Bağlanma teorisi aynı zamanda insanların başkalarıyla empati kurma kapasitesini anlamada da faydalıdır. Aşağıdaki örneği düşünün:

Güney Hindistan asıllı Nallini, eşi tarafından terk edildikten sonra 5 yaşındaki kızını bekar bir anne olarak büyütüyor. Nallini’nin kızının annesinden ayrılmakta büyük zorluk yaşadığını belirten okul psikoloğu tarafından psikoterapiye yönlendiriliyor. Nallini, kızının çok az arkadaşı olduğunu, kendi başına kaldığını ve diğer çocuklar oynarken kenarda oturduğunu anlatıyor. Şöyle diyor: “Yakın zamanda hasta annemi yanımıza getirdim ve kızıma her zamanki kadar müsait olamadım. Yine de iyi idare ediyor gibi görünüyor; pek şikayet etmiyor.” Nallini terapiste kızının astım hastası olduğunu ve bebekken birkaç kez hastaneye kaldırıldığını söyler. Terapist Nallini’ye kendi çocukluğunu sorduğunda, Nallini’nin de çok kuşaklı bir evde yaşayan içine kapanık bir çocuk olduğunu ve genellikle kendine bakması beklendiğini öğrenir.

Bağlanma teorisini kullanarak Nallini’nin kızına karşı mesafeli tutumunun, artık kızında da ortaya çıkan kaygılı-kaçıngan bağlanma stiliyle ilişkili olduğunu söyleyebiliriz. Nallini’ye başka bakış açıları sunmak (örneğin, kızının hastaneye erken yatırılmasına, babasından ayrılmasına veya büyükannesinin hastalığıyla ilgili endişelenmesine tepki vermesi gibi), Nallini’nin kızının içsel deneyimini anlamaya daha fazla ilgi duymasına yardımcı olabilir.

Örnek bir formülasyon – Bağlanma ile bağlantı kurmak

Sunum

İrlandalı-Katolik kökenli orta yaşlı bir adam olan Patrick, daha önce kocasıyla aynı blokta yaşayan kızının boşanacağını duyurması nedeniyle giderek daha fazla perişan hale geldi. Patrick ve karısı, kızlarının daha uzaktaki bir daireye taşınacak olmasından dolayı çok üzgünler. Aşırı tepki verdiğini bildiğini söylese de terapide hızlı ve yüksek sesle konuşuyor ve “ik seans üstüste” yapıp yapamayacağını soruyor çünkü konuşması gereken çok şey var.

Sorunu ve örüntüleri TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Patrick’in en büyük zorluğu başkalarıyla olan ilişkilerindedir (relationship to others). Değişime ve kayıplara uyum sağlamakta da zorluk (difficulty adapting to change and loss) çekiyor. Ailesi uzun zamandır kendilerini boğduğunu hissediyordu. Çocuklarının üniversiteye araba yolculuğu dışında gitmelerine izin vermedi ve bunun onları neden rahatsız ettiğini anlamıyor. Kızının, “harika bir adam” olduğunu düşündüğü ancak hiç çalışmayan ve kızı tarafından tam olarak desteklenen kocasıyla işleri halletmesi gerektiğini düşünüyor.

Yaşam öyküsünü GÖZDEN GEÇİRMEK (REVIEW)

Patrick, şu anda kendisi ve karısıyla birlikte yaşayan endişeli bir anneyle birlikte; birbirine sıkı sıkıya bağlı bir ailede büyüdü. Çocukken çok az arkadaşı olduğunu ve annesi tarafından onunla birlikte televizyon izlemesi için evde tutulduğunu hatırlıyor. Bu sunumdan birkaç yıl önce vefat eden babası, yaralanmış ve oldukça şiddetli Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) yaşayan bir İkinci Dünya Savaşı gazisiydi. Patrick’in tek erkek kardeşi yıllar önce başka bir yere taşınmış ve aile etkinlikleri/tatilleri için eve gelmemesiyle ilgili sayısız hayal kırıklığı yaşadıktan sonra aileden uzaklaşmıştı. Patrick akademik açıdan başarılıydı ve evinden uzakta üniversiteye devam etme fırsatlarına sahipti, ancak ailesiyle birlikte yaşamaya devam edebilmek için yakındaki bir dar görüşlü okulu seçti. Genç yaşta evlendi; kendisi de kaygılı olan eşi de annesine düşkün biriydi.

Yaşam öyküsü ve sorun/örüntüleri bağlanma stilleri ile BAĞLANTILANDIRMAK (LINK)

Patrick’in hayal kırıklığı ve kayıp karşısında giderek daha kaygılı ve talepkar hale gelme örüntüsü, annesinde de mevcut olan kaygılı-kararsız bağlanma örüntüsünün göstergesi olabilir. Patrick, kendi kaygısını azaltmak için insanları (örneğin kızı, terapist) yakınlaştırmaya çalışır, ancak bunu yaparken istemeden de olsa onları uzaklaştırır (kızı yanlış anlaşıldığını hisseder; terapistin seansı bitirmekten başka seçeneği yoktur). Bu onu daha da kaygılı hale getirir. Ayrıca diğer insanların içsel deneyimlerini (zihinselleştirme/mentalization) hayal etmede de güçlük çekiyor, bunun nedeni belki de bağlanma bağını korumaya yönelik karşı konulmaz arzusunun, kendisininkinden başka herhangi bir ihtiyacı dikkate almasını engellemesi olabilir.

Bağlanma stilleri ile bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Psikoterapide hastalar bağlanma stillerini terapistleriyle birlikte tekrarlarlar. Daha sonra hasta ve terapist birlikte bağlanma stilini gözlemleyebilir ve tanımlayabilirler. Bu, değişimi iki şekilde kolaylaştırabilir; insanları bağlanma örüntüleri konusunda farkındalık kazanmasını sağlayarak ve yeni yollarla bağlanmalarına yardımcı olarak.

Bağlanma stillerinin farkına varmak

Karakteristik bağlanma stillerinin ve nasıl geliştiklerinin daha fazla farkına varmaları, hastaların kendileri hakkında yeni anlatılar yaratmalarını sağlar (Slade, 2008). Aşağıdaki örneği düşünün:

Jenna her zaman aşırı duyarlı, kronik kaygılı bir çocuk olduğu için kendini suçlamıştı. Terapide, annesinin babasının ölümünün ve ebeveynlerinin uzun süreli evlilik sorunlarının, Jenna’nın çocukluğunun büyük bölümünde annesini kaygılandırdığını öğrendi. Kendi kaygısının, annesinin kaygılı durumuna bir tepki olduğunu fark etti. Kaygısının kökenine dair yeni bir anlayışa sahip olması, kendisini daha rahat hissetmesine ve annesine karşı empatisinin artmasına yardımcı oldu.

Jenna’nın kaygılı-kararsız bir bağlanma stili var. Hayat hikayesine dair yeni bir düşünme biçimiyle Jenna, hem kendi kaygısını hem de annesinin kaygısını daha kolay kabul edebiliyor.

Duygulanım Yönetimini Geliştirmek (Improving Affect Management)

Düzensiz bağlanma stiline sahip kişiler, özellikle duygusallığın yoğun olduğu dönemlerde duygu düzenlemede zorluk yaşayabilirler. Bu bir terapi seansı içinde gerçekleştiğinde, terapistler, olup biteni tanımlayarak ve hem hastanın hem de terapistin zihninde neler olabileceği hakkında düşünmelerine yardımcı olarak hastalarının duygularını yönetmelerine yardımcı olabilirler (Bateman ve Fonagy, 2004). . Bunu açıklamak için düzensiz bir bağlanma stiline sahip olan Delma’yı düşünün:

Seans sona ererken Delma terapistine cinsel istismar geçmişini anlatmaya başladı. Kafası daha da karıştı ve zamanın nasıl geçtiğini anlamadı. Terapist, “Bu, özellikle seansa yalnızca beş dakika kaldığında tartışılması zor bir konu” dedi. Delma, terapistin seansı aniden sonlandırmasına sinirlendi ve şöyle dedi: “Beni umursamıyorsun. . . Buraya geri dönmek istediğimden emin değilim.” Terapist şu yorumu yaptı: “İstismar hakkında konuşmanın seni nasıl şaşırttığını/yönünü kaybetmene yol açtığını (disorient) görüyorum, o kadar ki benim de sana karşı olduğumu düşünüyorsun. Aramızda olup bitenlere başka türlü bakmayı hayal edebiliyor musun? Bu, Delma’nın sakinleşmesine ve terapistin araya girmesinin (interruption) kulağa ani gelmiş olabileceğini, ancak aslında hasta hakkındaki endişesini yansıttığını düşünmesine yardımcı oldu.

