Yazar: admin

Björn Salomonsson

Psikanalistler, klasik teknikleri psikotik ve borderline hastalar, gruplar, çiftler ve son zamanlarda anne-bebek ikilisi üzerinde çalışmak için değiştirmiştir. Bebekler ve ebeveynlerle yapılan psikodinamik terapi (BEPT), Fraiberg (1980) ve Dolto (1982, 1985) tarafından tanıtılmış ve terapistler arasında giderek daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. BEPT, annenin egosunu desteklemeye ve bebeğiyle olan davranışını değiştirmeye teşvik eden yöntemlerden (örn. gelişimsel rehberlik; Lojkasek, Cohen ve Muir, 1994; bebek masajı; Field, 2000; etkileşim rehberliği; McDonough, 2004; Aarts, 2000) farklıdır. BEPT, bebek ve ebeveynin iç dünyalarına ve aralarındaki etkileşime odaklanır.  Bu bölümün odak noktası BEPT olacaktır. Avrupa’daki klinisyenler, Latince *in-fans* (“konuşamayan”) kelimesine uygun olarak, “bebek” terimini genellikle konuşma öncesi çocuklarla sınırlandırır; bu nedenle bu bölüm, 18 ayın altındaki bebeklerle yapılan terapilere odaklanacaktır. Ancak, bir *in-fans* terapide yer almadan bu terapiden etkilenebilir mi? Bu derlemede ortaya konacağı gibi, bu soruya herkesin üzerinde uzlaştığı net bir yanıt yoktur.  Psikodinamik teori, insanların karakterlerini, ilişkilerini, ilgi alanlarını, tutkularını ve bilişsel kapasitelerini etkileyen bilinçdışı dürtülerle mücadele ettiğini öne sürer. BEPT annelerin çocuklarına, partnerlerine veya annelik rollerine karşı bilinçdışı ambivalanslarını (ikircikliliklerini) fark etmelerine yardımcı olur; ancak bu tür bir ambivalans bebeği de kapsar mı? Tüm BEPT yöntemleri, ebeveynin çocukla bağ kurma çabasının, bilinçdışı ve çelişkili dürtülerle harmanlandığı konusunda hemfikirdir. Buna karşılık, bu yöntemlerden çok azı bebeğin benzer faktörler taşıdığını ifade eder. Bu, bu derleme boyunca incelenecek bir konu olacaktır; çünkü bu konuya ilişkin farklı görüşler, terapötik tekniği doğrudan etkileyebilir.

BEPT yöntemleri, bazen klasik psikanalitik teori ile uyum gösterirken bazen bu teoriden sapar. Geleneksel olarak, anne, bebeğin fantezilerinde beden parçaları ya da işlevleriyle yer alan birincil obje (primary object) olarak görülür. Bu anneye atfedilen öncelik, PBT’nin (Psikodinamik Bebek Terapisi) anne-bebek vaka sunumlarının ağırlıkta olmasıyla kendini gösterir; ancak babanın katkıları da giderek daha fazla kabul görmektedir (Baradon, 2019).  Vaka raporları sıklıkla “bebek kaygıları” üzerine odaklanır. Bunlar arasında emzirme sorunları, bebek uyku problemleri ve bağlanma ile ilgili sıkıntılar; ayrıca annelerin suçluluk, kaygı veya bebeği sevememe hisleri yer alır. 

Freudyen Bebek

Freud, anne-bebek etkileşimlerini gözlemlemiş ve bebeklerin zihinlerinde neler olup bittiği üzerine düşünmüştür. Tatmin duygusunu—ağırlıklı olarak psikolojik bir olay—fizyolojik terimlerle, örneğin nöronal boşalma olarak ifade etmiştir (Freud, 1895/1950). Ancak, bu sürece etkileşimsel bir boyut da eklemiştir; bebeğin tatmin duygusu, “deneyimli bir kişinin” çocuğun durumuna yönelerek dış dünyada değişiklikler yapmasını (örn. beslenme sağlanması, cinsel objenin yakınlığı) gerektirir (s. 318). Daha basit bir ifadeyle, Freud’un fikri şudur: Bebek, anne onu dinleyip teselli edene kadar ağlamaya devam eder. 

Freud’un nörofizyolojik terminolojisi, bir bebeğin anneye dair temsil oluşturduğu fikrini bulanıklaştırabilir. Bebek sıkıntı yaşadığında, anneyi “düşmanca bir obje” (hostile object) olarak algılar (s. 320). Önemli bir nokta ise, bebeğin bu hatırayı reddetmesidir ki Freud bunu birincil savunma (primary defense) olarak adlandırır (s. 322).

Freudyen bebek, sadece biyolojik olarak rahatsız edici olayları kaydetmekle kalmaz, aynı zamanda öznel bir şekilde bunları deneyimler. Bebek, bu tür olaylarla başa çıkmak için anneyle etkileşime girer ve bu etkileşimler bebeğin zihninde izler bırakır. Başka bir deyişle, anneyle olan etkileşimler—rahatsız edici deneyimler bağlamında—bebeğin zihninde temsil (representation) olarak içselleştirilir.  Freud, bebeği hem biyolojik güçler hem de psikolojik güdüler tarafından yönetilen bir varlık olarak tanımlamakta tereddüt etmesine rağmen onun memnuniyet sağlayan bir anneye dair olumlu temsiller ve acı çektiğinde olumsuz temsiller yarattığına inanır. Freud bu nedenle bebeklerin “akıl sahibi” (minded) olduğunu düşünür.  Bebeklerin konuşamayan varlıklar (“in-fans”) olmaları nedeniyle, temsilleri yalnızca “ses-imaj” ya da yetişkinlerin iletişimlerinden türeyen bilinçten yoksun “işitsel, görsel ve kinestetik unsurların” bir araya geldiği bir nitelikte olabilir (1915b, s. 210). Freud’un bebeğin zihni hakkındaki varsayımlarından doğan diğer kavramlar arasında bebeklik cinselliği (1905), bilinçdışı (1900, 1915b), ilk bastırma (primal repression) (1915a) ve kaygı (1925-1926) yer alır.  Ayrıca Freud, “yetişkin karakterimizin, izlenimlerin bellek izleri üzerine inşa edildiğini” vurgular. “Üzerimizde en büyük etkiyi bırakan izlenimler, yani erken çocukluğumuzda edindiğimiz izlenimler, tam da “neredeyse hiç bilinçli hale gelmeyenlerdir” (1900, s. 539). Bu bağlamda, Freud’a göre bebeklik dönemi, bireyin gelecekteki yaşamı için temel bir öneme sahiptir.

Bebekler ve Ebeveynlerle Psikodinamik Terapiler

Freud’un bebek zihninin yetişkinliğe uzanan sürekliliği hakkındaki teorileri, psikanalistlerin neden bebeklerle terapi uygulama konusunda yavaş davrandığını açıklamaya yardımcı olabilir. Bebekle terapi yapmak oldukça zorlayıcı olabilir. Terapist, “çocukla yoğun bir özdeşleşme” yaşayabilir ve bu da bebeğin olumlu ya da olumsuz kışkırtıcı davranışlarına karşı kendi tepkilerini kontrol etmeyi zorlaştırabilir (Watillon, 1993, s. 1045).  BEPT’nin geç ortaya çıkmasının bir diğer nedeni, psikanalizin bir “konuşma tedavisi” olarak görülmesi fikridir. Bu, birincil klinik verilerimizin sözcükler olduğu ve süreçle ilgili herhangi bir “temsili ya da işaret edeni” içermediği yanılgısına yol açmıştır (Olinick, 1985, s. 500). Bu durum, bebeği iletişim kurulabilecek bir hasta olarak görmemizi engellemiş olabilir. Kleinyen analistler, bebek zihni üzerine geniş spekülasyonlarda bulunmuşlardır; ancak bu çalışmaların odak noktası genellikle daha yaşlı hastaların kişiliklerindeki bebeksi yanları anlamaktır (Joseph, 1985; Meltzer, 1992; O’Shaughnessy, 1988). Buna karşın, ego psikolojisi analistleri, bebeğe gelişim düzeyinin ötesinde zihinsel kapasite atfetme ve “bebeği yetişkinleştirme” (adultomorphizing) konusunda uyarılarda bulunmuşlardır (Fonagy, 1996; Peterfreund, 1978; Stern, 1985).  Bu perspektif, bebeklerin zihinsel işleyişine dair daha gerçekçi ve gelişimsel olarak uygun bir anlayış geliştirmeye katkı sağlamıştır.

BEPT’nin görece yavaş gelişiminde muhtemelen örgütsel faktörler de etkili olmuştur. Analistler genellikle özel muayenehanelerde çalışır ve acı çeken bireyler tarafından aranır. Buna karşılık, “bebekle ilgili endişeler” genellikle annelerin bebeğin mide ağrısı, uyku düzeni veya emzirme sorunlarıyla ilgili şikayetlerde bulunduğu çocuk sağlığı merkezlerinde ortaya çıkar—bu anneler terapiden ziyade yalnızca bir çözüm arayışında olabilir. Alternatif olarak, anneler üzgün ya da kaygılı hisseder ve bireysel terapi veya ilaç tedavisi için bir pratisyen hekime ya da psikiyatriste yönlendirilir. Günümüzdeki zorluk, nitelikli perinatal psikolojik bakımı günlük sağlık hizmetleriyle entegre edebilmektir. Aşağıda, en bilinen BEPT yöntemlerinin kısa bir açıklaması yer almaktadır.

Bebek-Ebeveyn Psikoterapisi (Fraiberg)

Fraiberg, kısa süreli kriz müdahaleleri, etkileşim rehberliği-destekleyici tedaviler ve bebek-ebeveyn psikoterapisini geliştirmiştir. İlk yöntem, “belirli bir dış olaylar dizisinden kaynaklanan sorunlar ve ebeveynlerin psikolojik kapasitelerinin kısa ve odaklanmış bir müdahaleden faydalanabileceklerini gösterdiği durumlar” (1989, s. 60) üzerine odaklanmıştır. Örneğin, önceki bebeklerinin ölümünden kaynaklanan çözümlenmemiş yas nedeniyle yenidoğanlarıyla ilgili kaygı yaşayan bir çiftin durumu bu yöntemle ele alınabilir. İkinci yöntem olan etkileşim rehberliği ise, psikolojik farkındalığı sınırlı olan ebeveynleri hedef alır ve onların psikodinamiklerini kökten değiştirmeyi amaçlamaz.

Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi ise, açıkça BEPT yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem, bebeklerin ebeveynlere “reddedilen ya da inkâr edilen bir ebeveynlik yanını” (1989, s. 60) hatırlattığı durumlarda uygulanır. Bu “bebek odasındaki hayalet,” ebeveynin bebekle etkileşimlerini gölgeler ve bebeğin ebeveynin nevrozuna hapsolmasına neden olur.  Örneğin, bir anne, 5 aylık kız bebeğinin kendisine bağlanmadığını hisseder. Kendi annesinin doğum sonrası psikozu sırasında terk edilmiş olan bu anne, şimdi de bir evlilik dışı ilişki nedeniyle suçluluk duygusu yaşamaktadır; bu suçluluk, annelikten herhangi bir neşe duymasını engellemektedir. Bir hipotez geliştirilir: “Bu annenin kendi ağlayışları [terapist tarafından] duyulduğunda, çocuğunun ağlayışlarını da duyacaktır” (1980, s. 109). Bu şekilde, “bebeği de içine alarak yayılan patoloji” (s. 111) geri çekilebilir.

Fraiberg, Freud’a kıyasla bir bebeğin savunma mekanizmalarının varlığı konusunda daha kararsızdı. Klinik olarak, bebeği “duygusal iklimi yoğunlaştıran bir ‘katalizör’” (1989, s. 53) ve bazen yetişkinlerle “diyalog” kuran bir varlık olarak değerlendiriyordu. Fraiberg’in bu tür diyaloglar aracılığıyla ulaşmayı hedeflediği amaç, annenin bebeğini algılayış biçimini aşmaktı. Onun takipçileri, ebeveynlerin çocuğa yansıttığı “olumsuz atıflar” üzerine çalışmalar yapmaya devam etmiştir (Lieberman ve Van Horn, 2008; Silverman ve Lieberman, 1999). Fraiberg’in bebek-ebeveyn psikoterapisi; Etkileşim Rehberliği (Robert-Tissot ve ark., 1996), İzle, Bekle ve Merak Et (Cohen ve ark., 1999) ve müdahalesizlik (Lieberman, Weston ve Pawl, 1991) ile karşılaştırıldığı randomize sonuç çalışmaları ile incelenmiştir. Cohen ve ark. (1999) çalışması, etkilerinin daha bebek odaklı bir teknikten daha uzun sürede ortaya çıktığını göstermiştir. Lieberman, Weston ve Pawl (1991) çalışması ise, güvensiz bağlanma gösteren bebekler ve ebeveynleri ile iyi sonuçlar elde edildiğini ortaya koymuştur. Önemli bir nokta, bu bebek ve ebeveyn psikoterapilerinin diğer çalışmalardaki yöntemlere kıyasla daha uzun süreli olmasıdır.

Bebek-ebeveyn psikoterapisi (Cramer ve Palacio Espasa) 

Cramer ve Palacio Espasa’nın (Cramer ve Palacio Espasa, 1993; Cramer, 1997; Espasa ve Alcorn, 2004; Manzano, Palacio Espasa ve Zilkha, 1999; Zlot, 2007) Cenevre merkezli çalışmaları, daha az dezavantajlı ailelere odaklanmıştır. Onların yaklaşımı ile Fraiberg’in yaklaşımı arasındaki farklar ince nüanslarla ayrılır. Cramer ve Palacio Espasa, annenin mazohistik ve narsisistik sorunları gibi psikopatolojisine daha fazla odaklanırken, aynı zamanda bebeğin semptomlarının “ebeveynin bastırılmış bir eğilimini ifade edebileceğini” (Cramer ve Palacio Espasa, 1993, s. 85) kabul ederler. Sonuç olarak, bebek ile ebeveynin bastırılmış zihinsel süreçleri arasında bir “çekirdek çatışmalı ilişki” (core conflictual relationship) ortaya çıkar. Bu, Fraiberg’in “hayalet” kavramına oldukça yakındır; ancak bu yazarlar bunun yerine annenin bebeği kendi başına bir birey olarak görmesini engelleyen “narsisistik senaryolarından” (Manzano ve diğerleri, 1999) söz ederler. Onlara göre çocuk, bebeğin anlayamayacağı bir ilişkiye dahil olur. Bebeğin terapideki rolüne gelince, Cramer ve Palacio Espasa bebeği Fraiberg’e göre daha az aktif bir varlık olarak görürler. Bu nedenle, bilinçdışı kavramının bebeklere uygulanması konusunda bu yazarlar daha çekimser bir tutum sergilemektedir.

Bebeklerle Terapötik Danışmalar (Lebovici) 

Serge Lebovici’nin Paris’teki Centre Alfred Binet’de geliştirdiği müdahaleler, Winnicott’un (1971) terapötik danışmaları ve Fraiberg’in (1989) kısa süreli kriz müdahalelerine benzerlik gösterir. Fraiberg’in düşünce yapısını, “annenin içsel gerçekliği, bilinçdışı, bebeğe sunulan ilk dünyayı oluşturur” (Lebovici ve Stoléru, 2003, s. 289) ifadesinde görmek mümkündür. Fraiberg annenin travmasına odaklanırken, Lebovici annenin bebekle ilişkisini etkileyen çocukluk cinselliğine ve bunun uykusuzluk ve emzirme güçlükleri gibi semptomlara nasıl katkıda bulunduğuna dikkat çekmiştir.

Lebovici (2000) ayrıca bebek ve ebeveyn psikoterapistinin zihinsel süreçlerine odaklanmıştır. Daha önce Emde (1990), terapistin empatisinin erken anne-çocuk ilişkisinde deneyimlenen “karşılıklı etkileşim” deneyimlerine dayandığını ve onlara benzediğini öne sürmüştür (s. 884). Lebovici ise empatiyi yaratıcılıkla ilişkilendirmiştir; terapist sadece “hastanın duygularına girmekle” kalmaz, aynı zamanda “kendisini unutup” (2000, s. 227) kendi çağrışımlarını hastanınkilerle etkileşime sokar. Bu süreç, annenin bebeğiyle konuşmasına benzetilebilir. Lebovici’nin sahneleme (enactment) terimi, terapistin beden duyumları ve jestlerinin, anne ya da çocukta kabul edilmeyen bir duyguyu gösterebileceğini ifade eder. Örneğin, terapist bir oturum sırasında spontane bir metafor kullanabilir. Bu metafor, geriye dönük olarak analiz edildiğinde, karşı aktarımda yer alan direnişleri gösterebilir ve böylece terapistin, çiftle ilgili düşüncelerinde belirsiz olan noktaları netleştirmesine yardımcı olabilir.

Lebovici, bebeği seansa dahil ederek, ebeveynin spontane davranışlarının veya yorumlarının bilinçdışı anlamlarını araştırmaya olanak tanımıştır. Bebeğin varlığı, onun metafor kullanımını da teşvik etmiştir. Ancak Lebovici, bebeğe doğrudan müdahalede bulunma eğiliminde olmamıştır. Muhtemelen, bebeğin bilinçdışının erken dönemde var olduğu fikrine katılırdı; fakat meslektaşı Dolto’nun, bebeğin sözel içeriği anlayabileceği görüşüne katılmadığı söylenebilir.

Doğrudan, kısa anne-bebek terapisi (Dolto) 

Françoise Dolto, İngilizce dilinde yakın zamanda tanıtılan (Hall, Hivernel ve Morgan, 2009) Parisli bir psikanalisttir. Dolto, küçük bebeklerin bakımverenleriyle iletişim kurma becerisine sahip olduğuna ve bebeklerin bakımverenlerinin söylediklerinin bazı kelime anlamlarını anlayabileceklerine inanmıştır. Ancak nörogelişimsel araştırmalara göre bu, açıkça yanlış bir yaklaşımdır (Karmiloff ve Karmiloff-Smith, 2001). Yine de, Dolto’nun yöntemi hatalı olarak nitelendirilmeden önce teorik temelleri incelenmelidir.  Bir bebek emzirmeyi reddetmiştir ve Dolto (1985) ona şu şekilde hitap etmiştir:  “Annenin karnındayken her şey yolundaydı. Sonra doğdun… Annenin sütü vardı ve sen de onu istiyordun… Bir gün, annenle birlikte evde işlerin yolunda gitmediğini duydun. Belki de kendine şöyle dedin: ‘Zavallı annem, en iyisi onun karnına geri döneyim, çünkü oradayken her şey yolundaydı.” (s. 211). Dolto, bebeğin emme isteksizliğinin, annenin artık hayatta olmayan annesinin yasını tutması ve evdeki durumla ilgili kaygılarının bir yansıması olduğuna inanmıştır. Ayrıca Dolto, bebeğin bu terapötik müdahaleyi sözel olarak anladığını da iddia etmiştir. Bu iddiayı reddetmek, Dolto’nun “annenin bebeği korumak amacıyla utanç verici gerçekleri gizlemesinin bebeği kafa karışıklığına sürükleyebileceği ve gelişimini engelleyebileceği” düşüncesinden daha kolaydır.

Bebek ve ebeveyn psikoterapistleri, ebeveynlerin samimiyetsiz olduğu durumlarda bebeğin sezgisel olarak “bir şeylerin yanlış olduğunu” hissedebileceğini kabul eder. Bu durum, bebeği kafa karışıklığına sürükleyen ve “bebek odasında hayalet” yaratan bir etki oluşturabilir. Ancak, bu gibi durumlarda çoğu terapist, çocuk yerine ebeveynlerle konuşmayı tercih eder.  Dolto’nun, bir bebeğe dil anlayışı atfetmesinin yanlışlığı bir kenara bırakıldığında, bebeğe doğrudan hitap etmesinin başka bir nedeni ortaya çıkar: Bebek, dil aracılığıyla biçimlenir ve bu dilden etkilenir. Dolto’ya göre, olgunlaşma ancak bebeğin kendi arzularını toplumsal olarak kabul edilebilir taleplerle değiştirmeyi başardığı ölçüde gerçekleşir. Bu nedenle yetişkinlerin çocuğu, her şeyden önce dili içeren sembolik düzene tanıtması gerekir (Salomonsson, 2017).  Dolto, “konuşma öncesi yaşta bile, annenin bebeğiyle konuşmasının, bebeğe sunduğu sütten daha değerli bir besin” olduğunu ifade etmiştir (Dolto, 1994, s. 605). Bu süreç, çocuğun “dürtüsünü başka bir nesneye yönlendirmesine” yardımcı olur (Dolto, 1982, s. 48). Örneğin, süt kendisine sunulduğu ve ona ait olduğu halde, göğsün anneye ait olduğunu kabul ettiğinde çocuk sütten kesilmeye hazır hale gelir, konuşmayı öğrenir ve ne istediğini ifade etmeye başlar.

Ebeveynler bebeklerine, kaşlarını çatar, başlarını sallar, iç çeker, gülümser, kıkırdar ve benzeri tepkiler verirler—ve genellikle onlarla konuşurlar. Bebekler, kelimeleri duygusal niteliklerine göre, rahatlatıcı, korkutucu veya büyüleyici bir ses olarak deneyimliyormuş gibi görünür (Markova ve Legerstee, 2006). Araştırmalar, küçük bebeklerin konuşmayı özel bir iletişim biçimi olarak gördüğünü göstermektedir (Ferry, Hespos ve Waxman, 2010; Gervain ve Mehler, 2010). Adeta bebek şöyle düşünüyormuş gibidir: “Bu özel bir şey. Annemin yüz hareketleri ve benim çıkaramadığım sesler bir arada. Sanırım bir şey ifade ediyor ama tam olarak ne olduğunu anlayamıyorum.”

Terapi sürecinde anne, bebeğiyle karmaşık bir bağ içindeyken, terapist Dolto’nun deyimiyle hem bebeğe hem de anneye *parler vrai* (doğruyu söylemek) konusunda daha uygun bir konumda bulunur. Bu yaklaşımı iki temel soruya verdiği yanıtla özetlemek gerekirse, Dolto şunları savunur: İlk olarak bebeklerin bilinçdışı, içgüdüsel dürtüleri tatmin edici ve açık bir şekilde ifade edilmediğinde patolojiye katkıda bulunur. İkincisi ise bebek, duygusal karmaşası dikkate alınarak ele alınmalı ve bu süreçte sembolik düzene tanıtılmalıdır. 

Anne-Bebek Psikanalitik Tedavisi (Norman) 

İsveçli analist Norman (2001, s. 85), “(1) Bebek ile analist arasında bir ilişki kurulabilir (2) Bebek, öznelerarasılığı ve kontrol arayışını temel alan ilkel bir öznellik ve benlik duygusuna sahiptir (3) Bebek, ego geliştikçe azalan, kendilik ve ötekilere dair temsilleri değiştirme konusunda benzersiz bir esnekliğe sahiptir, ve (4) Bebek, dilin belirli yönlerini işleme kapasitesine sahiptir” iddialarını öne sürmüştür.

Norman’ın anne-bebek psikanalitik tedavisi, bebeğin “yetersizliği” ya da ego olgunlaşmamışlığına odaklanmıştır. Bu durum, bebeği anneyle bir duygusal rahatsızlığa dahil olmaya yatkın hale getirir ve kontrol arayışında olan bebeğin bunu sunan herhangi bir kişiye yönelmesine neden olur. Bu da travmanın etkilerini tersine çevirmek için bir fırsat penceresi açar.  Terapide Norman, Dolto’dan farklı olarak, bebeklere ebeveynlerden daha fazla odaklanmış ve bebeklerin kelimelerin sözlük anlamını anladığı görüşüne katılmamıştır. Ayrıca, Dolto’nun kısa süreli danışmanlık yönteminin aksine Norman, uzun süreli tedavi süreçleriyle çalışmıştır.

Norman (2001), doğum sonrası depresyona giren bir annenin bebeği Lisa’yı anlatır. Lisa, annesini hastaneden döndüğünde tanımamış ve annesinin gözlerine bakmaktan kaçınmıştır. Norman, ona şunları söylemiştir: “Birbirimizle konuştuğumuzda benden korkmuyormuşsun gibi görünüyor, ama annene bakmaktan kaçındığını görüyorum” (s. 89). Ardından Lisa’ya olayları ve bunların duygusal etkilerini açıklamıştır. Sonuç olarak, annesinin ruh halinin iyileşmesinin başlıca nedeni, Lisa’nın annesini uyandırmayı başarması olmuştur; bu da onun ayrılık acısını ve reddedilme korkusunu kontrol ederek Lisa’yı desteklemesinden kaynaklanmıştır. Norman, şu şekilde bir etkileşimsel kısır döngüyü tanımlamıştır: “Lisa’nın annesinin katlanamadığı bir psikolojik acısı vardı. Lisa’nın sıkıntısı ve reddedilme hissi arttıkça annesinin sıkıntısı ve acısı da arttı, anne duygusal bağları açmakta isteksizdi… Her ikisi de birbirlerinin acısından ve reddedilmesinden tehdit altında hissediyorlardı. Karşılıklı kaçınmaya hapsolmuşlardı” (s. 90). Bu formülasyon, Fraiberg ve Cramer’ın bakış açılarıyla örtüşmektedir. Cramer, çocuğun reddiyle annenin narsistik hakaretine daha fazla odaklanabilirken, Fraiberg, Lisa’nın kaçınmasını fark etmiş ancak annenin bebekle olan bağını gölgeleyen “hayaletleri” anlamasına yardımcı olmaya odaklanmıştır.

Norman, diğer bebek ve ebeveyn psikoterapistlerinin çoğunun aksine, nadiren bağlanma ya da gelişimsel araştırma kavramlarını kullanmış, bunun yerine Bion’un kap/kapsayan (container/contained) ve düşlem (reverie) (Bion, 1962) gibi terimlerini tercih etmiştir. Ayrıca, Freud’un ilkel baskılama (primal repression) (Freud, 1915a, 1915b) terimini, bebeğin başlangıçtaki psikopatolojisini açıklamak için kullanmıştır. Lisa gibi vakalarda, erken bir bebek ve ebeveyn psikoterapisi uygulanmazsa, kötüye giden etkileşimler bu tür baskılamalara dönüşebilir (Salomonsson, 2014) ve dirençli karakter özellikleri yaratabilir.

Özne olarak bebek

Melbourne’de bebek ve ebeveyn psikoterapistleri Kraliyet Çocuk Hastanesi’nde çalışmaktadır (Thomson Salo, 2007). Genellikle hasta bebeklerle yaptıkları çalışmalar, bebekle diyalogları gibi Norman’ın tekniğine benzemektedir. “Tedaviye öncelikle ebeveynlerin temsillerinden ziyade bebeğin dünyası aracılığıyla girerler” (s. 965) ve bebeği bir özne olarak kabul ederler. Bununla birlikte, Norman’ınki ile karşılaştırıldığında onların bebek odağında farklılıklar vardır. Bebekle doğrudan çalışmaları, bebeğin fırtınalı duygularının hem anne hem de terapist karşısında gelişmesini teşvik etmeyi amaçlamaz. Daha ziyade, ebeveynlerin “bebeğe tamamen zarar verme veya bebeği öldürme fantezilerinin gerçek olmadığını” görmelerini sağlamayı amaçlamaktadır (Thomson Salo ve diğerleri, 1999, s. 59). Bu, Fraiberg ve Cramer’in tekniklerine daha yakındır. Ayrıca Norman’ın yaptığından daha az bebeğin olumsuz aktarımına odaklanıyor gibi görünmektedirler.

İzle, bekle ve merak et (watch, wait and wonder)

WWW tekniği (Lojkasek ve ark., 1994), çoğu bebek ve ebeveyn psikoterapi tekniğinin annenin davranışını veya bebeğinin temsillerini değiştirmeye odaklanmasını eleştiren Toronto’lu klinisyenler arasında ortaya çıkmıştır. Buna karşın, bebek liderliğindeki yöntemleri, bakımverenin bebekle birlikte fiziksel varlığını vurgulayan bağlanma teorisine dayanmaktadır. Diğer BEPT yöntemlerinde olduğu gibi annenin katılımı teşvik edilir, ancak bu yazarlar BEPT yöntemlerini terapide bebeği göz ardı ettikleri için eleştirmektedir. WWW’de anne yere yatar, bebeği gözlemler ve “bebeğin iç dünyası ve ilişkisel ihtiyaçları hakkında içgörü” kazanmak için neredeyse oyun terapisi gibi bebeğin inisiyatifiyle onunla etkileşime girer (Cohen ve ark., 1999, s.433). Bebek “annesiyle olan ilişkisini düzenler ve böylece çevresine hakim olmaya başlar” (1999, s.433). Terapist, anneyi bebeğini nasıl deneyimlediğini tanımlaması için güçlendirir, bu da annenin “bebeğiyle olan ilişkisine dair içsel çalışma modellerini incelemesine ve bunları yeni deneyimleriyle daha uyumlu olacak şekilde değiştirmesine veya revize etmesine” olanak tanır (Lojkasek ve ark., 1994, s.214). WWW Norman’ın yaklaşımına benzese de…. daha çok “güvenli ve destekleyici bir ortam….” sağlamayı amaçlamaktadır. Anne ve terapist, annenin bebeğinin aktivitesine ilişkin gözlemlerini tartışır” (Cohen ve ark., 1999, s. 434). Norman’ın yaklaşımından farklı olarak, terapist bebeğe hitap etmiyor ya da bebeğin aktivitesinin ardındaki anlamı yorumlamıyor gibi görünmektedir.

Anna Freud Merkezi ebeveyn bebek psikoterapi ekibi

Bu Londralı klinisyenler (Baradon, Biseo, Broughton, James ve Joyce, 2016) aynı zamanda Freudyen metapsikoloji, bebek araştırmaları ve gelişim psikolojisiyle bütünleştirdikleri bağlanma teorisinden de etkilenmişlerdir. Klasik psikanalitik çerçeveleri, “bilinçdışı materyalin anlaşılması ve uygun olduğunda ele alınması gerektiğine, çünkü hem sağlıkta hem de patolojide bir kişinin işlev görme şeklini şekillendirdiğine” işaret eder (s.52). “Terapi; çatışma, fantezi, olumsuz duygulanım ve uyumsuz savunmaları ele alacaktır” (s.52). Bir diğer psikanalitik etki de D.W. Winnicott’a aittir; Winnicott’un yeterince iyi anne ve gerçek benlik gibi kavramlarını vurgulamaktadırlar. Tekniklerinde bebeğe de hitap ederler, ancak bu Norman ve Dolto’nun yöntemlerine göre daha az ısrarla gerçekleşiyor gibi görünmektedir. Bu kesinlikle bebeğin terapistle temasını gözlemlemelerini ve bebeği anlamak için karşı aktarımı kullanmalarını engellemez.

Tekrarlayan bir terim olan yönlendirici destek (scaffolding) , “ebeveynin bebeğin motor, zihinsel ve duygusal deneyimlerini, bebeğin bunu kendi başına yapabilme kapasitesinden önce tanıması, etiketlemesi ve yapılandırmasıdır” (Baradon ve ark., 2016, s. xxiii). Bu görev de terapiste düşmektedir. Baradon ve arkadaşları “bu kadar farklı teorileri bir araya getirmenin kaçınılmaz olarak çelişkileri ve boşlukları ortaya çıkardığını” kabul etmektedir (s.3). Buldukları çözüm “gelenekler arasında dolaşmak ve her bir teoriyi uygun olduğu şekilde kullanmaktır” (s.3). Bu yöntem yakın zamanda bir randomize kontrollü çalışmaya tabii tutulmuştur (Fonagy, Sleed ve Baradon, 2016). Örneklem, ruh sağlığı sorunları olan annelerin bebeklerinden oluşuyordu. Aktif terapi ve rutin bakım arasında bebek gelişimi, bağlanma veya ikili etkileşim üzerinde herhangi bir etki bulunmamıştır. Buna karşılık, terapi gören anneler çocuklarına yönelik daha az düşmanca ve çaresiz temsiller geliştirmiş, daha az stres ve depresyon ile çocuğa karşı daha fazla sıcaklık bildirmişlerdir.

Ortamın ve klinik örneklemin etkisi

Yukarıda incelenen yazarların neredeyse tamamı halk sağlığı kliniklerinde çalışmıştır. Fraiberg, Ann Arbor, Michigan’da bir program kurmuş ve daha sonra bu program San Francisco’ya taşınmıştır. Cramer de Cenevre’de benzer bir merkez kurmuştur. Dolto’nun halen faaliyette olan Maisons Vertes’i, kısa ve doğaçlama psikoterapötik müdahaleler için ayaktan hizmet veren tesislerdir. Norman, Stockholm’deki bir Çocuk Sağlığı Merkezi’nde danışman olarak çalışmaya başladı, ancak yayınladığı vakalar çoğunlukla özel uygulamalardan elde edildi. Bu, şiddetle tavsiye ettiği uzun ve yüksek frekanslı tedavileri mümkün kılmıştır. Sunulan yöntemler bu nedenle farklı koşullardaki aileler için geliştirilmiştir. Norman ve Cramer’in ebeveynleri oldukça iyi motive olmuş ve psikolojik olarak bilinçli görünüyorlardı.Buna karşın Fraiberg, Londra ebeveyn bebek psikoterapi ekibi tarafından tedavi edilen popülasyona benzer şekilde, genellikle düşük eğitim ve ekonomik statüye sahip ergen veya göçmen anneleri tedavi etmiştir (Dowling, 1982). Melbourne terapistleri hasta çocukları olan aileleri tedavi etmektedir. Ortamlar ve popülasyonlardaki bu tür farklılıklar, ebeveynlerin klinisyene olan güvenine, terapötik çalışma için motivasyonlarına ve terapiye katılma araçlarına katkıda bulunabilir. Bu durum, bebek ve ebeveyn psikoterapisinin bu çeşitli yaklaşımlarını karşılaştırma girişiminde bir başka engel teşkil etmektedir. Bununla birlikte, farklı teorik perspektiflere ve teknik önerilere genel bir bakış, klinisyenlerin bebek ve ebeveyn psikoterapisine yönelik herhangi bir yaklaşımın yüzleşmesi gereken temel soruları kavramalarına yardımcı olabilir.

Sonuçlar

İki soru öne sürülmüştür: (1) bebek ve ebeveyn psikoterapi modu terapide bebeğe hangi rolü atfetmektedir? (2) Ebeveynlerin bebeğe yönelik bilinçdışı tutumlarıyla başa çıkmalarına yardımcı olarak çalıştığını iddia ediyorsa, bebekteki bilinçdışı çatışmalardan da söz ediyor mu? Tüm bebek ebeveyn psikoterapistleri bebeğin terapötik süreçten etkilenmesini ister ve sürecin gelişmesine yardımcı olmak için bebeğin sözel olmayan iletişimini (Salomonsson, 2007) kavramaya çalışırlar. Ana ayrım çizgisi, terapistlerin bebeği annedeki terapötik süreci besleyen bir katalizör olarak mı yoksa terapistle iletişim kurmak isteyen ve buna ihtiyaç duyan biri olarak mı gördükleridir. İlk modelde, terapist anneyle bebeği hakkında konuşacaktır. İkinci modelde ise terapist bebekle bebeğin acıları hakkında konuşacaktır.

İkinci soruya gelince, hiçbir yazar bebeğe sistematik anlamda bir bilinçdışı atfetme konusunda tamamen rahat görünmemektedir. Ancak Norman (2004), bebeğin “kelimenin dinamik anlamında bir bilinçdışına sahip olduğunu” varsaymıştır (s. 1107). Bu iki soru aslında birbiriyle ilişkilidir. Bir terapist bir bebekte işleyen bilinçdışı güçleri ne kadar çok vurgularsa, bebeğe o kadar çok doğrudan müdahale edecektir. Eğer terapist bebeğin anneye karşı çelişkili duygular beslediğini düşünüyorsa, o zaman her iki tarafa da hitap etmek mantıklı görünmektedir.

Norman’ın Lisa’nın depresyondaki annesinin gözlerinden kaçınması vakasında da görüldüğü üzere, her bebek ebeveyn psikoterapisti annenin çocuğuyla bilinçsiz bir çatışma içinde olduğunu kabul edecektir. Ancak pek çok kişi bebeğin benzer bir çatışmaya giremeyeceğini iddia edecektir. Örneğin Stern, erken uyku veya beslenme sorunlarının “bebeğin içindeki herhangi bir intrapsişik çatışmanın işaretleri veya semptomları olmadığını” öne sürmektedir. Bunlar süregelen etkileşimli bir gerçekliğin doğru bir yansıması, sorunlu bir kişilerarası alışverişin tezahürleridir, psikodinamik nitelikte bir psikopatoloji değildir” (Stern, 1985, s. 202, vurgu eklenmiştir). Bu Norman’ın savına ters düşmektedir. İkinci soruyu tartışırken, bir hastanın semptomlarının ardındaki bilinçdışı anlamların doğrudan ortaya çıkarılamayacağını hatırlamalıyız; bunları yorumlamak için bir ortama ihtiyacımız vardır. Bu nedenle bebeklere ilişkin sıradan gözlemler bilinçdışı çatışmaların varlığı lehinde ya da aleyhinde hiçbir şey söylemez. Ağlayan bir bebeği gözlemleyebilir ve onun aç olduğu sonucuna varabiliriz; anne de öyle yapar ve bebeği emzirir. Bebek sakinleşirse, bu bebeğin ağlamasının açlıktan mı yoksa bilinçdışı bir çatışmada sıkışıp kaldığından mı kaynaklandığını asla bilemeyiz. Başka bir bebek, annesinin gözlerinden kaçıyorsa, bu durum onun utangaç olduğu şeklinde yorumlanabilir. Başka bir yorumda, bebeğin kaçınması annesiyle bilinçdışı bir çatışmayı yansıtır, bu durumda bir bebek ebeveyn psikoterapisti anne-bebek ilişkisindeki ilgili duygulanımları ve fantezileri çözebilir. Bazen bebek, terapistin müdahalesinin ya da daha ihtiyatlı bir ifadeyle kontrol altına almanın bebeği iyi yönde etkilediğini gösterecektir; bu durum bebeğin gülümsemesinden, oynamasından ya da gülmesinden ve yeni bedensel hareketlerinden anlaşılabilir. Diğer durumlarda terapist yoğun bir psişik acı noktasını tanımlamış ve uygun bir şekilde formüle etmiş olabilir. Bu, bir etki atılımını serbest bırakabilir. Bebek ağlayıp çığlık atabilir ve anne derinden etkilenebilir. Bunun ardından daha fazla kontrol altına alma, yani şefkat ve gerçek müdahaleler gelirse, bunun hem bebek hem de anne üzerinde dramatik bir etkisi olabilir. Bebek ne konuşur ne de kelimeleri anlar, ancak hoşnutsuzluktan kaçınmak, zevk almak ve bu hedeflere ulaşmasına yardımcı olacak ilişkiler kurmak isteyen bir zihne sahiptir. Argümanları ve teknikleri farklı olsa da, sunulan tüm bebek ebeveyn psikoterapi yöntemlerinin amacı bu tür hedeflere ulaşmaktır.

Patrick Luyten, Celine De Meulemeester ve Peter Fonagy

Kalıcı somatik şikayetleri olan kişiler, sağlık hizmetlerinin farklı basamaklarındaki hastaların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. 24 ülkede 32 çalışmaya dayanan yakın tarihli bir meta-analiz (toplam N = 70,085 hasta), birinci basamak sağlık hizmetlerinde hastaların %50’sine kadar olan bir kısmının, tıbbi nedenlerle kolayca açıklanamayan en az bir somatik şikayetle başvurduğunu ve yaklaşık %30’unun somatik semptom bozukluğu kriterlerini karşıladığını tahmin etmiştir (Haller, Cramer, Lauche ve Dobos, 2015). Üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde, hastaların %9’una kadar olan bir kısmı, birden fazla türde somatik semptom bozukluğu ile başvurmaktadır (Bass ve May, 2002).

Farklı vücut sistemlerini etkileyen çok çeşitli işlevsel somatik semptomlar bulunmaktadır. Neredeyse her tıbbi uzmanlık dalı, belirli bir semptom setiyle başvuran hastalar için sendromlar tanımlamıştır (Bkz. Tablo 13.1) (Wessely ve White, 2004).

Kanıtlar, işlevsel somatik bozuklukların (İSB) ortak genetik, patofizyolojik ve psikolojik mekanizmalarla bir spektrumun parçası olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalar, bu sendromlar arasında yüksek düzeyde komorbidite (eş zamanlı hastalık durumu) ve ailevi bir arada görülme olduğunu öne sürmüştür (Aggarwal, McBeth, Zakrzewska, Lunt ve Macfarlane, 2006). Ayrıca, bu bozuklukların depresyon ve anksiyete ile yüksek komorbiditeye sahip olmaları ve stres yanıtları açısından benzerlikleri, bunların duygudurum bozuklukları spektrumunun bir parçası olduğu varsayımına yol açmıştır (Hudson ve diğerleri, 2003).

Bu bölüm, öncelikle İSB’leri olan hastaları anlamak için çağdaş bir bağlanma perspektifi ve bu perspektifi destekleyen ampirik kanıtları sunmaktadır. Ardından, bu anlayışın sistematik bir tedavi yaklaşımına nasıl dönüştürülebileceğini tartışmaktadır. Sistematik tedavi yaklaşımına bir klinik örnek sunuyor ve son olarak, gelecekteki araştırma ve klinik uygulama alanlarını tartışarak bitiriyoruz.

Tablo 13.1 Farklı Tıbbi Uzmanlık Alanlarında İşlevsel Somatik Semptomlara Örnekler

İşlevsel Somatik Bozukluklara (İSB) Yönelik Bağlanma ve Zihinselleştirme Yaklaşımı

İSB’lerin Değerlendirilmesi ve Heterojenliği

İSB’li hastalar, semptomlarında psikolojik ve biyolojik faktörlerin rolü açısından oldukça heterojendir. Bu nedenle, bu hastalarda biyolojik ve psikolojik faktörlerin rolüne dair yapılan herhangi bir genelleme klinik olarak verimsizdir. Her zaman grup araştırmalarına dayanan bu tür cevaplar verme konusunda kaçınmayı öğrendik. Gerçekten de, herhangi bir vakada, özellikle tedavinin başında klinisyenin hasta ve durumu hakkındaki bilgisi genellikle sınırlı olduğundan, bu faktörlerin göreceli rolünü değerlendirmek çoğu zaman oldukça zor, hatta imkansız olabilir. Tedavi ilerledikçe tablo genellikle netleşir ve bu soru tekrar ele alınabilir ve genellikle ele alınır.

Bu bağlamda, hastanın kapsamlı bir tıbbi taramadan geçtiğinden emin olmak her zaman akıllıca bir yaklaşımdır. Benzer şekilde, çoğu hasta için ayrıntılı bir psikolojik değerlendirme önerilir. Bu değerlendirme, bağlanma sorunlarıyla ilgili olası problemler; (bedenleşmiş (embodied)) zihinselleştirme, yani kişinin kendi (bedenleşmiş) kendiliği ve ötekiler üzerine düşünme kapasitesi; ve epistemik güven, yani başkalarını bilgi kaynağı olarak güvenme kapasitesi (bunun içinde, klinisyenin hastanın mevcut sorunlarına ilişkin sunduğu bilgi de dahil) gibi konulara odaklanmalıdır. Bu değerlendirme, büyük ölçüde hastanın tedavi seçeneklerini ve tedavinin sonraki odak noktalarını belirler.

İSB’lerde Bağlanma ve Duygu Düzenleme

Stres ve duygu düzenlemesindeki bozukluklar, genellikle biyolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimlerinden kaynaklanan, İSB’lerin önemli bir özelliğidir (Tak ve Rosmalen, 2010). İSB’li birçok hasta, fiziksel ve/veya psikolojik stres ve çatışmanın sonucu olarak stres sisteminin kronik aşırı yüklenmesi yaşamıştır, bu da stres düzenleme sistemi ve stres yanıtı ile ilişkilendirilen nörobiyolojik sistemlerdeki dinamik dengeyi (allostasis) bozan bir allostatik yük durumuna yol açar (McEwen, 2007). Bu sistemler, esas olarak bağışıklık ve ağrı düzenleyici sistemleri ve bunlarla ilişkili biyomediyatörleri içerir.

Fiziksel ve psikolojik stresörler genellikle iç içe geçmiş durumdadır, bu da İSB’li birçok hastanın stres sistemini kronik olarak aşırı yükleyen bir aşırı aktivite örüntüsü gösterdiği bulguyla kanıtlanmaktadır (Luyten, Van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2013; Van Houdenhove ve Luyten, 2008). Ağrı ve yorgunlukla ilişkili şikayetlerin ortaya çıkması, bu hastalar genellikle başkalarından geçersizleştirici yanıtlarla karşılaştıkları için ek stres ve çatışmaya yol açar. Bu da hastaların kendilerini aşağılık ve başarısızlık duyguları içinde hissetmelerine yol açar. Artan duygusal sıkıntı ve çatışmayla karakterize edilen kötü bir döngü başlar; birey sürekli bir savaş ya da kaçma durumunda işlev görmeye başlar.

Bu nedenle, İSB’lerin kökenlerini anlamaya yönelik bir yaklaşım, bağlanma sisteminin rol ve işlevlerini dikkate almazsa bizim görüşümüze göre sorunludur. Bağlanma sistemi, sıkıntıya yanıt olarak aktive olan biyolojik-davranışsal bir sistemdir ve bu nedenle biyolojik işlevi tanımlayan dinamik dengeyi (allostasis) yeniden sağlamada anahtar bir rol oynar (McEwen, 2007). Normatif gelişimde, bağlanma sisteminin aktive olması, bireyin bağlanma figürlerine yakınlık aramasına yol açar. Bağlanma figürleri mevcut ve yanıt verici olduğunda, bu genellikle sıkıntının etkili bir şekilde düzenlenmesine yol açar (bkz. Şekil 13.1). Bu deneyim, giderek genelleştirilir ve zorluklar karşısında, başkalarının ihtiyaç anında destek, bakım ve doğrulama sağlamak için orada olacağına dair temel bir inanca dayanan bir etkinlik ve verimlilik duygularına yol açar. Normatif stres düzenlemesi, bu nedenle her zaman bağlanma figürleriyle ilişki içinde bir eş düzenleme (ko-regülasyon) süreci içerir (Diamond, Stovall-McClough, Clarkin ve Levy, 2003; Sbarra ve Hazan, 2008). Eş Düzenleme  sürecinin nörobiyolojisi giderek daha iyi anlaşılmaktadır; bu süreç, esas olarak bağlanma sisteminin altında yatan mezokortikolimbik dopaminerjik ödül sistemi ile ilgilidir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bunun, bu hastaların tedavisi için önemli sonuçları vardır (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).

Figür 13.1 Bağlanma ve stres düzenleme sistemleri arasındaki ilişki

Bu sistem yalnızca bağlanma ilişkilerinin ödüllendirici doğasından değil, aynı zamanda hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseni ve sempatik sinir sistemi dahil olmak üzere nöroendokrin stres düzenleme sistemlerinin aşağı regülasyonundan da sorumludur (Luyten ve Fonagy, 2018).

Kalıcı somatik şikayetler, bu durumların neredeyse hiç (veya çok az) rahatlama sağlaması nedeniyle, stresin normatif şekilde aşağı regülasyonunu etkili bir şekilde imkansız hale getirir. Bu durum, şikayetlerin başlamasından önce güvenli bağlanmaya sahip olan bireylerde bile normatif stres düzenleme sürecinin çökmesine yol açar. Hasta, birincil ya da normatif stres düzenleme stratejisi başarısız olduğunda kullanılan duygu düzenleme stratejileri olan ikincil bağlanma stratejilerini kullanmaya zorlanır (Mikulincer ve Shaver, 2007).

İki ana ikincil bağlanma stratejisi vardır. İlki, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonunu içerir. Bu strateji, anlayış, destek ve rahatlama bulma konusunda endişeli çabalar ile kendini gösterir ve giderek artan talepkar, yapışkan ve sahiplenici davranışlarla ifade edilir (Waller ve Scheidt, 2006). İkinci strateji ise bağlanma sisteminin devre dışı bırakılmasını içerir; bağlanma ihtiyaçları reddedilir ve hasta özerklik, bağımsızlık ve güç vurgusu yapan bir duruş benimser (Cassidy ve Kobak, 1988; Mikulincer ve Shaver, 2007). Bu strateji genellikle yüksek düzeyde öz-eleştirel mükemmeliyetçilik, azim, aşırı aktivite ve “ya hep ya hiç” davranışı ile ifade edilir (Luyten et al., 2011).

İkincil bağlanma stratejileri geçici bir rahatlama sağlayabilse de, yüksek düzeyde kişilerarası ve metabolik maliyetlerle ilişkilidir. Daha talepkar hale gelmek genellikle başkalarıyla yaşanan hayal kırıklığına ve çoğu zaman reddedilmeye yol açar, bu da hastanın başkalarının onu terk edeceği veya reddedeceği korkusunu doğrular. Bu kendini gerçekleştiren kehanet, hem hastanın yakın ilişkileri hem de sağlık profesyonelleriyle ilişkileri üzerinde yıkıcı bir etki yaratabilir. Sonuç olarak, allostatik yük daha da artar ve bu da bu hastaların başkalarına daha fazla yapışarak destek, rahatlama ve anlayış bulma eğilimlerini artırır (Maunder ve Hunter, 2008). Bu süreç, bağlanma sisteminin hiperaktivasyonuna yol açar.

Kendini tamamen bağımsız ve savunmasız olarak sunmak, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejileri aşırı kullanan hastalar için tipik olarak, giderek artan izolasyon ve yalnızlık duygularına yol açar (Mikulincer ve Shaver, 2007). Duygusal sıkıntının bastırılması, artan allostatik yüke yol açar ve bu da kronik stresin neden olduğu “yıpranma ve aşınma” sonucunda stres sisteminin tam bir “biyopsikososyal çöküşüne” neden olabilir. Bu noktada, bağlanmayı devre dışı bırakan stratejiler genellikle başarısız olur ve hasta yüksek düzeyde kaygılı, muhtaç ve/veya depresif hale gelir (Mikulincer, Dolev ve Shaver, 2004).

Birçok İSB hastası için bağlanma sorunlarının durumun başlamasından önce mevcut olmadığı, ancak kalıcı somatik şikayetler ve devam eden allostatik yük sonucunda ortaya çıkabileceğini anlamak önemlidir. Bu durum, stresin normatif ortak düzenlemesinin çökmesine ve yukarıda belirtilen ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılığa yol açar (bkz. Şekil 13.2). Elbette bazı hastalar, şikayetlerinin başlamasından önce bozulan bağlanma geçmişine sahiptir. Hayvanlar ve insanlar üzerinde yapılan çalışmalar, erken dönemdeki olumsuzluklar ile strese bağlı semptomlara karşı hassasiyet arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu alt gruba giren hastalar için mevcut bağlanma sorunları, İSB deneyimiyle daha da kötüleşebilir. Bu durum, bu hastaların tedavisi için önemli çıkarımlara sahiptir (Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Luyten ve Van Houdenhove, 2013).

Figür 13.2 İşlevsel somatik bozukluklara sahip bireylerin çağdaş psikodinamik anlayışı

İSB’lerde Zihinselleştirme

Stres düzenlemelerindeki bozulmalar ve ikincil bağlanma stratejilerinin aşırı kullanımı genellikle zihinselleştirme kapasitesinde ciddi bir bozulmaya yol açar. Zihinselleştirme, kendiliği ve ötekileri niyet içeren zihinsel durumlar (duygular, istekler, arzular, hedefler, vb.) açısından yorumlama kapasitesidir ve özellikle bedenleşmiş (embodied) zihinselleştirme kapasitesinde etkilenir. Bedenleşmiş mentalizasyon, bedeni duygusal yaşamın merkezi olarak ve bireyin kendi öz tanımı ve öz imajının ayrılmaz bir parçası olarak yorumlama becerisini ifade eder. Kronik somatik şikayetler genellikle bu kapasiteyi bozarak ve çarpıtarak etkiler; somatik semptomlar çoğu zaman hastanın yansıtma kapasitesine içeriden bir “saldırı” olarak deneyimlenir. Kronik hastalığı olan hastalar, hastalıklarını sürekli tehdit eden ve müzakere edilmesi ve yatıştırılması gereken bir “içsel nesne” (internal object) olarak deneyimlediklerini ifade etmişlerdir (Schattner, Shahar ve Abu-Shakra, 2008).

İSB hastalarının reflektif kapasitelerine ilişkin olarak önceki İSB formülasyonları, duygusal farkındalığın genel bir eksikliği ve duygusal durumları tanımlama yetersizliği anlamına gelen aleksitimiye odaklanmıştır. Ancak, İSB hastalarının sadece bir alt grubu (%15-22) klinik düzeyde aleksitimiye sahip bulunmuştur (Pedrosa Gil, Scheidt, Hoeger ve Nickel, 2008; Pedrosa Gil, Weigl, et al., 2008; Waller ve Scheidt, 2006). Aleksitimi, İSB’ye özgü olmayıp diğer bozukluklarda da görülür ve çocukluk travmasının genel etkilerini yansıtır; İSB hastalarının yalnızca bir alt grubu böyle bir geçmişe sahiptir.

Dahası, kanıtlar, İSB hastalarının küresel bir duygusal farkındalık eksikliği sergilemekten çok, bedenleşmiş zihinselleştirmede daha spesifik zorluklar yaşadığını göstermektedir. Örneğin, bu hastaların çoğu, duygusal durumlarını kendi bedenleriyle ilişkilendiremez. Ayrıca, kendi fiziksel duyumlarını tanımlamada daha az isabetlidirler (Bogaerts et al., 2010). Dahası, İSB hastaları genellikle kendi duygularını ifade etmekle ilgili olumsuz inançlara sahiptir (Hambrook et al., 2011).

İSB hastalarının zihinselleştirmedeki bozuklukları genellikle aşırı zihinselleştirme (hypermentalizing) ile az zihinselleştirme (hypomentalizing) arasında bir salınım olarak görülür. Aşırı zihinselleştirme, subjektif deneyime dayanmayan, görünüşte oldukça sofistike zihinsel durum anlatımlarıyla ifade edilirken, az zihinselleştirme, içsel zihinsel durumların öneminin neredeyse tamamen reddedilmesini ifade eder. Yaygın ve kalıcı somatik şikayetler karşısında, erken gelişimsel aşamalara özgü üç “mentalizasyon dışı” mod yeniden ortaya çıkabilir ve bu durum hastanın semptomlarını ve ilişki zorluklarını sürdürebilir (bkz. Kutu 13.1).

Epistemik Güvensizlik ve İSB’ler
İSB hastaları genellikle tedavi edilmesi zor olarak kabul edilir (Fischhoff ve Wessely, 2003), ancak bu kavram ne doğru ne de yardımcıdır. Somatik semptomlarının sürekli sıkıntısından bunalan İSB hastaları, ayrıca başkalarının inanmazlık ve şüpheciliğiyle karşı karşıya kalırlar. Dahası, sağlık profesyonelleri genellikle yararsız tanısal etiketler ve eski İSB modelleri kullanır, karamsar prognozlar sunar ve hastaların doğrulama ihtiyaçlarını sıklıkla hafife alırlar. Bunun bir sonucu olarak, birçok İSB hastası ciddi şekilde yanlış anlaşıldığını, geçersiz kılındığını ve kırgın hissetmektedir (Blom et al., 2012).

Bu bağlamda epistemik güven kavramı faydalıdır. Epistemik güven, özü itibariyle, başkalarını dünya (ve bireyin durumu) hakkında güvenilir bir bilgi kaynağı olarak görme kapasitesi ve başkalarının kişisel olarak anlamlı ve genellenebilir bilgi iletebileceğini görme kapasitesidir. Bu kapasite, ilk olarak erken bağlanma ilişkileri bağlamında gelişir ve bu ilişkilerin kalitesine bağlıdır. Epistemik güvensizlik, özellikle İSB hastalarında yaygın olarak bulunan reddedici ve dağınık bağlanma stillerine sahip bireyler arasında yaygındır (Waller ve Scheidt, 2006). Epistemik güven ile ilgili ciddi zorlukları olan bireyler, başkalarına aşırı güvenme ile aşırı güvensizlik arasında, yani sözde epistemik hipervijilans arasında salınabilir. Birey sürekli olarak tetikte olup, başkalarının tavsiye ve görüşlerinin arkasındaki motivasyonları sorgular.

Epistemik güven sorunları, hastaların başkalarından, özellikle de sağlık profesyonellerinden yardım kabul etmelerini zorlaştırabilir ve bu durum, sağlık profesyonellerinin hastaya yardım etmeye yönelik girişimlerinin iatrojenik etkilere yol açmasına neden olabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, bu hastaların sağlık profesyonelleriyle ilişkileri genellikle çalkantılıdır; örneğin, idealizasyon ve değersizleştirme döngüleri ile karakterize edilir. Hasta, bir sağlık profesyoneline “son çare” olarak sarılabilir, ancak kısa süre sonra semptomlar devam ettiğinde hayal kırıklığı ve sitem izler; bu da genellikle sağlık profesyonelinin reddine yol açar. İSB’si olan birçok hastanın epistemik güvenle ilgili premorbid sorunları olmasına rağmen, geçersiz kılınma deneyimleri (ör. “Senin bir şeyin yok, hepsi kafanda”) epistemik güveni daha da zayıflatabilir.

Kutu 13.1: Fonksiyonel Somatik Bozukluğu Olan Hastalarda Üç Zihinselleştirmeme (Nonmentalizing) Modu Psişik Eşdeğerlik Modu (Psychic equivalence mode) –Hastalar, içsel (zihinsel) durumları dış gerçeklik ile eşdeğer kabul eder; içsel olanın dışsal olanla aynı güce sahip olduğunu düşünürler. – Alternatif perspektiflere tahammülsüzlük, somut bir anlayışa yol açar. – Terapide, terapist, nonmentalizing (mentalize etmeme) söylemlerine dahil olmaktan kaçınarak bu durumu yönetir. Terapist, hastanın düşüncelerini ve duygularını onaylar ancak alternatif perspektifler önerir. Teleolojik Mod (Teleological mode) – Aşırı dışa odaklanma. – Hastalar, bir kişinin niyetlerinin gerçek göstergesi olarak yalnızca belirgin, gözlemlenebilir bir değişim veya eylemi kabul edemezler. – Terapide, doğrulama ile başlanır, ardından bu durumun hastayı nasıl hissettirdiği ve bu duyguların mevcut (kişilerarası) problemlerle nasıl bağlantılı olduğu üzerine odaklanılır. Sahte Mod (Pretend mode) – Fikirler, içsel ve dışsal gerçeklik arasında bir köprü kurmaz; hastanın düşünceleri ve duyguları dış dünyadan ayrıdır. – Aşırı durumlarda, düşünce dissosiyasyonu (aşırı zihinselleştirme veya sahte zihinselleştirme) olarak kendini gösterebilir. – Terapide, zihinselleştirmeme süreçlerini keserek ve hasta hala zihinselleştirebiliyorken “geri sararak” bu durum yönetilir.

Tedavi Yaklaşımı

Son birkaç on yıl içinde İSB hastaları için çeşitli psikodinamik tedavi yaklaşımları geliştirilmiş ve ampirik olarak doğrulanmıştır (Abbass, 2015; Guthrie ve Moghavemi, 2013; Koelen ve diğerleri, 2014; Luyten, van Houdenhove, Lemma, Target ve Fonagy, 2012; Sattel ve diğerleri, 2012). Bu yaklaşımlar, hem bireysel kısa hem de uzun süreli ayakta tedavi yöntemlerini ve en ağır durumdaki hastalar için multidisipliner, çok bileşenli, psikodinamik olarak yönlendirilmiş tedavi programlarını içerir. Ayrıca, İSB hastalarına yönelik psikodinamik tedavilerin, stres, ödül ve zihinselleştirme  sistemleri gibi İSB’de merkezi rol oynadığı düşünülen nörobiyolojik devreleri etkilediğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır (Abbass, Nowoweiski, Bernier, Tarzwell ve Beutel, 2014).

Yukarıda belirtilen teorik yaklaşımımız doğrultusunda, kendi tedavi yaklaşımımız olan İSB için dinamik kişilerarası terapi (DKT-İSB), İSB hastalarının temel özelliklerine odaklanır: ikincil bağlanma stratejilerine aşırı bağımlılık, (bedenleşmiş) zihinselleştirme problemleri ve epistemik güven sorunları. DKT-İSB, genel dinamik kişilerarası terapi (DKT) ilkelerine dayanmaktadır. DKT, kılavuzlanmış, bütünleştirici bir psikodinamik tedavi yaklaşımıdır (Lemma, Target ve Fonagy, 2010) ve hem kontrollü çalışmalarla (Fonagy ve diğerleri, 2018; Lemma, Target ve Fonagy, 2011) hem de rutin klinik uygulamalarda (Sağlık Bakanlığı, 2012) ampirik olarak doğrulanmıştır.

Bütünleştirici doğası nedeniyle, DKT-İSB’nin, İSB hastalarına yönelik diğer çağdaş psikodinamik tedavi yaklaşımlarıyla birçok ortak yönü bulunmaktadır. DKT’nin tedavide iki ana odak noktası vardır. Bir yandan zihinselleştirme sürecini teşvik etmeye sürekli bir vurgu yapılır. Öte yandan, hastanın dinamikleri üzerinde odaklanılır ve terapist ile hasta arasında birlikte oluşturulan, kişilerarası duygusal odak (KDO) olarak adlandırılan bir tedavi formülasyonu geliştirilir. KDO, şikayetlerin başlangıcı ve devamında etkili olan, genellikle bilinçdışı, tekrar eden bir kendilik ve ötekilerle ilişki biçimini ifade eder. Zihinselleştirme  sürecine ve mevcut sorunlara odaklanılması (özellikle tedavinin erken aşamalarında ve daha ciddi şekilde etkilenmiş hastalarda) bilinçli bir tercihtir. Çünkü sunulan semptomlar ile kişilerarası sorunlar arasındaki bağlantılar üzerine düşünmek (özellikle karmaşık travma geçmişi durumlarında), genellikle hastaların zihinselleştirme kapasitesini aşar. Elbette, DKT’de hastanın geçmişi ele alınır ancak esas olarak bu geçmişin mevcut sorunlar ve kişilerarası problemler üzerindeki etkisi bağlamında ele alınır ve yalnızca hasta bu tür bağlantılar üzerine düşünebilecek zihinselleştirme becerilerini geliştirdiğinde tartışılır. DKT, 16 seanslık bir formatta sunulabilir; ancak bazı hastaların çok daha az sayıda seansa ihtiyacı olabilir. Daha ağır vakalarda, 28 seanslık bir format uygulanabilir. Burada 16 seanslık formatın temel aşamaları ve ilkeleri açıklanacaktır.

 

İlk aşama (1-4. seans) genellikle hastayı tedaviye katmak ve bir tedavi odak noktası (TON) formüle etmekle ilgilidir. İlk aşamada, tedaviye katılımı sağlamak ana odak noktasıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bu hastaların çoğu, durumlarının psikolojik açıklamalarına direnç gösterir ve sağlık profesyonelleri ile olumsuz deneyimler yaşamış bir geçmişe sahiptir. Bu nedenle, birçok (ancak tüm değil) İSB hastası ciddi epistemik güvensizlikle gelir. Terapistin bu duygularla başa çıkmasının tek yolu, hastanın duygularını güçlü bir şekilde ve empatiyle doğrulamaktır. Aynı zamanda, bu kişilerin acılarının gerçekliğini tanımak da önemlidir. Terapinin başlangıcı, birçok hastanın temel kaygılarını harekete geçirir. Bu kaygılar, bağlanma geçmişleriyle ilgili olabilir. Reddedilme, terk edilme veya eleştirilme korkuları genellikle aktif hale gelir çünkü herhangi bir terapötik ilişki bağlanma sistemini ve dolayısıyla bu konularla ilgili “eski” şablonları harekete geçirir. Bu konuların ve terapist ve terapiyle ilgili olarak neyin “yanlış gidebileceği”nin açıkça tartışılması ve araştırılması, erken aşamalarda bırakma ve diğer kaçınma davranışlarını önleyebilir. DKT-İSB’de terapötik müdahalelerin iatrojenik olma potansiyeline her zaman odaklanılır; bu hastalara belirli bir hastalık modelini aktarmaya yönelik erken yorumlar veya daha genel ama eşit derecede erken girişimler, bırakmaya veya zor ve fırtınalı aktarım-karşı aktarım sorunlarına (örn. idealleştirme, aşağılama döngüleri, gerileyen bağımlılık, sadomazoşist aktarımlar) yol açabilir (Luyten ve Abbass, 2013). Hastanın öznel deneyimini ve İSB’lerin karmaşıklığını tanıyan ortak bir (örtük veya açık) hastalık teorisine çatışmadan ziyade fikir birliği yoluyla varmaya çalışmak tercih edilir.

DKT-İSB’de bu, kısmen terapist ve hastanın ilk dört seansta birlikte bir TON’a karar vermesiyle elde edilir. TON’u hastayla birlikte formüle etmek, DKT-İSB’nin ilk aşamasının ikinci temel odak noktasıdır. TON, hastanın semptomlarının başlangıcı ve devamı ile ilişkili olan tekrarlayan bir bilişsel duygusal ilişkisel veya bağlanma örüntüsünü ifade eder. TON dört unsurdan oluşur: kendiliğin belirli, genellikle bilinçsiz bir temsili; ötekiler için aynı; ikisini birbirine bağlayan duygulanımlar; ve bu takımyıldızın savunma işlevi. Savunma işlevi, TON’un, bir bağlanma stratejisi gibi, hayatta bir denge bulma amacıyla kullanılan, ne kadar çarpıtılmış olursa olsun, uyarlanabilir bir strateji olarak görülmesi gerçeğine atıfta bulunur. Örneğin, İSB’li hastalarda kendilik genellikle başkalarına karşı şefkatli ve ilgili olarak tasvir edilir (yani, “zorlayıcı bakım verme” (compulsive caregiving), diğerleri ise mesafeli, kayıtsız ve ilgisiz olarak deneyimlenir. Üzüntü, çaresizlik ve umutsuzluk duyguları sıklıkla bu kendilik-öteki örüntüsüyle ilişkilendirilir. Ancak, bu hastaların başkalarına karşı beslediği hayal kırıklığı ve saldırganlık savunulur, çünkü diğerleri hastalara asla başkalarına baktıkları şekilde bakmamışlardır. TON, hastanın kişilerarası anlatıları ve terapötik seansın şimdi ve burada anında ortaya çıkan materyal temelinde formüle edilir. Dolayısıyla, hasta ile işbirliği içinde, seansta ortaya çıkan materyale dayalı olarak (terapistin hastada “yanlış” olduğuna inandığı ve önerdiği şeye dayanmaktan ziyade) tedavi için net ve açık bir odak formüle edilmesi, epistemik güvensizliğe karşı koymada önemli bir rol oynar ve zihinselleştirmeyi teşvik eder. Gerçekten de, TON’un formüle edilmesi, hastanın seanslar arasında günlük yaşamında bu örüntüyü kendisi tanımaya başlamasını sağlar. Bu tanıma genellikle ikinci aşamanın başlangıcını işaret eder.

DKT’nin ikinci aşaması (5-12. seans) TON üzerinde çalışmaktan ve terapötik ilerlemeyi sağlamlaştırmaktan oluşur. Bu amaçlara, hastanın günlük yaşamdaki tipik kişilerarası bağlanma örüntüsünü tanımasına yardımcı olunan ve hastanın bu örüntünün bedenlenmiş kendilik, ötekiler ve ötekilerle olan ilişkisi üzerindeki etkisini düşünme kapasitesine odaklanılan ortak bir süreçle ulaşılır. Hasta bu örüntüyü tanıma ve gelişimsel kökenlerini ve avantajlarını ve dezavantajlarını (yani duygusal maliyeti) anlama konusunda giderek daha becerikli hale gelir. Bu, terapistin hastanın örüntüsünü bağlam göz önünde bulundurulduğunda anlaşılabilir olarak kabul edip doğrulaması ve ardından bu örüntüyle ilişkili duygusal ve fiziksel maliyetleri belirtmesi ile sağlanır. Örneğin, bağlanma figürlerinin bulunmaması nedeniyle öncelikle bağlanmayı devre dışı bırakan stratejilere güvenen hastalar, zorlayıcı özerklikle işaretlenen bir duruş benimsemeyi öğrenmişlerdir: Herhangi bir zorlukla veya engelle kendi başlarına yüzleşebilmeli ve yardım istememeli veya sıkıntılarını ifade etmemelidirler. Genellikle aşırı rasyonalize edilmiş bir modda çalışırlar ve kendi bedenlerini büyük ölçüde bedensiz bir “makine” olarak düşünürler. Bu hastaların tedavisindeki önemli bir odak noktası, bedenleşmiş zihinselleştirmeyi teşvik etmektir, böylece örneğin, “gergin” veya “sinirli” hissetmenin aslında üzgün ve öfkeli hissetmeleri anlamına gelebileceğini fark etmeye başlayabilirler çünkü kimsenin onları gerçekten umursamadığını veya başarmaya çalıştıkları şeyi umursamadığını düşünürler. Bu, bedensel durumları duyguları yansıtan şeyler olarak tanımlamayı (duygulanımı tanıma) ve muhtemelen farklılaştırılmamış bir bedensel durumun (örneğin, “Gergin hissediyorum”) aslında birbirleriyle ve TON ile bağlantılı olan birkaç duygusal durumu içerebileceğini fark etmeyi gerektirir (örneğin, “Bunu söylediğinde aslında çok üzgün ve reddedilmiş hissettim ve sonra gerçekten öfkeli hissetmeye başladım, aynı zamanda utandım ve suçlu hissettim, bu yüzden ona bundan bahsetmedim ve sadece devam ettim”). Hastalar giderek artan bir şekilde, kendileriyle ve başkalarıyla olan tekrarlayan ilişkilenme örüntülerinin yüksek kişisel, kişilerarası ve (genellikle) metabolik maliyetlerini fark etmeye başlarlar. Bu, değişim motivasyonunun arkasındaki itici güçtür. DKT’de terapist aktif olarak değişimi teşvik eder ve destekler. Orta aşamada terapist psikodinamik müdahalelerin tüm yelpazesini kullanır: (1) destekleyici müdahaleler (güvence, destek ve empati); (2) zihinselleştirmeyi teşvik eden müdahaleler; (3) uygun olduğunda (örneğin, terapötik ilişkide olanlarla TON arasındaki bağlantının oldukça belirgin olduğunda ve bu bağlantıyı açıklığa kavuşturmak için çok az yorumlama çabası gerektiğinde) veya gerektiğinde (örneğin, aktarım ilişkisi aşırı derecede olumsuz hale geldiğinde) aktarım ilişkisine sınırlı bir odaklanma içeren yorumlama gibi açıklayıcı müdahaleler; ve (4) yönlendirici teknikler (örneğin, hastayı başkalarıyla etkileşim kurma biçimini değiştirmeye teşvik etme).

Son aşama (13-16. Oturumlar) hastanın terapötik değişim sürecine kendi başına devam edebilmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, terapist tarafından yazılmış bir taslak “elveda” mektubunun paylaşılmasıyla başlatılır. Bu mektup, (1) getirilen sorunlara, (2) TON’a, (3) değişim açısından nelerin başarıldığına ve (4) henüz nelerin başarılmadığına dair bir genel bakış sunar. Bu mektup hastada sıklıkla çok güçlü duygusal tepkilere neden olur. Deneyimimize göre, TON’un bu mektuba yanıt olarak ne ölçüde yeniden aktive olduğu ve hastanın bunu ne ölçüde fark ettiği, terapötik değişimin doğasının iyi göstergeleridir. Bu nedenle son seanslar genellikle hastanın terapi sırasında başlayan süreci sürdürmesi için güçlendirilmesine odaklanır. Bu, özellikle birçoğu uzun bir somatik, psikolojik ve/veya ilişkisel sorun geçmişine sahip olan İSB’li hastaların tedavisi bağlamında önemlidir.

Klinik Örnek

Michelle, yıllarca çeşitli somatik şikayetlerle (örneğin, yorgunluk, baş ağrısı, sırt ağrısı ve belirgin bir biyolojik nedeni olmayan nörolojik semptomlar, örneğin parmaklarda uyuşma, görme zorlukları) mücadele ettikten sonra genel bir tükenmişlik hali nedeniyle bana (PL) yönlendirildi. Michelle, kırklı yaşlarında ve 10 yılı aşkın süredir büyük bir üniversite hastanesinde hemşire olarak çalışıyor. Evli ve iki kız çocuğu annesi. İlk seansta, genel olarak kocasını kendisine destekleyici bulsa ve kızlarıyla ilişkisini genel olarak iyi olarak tanımlasa da, kocası ve çocuklarının aslında onu gerçekten sevmediği hissine kapıldığını dile getiriyor. Bu hissin nedenini sorduğumda, kendisini hayatında hiçbir önemli şey başaramamış biri olarak gördüklerini düşündüğünü söylüyor. Michelle, kendisini, diğer kadınlarla rekabet edemeyen bir “gri fare” olarak tanımlıyor. “Diğer kadınlar,” diyor, “her şeyi yapabiliyorlar: Çocukları var, kariyerleri var, hobileri var. Ama ben hiçbir şeyim. Eve yorgun geliyorum, elimden gelenin en iyisini yaparak kocama ve çocuklarıma bakmaya çalışıyorum, ama asla takdir görmüyorum.” Michelle, psikolojik bir sorunu olmadığını ancak çocukken utangaç ve çekingen bir yapıya sahip olduğunu belirtiyor. Ebeveynlerini “iyi ebeveynler… bana ihtiyacım olan her şeyi verdiler” şeklinde tanımlıyor. Ancak “iyi ebeveynler”ile ilgili bir örnek vermesi istendiğinde farklı bir tablo ortaya çıkıyor. Ebeveynlerinin ellerinden geleni yaptığını söylese de hayatında önemli bir şey başarması ya da yaşam hedeflerini desteklemesi konusunda kendisine hiçbir zaman cesaret verdikleri hissini taşımamış. Onlar, onu her zaman “küçük utangaç bir kız” olarak görmüşler ve bir hemşire olarak iş bulup mezun olduktan hemen sonra bir aile kurmayı başardığı için mutlu olmuşlar. Ancak Michelle, “elde edebileceğim ilk düzgün adamla evlendim. Hep birine ihtiyacım vardı ve bir an önce çocuk sahibi olmak istiyordum; anne olarak her şeyi farklı yapardım” diyor. Ancak şu anda, kocası ve çocuklarından giderek uzaklaştığını hissediyor; “Kendi hayatlarını yaşıyor gibiler. Bu durumda benim yerim neresi?” Çok az arkadaşı olduğunu ve onlara karşı da aynı hissi taşıdığını, sanki hepsinin kendi hayatlarını yaşadığını ve kendisiyle ilgilenmediğini söylüyor. Bu durum onu üzgün, çaresiz ve dünyada yalnızmış gibi hissettiriyor.