Bağlanma teorisini kullanan terapist, Delma’nın patlamasını onun bağlanma stilinin bir sonucu olarak düşündü. Delma’nın deneyimiyle empati kurdu ve Delma’nın, terapistin seansı bu şekilde bitirmek için alternatif bir nedeni olduğunu düşünemediğini fark etti. Terapist, duruma başka şekillerde bakmayı düşünmesini isteyerek, Delma’nın terapist tarafından incinmiş olma hissini yönetmesine yardımcı oluyordu. Terapide bunun tekrarlanması, hastanın tedavi dışındaki durumlarda da yoğun duygularını daha etkili bir şekilde işlemesine yardımcı olabilir (Bateman ve Fonagy, 2004).

Daha güvenli bir bağlanma stili geliştirme

Zaman içinde hastalar terapistleriyle daha güvenli bir bağ geliştirdikçe bağlanma stillerini değiştirebilirler. Bunun, terapistlerin hastalarının duygularını nasıl ele aldıklarını tekrar tekrar deneyimlemeleri, gözlemlemeleri ve tanımlamaları sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Hastalar bunu içselleştirir, yavaş yavaş kendi zihinlerinde ve terapistlerinin zihinlerinde neler olup bittiğine dair daha net ve daha esnek bir fikre sahip olmayı öğrenirler. Daha güvenli bir bağlanma bağlamında hastalar, kendi kendini düzenleme ve duygulanımları modüle etme yeteneğinin artması gibi, çocukken geliştiremedikleri işlevler geliştirebilirler. Kaygılı-kaçıngan bağlanma stiline sahip olup duygulanımları deneyimlemede zorluk yaşayan bir kişiyi örnek olarak ele alalım:

Amy, 52 yaşında, uzun süredir birlikte olduğu partnerinden ayrı yaşayan eşcinsel bir kadındır. Partneri, Amy’nin duygusal olarak mesafeli ve yok olduğundan şikayet ediyor. Birlikte geçirdikleri 20 yılın ardından yakın zamanda evlendiler ve Amy bu kadar çok duvar örmekten yorulduğunu söylüyor. Tedavide terapist, Amy’nin seanslarda tereddütle konuştuğunu ve çoğu zaman sessizleştiğini ve konuştuktan sonra başka tarafa baktığını fark eder. Terapist bunu sorduğunda Amy, onun kendisini onaylamamasından korktuğunu ortaya koyuyor. Daha sonra annesinin onu ne kadar sert eleştirdiğinden bahsediyor. Amy daha sonra terapistin belki de yardımcı olmaya çalıştığını düşünmeye başlar ve daha özgürce konuşmaya başlar.

Amy’nin bağlanma stilinin sözsüz olarak iletilme şekli özellikle dikkat çekicidir; o başka tarafa döner. Bağlanma teorisinin tekniklerini kullanan terapistler, hastalarının bağlanma örüntülerini anlamanın sözel olduğu kadar sözel olmayan yollarına da uyum sağlarlar. Zamanla, terapistle olan ilişkide bu örüntüleri gözlemlemek ve tanımlamak, hastaların duygularını yönetmenin alternatif yollarını düşünecek kadar kendilerini güvende hissetmelerini sağlar.

Yüzyıllar boyunca filozoflar kendiliğin (self) nasıl tanımlanacağı sorusu üzerine kafa yormuşlardır. Kendiliği, bir kişinin zaman içinde nispeten istikrarlı olan ve kişiyi benzersiz kılan temel nitelikleri olarak düşünüyoruz (Auchincloss ve Samberg, 2012). Eğer

• Kim olduğumuza, kendimiz hakkında ne hissettiğimize, hoşlandığımız, hoşlanmadığımız şeyler, yeteneklerimiz ve sınırlılıklarımıza dair tutarlı bir fikir, ve
• Olumlu ve olumsuz niteliklerimizin kabulü ve başkalarından gelen olumsuzluklar veya eleştiriler de dahil olmak üzere çeşitli bağlamlarda kendimiz hakkında iyi hisleri sürdürme kapasitesi ile karakterize edilen, genel olarak olumlu bir benlik saygısı algısına sahipsek,

o zaman diğer tüm alanlardaki işlevimiz (örneğin ilişkiler, uyum sağlama, biliş, değerler, iş/oyun vb.) muhtemelen bizim için daha faydalı ve tatmin edici olacaktır.

Kendilik hakkındaki fikirlerdeki kültürel farklılıklar

Kendiliğin gelişimi hakkındaki fikirlerle bağlantı kurarken, kendilik hakkındaki psikanalitik teorilerin, içinde geliştikleri kültürel bağlamdan (yani yirminci yüzyılın ortalarından sonlarına kadar Batı Avrupa ve Amerikan kültürü) etkilendiğini dikkate almak önemlidir (Frie, 2013). Örneğin, bu kültür, kendiliği aileye veya daha büyük bir sosyal gruba daha bağımlı olarak görebilen diğer kültürlerden özerk ve bağımsız olarak kendilik kavramına daha yüksek bir değer verebilir (Markus ve Kitayama, 1991, 2010). Hastalarımızla işbirliği içinde formüle ettiğimizde, tutarlı ve özgün bir kendiliği neyin oluşturduğuna ilişkin bu kültürel farklılıkları dikkate almamız bizim için yararlı olacaktır.

Kendilik gelişimiyle ilgili modellerin temelleri

Kendilik psikolojisi

1960’larda ve 1970’lerde Chicago’da çalışan psikanalist Heinz Kohut, ortaya çıkan benlik algısına odaklanan ve kendilik psikolojisi (self psychology) olarak bilinen bir psikolojik gelişim modeli geliştirdi. Nesne ilişkileri teorisinde olduğu gibi, kendilik psikolojisi de erken dönem ilişkilerin gelişim üzerindeki etkisine, özellikle de ebeveynliğin tutarlı ve hayati bir benlik duygusunun gelişimini destekleme biçimine odaklanır. Bu öncelikle çocuğun yakın çevresi, özellikle de ilk bakımverenleri hakkında bir teoridir. Bu modelin merkezinde kendiliğin gelişiminin empatik bakım vermeye bağlı olduğu yatmaktadır. Empatik bakımverenler, çocuklarının ne düşündüğünü ve hissettiğini doğru bir şekilde algılayabilir, bu düşünce ve hisleri anladıklarını gösterebilir ve duygusal olarak uyumlu ve gelişimsel olarak uygun bir şekilde yanıt verebilirler. Buna aynalama (mirroring) denir. Bu teori ayrıca çocukların kendilerini güçlü, iyi ve güvende hissetmeleri için bakımverenlerini idealleştirmeleri (idealize) gerektiğini öne sürüyor. Kendilik psikolojisi, aynalama ve idealleştirmenin yanı sıra, çocuklukta büyüklenmeciliğin (grandiosity) sağlıklı benlik saygısı gelişimi için gerekli olduğunu ve bakımverenler tarafından buna izin verilmesi ve bunun teşvik edilmesi gerektiğini öne sürmektedir (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995). Büyüklenme güçlü, özel ya da güzel olma gibi yoğun duyguları içerir. Empatik bakıcılar bu duyguları kabul ederler ve çocuğun yaşına uygun yollarla çocuğa geri yansıtırlar.

Kendiliknesneleri

Kohut kendiliknesnesi (selfobject) terimini (Kohut, 1971, 1978; Mitchell ve Black, 1995) küçük çocukların kendilerinden tamamen ayrı olmayarak deneyimledikleri kritik bakımveren işlevlerini tanımlamak için icat etti. Çocuklar, bu örnekte olduğu gibi, benlik saygılarını ve duygusal durumlarını düzenlemek için ebeveynleri veya diğer bakımverenler gibi kendilik nesnelerini kullanırlar:

3 yaşında bir kız çocuğu annesiyle evcilik oynuyor. Kendisi anneyi oynarken annesine küçük kız rolünü oynamasını söyler ve annesine yapması ve söylemesi gereken her şeyi çok net bir şekilde anlatıyor. Anne neşeyle uyum sağlayorr ve “bebek” rolüyle “anneye” ne kadar hoş ve güzel olduğunu anlatıyor. Annesinin sesini taklit eden küçük kız, “Ben dünyanın en iyi annesiyim” diyor.

Bu örnekte anne, kızının yaşına uygun olan onunla oynama, onu idealleştirme ve kontrol etme isteklerine empatik bir şekilde yanıt veriyor. Küçük kızın “en iyi” olduğunu düşündüğü annesiyle özdeşleşmesi, kendisini güçlü ve kuvvetli hissetmesini sağlar ve kendi benlik algısını oluşturmasına yardımcı olur. Ayrıca annenin, kızına duyduğu gururu aynalaması, küçük kızın benlik saygısının gelişmesine yardımcı olur.