Somatik sorunları, ikinci kızının doğumundan hemen sonra işe dönmesiyle başladı. İşte uzun ve değişken vardiyalarda çalışıyor, giderek kendini daha fazla tükenmiş hissediyordu. Şiddetli sırt ağrıları ve diğer somatik semptomlar (örneğin, parmaklarında uyuşma) geliştirdi ve bir akşam, hastanedeki bilgisayar ekranına bakarken ekrandaki yazılar bulanıklaştı—o zamandan beri tekrarlayan bir durum. O dönemde yaşamında ve ilişkilerinde neler olduğunu sorduğumda ifadeleri birdenbire değişti. O ana kadar, çekingen, yorgun ve depresif bir şekilde konuşmuştu (neredeyse utangaç küçük bir kız gibi); ancak sesi yükseldi, bana doğru eğildi, kollarını uzatarak ve çaresiz ama güçlü bir ses tonuyla, o dönemde yalnız bırakılma ve önemsiz olma hissinin çok güçlendiğini söyledi. Kocası ona giderek daha az ilgi göstermeye başlamış, kızları (örneğin, kreşte) onsuz gayet iyi görünüyormuş ve hatta hastalar bile artık ona ihtiyaç duymuyormuş gibi hissetmiş. Daha önce hastalara bakmak onun için büyük bir tatmin kaynağıyken, artık hastaların kendisinden hoşlanmadığını ve diğer hemşireleri tercih ettiğini hissetmeye başlamış (psişik eşdeğerlilik örneği). “Bu nasıl mümkün olabilir? Neden herkes beni reddediyor?” diye haykırdı. Bu sözleri söylediği anda neredeyse fiziksel olarak çöktü ve ağlamaya başladı: “Çok yorgunum, çok yalnızım.” Bu, fiziksel semptomlarının yaşamında olup bitenlerle bağlantılı olabileceği hissini ilk kez yaşadığı andı. Bu, DKT-İSB’nin temel bir özelliğidir, çünkü epistemik güveni karakterize eden sözde epistemik otoyolu açar. Bu bağlantı, başkaları tarafından önerilmez; hasta, oturumun şimdi-ve-burada’sında bu bağlantıyı kendisi deneyimler, bu da tedavide başka nelerin ortaya çıkabileceğine ve terapistin zihninde başka neler olabileceğine dair artan bir merak uyandırır.

Üçüncü seansta, tedavi için odak noktası olarak TON üzerinde birlikte çalıştık. Michelle’in kendilik temsili, kendisini değersiz, “bir gri fare” ve hatta “hiçbir şey” gibi aşırı olumsuz bir şekilde görmesini içeriyordu. Diğerleri onun gözünde kendisiyle ilgilenmeyen, destekleyici olmayan ve ulaşılmaz kişilerdi. Bu durum onu yalnız, üzgün, terk edilmiş, çaresiz ve yorgun hissettiriyordu. Bu proto-duygular, diğer tüm duyguları (aşağıda açıklanacağı üzere), özellikle de kocasına, çocuklarına, ebeveynlerine, meslektaşlarına ve hatta hastalarına karşı duyduğu hayal kırıklığı ve öfkeyi bastırıyordu. Ancak bu duygular, çaresizlik, yorgunluk ve hatta fiziksel felç ve suçluluk hisleriyle şiddetle savunuluyordu. Başlangıçta, bu duygulara karşı bağlanma sisteminin aşırı aktivasyonu ile yanıt veriyor ve (teleolojik modda) başkalarına bakmanın, bu kişilerin ona sevgi ve destek sağlayacağına yol açacağını umuyordu. Ancak bu strateji, başkalarına karşı zorunlu bakım gösterme modelinin onun fiziksel ve duygusal kapasitesini giderek daha fazla zorlaması nedeniyle başarısız olmaya başladı. Bir “biyopsikososyal çöküş” yaşandı ve bir akşam hastanede bayıldı. Acil servise kaldırıldı ve ardından uzman psikiyatrik tedaviye yönlendirildi.

Tedavinin ikinci aşamasında Michelle, bu zorlayıcı bakım verme örüntüsünün hayatını nasıl tamamen kontrol ettiğini yavaş yavaş fark etti. Sevgi, destek ve tanınma için çaresizce sürekli olarak “başkaları için orada olmaya” odaklandığını fark etti; bu neredeyse bir saplantı haline gelmişti, başkalarına bakmak zorundaydım, artık bırakamazdım.” Seanslarda ve seanslar arasında bu örüntünün fiziksel şikayetleriyle nasıl ilişkili olduğunu giderek daha fazla fark etmeye başladı: “Bir kez buna dikkat etmeye başladığınızda, sürekli başkalarıyla ilgilenmek istemenin, sürekli olarak başkalarının sizin hakkınızda ne düşüneceğini düşünmenin ne kadar yorucu olduğunu aniden fark ediyorsunuz.” Ayrıca bunun onu ne kadar öfkelendirdiğini ve üzüntüsünün ve öfkesinin onu nasıl bitkin hissettirdiğini fark etmeye başladı. Dolayısıyla (somutlaştırılmış) zihinselleştirme kapasitesi geliştikçe, hayat boyu süren örüntüsünün yüksek fiziksel ve duygusal maliyetlerinin de farkına vardı. Bu, tedavide önemli bir dönüm noktasıydı çünkü işleri farklı şekilde nasıl yapması gerektiğini merak etmeye başladı. Bu istikrarlı örüntü büyük ihtimalle bir gecede değişmeyeceği için, önce küçük adımlar atmayı birlikte düşünmeye başladık. Michelle’in kocası ve çocuklarıyla olan ilişkisi dramatik bir şekilde değişmeye başladı; onların neye ihtiyaç duyduğunu düşündüğüne odaklanmak yerine, onların nasıl hissettikleriyle çok ilgilenmeye başladı. Her zaman onun için aşırı endişelenmiş olmalarına ve özellikle hastanede bayıldığında onu kaybetmekten ne kadar korktuklarına şaşırmıştı. İlk kez kocasının ve çocuklarının onu gerçekten sevdiğini hissetti. İş yerinde fiziksel ve duygusal olarak daha az zorlayıcı bir birime transfer edilmesini istedi ve ruh hali düzeldikçe, somatik sorunları da yavaş yavaş iyileşmeye başladı, özellikle de içinde her zaman ne kadar öfke olduğunu fark etmeye başladığında.

Michelle’e 13. Seans’ta veda mektubunu verdiğimde aşırı gergindi. Mektubu okumaya başladığında terlemeye başladı ve neredeyse bayılacaktı. Sonuç olarak mektubu okuması uzun sürdü ve neredeyse içindeki her şeye katılmasına rağmen, oldukça utanarak “Ama ben hala hiçbir şeyim” diye ekledi. Bu nedenle veda mektubuna yanıt olarak TON’da güçlü bir yeniden canlanma oldu ve ben ona bu olasılığı önerdiğimde bunu hemen fark etti. Ancak, seansın büyük bir bölümünde zihinselleştirme kapasiteleri güçlü bir şekilde dalgalandı ve değersiz olduğu yönündeki “eski” kendilik temsili (ve benim onunla ilgilenmediğime olan inancı) ile kendisinin “yeni” ve daha güçlü imajı arasında kalmıştı. Bir sonraki seansta “eski” örüntüsünün yeniden canlanmasına geri dönüp bakabildik ve bunu önünde hala duran birçok zorlukla ilişkilendirebildik. Gerçekten de, bu eski kalıp tedavi sırasında bu kadar kolay yeniden etkinleştirilebiliyorsa, danışma odasının dışında da kolayca yeniden etkinleştirilebilirdi. Bu nedenle, seansların geri kalanı, değişiklikleri pekiştirmeye ve geçmişte olan ve şu anda olan ve gelecekte olabilecekler açısından kendisi ve başkaları hakkında yeni düşünme ve hissetme yolları bulmasında ona daha fazla destek olmaya odaklandı. Bu zamana kadar somatik semptomları neredeyse tamamen ortadan kalkmıştı.

Sonuçlar

Bu bölüm, kalıcı somatik şikayetleri olan hastaların kavramsallaştırılması ve tedavisinde geniş kapsamlı, kanıta dayalı bir psikodinamik yaklaşım sunmuştur. Bu yaklaşım, hastanın sunduğu sorunlar, bu sorunlara karşı öznel tepkileri ve gelişimsel geçmişi arasındaki bağlantıları anlamamıza yardımcı olur. Bu formülasyonlar, kullanılan belirli tedavi yönteminden bağımsız olarak bu hastaların tedavisi için açık çıkarımlar sunar. Bu bölümde, bu hastaların bağlanma, zihinselleştirme ve epistemik güven konularındaki bozulmalarını anlamanın önemine dikkat çekilmiştir. Bu problemler, terapötik ittifakın kurulmasını zorlaştırabilir ve iatrojenik etkiler yaratma potansiyeline sahiptir. Özellikle psikodinamik terapistler olmak üzere sağlık profesyonelleri, bu dinamiklerin farkında olmalı ve hastanın kalıcı somatik şikayetlere karşı tepkisini, premorbid kırılganlıklarından ayırt etmelidir.

Robert J. Gregory

Madde kullanım bozukluklarına ilişkin geleneksel anlayış genellikle biyomedikal modeli ön plana çıkarır. Bu model, madde kullanım bozukluklarını genetik bir yatkınlığın, kimyasal maddelerin beynin ödül devreleri üzerindeki doğrudan etkileri ile tetiklenmesi sonucu ortaya çıktığını savunur. İnsan motivasyonu üzerindeki kimyasalların etkilerini kabul etmek elbette önemlidir; bu etkiler, tolerans ve yoksunluk aracılığıyla fiziksel bağımlılığa neden olabileceği gibi, beynin opioid ve dopamin ödül sistemlerini aktive edip bu nörotransmitterlerin reseptörlerini baskılayarak artan madde isteği ve disforiye yol açabilir. Biyomedikal model, laboratuvar hayvanlarının belirli kimyasalları ölüm noktasına kadar kendilerine enjekte etmeye devam etmelerini açıklamada yararlıdır. Ancak, bu model fiziksel bağımlılık yapmayan bazı halüsinojen maddelerle veya kumar gibi kimyasal olmayan aktivitelerle ilişkili bağımlılık davranışlarını açıklamakta yetersiz kalır.

Alternatif veya tamamlayıcı olarak, madde kullanım bozukluklarını anlamaya yönelik bir davranışsal model önerilmiştir. Bu modelde, yüksek derecede haz verici kimyasallar ve aktivitelerin bağımlılık davranışlarını güçlendirdiği düşünülür. Güçlenen davranışlar zamanla daha sık tekrarlanmaya başlar ve ortadan kaldırılması zor hale gelir. Davranışsal model, haz verici aktivitelerin bazı kimyasallar kadar bağımlılık yapabileceğini anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, ödül unsurlarıyla ilişkilendirilmiş çevresel ipuçlarının (Pavlov’un köpeklerinde olduğu gibi) güçlü arzuları/aşermeyi nasıl tetikleyebileceğini açıklar. Bununla birlikte, bu model zihinsel süreçleri, bilinçdışını, ilişkileri, kimlik ya da duyguları hesaba katmaz. Bağımlılık yapıcı davranışın, kimyasalın veya zevkli faaliyetin pekiştirici etkilerine karşı koyması gereken güçlü olumsuz sonuçlara rağmen neden devam edebildiğini açıklamakta güçlük çeker. Ayrıca bağımlılığın derin kişisel ve kişilerarası yönlerini de açıklayamaz (örneğin, terapistler madde kullanım bozukluklarıyla mücadele eden bireyleri tedavi etmekten neden korkabilir ve aşağılayıcı etiketler kullanabilir?) Bu bölümde, bağımlılık, özellikle de kişisel ve kişilerarası yönleri açısından çağdaş bir psikodinamik anlayış çerçevesinde ele alınacaktır. Ayrıca, bu psikodinamik anlayışı bağımlılık hastalıklarını, özellikle de kişilik bozukluklarıyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan vakaları etkili bir şekilde tedavi etmek için kullanan bir psikoterapi modeli olan Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi (Dynamic Deconstructive Psychotherapy – DDP) (Gregory ve Remen, 2008), tanıtılacaktır.

Duygu İşleme (Emotion processing)

Madde kullanım bozukluklarının kökeninin farklı birey gruplarında farklılık gösterdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin, travma geçmişine sahip bireyler genellikle olumsuz duygulara ve stresli durumlara yanıt olarak madde kullanırken, travma geçmişi olmayan bireyler çevresel ipuçlarına yanıt olarak madde kullanma eğilimindedir (Waldrop, Back, Verduin, ve Brady, 2007). Bu bulguların bir yorumu, ikinci gruptaki bireylerin belirli maddelere yönelik biyolojik bir dürtüye sahip olabileceği, bu dürtünün sürekli madde kullanımıyla güçlendiği ve çevresel ipuçlarıyla tetiklendiğidir. Buna karşın, travma geçmişi olan bireyler, rahatsızlıklarını gidermek için kendi kendilerine ilaç verme yöntemi olarak bağımlılıklarını bir başa çıkma mekanizması olarak kullanıyor olabilir. Kişilik bozukluğu olan bireylerden oluşan örtüşen bir grup da maddelere bir başa çıkma mekanizması olarak yönelebilir. Örneğin, borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan bireylerin üçte ikisi kadarında eşzamanlı olarak madde kullanım bozuklukları bulunmaktadır (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, ve Silk, 2004). Tragesser, Trull, Sher, ve Park (2008), B kümesi kişilik bozukluğu olan bireyler arasında alkol tüketiminin kısmen olumsuz duygularla başa çıkmak amacıyla yapıldığını göstermiştir.

Kişilik bozukluğu olan bireyler için maddelerin neden önemli bir yatıştırıcı işlev gördüğünü anlamak için duygu işlemenin nörobilimine bakmak faydalıdır. Duyguların normal ve uyumlu şekilde işlenmesi, duyguların tanımlanmasını, deneyimlerin doğru şekilde değerlendirilmesini ve uygun tepkilerin seçilmesini sağlayan prefrontal korteks yoluyla nöral yolların aktivasyonu ile meydana gelir (Ochsner ve ark., 2004). Ancak, kişilik bozukluğu, özellikle BKB, olan bireylerin duygu işleme süreçlerini inceleyen çalışmalar, bireye üzücü fotoğraflara bakmak gibi duygusal bir uyaran sunulduğunda prefrontal alanların nispeten devre dışı kaldığını göstermektedir (New, Perez-Rodriguez, ve Ripoll, 2012). Bireyler duygularını tanımlamak ve deneyimlerini değerlendirmek için prefrontal bölgelerini kullanamadıklarında, duygusal bir uyarana yanıt olarak beynin bazı subkortikal bölgeleri, özellikle de anksiyete ve uyarılmaya aracılık eden amigdala ve dürtüsel zevk arayışına aracılık eden ventral striatum hiperaktive olur. Bu nedenle, bu bireyler reddedilme gibi bir duygusal uyarıcıyla karşılaştıklarında kaygılı ve aşırı uyarılmış hale gelir. Ardından, alışveriş, seks veya madde kullanımı gibi dürtüsel zevk verici faaliyetler ararlar, çünkü bu faaliyetler ventral striatumdan amigdalaya negatif bir geri bildirim döngüsü yoluyla uyarılmalarını azaltır. Dolayısıyla, dürtüsel zevk verici faaliyetlere katılım, bu popülasyonun duygusal strese verdiği tepkinin karakteristiği olan anksiyete ve aşırı uyarılmayı yönetmek için ilkel bir başa çıkma mekanizması olarak hizmet eder.

Bu modelin tedavi açısından önemi, terapistlerin duygu işlemenin daha üst düzey sinirsel yollarını güçlendirme yolları bulmalarının gerekliliğini vurgular. Sağlıklı bireylerin yalnızca bir uyarana tepki olarak duyguları tanımlamaya çalıştıklarında bile amigdala aktivitesinin ve fizyolojik uyarılmanın azaldığını gösteren dikkat çekici ve tekrar edilen bir nörobilimsel bulgu vardır (Lieberman ve ark., 2007). Hastalara belirli duyguları tanımlamalarında yardımcı olmak, duygu işlemesini alt kortikal bölgelerden prefrontal kortekse yönlendirmeye yardımcı olabilir. Bu, anksiyete ve uyarılmayı azaltır ve bireylerin kendilerini yatıştırmak için maddeleri veya diğer dürtüsel haz verici aktiviteleri kullanma ihtiyaçlarını azaltır.

Fiziksel tıptaki analoji inme tedavisidir. İlk birkaç saatten sonra tek etkili tedavi fizik tedavi ve ergoterapidir. Bu tedaviler sayesinde hastalar bazen tam ya da tama yakın işlevsellik restorasyonu elde edebilirler. Bu tedavilerin etkili olmasının nedeni, tekrarlanan uygulamalar yoluyla sinirsel işlemeyi ölü sinir hücrelerinden alternatif sinir yollarına yönlendirmeleridir. Eski bir deyiş vardır: Birlikte ateşlenen nöronlar birbirine bağlanır. Bu motor nöron yolları sürekli uygulama yoluyla güçlendikçe, nöromüsküler işleyiş eski haline döner. Benzer şekilde, psikoterapinin önemli bir mekanizması, duygu işleme için daha üst düzey sinir yollarının güçlendirilmesi yoluyla beynin yeniden yapılandırılmasıdır (“Dinamik dekonstrüktif psikoterapi tedavi modelinin özeti” bölümü altındaki “İlişkilendirme” alt bölümüne bakınız).

İnkar Sistemi ve İlişkiler

Kendini yatıştırmanın yanı sıra, kişilik bozukluğu olan bireyler arasında madde kullanımının bir diğer önemli işlevi de maddelerin ilişkilerin yerine geçebilmesidir. Hastalar bazen sigarayı bırakmayı en iyi arkadaşlarına veda etmek gibi tanımlarlar. Dolayısıyla bağımlılığın yatıştırıcı ve rahatlatıcı yönlerinin kişilerarası bir yönü vardır. Bu durum şaşırtıcı değildir, çünkü bağlanma sistemi ile madde ödül sistemi aynı beyin bölgesi (ventral striatum) ve aynı reseptör sistemi (μ-opioid reseptörleri) aracılığıyla yönetilmektedir (Moles, Kieffer, ve D’Amato, 2004). Başka bir deyişle, beynin ödül sistemi bir sarılma ile bir uyuşturucuyu birbirinden ayırt edemez. Bir uyuşturucuyu “en iyi arkadaş” olarak görmenin avantajı, bu arkadaşın asla sizi incitmeyeceği veya size ihanet etmeyeceği fantezisidir; bu, kontrolün sizde olduğu bir ilişkidir—en azından fantezi düzeyinde. İnkar sistemi, bu kontrol yanılsamasını sürdürür. Mark Twain’in şu sözleri bu durumu güzel özetler: “Sigaralar bırakması en kolay şeydir! Ben yüzlerce kez bıraktım!” Madde kullanım bozukluğu olan bireyler benzer bir dil kullanır ancak bu ifadenin ironisini anlamazlar.

Splitting (bölme) fenomeni de inkar sisteminin bir parçasıdır. Bölmede, madde kullanım bozukluğu olan bireyler, madde kullanımlarıyla ilgili olarak ya idealleştirilmiş ya da değersizleştirilmiş atıfları bilinçlerinde tutarlar, ancak her ikisini aynı anda yapmazlar. Örneğin, maddelerini “Bana hiçbir faydası olmayan berbat bir alışkanlık” olarak tanımlayabilirler. Buna karşın, madde kullanımının harika etkilerini tanımladıklarında, bu kullanımın olumsuz sonuçlarını bilinçlerinden uzak tutarlar. Örneğin, “Bu madde rahatlamama ve kendim gibi hissetmeme yardımcı olan tek şey. Bunun bir problem olduğunu düşünmüyorum,” diyebilirler. Madde kullanımının olumlu ve olumsuz yönlerinin psikolojik olarak bütünleştirilmesine karşı olan bu eğilim, bağımlı bireylerin maddeyle olan ilişkileri hakkında etkili bir şekilde düşünmelerini ve bağımlılık davranışlarına ilişkin perspektif kazanmalarını zorlaştırmaktadır. Terapistlerin, hastaların madde kullanımlarının hem olumlu hem olumsuz yönlerini kabul etmelerine ve bu karşıt perspektifleri aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olması tedavi açısından önemlidir.

Bağımlılığı bir tür geçiş nesnesi olarak düşünmek bazen faydalı olabilir, çünkü bağımlılık, Winnicott’un (1953) açıkladığı gibi, bu nesnelerin birçok özelliğine sahiptir. Alkol ve uyuşturucu gibi bağımlılıklar yatıştırıcı ve rahatlatıcı niteliklere sahiptir; gerçek ilişkilerden ayrılmayı sağlar, her şeye gücü yeten bir kontrol yanılsaması sağlar ve iç ve dış gerçeklik arasındaki sınırı kapatır.

Kontrol yanılsaması içeren inkar sistemi, CAGE anketinin alkolizm için neden bu kadar etkili bir tarama olduğunu açıklamaktadır. CAGE’nin “C”si şu soruyu sorar: “Hiç içkinizi azaltmaya çalıştınız mı?” Alkolikler genellikle bu soruya gururla olumlu yanıt verirler, çünkü yüzlerce kez bırakmayı denemişlerdir. İnkar sistemi aynı zamanda Adsız Alkolikler’in (AA) birinci adımının neden bu kadar yararlı ve aynı zamanda bu kadar zor olduğunu da açıklar (Johnson, 1993). Bu adım, “İçme davranışım üzerinde güçsüz olduğumu kabul ediyorum” ifadesini içerir. Bu adım, inkar sisteminin çekirdeğini, yani kontrol yanılsamasını zorlar. Son olarak hem kontrol fantezisini hem de bölmeyi içeren inkar sistemi, motivasyonel görüşme yaklaşımının neden yararlı olabileceğini açıklamaktadır. Motivasyonel görüşmede, terapist hastanın özerk karar verme sürecine saygı duyar, böylece hastanın bağımlılık davranışında yer alan bölünmüş atıfları bir araya getirirken kontrol duygusunu sürdürmesini sağlar.

Bir diğer önemli tedavi çıkarımı, terapistin hastanın yakın ilişkilerdeki kırılganlık hissine ve kontrol edilme korkusuna duyarlı olması gerektiğidir. Bu nedenle, bu hasta popülasyonunda hastanın özerkliğine saygı göstermek özellikle önemlidir. Teknik olarak bu, müdahaleci sorular sormaktan kaçınmayı, hastaların seans gündemini belirlemelerine izin vermeyi ve onlara önerilerde ya da talimatlarda bulunmaktan kaçınmayı içerir. Ayrıca, terapistin eleştiriyi veya anlaşmazlıkları kabul etmeye açık olması, hastalara tedavi, ayıklık ve hasta-terapist ilişkisi hakkında duydukları ambivalansı/ kararsızlığı ifade etme fırsatları sunması önemlidir. Ambivalans ne kadar çok sözlü hale getirilirse, o kadar az davranışa dökülür.

Özerkliğe saygı, terapistin maddeler ve kullanımlarının potansiyel zararlı etkileri hakkında bilgi veremeyeceği anlamına gelmez, ancak terapist bunu bir danışman rolünde yapar, hastanın bu bilgilerle ne yapacağına karar vermesine izin verir ve hastanın kendi çıkarlarına en uygun olanı seçme hakkına ve becerisine saygı duyar. Örneğin bir terapist şu şekilde konuşabilir: “Aşırı alkol tüketiminizin büyük ölçüde anksiyete ve depresyon dönemlerine yol açabileceği mümkün görünüyor. İçme davranışınızı bırakmanız gerektiğini söylemiyorum, ancak içki içmenin sağladığı olumlu faydaların risklerden daha ağır basıp basmadığını değerlendirirken tam anlamıyla bilgilendirilmiş olmanızı istiyorum.”

İnkar sisteminin bir başka klinik uygulaması da, terapistin bağımlı hastalarla yakın zamanda madde kullanımının nüksetmesi konusunda düzenli olarak görüşmesi ve bu olayları araştırmasının önemidir. Terapistlerin yaygın bir hatası, bağımlılığı görmezden gelmek ve bunun yerine hem geçmiş hem de şimdiki stres faktörlerine ve ilişkilere odaklanmak, bunlara destek, tavsiye ve yorum sağlamaktır. Bu hatanın sonuçları hemen ortaya çıkmaz. İlk başta her şey yolunda görünebilir; hasta tedaviye bağlılık gösteriyor gibi görünür ve terapist de kendini faydalı hisseder. Tek zorluk, hastanın mevcut depresyon veya anksiyete semptomlarının iyileşmemesi ve aslında giderek kötüleşiyor gibi görünmesidir. Sonunda bağımlılık davranışının zaman içinde kötüleştiği ve tıbbi, mali, yasal veya ailevi bir krizle sonuçlandığı ortaya çıkar. Terapist kendini aptal gibi, kandırılmış ve ihanete uğramış gibi hisseder ve bir daha asla bağımlı hastaları psikodinamik terapi ile tedavi etmemeye yemin eder. Bu yaygın anekdot, terapistin bilinçsizce hastanın inkar sistemine katılması, bağımlılığın merkezi önemini en aza indirmesi ve karşılıklı olarak bundan bahsetmekten kaçınması olarak anlaşılabilir. Terapi hassas materyallerin keşfine doğru ilerledikçe, hasta terapistin müdahaleci sorularından, tavsiyelerinden ve yorumlarından giderek daha fazla korkar ve bunlara içerler. İlişkiyi sürdürmek için, ilişkiden uzaklaşırken bile, hasta giderek daha fazla bağımlılık yapıcı davranışlara yönelir ve genellikle seanslardan önce madde kullanır.

Utancın ilişkisel dinamikleri (ya da madde kullanım bozukluğu olan hastalardan neden çekiniyoruz?)

İnkar sistemi, yalnızca kontrol kaybı korkusuyla değil, aynı zamanda utanç duygusuyla da beslenir. Terapistler, bağımlılık davranışlarının temelinde yatan yoğun ve genellikle bilinçdışı utanç duygusunu fark etmedikçe, hastaların bağımlılıklarını etkili bir şekilde yönetmeleri mümkün olmayacaktır. Utanç, bağımlı hastalarda fark edilmesi zor olabilir, çünkü bu kişiler genellikle büyüklenmeci bir şekilde davranırlar. Bu durumu anlamanın bir yolu, ağır bağımlılığı olan hastaları narsisistik bir kendilik yapısına sahip olarak düşünmektir. Bu yapıda, bilinçte büyüklenmeci bir kendilik bulunurken, utanç dolu ve aşağılayıcı içsel nesneler ya başkalarına yansıtılmış, bastırılmış ya da suçlama ve failin dışsallaştırılması yoluyla savunma mekanizmalarıyla gizlenmiştir (Kernberg, 1975). Örneğin, bu kişiler işlerini kaybetmelerinin nedenini sürekli olarak işe geç gelmelerine ya da sarhoş olarak işe gitmelerine değil, “makul olmayan bir patrona” bağlayabilirler. Başka bir sık karşılaşılan durum, suçlamanın eşlere yöneltilmesidir. Örneğin, “Eşim sürekli üzerime gelmese içmeye ihtiyacım kalmazdı!” diyebilirler.

Hastaların başarılarından övünmeleri, ancak bağımlılıklarının olumsuz sonuçları için başkalarını suçlamaları, arkadaşlar, aile üyeleri ve sağlık profesyonelleri arasında küçümseyici, yargılayıcı ve aşağılayıcı karşı aktarım tepkileri uyandırır. Terapistin doğal karşı aktarım dürtüsü, hastayı gerçekle yüzleştirmek ve şöyle demek olabilir: “Dikkatimi çeken şey, tüm sorunlarınız için başkalarını suçluyor olmanız. Bağımlılık davranışlarınızın sonuçları için sorumluluk almaya başlamadığınız sürece iyileşmekte bir adım ileri gidemezsiniz.” Terapistin burada anlayamadığı şey, hastanın büyüklenmeciliği ve dışsallaştırmasının utanç duygusuna karşı intrapsişik savunmalar olduğudur. Dolayısıyla, daha fazla utanç uyandıracak herhangi bir müdahale etkisiz olacaktır. Bu tür bir müdahale, büyüklenmeciliği yıkmak yerine, hastanın daha da savunmacı bir hale gelmesine yol açar. Hasta, terapiste “Sen kim oluyorsun ki beni yargılayabiliyorsun?” diyerek düşmanca bir şekilde tepki verebilir ya da terapistten uzaklaşarak daha güvenli ve yatıştırıcı bir ilişkiyi, yani bir maddeyi arayabilir. Bir hasta bir keresinde şöyle demişti: “Doktorum bana içkiyi bırakmam gerektiğini söylediğinde, güçlü bir şekilde içki içme isteği duyuyorum ve doktor ziyaretinden sonra en yakın bara gidiyorum.”

Daha önce de belirtildiği üzere, kontrol fantezisi inkar sisteminin önemli bir bileşenidir. Bu fantezi, tekrarlanan olumsuz sonuçlara rağmen bağımlılığı kontrol edememe nedeniyle ortaya çıkan utanç, endişe ve çaresizlik duygularına karşı koruma sağlar. Madde kullanım bozukluğu olan bireyler bu duygu ve tepkilerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bilinçsizce arkadaşlarına, ailelerine ve hizmet sağlayıcılarına aktarmakta oldukça ustadır. Aile üyeleri genellikle bağımlılık davranışlarını evde madde saklayarak ya da “İçkiyi bırakmazsan seni terk ederim” gibi tehditlerle kontrol etmeye çalışır. Aile üyeleri, bağımlı bireyin bağımlılık davranışının irade gücüyle kontrol edilebileceğine dair fantezisini içselleştirmiştir. AA’nın ana odak noktalarından biri, ailelerin aile üyelerinin bağımlılığını kontrol edemeyeceklerini anlamalarına yardımcı olmaktır.

Terapistler de yansıtmalı özdeşim yoluyla hastanın kontrol fantezisini içselleştirebilir ve bağımlılığı kontrol etme gücüne sahip olduklarına inanarak, genellikle hastanın madde kullanımını azaltması için önerilerde bulunurlar. Bu fantezinin bir parçası olarak, terapistler bağımlılığı içgörü, eğitim ve öneriler yoluyla kontrol edebileceklerine inanır. Örneğin, bir terapist şöyle diyebilir: “Aşırı içki içmeniz sizi hasta ediyor, kendiniz hakkında daha kötü hissetmenize neden oluyor ve bu da size daha fazla stres yaratıyor. Eğer içkiyi azaltır ve düzenli egzersiz yaparsanız, daha sağlıklı, daha az stresli hisseder ve daha fazla enerjiye sahip olursunuz.” Hasta, bu içgörüyü ve öneriyi minnettarlıkla kabul edebilir, çünkü hasta da kontrol fantezisini terapistle paylaşır. Ancak, dürtüler kontrol edilemez hale gelip davranış yeniden kontrolden çıktığında, hasta bağımlılık davranışını ve bunun ciddiyetini hem kendisinden hem de terapistinden gizlemeye çalışır. Haftalar veya aylar sonra, terapist bağımlılık davranışının kötüleştiğini fark eder ve kendisini kandırılmış, öfkeli ve çaresiz hisseder. Çok sayıda bu tür olaydan sonra, terapist bağımlı hastalara ya da genel olarak bağımlılık sorunları yaşayan bireylere yardım edemeyeceği konusunda umutsuzluğa kapılır ve gelecekte bu hasta grubunu tedavi etmekten kaçınmaya başlar. Terapistler genellikle yeni hastalara şu şekilde yanıt verir: “Önce madde kullanımınızı kontrol altına alın. Sonra terapiye başlayabiliriz.”

Utanç dinamiklerine dair bir tedavi uygulaması da hastanın büyüklenmeci davranışları bile olsa özsaygısını desteklemek, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde tutmaktır. Özsaygı, madde kullanım bozukluğunun büyük ölçüde hastanın kontrolü dışında bir hastalık olarak tanımlanması yoluyla desteklenebilir. Terapist, AA’nın birinci adımını (bağımlılığın üzerinde kontrol sahibi olmadığını kabul etme) hatırlatarak, bu mesajı pekiştirebilir. Eğer madde kullanımı hastanın kontrolü dışında bir durumsa, hasta artık bundan dolayı utanmak zorunda değildir. Bu bireyler madde kullanımını kontrol edemeseler bile, tedaviye katılmak ve tedavide kalmak konularında kontrol sahibi olabilir ve sorumluluk alabilirler. Bu, bağımlılıkla mücadele eden bireyler için güçlü bir mesajdır.

Ayrıca, özsaygı, aynalama (mirroring) yoluyla da desteklenebilir. Aynalama, Kohut’un (1995) narsisistik kişilik bozukluğunun tedavisi için geliştirdiği paradoksal bir tekniktir. Kohut, aynalamayı, “çocuğun sergilediği gösterişçi davranışlara annenin gözlerindeki parıltıyla yanıt vermesi” olarak tanımlar (s. 116). Böylece terapist, büyüklenmeciliğe karşı bir ayna görevi görür ve ona meydan okumak yerine onu hastaya geri yansıtır. Örneğin, bir hasta birçok ders kitabını okuduğunu ve terapistten daha fazla psikoloji bildiğini övünerek anlatmaya başladığında, terapistin karşı aktarım dürtüsü gerçeği sorgulamak ve “Hangi psikoloji yüksek lisans programına katıldınız?” diye sormak olabilir. Bu, yalnızca hastanın utanca karşı savunma olarak büyüklenmeciliğini güçlendiren bir yanıttır. Bunun yerine bir yansıtma yanıtı, “Vay canına! Çok iyi okumuşsunuz ve psikoloji hakkında çok şey biliyorsunuz,” şeklinde olabilir. Deneyimlerime göre, gerçeklik kontrolüne yönelik karşı aktarım dürtüsü ne kadar güçlüyse, yansıtma yanıtı da o kadar etkili olacaktır. Genellikle, hasta madde kötüye kullanımı ile ilgili utancını tanımlamaya ve kabul etmeye ve eylemleri için sorumluluk almaya başladığında sonuçlar anında ve belirgin olabilir.

Utanç dinamiklerinden kaynaklanan bir diğer tedavi uygulaması, kontrol mücadelelerinden kaçınmak ve çatışmayı hastanın içinde, yani bir kişilerarası olgudan ziyade intrapsişik/ruhsal iç çatışmasal bir olgu olarak tutmaktır. Bunu başarmak oldukça zordur, çünkü bağımlı hastalar, inkar sistemini sürdürmek ve bir içsel çatışmadan kaçınmak için terapisti bir kontrol mücadelesine çekmeye çalışır. Genel bir kural olarak, eğer terapistler kendilerini hastalarıyla bir kontrol mücadelesi içinde buluyorlarsa, muhtemelen bir yeniden canlandırma/sahneleme sürecine dahil olmuşlardır ve seans yanlış bir yöne gitmektedir. Bana başvuran ağır bağımlı bir hastanın şu sözleri aklıma geldi, “Doktor, içkiyle ilgili bir şey yapmanız gerekiyor. Bu beni öldürüyor!” Karşı aktarım tepkim, bağımlılığının ciddiyeti ve daha önceki başarısız rehabilitasyon denemeleri nedeniyle umutsuzluk oldu. Yine de, farklı tedavi seçeneklerini ve rehabilitasyon merkezlerini sıralamaya başladım ve “Önceki rehabilitasyon denemelerinin başarısız olması, gelecekteki denemelerin de başarısız olacağı anlamına gelmez. Kalıcı bir iyileşme elde etmek genellikle birden fazla rehabilitasyon denemesi gerektirir.” dedim. Ancak hasta şu şekilde yanıt verdi: “Ama içkiyi bırakmak istemiyorum!” Böylece, daha görüşmenin ikinci dakikasında bir kontrol mücadelesine girmiş olduk. Hasta, içkiye dair endişelerini yansıtmalı özdeşim yoluyla bana aktarmaya çalışıyordu. Neyse ki, bu durumda savunmayı fark edebildim ve şu şekilde terapötik bir yanıt verdim: “Ama mesele bu, değil mi? Bu içkiyi bırakmak isteyip istemediğiniz. Odaya girdiğinizde, bana içki sorununuza yardımcı olmamı istediniz, ama şimdi bırakmak istediğinizden emin değil gibisiniz. İçki içmek, bu kadar çok olumsuz sonuç yaşamanıza rağmen hâlâ devam etmek istemenize neden olacak kadar sizin için çok iyi şeyler yapıyor olmalı. İsterseniz, içki içmenin iyi ve kötü yönlerini birlikte keşfedebiliriz, böylece bunları tartıp sizin için en uygun kararı verebilirsiniz. Ne yapmanın sizin için en iyisi olduğuna karar verebilecek kişi ben değilim, sadece siz bunu yapabilirsiniz.” Bu müdahale sayesinde, hastanın bilinçsizce yaratmaya çalıştığı kontrol mücadelesinden kaçınabildim ve bunun yerine hastanın içki içip içmemesi konusundaki çatışmayı, çözülebileceği yere, hastaya geri koydum.

Dinamik Dekonstrüktif Psikoterapi

DDP, yukarıda açıklanan duygu işleme, inkar sistemi ve utanç dinamiklerini dikkate alan organize ve sistematik bir tedavi yaklaşımı sunar (Gregory ve Remen, 2008). Bu yöntem, nörobilim araştırmalarından ve nesne ilişkileri teorisinden elde edilen bulguları birleştirir ve özellikle Winnicott, Kernberg ve Kohut’un fikirlerine vurgu yapar. Kapsayıcı tedavi felsefesi, yönelim olarak dekonstrüktiftir/yapısökümcüdür. Derrida, dekonstrüksiyon/yapısökümünü “ötekiye açıklık” (opennes to the other) olarak tanımlamıştır (Derrida, 2004, s. 155). Bu felsefe, kesin anlamın ertelenmesini ve farklı bakış açılarına açık olmayı önermektedir. DDP terapistleri, hastalarının eylemlerinin ardındaki anlamlara ya da yaşamlarını en iyi nasıl yaşamaları gerektiğine dair otoriter yorumlar yapmamaya çalışır. Bunun yerine terapistler, hastaların deneyimlerini kelimelere dökmeleri, deneyimleri hakkında yeni bakış açıları keşfetmeleri ve terapistle ilişkilerinde özgünlüğü riske atmaları için güvenli bir alan yaratarak karmaşık ve bütünleşik bir kendiliğin gelişimini kolaylaştırmak için çalışırlar.

DDP başlangıçta dirençli BKB vakaları, özellikle de eş zamanlı madde kullanım bozukluklarının bulunduğu durumlar için geliştirilmişti. Ancak zamanla, dürtüsel davranışlar ve intihar riski içeren birçok farklı bozukluğun tedavisinde kullanılmaya başlandı. Aşağıda, bu yönteme dair süreç ve sonuç araştırmaları özetlenmiştir.

DDP Üzerine Deneysel Araştırmalar

DDP’nin etkinliğini destekleyen deneysel araştırmalar, öncelikle iki klinik deneye dayanmaktadır. İlk çalışma, alkol kullanım bozukluğu ve BKB eş zamanlı görülen bireyler üzerinde yapılan 12 aylık randomize kontrollü bir çalışmadır (Gregory ve ark., 2008) ve bu çalışmanın 30 aylık doğal bir takip çalışması mevcuttur (Gregory, Delucia-Deranja, ve Mogle, 2010). Çalışmaya katılan bireyler oldukça ağır vakalardı; katılımcıların neredeyse yarısı (%43) antisosyal kişilik bozukluğu kriterlerini karşılarken, %83’ü başka madde kullanım bozuklukları kriterlerini de karşılıyordu. Etik kaygılar nedeniyle, kontrol grubundaki katılımcılar sadece minimalist bir tedaviye atanmamış, bunun yerine uygunluğa ve katılımcının bu tür bir tedaviye katılma isteğine bağlı olarak toplumda mevcut olan en iyi alternatif tedaviye yönlendirilmiştir. Optimize edilmiş toplum bakımı (OCC) olarak adlandırılan kontrol grubu tedavileri arasında uyuşturucu ve alkol rehabilitasyon tesisleri, Diyalektik Davranış Terapisi (DDT), vaka yönetimi, farmakoterapi ve BKB tedavisinde uzmanlaşmış eklektik yönelimli terapistler yer almıştır. Hem bireysel hem de grup görüşmeleri bir araya getirildiğinde, OCC katılımcıları aslında DDP alanlara göre daha yoğun bir tedavi almıştır. DDP ise çoğunlukla psikiyatri asistanları tarafından uygulanmıştır; bu kişiler, çalışmaya katılan bireyleri tedavi etmeye başlamadan önce 3 ila 6 ay boyunca haftalık eğitim ve süpervizyon almıştır.

12 aylık çalışmanın sonunda, DDP uygulanan bireyler, OCC uygulanan bireylere kıyasla BKB, depresyon ve ağır içme belirtilerinde önemli ölçüde daha fazla azalma sağlamışlardır. Bu farklar 30 aylık takipte daha da belirginleşmiştir. DDP uygulanan bireylerin BKB belirtilerine yönelik klinik yanıt oranı %90 iken, OCC alan bireylerde bu oran yalnızca %40’tır. Ayrıca, DDP uygulanan bireylerde yasa dışı madde kullanımı tedavi sürecinde belirgin bir şekilde azalmış ve 12 ay sonunda tamamen sonlanmıştır ve bu iyileşme, 30 aylık takipte de sürdürülmüştür. Buna karşılık, OCC alan bireylerin yasa dışı madde kullanımı, tedavi ve takip sürecinde giderek artmıştır.

İkinci klinik çalışma, bir tıp üniversitesindeki BKB uzmanlık kliniğinde DDP veya DDT konusunda uzman olan terapistler tarafından tedavi edilen hastaların 12 aylık sonuçlarını inceleyen yarı randomize bir gözlemsel çalışmadır (Gregory ve Sachdeva, 2016). Çalışmaya katılan tüm hastalar BKB kriterlerini karşılamakta ve çoğunun alkol veya madde kullanım bozukluğu da bulunmaktadır. Çalışmada üç farklı tedavi modalitesi karşılaştırılmıştır: DDP, kapsamlı DBT (bireysel ve grup bileşenlerini içeren) ve DBT beceri grubunu içeren ya da içermeyen haftalık eklektik bireysel psikoterapi. Bu çalışmanın sonuçları, önceki çalışmayla dikkate değer ölçüde tutarlıdır. DDP alan hastalar, kontrol tedavisi alan bireylere kıyasla BKB ve depresyon belirtilerinde önemli ölçüde daha büyük azalmalar sağlamışlardır. DDP alan bireylerin %90’ı, 12 ay sonunda klinik bir yanıt elde etmişken, bu oran kontrol grubunda %40 olmuştur. DBT alan bireylerin yanıt oranı ise %67 ile bu iki grubun arasında yer almıştır. Tedavi amaçlı analizlere göre (the intent-to-treat analysis), DDP alan bireyler, DBT alan bireylere kıyasla BKB belirtilerinde, depresyonda ve kendine zarar verme davranışlarında daha büyük azalmalar göstermiştir. Ayrıca, DDP alan bireylerin sosyal ve mesleki işlevselliğinde daha fazla iyileşme gözlenmiştir.

DDP üzerine yapılan diğer araştırmalar değişim mekanizmalarına odaklanmıştır. DDP seanslarının video kayıtları sonuçları bilemeyen gözlemciler tarafından değerlendirildiğinde, terapistin DDP tedavi modeline bağlılığının sonuçla güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (r = 0.64), bu da DDP’nin terapist sıcaklığı ve dikkati gibi ortak faktörlerden ziyade öncelikle belirli mekanizmalar aracılığıyla çalıştığını göstermektedir (Goldman ve Gregory, 2009). ABD federal kurumu olan Madde Bağımlılığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi tarafından etkinliğini destekleyen kanıtların bağımsız olarak incelenmesinin ardından DDP, Ulusal Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Siciline dahil edilmiştir (www.nrepp.samhsa.gov).

DDP Tedavi Modelinin Özeti

Kısaca ifade etmek gerekirse, DDP’nin genel amacı, bireylerin kendileriyle ve diğer insanlarla bağ kurmalarına yardımcı olmaktır. Başka bir deyişle, DDP, bireylerin kaçınma manevraları kullanmak yerine kişilerarası deneyimlerini ve duygusal acılarını tanımlamalarına, kabul etmelerine ve bunlara katlanmalarına ve hasta-terapist ilişkisinden başlayarak başkalarıyla daha otantik şekillerde ilişki kurma riskini almalarına yardımcı olmak için güvenli bir alan yaratır. DDP, haftalık bireysel terapi seanslarından oluşur ve her bir seans 45-50 dakika sürer. Tedavi süresi sınırlıdır (12 ay) ve tedavinin bitiş tarihi başlangıçta belirlenir. Tedavi ve iyileşme sürecinde dört aşama vardır. Her bir aşamada belirli bir görev ve tematik bir soru bulunur; bu aşamaların her birinin başarılı bir şekilde tamamlanması, kalıcı bir iyileşme için önemlidir (Gregory, 2004). Her aşamada, DDP üç temel teknik seti kullanır: çağrışım (association), atıf (attribution) ve ötekilik (alterity).

Çağrışım (Association)

Çağrışım teknikleri, hastaların deneyimlerini sembolik sözel kapasiteleriyle ilişkilendirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Bu genellikle, hastaların yakın dönemde yaşadıkları duygusal olarak yoğun sosyal etkileşimlerini sözel olarak ifade etmelerine yardımcı olmayı içerir, ancak rüyalar, sanat eserleri ya da şiir gibi yaratıcı faaliyetlerin keşfini de içerebilir. “Duygu işleme” bölümünde açıklandığı üzere, bağımlılık ve kişilik bozukluğu olan bireylerin, belirli kişilerarası etkileşimlerini ve duygusal tepkilerini sözel olarak ifade etmede olağanüstü derecede zorlandıkları gözlemlenmiştir. Diğer insanlarla yaşadıkları deneyimler hakkında genel olarak konuşmak söz konusu olduğunda oldukça akıcı olabilirler, ancak terapist onlardan belirli örnekleri paylaşmalarını, olayları sıraya koymalarını ve duygusal tepkilerini etiketlemelerini istediğinde, deneyimlerini tanımlayacak kelimeleri bulmakta zorlanırlar. DDP bağlamında anksiyete ve uyarılma semptomları, hastaların tanımlayamadığı, kabul edemediği ve katlanamadığı öfke veya utanç gibi altta yatan işlenmemiş duyguların kanıtı olarak görülür ve çerçevelenir. Terapist, hastaların bu tür acı verici duyguları tanımasına, söze dökmesine ve tolere etmesine yardımcı olur.

Çağrışım teknikleri duygu işleme yollarını yeniden düzenleyerek alt kortikal aktivasyondan ve prefrontal deaktivasyondan kaynaklanan belirtileri iyileştirmeye yardımcı olur. Tedaviye iyi bir şekilde bağlı olan hastalarda anksiyete, tedavinin başlangıcından itibaren 2-3 ay içinde belirgin bir şekilde azalır. Anksiyete ve uyarılma seviyeleri düştükçe, madde kullanma arzusu da azalır. Ayrıca, hastalar duygularını daha iyi tanımlayabilir hale geldikçe, daha güçlü bir benlik duygusu ve daha istikrarlı bir kimlik geliştirirler. DDP, dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) için de etkili bir tedavi olarak bulunmuştur (Chlebowski ve Gregory, 2012). Özellikle çağrışım teknikleri bu bozukluğun tedavisinde yararlı olmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).

Atıf (Attribution)

Çağrışım teknikleri hastaların kişilerarası deneyimlerini sözelleştirmelerine yardımcı olurken, atıf teknikleri hastaların bu deneyimleri nasıl anlamlandırdıklarını ele alır. Bağımlılıkları olan bireylerin yanı sıra borderline veya narsisistik özellikleri olan bireylerin atıfları, bölme olarak adlandırılan bir fenomen olan katı ve kutuplaşmış olma eğilimindedir (bkz. “İnkar sistemi ve ilişkiler” bölümü). Literatürde iki tür bölme kaydedilmiştir. En yaygın olarak bölme, kendiliğin ve ötekinin (veya maddelerin) ya idealize edildiği ya da değersizleştirildiği, arada çok az farkın olduğu değer atıflarını ifade eder. Bölmenin ikinci biçimi ise değerden ziyade eylemlilik ile ilgilidir. Eylemlilik (agency) terimini, değişimin failine, yani sonuçlardan sorumlu kişiye atıfta bulunmak için kullanıyorum. Hasta bazen kendini başkalarının eylemlerinin masum bir kurbanı olarak görebilir ve mevcut durumlarından hiç sorumlu olmadığını düşünebilir; bunun tam tersi de görülebilir, birey kendini tüm sorunlarının sebebi olarak algılayabilir.

DDP’nin bu katı ve kutuplaşmış atıf sistemini dekonstrüksiyona/yapısöküme uğratmayı amaçladığı yollardan biri, kişilerarası anlatılardaki zıt veya alternatif anlamları sormak ve ardından hastaların bölmenin her iki tarafını da aynı anda bilinçlerinde tutmalarına yardımcı olmaktır. Örneğin, bir hasta, kendisi için ne kadar yatıştırıcı ve yardımcı olduğunu düşündüğü esrar kullanımını anlatırken (esrarı idealize ederek), terapist şu soruyu sorabilir: “Faydalı yönlerinin yanı sıra, esrar kullanımınızla ilgili herhangi bir endişeniz var mı?” Bir başka örnekte, bir hasta başkalarının içki içmesini eleştirdiğini ifade ederken (kendini kurban olarak görerek), terapist şunu belirtebilir: “Ama sanırım sizin en sert eleştirmeniniz kim, tahmin edebiliyorum.” Bu durumda hasta genellikle şu yanıtı verir: “Ben” (bu sefer kendini fail olarak konumlandırır).

Ötekilik (Alterity)

Bölme, kutuplaşmış bir atıf sisteminden daha fazlasını içerir. Aynı zamanda, hastaların yansıtmalı özdeşim tarafından terapistlerin “düğmelerine basıldığı” ve hastalara onların kutuplaşmış atıflarını pekiştirecek şekilde yanıt vermesine yol açabilen özneler arası bir matrisi de kapsar.  Örneğin, terapistler bağımlı hastalarına utanç verici yorumlar yapma dürtüsü hissedebilir; bu tür yorumlar, hastaların kendilerine yönelik değersizleştirilmiş atıflarını pekiştirir (“Utanç ilişkisel dinamikleri” bölümüne bakınız). Ötekilik (alterity), diğerliğe yani dışsal ve daha nesnel bir perspektife işaret eder. Ötekilik teknikleri, hastaların kendi kendini pekiştiren ve kutuplaşmış atıf sistemini aşarak, terapist-hasta ilişkisinde yeni olasılıkların ortaya çıkmasına olanak tanır (Gregory, 2005).

Bu kategorideki teknikler, doğası gereği deneyimsel ve ilişkiseldir; hasta-terapist ilişkisinin şimdi ve burada dekonstrüktif/yapısökümcü yönlerini içerir. Madde kullanım bozukluğu olanlar da dahil olmak üzere ciddi kişilik patolojisi olan hastalar ilişkilerde kendilerine yer bulamazlar. İlişkilerini sürdürebilmek için diğer kişinin değerlerine, güdülerine ve fikirlerine tamamen uymaları gerektiğine inanma eğilimindedirler. Beklentileri, aksini yapmanın kaçınılmaz olarak reddedilmek ve ilişkiden atılmakla sonuçlanacağı yönündedir. Bu nedenle hastalar bukalemun gibi davranarak kendilerini ilişkilerde görünmez hale getirirler. Ayrıca, Kernberg’in kimlik dağınıklığı (identity diffusion) olarak adlandırdığı bir fenomen olan, kendi değerlerini, güdülerini ve görüşlerini ilişki içinde oldukları bireylerin değerlerinden ayırt etmekte zorluk yaşayabilirler (Kernberg, 1975, s. 165). Hastanın içinde başkalarına karşı anlaşmazlık veya kızgınlık oluştuğunda, bu ya madde kullanımı yoluyla bastırılır, depresyon, kesip biçme ve intihar düşüncesi şeklinde kendine karşı döner; ya da düşmanlığa dönüşür.

Ötekilik teknikleri terapist-hasta ilişkisinde güven duygusunu, net sınırları, rolleri ve beklentileri koruyarak sağlar. Ayrıca, hastaların terapistle yakınlık hissetmelerine ve aynı zamanda özgün olmalarına olanak tanır. Bu, bireyselleşmiş ilişkililik (individuated relatedness) olarak adlandırılabilir. Bireyselleşmiş ilişkiyi kolaylaştırmak için terapist, özerk karar vermeyi destekler, hastanın kararları hakkında (olumlu veya olumsuz) yargıda bulunmaktan kaçınır ve hastayı terapistle ilgili eleştirilerini ve anlaşmazlıklarını dile getirmeye teşvik ederken, yatıştırıcı ve sıcak bir varlık olmaya çalışır. Örneğin, hastalar madde kullandıkları için diğer insanların onları yargılamasından şikayet ettiklerinde, ötekilik tekniği hastaya “Burada hiç o şekilde hissettin mi?” diye sormaktır. Cevap hayır olsa bile, müdahale yine de terapötiktir, çünkü hastalara terapistle ilişkilerinde “iyi hastayı” oynamak zorunda olmadıkları mesajını verir, kendileri olmak için alanları vardır. Ayrıca bu soru, terapistin sert ve yargılayıcı olacağına dair hastanın beklentisini dekonstrüktif/yapıbozumcu bir şekilde sorgular ve ilişkide yeni olasılıkların ortaya çıkmasını sağlar, böylece hastanın güven duygusunu güçlendirir. Süreç araştırmalarında, ötekilik tekniklerinin kullanımının sosyal işlevsellikteki iyileşme ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (Goldman ve Gregory, 2010).

Sonuç

DDP’nin yukarıdaki özetinden de anlaşılacağı üzere, bu tedavi modelinin diğer psikanalitik yönelimli terapilerle hem ortak hem de benzersiz unsurlara sahip olduğu düşünülebilir. DDP’nin genel tedavi felsefesi, çoğu psikodinamik terapiden daha az otoriter ve yorumlayıcıdır, anlam ve yön konusunda nihai yargıyı hastaya bırakır. Hastaların belirli sosyal etkileşimlere dair ayrıntılarını aktarırken duygularını tanımlamaları için desteklenmesine, deneyimlerine kompleks anlamlar yüklemelerine, kendi ve başkalarının sınırlılıklarını kabullenmelerine ve iyileşme sürecinin önemli bileşenleri olarak terapistleri ile yeni ve dekonstrüktif/yapısökümcü bir ilişki deneyimlemelerine yardımcı olmaya güçlü bir vurgu vardır. Üç teknik setinin her biri, yani çağrışım, atıf ve ötekilik, bağımlılık ve kişilik bozukluklarının psikopatolojisi ve dinamik temellerinin farklı yönlerini ele alır. Bu teknikler, bireyin özfarkındalığını ve bütünleşmesini geliştirmek için sinerji içinde çalışır ve uzun süreli bir iyileşme sağlanmasına yardımcı olur. Güncellenmiş DDP tedavi kılavuzu ücretsiz olarak www.upstate.edu/ddp adresinden temin edilebilir. Ayrıca, web sitesinde video kayıtlı dersler ve etkileşimli bir çevrimiçi eğitim modülü gibi diğer eğitim materyalleri de mevcuttur.

Bent Rosenbaum

Psikoz hastalarında psikanalitik psikoterapinin ilk vakalarının yayınlanmasından 100 yıldan fazla bir süre sonra (Bertschinger ve Allen, 1916; Bjerre, 1912; Waelder, 1925), psikozlu bireyler için tercih edilen psikodinamik tedavi statüsüne ulaşan tek tip bir tedavi yöntemi henüz yoktur. Ancak, psikanalitik psikoterapinin kişiye bir bütün olarak yönelmesi, her bireyin benzersiz geçmişine, öznelliğine ve psikolojik karmaşıklığına yapılan vurgu nedeniyle böyle bir tekdüzelik beklenmemiş olabilir. I. Dünya Savaşı’ndan II. Dünya Savaşı sonrası on yıla kadar olan dönemde, psikozun (çoğunlukla şizofreni) psikoterapisine ilişkin araştırmalar, vaka tanımları ve terapinin sonlandırılmasından sonra herhangi bir takip yapılmayan küçük grupların retrospektif çalışmaları olarak sunuldu (Beck, 1952; Federn, 1953; Sechehaye, 1950). 1960’lardan itibaren bir dizi sistematik karşılaştırmalı çalışma yürütüldü ve bunlardan bazıları, olağan tedaviye bireysel psikoterapinin eklenmesinin olumlu bir etki yarattığını gösterdi (Frank ve Gunderson, 1990; Karon ve VandenBos, 1981; Sjostrom, 1985). II. Dünya Savaşı’ndan sonra yayımlanan vaka çalışmalarının çoğu kronik psikoz hastaları üzerinde yapılan uzun süreli terapilerdi; ancak başarılı kısa süreli vakalar da ortaya çıktı (Beck, 1952; Donelly, 1966). Çoğu terapist için büyük değer taşıyan ve uzmanların, önerilerini kendi hastalarına uygulayabilecekleri çok sayıda kılavuz ortaya çıktı (ör., Arieti, 1974; Federn, 1953; Fromm-Reichmann, 1959; Gunderson ve Mosher, 1975; Searles, 1965), ancak bu kılavuzlar hiçbir zaman sistemleştirilmedi ve deneysel çalışmalarda test edilmedi. Bu nedenle, özellikle psikoz yelpazesi ve değişen patojenik seyirler açısından bu tür önerilerin genelleştirilebilirliği ne doğrulanmış ne de doğrulanmamıştır.

Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. Psikozun psikodinamik psikoterapisi terimi, değiştirilmiş psikanalitik psikoterapinin geniş, kapsayıcı ve bütünleştirici bir biçimini ifade etmek üzere düşünülmüştür ve şizofreni psikoterapisinin karşılaştırmalı çalışmalarının (Summers ve Rosenbaum, 2013) veya müdahale etki büyüklüğünün hesaplanabileceği çalışmaların (Gottdiener ve Haslam, 2002) arka planını oluşturmuştur. 1990’larda psikoz için psikodinamik psikoterapinin değerini düşüren incelemeler büyük psikiyatri dergilerinde yer aldı (örn. Lehman ve Steinwachs, 1998). Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi. Daha sonra, yalnızca bir prospektif karşılaştırmalı çalışma yayınlandı (Harder, Koester, Valbak ve Rosenbaum, 2014; Rosenbaum, Harder ve Knudsen, 2012), bu da olağan tedaviye bireysel psikodinamik psikoterapinin eklenmesinin avantajlarını gösterdi.

Psikodinamik yaklaşımın ortak paydalarından biri, psikozun, psişik gelişimden kaynaklanan ve zihin-beyin diyalektiğine dayanan zihin durumları olarak görülmesidir; bu görüş, 4-10 yıllık anne-bebek gözlem çalışmaları (Stern, 1985, 1994) ve sembolik bütünleşme ve psişik istikrarı ele alan gelişimsel araştırmalarla (Harder ve Rosenbaum, 2015) desteklenmektedir. Psikozun gelişimi çeşitli bilinçdışı yapısal ön koşulları kapsar. Bu, ilginin geri çekilmesi ve acı verici bir şekilde algılanan dünyaya psişik (dürtü) yatırım yapılması anlamına gelen bozulmuş ego işlevlerini içerir; bu durum genellikle travma deneyimleriyle (de Masi, 2009; Kirshner, 2015; Read, Bruce, Moskowitz ve Connolly, 2001; Read ve Ross, 2003), ego parçalanmasını ve bulanık ego sınırlarını içerir (Frosch, 1983; Robbins, 1993). Bu bozukluklar, istikrarlı hedefler ve bakış açıları olmadan narsisistik izolasyona ve tutarsız düşünceye yol açabilir. Bastırma kapasitesinin eksikliği, psişik aygıtı dışarıdan gelen algılardan ve içeriden gelen duyumlardan, düşüncelerden ve duygulardan koruyamama anlamına gelen bir başka ön koşuldur. Bu bastırma eksikliğinin sonucu, güçlü bir kaygı, öfke, umutsuzluk ve aşırı düşüncelilikle boğuşan bir zihin olabilir (Sass, 2014). Üçüncü ön koşul, sembol oluşumunun bozulmasıdır; bu, evrensel veya genel olanı özel veya tikel olandan ayırt etmede ve geçici olarak yanılsamalar oluşturmada zorlukları içerir. Ayrıca, bir şeyin hem “benim” hem de “senin” için bir anlamı olabileceğini ve bu anlamın ikimiz için tam olarak aynı olmayabileceğini anlamakta zorluklar var. Bununla ilişkili olarak, “ben” ve “sen”in hem ayrı hem de yakından bağlantılı özneler olduğunu anlamada, iletişimin içeriğinin rızaya dayalı olarak doğrulanması gerektiğini anlamada ve diğerinin zihnini ve kolektifin zihnini dikkate almada zorluklar vardır. Son ön koşul, özellikle kayıtsız-kaçıngan (dismissive-avoidant) ve düzensiz (disorganized) bağlanma olmak üzere, bozulmuş bağlanma örüntüleriyle ilgilidir. Düzensiz bağlanmanın şiddetli biçimlerinin, psikozla ilişkili çeşitli bozuk gelişim alanlarında yer aldığı varsayılmıştır; örneğin, bozuk duygu düzenlemesi, kişilerarası ilişkilerde zorluklar, öz deneyimin parçalanması ve zihinselleştirme (mentalization) veya üstbilişte (metacognition) ciddi bozukluklar ve ayrıca sanrılar ve halüsinasyonların spesifik psikotik semptomları (Harder ve Rosenbaum, 2015).

Bu olguların terapistin aklında her zaman bulunması gerekir. Terapistin deneyiminin (umarız) yaratıcı kısmının, müdahalenin belirli anına uygun sözcükler ve sözsüz tutumlarla tercih edilen tekniği oluşturacağı teorik temeli oluştururlar. Aynı zamanda, rutin ve ilham verici müdahaleleri -netleştirmeler, yüzleşmeler veya yorumlar olsun- ayırt edebilen, teorik düşünceden dile getirilen ve dile getirilmeyen göstergelere dönüşümdür.

Tedavi yaklaşımının tanımı

Psikoz için destekleyici psikodinamik psikoterapi (DPP), aşağıdakileri içeren birkaç temel ilkeye dayanmaktadır:

1. İstikrarlı, ancak esnek bir çerçeve

2. Terapistin karşı aktarıma olan dikkati

3. Hastanın öznel deneyiminin, duygularının ve kişilerarası dünyasının açıklığa kavuşturulması, psikotik semptomlara içsel ve dışsal nesne ilişkilerinde anlaşılır bir bağlam kazandırma çabaları dahil

4. Net iletişim ve farklı bakış açılarına dikkat

5. Terapistin destekleyici tutumu, müdahaleleri açıklığa kavuşturmaya ve anlamaya vurgu yapılması ve genel olarak insan durumu (iletişim, alışkanlıklar, günlük kültürel yaşam deneyimleri, vb.) hakkında anlık psikodinamik psikoeğitimin dahil edilmesi

Bireysel psikodinamik psikoterapinin çerçevesi ve ortamı (1) istikrarı ve düzenliliği, (2) terapistin empati kapasitesi ve diğer kişinin ruhsal gelişimine yönelik uzun vadeli ilgisi ve (3) terapistin yanlış anlamaları, saldırganlığı ve umutsuzluğu bütünlük, duyarlılık ve yaratıcılıkla sınırlama kapasitesi tarafından tanımlanır. Üstelik, son noktayla ilgili olarak çerçeve, terapistin terapötik seanslarda (geniş anlamda, aktarım) ve terapinin dışında kişilerarası ilişkilerin dinamiklerini kutuplaşma atmosferi yaratmadan netleştirme kapasitesiyle desteklenmektedir.

Ortam çok katı olmamalıdır, özellikle psikotik kriz zamanlarında. Seansların uzunluğu değişecektir; bazı seanslar daha sohbetvari bir atmosfer içerecektir (ancak terapistin tarafından alakasız ifadeler olmadan), diğer seanslarda ise terapist daha sessiz olabilir ve hastanın yönlendirmesine izin verebilir. Bazı seanslarda hasta hareketsiz oturamaz ve odanın içinde hareket etmek zorunda kalır ve terapist bunun nedenlerini araştırmanın yollarını bulmalı ve aynı zamanda hastayı sakinleştirmelidir. Terapistin tutumu genel olarak hastanın durumuna göre değişmelidir. Terapist, yüz ifadesi, jestler, ses, gayriresmî tavır ve genel tavırla, bir insanın (terapistin) psikozdaki bir kişiyle temas kurmak istemesi gerçeğinin otomatik olarak uyandırdığı korkuyu ortadan kaldırmak için elinden gelen her şeyi yapmalıdır. Bazı terapistler, hastanın izin vermesi halinde, önemli aile üyelerini görmenin bir avantaj olabileceğini de öne sürerler. Bu tür görüşmeler, tüm katılımcıların durum hakkındaki hislerini ve görüşlerini şimdi ve burada açıkça ifade etme şansına sahip olabileceği ve ara sonuçlara hastanın huzurunda ve onayıyla ulaşılabileceği psikoterapötik yönelimli ihtiyaç-uyarlamalı tedavi (Alanen, Rakkölainen, Laakso, Rasimus ve Kaljonen, 1986) biçimini alabilir.

Karşı aktarım tepkileri riski, psikotik zihin durumlarındaki kişilerin tedavisinde, nevrotik ve borderline zihin durumlarına sahip kişilerin tedavisinden daha fazladır (her ne kadar ikinci kategorideki hastalar sıklıkla terapiyi etkileyen büyük karşı aktarım sorunları yaratsa da). Fromm-Reichmann (1959, s. 215) sorunları şu şekilde formüle eder: “Şiddetli kaygı, içe kapanık yalnızlık, saldırgan nefret ve psikotik hastanın iyileşmemesi terapistlere bulaşıcı olabilir.” Hastanın sembol oluşumunun bozulması (yukarıya bakınız) terapistin karşı aktarım duygularını doğru şekilde kullanmasını zorlaştırır. Birincisi, terapistin bilincinde genellikle uygun şekilde ele alınamayacak kadar geç ortaya çıkarlar (saf bilinçdışı fenomenler olarak başlarlar); ikincisi, kişinin karşı aktarım karmaşasını, öfkesini ve kaygısını dönüştürme yolları, hastanın iletişim zorlukları tarafından engellenir. Terapinin tüm süreci boyunca destekleyici psikodinamik bir tutumun terapistin tarzına yerleştirilmesi gerekir. Bazı ilkeler:

1. Hastanın ifadeleri, “normal” veya “patolojik” olmalarına bakılmaksızın, düzeltilmesi gereken öznel gerçekler olarak algılanmakta ve açıklığa kavuşturulması ve araştırılması gereken bir şey olarak ele alınmaktadır.

2. Hastanın sorunu her zaman apaçık, sağduyulu ve basitçe öğrenilmemiş olandan daha fazlası olsa da, terapinin içeriği diyalogda konuşulan konulara mümkün olduğunca odaklanarak ve açık referanslarla yapılmalıdır. Terapist dilin çok anlamlı ve çağrışımsal doğasının farkındadır ancak aynı zamanda çok anlamlılığın ve çok fazla çağrışımın hasta için kafa karıştırıcı olabileceğinin de farkındadır.

3. Terapist, hastanın somut kişilerarası ilişkilerdeki duygularını, tutumlarını ve öznel niyetlerini anlamlandırmasına ve daha iyi anlamasına yardımcı olmalıdır. Çoğu zaman, etkileşimlerde adım adım netleştirmek, kişilerarası dinamikleri (örneğin, neler olup bittiği ve neyin kaçınılmış olabileceği) anlamakta yardımcı olabilir; ancak diğer zamanlarda, adım adım yöntem çok fazla bilgiye yol açabilir ve o anda hazmedilemez olabilir.

4. Hasta ile terapist arasındaki farklı bakış açıları asla yerleşik pozisyonlara, saldırgan savunmacı saplantılara veya başka herhangi bir kutuplaşma biçimine dönüşmemelidir.

5. Terapistin devam eden görevi, hastanın dinlendiğini hissetmesini sağlamak için hastayla görüşmeyi yapılandırmaktır. Bu da, içsel güvenliği artırarak, hastanın yalnızca terapistin bakış açılarını değil, aynı zamanda hastanın kendi bakış açılarını da dinlemeye başlamasına yardımcı olabilir.

6. Yapıyı güvence altına almanın amacı, dağılma ve çöküşü dengelemek ve hastanın olumsuz ve kendini aşağılayıcı tutumunu dengelemektir.

7. Son olarak, terapistin tutumu, gerektiğinde ve hastanın acı dolu zihin durumunu kontrol altına almak için, açıklamalar, onaylamalar ve öneriler gibi değiştirilmiş psikanalitik tekniklerin kullanımını; uyarlanabilir stratejileri en üst düzeye çıkarmayı ve hasta aktivitelerini teşvik etmeyi; ve hastanın psikotik mekanizmaların bireyde ve diğerleriyle belirli etkileşimlerde psikolojik olarak nasıl çalıştığını ve diğer insanların nasıl tepki vermesinin beklenebileceğini (sağduyulu tepkilerle) anlamasına yardımcı olmayı kapsamalıdır. Bu tür müdahalelere anlık psikodinamik psikoeğitim adı verilebilir.

İlk oturumlar

Başlangıç ​​aşamasının temel hedefleri, hasta ile yapıcı bir çalışma ilişkisi kurmak, hastanın hem travmatik hem de yararlı olaylarla ilgili geçmişine dair bir anlayış geliştirmek ve hastanın semptomlarını öznel deneyimi ve sosyal işleyişi bağlamında konumlandırmaktır. İlk görüşmede, terapistin hastayı bir insan olarak ve hastanın şu anki acı verici durumuyla anlamlı bir şekilde ilişkilendirilebilecek bir geçmişe sahip bir kişi olarak anlamakla ilgilendiğine hastayı ikna etmek önemlidir.

Bana kendinizden bahsedebilir misiniz, böylece sizi olduğunuz kişi olarak daha iyi tanıyabilirim? Hayatınızın gidişatıyla ilişkili olarak, kendiniz ve hayatınızdaki sorunlar hakkında görme ve düşünme biçiminizin özellikleriyle ilgili ne hissettiğinizi duymakla ilgileniyorum.

İşbirlikçi bir atmosferde terapist ve hasta, gelişimsel psikopatoloji fikirlerine göre (Cicchetti ve Cohen, 2006) hastanın normal ve patolojik yönlerini de içeren yaşamının anlatısal bir biyografisini geliştirirler. Bunlar hastanın mevcut kişilerarası sorunlarının dinamikleri, ilişkili patolojik yas süreçleri (örneğin arkadaş kaybı, günlük işlevlerin kaybı, güvenliğin kaybı) ve kaygı nedeniyle savunma deneyimleri hakkındaki hipotezleri içerir. Yararlı sorular şunları içerebilir:

En önemli sorunlarınızın neler olduğunu düşünüyorsunuz?

Sorunlarınızın nereden kaynaklandığını düşünüyorsunuz?

Hangi durum(lar) sorunlarınızı veya semptomlarınızı kötüleştirebilir ve bunları ne hafifletebilir? Sorunları çözmeye kimin veya neyin yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz?

Sizce tanımadığınız profesyonellerden, başka kişilerden yardım almanız gerektiği sonucuna varmanıza yol açan durumun ne olduğunu bana söyleyin. Bu sonuca sizin ulaştığınızı mı hissettiniz yoksa başkalarının vardığı sonuçların size dayatıldığını mı hissettiniz?

Bir tarafta önemli olayların (nesnel olarak) anlatıldığı (yani, üçüncü şahıs bakış açısından görülen olaylar) ve diğer tarafta (öznel olarak) anlatıldığı bir hayat çizgisi çizmek (örneğin, “Bu anı—o anı gerçekleştiğinde nasıl deneyimlediğinizi düşünüyorsunuz ve bugün nasıl deneyimliyorsunuz? Günlük hayatınızda sizin için ne anlama geliyor?”). Nesnel ve öznel olarak tanımlanan bu olaylar, hastanın günlük yaşamında ve aktarımda neler olduğuna dair anlayışını yapılandıran ve renklendiren içsel nesne ilişkilerinin anlaşılması için kılavuz işlevi görebilir.

Semptomların hastanın gelişimsel seyri bağlamında da araştırılması ve anlaşılması gerekir. Örneğin, ses halüsinasyonlarını araştırırken terapist aşağıdakilere benzer sorular sorabilir:

Sesler ne zaman sizinle konuşmaya başladı? Ne dediler? Mesajları sizin için anlamlı mıydı? Sesler başladığında hayatınızda neler oldu? Bu yaşam olayları ile seslerin mesajları arasında bir bağlantı buluyor musunuz? Sesler en başından beri düşmanca mıydı yoksa nazik mesajlarla, hatta belki de sizin için yararlı mesajlarla mı başladı müdahalelerine? Sesler daha düşmanca ve zulüm edici hale geldiğinde hayatınızda neler oluyordu?

Bu tür sorular hastanın dünyayı halüsinasyon yoluyla algılama biçimini düzeltmek için değildir. Bilakis, halüsinasyonların dinamiklerini (potansiyel olarak içsel ve dışsal nesne ilişkilerinin dinamiklerini yansıtması açısından) anlamak için gerekli açıklamalardır. Bu açıklamalar yalnızca terapistin hayal gücünü bilgilendirmek için değil, aynı zamanda hastanın, halüsinasyonların daha az veya çok travmatik türden daha önce kaydedilmiş deneyimlere gömülü psişik fenomenler olduğu anlayışını yavaş yavaş ilerletmek için de tasarlanmıştır. Dolayısıyla böyle bir araştırmanın amacı sıradan bir psikiyatrik tanı görüşmesinin amacından farklıdır.

İlk seanslarda terapistin hastaya üzüntü, yalnızlık, saldırganlık, intihar dürtüleri ve diğer kendini yıkıcı ve şiddet içeren düşünce ve eylemlerden oluşan insani duygusal repertuarın yanı sıra aynı zamanda yaratıcı yaşam yönlerine de ilgi duyduğunu ve bu konulara gerçekten ilgi duyduğunu hissettirmek önemlidir (örneğin müzik, dans, resim, spor, tiyatro, film, edebiyat). Terapist, hastanın zihnine, terapistin hastanın günlük hayatına hakim olduğu dönemde hasta için anlamlı olsa bile, hastanın kendini yok edici yönlerin gerçekleştirilmesini önlemeye hazır olduğu fikrini koymak ister. Terapistin, hasta ile birlikte, belirli bir düzeyde istikrara sahip terapötik bir ittifakın yaratılması için olanakları ve engelleri netleştirmesi de aynı derecede önemlidir. Terapist farklı açılışlar kullanabilir, örneğin aşağıdaki gibi sorularla:

Planlanan toplantılarımıza katılmamanıza ne sebep olabilir? Şu anda sizde çok fazla iğrenme yaratacağını düşündüğünüz ve psikoterapiden uzak durmanıza sebep olabilecek konular var mı? Seanslara gelme konusunda yaşadığınız olumsuz duyguların üstesinden gelmenize yardımcı olmak için ne yapabilirim?