Aksine, meşgul veya dikkati dağılmış, zihinsel sağlık sorunlarıyla mücadele eden veya küçük çocuklarının duygusal durumları ve ihtiyaçları ile psikolojik olarak empati kuramayan bakımverenlerle büyüyen çocuklar, sağlıklı bir benlik saygısı geliştirmede sorun yaşayabilir. Kendi benlik saygısı eksikliği olan ebeveynler, çocuklarının kendilerini idealleştirmesini teşvik etmekte veya tolere etmekte zorluk yaşayabilir, bu da çocuğun gelişen benlik algısına müdahale edebilir. Bu, bakımverenlerle olan erken dönem ilişkilerindeki problemlerden veya daha geniş çevredeki problemlerden (örneğin travmatik stres, sistemik baskı veya ayrımcılık) dolayı ortaya çıkabilir.

Benzer şekilde, sınırlılıklarını anlamalarına yardımcı olmayan bakımverenleri olan çocuklar, hayatın sıradan sapanlarına ve oklarına karşı aşırı derecede savunmasız olan, gerçekçi olmayan derecede büyüklenmeci bir benlik algısına sahip olacak şekilde büyüyebilirler. Şu örneği düşünün:

5 yaşında bir erkek çocuk koşarak eve girer ve kendisinin bir ebelemece oyununda kötüleri yenen bir süper kahraman olduğunu bağırır. Bir masaya çarpar ve çiçeklerle dolu bir vazoyu yere düşürür, her yere su ve çömlek parçaları sıçrar. Babası odaya hücum ederek bağırır: “Yaptığın pisliğe bak! Neden nereye gittiğine dikkat edemiyorsun? Süper kahramansın ya sen; eğer özel güçlerin varsa, o vazoyu tekrar bir araya getirdiğini göreyim! Ben de öyle düşünmüştüm; bunu yapamazsın.”

Burada baba, ne oğlunun neşeli, güçlü ve özel hissetme ihtiyacına (bir süper kahraman rolü oynayarak) ne de gelişimsel olarak sık görülen bir olay olan kazara bir şeyi devirmeye empatik bir şekilde yanıt veriyor. Oğluna kızıyor ve ona aşağılayıcı davranıyor, özel güçleri olmadığı için onunla dalga geçiyor. Eğer baba oğluna genellikle bu şekilde davranırsa, çocuğun kendini yeterince güçlü ve kuvvetli hissedememe riskiyle karşı karşıya kalabileceğini varsayabiliriz.

Bazen aynalama çocuğun becerilerini abartır. Örneğin:

9 yaşında bir kız okul müzikaline katılmaya çalışır. Daha önce hiç sahneye çıkmamış ya da şan ya da oyunculuk dersleri almamış olmasına rağmen ebeveynleri ona şöyle diyor: “Sen okuldaki en iyi şarkıcı ve oyuncusun ve eğer seni başrole almazlarsa aptallar demektir.” Birkaç yıldır şarkı söyleme ve oyunculuk eğitimi alan sınıf arkadaşlarından biri başrolü alıyor. Kız ağlayarak ailesine her şeyin ne kadar adaletsiz olduğunu anlatıyor. Anne ve babası, “Oyunu bırakmalısın, o yönetmen beceriksiz. Şikayet için müdürü arayacağız.”

Burada ebeveynler kızlarına gerçekçi olmayan beklentiler aktarırlar. Kız bunları karşılamadığında, deneyim ve pratiğin başarıda oynadığı rolü anlamasına yardımcı olmak yerine yönetmeni suçluyorlar. Bu şekilde becerilerini ve sınırlılıklarını daha gerçekçi bir şekilde değerlendirme becerisini engellerler. Bu kızın, hayal kırıklıkları karşısında parçalanıp öfkeye ve suçun dışsallaştırılmasına yol açabilecek, sahte bir şekilde yükseltilmiş bir benlik algısı geliştirme riski altında olduğunu varsayabiliriz.

Bu örneklerin her biri münferit olaylardır; en empatik ve sabırlı bakımverenler bile zaman zaman hayal kırıklığına uğrayabilir veya öfkelerini kontrol etmekte zorlanabilirler. Bu gibi durumların, yalnızca bakımverenlerin çocuklarıyla etkileşime girdiği sık ve tipik yolları temsil etmesi halinde yaygın ve kalıcı etkilere sahip olması muhtemeldir. Aslında kendilik psikolojisi, tüm bakımverenlerin bir noktada çocuklarına empatik tepki vermede başarısız olacaklarını ve bu başarısızlığın aslında gelişim için gerekli olduğunu ileri sürer. Bu empatik başarısızlık (empathic failure), yaşına uygun ve abartılı olmayan bir şekilde gerçekleştiğinde, çocuklar bakımverenlerinin kendiliknesnesi işlevini içselleştirmeyi öğrenirler. Bu onların benlik saygılarını artırmayı öğrenmeleri ve becerilerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirmelerine yardımcı olmak açısından önemlidir.

Winnicott

Kendiliğe ilişkin psikodinamik teorilere önemli katkıda bulunan bir diğer kişi ise İngiliz çocuk doktoru ve psikanalist Donald Winnicott’tur. Kohut gibi Winnicott da bebeğin deneyimini aynalamada ve bebeğin güvenlik duygusunu ve geçici olarak tümgüçlülüğü deneyimlemesini sağlayan bir “kucaklama ortamı (holding environment)” sağlamada birincil bakımverenin rolünün önemini vurguladı (Winnicott, 1960). Aynı zamanda özgün ya da gerçek bir kendiliğin (true self) gelişiminde oyunun ve yaratıcılığın rolüyle de ilgileniyordu (Winnicott, 1971).

Bu gerçek kendilik, bireyin doğuştan gelen potansiyelini, kişisel süreklilik duygusunu ve iç gerçekliğini yansıtır. Winnicott, sahte kendiliği (false self), aşağıdaki örnekte gösterildiği gibi, başkalarının taleplerine ve yansıtmalarına uymaya dayalı olarak tanımladı (Winnicott, 1965):

Üniversitedeki ilk yılında 18 yaşında cisgender (trans olmayan) eşcinsel bir kadın olan Tobi, kampüsteki bir LGBTQ+ öğrenci grubuna katılır. Birkaç yakın arkadaş edinir, bazı akrabalarıyla ve çocukluk akranlarıyla karşılaşır ve farklı şekilde giyinmeye ve saçlarını farklı şekillendirmeye başlar. Dönemin sonu yaklaşırken, tatil için eve dönme kaygısıyla danışmanlık merkezinde terapiye başvurur. Terapistine şunları söyler: “Annem ve ben her zaman çok yakındık ama onun yanında gerçek kendim olabileceğimi hiç hissetmedim. Her zaman benim kız gibi görünmemi ve davranmamı istiyordu ve bir erkek arkadaşımın olması konusunda takıntılıydı. Sanırım her zaman buna uydum çünkü onun sevgisini ve onayını istedim.

Cinselliğini benimsemeyi öğrenen Tobi, benlik algısının ne ölçüde annesinin arzularıyla şekillendiğini fark eder.

Kendilik gelişimi ve yaşanmış deneyimler

Benlik saygısının gelişiminin doğuştan gelen özelliklere (örneğin dayanıklılık ve iyimserlik), ilk bakımverenlerle ilişkilere ve yaşanmış deneyimlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Topluluk ortamı (örneğin okul, akran grubu veya mahalle) ve genel olarak toplum, benlik algısının ve benlik saygısının gelişmesine katkıda bulunur. Cinsellik, ırk ve etnik köken, göçmenlik ve engellilik durumu gibi faktörler kendiliğin gelişimini etkileyebilir. Örneğin, baskın grup tarafından beğenilmeyen veya ayrımcılığa uğrayan bir azınlık grubunun üyesi olmak, benlik saygısını olumsuz yönde etkileyebilirken (Akhtar, 2014; Eng ve Han, 2000; Stoute, 2019) daha büyük bir topluluğa veya gruba üye olma veya bunlarla özdeşleşme duyguları benlik saygısını güçlendirebilir (Aberson ve diğerleri, 2000; Cameron, 2004; Layton, 2006; Moualeu, 2019; Woo ve diğerleri, 2019).

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek

Kendiliğin gelişimiyle bağlantı kurmak, benlik saygısıyla ilgili sorunları anlamaya çalışırken çok faydalıdır. Ayrıca başkalarına karşı empati veya haset sorunlarından kaynaklanan kişilerarası ilişkilerdeki zorluk, gelişimle ilgili bu düşünceden yararlanılarak iyi anlaşılabilir.

Benlik saygısı regülasyonu

Düşük benlik saygısı

Düşük benlik saygısı, kendilik psikolojisi kullanılarak faydalı bir şekilde anlaşılabilir. İlk bakımverenleri becerilerini (yani aynalama) tanımayan ve kabul etmeyen yetişkinler, kapasitelerini hafife alabilir ve kendilerini iyi hissetmekte zorluk yaşayabilirler. Bu tür kişiler terapiye, eleştiriye karşı son derece duyarlı olmak, kolayca suçlandığını veya saldırıya uğradığını hissetmek veya kendilerini kınama eğilimi göstermek gibi, başarısızlık ve başkalarıyla etkileşimlerinde zorlukla ilgili sorunlarla başvurabilirler. Ayrıca sıklıkla utanmaya özellikle eğilimlidirler. Örneğin Teresa’yı düşünün:

Teresa, kronik düşük dereceli depresyon ve düşük benlik saygısı duyguları nedeniyle terapi arayan 35 yaşında Guatemalalı Amerikalı bir kadındır. Bekar, yalnız yaşıyor, çok az arkadaşı var ve bir üniversitede yönetici olarak çalışıyor; bunun tatmin edici olmayan bir iş olduğunu söylüyor. Teresa, göçmenlik avukatı olmak istediğini ancak devlet üniversitesinden sonra eğitimine devam edecek özgüvene sahip olmadığını söylüyor. Şöyle açıklıyor: “Fikirlerinden bu kadar emin olan ve tartışmaktan korkmayan hukuk öğrencileriyle asla rekabet edemezdim.” Sosyal hayatını anlatırken şöyle diyor: “O kadar ilgi çekici ya da dışa dönük biri değilim, bu yüzden sanırım insanlar benimle çıkmak ya da benimle takılmak istemiyorlar.” Terapist, Teresa’nın ne kadar özeleştiri yaptığını nazikçe belirttiğinde, “Sadece olduğu gibi söylüyorum” diyor. Teresa’nın ebeveynleri, o doğmadan kısa bir süre önce Guatemala’daki iç savaşın şiddetinden kaçarak Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti; daimi ikamet statüsünü almadan önce yıllarca kaçak göçmen olarak kaldılar. Teresa’nın çocukluğunda restoranlarda çalışan annesinin sıklıkla üzgün, ağlamaklı ve gergin olduğunu, kabuslar ve kronik baş ağrıları çektiğini anlatıyor. Bir lise psikolojik danışmanı Teresa’nın ebeveynlerine mükemmel notlarının onu mükemmel bir üniversiteye sokabileceğini önerdiğinde Teresa’nın annesi şöyle dedi: “Kafasını bunlarla doldurma. Ona evde ihtiyacım var.”

Teresa’nın benlik saygısı ile ilgili zorlukları; şiddet, göç ve kaçak göçmen olma gibi birçok travmayı deneyimlemiş olan ve muhtemelen küçük kızlarını aynalayamayan ve onun potansiyelini takdir edemeyen ebeveynlerle hayatının erken dönemlerinde yaşadığı deneyimler ile bağlantılı olabilir. Kendilik psikolojisini kullanarak, Teresa’nın, becerilerini küçümsemesinin ve güven eksikliğinin, en azından kısmen, travmatik stresin ebeveynleri ve onlar aracılığıyla kendisi üzerindeki yankılanan etkisiyle ilişkili olduğunu formüle edebiliriz.

Aşırı şişirilmiş, ama kırılgan, benlik saygısı

Tartıştığımız gibi, aynalama çocuğun becerilerini küçümser veya abartırsa sorunlu olabilir. İlk bakımverenlerin becerilerini abarttığı kişiler, dışarıdan aşırı şişirilmiş ama içsel olarak son derece kırılgan olan sahte bir kendilik duygusuna sahip olabilirler. Bu insanlar, tıpkı bakımverenleri gibi, becerilerini abarttıkları ve daha sonra hedeflerine ulaşamamanın yarattığı hayal kırıklığını tolere etmekte zorlandıkları için yardım isteyebilirler. Aşırı özgüvenli veya kibirli görünseler de, benlik saygısı tehditleri karşısında hızla endişelenebilir, öfkelenebilir veya yıkılabilirler. Bu tür sorunları olan hastalar, benlik saygılarını artırmak için başkalarını arayabilir ve bu nedenle ilişkileri genellikle yüzeysel ve manipülatif görünebilir. O kadar çok şey başaramadıklarında veya inandıkları kadar iyi performans gösteremedikleri zaman cesaretleri kolayca kırılabilir. Bu Leo’nun başına gelmiş olabilir:

33 yaşında Beyaz bir adam olan Leo, gazeteci olarak çalışıyor. Kısa bir süre önce asistan bir meslektaşına verilen önemli bir görev nedeniyle kendisinden vazgeçildi. Leo, “kalp çarpıntısı” şikayetiyle başvurduğu dahiliye uzmanı tarafından tedaviye yönlendirildi. Herhangi bir kalp anormalliğine rastlanmadı. Leo çoğu zaman kaygılı ve öfkeli hissettiğini belirtiyor. Şirketten ayrılmayı düşündüğünü çünkü editörlerin “belli ki bu adamın benden daha iyi olduğunu düşünen aptallar” olduğunu söylüyor. “O benim gibi gazetecilik okuluna gitmedi ve kalıplardan çıkıp kendi yolunu yazamıyor.” Ailesi “inanılmaz derecede iyi bağlantılara sahip” bir başka gazeteci olan arkadaşlarından birinin kendisine prestijli bir gazetede iş bulacağını umuyor. Leo terapiste şöyle diyor: “Dahiliyecim şehirdeki en iyi doktorlardan biri; ben sadece en iyisine giderim -yani eğer o seni tavsiye ettiyse, o zaman sen en iyi doktorlardan birisin.”

Terapist, Leo’nun yaşam öyküsünü öğrendiğinde Leo’nun, babasının memleketinde zengin ve etkili bir iş adamı olduğu ve tek çocuk olduğunu öğrenir. Annesini “sosyeteye girmeye çalışan” biri olarak tanımlıyor ve her iki ebeveynin de onun akademik ve atletik başarılarına çok odaklandığını, iyi performans gösterdiğinde onu övdüğünü, başarısız olduğunda ise küçümsediğini söylüyor. Kendilik psikolojisini kullanarak ebeveynlerinin başarıya aşırı vurgu yapmasının Leo’nun kendisi hakkında gerçekçi bir algı ve sağlıklı bir benlik saygısı duygusu geliştirmesini engellediğini formüle edebiliriz. Bunun yerine, yüzeysel başarı göstergelerine aşırı derecede bağımlı olan ve benlik saygısı tehditlerine karşı son derece savunmasız, kırılgan bir benlik algısı geliştirdi. Benlik algısı, çeşitli baskın gruplara üyeliğiyle ilgili olarak hayatı boyunca kendi beklentilerinden de etkilenebilir (bkz. Bölüm 20).

Empati ve haset ile ilgili sorunlar

Güçlü bir benlik algısı oluşturamayan çocuklar, empati kapasitesini geliştirmekte zorluk yaşayabilirler. Yetişkinler olarak genellikle kendi kırılgan benlik algılarını korumakla meşgul olurlar ve başkalarının ihtiyaçlarına, deneyimlerine veya bakış açılarına uyum sağlayamazlar. Bu kronik olabilir veya yalnızca stres dönemlerinde (örn. tıbbi hastalık veya duygusal sıkıntı) ortaya çıkabilir. Daha önce tartıştığımız gibi (bkz. Bölüm 6 ve 7), bu ötekilerle ilişkilerde sorunlara yol açabilir. Clara’yı düşünün:

Clara, 30 yaşında, 1 yaşında bir kızı olan bir kadındır. “Çocuk sahibi olmak hayatımı mahvetti” şikayetiyle terapiye geliyor. Clara artık dinlenmeye, egzersiz yapmaya ya da sosyalleşmeye vakti olmadığını söylüyor. Çoğu zaman kızına karşı öfkeli ve sinirli hissediyor, kendisinin “fazla muhtaç” ve “şımarık” olduğunu düşünüyor. Clara, çocuklu arkadaşlarının nasıl onlarla oturup oynayacak kadar sabırlı olduğunu anlamıyor. Clara kendi annesini “gerçekten narsist” olarak tanımlıyor ve annesinin ona nadiren fazla ilgi gösterdiğini veya onunla gurur duyduğunu belirtiyor.

Kendilik psikolojisi, yetersiz aynalamayla büyüyen Clara’nın, çocuğu da dahil olmak üzere başkalarının ihtiyaçları hakkında düşünme becerisini sınırlayan hassas, kırılgan bir benlik algısı geliştirdiğini öne sürebilir. Kendi çocuğuna empatik aynalama sunma ihtiyacı -kendisinin almadığı bir şey- onun için özellikle zorlayıcı olabilir.