Elbette, tüm bu soruları tek bir araya sıkıştırılmış cümlede sormak, tedavi edici değildir. Terapist önemli olduğuna inandığı bir soru sorduğunda cevaplar araştırılmalıdır; araştırmanın derinliği hastanın ruh haline ve terapistin becerilerine bağlıdır. Başlangıç ​​aşaması, terapistin hastanın zihin durumuna yanıt vermesini içeren yaratıcı bir çalışma biçiminin geliştirilmesini içerir; örneğin hasta bunu tolere edebiliyorsa daha keşfedici hale gelir. Bu tür keşifler terapistin deneyimine, uzmanlığına ve sezgisine bağlıdır. Hastanın bir yolculuğa başlamak için kendini yeterince güvende hissetmesini sağlamak ve hastanın zihinsel yaşamına umut getirmek için farklı metaforlar çalışma araçları olarak kullanılabilir.

Terapinin ilk aşamasında, iletişimde söylenenler, kelimelerin ne anlama geldiği ve ifadelerin ne için kullanıldığı konusunda fikir birliği ve fikir ayrılığı temel unsurlardır. Bu aşamada terapistin hasta ile yüzleşmekten ziyade, onunla bir araya gelme fırsatlarını araması gerekir. Özellikle tedavinin erken evrelerinde yaşanan anlaşmazlık, ilişkiyi sonlandırma çağrışımlarına sahip olma eğilimindedir ve sıklıkla tedavinin erken sonlandırılmasıyla sonuçlanır (Robbins, 1993). Dolayısıyla yüzleşmeler terapinin daha çok orta evresine aittir.

Orta aşama

Tedavi aşaması olarak semptomlar ve çatışmalar üzerinde daha odaklı çalışmalar yapılması ve kendini anlama, psikodinamik psikoterapinin orta aşaması için psikozlu bireylerde özellikle zor olabilir. Ne kalkış kıyılarının ne de varış kıyılarının görülemediği ve konumlandırılamadığı açık okyanusta yön bulmak, hem terapistler hem de hastalar için büyük bir zorluktur. Semptomların üstesinden gelmek, onları belli bir mesafede tutabilmek anlamına gelir; bu da semptomların güçlendirildiği veya hafifletildiği kişilerarası senaryolardaki işlevlerinin anlaşılması anlamına gelir. Terapistin semptomları her zaman kişilerarası bağlamda (aktarım dahil) netleştirmesi ve analiz etmesi önerilir. Ancak zamanlama çok önemlidir. Bazen hastalar semptomlarını sosyal bir bağlam içinde anlamak istemezler. Travma ve yetersiz bağlanma deneyimleri sonucunda duygusal olarak anlaşılamama duygusuna kapılan hastalar, semptomlarını yabancı ve acı verici, bir an önce kurtulmaları gereken, hakkında konuşmak istemedikleri bir şey olarak görmek isteyebilirler. Semptomlarından kurtulmak istemeleri ancak bunu nasıl yapacaklarını bilmemeleri ve aynı zamanda terapistin güvenilir olmadığını hissetmeleri arasındaki bu paradoks, terapistleri sıklıkla zorlayan ve çıkmazlara yol açan durumlar yaratır. Bu tür evrelerde veya anlarda psikotik deneyimlerin ve kaygı uyandıran çatışmaların araştırılmasını önemsizleştirmek ve bunun yerine hastanın daha iyi bir yeniden sosyalleşme elde etmek için mümkün olduğunca güvenlik hissini güvence altına almaya odaklanmak daha önemli olabilir.

Bu terapi anlarında karşı-aktarım duyguları merkezi öneme sahip olur. Sonuç olarak, majör psikotik semptomların baskın olduğu durumlarda bile, terapistin, kendiliğin gelişiminin hastaya ilaç etkisinin ötesinde nitelikler sağlayabileceğine güvenmesi gerekir. Terapistlerin hastanın kişiliğinde normal işleyen bazı unsurların varlığına güvenmeleri (Bion, 1957; Freud, 1940; Lotterman, 2015; Summers ve Martindale, 2013) ve bu daha aklı başında unsurları tutarlı ve açık bir şekilde desteklemeleri gerekir. Terapistin amacı hastanın sağlıklı tutum ve düşüncelerini genişletmesine ve psikotik işleyişini azaltmasına yardımcı olmaktır. Kısa bir örnek şöyle açıklanabilir:

Bir hasta seansa şiddetli halüsinasyonlar görerek geldi, muayene odasında huzursuz ve kaygılı bir şekilde dolaşıyor ve göz teması kurmuyordu. Seansa (Danca) “üzgün hissediyorum”, “Üzerime basıyorlar”, “Beni yiyorlar”, “Uzaklaşıyorlar ve üstümde yürüyorlar” diyerek geldi. Terapist sakin bir şekilde dinledi ve yumuşak bir sesle, “Kulağa korkunç geliyor.” dedi. Sana yardım edeceğim ve seni koruyacağım. Bu odada kendini güvende hissedebilirsin.” Yarım saat sonra hasta sakinleşip sandalyeye oturdu ve terapist hastadan başına gelenleri anlatmasını istedi. Arabasını (Küçük bir Morris Maskotu) büyük bir kamyonun arkasında nasıl sürdüğünü (parça parça da olsa) anlattı. Aniden, kamyonun içinde yüzlerce ölü domuzun cesedinin bulunduğu ve bunların kamyondan düşüp kendisini gömdüğü fantezisi onu ele geçirdi. Arabasını terapistin muayene odasının yakınına park etmeyi başardı ama birkaç yüz metre yürümek zorunda kaldı. Sokakta yürürken büyük siyah bir plastik poşet taşıyan bir adam gördü ve hemen bu poşetin içinde küçük parçalara ayrılmış iki çocuğunun olduğunu düşündü. Bu korkunç deneyimden sonra sokak tabelasına baktığında içinde bir kaos hissetti ve sanki dünya başına yıkılmış gibi hissetti. Terapistin olayı daha detaylı incelemesiyle, gördüğü sokak tabelasındaki ismin parçalı bir şekilde algılandığı ortaya çıktı. Kurduğu cümlelerin hepsi sokağın isminden kaynaklanıyordu ve hasta bu bilgiyle bir nebze daha sakinleşmişti. Terapist bu seansta olaya ilişkin anlayışını daha da ileri götürmedi ve hastanın cümlelerini, bedenini somut bir şekilde işgal ettiğini sık sık hissettiği çocuklarını büyütme konusunda bir önceki seansta gösterdiği korkuyla ilişkilendiren yorumlayıcı bir çağrışım yapmaktan kasıtlı olarak kaçındı.

Bu kısa öykü, terapistin öncelikle temel bir duygu düzenleme kapasitesinde işlev görmeyle ilişkili duyguları yönetmesinin ve sunulabilecek yorumun kapsamını ve derinliğini izlemesinin ne kadar önemli olabileceğini göstermektedir. (Burada terapistin hastanın cümlelerini veya anlatılarını dinlerken aklında her zaman en azından bazı olası yorumların bulunduğunu varsayıyorum.)

Psikoterapist için semptomları ilkel savunma mekanizmaları ışığında anlamak ve bu anlayışı sonraki müdahalelerde uygulamaya koymak zorlayıcıdır. Bununla birlikte, çalkantılı dönemlerde dengeyi yeniden sağlayabilecek önemli bir müdahale, hastanın savunma mekanizmalarının somut durumda onu korumak ve ona yardımcı olmak için var olduğunu hissetmesini sağlamaktır. Hastalar daha sonra savunmacı tutumlarının, kendiliğin bütünlüğünü korumada uyarlanabilir ve psikolojik açıdan değerli bir işlevi olduğunu fark edebilirler. Terapinin ilerleyen evrelerinde terapist, hastaya gelecekte başka tutumların, hatta bazı savunma örüntülerinden vazgeçmenin bile bir olasılık olabileceğini aktarabilir. Bu değişikliklerin zamanlaması dikkatle seçilmeli ve gereksiz endişe ve karışıklığa yol açmadan teşvik edilmelidir. Savunma mekanizmalarının olumlu ve olumsuz yanları, hastanın terapinin orta evresinde yavaş yavaş farkına varacağı bir şeydir. Bu, terapistin hastanın kişiliğinin sağlıklı yönlerini harekete geçirmesine yardımcı olmasıyla birlikte gerçekleşebilir. Buna hastanın sosyal iletişimin farklı durumlarında kendi gerçekliğini tanımlamasına yardımcı olmak, hastanın hayatına yönelik perspektifleri geliştirmek ve mevcut olgun savunma mekanizmalarını kademeli olarak desteklemek dahildir. Kısacası, hastanın kişilerarası tutumlarındaki değişiklikler – daha fazla açıklık, daha fazla güven, sosyal bir gelecek için daha kişisel fikirler – hastadan terapiste gelen, savunma mekanizmaları hakkında daha ayrıntılı bir şekilde konuşmanın zamanının geldiğine dair işaretlerdir.

Yukarıda da belirtildiği gibi, yüzleştirmeler birinci evreden ziyade orta evreye aittir. Yüzleştirme, hastanın kabul etmek istemediği bir şeye değinir veya hastanın kaçınma ya da küçümsemesini (minimization) tespit eder (Gabbard, 2014). İkincisi, psikoz psikoterapisinde önem taşır. Yüzleştirmeler, genellikle hastanın ve terapistin belirli durumlar ve bunların altında yatan dinamikler hakkındaki bakış açıları arasındaki anlaşmazlıkları ortaya çıkarır ve/veya bu anlaşmazlıkların altında yatar, örneğin bir hastaya şunu söyleyerek, ‘’Babanızın cenazesine katılmayarak, korkunuzun egemenliğine boyun eğebilir ve terapimizde sıkı çalışmanız sonucu elde ettiğiniz ilerleme hissini sürdürebilirsiniz. Ailenizin bakışlarının artık sizi rahatsız etmeyeceğini birkaç kez söylediniz ve bunun arkasındaki nedenleri birlikte araştırdık, öyleyse neden kendi sözlerinize karşı geliyorsunuz?’’ hastanın kaçındığı şeyi veya önceki seanslarda aldığı kendi kararlarına nasıl ters düştüğünü gösterir.

Bazen terapist hastaya destek ve yardım amaçlı ifadelerle müdahale ettiğinde, hasta terapistin sözlerini kafa karıştırıcı ve sakıncalı olarak deneyimleyebilir. Hasta, terapistin kendisine anlamsız görünen veya zararlı ifadeler dayatmasına öfkeyle bile tepki verebilir. Bu gibi durumlar, terapistin, yardım etme niyetiyle söylediği sözlerin hastada istenmeyen bir ruh haline yol açtığını kabul etmesini gerektirir.

Psikoz için DPP, hastanın çağrışımlarının seansta çalışılacak temalar ve konular için yol açtığının düşünüldüğü serbest çağrışım analitik ilkesini takip eder. Ancak geleneksel psikanalitik terapiden farklı olarak DPP’de seansları yapılandıran terapisttir. Böylece terapist, değerlendirmede ve terapinin ilk evresinde ortaya çıkan bozulmuş dinamikleri seanslara çekme sorumluluğunu üstlenir. Ayrıca, sorunların ne kadar ve hangi ölçüde çözülebileceğine seanslar sırasında karar vermek terapistin sorumluluğundadır. Terapist, hastanın kendini tekrarlamaya başladığını veya daha kaygılı hale geldiğini hissettiğinde, bazen seansın ortasında bile, “Az önce konuştuklarımız son derece önemli ve bugün de buraya kadar geldiğimizi düşünüyorum” şeklinde ifadeler kullanabilir. Elbette, bu yapılandırma müdahalesi hakkında fikir birliğine varmak önemlidir, tıpkı terapistin süreklilik yaratma becerisi gibi: “Bu önemli konuyu konuşmadan önce, ilgilenmemiz gereken başka bir konuya değindiniz…” Burada yine terapistin duyarlılığı ve dinleme kapasitesi söz konusudur: Psikotik ruh halindeki hastalarla psikoterapide olmazsa olmaz olan, doğru zamanda, doğru sözcüklerle, uygun ve sakinleştirici prozodi, beden hareketleri ve yüz mimikleriyle müdahale etmektir.

Sonlandırma aşaması

DPP’nin sonlanma aşaması, tedavi süresince yapılan çalışmaların gözden geçirilmesi ve sentezlenmesini içerir. Terapinin bitiminden 3-6 ay önce terapistin, tedavi süresince bugüne kadar yapılanları özetlemesi gerekir. Psikotik deneyimlerin aktarım ve anılarının etkisi altında olan bir kişi için uzun süreli bir terapinin çok sayıda öğesini birbirinden ayırmak ve sentezlemek zordur. Bu nedenle terapist, hastanın terapinin başlangıcındaki genel görünümü ve zihinsel durumuyla ilgili anıları, hastanın ruhsal gelişimi tamamlandıktan sonraki şu anki görünümüyle karşılaştırmaya yardımcı olabilir. Hastanın olumlu gelişiminin yörüngeleri vurgulanmalıdır. Hastanın buna verdiği yanıtlardan sonra terapist, hastanın sonlandırma sonrasında da farklı biçimlerde başa çıkması, düşünmesi ve karşılaşması gereken arda kalan sorunlar olduğunu ekleyebilir. Terapist ve hasta, hastanın kalan semptomlarla nasıl başa çıkabileceği konusunda konuşmak için zaman ayırmalı, hangi stratejilerin kullanılabileceğini ve neden kullanılabileceğini ve hangi önlemlerin neden alınabileceğini göz önünde bulundurmalıdır.

Terapist ayrıca hastaya terapistin yardımcı olma ve yardımcı olmama tarzı, dinleme biçimleri vb. hakkında yorum yapma olanağı vermelidir. Terapide sonuna kadar devam eden hasta, terapisti eleştirmekten çekinecektir. Terapist, hastayı etkilemiş olabilecek bazı hataların altını çizerek, hastanın bundan bir şeyler öğrendiğini hissettirebilir.

Psikoz yaşamış ve terapiye devam etmiş kişinin ayrışma-bireyleşme sürecini bunaltıcı ve dayanılmaz bir süreç olarak deneyimleyeceğine inanıyorum. Bunun birçok nedeni var. Birincisi, şizofrenik psikoz durumları, sembolik düzenin işlevinin hayali düzeni geçersiz kılmada başarısız olduğu simbiyotik zihin durumlarındaki bir yaşamı yansıtır (Fink, 1997, s. 87-90). Kişinin düşünceleri ve duyuları, kendi iç dünyasının bir yansımasına yakalanır ve bu yansımada kendilerini zulmedici ve kafa karıştırıcı şekillerde yansıtır ve tanımlar (yansıtmalı özdeşim). Bu simbiyotik hapishaneden (ya da Meltzer’in (1994) adlandırdığı gibi claustrumdan) çıkış yolları, ayrışma-bireyleşmeye doğru, istemli öz-yönetimin, istemli düşünce ve dikkat yönetiminin (Shapiro, 2000) ve otobiyografik benliğin genişletilmiş bilincin işlevlerine katılma kapasitesinin baskınlığının (Damasio, 1999)¹ artması anlamına gelir. Gelecekteki sosyal koşullar hastanın hayatında dikkat noktasına (the field of attention) çizildiğinde ayrışma bireyleşme çalışması son derece yardımcı olabilir: iyi bir liderliğe sahip iş yerleri bulmak, cazip kabul edilen bir eğitim kursuna gitmek, normal yaşamda sosyal karşılaşmalar içeren erkek ve kız arkadaşlarla ortamlara katılmak, destekleyici eşler bulmak, kendi ailesinde olumlu değişiklikler yaşamak, vb.

Destekleyici psikodinamik psikoterapi için deneysel kanıt: Danimarka Şizofreni Projesi

Psikoz için psikodinamik psikoterapiye yönelik geçmişteki kötümser tutumlara rağmen, birçok klinisyen ve araştırmacı bu konunun kesin olmayan deneysel statüsünün farkında olmaya devam etmiştir. Psikodinamik terapinin psikozdaki rolünü keşfetme çabaları böylece devam etti. Bu tür çabalardan biri, ilk şizofreni spektrum bozukluğu olan hastalarda psikoz için psikodinamik psikoterapiyi standart tedaviyle karşılaştıran Danimarka Şizofreni Projesi’dir (DNS-II) (Rosenbaum ve diğerleri, 2012). Çalışma, seçilmemiş, ardışık olarak sevk edilen hastaların prospektif, karşılaştırmalı, boylamsal, çok merkezli bir araştırması olarak tasarlanmıştır. Hastalar, olağan tedaviye ek olarak DPP (bireysel psikodinamik tedavinin kılavuzlanmış bir biçimi) veya yalnızca olağan tedavi (TaU) ile tedavi edildi. Bu modalitelerden herhangi biri için hastaların önceden seçilmesi söz konusu değildi; tek seçici faktör hastaların ev adresleriydi. Her iki grupta da üniversite/üniversite dışı bölümler ve kırsal/kentsel bölümler yer alıyordu. Semptomlar ve fonksiyonel sonuçlar Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) ve İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (GAF) ölçeği kullanılarak ölçüldü. Çalışmaya 18-35 yaş aralığında 269 yatan hasta dahil edildi ve bunların %79’u 2 yıl sonra çalışmada kalmaya devam etti. Psikoterapi grubunda (119 hasta) PANSS ve GAF puanlarının her ikisinde de önemli iyileşmeler görüldü ve katılımdan sonraki 2 yıllık takipte büyük etki boyutları elde edildi. Ayrıca, GAF fonksiyonunda (P = .000) ve GAF semptomunda (P = .010) iyileşme, TaU ile kombinasyon halindeki DPP’yi, yalnızca TaU’ya kıyasla önemli ölçüde destekledi. Bu farklı etkiler devam etti; ancak 5 yıllık takipte anlamlı bir düzeyde sürdürülemedi (Harder ve ark. 2014). Bu, diğer karşılaştırmalı, 5 yıllık takip araştırmalarının bulgularıyla tutarlıdır. Bu bulgular DPP’nin psikoz tedavisinde umut vaad ettiğini gösterirken, daha fazla araştırma için önemli soruları da beraberinde getiriyor: 2 yıllık aktif müdahale çok mu az? Bazı hastalara sadece 2 yılda önemli ölçüde yardım edilirken, diğerlerine hiç yardım edilmiyor mu ve böylece grubun homojenliğini varsayarak psikoterapi müdahalesinin farklılaştırılmış etkilerine ilişkin olası bir içgörüyü kaybediyor muyuz?

¹Damasio (1999, s. 230) bu işlevleri güzelce özetler: yararlı eserler yaratma, diğerinin zihnini düşünme, kolektifin zihinlerini hissetme, sadece acıyı hissetmek ve ona tepki vermek yerine acıyla acı çekme, kendinde ve ötekinde ölüm olasılığını hissetme, hayata değer verme, haz ve acıdan ayrı bir iyilik ve kötülük duygusu inşa etme, ötekinin ve kolektifin çıkarlarını hesaba katma, sadece haz hissetmenin aksine güzelliği hissetme, duyguların uyumsuzluğunu ve daha sonra gerçeklik duygusunun kaynağı olan soyut fikirlerin uyumsuzluğunu hissetme. Genişletilmiş bilincin bu işlevleri, Lacancı sembolik düzenin işlevlerine paralel görünüyor (Fink, 1997), bunun önemi sonlandırma aşamasının bir ölçüsü olabilir.

Özet

Psikozun ciddi doğası göz önüne alındığında, bu alanda mümkün olduğunca çok sayıda potansiyel olarak yararlı müdahaleye ihtiyaç duyulmaktadır. Psikoz yalnızca düşünme, hissetme ve muhakeme işlevlerine değil, aynı zamanda, hatta daha da önemlisi, kişinin kendilik kavramına saldırır. Psikodinamik yaklaşımda, terapist ve hastanın işbirliği esas olarak kişinin hastanın kendiliğine ilişkin kavrayışı, anlayışı ve hisleriyle, aktarımda göründüğü şekliyle, öznelerarası ilişkiyle (içsel nesne ilişkisi), kişilerarası ilişkiyle (sosyal olarak iletişim kuran kendilik) ve kendiliğin sembolik bütünleşmenin daha fazla baskınlığına doğru gelişimiyle ilgilenir. Sınırlılıklara rağmen DNS-II çalışması, şizofreni birinci epizod psikozlu hastaların tedavisinde psikodinamik psikoterapinin dahil edilmesinin lehinde konuşmaktadır. Çalışma, ayrıca psikodinamik psikoterapinin genel olarak zararlı etkileri hakkındaki tekrarlanan klişeyle de çelişiyor.

Bilimsel metodolojiye gelince, sonunda kendimize iyi bir terapiyi değerlendirmek için ne tür ölçütler kullanacağımızı sormalıyız. Klinik iyileşmenin özellikleri nelerdir ve bu mutlaka hastanın kişisel yaşamındaki iyileşmeyle örtüşmeyebilir mi? Dahası, bu yaşam değişikliklerine ana katkıda bulunanları belirlemeye devam etmeliyiz: terapistin becerilerinin, aile ve/veya arkadaşlarla olan durumun ve/veya diğer istikrarlı sosyal koşulların hangi kombinasyonu? Psikodinamik yaklaşım ayrıca, psikozdan önceki kişilik gelişimi için 0 ila 16 yaş arasındaki yaşam yıllarının önemini ve psikoz gelişimi üzerindeki etkilerini göz ardı edip etmememiz gerektiğini sorgular.

Bu tür sorular, geçmişi, bugünü ve geleceği hasta için öznel olarak anlaşılabilir anlatılara bağlayan psikodinamik bir yaklaşım gibi bireysel ve bütünsel bir yaklaşımı destekler. Bazı Avrupa ülkelerinde (Danimarka, Norveç, Almanya) psikoz psikoterapisinde yıllık kurslar halihazırda mevcuttur ve psikoz hastalarına tüm farklı evrelerinde ve fenomenolojik görünümlerinde yardımcı olabilecek psikodinamik yaklaşımlar için daha fazla ampirik kanıt oluşturmak amacıyla girişimlerde bulunulmaktadır.

Geoff Goodman^1,2  ve Nick Midgley³

¹Klinik Psikoloji Doktora Programı, Long Island Üniversitesi, Brookville, NY, Amerika Birleşik Devletleri, ²Psikanalitik Eğitim ve Araştırma Enstitüsü, NY, Amerika Birleşik Devletleri, ³Anna Freud Ulusal Çocuk ve Aile Merkezi, University College London, Londra, Birleşik Krallık

Çocuk psikodinamik terapisi (CPDT), en azından Hug-Hellmuth (1921), Klein (1923) ve Freud (1928) çocukların iç dünyalarına terapötik amaçlarla girmekte çocuk oyununu ilk kullandıkları tarihten bu yana var olmuştur. Neredeyse 100 yıl sonra, bu psikodinamik öncülerinin ilk kez kullandığı tedavi, psikodinamik terapinin (PDT) tüm alanıyla birlikte değişmiştir; ancak çocuk ruh sağlığı alanında çalışan birçok kişi, çağdaş psikodinamik gelişmeleri anlamakta hala görece az bilgiye sahiptir. Şüphesiz, CPDT’nin etkinliğini değerlendiren araştırmalar, yetişkinlerle PDT veya bilişsel-davranışçı terapi (CBT) gibi diğer çocuk tedavi yöntemlerini değerlendiren araştırmalardan çok daha azdır. Bununla birlikte, artık bu alandaki kanıtları inceleyen bir dizi anlatısal inceleme yayımlanmıştır (örneğin, Fonagy ve ark., 2015; Midgley, Ensink, Lindqvist, Malberg ve Muller, 2017; Midgley ve Kennedy, 2011; Midgley, O’Keefe, French ve Kennedy, 2017; Palmer, Nascimento ve Fonagy, 2013). Bu incelemeler topluca, CPDT’nin değerine dair iyi bir ön kanıt sunmaktadır. Şu ana kadar yapılmış tek meta-analizde (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth ve Midgley, 2013), kısa süreli CPDT’nin anksiyete, başlangıç aşamasındaki borderline kişilik bozukluğu, depresyon, yeme bozuklukları ve karmaşık bozukluklar gibi çok çeşitli psikiyatrik tanılar için etkili olduğu bulunmuştur. Kısa süreli CPDT ayrıca tedavi sonrasında kalıcı değişikliklerle ilişkilendirilmiş, bu da yazarların “kişisel ve psikolojik gelişim için belirli engellerin bu müdahalelerden olumlu bir şekilde etkilendiği” sonucuna varmalarına yol açmıştır (Abbass ve ark., 2013, s. 873).

Artan sayıda araştırmacı, CPDT sürecini anlamaya ilgi duymaktadır (bu konudaki bir değerlendirme için bkz. Midgley, 2007) ve CPDT’nin nasıl işleyebileceğine dair mekanizmaları araştıran çalışmalar yapılmıştır. Çocuk psikoterapisi süreci Q-Set’in yakın dönemde geliştirilmesi (CPQ; Schneider, 2004; Schneider & Jones, 2004), özellikle ampirik olarak bilgilendirilmiş tek vaka çalışmaları (örneğin, Gastaud, Carvalho, Goodman & Ramires, 2015; Goodman, 2015; Goodman & Athey-Lloyd, 2011; Goodman, Midgley & Schneider, 2016; Goodman, Reed & Athey-Lloyd, 2015; Ramires, Carvalho, Schmidt, Fiorini & Goodman, 2015; Ramires, Godinho, Carvalho, Gastaud & Goodman, 2017; Ramires, Schwan & Midgley, 2012; Schneider, Midgley & Duncan, 2010) aracılığıyla bu araştırma alanının gelişmesine olanak sağlamıştır.

Vaka çalışması araştırmalarının gelişmesine karşın, CPDT’yi değerlendiren klinik deneylerin görece az olmasının bir nedeni, uygulayıcıların çalışmalarını tedavi kılavuzları şeklinde sistematize etmeye isteksiz olmalarıdır; çoğu yeni gelişme, anlatısal vaka çalışmaları veya klinik raporlar şeklinde tanımlanmaktadır. Bu durum kısmen, tedavi kılavuzlarının psikodinamik yaklaşımın zenginliğini ve inceliğini tam olarak yansıtamayacağı korkusuyla ilgilidir (Wallerstein, 2003), ancak bunun sonucu olarak, CPDT’deki çağdaş gelişmelerin, çocuk ruh sağlığı alanındaki uygulayıcılara açık bir şekilde iletilmesi daha zor hale gelmiş ve CPDT yaklaşımlarını, tedavi spesifikasyonu genellikle gerekli olan rastgele kontrollü deneyler (RCT’ler) kullanarak değerlendirmeyi çok daha zorlaştırmıştır.

Bununla birlikte, çağdaş CPDT modellerini tedavi kılavuzları şeklinde ifade etme girişimleri giderek artmıştır ve bu, klinik uygulamadaki çağdaş gelişmeleri daha net bir şekilde ortaya koymayı ve gelecekteki değerlendirme araştırmaları için bir temel oluşturmayı mümkün kılmaktadır. Bu bölüm, bu nedenle kılavuz haline getirilmiş beş farklı CPDT’yi sunacaktır: destekleyici-dışavurumcu oyun terapisi (SEPP) (Kernberg & Chazan, 1991), kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi (PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken, White, Klein & von Klitzing, 2014), çocuk ve ergen anksiyete psikanalitik psikoterapisi (CAPP) (Milrod, Shapiro, Fonagy & Target, 2009; Milrod ve ark., 2013; Silver, Shapiro & Milrod, 2013), çocuklar için düzenleme odaklı psikoterapi (RFP-C) (Hoffman, Rice & Prout, 2016; Prout, Goodman, Hoffman, Rice & Sherman, 2018), ve çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi (MBT-C) (Midgley, Ensink ve ark., 2017). Aşağıda, bu CPDT türlerinin her birinin amaçlarını ve yöntemlerini sunacak, tedavi sürecine genel bir bakış sağlayacak ve etkinliğini destekleyen mevcut ampirik kanıtları sunacağız. Son olarak, bu beş CPDT arasındaki bazı benzerlikleri ve farkları tartışacak ve gelecekteki araştırma konularına dair önerilerde bulunacağız.

Destekleyici-dışavurumcu oyun psikoterapisi

SEPP (Kernberg & Chazan, 1991) belki de literatürde yayımlanan ilk kılavuzlanmış CPDT’dir. Okul çağındaki davranış bozuklukları olan çocuklar için tasarlanmış olan SEPP, diğer dört kılavuzlanmış CPDT’den farklı olarak zaman sınırlı değildir. Tedavi süresi 3 aydan 3 yıla kadar değişebilir. SEPP, ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisinin yanı sıra bağlanma teorisi, mizaç teorisi ve sosyal öğrenme teorisinden yararlanır. SEPP, açıkça yetişkinlerle kullanılan destekleyici-dışavurumcu psikoterapi modellerinden türetilmiş olsa da, yaklaşım okul çağındaki çocukların gelişimsel ihtiyaçlarına uyarlanmış ve CPDT’de geleneksel olarak kullanılan tekniklerden, örneğin terapötik oyun kullanımı, savunma analizi ve terapistin “gelişimsel bir nesne” (Freud, 1965) olarak rolü gibi öğelerden faydalanır. Yaklaşım, davranış bozukluğu olan çocukların davranışlarını zihinsel hallerinden ayırmış oldukları psikanalitik formülasyona dayanmaktadır; bu nedenle, davranışları ve zihinsel halleri, terapötik bir oyun ilişkisi bağlamında birleştirmek gerekir. “Pozitif ve negatif durumlar arasındaki entegrasyonun eksikliği” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7) bu gözlemlenen neden-sonuç bağlantısızlığına ve bu çocukların kişilerarası ilişkilerinde sürekliliğin eksikliğine yol açar. SEPP’nin amacı, “çocukların eylemlerini… düşünceleri, fikirleri ve duygularıyla bağdaştırmaktır.” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 7).

SEPP, bu entegrasyonu başarmak ve böylece davranışların zihinsel hallerle bağlantısını kurarak bu davranışlar üzerinde daha fazla kontrol sağlamak için bir dizi müdahale kullanır. Çocuğun, terapistin “izleme, onaylama ve onaylamama” işlevleriyle (Kernberg & Chazan, 1991, s. 27) özdeşimi de ego ve süperego işlevlerini kolaylaştırır, bu da davranış kontrolünü artırır. Bu süreç sayesinde, çocukların dış dünyalarını algılama farkındalıklarını artırabileceği ve bu dünyaya yönelik davranışlarını değiştirebileceği varsayılmaktadır.

SEPP, hedeflerine ulaşmak için üç müdahale kategorisi kullanır: destekleyici müdahaleler, dışavurumcu müdahaleler ve yorumlayıcı müdahaleler. Destekleyici müdahaleler, terapötik ilişki kurmayı ve çocuğun ego işlevlerini güçlendirmeyi amaçlar. Bu nedenle, terapist materyaller sağlar, önerilerde bulunur ve oyun kurallarını açıklar. Ayrıca, cesaretlendirme ve empatik yorumlar da bu kategoriye dahildir. Örneğin, bir SEPP terapisti, yerinde duramayan bir çocuğa ofiste koşturmaya alternatif bir etkinlik olarak bir yapboz tamamlatabilir. Dışavurumcu müdahaleler, çocuğun kendi algılarını, duygularını ve düşüncelerini gözden geçirmesini sağlamak amacıyla tasarlanmıştır; bu, “Bu olduğunda nasıl hissetin?” veya “Bu yaklaşım nasıl işe yarardı?” gibi yorumlarla yapılabilir. Son olarak, yorumlayıcı müdahaleler, “çocuğun dikkatini olaylara, duygulara, davranışlara ve sorunlara çekmeye ve yeni anlamlar ve bağlantılar olasılığını ima etmeye” (Kernberg & Chazan, 1991, s. 15) yöneliktir. Bu müdahaleler, çocuğun kabul edilemez düşüncelerden veya duygulardan nasıl korunduğunu açıklamayı içerebilir (bu daha geleneksel bir CPDT stratejisidir).

SEPP, üç aşamalı bir süreçle ilerler. Birinci aşamada terapist, ebeveynlerle terapötik bir ittifak kurmak ve çocuklarının davranışları üzerinde evde sağlam sınırlar koymalarına yardımcı olmak için birlikte çalışır. Aynı zamanda, terapist uyum ve yakınlığın oyuın yoluyla yakalanabileceği, yargılayıcı olmayan, onaylayıcı ve samimi bir ortam oluşturmak için çocukla bireysel olarak çalışır. İkinci aşamada, oyun daha yapılandırılmamış hale gelir, böylece çocuk düşüncelerini ve duygularını ifade edebilir. Bu aşamada, çocuk yavaşça başkalarının duygularını ve niyetlerini anlamaya başlar ve başkalarının düşünce ve davranışlarının kendi düşünce ve davranışlarıyla yalnızca genel hatlarıyla bağlantılı olduğunu fark etmeye başlar. Üçüncü aşamada, çocuk hayali oyundan duygusal yaşamını yansıtmaya geçer. Oyun daha sembolik hale gelir ve yorumlamaya açıktır. Üçüncü aşama ayrıca, yapılan ilerlemenin gözden geçirilmesi ve ebeveynlerin iş birlikleri için takdir edilmesi yoluyla çocuğu ve ebeveynleri tedavinin sonlandırılmasına hazırlamayı da içerir.

Bu hedeflere ulaşmak için, Kernberg ve meslektaşları (Kernberg & Chazan, 1991), haftada iki kez çocuk seansı ve haftada bir kez paralel ebeveyn seanslarını önermektedir. Aynı terapist, hem çocukla hem de ebeveynlerle çalışır. Ayrıca terapist, çocuğun okul öğretmenleri ve diğer okul personeliyle düzenli temaslar kurarak, çocuğun ev dışında başka ortamlardaki davranışlarına dair daha kapsamlı bir görüş elde eder. Terapist, bu temastan elde edilen önemli bilgileri çocukla tartışabilir.

SEPP için sınırlı bir destek mevcuttur (Eresund, 2007). Küçük bir ön test-son test çalışmasında, 6-10 yaşları arasındaki dokuz erkek çocuğun sosyal işlevselliklerinde iyileşme gösterdiği, özellikle dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konmayan çocuklarda bu iyileşmenin daha belirgin olduğu bulunmuştur. Okul öğretmenleriyle yapılan işbirlikçi toplantılar, daha iyi tedavi sonuçlarını öngörmüştür.

SEPP, bir bakıma zamanının önündeydi ve CPDT’yi kılavuzlaştırma fikrine yönelik hala büyük bir şüphe ve düşmanlık vardı. Şimdilerde, Kernberg ve Chazan’ın (1991) çalışması, okul çağındaki çocuklarla yapılan bir psikanalitik tedavi kılavuzunun yayımlanmasındaki ilk ciddi girişim olarak görülebilir, ancak pratiğe ve araştırmaya olan etkisi, beklenenden daha az olmuştur.

Kısa süreli psikanalitik çocuk terapisi

(PaCT) (Göttken & von Klitzing, 2014; Göttken et al., 2014), 4-10 yaş arası içe yönelimli bozukluk yaşayan çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir kılavuzlanmış CPDT’dir. Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken et al. (2014) ayrıca, terapistlerin PaCT’yi, bu davranışların altında anksiyete veya depresyon yattığı sürece dışa yönelimli davranışları olan çocuklar için de kullanabileceğini vurgulamaktadır. PaCT, Anna Freud’un ego psikolojisi, nesne ilişkileri teorisi ve Fonagy, Gergely, Jurist ve Target (2002) tarafından savunulan zihinselleştirme teorisi gibi psikanalitik teorilerin bir birleşimine dayanır. PaCT’nin amacı, çocuğun semptomlarının ve potansiyel aile işlev bozukluğunun altında yatan, hem içsel zihinsel temsillerde hem de kişilerarası ilişkilerdeki merkezi çatışma temasını tanımlamak ve değiştirmektir. Oyun, çocuğun ve terapistin bu merkezi çatışma temasını birlikte ele alıp çalıştığı araçtır. Yazarlar, Freud’un (1945) önerdiği gibi, bu tedavinin amacının sadece çocuğun semptomlarını azaltmak değil, aynı zamanda çocuğun normal gelişim sürecini yeniden düzenlemek olduğunu da iddia etmektedirler. Bir başka amaç da, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları konusundaki farkındalıklarını artırmaktır.

PaCT, bu hedeflere ulaşmak için hem açıklamayı hem de yorumlamayı ana yöntemler olarak kullanır. Terapist, çocuğun kendi ve diğerlerinin zihinsel durumlarını oyunda tanımlamasına yardımcı olur. Tedavinin erken döneminde olumlu transferansın tanımlanıp üzerinde çalışılmasının önemini kabul eden ve olumsuz transferansla çalışma sürecini en aza indiren SEPP’nin aksine, PaCT tedavinin erken döneminde olumsuz transferansla çalışır. Terapistin merkezi çatışma temasını anlamasına rehberlik etmek için, terapist, çocuğun ve ebeveynlerin gönderdiği sözsüz iletişim kanalları olan karşı transferans tepkilerine dikkat etmelidir. Bu anlayış, daha sonra yorumlayıcı stratejinin içeriğini yönlendirir. PaCT, hem ebeveynlerde hem de çocukta zihinselleştirme kapasitesini geliştirdiğini iddia etse de, vurgunun, duygular, düşünceler ve davranışlar arasındaki bağlantıları anlamaktan çok, çatışmanın keşfine kaydığı görülmektedir.