Haset, benliğin gelişimiyle ilgili fikirler kullanılarak da iyi anlaşılabilir. Kendileri hakkında dengeli ancak genel olarak olumlu bir algıya sahip olan insanlar, başkalarının kendilerinde eksik olan şeylere sahip olduğu fikrine tahammül edebilirler. Bununla birlikte, benlik saygısını korumakta zorlanan insanlar genellikle başkalarının sahip olduğu şeyler (sahip oldukları şeyler, beceriler veya ilişkiler) tarafından tehdit edilir. Haset (bkz. Bölüm 6) saldırgan ve yıkıcı olabilir ve başkalarıyla ilişki kurmayı zorlaştırabilir. Örneğin Shintaro’yu düşünün:

24 yaşında bir yüksek lisans öğrencisi olan Shintaro, yüksek lisans eğitimi için Japonya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne göç etti ve bir temel bilim laboratuarında çalışıyor. Yoğun çalışmasına rağmen araştırmaları yavaş ilerliyor ve laboratuvar toplantılarında pek heyecan yaratmıyor. Meslektaşının deneyleri önemli bir keşifle sonuçlandığında, meslektaşının sonuçlarıyla herkesin önünde alay eder ve meslektaşının “kendi fikirleri olmadığı, tüm işi akıl hocasının yaptığı” yönünde dedikodular çıkarır. Topluluğundaki çocukların çoğu iki ebeveynli evlerde büyürken, babası 5 yaşındayken aileden ayrılan Shintaro, bekar bir anne tarafından büyütüldü. Shintaro’nun okuldaki diğer çocuklar tarafından bu konuda alay edilmesi utanç vericiydi. Shintaro, babasını uzun yıllardır görmese de babasının yeniden evlendiğini ve yeni karısı ve iki çocuğuyla birlikte yaşadığının farkındaydı. Onu ergenlik çağında gördüğünde babası yeni ailesiyle övündü ve Shintaro’ya “nasıl davranacağı konusunda üvey kardeşlerinden ipucu alması” gerektiğini söyledi.

Babası tarafından terk edilen ve daha sonra babasının yeni çocuklarıyla olumsuz bir şekilde karşılaştırılan Shintaro, muhtemelen olumlu bir benlik algısını pekiştirmekte zorlandı. Kendi toplumunda bekar bir anne tarafından büyütüldüğü için utanıyordu. Babasının yanındaki yerini gasp eden yeni çocuklara karşı neredeyse dayanılmaz bir haset beslediğini düşünmek mantıklıdır. Artık bir yetişkin olarak “laboratuvar kardeşinin” başarısına da aynı şekilde tahammül edemiyor ve hasedi onu, meslektaşının başarısını yok etme çabasıyla saldırgan olmaya yöneltiyor.

Örnek bir formülasyon – kendilik gelişimi ile bağlantı kurmak (LINK)

Sunu

Evan, lisede müzik öğretmeni olarak çalışan 35 yaşında beyaz cisgender bir eşcinsel erkektir. İşyerinde çoğu zaman endişelidir ve sanki her zaman öğrencileri için “performans sergiliyor”muş gibi hisseder. Öğrencilerden ve öğretim üyelerinden iyi değerlendirmeler alıyor ancak kendini yeterince iyi, akıllı veya komik hissetmemekle mücadele ediyor. Öğretmenliğin “asil” bir meslek olduğuna inansa da, daha yüksek maaşlı, daha prestijli bir meslek sahibi olmayı diliyor ve bunu yapan arkadaşlarına ve tanıdıklarına şiddetle imreniyor. Boş zamanlarında gitar çalıyor ve bir pop grubu kurup ünlü olma gibi gizli fanteziler besliyor.

Sorun ve örüntüleri TANIMLAMA (DESCRIBE)

Evan’da sık sık kaygı belirtileri ve kronik olarak düşük benlik saygısı ve başkalarına karşı haset duyguları görülüyor. İşinin değerine olan inancına ve işini iyi yaptığına dair kanıtlara rağmen iş yerinde doyum yaşayamıyor.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Evan, kendisi 2 yaşındayken ebeveynleri boşanan üç çocuğun en küçüğüdür. Askerde olan babasını sık sık depresyonda olan, annesini ise sinirli ve meşgul biri olarak tanımlıyor. Çocukken sık sık yalnız hissettiğini hatırlıyor. Ablaları seçkin öğrencilerdi ve çok popülerlerdi ve her zaman onların gölgesinde yaşadığını hissediyordu. Annesi, okulda ya da sporda başarılı olduğunda onu coşkuyla övüyordu ama o, “bir kişi olarak benim kim olduğumla pek ilgilenmediğini” düşünüyordu. Çocukken, Evan’ın spora ve diğer daha tipik erkeksi faaliyetlere daha fazla zaman ayırmasını isteyen babasıyla çok fazla zaman geçirmedi. Şarkı söyleyerek ya da şakalar yaparak onu “neşelendirmeye” çalıştığını, babasının bunları ya görmezden geldiğini ya da “olumsuz bir şekilde” tepki verdiğini hatırlıyor. Ayrıca 6 yaşındayken babasına müzisyen olmak istediğini söylediğinde babasının “Hayatını boşa harcama, sen de benim gibi orduya katılmayı düşünmelisin” dediğini hatırlıyor.

Öyküyü ve sorunları/örüntüleri kendiliğin gelişimine BAĞLAMA (LINK)

Kendilik psikolojisini kullanarak Evan’ın çocuklukta yeterli kendiliknesnelerine sahip olmadığını varsayabiliriz; ebeveynleri ona empatik olarak uyum sağlayamamıştı ve o da onları idealize edemiyordu. Sonuç olarak, güçlü bir benlik algısını geliştiremedi. Babasını idealleştirme ya da canlandırma çabaları işten çıkarılma ya da yanıt alamama ile karşılandı. Hiçbir ebeveynin onun müziğe veya performansa olan ilgisini yansıtamayacağını hissetti. Babası da, geleneksel olarak erkeksi uğraşlarla ilgilenmediği için onu küçümsemişti. Ablaları tarafından geride bırakıldığını hissediyordu ve annesi onun iç dünyasıyla ilgilenmiyor gibi görünüyordu ve yalnızca kendisinin değer verdiği başarıları aşırı derecede övüyordu. Bir yetişkin olarak kendisinden ve yaptığı işten gereken zevki ve gururu alamaz, başkalarına nasıl göründüğü konusunda kronik olarak kaygı duyar ve ulaşılması zor hedeflerle ilgili fantezilere sığınır.

Kendiliğin gelişimi ile ilişkilendirmek tedaviyi yönlendirir

Sorunları ve örüntüleri kendiliğin gelişimiyle ilişkilendirmek, terapistin terapötik stratejisinin hastanın kendilik algısını daha da geliştirmesine yardımcı olmak olması gerektiğini önerir. Kendilik psikolojisinde bunun terapötik ilişkinin kendisi yoluyla gerçekleştiği düşünülmektedir. Hastalar terapistin kendiliknesnesi işlevlerine hizmet etmesini, yani kendilik algılarını dengelemesine, onarmasına veya canlandırmasına yardımcı olmasını beklerler. Bu tür hastalar terapistlere ayrı, bağımsız insanlar olarak değil, üzerinde kontrol sahibi olmayı bekledikleri kendilerinin bir uzantısı olarak davranma eğilimindedir. Bu, çocuklukta hiçbir zaman tam olarak veya en iyi şekilde tamamlanmamış bir gelişim sürecinin yeniden etkinleştirildiğine işaret eder. Esasen, bu hastalar terapisti, deneyimlerini, zihinsel durumlarını ve büyüklenmeci benlik algısını idealleştirmeye yönelik karşılanmamış gelişimsel ihtiyaçlarını karşılamak ve bunların onaylanmasını ve doğrulanmasını sağlamak için kullanırlar. Terapisti tamamen güçlü, özel veya mükemmel olarak deneyimlemek isterler ve buna ihtiyaç duyarlar. Kendilik psikolojisi perspektifinden bakıldığında, bu tür bir idealleştirme bir savunma olarak değil, daha ziyade sağlam olmayan bir benlik algısını desteklemeye yardımcı olmayı amaçlayan tedavinin önemli bir aşaması olarak görülür.