PaCT, toplam 20-25 seanstan oluşan üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1 (Seans 1-5)’de terapist, çocukla olduğu kadar ebeveynlerle de bir işbirliği ilişkisi geliştirmeye çalışır. Aşama 1’deki her seansın belirli bir odağı vardır, örneğin PaCT’ye uygunluk değerlendirmesi (Seans 1); ebeveynler, ilişkileri ve çocukla ilişkileri hakkında bilgi edinmek için ebeveynlerle çalışma (Seans 2 ve 3) ve çocuğun benlik ve nesne temsillerinin değerlendirilmesi (Seans 4 ve 5). Bu seanslarda terapist de, ebeveynlerin çatışmalarına dair anlayışını çocuğun çatışmalarına dair anlayışıyla bütünleştirmeye çalışır. Terapist, ebeveynlerin çocuğu anlamalarını sınırlayan bir nesiller arası çatışmayı formüle etmeye çalışır. Terapist, bu formülasyonu daha sonra ebeveynle yapılan paralel seanslarda kullanabilir.

Aşama 2’de (Seans 6-19), terapist, Aşama 1’de belirlenen merkezi çatışma temasını çocuğun oyununda bu tema ortaya her çıktığında ona iletmeye başlar. Terapist ve çocuk birlikte, bu merkezi çatışma temasına olası çözümleri test ederler. Ebeveyn seanslarında terapist, ebeveynlerin çocuğun zihinsel durumları ve bu durumların çocuğun davranışlarıyla bağlantısı konusunda farkındalıklarını artırır. Terapist ayrıca ebeveynlerin kendi zihinselleştirme kapasitelerine odaklanır. Son olarak, terapist merkezi çatışma temasına ilişkin yorumunu iletir.

Aşama 3’te (Seans 20-25), terapist tedavinin sonlandırılma aşamasına girer, çocuğun ve ebeveynlerin üzerinde çalışılan süreçleri özetler. Terapist, çocuğun ve ebeveynlerin terapisti kaybetme korkuları ve terapistsiz yaşamaya dair kaygıları hakkında açıkça konuşur.

Bu hedeflere ulaşmak için Göttken ve von Klitzing (2014) ve Göttken ve ark., (2014), 20-25 haftalık çocuk seansı ve ebeveynlerle beş ya da altı paralel seans (yani her dört çocuk seansından birine denk gelecek bir sıklık) önerir. Daha önce belirtildiği gibi, ebeveynlerle yapılan bu seanslar, terapiste merkezi çatışma temasını ve bunun çocuğun semptomlarıyla ilişkisini ele alma fırsatı sunar.

PaCT’ye yönelik sınırlı bir destek bulunmaktadır (Göttken ve ark., 2014). Küçük bir bekleme listesi kontrol çalışmasında, 4-10 yaş arasındaki 27 çocuk, bekleme listesi kontrol grubuna göre içselleştirme ve toplam problemlerinde azalma yaşamıştır; bu azalmalar 6 ay sonra yapılan takipte de gözlemlenmiştir. PaCT uygulanan çocukların üçte ikisi, bekleme listesi kontrol grubundaki hiçbir çocukta görülmeyen bir şekilde, artık anksiyete bozukluğu tanı kriterlerine uymamaktadır.

Çocuk ve ergen anksiyete psikodinamik psikoterapisi

CAPP (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), özellikle yaygın anksiyete bozukluğu (GAD), ayrılık anksiyetesi bozukluğu (SAD) veya sosyal fobi (SP) tanısı alan 8-16 yaş arasındaki çocuklar için tasarlanmış yeni, zaman sınırlı bir CPDT’dir. CAPP tedavi kılavuzu (Milrod ve ark., 2009), aynı zamanda zihinselleştirme temelli tedavi (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004b) teorisinden önemli ölçüde etkilenmiş olan panik odaklı psikodinamik psikoterapi-genişletilmiş aralık (Busch, Milrod, Singer, & Aronson, 2012; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro, 1997) tedavi kılavuzunun bir modifikasyonudur. Milrod ve arkadaşlarına göre (2013) CAPP’in amaçları, “anksiyeteyi anlamada ayrılık ve bağlanma çatışmalarını net bir şekilde göstermek için transferans yorumlarını kullanmak ve anksiyete semptomlarının duygusal anlamlarını çözümlemektir” (s. 361). Ayrıca, yazarlar, anksiyetenin kökenini anlamak için, egoyu bu isteklerden koruyan savunma mekanizmaları ile kabul edilemez istekler arasında bir uzlaşma olan, “uzlaşma oluşumu” kavramına inanır ve bu kavram da bu anksiyeteyi hafifletmek için bir dizi yorumu ortaya koyar. İncelenen diğer CPDT’lerden farklı olarak, CAPP, oyunu değişim için birincil araç olarak kullanmaz ve ebeveynlerle paralel seanslara vurgu yapmaz. Örneğin, daha küçük çocuklarla terapist, ebeveynlerle ayrı ayrı görüşür çünkü “ebeveynlerle bir iş birliği geliştirmek ve sürdürmek önemlidir”, ancak yazarlar ebeveynlerle yapılan çalışmalar hakkında başka bir şey söylemez (Silver ve ark., 2013, s. 87). Bir başka amaç ise çocuğun zihinselleştirme becerilerini geliştirmektir, “bu, çocuğun kendini düzenleme kapasitesini ve kendi zihinsel durumlarını düşünme yeteneğini ve dolayısıyla empati ve yakınlık kapasitesini geliştirmesini sağlar” (s. 85).

CAPP, hedeflerine ulaşmak için zihinselleştirici müdahaleler ve geleneksel yorumların (transferans yorumları dahil) bir kombinasyonunu kullanır. Milrod ve ark. (2013, s. 362) kısa bir tabloda, GAD, SAD ve SP’ye eşlik eden muhtemel benzersiz alt çatışmaları ve terapistin bu her bir çatışmayı hedef almak için kullanacağı müdahaleleri sıralarlar. Örneğin, SP, kendini utandırma korkuları ile dikkat odağı olma istekleri arasında bir çatışmayı yansıtan bir semptom olarak anlaşılır. Bu yüzden buradaki terapötik strateji, “öne çıkma isteği ile ilgili çatışmalı arzulara … ve çatışmalı, kabul edilemez saldırganlığa karşı savunmaları keşfetmek” olacaktır (s. 362). Diğer taraftan, SAD, “bağımsızlık için normal çabalar ile duygusal olarak ihtiyaç duyulan ebeveyni kırma veya kızdırma endişeleri arasındaki çatışmalardan” kaynaklanan bir semptom olarak anlaşılır (s. 362). Bu durumda terapötik strateji, “ayrılma korkularını anlamak ve değiştirmek için duygusal olarak canlı bir paradigma olan transferansı keşfetmek” olacaktır (s. 362). İlginç bir şekilde, zihinselleştirme, Milrod ve arkadaşlarının tablosunda (s. 362), listelenen üç tanıdan herhangi biri için terapötik bir strateji olarak belirtilmemektedir.

SEPP ve PaCT gibi, CAPP de toplamda 20-24 seans süren üç aşamalı bir süreçten geçer. Aşama 1’de terapist, ebeveynlerden ve çocuktan bir geçmiş alır ve çocuğun hayatındaki olaylar bağlamında semptomların hikayesinin açığa çıkmasını kolaylaştırır. Aşama 1’in sonunda terapist, semptomların çocuk için anlamına odaklanarak, psikanalitik formülasyonu çocuğa sunar. Terapist, çocuğun semptomları seans sırasında dile getirip getirmediğine bakmaksızın semptomlara da odaklanır (Silver ve ark., 2013).

Aşama 2’de terapist, çocuğun dile getirdiği semptomların anlamını yorumlar. Bu aşamada terapist, çocuğun “anksiyete konusunda yansıtıcı ve öz gözlemci olmaya başladığına dair işaretler arar” (Silver ve ark., 2013, s. 86).

Aşama 3’te yazarlar, tedavi sonlandırma korkusunun genellikle anksiyete semptomlarının yeniden ortaya çıkmasına neden olduğunu belirtmektedir. Bu yeniden ortaya çıkış, terapiste, çocuğun kendisine yönelik alttan alta duyduğu kararsızlık ve öfkeye odaklanarak transferans yorumları yapma fırsatı sunar. Bu süreç, geri çekilme ve anksiyete kaynaklı tekrar eden davranış kalıplarına geri dönme eğilimini azaltır (Silver ve ark., 2013).

Bu amaçlara ulaşmak için, Milrod ve meslektaşları (Milrod ve ark., 2009, 2013; Silver ve ark., 2013), 12 hafta boyunca haftada iki kez çocukla yapılan seansları önermektedir. CAPP için sınırlı bir destek bulunmaktadır (Milrod ve ark., 2013). Küçük bir öntest-sontest çalışmasında, 8-16 yaşlarındaki dokuz çocuk, anksiyete semptomlarının şiddetinde ve genel işlevsellikte anlamlı ve klinik olarak önemli gelişmeler göstermiştir. Bu çocuklar, 6 aylık takip sonrasında bu gelişmeleri korumuşlardır. Dokuz çocuğun hiçbiri sontest ve takip sonrasında artık anksiyete bozukluğu tanısı almamıştır.

Çocuklar için regülasyon odaklı psikoterapi

RFP-C (Hoffman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018) okul çağındaki ve dışavurumcu davranışlar (karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranış bozukluğu, yıkıcı duygudurum düzenleyememe bozukluğu, DEHB) tanısı almış çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir. RFP-C, zihinselleştirme teorisinin (Peter Fonagy ve Mary Target) yanı sıra klasik ego psikolojisi (Sigmund ve Anna Freud, Berta Bornstein) ve nesne ilişkileri teorisini (Otto ve Paulina Kernberg) temel alır. RFP-C’nin amacı, çocuğun acı verici duygusal etkilerden kaçınmak için geliştirdiği savunma mekanizmalarını ele alarak, duygusal düzenlemeyi çocuğa yeniden kazandırmaktır. RFP-C, duygusal düzensizliğin davranışsal düzensizliğin arkasındaki itici güç olduğunu ve duygusal düzensizliğin, çocuğun üzüntü, utanç, suçluluk ve endişe gibi acı veren duygusal etkilerden kaçınmaya çalıştığında ortaya çıktığını varsayar. Oyun aracılığıyla duygusal dışavurum, terapistin savunma yorumlarını yaptığı araçtır; bu yorumlar, çocuğun bilinçdışı zihni tarafından gizlenen bu acı verici duygusal etkiler konusundaki farkındalığını artırır. Terapist, aynı zamanda çocukla birlikte, bu rahatsız edici duygusal etkilerle başa çıkmanın alternatif yollarını da keşfeder. RFP-C’nin ikinci amacı, çocuğun davranışının anlamını, davranışın ortaya çıkma bağlamında tanımlamasına yardımcı olmaktır. Üçüncü amaç, ebeveynlere, çocuğun yıkıcı davranışlarının anlamını anlayarak, evde duygusal düzenlemeyi artırmalarına yardımcı olmaktır.

RFP-C, müdahale stratejisini çocuk ve ebeveynlerle, Malan’ın (1979) McCullough ve ark. (2003) tarafından uyarlanmış şekliyle Çatışma Üçgeni’nden türetilmiş üçlü sorular etrafında organize eder. Bu sorular, çocuğun yaşadığı çatışmanın ne olduğunu, nasıl bir şekilde bu çatışmaya yanıt verdiğini ve neden bu şekilde davrandığını keşfetmeyi hedefler: (1) Kaçınılan etkin duygu nedir? (2) Adaptif duygudan nasıl kaçınılıyor? (3) Bu duygudan neden kaçınılıyor? Bir diğer deyişle, aşırı inhibe edici duygu nedir (Hoffman ve ark., 2016)? Bu soruların ilki, gizli duyguyu ortaya çıkarmak; ikincisi, bu gizli duyguya karşı kullanılan savunma türünü tanımlamak; üçüncüsü ise, ilk başta bu gizli duyguya karşı duyulan (irrasyonel) kaçınma veya savunma ihtiyacını keşfetmek için tasarlanmıştır. İlginç bir şekilde her ne kadar zihinselleştirme becerileri RFP-C çocuk seanslarında geliştirilmiyor olsa da ebeveynlerde zihinselleştirmenin geliştirilmesi onlarla yapılan paralel seanslarda önemli bir husustur (Hoffman ve ark., 2016).

RFP-C de SEPP, PaCT ve CAPP gibi üç aşamalı bir yapı ile ilerler. Tedavi 16 seans (haftada iki kez) ve ebeveynlerle yapılan dört paralel seansla (yani her dört seansta bir) tamamlanır. Bu paralel seanslar, ebeveynlere, çocuklarının davranışlarını, çocuğun savunduğu kabul edilemez zihinsel durumlardan gelişen davranışlar olarak düşünmeyi öğretir. Aşama 1’de (Seans 1 ve 2) terapist çocukla hem yapılandırılmamış (örneğin oyun hamuru, boya, bebekler ve/veya kuklalar) hem de yapılandırılmış oyunlar (örneğin bir aile, bir kişi resmi çizme ya da sözlü hikaye tamamlama) oynar. Terapist mümkün olduğunca çocuğa seanslarda liderlik etme fırsatı tanır (Hoffman ve ark., 2016).

Aşama 2’de (Seans 3-11), terapist çocuğun oyunlarına anlam verir, oynadığı temalarla veya terapistle olan etkileşimleriyle tetiklenen acı verici duygulardan nasıl kaçındığını gözlemler. Yazarlar, çocuğun acı veren duygulardan kaçındığında gösterdiği ortak sinyalleri tanımlar. İlk olarak, çocuk terapistle konuşmayı kesebilir ya da oyun ve diğer tür aktivitelerden kaçınabilir. İkinci olarak, terapist, konunun spontan bir şekilde değiştiğini gözlemleyebilir. Üçüncü olarak, terapist, oyun aktivitesinde ani bir değişiklik fark edebilir. Dördüncü olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmeye karşı direnç gösterdiğini fark edebilir. Beşinci olarak, terapist, çocuğun acı veren duyguları inkar etmesini veya çocuğun zıt duyguları ifade etmesini (yani, tepki oluşumu) gözlemleyebilir. Altıncı olarak, terapist, çocuğun orijinal konuyu keşfetmekten kaynaklanan kaygıyı azaltmak için kompulsif eylemlerde bulunduğunu fark edebilir (Hoffman ve ark., 2016).

Aşama 3’te (12-16. Seanslar) terapist, çocuğu sonlandırmaya hazırlarken, terapistin kaybıyla ilgili olarak ortaya çıkan acı verici duyguları doğrudan ele almak için Aşama 2’deki aynı adımları izler. Terapist, çocuğun elde ettiği kazanımları kendisiyle ve ebeveynlerle birlikte gözden geçirir (Hoffman ve ark., 2016)

Küçük bir pilot çalışmada, RFP-C’nin karşıt olma-karşı gelme semptomları azalttığı gözlemlenmiştir (Prout ve ark., hazırlıkta). Ayrıca şu anda Ferkauf Graduate School of Psychology’de RFP-C’nin etkinliğini test etmek amacıyla bir rastgele kontrollü deney (RCT) yürütülmektedir (Hoffman, kişisel iletişim, 30 Mayıs 2017). CPQ (Prout ve diğerleri, 2018) kullanan prototip tedavi modellerinin incelendiği bir çalışmada, RFP-C hem bir CPDT prototipi (r = 0.55) hem de bir çocuk yansıtıcı işlevsellik prototipi (r = 0.44) ile oldukça anlamlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir. RFP-C çocuk seanslarında zihinselleştirmeye açık bir odaklanma olmamasına rağmen, yansıtıcı işlevsellik prototipi ile olan korelasyon, zihinselleştirme geliştirilmesinin RFP-C çocuk seanslarının örtük bir odağı olabileceğini düşündürmektedir.

Çocuklar için zaman sınırlı zihinselleştirme temelli tedavi

MBT-C (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017) 5-12 yaş arasındaki “bir dizi duygusal ve davranışsal zorluklara sahip” çocuklar için tasarlanmış, zaman sınırlı ve kılavuzlu bir psikodinamik terapi modelidir (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 65). MBT-C tedavi kılavuzu, ilk olarak sınırda kişilik bozukluğu tanısı olan yetişkinlerin tedavisi için geliştirilen MBT modelinden (Bateman & Fonagy, 2004b) ve Anna Freud ve meslektaşlarının geliştirdiği gelişimsel terapiden (örneğin, Hurry, 1998) teorik olarak ilham alır. Zaman sınırlı yaklaşım, ayrıca daha önce CPDT geleneği içinde çocuklarla yapılan açık uçlu bazı MBT modellerine dayanmaktadır (Fonagy & Target, 2000; Goodman, 2013a; Perepletchikova & Goodman, 2014; Verheugt-Pleiter, Zevalkink, & Schmeets, 2008; Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy, 2012). Odağı konusunda kasıtlı olarak tanılararası olan zaman sınırlı MBT-C’nin amacı, “hem çocukta hem de ebeveynlerde zihinselleştirme süreçlerini geliştirmek ve güçlendirmektir; bu da çocuğun duygularını fark etmesine, düzenlemesine ve/veya temel zorlukları yönetmesine yardımcı olabilecek açık zihinselleştirme becerileri geliştirmesine katkı sağlayacaktır” (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 68). MBT-C’nin ikinci amacı, “duyguları tanıma, onlara katlanma ve onları düzenleme kapasitesini geliştirmektir” (s. 68). Bu kapasite, çocuğun karmaşık sosyal etkileşimlere katılmasını, özdenetimi deneyimlemesini ve tutarlı bir benlik duygusu geliştirmesini mümkün kılar. MBT-C’nin üçüncü amacı, “çocuğun ilişkiler kurma ve sürdürme becerisini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik). Dördüncü amacı ise, “[ebeveynlerin] ebeveyn yansımalı işlevselliğini güçlendirmektir” (s. 69; orijinalde italik).

MBT-C, zihinselleştirmeyi güçlendirmek için çeşitli teknikler kullanır. Terapi çalışması, terapist ve hasta arasındaki ilişkinin gözlemlenmesi yoluyla gerçekleşir. Bu süreç, terapist ve hastanın zihinsel durumlarına odaklanır ve özellikle “zihinselleştirme duruşu” benimsenmesine özel bir vurgu yapılır. Yazarlar, bu zihinselleştirme duruşunu geliştirmeyi amaçlayan bir dizi teknik önerirler, bunlar arasında “duygu durumlarını netleştirme ve adlandırma”, “dur ve geri sar” ve “ilişkiyi zihinselleştirme” yer alır (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 148, 154, 156). Dur ve geri sar tekniğinde, terapist çocuğu etkileşimi durdurmaya ve aralarındaki etkileşimin ne olduğunu düşünmeye davet eder. Bu, terapist ile çocuğun ne düşündüklerini veya hissettiklerini keşfetmek için bir fırsat sunar. Terapist, etkileşimi bir ölçüde naif bir şekilde inceler ve çocuğun, etkileşimi terapistin öngöremediği bir şekilde algılamış olabileceğini kabul eder. Terapist, çocuğun bakış açısını anlamaya ve ilgi göstermeye çalışır. Terapist, “şimdi ve burada” yaklaşımıyla çalışır ve terapi ilişkisi tarafından tetiklenen duyguları, ardışık zihinsel deneyimler bağlamına yerleştirir. Yazarlar, bu tür bir müdahaleyi aktarım yorumlamasından dikkatle ayırmaktadır çünkü amaç, tekrarlayan ilişki kalıplarına dair bir içgörü sağlamak değil; terapistin zihnini keşfetme, onun çocuğa yönelik özünde iyi niyetli yaklaşımını gözlemleme ve bu süreci diğer kişilerarası ilişkilere genelleme fırsatı sunmaktır. Bu yaklaşım, zihinselleştirme kapasitesi ile kötü muamele ve travmanın bu kapasite üzerindeki etkisine ilişkin gelişimsel araştırmalardan yararlandığı için, dikkat ve duygu düzenleme (Zevalkink ve diğerleri, 2012) gibi zihinselleştirmenin yapı taşlarını desteklemeye büyük özen gösterilir. Ayrıca, gelişmekte olan zihinselleştirme kapasitesinin zayıflayabileceği noktalar da dikkate alınır.

MBT-C de SEPP, PaCT, CAPP ve RFP-C gibi diğer CPDT modelleriyle benzer şekilde, üç aşamalı bir süreçle ilerler ve toplamda 12 seanstan oluşur. Birinci Aşamada (Seans 1-3) terapist, tedavi için bir odak formülasyonu ile iletişim kurar (örneğin, “şempanzelerin gururlu ve mutlu olabilmesi için neye ihtiyaç duyduğunu bulmak”) (Midgley, Ensink ve ark., 2017; Midgley, O’Keefe ve ark., 2017, s. 129). İkinci Aşamada (Seans 4-8) terapist, hem çocuğun hem de ebeveynlerin zihinselleştirme kapasitesini aktif olarak teşvik eder. Üçüncü Aşamada (Seans 9-12) terapist, çocuğun ve ebeveynlerin tedavi sonrasında kazanımları en iyi şekilde nasıl sürdürebileceğini keşfeder (s. 72).

Bu hedeflere ulaşmak için Midgley, Ensink ve ark. (2017) ve Midgley, O’Keefe ve ark. (2017), 12 haftalık çocuk oturumları ve 12 haftalık paralel ebeveyn oturumlarını önerirler. Bu oturumlar, ebeveynlerin kendilerinin ve çocuklarının zihinselleştirme becerilerini geliştirmek için çocuk oturumlarıyla paralel olarak yapılır. Diğer CPDT’lerden farklı olarak, MBT-C, tedaviye başlamadan önce üç veya dört değerlendirme toplantısı yapılmasını da önerir. Bu toplantılar, çocuğun ve ebeveynlerin zihinselleştirme profillerini ortaya koyar. Terapist, ardından bu değerlendirmeyi çocuk ve ebeveynlerle paylaşır ve sonuçları MBT-C’ye uygunluğu belirlemek ve uygun bir tedavi odak noktası düşünmek için kullanır. Bu yaklaşım, sekiz seansın ardından bir değerlendirme toplantısını da içermektedir. Bu toplantıda, terapinin toplam süresine bir miktar esneklik kazandırarak, iki adet 12 seanslık ek blok değerlendirme seçeneği sunulmaktadır.

MBT’nin ailelerle (Keaveny ve ark., 2012) ve okul çağındaki çocuklarla (Thorén, Pertoft Nemirovski ve Lindqvist, hazırlık aşamasında) yapılan küçük bir ön test-son test değerlendirmesinden elde edilen bazı erken bulgular olsa da, bu yaklaşım henüz klinik deneylerde test edilmemiştir; ancak şu anda daha fazla çalışma yapılması planlanmaktadır.

Tartışma

Burada incelenen beş CPDT—SEPP, PaCT, CAPP, RFP-C ve MBT-C—ortak bazı özelliklere sahiptir. SEPP hariç, hepsi kısa süreli ve/veya zaman sınırlı olup, tedavinin belirgin “aşamalarını” tanımlar. Bu zaman sınırlı unsur, ister yönlendirilmiş sağlık hizmeti döneminde zorunlu bir kötülük olarak (Salyer, 2002), isterse kısa süreli müdahalelerin etkinliğinin olumlu bir kabulü olarak (McLaughlin, Holliday, Clarke ve Ilie, 2013) görülsün, bu terapilerin bu yönü, CPDT’deki daha açık uçlu, uzun süreli çalışma geleneğiyle tezat oluşturmaktadır. Bununla birlikte, bu CPDT’lerin hepsi, çocukta terapötik değişimi uyarmak için psikodinamik ilkeleri kullanır. Bu ilkeler, çocuğun liderlik yapmasına izin verme, duygulara (özellikle acı veren duygulara) odaklanma, çocuğun kendi ve başkalarının davranışlarının ardındaki motivasyonu anlamasına yardımcı olma, çocuğun terapist ile olan ilişkisini “şimdi ve burada” ilkesiyle çalışma ve ebeveynlerin paralel seanslarda aktif katılımını teşvik etme gibi unsurları içerir.

Bu yaklaşımların her biri, Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott ve diğerlerinin çalışmalarını temel alarak psikodinamik düşüncenin ana geleneklerine atıfta bulunsa da, hepsi daha bütünleştirici bir yaklaşım benimsemektedir; özellikle gelişimsel (ve nörobilimsel) araştırmaların, bağlanma teorisi ve psikanalizle birlikte diğer çocuk terapisi biçimlerinin bulgularını entegre etmektedir. Bu beş CPDT’nin üçü (PaCT, CAPP, MBT-C) tedavi hedeflerini ve değişim teorilerinin temelini oluşturmak için açık bir şekilde zihinselleştirme teorisine dayanmaktadırlar. Bu farklı çağdaş CPDT modellerinin temelinde ne kadar ortak bir değişim mekanizması bulunmaktadır ya da her biri modeline özgü terapötik süreçlere ne dereceye kadar dayanır? Bir hipotez, zihinselleştirmenin—kendi ve başkalarının davranışlarını duygular ve niyetler gibi zihinsel durumlarla bağlantılı olarak yorumlama sürecinin—tüm etkili psikoterapilerde ortak olan etkili terapötik bileşen olduğudur (Bateman & Fonagy, 2004a) ve bu da özellikle anlam yaratma ve bilinçdışı zihinsel durumlar üzerine odaklanıldığı için psikodinamik tedavilerde geçerli olabilir. Bu hipoteze göre, “Tüm tedavilerin potansiyel etkinliği, daha çok çerçevelerine değil, bir hastanın zihinselleştirme kapasitesini artırabilme yeteneklerine bağlıdır” (Bateman & Fonagy, 2004a, s. 46). Bu hipotezle ilgili olarak, CBT’den çocuk merkezli oyun terapisine ve CPDT’ye kadar bir dizi yetişkin ve çocuk tedavi prototiplerinin seans analizleri, zihinselleştirme kapasitesinin operasyonelleştirilmesi olarak yansıtıcı işlevselliği teşvik etmeye odaklanmanın tüm bu prototiplerle anlamlı bir şekilde pozitif bir ilişki içinde olduğunu göstermektedir (Goodman, 2013b; Goodman ve ark., 2016; Prout ve ark., 2018). Bu hipotezin daha rafine bir versiyonu, hem ortak hem de benzersiz faktörleri dengeleyerek, zihinselleştirmenin birçok boyutu kapsayan bir kavram olduğunu öne sürer: (1) örtük/açık, (2) benlik/diğer, (3) bilişsel/duygusal (Choi-Kain & Gunderson, 2008). Goodman ve ark. (2016), farklı tedavi modellerinin zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirebileceğini öne sürmüşlerdir.

Bu iki hipotezi, burada incelenen beş CPDT’ye (üçü açıkça zihinselleştirme teorisinden ilham almıştır) uygulamak isteyebiliriz. Acaba bu beş CPDT’nin “sırrı”, çocuğun zihinselleştirme yeteneklerini artırmadaki etkinlikleri midir? Yoksa bu beş CPDT, zihinselleştirmenin farklı boyutlarını geliştirmek için farklı yollar mı izlemektedir? Goodman ve ark. (2016), CPDT’nin, benlik ve diğer zihinselleştirme ile örtük ve duygusal zihinselleştirmeyi artırabileceğini, CBT’nin ise benlik zihinselleştirmesinin yanı sıra açık ve bilişsel zihinselleştirmeyi hedeflediğini öne sürmüşlerdir. Benzer şekilde, Hoffman (2015), dışavurumlu çocukların iki alanda—olumsuz değer sistemleri ve sosyal süreçler için sistemler— eksiklikler gösterdiğini ve RFP-C’nin öncelikle olumsuz değer sistemlerine, MBT-C’nin ise sosyal süreçler için sistemlere hitap ettiğini öne sürmüştür. Bu düşüncelerle tutarlı olarak, özellikle RFP-C ve CAPP’in, ancak aynı zamanda PaCT ve SEPP’in, öncelikle örtük, duygusal ve diğer zihinselleştirme boyutlarını teşvik ettiğini, MBT-C’nin ise öncelikle zihinselleştirmenin açık, bilişsel ve benlik boyutlarını teşvik ettiğini söylemek mümkün müdür?

İlgili bir hipotez, çeşitli tanısal profillere sahip çocuklarda (örneğin, dışavurumlu veya içe dönük davranışlar) bu zihinselleştirme süreçlerini artırmak için kullanılan klinik tekniklerle ilgilidir. Örneğin, RFP-C’nin, dışa vurumlu çocuğun kendi duygularını zihinselleştirmesini engelleyen savunma süreçlerini hedef alarak, duygusal düzenlemeyi yeniden sağlamak için tasarlandığı iddia edilmektedir. Bir bakıma, RFP-C, rahatsız edici duygulara kademeli bir maruz kalma biçimi olarak görülebilir; bu duygular zamanla metabolize olur. Aksine, MBT-C, başkalarının (ve çocuğun kendi) duygular ve davranışlarla ilgili düşüncelerini ve bunların birbirleriyle bağlantılarını düşünmeyi engelleyen engelleri hedef alır ve bunun da duygusal düzenlemeyi yeniden sağladığı anlaşılmaktadır. Hangi tekniklerin hangi koşullarda en terapötik olduğu (örneğin, çocuğun tanısal profili, tedavi süresi, çocuğun gelişim düzeyi) henüz cevaplanmamış bir sorudur.

Psikoterapi araştırmacıları bu hipotezleri ampirik olarak test edebilir, ancak önce Choi-Kain ve Gunderson’ın (2008) zihinselleştirmenin üç boyutunu (ve henüz tanımlanmamış diğer boyutları) çeşitli psikoterapi ortamlarında güvenilir bir şekilde ölçebilen geçerli bir kodlama sistemine ihtiyaç vardır. Terapistler, bu tür araçları kullanarak tedaviye başvuran çocuklardaki belirli zihinselleştirme eksikliklerini vurgulayabilir ve hangi CPDT’lerin hangi çocuklar için en uygun olduğunu belirleyebilir. Son olarak, bu beş CPDT’nin etkinliğini test etmek için ek laboratuvar ve doğal ortam araştırmaları yapılması gerekmektedir. Bu terapiler, güçlü kavramsal temellere dayanmaktadır ve gelişimsel araştırmalarla klinik bilgiyi entegre etmektedir, ancak şu an için yalnızca sınırlı klinik ya da maliyet verimliliği kanıtına sahiptir. Kanıta Dayalı Programlar ve Uygulamalar Ulusal Kayıt Sistemi’ne (t.y.) göre (http://nrepp.samhas.gov), bu CPDT’lerin hiçbiri henüz “etkili” veya “umut verici” sonuçlar veren bir program olarak kabul edilmemektedir. Mevcut CPDT terapistleri ve araştırmacıları, psikodinamik düşüncenin çocuklarla yapılan terapötik çalışmalarda çağdaş bir öneme sahip olduğuna dair bir vaka sunulacaksa, kanıt temellerini oluşturma ve destekleme zorluğunu üstlenmelidir.

Yazar notu

Yazarlar, makale hazırlığındaki yardımları için Sarah Angeli ve Jesse Silberstein’a teşekkür ederler. Valeda Dent ise referansların yerleştirilmesine yardımcı olmuştur.

Giorgio A. Tasca¹ ve Louise Balfour²

Schoolof Psychology, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada

Yeme bozuklukları, yeme veya yeme ile ilgili davranışlarda bireyin işlevselliğini önemli ölçüde bozan rahatsızlıklarla karakterize edilir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Anoreksiya Nervoza (AN), Bulimiya Nervoza (BN) ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 5. Versiyonu’nda (DSM-5) yer alan en yaygın yeme bozukluğu tanılarındandır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Anoreksiya Nervoza’nın (AN) temel tanı kriterleri, aşırı kilo kaybı, kilo alma konusunda yoğun bir korku ve vücut şekline dair öz-eleştirel düşünceleri içerir. Amerika Birleşik Devletleri’nde AN’nin yaşam boyu görülme oranı kadınlar arasında yaklaşık %0,9, erkekler arasında ise %0,3’tür (Treasure, Claudino ve Zucker, 2010). AN, tüm yeme bozukluğu tanıları arasında en düşük prevalans oranına sahip olmasına rağmen, en yüksek ölüm oranlarına sahiptir ve bu oran %1,2 ile %12,82 arasında değişmektedir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Bulimiya Nervoza’nın (BN) tanı kriterleri arasında tıkınırcasına yeme (yani, kontrol kaybı hissiyle aşırı yeme) ve ardından telafi edici davranışlar (örneğin, müshil kullanımı, kendini kusturma, aşırı egzersiz) yer alır. Ulusal Eş Tanı Araştırması’na (Hudson, Hiripi, Pope ve Kessler, 2007) göre, BN’nin yaşam boyu prevalans oranı kadınlar arasında %0,9–1,5 ve erkekler arasında %0,1–0,5’tir.

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) ise daha yüksek bir insidansa sahiptir; yaşam boyu prevalansı kadınlar arasında %3,5, erkekler arasında ise %2’dir (Hudson ve ark., 2007). TYB’nin temel tanı kriterleri, telafi edici davranışların eşlik etmediği, sık tekrarlayan tıkınırcasına yeme atakları ve bu duruma eşlik eden sıkıntı halidir (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Tanı için aşırı kilo şart olmamakla birlikte, telafi edici davranışlar olmaksızın tıkınırcasına yeme nedeniyle TYB hastalarının birçoğu fazla kilolu ya da obezdir.

AN, BN veya TYB tanı kriterlerini karşılamayan ancak klinik düzeyde yeme bozukluğu semptomları yaşayan bireyler, şu anda diğer belirtilen beslenme ve yeme bozukluğu ya da belirtilmeyen beslenme ve yeme bozukluğu kategorisinde tanı almaktadır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013).

Yeme bozukluğu olan bireyler sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklarla eş tanı alırlar (Ulusal Ruh Sağlığı İşbirliği Merkezi, 2004); bunlar arasında depresif semptomlar, bipolar semptomlar, madde kullanımı sorunları ve anksiyete semptomları yer alır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). Ulusal Eş Tanı Araştırması (Hudson ve ark., 2007) DSM-4 tanı kriterlerine göre, AN olan bireylerin %56,2’sinin, BN olan bireylerin %94,5’inin ve TYB olan bireylerin %78,9’unun başka bir DSM-4 bozukluğunun tam tanı kriterlerini karşıladığını bulmuştur.

Yeme bozukluğu nedeniyle tedavi arayışında olan birçok birey, travmatik deneyimlerin geçmişte yaşandığını bildirmiştir (Tasca ve ark., 2013) ve semptomlarına bağlı olarak tıbbi komplikasyonlar yaşamıştır (Mitchell ve Crow, 2006).

Günümüzde yeme bozukluklarının en yaygın teorik kavramsallaştırması, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) modeline dayanmaktadır (Fairburn, 2008). Bu modele göre, yeme bozukluğu semptomları kilo ve vücut şeklinin aşırı değerlendirilmesi, tıkınırcasına yeme ile ilgili yeme endişeleri ve diyet kısıtlamaları nedeniyle sürdürülmektedir. Yeme bozukluklarıyla ilgili klinik ve araştırma yazılarında bu modelin yaygınlığına rağmen, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenlerin sıklıkla günlük klinik çalışmalarına psikodinamik teori ve uygulamayı entegre ettikleri muhtemeldir (Tobin, Banker, Weisberg & Bowers, 2007).

Bu psikodinamik teori ve uygulama entegrasyonu, birkaç nedene dayalı olabilir: 

– Yeme bozuklukları için daha yaygın olan tedavi yaklaşımlarının sınırlı sonuçlar sağlaması (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004). 

– Zaman sınırlı tedavilerin karmaşık eş tanılara sahip hastaları kolayca kapsayamaması. 

– BDT modelinin, yeme bozukluğu hastalarını tedavi eden klinisyenleri zorlayan karşıt aktarım gibi temel terapötik ilişki boyutlarına değinmemesi (Satir ve ark., 2009). 

Ayrıca, mevcut BDT tabanlı modeller genellikle etiyolojik bir perspektifi dikkate almaz, büyük ölçüde betimsel kalır ve travmatik deneyimlerin etkisini kavramsallaştırmalarına nadiren entegre eder. Sonuç olarak, hastanın ve sorunlarının kişiselleştirilmiş bir gelişimsel anlatısını ve kavramsallaştırmasını geliştirmek isteyen klinisyenler, mevcut modelleri oldukça sınırlayıcı bulabilirler.

Bununla birlikte, BDT modeli, yeme bozukluğu semptomlarını öngören bilişsel ve davranışsal faktörlerin yer aldığı kesitsel transdiagnostik örnekler üzerinde yapılan çalışmalardan bir miktar ampirik destek almıştır (Tasca ve Lampard, 2012). Ancak, yeme bozukluğu olan hastaların yalnızca yaklaşık %50’si iyileşme göstermektedir (Grenon ve ark., 2017; Thompson-Brenner, Glass ve Westen, 2003). Anoreksiya Nervoza (AN) için ise sonuçlar daha kötü olup, hastaların yalnızca %25’i iyileşebilmektedir (ör., Zipfel ve ark., 2014).

Bu düşük iyileşme oranlarına yanıt olarak, BDT modeli geliştirilmiş (CBT-E; Fairburn, 2008) ve yeme bozukluğu olan hastalarda şu faktörlerin semptomları sürdürebileceği dikkate alınmıştır: 

– Kişilerarası sorunlar, 

– Duygu düzenleme zorlukları, 

– Klinik düzeyde mükemmeliyetçilik, 

– Düşük benlik saygısı. 

Bu ek faktörlerin yalnızca bazı hastalara uygulanması amaçlanmış olsa da, ampirik bir çalışma, bu ek sürdürücü faktörlerin aslında transdiagnostik olarak işlediğini ve bir tedavi arayışında olan örneklemde yeme bozukluğu semptomlarını öngördüğünü göstermiştir (Tasca, Presniak ve ark., 2011).