Terapist bu aktarımları erkenden yorumlamak yerine onların gelişmesini sağlar. Bu kendiliknesnesi aktarımlarının (selfobject transferences) etkisi altında hasta anlaşıldığını ve canlandığını hissedebilir ve terapistle birlik olma veya terapisti kontrol etme duygularını deneyimleyebilir. Ancak kaçınılmaz olarak terapist her zaman hastanın istediği gibi tepki vermeyecektir ve bu empatik başarısızlıklar (emphatic failures) hastanın hüsrana uğramasına veya öfkelenmesine neden olabilir. Eğer empatik başarısızlık uygun şekilde zamanlanmışsa ve çok yoğun değilse, terapist bunu belirtebilir ve hastayla tartışabilir; hasta daha sonra terapisti ayrı, kusurlu ama yine de iyi ve şefkatli bir kişi olarak görmeye başlayabilir. Umarız hastalar bundan sonra ihtiyaç duydukları ve terapistin onlar için yapmasını istedikleri şeyleri kendilerine sunmaya başlayabilirler: özel olma ve güç duygularını teyit etmek, onları rahatlatmak ve deneyimlerini doğrulamak. İşte bir örnek:

Fred, elektrikçi olarak çalışan ve hafta sonu triatletçisi olan 55 yaşında bir adamdır. Seanslarını erkek terapistine atletik hünerlerini anlatarak, yarışların son anlarında diğerlerini geçerek, kaç yaşında olduğunu söyleyerek genç rakipleri “şok ederek” ve kadın yarışçıların ona “gelmesini” sağlayarak geçiriyor. Terapisti, “öğrenme güçlüğünün” kardeşleri gibi prestijli bir üniversiteye gitmesini engellemesi nedeniyle ebeveynlerinin “hayal kırıklığına uğradığını” bildiren Fred’in, yeteneklerini yeni, idealleştirilmiş bir erkeğe göstermesi gerektiğini varsayarak dinliyor. Fred bir triatlonu kazandıktan sonra terapistin “bu konuda pek heyecanlı görünmemesine” kızıyor. Birkaç seans boyunca terapistine, kendisiyle ilgilendiğini “düşünmesine” rağmen artık yanıldığını anladığını anlatıyor. Terapist, Fred’in içinde ne kadar hayal kırıklığına uğradığını kabul ediyor. Bir sonraki büyük galibiyetinin ardından Fred, terapistin ona umduğu türden heyecanlı bir tepki vermese de ilgilendiğini ve dikkatli olduğunu fark eder. Zamanla Fred, terapistin hayali tepkisi olmadan da kendisi hakkında yeterince iyi hissedebildiğini fark eder.

Terapistin hastaya istikrarlı, empatik uyumu ve algılanan empatik başarısızlığı yorumlaması, Fred’in arzuladığı aynalama işlevini içselleştirmesine yardımcı olur. Bu, Fred’in başkalarının sürekli tebrikleri olmadan benlik algısını yavaş yavaş canlandırmasına ve etrafındaki insanlardan daha ölçülü bir beklentiye sahip olmasına yardımcı olur. Bu teknik, insanların benlik saygısı tehditleri karşısında daha dirençli, daha sağlıklı bir benlik algısı geliştirmelerine yardımcı olur.

Şunu hayal edin: Üniversitede ikinci sınıftasınız, bugün cumartesi akşam saat 17.00 ve tüm arkadaşlarınız bir partiye gidiyor. Gitmeyi çok istiyorsunuz ama pazartesiden önce yapacak tonlarca işiniz olduğunu biliyorsunuz. Ne yapıyorsunuz? Bir yanınız uzun bir haftanın ardından ara vermeye ihtiyacınız olduğunu hissediyor, ancak diğer bir yanınız o yığın ödeve başlama zorunluluğu hissediyor. Bir süre kararsızlık yaşadıktan sonra evde kalmaya karar verirsiniz. Arkadaşlarınız yurttan ayrıldıktan sonra başlamak için masanıza oturursunuz. Ancak başlamadan önce masanızı temizlemeye karar veriyorsunuz. Sonra masanız etrafındaki dağınıklığa kıyasla o kadar temiz görünüyor ki tüm odayı temizlemeye karar veriyorsunuz. Bunu yaparken liseden arkadaşınızın yazdığı notu bulursunuz ve arkadaşınızı ararsınız, biraz konuşursunuz, kendinize bir sandviç yaparsınız ve tekrar oturduğunuzda saat 23.30 olur ve hiçbir iş yapmadınız! Ne oldu?

Çatışma ve uzlaşma

O cumartesi gecesi başınıza gelen şey, çatışma içinde olmanızdı. Bir yanınız eğlenmek için dışarı çıkmak istiyordu, bir yanınız ise işinizi yapmak için evde kalmanız gerektiğini düşünüyordu. Bu iki kısım birbiriyle çatışıyordu (conflict) (Auchincloss ve Samberg, 2012; Cabaniss ve diğerleri, 2017). Bir seçim yaptığınızı düşünseniz de bilinçli zihniniz bunu göremeden savaş devam etti ve zihniniz bir uzlaşma oluşturdu (Cabaniss ve diğerleri, 2017). Uzlaşma (compromise), evde kalmanız (zihninizin ev ödevi yapmak zorunda hissettiği kısmını kısmen tatmin etmek) ancak herhangi bir iş yapmamanızdı (zihninizin uzun bir haftanın ardından rahatlamak isteyen kısmını kısmen tatmin etmek). Bütün bunlar farkındalık dışında gerçekleşti, bu yüzden buna bilinç dışı çatışma (unconscious conflict) diyoruz (Auchincloss ve Samberg, 2012; Cabaniss ve diğerleri, 2017; Kris, 2012). Zihnin çalışma ve gelişme şekli hakkında düşünmenin bir yolu olan ego psikolojisi, bunun gibi çatışmaların sürekli olarak meydana geldiğini ve düşünme, hissetme ve davranış şeklimizin altında yattığını ileri sürer.

Ego psikolojisinin temelleri

Çatışma > Anksiyete > Savunma

Sorunların ve örüntülerin bilinç dışı çatışmalarla bağlantılı olabileceği fikri ilk olarak Freud tarafından kavramsallaştırıldı (Freud, 1923/1990). Freud ilk önce çatışmanın zihnin iki kısmı arasında olduğunu düşündü: bilinçli kısım ve bilinç dışı kısım. Bu fikre topografik model adını verdi çünkü bilinçli zihnin bilinç dışı zihnin “üstünde” olduğunu öne sürüyordu (Mitchell & Black, 1996). Bu teoriye göre sorunlar; bilinç dışı düşünce ve duyguların, genellikle tahammül edilemeyecek kadar acı verici görüldüğü için bilince ulaşması engellendiğinde ortaya çıkar. Ancak Freud çok geçmeden zihnin her ikisi de bilinç dışı olan iki kısmı arasında çatışma olabileceğini fark etti. Bu onu, zihni konumlardan ziyade yapılar açısından tanımlayan, yapısal model olarak adlandırdığı ikinci bir teoriye götürdü (Mitchell & Black, 1996). Freud bu yapıların kelimenin tam anlamıyla anatomik olduğunu düşünmüyordu; daha ziyade onları işlevler kümesi olarak düşünüyordu. Bunlar; id, ego ve süperegodur. Bu modele göre:

• Id, insanları rahatsız etme (örneğin endişeli, utanmış veya kızgın) eğiliminde oldukları için bilinç dışı olan arzu ve duyguları temsil eder. Sonuç olarak bastırılırlar, yani farkındalığın dışında tutulurlar.
• Ego, zihnin yürütücü işlevini temsil eder; id, süperego ve gerçeklik arasındaki aracıdır. Ego işlevleri, gerçeklik testi, savunma mekanizmaları ve kendini ve diğerini kavramsallaştırma kapasitesini içerir (Cabaniss ve diğerleri, 2017).
• Süperego, vicdanı ve ego idealini (yani, dürüstlük, sadakat vb. gibi olumlu değerleri içeren, insanların kendilerini nasıl görmekten hoşlandıklarını) temsil eder.

Yapısal model, zihnin bu bölümlerinin birbirleriyle ve gerçeklikle sürekli bir çatışma halinde olduğunu ileri sürer. Bilinç dışı fantezi biçimindeki arzular süperegoyla ya da gerçeklikle çatışır. Bu çatışmanın çoğu bilinç dışıdır (yani farkındalık dışıdır), ancak yine de bireyin bilinçli yaşamını etkiler. Bu modelde bu yapılar arasındaki bilinç dışı çatışma, egonun kişiyi deneyimlemekten korumaya çalıştığı anksiyeteye neden olur. Bu korumaya savunma diyebiliriz (Cabaniss ve ark., 2017). Savunmalar, zihnin strese uyum sağlamasının bilinç dışı ve otomatik yollarıdır (bkz. Bölüm 8). Bunlar, kişinin anksiyete, depresyon ve kıskançlık gibi acı verici duygulara ilişkin farkındalığını sınırlayan ve duygusal çatışmaları çözümleyen başa çıkma mekanizmaları ve içsel uzlaşmalardır.

Uzlaşmalar ve savunmalar – maliyetler ve faydalar

Üniversite ikinci sınıf öğrencisi örneğimizde, savunmalar çatışmanın her iki tarafını da kısmen tatmin etmeye çalışır. Dolayısıyla, ortaya çıkan düşünce, duygu veya davranış bir uzlaşmadır. Ve savunmalarda olduğu gibi bazı uzlaşmalar, diğerlerinden daha fazla fayda ve daha az maliyet sunar (bkz. Bölüm 8).

Örneğin, kontrolcü ve başarılı büyük kardeşlerine çok kızan ve bu süre zarfında karateye başlayan, siyah kuşak olan ve kendini çok başarılı hisseden bir genci düşünün. Bu kişinin bilinç dışı çatışması şuna benzer:

Bu çatışma, egonun bir savunmayla, bu durumda yüceltme (sublimation) ile karşılık verdiği anksiyeteye neden olur (Auchincloss ve Samberg, 2012). Yüceltme, kişinin rahatsız edici bir arzuyu veya duyguyu yararlı veya sosyal olarak kabul edilebilir bir şey yaparak tatmin etmesini sağlar. Dövüş sanatlarına ilgi duyan ergen, kardeşe karşı fiili şiddet yasağına uyarken, diğer insanlarla kontrollü bir şekilde kavga ederek kardeşe saldırma arzusunu kısmen tatmin eder. Genç, başarı konusunda kendini iyi hisseder, kimseyi incitmez ve dolayısıyla bu savunma, her açıdan bakıldığında faydalıdır.

Şimdi, fiziksel olarak istismarcı ebeveyni olan bir kişinin yaşadığı çatışmayı düşünün. Bir yetişkin olarak bu kişi ebeveyni idealleştirmeye devam eder, ilişkilerde suçu üstlenir ve başkalarının kötü muamelesine tahammül eder. Bu kişinin bilinç dışı çatışması şöyle görünebilir:

Yine, bu çatışma anksiyeteye neden olur ve bu da egonun harekete geçmesini tetikler. Burada ego, bir kişi hakkındaki iyi duyguları, diğerini tamamen değersizleştirerek koruyan, bölme (splitting) adı verilen bir savunmayı kullanır. Bu çocuğun istismarcı ebeveyne ihtiyacı olduğu için ebeveyni idealize etmiş ve kendisini değersizleştirmişti. Bu, çocuklukta “işe yarayan” bir uzlaşmadır çünkü kişinin istismarı düşünmekten kaçınmasına ve mümkün olduğunca normal bir yaşam sürmesine olanak sağlamıştır. Ancak, çocuklukta işe yarayan şeyler yetişkinlikte sorunlu hale geldi ve tatmin edici olmayan ilişkilere ve zayıf benlik saygısına yol açtı (savunma hakkında daha fazla bilgi için 8. Bölüm’e bakın).

Sorun ve örüntüleri çatışma ve savunma ile ilişkilendirmek (LINK)

Sorunları ve örüntüleri, çatışma ve savunmaya bağlamayı ne zaman tercih edebiliriz? Bu model, insanlar kendilerini sıkışmış hissettiklerinde, kendilerini kısıtladıklarında ve bağlılık konusunda zorluk yaşadıklarında çok faydalı olabilir.

“Sıkışmış” olmak

İnsanlar genellikle kendilerini sıkışmış hissettikleri için terapistlere gelirler. Bir ilişkide, bir işte ya da bir kararda sıkışıp kalmış hissedebilirler. Onlara göre hiçbir şey hareket etmiyormuş ve durumu değiştirmenin ya da karar vermenin hiçbir yolu yokmuş gibi geliyor. Çoğu zaman “sıkışmışlık” hissi çatışmayla ilgilidir. Kuvvetler eşit ve zıt yönlerde çekildiğinde sanki hiçbir hareket yokmuş gibi görünür ama gerçekte bu inanılmaz derecede dinamik bir durumdur. Çoğu zaman çatışmayı, kişinin “sıkışmış” durumu tanımlama biçiminde duyabiliriz:

Bu işte uzun zamandır sıkışmış durumdayım. Muhtemelen bırakmalıyım ama maaşım çok iyi. Bilmiyorum, belki de sorun bende. Belki de sorun benim. Ama sonra patronum hakkında düşünüyorum, ona katlanamıyorum. Bilmiyorum, kendimi hiçbir şey yapmıyor halde buluyorum.

Çatışmanın gelgitlerini duyabiliyoruz; bu kişinin bir kısmı işten nefret ederken, bir kısmı maaştan ve kurumdan ayrılmaktan korkuyor. Sonucunda ortaya çıkan savunmalar, kendini suçlama ve eylemsizliktir. Bu tür bir sorun genellikle çatışma ve savunma açısından çok iyi anlaşılır.

Engellenmiş fonksiyon

Zihni çatışma ve savunma açısından düşünmek genellikle insanların savunma amaçlı olarak engelledikleri kapasitelere sahip olduğunu varsayar. Bunlar, atletik/sanatsal/akademik beceri, girişkenlik ve rekabetçilik dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere herhangi bir şey olabilir. Bu tür bir engelleme genellikle bir çatışma/savunma modeli kullanılarak iyi anlaşılabilir. İşinde gerçekten başarılı olmak isteyen ancak başarısının başkalarını kıskandıracağından ve kızdıracağından korkan bir kişiyi düşünün. İyi olmanın tehlikeli olabileceği korkusu onları hırslarını dizginlemeye sevk eder. Bunu düşünmenin bir yolu, bazı çocukların ebeveynlerinden daha iyisini yapma arzusu ile bunun ebeveyninin sevgisini kaybetmelerine neden olacağı korkusu arasında boğuşmasıdır. Bu bilinç dışı bir çatışmadır. Çocuklukta çözümlenmezse yetişkinlikte de devam edebilir ve yetişkinlerin rekabetçi veya girişken olduklarında anksiyete yaşamalarına neden olabilir.

Bağlılık ve cinsel yakınlık ile ilgili zorluklar

Orta çocukluk dönemindeki üç kişilik ilişkilerden (çocuk ve iki bakımveren) kaynaklanan çatışmalar, yetişkinlerin yakınlıkla ilgili yaşadığı zorlukları anlamak açısından da yararlı olabilir. 14. Bölüm’de tartıştığımız gibi, bazı çocuklar arzu ettikleri bakıcıyla yakınlık isteğiyle yanıp tutuşurken, bu arzularının rakip bakımveren tarafından cezalandırılmasından korkarlar. Yine, bu bir çatışmadır. Arzulanan bakımverene çok yakın olmak bu nedenle anksiyeteye neden olabilir ve bu, kişi romantik ya da cinsel bir partnerle yakınlaştığı zamanlar olan yetişkinliğe kadar devam edebilir. Boşanmış ebeveynlerin çocuğunu düşünün; arzulanan bakımveren, çocuğu bir partner gibi akşam yemeği partilerine götürür. Bu durum çocuk için potansiyel olarak heyecan verici olsa da aynı zamanda anksiyeteye de yol açabilmektedir. Bir yetişkin olarak, bu kişi, daha sıradan buluşmaların özel bir hale gelme tehlikesiyle karşı karşıya kalması durumunda endişelenebilir.

Örnek formülasyon – çatışma ve savunma ile ilişkilendirmek (LINK)

Ego psikolojisini kullanan bir formülasyon, sorunların ve örüntülerin bilinç dışı çatışmalar ve savunmalarla bağlantılı olduğunu varsayar. Aşağıdaki bir örnektir:

Sunum

Ahmet 28 yaşında, kendisini heteroseksüel olarak tanımlayan bir erkektir. Amerika Birleşik Devletleri’nde doğdu, ancak ebeveynleri Türkiye’de doğdu. Son zamanlarda önemli iş projelerini yapmayı ertelediğini söyleyerek tedavi için başvuruyor. Genelde işini zamanında bitirebilse de büyük sunumlar söz konusu olduğunda “donup kalıyor”. Bunun kesinlikle farkında çünkü terfi potansiyelini etkileyebilecek büyük bir teftiş yaklaşıyor. Bu davranıştan dolayı hayal kırıklığına uğramış ve bunu değiştirmek istiyor ancak nasıl yapılacağını bilmiyor.