Yeme bozukluğu semptomlarını anlamaya yönelik bir diğer umut vadeden model ise, başlangıçta Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) için Kişilerarası Terapi (KAT) kapsamında geliştirilen kişilerarası modeldir (Wilfley ve ark., 1993). Bu modele göre, kişilerarası sorunlar negatif duygu durumlarına yol açar ve bu da artan tıkınırcasına yeme davranışına neden olur. Kişilerarası model, yeme bozukluğu semptomlarının transdiagnostik olarak sürdürülebilirliğini açıklayabilecek bir model olarak ampirik destek de almıştır (Ivanova, Tasca, Proulx ve Bissada, 2015). 

Geliştirilmiş BDT (CBT-E) ve kişilerarası yeme bozukluğu modellerinin temel unsurları (kişilerarası sorunlar ve duygu düzenleme zorlukları), psikodinamik teorilerin kilit unsurlarını yansıtmaktadır.

Psikodinamik Modeller

Erken dönem psikodinamik modellerin yeme bozuklukları için potansiyel faydalarına rağmen, bu modeller geniş bir şekilde kabul görmemiş ve yaygın bir kullanım elde edememiştir. Örneğin, Hilde Bruch (1988), anoreksiya nervozayı (AN) ayrılma-bireyleşme ile ilgili zorluklarla ilişkili bir bozukluk olarak tanımlamada öncüydü. Benzer şekilde, Masterson (1995), ayrılmaya tepki olarak düşmanca ve destekleyici maternal içselleştirmelerden ya da pasif uyumdan bahsetmiştir. 

Aynı dönemde, eski dürtü teorisi modelleri bulimik semptomları, yer değiştirmiş ve süblimleşmemiş saldırgan dürtüler olarak görmüştür (örneğin, Schwartz, 1988). Ayrıca, bulimik semptomlar, dürtülerin sembolik ifadeleri olarak da tanımlanmıştır (örneğin, Lunn & Poulsen, 2012). Kendilik psikolojisi teorisyenleri, yeme bozukluğu patolojisini, duygu düzenleme ve kendini yatıştırma işlevleri eksik olan bütünlüklü ya da canlı bir kendiliği yeniden tesis etme çabaları olarak anlamaktadır (Goodsitt, 1997). 

Bu erken dönem modellerin, yeme bozukluğu gelişimi ve psikopatolojisini açıklarken, ilişkisel yönleri tam olarak hesaba katmayan, deneyime uzak kavramlar kullandığına inanıyoruz.

Güncel bir psikodinamik modele, yeme bozukluklarını ve tedavilerini kavramsallaştırmada sosyal ve kültürel faktörleri, ayrıca biyolojik baskıları hesaba katacak şekilde ihtiyaç olduğunu savunuyoruz (bkz. Tasca & Balfour, 2014). Genel olarak, daha çağdaş psikodinamik modeller, dürtülerden ziyade ilişkisel faktörlerin ve bağlanmanın önceliği ile sosyal ve kültürel bağlamın önemine daha fazla vurgu yapmaktadır (Fonagy, 2001). Bununla birlikte, bu tür çağdaş psikodinamik perspektiflerden yeme bozuklukları üzerine yazılmış metinler ve yapılan araştırmalar oldukça sınırlıdır. 

Günümüzde bilişsel ve davranışsal modellerin öncelikli olması nedeniyle, psikolojik gelişim veya içsel zihinsel durumlar üzerinde çok az vurgu yapılmakta ya da hiç vurgu yapılmamaktadır. Bu modeller, birey üzerinde etkili olan baskılarla, örneğin bilişsel doğasıyla ön planda olan sürdürücü faktörler, diyet ve moda endüstrileriyle ilişkili sosyo-kültürel faktörler ve vücut ağırlığı için biyolojik “set noktası” gibi unsurlarla ilgilenmektedir. Bu çeşitli faktörler kesinlikle önemli olsa da, bireyin bu baskılara karşı duyarlılığını artıran gelişimsel ve ilişkisel sorunları ele almamaktadır. 

Sonuç olarak, günümüzde tanımlanan kanıta dayalı tedavi yaklaşımlarının çoğu (Yager ve ark., 2012), duygu düzenleme, kişilerarası stresörler, savunma mekanizmaları, zihinsel durumların etkisi ve bağlanmanın rolü gibi konulara sınırlı bir önem vermektedir.

Bağlanma Teorisi Çerçevesi 

Bağlanma teorisi, John Bowlby’nin (1988) çalışmalarından geliştirilmiştir. Bowlby, çocukların ebeveynlerinden ayrılmalarına ve tekrar birleşmelerine verdikleri yanıtlarla ilgili öngörülebilir desenler gözlemlemiştir. O, bir bebeğin bağlanma davranışlarının (örneğin, uzanma, ağlama, emekleme) bakım veren kişiye yakınlık kazanmak ve güven duygusu elde etmek amacıyla şekillendiğini savunmuştur. Bu güven duygusu, bebeklerin çevrelerini güvenli bir şekilde keşfetmelerine olanak tanır ve bu da öğrenmeyi ve psikolojik gelişimi kolaylaştırır. Bir bakım verenle yapılan tekrarlanan etkileşimler, bir bebeğin içsel çalışma örüntülerinin gelişimi üzerinde derin bir etkiye sahiptir ve bu içsel çalışma örüntüleri, büyük ölçüde, ilerleyen dönemde gelişen duygusal düzenleme, başkalarına dair beklentiler, benlik kavramı ve kişilerarası stiller gibi nitelikleri tanımlar (Bowlby, 1988). Bowlby’nin işbirlikçilerinden Mary Ainsworth (Ainsworth & Bell, 1970), Yabancı Durum (Strange Situation Experiment)  araştırma paradigmasını kullanarak, kontrollü bir ortamda çocukların ayrılma ve birleşme davranışlarını sistematik bir şekilde incelemiştir. Bu araştırma, Ainsworth’ün bağlanma davranışlarını sınıflandırmasını sağlamış, bazı çocuklar güvenli, diğerleri ise güvensiz olarak sınıflandırılmıştır; güvensiz olan çocuklar ise daha da ayrıntılı olarak kaygılı-kaçıngan ya da kaygılı-ikircikli olarak tanımlanmıştır.

Birkaç yıl sonra, Mary Main, Ainsworth ile birlikte çalışan bir başka araştırmacı, yetişkinler için Yetişkin Bağlanma Görüşmesi adı altında bir görüşme geliştirdi: (Adult Attachment Interview – AAI; Main, Goldwyn, & Hesse, 2002). Bu görüşmede katılımcılar, ebeveynleriyle ilgili erken dönemdeki bağlanma deneyimlerine dair soruları yanıtlar. Yetişkinin bağlanma ile ilgili anlatısının doğası ve kalitesi güvenli, yadsıyan (kaçıngan) veya takıntılı (kaygılı) olarak güvenilir bir şekilde kodlanabilir. Bu kategoriler, bağlanma sistemi etkinleştiğinde (yani, stres, güven ihtiyacı ve tehdit anlarında) yetişkinin zihinsel durumlarını temsil eder. Güvenli bağlanmış yetişkinler, başkalarından şefkat bekler, duygularını uyumlu bir şekilde düzenleyebilirler ve önemli diğerlerine kolayca destek ve sevgi verebilirler. Yadsıyan veya kaçıngan bağlanmış bireyler, duygularını uyumsuz bir şekilde aşağı regüle ederek (downregulate) , duyguları deneyimlemekte ve ifade etmekte zorluk çekerler, ihtiyaç anında başkalarının onlara yardımcı olacağına inanmazlar ve ilişkilerin önemini genellikle reddederler. Takıntılı veya kaygılı bir şekilde bağlanmış bireyler, tekrar tekrar eriştikleri duygularla kolayca bunalacak veya meşgul olacak şekilde duygulanımlarını uyumsuz bir şekilde yukarı doğru regüle ederler (upregulate). İlişkilerde ihtiyaç duyan ve ilişki kaybından yüksek derecede endişe duyan bu bireyler, başkalarının şefkatiyle kolayca yatıştırılmazlar.

Bağlanma teorisi, büyük ölçüde açıklayıcı gücü, araştırma tabanı ve klinik uygulamalar için geniş kapsamlı çıkarımları nedeniyle son yarım yüzyılın en önemli klinik çerçevelerinden biri haline gelmiştir (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001). Bağlanma kategorileri yaşam boyu son derece istikrarlıdır, ergenlikten yetişkinliğe kadar bireylerin %70’i güvenli veya güvensiz bağlanmış olarak kalmaktadır (Waters, Merrick, Treboux, Crowell, & Albersheim, 2000). Bağlanma kategorisindeki çoğu değişim, yaşam koşullarındaki değişikliklerin bir sonucu olarak meydana gelir. Olumlu koşullar (örneğin, romantik ilişki, rehberlik, psikoterapi) güvensiz bağlanmış bir bireyin güvenli bağlanmış hale gelmesine yol açabilir. Olumsuz koşullar (örneğin, travma, ihmal, kayıp) güvenli bağlanmış bir bireyin güvensiz bağlanmış hale gelmesine neden olabilir (Pinquart, Feußner, & Ahnert, 2013).

Bağlanma Temelli Psikodinamik Model 

Yeme bozuklukları modelimizde, Malan’ın çatışma üçgenini (Malan, 1979) bir bağlanma teorisi çerçevesi içinde yeniden kavramsallaştırdık. Malan’ın modeli büyük ölçüde bir dürtü teorisi kavramsallaştırmasına dayalıyken, bu modeli, güncel ilişkisel faktörler

Şekil 14.1, “Yeme Bozuklukları (YB) için Adaptasyon Üçgeni” 

üzerindeki vurguyu dikkate alacak şekilde yeniden yapılandırdık ve modelin adını Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1; Tasca, Mikail, & Hewitt, 2005) olarak değiştirdik. Modeldeki ana veya birincil motive edici faktör, bağlanma güvenliği ya da güvensizliği ile ilgilidir. Özellikle, bağlanma güvensizliği, kaygı ve/ya da negatif duygularla ilişkilidir veya bunlara yol açar. Örneğin, içsel çalışma örüntüleriçoğunlukla kaçıngan olan birisi, ilişkileri reddedebilir ve kendi duygularını ihmal edebilir, ancak sosyal taleplerle karşılaştığında yine de yüksek düzeyde kaygı yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, duyguları reddetme, obsesif-kompulsif ve diğer içselleştirme savunmaları gibi mekanizmaları içerir. Yeme bozukluğu olan birisi için bu, ciddi yemek kısıtlaması yoluyla daha fazla kısıtlanmış deneyimler, bilişler ve duygularla desteklenebilir. Diğer yandan, içsel çalışma örüntüleri çoğunlukla kaygılı olan birisi, ilişkilerini kaybetme endişeleri nedeniyle kolayca aşırı kaygı veya negatif duygular yaşayabilir. Savunma mekanizmaları, daha çok dışsal savunmalar ve eyleme geçirme gibi mekanizmaları içerebilir. Bu duyguların aşırı aktivasyonu ve bozulmuş ilişki desenleri, düzensiz yeme, aşırı yeme ve kusma davranışları ile madde bağımlılığı gibi komorbid sorunları kısmen açıklayabilir.

Bağlanma ve Kendilik

Şekil 14.1’de gösterilen Adaptasyon Üçgeni, kendilik duygusu için de faydalı bir metafor sunmaktadır. Yani, bağlanma güvenliği veya güvensizliğinin toplam deneyimi, bağlanma içsel çalışma örüntülerinden kaynaklanan problemli duygusal deneyimler ve ardından gelen savunma mekanizmaları ve ilişki desenleri, birçok yönden kendiliğin işlevleridir. Northoff (2015), kendiliğin, bir kişinin vücudundan ve çevresinden gelen içsel ve dışsal uyarıcılara karşı duygusal, bilişsel, sensörimotor ve vejetatif gibi farklı işlevleri organize eden ve koordine eden bütünsel bir yapı olduğunu savunmuştur. Kendilik, aynı zamanda zamanla ilişkilidir; çünkü kendiliğin deneyimi zaman içinde uzanır, bu da bir kişinin içsel durumlar ve dışsal olaylar karşısında bir bütünlük ve istikrar duygusu sağlar. Northoff (2015), ayrıca yeme bozukluğu olan bazı bireylerin bedenlerine karşı nesneleştirme tutumu geliştirdiklerini, yani bedenin kendilerine ait değilmiş gibi davrandıklarını ileri sürmüştür.

Hem yadsıyan/kaçıngan (dismissing/avoidant) hem de takıntılı/kaygılı (preoccupied/anxious) kişilik özelliklerine sahip yeme bozukluğu olan bireyler, genellikle vücutlarına yabancıymış gibi deneyimledikleri bir şekilde aşırı odaklanabilirler. Yeme bozukluğu olan bireyler, bedensel duyumları ve duyguları birleştirme mücadelesiyle ilişkili olarak, tutarsız bir kendilik duygusu yaşayabilirler (Amianto, Northoff, Abbate Daga, Fassino, & Tasca, 2016). Gelişimsel bir bakış açısıyla, kendilik tanımlamasının, bebeğin bedensel kendiliğinden kaynaklandığı teorize edilmiştir (Winnicott, 1964). Bedensel kendilik ve kendilik, birey ile bağlanma figürleri arasındaki ilişki bağlamında, bağlanma ve kendilik tanımlaması olmak üzere iki diyalektik gelişimsel çizgide giderek farklılaşır (Blatt & Blass, 1990). Bu gelişimdeki ana entegrasyon noktası, geç ergenlik veya erken yetişkinlikte bütünleşmiş bir kimliğin kurulmasıdır (Erikson, 1963). Bruch (1988), yeme bozukluğu olan birinin kimliğinin kesintiye uğradığını ve bunun, bireyin geleceğini düşünme ve geçmişini tutarlı bir anlatıya entegre etme zorluğuna yol açtığını savunmuştur (daha kapsamlı bir açıklama için bkz. Amianto ve ark., 2016). Bağlanma güvensizliğinin ayırt edici özelliği olan anlatım tutarsızlığı (narrative incoherence)  (Main ve ark., 2002), dengesiz bir benlik duygusunun göstergesidir. Zayıflamış bir kendilikle, yeme bozukluğu olan bireyin düşük öz saygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası etkisizlik gibi işlevleri tehlikeye girer.. Zayıflamış bir kendilik ile yeme bozukluğu olan birey, düşük özsaygı, zayıf duygu düzenleme ve kişilerarası yetersizlik gibi işlevsel bozukluklar yaşar.

Yeme Bozuklukları İçin Bağlanma Temelli Psikodinamik Tedavi Modeli

Daha önce açıklanan şekliyle, bazı kişilerde yeme bozukluğu semptomlarının sürdürülmesinde kişilerarası sorunların veya hassasiyetlerin  geliştirilmiş BDT (CBT-E) (Fairburn, 2008) kavramsallaştırmalarına dahil edilmesiyle şekillenmiştir. Kişilerarası sorunlar, yeme bozuklukları için kişilerarası modelde de (Wilfley ve ark., 1993) önemli bir rol oynamaktadır. Biz, Strupp ve Binder’ın (1984) döngüsel uyumsuz örüntüler (cyclical maladaptive patterns) (DUÖ) çerçevesini kullanarak, tedavi modelimize bir kişilerarası kavramsallaştırma entegre ediyoruz. Döngüsel uyumsuz örüntüler, bağlanma güvensizliğinin kişilerarası yönlerinin bir ifadesi ve aynı zamanda Adaptasyon Üçgeni (Şekil 14.1) dinamiklerinin bir sonucu olarak görüyoruz. Hatırlayın ki, tutarsız bir kendilik duygusu, kişilerarası hassasiyetler ve duygusal düzenleme üzerinde etkili olmaktadır. Ayrıca, uyumsuz savunma mekanizmaları, kişinin ilişkilerinin kalitesini ve doğasını doğrudan etkileyebilir.

Strupp ve Binder’ın (1984) modeli, kişilerarası psikodinamiği, kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri, ötekilerden beklentiler ve içselleştirme (introject) terimleriyle tanımlar. Kendilik eylemleri, tipik olarak bir birey tarafından gerçekleştirilen düşünceler, duygular ve davranışlardır. Bunlar, bireyin içsel ve dışsal deneyimlerinin gözlemlenen yönleri olabilir. Yeme bozukluğu olan birisi, örneğin, yüksek düzeyde mükemmeliyetçi bir kendini sunma deneyimleyebilir ve bu durum, bireyin kendisi hakkındaki beklentilerini, başkalarına yönelik davranışlarını ve mükemmeliyetçi standartlara ulaşamadığında hissettiklerini etkiler.

Ötekilerin eylemleri, ötekilerinin kendilerine yönelik gerçek davranışlarıdır ve çoğunlukla, kendilik eylemlerine yanıt olarak ortaya çıkar. Örüntünün döngüsel yönü, kendilik eylemleri ile ötekilerin eylemleri arasındaki etkileşimle belirginleşmeye başlar. Örneğin, bir kişi ilişkilerde pasifse, ötekinin egemen bir tavırla yanıt verme olasılığı daha yüksektir; bu, kişilerarası tamamlayıcılık kavramı (Kiesler, 1996) ile belirtilir. Tamamlayıcı etkileşimler, dahil olan kişiler için oldukça pekiştiricidir ve bu nedenle bu etkileşimler nispeten stabildir.

Ötekilerden beklentiler, ötekilerin nasıl davranacağına dair içsel bilişsel beklentilerdir veya tahminlerdir. Örneğin, takıntılı bağlanmacı bireyler, ötekinin onları terk edeceğini beklerken, yadsımalı (dismissing) bağlanmacı bireyler, başkalarının onlar için ulaşılmaz veya yararsız olacağını beklerler. Bu beklentiler, ilişki geçmişinden kaynaklanabilir ve kendilik eylemlerinde görülen davranışları ve duyguları pekiştirebilir. İçselleştirme (introject), genellikle  kendilik eylemleri, ötekilerin eylemleri ve ötekilerden beklentiler arasındaki dinamik etkileşimin bir sonucu olarak değerlendirilir. İçselleştirme (introject), kişinin kendisi hakkındaki temel inançlar ve duyguları temsil eder ve bu da başkalarıylayken nasıl davrandığını etkiler. Örneğin, kendisini sevilemez olarak deneyimleyen bireyler, ilişki kaybıyla ilgili depresif bir etki hissedebilir, ötekilerin onları sevmediğini bekleyebilir ve ilişkilerde uzaklaşacak şekilde davranabilirler. Diğer yandan, kendisini başarısız ya da etkisiz olarak gören biri, başarıyla ilgili özsaygısına yönelik darbelere bağlı olarak kaygı veya depresif bir etki hissedebilir ve ötekileri ilgisiz veya önemsiz olarak görebilir. Olumsuz veya eleştirel bir içselleştirme, yeme bozukluğu olan bireylerde sıklıkla görülen mükemmeliyetçilik ve buna bağlı düşük özsaygının temel bir tetikleyicisidir. Ayrıca, benliğin kararlılığı ve kimliğin tutarlılığı ile ilgili sorunlar, problemin bir içselleştirme ile ilişkili olduğunu da gösterebilir. Strupp ve Binder (1984), içselleştirmenin veya kendilik kavramının değişmesinin, psikoterapi yoluyla kalıcı bir iyileşme sağlamak için temel olduğunu ve içselleştirmenin değişiminin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüler’inde  (cyclical maladaptive patterns)  tanımlanan kişilerarası örüntülerin değiştirilmesiyle mümkün olduğunu savunmuşlardır.

Bağlanma temelli psikodinamik terapinin birinci hedefi, bu kişilerarası örüntüleri değiştirmektir ve bunu hastalara yeni bir anlayış sunarak gerçekleştirmek amaçlanır (Levenson & Strupp, 2007). Bu, hastanın işlevsel olmayan kişilerarası örüntülerini tanımlamasına yardımcı olarak, hastada bilişsel değişiklikler sağlamayı içerir. Bu yöntemle terapist, terapi dışındaki önemli öteki kişilerle ve terapist ile terapideki tekrarlayan kişilerarası örüntüleri hastaya gösterir. Terapist, geçmişteki ilişki örüntülerini günümüzdeki ilişkilere bağlamada hastaya yardımcı olabilir ve bu, hastaya, uyumsuz olabilecek, aktarıma dayalı ilişki örüntüleri hakkında bir anlayış sağlar. Örneğin, bir yeme bozukluğu olan hasta, terapistten aşırı yeme davranışını durdurmasına yardımcı olmasını isteyebilir. Ancak, terapist hastadan günlük bir yemek günlüğü tutmasını istediğinde, hasta bu isteğe uymayabilir. Terapist, hastayı “kendi iyiliği için” yemek günlüğüne uymaya zorlamayı bir istek olarak hissedebilir. Ancak, hastanın döngüsel uyumsuz örüntüsünü (yani, kendilik eylemi: bakım isteği, ancak boyun eğmeme; başkalarının eylemleri: baskın ve ısrarcı olma; başkalarından beklentiler: başkaları bana kızacak ve beni terk edecek; içselleştirme: “Sevilmezim”) farkında olan bir terapist,aktarım-karşı aktarım döngüsünden kendini daha kolay bir şekilde ayırabilir. Böyle bir terapist, hastanın bu örüntüsüne, aşırı yeme gibi bir başa çıkma mekanizması olarak nasıl negatif duygu ve kaygıyı sürekli hale getirdiğini fark etmesine yardımcı olabilir. Ayrıca terapist, bu kişilerarası modelin diğer ilişkilerde, örneğin ebeveynlerle olan ilişkilerde, nasıl ortaya çıktığını da tanımlayabilir.

Hastanın baskın bağlanma stilinin değerlendirilmesi, terapistin en etkili müdahaleleri belirlemesine ve yönlendirmesine yardımcı olabilir (Tasca, Ritchie ve Balfour, 2011). Örneğin, yüksek kaygılı bağlanma veya aşırı takıntılı bağlanma stiline sahip biri, duygusal deneyimler tarafından bunalmadan duyguları ve ilişkileri üzerine daha yansıtıcı bir şekilde düşünebilmek için desteğe daha fazla ihtiyaç duyabilir. Bu tür bir bireyin döngüsel uyumsuz örüntüsü, terk edilme korkusu, bağımlı ilişki davranışları, gerilim veya çatışma ile tanımlanan yakın ilişkiler, ilişki kaybı beklentileri ve oldukça öz-eleştirel bir içselleştirme ile karakterize edilebilir. Bu kişiler, bu kişilerarası süreci daha iyi anlayarak ve istikrarlı bir terapötik ilişki içinde yeni deneyimler yaşayarak, duygusal dengeyi geçici olarak sağlamak için yeme bozukluğu semptomlarına yönelmeden önce duygularına eleştirel bir mesafeden bakmayı öğrenebilir.

Tersine, yadsıyan veya kaçıngan bir bağlanma stiline sahip bir birey, duygusal içerik ve deneyimlere kademeli olarak maruz bırakıldığında fayda görebilir. Bu tür bireyler, ilişkilere karşı oldukça hassas olabilir ancak ilişkilerin önemini küçümseyebilirler. Yadsıyan bağlanmaya ve yeme bozukluğuna sahip bireyler, ötekinin onlar için orada olacağını beklemez ve cezalandırıcı, mükemmeliyetçi bir benlik algısına sahip olabilir. Psikoterapide, bu bireyler ilişkilerdeki ihtiyaçlarını daha iyi anlayabilir ve beklentilerine rağmen öteki tarafından bakılmayı kabul edebilir hale gelebilir. Empatik bir terapist tarafından kabul ve ilgi görme deneyimi aracılığıyla, bu danışanlar ötekilere nasıl göründüklerine dair yüksek standartlarını gevşetebilir ve aşırı diyet kısıtlamalarıyla içsel deneyimlerini bastırma ihtiyaçlarını azaltabilir.

Klinik Vaka Örneği: Takıntılı Bağlanma Stili Olan Bir Danışan

Bu tartışmayı örneklendirmek için 21 yaşındaki Jane’in vakasını ele alıyoruz. Jane, yatan hasta tedavi biriminden taburcu edildikten sonra Dr. Z ile terapiye başladı. Jane, Anoreksiya Nervoza (AN) tanısıyla yatırılmış ve kabul edildiğinde ciddi şekilde düşük kilodaydı. Şu anda ağırlığı normal olsa da, neredeyse her gün tıkınırcasına yeme davranışı sergiliyor, düzensiz bir yeme düzenine sahip, kusmuyor, tıbbi olarak stabil durumda. 

Jane, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı bir ilişkiyi tarif etti. Ebeveynlerini, yemekleri konusunda oldukça kontrolcü olarak tanımladı. Onların Jane’in yemek yeme alışkanlıkları ve düşük kilosu konusunda endişeli ve kaygılı olduklarını, bu nedenle onu yakından izlediklerini ve yemeklerini onun yerine seçtiklerini belirtti. 

Başlangıçta Jane, bazen kendisini bunaltıcı bulduğu duygularıyla daha iyi başa çıkmak için yardım almak istediğini söyledi. Ayrıca, kendisini rahatsız eden tıkınırcasına yeme davranışını kontrol altına almak için destek istedi. Dr. Z, öncelikle tıkınırcasına yeme sorunlarını ele almaya karar verdi ve Jane’den standart bir günlük yiyecek günlüğü yöntemiyle yeme alışkanlıklarını, duygularını, düşüncelerini ve çevresel faktörleri kaydetmesini istedi. 

Jane başlangıçta bu yöntemi kabul etmiş gibi görünse de, birkaç hafta sonra Jane’in yemek günlüğünü doldurmadığı ortaya çıktı. Dr. Z, Jane’in bu görevi tamamlamasına engel olan faktörleri araştırdı ve Jane’i ödevi yapmaya teşvik etti. Ancak bir süre sonra, Dr. Z, Jane’in belirttiği yardım ihtiyacına rağmen ödevleri yapmamasından dolayı hayal kırıklığı hissetmeye başladı. 

Dr. Z, ısrar etmeye devam etmek yerine, Jane’in bu davranış örüntüsünün, ebeveynleriyle yaşadığı çatışmalı ilişkiye nasıl benzediğini göstermeye başladı.

Dr. Z: Sana ödevlerini yaptırmak ve bunu senin yararına olacak şekilde kontrol etmek istiyorum. Ama bunu yapmaya devam edersem, büyük olasılıkla sen bu isteğe uymayacaksın ve bana karşı sinirlenebilirsin. Bu konuda bir çekişme içinde kilitlenip kalabiliriz. 

Jane: Evet, ne demek istediğinizi anlıyorum. Muhtemelen, yapacağımı söyleyip sonra gerçekten yapmayarak bunu sabote ederim. 

Dr. Z: Bu bana, yemek konusunda ebeveynlerinle yaşadığın örüntüyü hatırlatıyor. Sanki onların yardımını istiyorsun ama ardından onlarla güç mücadelesine giriyorsun. Sonunda her zaman onları hayal kırıklığına uğratmış gibi hissediyorsun ve “kötü” bir kız evlat olduğun düşüncesine kapılıyorsun. Bu döngü, bizim birlikte etkili bir şekilde çalışmamızın önünde engel oluşturuyor.

Dr. Z, Jane ile olan ilişkilerinde yemek günlüğü tutma fikrini ortaya attığından beri ortaya çıkan çatışmayı, mücadeleyi ve hayal kırıklıklarını üs-iletişim(meta-communication) yoluyla ele aldı. Dr. Z, Jane’in ebeveynleriyle yaşadığı döngüsel uyumsuz örüntülerin (Cyclical Maladaptive Patterns) terapötik ilişkide yeniden canlandığını ve bu yeniden canlandırmanın, Dr. Z’nin bu örüntüyü istemeden pekiştirmesiyle, terapötik ittifaklarında bir kopukluğa neden olduğunu fark etti (Safran & Muran, 2000). Dr. Z, bu yorumu Jane’e sundu ve Jane, ilişkilerinin giderek daha gergin hale geldiğini kabul etti. Bunun üzerine Dr. Z, Jane’e terapi hedeflerini yeniden tanımlamak, yani terapötik ittifaklarının bu yönünü yeniden müzakere etmek için birlikte çalışmayı teklif etti.

Dr. Z: Belki de farklı bir şey deneyebiliriz. Şu anda en çok üzerine çalışmak istediğin şeyin ne olduğunu düşünüyorsun? 

Jane: Duygularımı kontrol altına almak istiyorum. Genelde bunaltıcı hale geliyorlar ve hayatımın hemen her alanında sorunlara yol açıyorlar. 

Dr. Z: Peki, aile doktorunuz yeme krizlerinden kaynaklanan herhangi bir acil tıbbi risk altında olmadığını ve kilonun dengede olduğunu söyledi. O zaman, yemek günlüğü tutmayı şimdilik bir kenara bırakalım ve duygularına ve bunlarla nasıl başa çıktığına odaklanalım. Bu nasıl geliyor sana? 

Jane: Evet, bu iyi olur. 

Dr. Z: Biliyor musun, terapi odaklarımızı değiştirme üzerine yaptığımız bu konuşma daha az gergin hissettirdi. Bu konuşmadaki yaklaşımının daha az pasif ve daha fazla kendinden emin olduğunu gözlemledim. Bu da bana sana ve ihtiyaçlarına daha fazla saygılı davranma isteği uyandırıyor. Sen de böyle bir şey fark ettin mi? 

Jane: Evet, farklı hissettiriyor. Sanki birlikte nasıl çalışacağımızı çözüyormuşuz gibi. 

Bu örnek, terapistin, hastanın Döngüsel Uyumsuz Örüntüsü (Cycling Maladaptive Pattern) ile ilişkilendirilen aktarım-karşı aktarım döngüsünden nasıl çıkabildiğini göstermektedir. Terapist, bu modelin danışanın hayatında, terapi de dahil olmak üzere, ne kadar yaygın olduğunu danışanla birlikte üst-iletişim (meta-communication) kurarak ele aldı ve onu terapi sürecinde yeni bir deneyime davet etti—bu yeni deneyim, danışanın daha kendinden emin ve kararlı bir şekilde hareket ettiği bir süreçti.

Destekleyici Kanıtlar 

Yapılan araştırmalar, tedavi öncesi yüksek bağlanma kaygısının yeme bozuklukları tedavisinde daha kötü sonuçlarla ilişkilendirildiğini ve yüksek kaçıngan bağlanma stilinin multimodal tedavi programlarını bırakma ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (Illing, Tasca, Balfour, & Bissada, 2010; Tasca, Taylor, Bissada, Ritchie, & Balfour, 2004). Ancak, Tasca ve arkadaşları (2006), Tıkınırcasına yeme bozukluğu (Binge Eating Disorder) olan ve yüksek bağlanma kaygısı yaşayan hastaların, kişiler arası problemleri ve duygulanım düzenleme zorluklarını ele alan “grup psikodinamik -kişiler arası psikoterapiden” (group psychodynamic-interpersonal psychotherapy) daha fazla fayda sağladıklarını bildirmiştir. Ayrıca, son araştırmalar, tedavi öncesi daha yüksek yansıtıcı işlevselliğin, Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan bireyler için daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiğini göstermektedir (Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017).

Ayrıca, GPKP (Grup Psikodinamik-Kişiler Arası Psikoterapi) tedavisinin, tedavi sonrası 1 yıl boyunca öz-bildirimle ölçülen bağlanma güvensizliğini iyileştirdiği bulunmuştur (Maxwell, Tasca, Ritchie, Balfour, & Bissada, 2014). Maxwell ve arkadaşlarının (2017, 2017) AAI (Ana ve ark., 2002) kullandığı iki son çalışması, GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde yansıtıcı işlevsellikte iyileşmelere ve bağlanma durumlarıyla ilgili güvensiz zihin hallerinin azalmasına yol açtığını göstermiştir. Son olarak, Hill ve ark. (2015) tarafından yapılan bir çalışma, GPKP tedavisinin ardından genel savunmacı işlevselliğin iyileştiğini bildirmiştir. Bu çalışmalar, tıkınırcasına yeme bozukluğu ve diğer yeme bozuklukları için zaman sınırlı, psikodinamik, grup tabanlı bir tedavinin, yansıtıcı işlevsellik, savunmacı işlevsellik ve bağlanma zihinsel durumları üzerinde iyileşmelere yol açabileceğini göstermektedir.

Tarihsel olarak, bazı randomize kontrollü çalışmalar, psikodinamik terapilerin tasarımı veya tedavilerin uygulanması nedeniyle dezavantajlı olmuştur. Örneğin, Garner ve arkadaşlarının (1993) ve Poulsen ve arkadaşlarının (2014) çalışmalarında, psikodinamik terapistlere, yeme bozukluğu semptomları hakkında hastalarla bir tartışma başlatmamaları talimatı verilmişti; bu da psikodinamik terapilerin etkinliğini gereksiz şekilde sınırlamıştır (yorumlar için bkz. Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014 ve Westen ve ark., 2004). Bununla birlikte, yeme bozuklukları için grup tedavilerinin meta-analizleri (Grenon ve ark., 2017) ve bireysel tedavilerinin meta-analizleri (Spielmans ve ark., 2013), tedavi türleri (CBT, IPT, psikodinamik terapi) arasında yeme bozukluğu semptomlarını azaltma sonuçlarında herhangi bir fark bulmamıştır.

Yakın zamanda Abbate-Daga, Marzola, Amianto ve Fassino (2016) tarafından yapılan bir anlatımsal inceleme, yeme bozuklukları için psikodinamik terapilerin potansiyel etkinliğini destekleyen mevcut verilerin olduğunu, ancak daha iyi tasarlanmış çalışmaların gerekli olduğunu sonucuna varmıştır. Bu araştırma alanında değinilmesi gereken iki önemli yüksek kaliteli çalışma bulunmaktadır. İlk olarak, Zipfel ve ark. (2014) tarafından yapılan bir randomize kontrollü denemede, focal dinamik terapi, BDTve mevcut tedavi yöntemlerinin aneroksiya nevroza (AN) için karşılaştırıldığında, psikodinamik terapi ve BDT müdahalelerinin eşdeğer etkiler gösterdiği ancak focal dinamik terapinin diğer tedavilere göre daha etkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışma, AN’nin tedavisinin çok zor olduğunu ve AN tedavisi için yapılan randomize kontrollü çalışmaların sayısının çok küçük olduğunu göz önünde bulundurulduğunda önemlidir. İkinci olarak, GPKP (grup psikodinamik-kişilerarası psikoterapi) , GBDT (grup bilişsel davranışçı terapi)  ve bekleme listesi kontrol grubunun karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü denemede, Tasca ve ark. (2006) GPKP ve GBDT’nin eşdeğer etkiler gösterdiğini, her ikisinin de kontrol grubuna kıyasla daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Bu etkilerin uzun vadeli takiplerde sürdüğü ve GPKP’nin tıkınırcasına yeme bozukluğu tedavisinde potansiyel etkinliğini gösterdiği anlaşılmaktadır.

Özet ve Sonuçlar 

Henüz nispeten küçük olmasına rağmen, yeme bozuklukları için psikodinamik tedavilerin, yeme bozukluğu semptomlarını azaltmada ve bağlanma durumları, mentalizasyon ve savunma işlevselliği gibi psikolojik faktörleri iyileştirmede etkili olduğunu gösteren büyüyen bir kanıt temeli bulunmaktadır (Hill ve ark., 2015; Maxwell, Tasca, Grenon, Faye ve ark., 2017; Maxwell, Tasca, Grenon, Ritchie ve ark., 2017; Tasca ve ark., 2006; Zipfel ve ark., 2014). Bu yeme bozukluklarının psikodinamik tedavisini incelediğimiz bu derlemede, bağlanma güvensizliklerinin nasıl negatif duygulara veya kaygıya yol açtığını ve bunun da nasıl uyumlu olmayan savunma mekanizmalarına ve/veya yeme bozukluğu semptomlarına yol açabileceğini açıklayan bir model sunduk. Araştırmalarımız, erken deneyimlerin bağlanma güvensizliğine yol açarak bunun ardından duygu düzenlemesi bozukluğu ve yeme bozukluğu semptomlarına nasıl yol açtığını göstererek bu kavramsal modeli desteklemiştir (Tasca ve ark., 2009, 2013). Ayrıca, tedavi modelimiz, günümüz ilişkilerindeki ve terapötik ilişkilerdeki etkileri ele alan psikodinamik bir ilişki zorluğu kavramsallaştırması kullanmaktadır. Sosyal ve ilişki bağlamları ile bağlanma durumlarını dikkate alan çağdaş anlayışlara dayalı yeme bozuklukları için psikodinamik kavramsallaştırmalar ve tedaviler, uygulayıcı psikoterapistler arasında daha fazla kabul görecektir. Ancak, psikodinamik araştırmacıların ve klinik uzmanların, kavramlarını ve tedavilerini ampirik olarak test etmeleri, etkinliklerini doğrulamaları ve klinik bağlamlarda uygulamalarını meşrulaştırmaları için önemli olacaktır.

Anthony Batemanve Peter Fonagy

Zihinselleştirme, altta yatan zihinsel durumlara uygun olarak, yani düşünceleri, duyguları, dilekleri ve arzuları kasıtlı olarak kabul ederek, diğer insanların ve kendisinin eylemlerini anlama becerisidir. Günlük etkileşimlerin temelini oluşturan çok insani bir beceridir (Allen, Bleiberg ve Haslam-Hopwood, 2003; Fonagy, Gergely, Jurist ve Target, 2002). Başkalarının davranışlarını zihinsel durumlar (mental states) açısından anlamaya çalışmak, başkalarının ve kişinin kendi eylemlerini fiziksel dünyadaki sonuçları aracılığıyla anlamakla çelişir: biz ne yaparsak oyuz. Örneğin, birinin bir şey düşürdüğünü görüyorum, yani, o bunu bilerek yaptı. Benzer şekilde, bir şey yaptım, bu yüzden yapmak istemiş olmalıyım.
 