Sorunu ve örüntüleri TANIMLAMAK (DESCRIBE)

Ahmet, özellikle riskler yüksek olduğunda uzun süredir erteleme sorunu yaşadığını belirtiyor. Genelde çok becerikli ve düzenlidir; bisiklete binmeyi sever ve rutin olarak bisikletini onarıma götürür, vergilerini son teslim tarihine kadar öder ve karmaşık tatiller ayarlar. Keyif aldığı ve eğitim düzeyine uygun, iyi bir işi var. Partneriyle güvenli bir ilişkisi var ve çok sayıda yakın arkadaşlığı var. Genellikle duyguları bilinçli tutmaya ve düşünceleri bastırmaya yönelik savunmaları kullanır ve yukarıdaki gibi, stres dönemlerinde başlıca uyum sağlama stratejisi olarak kaçınmayı kullanır.

Yaşam öyküsünü İNCELEME (REVIEW)

Ahmet, annesiyle erken dönemde yakın ve sıcak bir ilişkisi olduğunu anımsıyor. Babasının da onu sevdiğini söylüyor; ancak babasının saygısının daha çok performansa bağlı olduğunu düşünüyordu. “İyi iş çıkardığımda beni övdü, ancak gerçekten eleştirel biriydi ve olağanüstü bir iş başaramadığımda bir nevi benden uzaklaştı.” Babasının, “bizim kadar akıllı” olmadığı için annesini değersizleştirdiğini hissetti ve biraz da suçluluk duygusuyla, sporda başarılı olan ancak akademide başarılı olmayan küçük kız kardeşine göre babasının kendisini tercih ettiğini bildirdi. Ahmet, mutlu bir çocukluk geçirdiğini ve pek çok arkadaşının olduğunu hatırladığını söylüyor. O hevesli bir okuyucuydu ve ilkokulda matematikten hoşlanıyordu. Öğretmenleri memnun etmeye hevesliydi ve uyuşturucu ya da alkol kullanmıyordu. Ancak lise ve üniversiteye kabul edilmenin baskısını gerçek anlamda hissetmeye başlayınca, okul ödevlerini tamamlamakta zorluk yaşamaya başladı. Ahmet lisedeyken flört etmek istiyordu ama babası bunun dikkat dağıtıcı olacağını düşünüyordu. Standart testlerde mükemmel puanlara rağmen notları düştü ve bir devlet üniversitesine geçmeden önce bir meslek yüksekokuluna kaydoldu. Babası, Türk-Amerikan topluluğundaki birçok çocuğun liseden hemen sonra üniversiteye kaydolması nedeniyle hayal kırıklığına uğramıştı. Her iki ebeveyne de yakın kalıyor; babası sık sık Ahmet’in gelecekteki kariyerini tartışmak için öğle yemeği yemek istiyor.

Yaşam öyküsünü ve sorunları/örüntüleri çatışma ve savunmaya BAĞLAMA (LINK)

Ahmet’in ertelemeyle ilgili sorunları sınırlanmış görünüyor. İleriyi planlayabiliyor ve önemli entelektüel becerilere sahip. Bu nedenle, belki de bilinç dışı çatışmalar ve savunmalar nedeniyle engelliyor gibi görünen becerilere sahiptir. Anne babası tarafından sevildiğini hisseden Ahmet’in güvenli ikili ilişkilere sahip olduğunu ve güvenmeyi öğrenebildiğini varsayabiliriz. Ancak eğer başarılı olmazsa babasının ona olan saygısının tehlikede olacağını hissediyordu. Dolayısıyla şuna benzer bir bilinç dışı çatışma geliştirmiş olabilir:

Ahmet, lisedeki son yılı ve şu anki işi gibi başarısız olabileceğinden korktuğu durumlarda bu çatışma anksiyete yaratıyor. Anksiyete, yüksek maliyetli bir savunmaya, yani kaçınmaya yol açar. Bilinçli olarak ilerlemek istediğini düşünürken, başarısız olabileceğinden korktuğu için işi fiilen yapmaktan bilinçsizce kendini alıkoyar. Bu, onun bu durumların yarattığı anksiyeteden kurtulmasını sağlasa da bir yandan da hatırı sayılır becerilerine rağmen kendisini sabote etme tehlikesiyle karşı karşıya bırakıyor.

Bilinç dışı çatışma ve savunmayla bağlantı kurmak tedaviyi yönlendirir

Hastalarımıza sorunlarının ve örüntülerinin bilinç dışı çatışmalar ve savunmalarla bağlantılı olduğunu belirtirsek, bu çatışmaları uzlaştırmanın ve anksiyeteye karşı savunmanın daha yararlı, daha az maliyetli yollarını bulmalarına yardımcı olmamız gerekir. Bunu iki temel yolla yapabiliriz. Eğer güçlü duygulanımları tolere etme becerisine sahiplerse ve göreceli olarak özdüşünümsel iseler, onlara zorluk çıkaran çatışmaların ve savunmaların bilinçli olarak farkına varmalarına yardımcı olabiliriz. Buna açığa çıkarma (uncovering) diyoruz (Cabaniss ve diğerleri, 2017). Öte yandan, eğer güçlü duygulanımlara tahammül edemiyorlarsa ve özdüşünümsel olamıyorlarsa, bilinç dışı çatışmalarının ve savunmalarının farkına varmadan uyum sağlama stratejilerini değiştirmelerine yardımcı olabiliriz. Buna destekleme (supporting) diyoruz. Burada bu teknikleri kısaca inceleyeceğiz; bu tekniklerin daha derinlemesine tartışılması için lütfen Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘na bakın.

Açığa çıkarma

Bir çatışmanın bilinç dışı olması onun ortadan kalktığı anlamına gelmez. Tam tersine kişinin düşünme, hissetme ve davranış biçimi üzerinde etkisini göstermeye devam eder. Ancak farkındalık dışındaysa kişi uzlaşma sağlamak için mantıksal, bilinçli, yetişkin zihnini kullanamaz. Bunun yerine, çocuklukta ortaya çıkmış olabilecek düşünce ve korkulara dayanan farkındalıktan yola çıkılarak bir uzlaşma oluşturulur. Freud’un tedaviyle ilgili orijinal fikirlerinden biri, bilinçli zihnin çatışmayla başa çıkmasına ve daha uyumlu çözümler yaratmasına izin vermek için “bilinç dışını bilinçli hale getirmenin” önemli olduğuydu. Terapide bunu, bilinç dışı düşünce ve duyguların bilinçli hale gelmesini sağlamak için hastaların akıllarına geleni söylemelerini sağlayarak (serbest çağrışım/free association olarak bilinir) yaparız. Bilinç dışı bir fantezi gün ışığına çıktığında ve yetişkin bakış açısıyla bakıldığında, çocukluktan kalma bir şey olarak görülebilir ve o kadar da korkutucu gelmeyebilir. İyi bir benzetme, karanlık bir yatak odasında davetsiz misafir gibi görünen ancak ışık açıldığında sandalyenin üzerindeki şapka olduğu ortaya çıkan öğedir; olayları bilinçli hale getirmek, onları daha gerçekçi bir şekilde görmemize yardımcı olur. Ameliyat olması gereken ancak son anda dehşete kapılan ve onam formunu imzalamayan kişiyi düşünün. Bir terapistle bu korku hakkında konuşmak için biraz zaman harcayan kişi, ebeveynleri eve gittikten sonra hastanede kaldıkları gece boyunca korktuğunu hatırlıyor. Bu ortaya çıktıktan sonra kişi işlemi gerçekleştirebilir.

Destekleme

Desteklemek için teknikler kullandığımızda, şu ya da bu nedenle olabileceğinden daha az faydalı savunmaları kullanan birini destekliyoruz. Bu, erken çocukluk dönemindeki istismarın kalıcı etkileri veya ciddi bir ruhsal bozukluk gibi kronik bir sorunun veya yakın zamanda yaşanan bir kayıp veya ani bir tıbbi sorun gibi akut bir sorunun sonucu olabilir. Bu durumlarda bilinç dışı çatışmaları ve savunmaları bilinçli hale getirmeye çalışmayız; daha ziyade, daha az faydalı savunmaların kullanımını azaltırken daha faydalı savunmaların kullanımını desteklemeye çalışırız. Örneğin, bir kişi aile hekimiyle neredeyse tartışmaya girdikten sonra şöyle diyebilir: “Bu reçeteyi yazmaları dört saat sürdü – ne kadar sorumsuz! Eğer aileme bakmak yerine doktor olabilseydim bundan daha iyisini yapardım.” Bu öfkenin kökeninde engellenen hırsla ilgili bir çatışmanın yattığından şüphelenebiliriz ancak kişi duygularını düzenlemekte zorluk yaşadığından, öfkeyi yönetme stratejileri hakkında birlikte düşünmek gibi destekleyici teknikler çatışmayı ortaya çıkarmaktan şu anda daha yararlı olabilir.