Zihinselleştirme tamamen kararlı, tutarlı veya tek boyutlu bir süreç değildir. İnsanların hepsi aynı ölçüde zihinselleştiremezler. Birçoğumuzun zihinselleştirmenin belirli yönlerinde güçlü veya zayıf yönleri vardır ve çoğu insanın stres veya endişe anlarında zihinselleştirmek için mücadele etme olasılığı daha yüksektir. Hepimiz başkalarının zihinsel durumları hakkındaki yanlış inançlara göre hareket edebiliriz, bu da günlük yanlış anlamalara, zorluklara ve sosyal hatalara yol açabilir. Buna ek olarak, zihinselleştirmedeki problemler, özellikle kişilik bozuklukları olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta (Bateman ve Fonagy, 2012) ortak faktördür.

Zihinselleştirmenin çok boyutlu doğası

Zihinselleştirme, ya hep ya hiç olgusu değildir. Tam ve etkili zihinselleştirmeden, etkisiz zihinselleştirmeye ve zihinselleştirmemeye kadar uzanır. Günlük yaşamda, insanların zihinselleştirme becerisi dalgalanır ve kişilik bozukluğu olan kişiler zaman zaman mükemmel bir zihinselleştirme gösterebilir. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) ve antisosyal kişilik bozukluğunun (ASKB) zihinselleştirici modeli bir eksiklik modeli değildir. Zihinselleştirmede dengesizliğe ve istikrarsızlığa karşı bir savunmasızlık modelidir. Gelişimsel bir bakış açısıyla BKB ve ASKB’nin fenomenolojisi ve kökenleri hakkında kapsamlı bir açıklama sağlar ve klinisyenlere, bozuklukların özünde olduğu varsayılan zihinselleştirici savunmasızlığı (mentalizing vulnerability) tedavide nasıl hedefleyecekleri konusunda bilgi verir (Fonagy ve Bateman, 2007, 2008). BKB’li kişiler, kişilerarası etkileşimlerde ve daha geniş bir yelpazedeki durumlarda zihinselleştirmeyi kaybetmeye diğerlerinden daha fazla eğilim gösterirler, zihinselleştirmemeyi daha uzun süreler boyunca deyimlerler ve bir kez kaybedildikten sonra zihinselleştirmeyi geri kazanmayı daha zor bulur. ASKB’li kişiler benzer zihinselleştirme dengesizliği gösterirler, ancak aynı zamanda bilişsel duygusal süreçte zihinselleştirmede kalıcı bir dengesizlik de gösterirler; hem kendinin hem de başkalarının bilişsel zihinselleştirmesi, duygusal zihinselleştirmeye baskın gelir.

Zihinselleştirmenin nörobiyolojisi

Nörobilim, zihinselleştirmenin dört farklı bileşenini tanımlamıştır (Luyten ve Fonagy, 2015), bu bileşenler terapistlerin zihinselleştirme temelli tedavinin (mentalization-based therapy: MBT) klinik uygulamasında tanımlamasına yardımcı olacak boyutlar halinde düzenlenmiştir. Bu boyutlar, otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme; kendiliği zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek; iç özelliklere ilişkin zihinselleştirmeye karşı dış özelliklerle ilişkin zihinselleştirme; ve bilişsel zihinselleştirmeye karşı duygusal zihinselleştirmedir. Bunlar, terimin normal anlayışındaki boyutlar değildir. Ortak işlev temelinde bağlantı kurarlar. Etkili bir şekilde zihinselleştirmek, bireyin yalnızca zihinselleştirmenin boyutları arasında bir denge kurabilmesini değil, aynı zamanda boyutları bağlama göre uygun şekilde uygulamasını da gerektirir. Bir boyutun bir tarafının (veya kutbunun) sürekli kayırılması, kendinin veya başkalarının zihinsel durumlarının çarpık bir şekilde anlaşılmasına yol açar ve bu da derin sosyal ve duygusal zorluklarla ilişkilendirilebilir (Fonagy, Luyten ve Bateman, 2015).
 
Genellikle, boyutlardan biri veya daha fazlası bir uçta nispeten ihmal edilir ve sonuç olarak, karşı kutup, sosyal bilişe baskın hale gelir. Örneğin, aşırı duygusal düşünme, bilişsel zihinselleştirmenin yokluğunda ortaya çıkar. Klinik olarak, hasta, duygusal süreç ve duygusal olarak yönlendirilen karar verme tarafından domine edilmiş gibi görünmektedir, ancak sorun bilişsel işlem sistemlerinin kaybına bağlı olabilir. Başka bir örnek olarak, eğer hastanın öznel kendilik durumları (self-states) deneyimi azalırsa, başkalarının etkisi baskın hale gelir ve hasta sömürüye karşı savunmasız hale gelir. Bu açıdan bakıldığında, farklı psikopatoloji türleri, dört boyuttaki farklı bozukluk kombinasyonları temelinde ayırt edilebilir. Başka bir deyişle, kişilik bozuklukları (ve bir dereceye kadar diğer psikiyatrik bozukluklar) karakteristik zihinsel profillerine göre anlaşılabilir.

Otomatik zihinselleştirmeye karşı kontrollü zihinselleştirme

Zihinselleştirmenin en temel boyutu, otomatik (veya örtük (implicit)) ve kontrollü (veya açık (explicit)) zihinselleştirme arasındaki spektrumdur. Kontrollü zihinselleştirme, tipik olarak sözlü olan ve düşünme, dikkat, farkındalık, niyet ve çaba gerektiren sıralı ve nispeten yavaş bir süreci yansıtır. Bu boyutun dengeleme kutbu – otomatik zihinselleştirme – çok daha hızlı işlemeyi içerir, refleksif olma eğilimindedir ve çok az dikkat, farkındalık, niyet veya çaba gerektirir veya hiç gerektirmez.

Kendini zihinselleştirmeye karşı ötekileri zihinselleştirmek

Bu zihinselleştirme boyutu, kişinin kendi durumunu –kendiliğini (kendi fiziksel deneyimleri dahil)– ve/veya başkalarının durumunu zihinselleştirme kapasitesini içerir. İkisi yakından bağlantılıdır ve bir dengesizlik, başkalarını ve/veya kendiliği zihinselleştirmede savunmasızlığa (vulnerability) işaret eder. Zihinsel güçlük çeken kişilerin tercihen spektrumun bir ucuna odaklanmaları muhtemeldir. BKB’li bireyler, başkalarına karşı oldukça hassas ve başkalarının zihin durumlarına karşı savunmasız olma eğilimindedir; ASKB’li bireyler, daha fazla öteki yönelimli olmaktan, kendini düzensiz utançtan savunmaya ani geçişler gösterirler.

İçsel zihinselleştirmeye karşı dışsal zihinselleştirme

Zihinselleştirme, bir kişinin zihinsel durumlarının dış göstergelerine (örneğin, yüz ifadeleri, ses tonu, vücut duruşu) dayanarak çıkarımlar yapmayı veya birinin diğer kişi hakkında bildiklerinden ve diğer kişinin içinde bulunduğu durum ve duygu durumundan birinin içsel deneyimini çözmeyi içerir. BKB ve ASKB’li kişiler, içsel göstergelerden çok dış göstergelere odaklanır.

Bilişsel ve duygusal zihinselleştirme

Bilişsel zihinselleştirme, zihinsel durumları (kendinde ve ötekilerde) adlandırma, tanıma ve muhakeme etme becerisini içerirken duygusal zihinselleştirme, yine kendisinde veya ötekilerde ilişkili duyguları deneyimleme ve anlama becerisini içerir. Her ikisinin de samimi bir empati deneyimi veya gerçek bir öz-tutarlılık duygusu için entegre edilmesi gerekir.

BKB ve ASKB’nin boyutsal zihinselleştirici profil özelliği

BKB ve ASKB’li bireyler kendilerini kolayca kalıcı otomatik zihinselleştirmeye (persistent automatic mentalizing) geçerken bulurlar. Stres ve uyarılma, özellikle bağlanma bağlamında, otomatik zihinselleştirmeyi ön plana çıkarır ve kontrollü zihinselleştirme ile ilişkili sinir sistemlerini devre dışı bırakır. Bu koşullar altında, etkileşimler tam da daha kontrollü ve bağlamsallaştırılmış olmaları gerektiğinde sorgulanamaz hale gelir. Düşünme dürtüsel hale gelir; birey, başkalarının düşünceleri ve duyguları hakkında üzerinde düşünülmeyen veya test edilmeyen varsayımlarda bulunur. Mantık sezgiseldir, temelsiz ve sözsüzdür. Sonuç olarak, hastalar aşırı güvensiz (paranoid) veya, BKB’de, bazen aşırı güvenilir (naif) olabilir.
 
BKB’li hastalar kendi iç durumları hakkında aşırı endişe gösterebilirler; yani, başkalarının onları nasıl algıladığına dair bir farkındalığa sahip olmadan kendilikle ilgili olarak aşırı zihinselleştirirler. Buna karşılık, ASKB’li hastalar öz-irdelemeden (self-scrutiny) kaçınma ve başkaları hakkında aşırı zihinselleştirme eğilimindedir. Kendilik algısını (self-perception), başkaları tarafından nasıl algılandığına dair samimi merakla dengelemedeki başarısızlık (ASKB’li kişiler başkalarının onları nasıl algıladığını umursamazlar) kendilik imgesinin (self-image) olumlu (ASKB’de daha yaygın) veya olumsuz (BKB’de daha yaygın) yönde abartılmasına yol açabilir. Sosyal bağlam tarafından uygun hale getirilmiş dengeli, adaptif bir öz-zihinselleştirme (self-mentalizing) biçimi yoktur.
 
BKB ve ASKB’li hastalar, zihinsel durumların dış göstergelerine daha fazla dikkat ederler ve otomatik zihinselleştirmeden kaynaklanan ilk fikirleri, kontrollü, reflektif zihinselleştirme (reflective mentalizing) tarafından kontrol edilmez. Örneğin, klinisyen camdan dışarı bakıyorsa, bu, klinisyenin hastayı ciddiye almadığı anlamına gelir. Reflektif zihinselleştirmenin yokluğunda dış özelliklere odaklanmak, kişilerarası aşırı duyarlılık ve hipervijilans yarattığı için bireyi sosyal bağlamlarda oldukça savunmasız hale getirir.

BKB ve ASKB’de zihinselleştirici olmayan modların yeniden ortaya çıkışı

Zihinselleştirmenin boyutları mekanizmalar açısından anomalileri yansıtabilirken, klinisyen bu işlev bozukluklarının sonuçlarını zihinselleştirici olmayan modlar olarak deneyimler. Bunlar üç tipik öznellik modunda gruplandırılır: psişik eşdeğerlik modu, teleolojik mod ve rol yapma modu (Fonagy ve Bateman, 2008).
 
Zihinselleştirici olmayan modlar, danışma odasında ortaya çıkma eğiliminde oldukları ve hastanın deneyiminin temel yönlerini yansıttıklarından, klinisyenin tanıması ve anlaması için önemlidir. Bunları ele almak önemlidir çünkü bunlar kişilerarası zorluklara neden olur ve yıkıcı davranışlara yol açar. Genel anlamda, zihinselleştirici olmayan modlar BKB’de dalgalanır ve ASKB’de daha kalıcıdır. Newbury-Helps, Feigenbaum ve Fonagy (2017), ASKB’li kişilerde, suçlu olmayanlara göre suçlularda daha belirgin olan bir dizi zihinselleştirici protokol buldu.

Psişik eşdeğerlik modu

Psişik eşdeğerlik modunda (psychic equivalence mode), düşünceler ve duygular, hastanın olası alternatif bakış açılarını düşünmesinin son derece zor olduğu bir noktaya kadar “çok gerçek” hale gelir. Düşüncenin gerçek ve doğru olarak deneyimlenir, düşüncenin katılığına yol açan; yani, düşünceler gerçekler olarak ele alınır. Bu modda olan BKB ve ASKB’li hastalar, inançları hakkında ağır basan bir kesinlik duygusu tanımlarlar; örneğin, “Terapist benden hoşlanmıyor” veya “Ben çok kötü bir insanım”. Bu düşünce ve inançlarla tartışılamaz.

Teleolojik mod

Teleolojik modda (teleological mode), zihin durumları ancak sonuçları fiziksel olarak gözlemlenebilir olduğunda tanınır ve inanılır. Bu nedenle, birey zihin durumlarının varlığını ve potansiyel önemini fark edebilir, ancak bu fark fiziksel göstergelerle sınırlıdır. Örneğin, sevgi yalnızca bir dokunuş veya okşama eşliğindeyse gerçek olarak algılanır. BKB’li bir hasta, partnerinin bir kısa mesaja yanıt vermediği yakın tarihli bir olayı anlatırken, partnerinin mesaja yanıt vermemesinin “beni sevmediği anlamına geldiğini” söyleyebilir. ASKB’de, teleolojik işlev genellikle başkalarının güdülerinin nasıl anlaşıldığına yerleşmiştir (sen ne yaparsan osun); örneğin, sokakta kenara çekilmeyen biri, egemen olma ve meydan okuma kararlılığıyla kötü niyetlidir. Teleolojik mod, içsel-dışsal zihinselleştirme boyutunun, dışsal kutbuna doğru dengesizleşen hastalarda belirgindir. İnsanların (ve kendilerinin) nasıl davrandıklarını ve gerçekte yaptıkları açısından niyetlerinin ne olabileceğini anlamaya karşı büyük bir önyargıya sahiptirler.

Rol yapma modu

Rol yapma modunda (pretend mode), düşünceler ve duygular gerçeklikten kopar. Aşırıya kaçıldığında, bu derealizasyon ve dissosiyasyon duygularına yol açabilir. Rol yapma modundaki hastalar, sanki sahte bir dünya yaratıyormuş gibi, deneyimleri herhangi bir fiziksel veya maddi gerçeklikte bağlamsallaştırmadan ele alabilirler. Hasta, içsel kendilik durumlarına aşırı odaklandığı ve zihin durumları hakkında çok şey söyleyebileceği, ancak çok az gerçek anlamı veya gerçeklikle bağlantısı olan bir durum olarak, hipermentalize edebilir veya sahte zihinselleştirebilir (pseudomentalize). ASKB’de kendilik durumlarına odaklanma, paradoksal bir şekilde, örneğin şiddet içeren veya tehdit edici davranışların kendi kendine hizmet eden gerekçelendirmesiyle birlikte, başkalarının güdüleriyle ilgili olabilir. Bu modda olan hastalarla psikoterapiye girişmek, gerçek deneyimle hiçbir bağlantısı olmayan ve hiçbir değişiklik sağlamayacak olan uzun ama önemsiz iç deneyim tartışmalarına yol açabilir.
 
Özetle, zihinselleştirme boyutlarındaki dengesizlikler, tahmin edilebileceği gibi, zihinselleştirici olmayan modları üretir. Duygu (duygulanım) bilişe baskın çıkarsa psişik eşdeğerlik kaçınılmazdır. Teleolojik mod, dışsal özelliklere özel bir odaklanmadan, içsel olanın ihmal edilmesine kadar uzanır. Rol yapma modu düşünme ve hipermentalizasyon; reflektif, açık, kontrollü zihinselleştirme iyi kurulmamışsa kaçınılmazdır.

Bağlanma

Bağlanma ilişkileri bağlamında gelişen kendilik algısı ve zihinselleştirme kapasitesinin her ikisi de zihinselleştirme temelli yaklaşımın merkezi bir ilkesidir (Fonagy ve Luyten, 2018). BKB ve ASKB’li hastalarda, erken (özellikle duygusal) ihmal, bozulmuş erken sosyal çevre ve istismarcı ve hatta acımasız aile ilişkileri gibi yaygın bir öykü vardır. Bunlar, bazı bireylerin tam zihinsel kapasiteler geliştirme becerisinin zayıflamasına katkıda bulunabilir. Takip eden olumsuzluk veya travma, kısmen bireyin insanlıktan çıkaran bir psikososyal ortama maruziyetini sınırlamak için yaptığı bir adaptif manevra olarak, kısmen de bağlanma hiperaktivasyonu ve düzensiz bağlanma stratejileri tarafından oluşturulan yüksek uyarılma düzeyinin, daha az iyi uygulanan ve daha az sağlam kurulan yüksek bilişsel kapasiteleri bozmaya hizmet etmesi nedeniyle zihinselleştirmeyi daha da bozabilir. Ek olarak, genetik etkiler zihinselleştirme aracılığıyla ifade edilebilir.
 
Özetle, zihinselleştirme modeli, normalde kişilik bozukluğu terimi altında ele alınan zorluklar yelpazesini oluşturmak için bir dizi biyolojik, ailevi ve daha geniş sosyal bağlamsal etkinin alabileceği nihai bir ortak gelişimsel yola işaret eder(Fonagy ve diğerleri, 2015).

Epistemik güven

Zihinselleştirme ve terapötik değişim hakkındaki düşüncelerimizdeki en son teorik gelişmeler, klinik uygulamamıza nasıl yaklaştığımız konusunda önemli çıkarımlara sahiptir. Bu yeni düşünce, epistemik güven (epistemic trust) teorisini içerir. Kısacası, bu teori, sosyal dünya hakkında başka bir kişiden aldığımız bilgilere duyduğumuz güvenin sosyal ve duygusal önemini, yani sosyal bilgiyi gerçek ve kişisel olarak kendimizle ilgili olarak kabul edebilme derecemizi ve yollarını vurgular. Epistemik güvenin gelişimi, bağlanma süreçleriyle el ele gider; güvenli bağlanma bağı, başkalarından öğrenmeyi kolaylaştırmak için onlara güven açarken, güvensiz ve düzensiz bağlanmadaki etkileşim bu kapasiteyi azaltır. Bizim görüşümüz, BKB ve ASKB’de bu sürecin tehlikeye atıldığı yönündedir. Bu görüşün daha fazla tartışılması için bakınız: Fonagy, Luyten, and Allison (2015).

Sonuç araştırmasından MBT için kanıt tabanı

Araştırma, başlangıcından itibaren MBT ile entegre edilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler), BKB, ASKB, yeme bozuklukları ve sınırda özelliklere sahip kendine zarar veren ergenlerde MBT’nin etkinliğini test etmiştir. Birleşik Krallık’ta kısmi bir hastane ortamında BKB için MBT’nin erken bir RCT’sinde (Bateman ve Fonagy, 1999, 2001), 18 aylık bir program, kendine zarar verme davranışında, ruh hallerinde ve kişilerarası işlevsellikte önemli ve kalıcı iyileşmeler ve hizmet kullanımında azalma ile ilişkilendirildi. BKB tedavisi, tedaviden sonra önemli maliyet tasarrufu göstermiştir (Bateman ve Fonagy, 2003) ve 8 yıllık bir takip, MBT alan hastaların, olağan tedavi (TAU: treatment as usual) gören kontrol grubundan daha iyi kaldığını bulmuştur (Bateman ve Fonagy, 2008).
 
Birleşik Krallık’ta, BKB’li yetişkinler (Bateman ve Fonagy, 2009) ve büyük çoğunluğu BKB kriterlerini karşılayan (Rossouw ve Fonagy, 2012) kendine zarar verme ile klinik hizmetlere başvuran ergenler ile ayaktan MBT ile ilgili iki iyi kontrollü tek-kör randomize çalışma gerçekleştirilmiştir. İkinci denemede, katılımcılara ergenler için tasarlanmış bir MBT formu (MBT-A) verildi. Her iki denemede de MBT, kendine zarar vermeyi (intihar eğilimi dahil) ve depresyonu azaltmada TAU’dan üstün olduğunu kanıtladı. İyileşmeye, zihinselleştirme seviyelerinin artması, bağlanmadan kaçınmanın azalması ve BKB’nin özelliklerinde azalma aracılık etti.
 
Daha yeni üç çalışma, BKB’li hastalarda MBT için daha fazla destek sağlamıştır. Danimarka’da bir RCT, BKB teşhisi konan hastalar için her ikisi de psikoeğitim ve ilaç tedavisi ile birlikte verilen daha az yoğun, manuelize destekleyici bir grup terapisine karşı MBT’nin etkililiğini araştırdı (Jørgensen ve ark., 2013). Danimarka’da yapılan başka bir çalışmada (Petersen ve ark., 2010), kısmi hastaneye yatırılan ve ardından MBT grup terapisi ile tedavi edilen bir hasta grubu, 2 yıl sonra bir dizi ölçümde önemli iyileşmeler gösterdi ve 2 yıllık takipte daha fazla iyileşme gösterdi.
 
Bales ve ark. (2012) tarafından Hollanda’da yapılan bir natüralistik çalışma, tedavinin sonunda orta ila büyük etki büyüklükleri gösterdi ve yazarlar eşleştirilmiş kontrol dizaynı kullandıklarında, MBT’nin diğer özel psikoterapötik tedavilerden daha büyük etki büyüklüklerine sahip olduğunu buldu (Bales ve ark., 2015). Hollanda’da yapılan bir başka natüralistik çalışma, 14-18 yaş aralığındaki 11 kız ergende sınırda semptomlarla yatarak MBT-A’nın uygulanabilirliğini ve etkinliğini inceledi (Laurenssen ve ark., 2014). Sonuçlar, tedavinin başlamasından 12 ay sonra semptomlarda önemli azalmalar ve kişilik işlevlerinde ve yaşam kalitesinde iyileşmeler olduğunu gösterdi.
 
TAU ile karşılaştırıldığında MBT alan ASKB’li kişiler için daha iyi sonuçlar, Birleşik Krallık’ta kesin bir çok merkezli denemeye yol açmıştır (Bateman, O’Connell, Lorenzini, Gardner ve Fonagy, 2016). Son olarak, Birleşik Krallık’ta yeme bozuklukları ve dürtüsel BKB özellikleri olan yetişkinlerin tedavisinde MBT’yi uzman destekleyici klinik yaklaşım ile karşılaştıran bir RCT bildirilmiştir (Robinson ve ark., 2016). Her iki müdahale de yeme bozukluğu semptomlarında azalma sağladı, ancak MBT, dış görünüş ve kilo endişesinde daha büyük azalma ile ilişkilendirildi.

Zihinselleştirme temelli tedavide klinik yaklaşım

MBT, birleşik bireysel ve grup terapisi olarak işlevselleştirilmiştir, ancak şimdi genellikle tek bir modda verilmektedir. BKB için kanıta dayalı program 18 aylık bir süre boyunca haftalık bireysel ve grup terapisi olarak düzenlendi. ASKB için MBT, klinisyenin veya hastanın isteği üzerine 1 yıllık bir süre boyunca ayda en fazla bir kez bireysel seans ile haftalık grup terapisinden oluşur. MBT, klinisyenin epistemik güveni kolaylaştıran bir tedavi çerçevesi ve ortamı geliştirmesini gerektirir. Bunu yapmak için, klinisyen hastanın içsel durumlarının bağıl ve belirgin bir şekilde ele alınmasına odaklanır, çünkü zihinselleştirilmiş hissetmek en güçlü açık ipucudur. Hastanın kişilerarası süreçleri ve güncel yaşam olayları bu sürecin içeriğini oluşturur.
 
Başlangıçta, MBT yönlendirici ve bilgilendirici bir yaklaşım benimser (Bateman ve Fonagy, 2016). MBT, klinisyenin ve hastanın aşağıdakileri yapmasını gerektirir:

1. Değerlendirme sürecinin başlarında işbirliği içinde bir formülasyon geliştirin (daha sonraki “İşbirlikçi süreç ve formülasyon” bölümüne bakın).
2. Hastaya özel örnekler kullanarak, boyutsal katılık ve zihinselleştirici olmayan modlar açısından zihinselleştirici güvenlik açıklarını belirleyin. Zihinsel öğrenme kaybına giden yollar, dikkatle izlenmesi gereken güvenlik açığı noktaları olarak belirlenir ve tespit edilir.
3. Tanıyı hastanın semptomları ve öyküsü açısından tartışın. Teşhis, semptomların değişkenliğinin anlaşılabileceği bir mercek üzerinde anlaşmaktan daha az önemlidir.
4. Bağlanma örüntülerini ve bunların mevcut ilişkilerde nasıl ortaya çıktığını haritalandırın. Bağlanma stratejilerinin belirlenmesi, hasta ve klinisyenin tedavi sırasında ve hastanın kişilerarası etkileşimlerinde bunların yerleşimini tanıması için çok önemlidir.
5. Hastayı, psikoeğitimi bazı kişilerarası süreçlerle birleştiren bir giriş aşamasına dahil edin. MBT-Giriş grubu (Bateman ve Fonagy, 2016) hastaya ve klinisyene BKB’yi ve tüm tedavi sürecini anlamak için ortak bir çerçeve sunar.
6. Problemlerin gelişimsel bir anlatısını oluşturun. Hastanın geçmişi ve bağlamı, sorunlara şefkatli bir bakış açısını destekler.
7. Tedavi’nin hasta için neyin önemli olduğu ile ilgili olması için hastayla ilgili hedefler üzerinde ortaklaşa anlaşın. Bu amaçla ASKB için MBT, hastanın terapiyi, terapistin veya yerleşik bir değer sisteminin dayatması olarak deneyimlememesini sağlamak için hasta ve klinisyenden birlikte çalışmasını, hastanın mevcut ve umulan değerlerini belirlemesini ister.

Özünde, tedavinin ilk aşamasında açıklamaların ve önerilerin ve değer odaklı bir klinik anlaşma geliştirme sürecinin, hastaya iletilen bilgilerin kendileriyle olan ilgisini gösteren açık ipuçları olduğunu öneriyoruz. Bunlar, hastada terapötik durumda klinisyen tarafından kişisel olarak tanınma hissini tetiklemeye hizmet eder.
 
MBT, hasta ile bir bağlanma ilişkisinin geliştirilmesi etrafında yapılandırılmış, organize edilmiş, hastanın içsel zihinsel süreçlerine anbean deneyimlendiği şekliyle dikkatli bir odak sunar ve hasta ile klinisyen arasındaki ilişkideki kopmaların aktif onarımı ile terapötik ittifakı vurgular.

İlkeler

Klinisyen, zihinselleştirmeyi artırmak ve zihinselleştirmenin iyatrojenik olarak azaltılmasını önlemek için çerçevelenmiş bir dizi ilkeyi takip eder. Bunlar Kutu 9.1’de listelenmiştir ve Bateman ve Fonagy (2016) ‘da ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

İşbirlikçi süreç ve formülasyon

Formülasyon ağırlıklı olarak işbirlikçi bir klinik anlaşmadır. Klinisyen tarafından yazılır ve hasta ile paylaşılır ve yeni durumlar geliştikçe düzenli olarak revize edilir. Hastanın formülasyon içinde kendini tanıması önemlidir. Hastanın güçlü yönleri vurgulanarak olumlu bir bakış açısıyla yazılır. Aşağıda tanımlanan alanlardan bazılarının gelişimsel savunmasızlıklar açısından ifade edilen bilgilerini içerir (örneğin, “Tüm bu deneyimlerle hassaslaşmış olmanız ve ilişkilerinizde, duygularınızı yönetmede ve eylemlerinizi kontrol etmede sorunlar yaşamanız anlaşılabilir”).
Kutu 9.1 MBT ilkeleri
Birincil amaç, hastanın kendini ve ötekileri zihinselleştirme kapasitesini arttırmaktır.
Hastanın uyarılma seviyelerini yönetin.
Hastanın davranışlarına değil, zihnine odaklanın.
Hastanın zihinselleştirme kapasitesini izleyin ve hastanın zihinselleştirme düzeyiyle tutarlı müdahaleler kullanın.
Zihinselleştirme kutuplarındaki dengesizlikleri belirleyin ve dengeyi yeniden kazanmak için müdahale edin.
Davranışlara (örneğin, kendine zarar verme, şiddet) yol açan zihinsel kırılganlık anlarını araştırın.
Güncel olayları ve anlık zihin durumlarını ele alın.
Tüm müdahalelerde belirginliği ve bağıllığı göz önünde bulundurun.
Empatik doğrulama ile başlayıp, keşfetme, netleştirme ve meydan okuma ile devam eden, duygu tanımlama ve duygu odaklılığı ile devam eden ve klinisyen-hasta ilişkisinin kendisini zihinselleştiren aşamalı bir müdahale süreci kullanın.
Klinisyen her zaman kendi zihinselliğini sürdürmeli veya yeniden kazanmalıdır.
Yapma:
Hastadaki zihinselleştirmemeyi, klinisyendeki yüksek düzey zihinselleştirme ile karşılayın..
Hastanın zihinselleştirici olmayan davranışlarını detaylandırın.
İntihar veya şiddet içeren davranışlar veya tedaviye katılım ve tedavinin devamı ile ilgili tehditler gibi risk faktörleri
BKB’de genellikle güvensiz, endişeli-kaçınan/endişeli-kaygılı (preoccupied) ve stratejiler etkinleştirildiğinde ASKB’de belirgin düzensizlik olan bağlanma örüntüleri
Öz kimlik, yani hastanın kendini ve ötekileri nasıl gördüğü. BKB’de hasta kimlik karmaşası gösterebilir; ASKB’de kendilik durumları, gerçeklikle hiçbir bağlantısı olmayan rol yapma modunda tutulabilir; Örneğin, narsist ve gösterişli bir kendiliğe öncelik verilir ve buna yönelik herhangi bir tehdit, reddetme ile cevaplanır.
Zihinselleştirme güçleri (mentalizing strengths) ve zihinselleştirici olmayan zayıflıklar (nonmentalizing vulnerabilities), zihinselleştirme ve zihinselleştirici olmayan döngüler gibi (daha sonra bakınız)
Terapide acil kısa vadeli hedefler, dış dünyadaki hedeflerle ilişkili olarak yerleştirilir.

Zihinselleştirici olmayan sürecin tanımlanması

MBT klinisyeni, zihinselleştirici olmayan sürecin iniş çıkışlarına karşı duyarlı hale gelir. Daha önce tartışılan üç ana zihinselleştirici olmayan mod birbirini dışlayıcı değildir; aslında, kendilerini saf biçimde göstermekten ziyade iç içe geçme olasılıkları daha yüksektir. MBT teknikleri, hastanın onları daha iyi yönetmesine yardımcı olmak için zihinselleştirici olmayan modları hedef alırken aynı zamanda ortaya çıktıklarında onları neyin tetiklediğini keşfeder. Zihinselleştirici olmayan modları ele almak kısmen genel klinik duruşa gömülüdür ve kısmen özel müdahale gerektirir.

Zihinselleştirici olmayan modlar için müdahaleler

Psişik eşdeğerlikte, hastanın zihni sabittir ve alternatif bakış açılarını tanıma kapasitesi yoktur. Bu, hastanın inancının geçerliliğinin yorumlanmasını ve hatta bilişsel olarak değerlendirilmesini içeren karmaşık ifadelerin, hastanın kavrayışının dışında olacağı anlamına gelir. Bu tür müdahaleler, hasta tarafından anlaşılması için daha yüksek düzeyde bir zihinselleştirme gerektirir. Temel olarak, hasta mevcut durumu hakkında düşünebilmeli ve bu tür müdahalelerin yararlı olup olmadığını değerlendirebilmelidir. MBT klinisyeni başlangıçta psişik eşdeğerlik inancını araştırabilir ve hastanın anlayışının kesinliğini sorgulayabilir, ancak psişik eşdeğerlik ile tartışmak kontrendikedir. Bunun yerine, klinisyen bağlantılı bir zihinsel işlev alanında zihinselleştirmeyi teşvik etmeye çalışır. Örneğin, konu hastanın partneri ile ilgiliyse ve hastanın inancının katılığı sevilmemekle ilgiliyse, örneğin hastadan partneriyle olan ilişkisinin birkaç hafta önce nasıl olduğunu gözden geçirmesini istemek gibi bir dolambaçlı yol almak daha iyidir. Bu biraz düşünmeye izin verirse, mevcut ilişki bu bakış açısından keşfedilebilir. Klinisyen, hastanın zihinsel süreçleri teleolojik süreçle aşılandığında benzer bir sürece girer. Rol yapma moduyla çalışmak biraz farklıdır. Klinisyenin farkında olmadan rol yapma moduna katılma olasılığı daha yüksektir – gerçekte hiçbir temeli olmayan düşünce ve duyguları keşfetmeye girerek – ancak bunu yapmaktan kaçınmalıdır. Daha spesifik olarak, klinisyen, önce nazikçe, sonra daha ısrarlı bir şekilde rol yapma moduna meydan okumaya başlamalıdır.

Bilmeme duruşu

Bilmeme duruşu (not-knowing stance), MBT klinisyeninin eşitlik ve işbirliği perspektifinden özgün bir şekilde çalışmasını gerektirir, çünkü klinisyen kendisinin veya ötekilerin zihin durumlarında gerçekte neler olup bittiğini asla bilemez. Klinisyen bilgi birikimine sahiptir ve birçok yönden uzmandır, ancak zihinsel durumların opaklığına saygı duymalıdır. Hem hasta hem de klinisyen, ruhsal durum deneyiminin etkileyici olduğunu kabul etmelidir. Klinisyen, anlamasa bile hastanın deneyiminin geçerliliğini kabul etmek zorundadır. Klinisyenin hastayı anlaması ya da anlaşılmaz gibi görünen bir şeyi anlamlandırması gerekmez. Bu, klinisyenin hastanın ne hakkında konuştuğunu anlamaması durumunda asla endişelenmemesi gerektiği anlamına gelir. Klinisyen hastanın ne hakkında konuştuğunu bilmiyorsa, parçaları bir araya getirmeye çalışmaz, ancak “Biliyorsun, burada gerçek bir sorun yaşıyorum. Bunu takip edemiyorum, bir araya getiremiyorum. Tekrar deneyebilir miyiz?”
 
Bilmeme, zihinsel süreç ve deneyim hakkındaki merakı artırmak için önemli bir terapötik tutumdur. Merak, klinisyen tarafından kendi zihin durumları üzerinde düşünme yoluyla yargılamadan ve deneyimin empatik kabulüyle modellenir.

Zihinselleştirme kutupları

MBT klinisyeni diyalogdaki zihinselleştirmeme göstergelerine ayak uydurur; örneğin, mutlakların veya basitleştirilmiş, aşırı belirlenmiş açıklamaların aşırı kullanımı ve zihinselleştirme, zihinselleştirmenin kutuplarından birinde takılıp kaldığında ortaya çıkan zihinsel katılık. Örneğin, hasta aşırı derecede ötekine–dışa odaklanmışsa ve klinisyenin hareketlerini dikkatle izliyorsa, klinisyen diyaloğu içsel bir duruma (kendi veya başkası) yönlendirerek bunun daha fazla düşünme (reflection) aşılayıp aşılamadığını bulmaya çalışır.

Bir klinisyen arkasını döndü ve koridordan danışma odasına doğru yürürken ASKB’li hastasıyla konuştu. Oturdukları sırada hasta, klinisyenin hastaya bakmak için arkasını dönmemesi veya koridorda yürürken onunla konuşmaması gerektiğini zorlayıcı bir şekilde belirtti. Klinisyen geriye doğru bakışının hastaya ne yaptığını sordu – hastayı “öteki-dış” odağını dengelemek için “kendilik-iç” üzerine odaklamak için bir müdahale. Hasta odağını klinisyende (öteki) tuttu, bu nedenle klinisyen hastanın “diğer-dış” odağını, sadece sosyal bir jest olarak döndüğünü ve herhangi bir güncendirmeye sebep olmak istemediğini söyleyerek kabul etti. Bunu yaptıktan sonra, klinisyen, hastadan geriye doğru bir bakışla ne yaşadığını anlatmasını isteyerek zihinselleştirme odağının bir kısmını yeniden dengelemeye çalıştı.
 
Aynı müdahale ilkesi, bir hasta aşırı bilişsel ise de geçerlidir. MBT klinisyeni, örneğin pratik bir problemi çözerken, belirli zamanlarda bilişsel kutupta sabitlenmenin önemli olabileceğini kabul ederken, duygusal deneyimin kullanımından yararlanarak bunu dengeler. Duygusal kutba yapılan bu hareket, formülsel hale gelmeden, örneğin birine sürekli olarak nasıl hissettiğini sorarak zor olabilir. Bu, nasıl hissettiklerini bilmeyen hastalar için rahatsız edicidir ve genellikle daha fazla zihinselleştirmeyi teşvik etmek açısından kısır bir müdahaledir. MBT klinisyeni için önemli faktör, zihinsel işlemenin bilişsel mi yoksa duygusal mı olduğundan ziyade, zihinselleştirmenin kalitesidir – yani sabit ve katı hale gelip gelmediğidir. MBT, klinisyenin, hasta sınırlı esneklikle bilişsel rasyonel bir sürece sabitlendiğinde kişilerarası duygulanımı artırmasını ve tersine, hasta duygusal düzensizliğe hapsolduğunda bilişsel işlemeyi artırmasını önermektedir. Bilişsel kutuptan hareket etmek için, klinisyen diyalogda giderek daha fazla ilişkisel müdahaleler kullanır; diğer tarafa geçmek için, klinisyen ilişkisel bileşeni azaltır ve giderek daha pratik veya rasyonel hale gelir. Bu müdahalelerin amacı, zihinselleştirme sürecini daha esnek, bağlama daha duyarlı ve giderek daha örtük hale getirmektir.

Zihinselleştiren ve zihinsel olmayan döngüler

Klinisyen, hastayla ortak zihinsel olmayan “döngüler” (loops) belirler. Bunlar, hastanın zihinselleştirmesinin azalmasına yol açan, genellikle belirli bir psişik eşdeğerlik biçiminde olan ortak kişilerarası etkileşimlerdir; bu da kendi içinde acı verici içsel durumlara (örneğin, utanç) yol açar ve bu da diğer kişinin kontrolüne, zorlayıcı davranışa veya şiddete yol açar. Zihinselleştirme boyutlarıyla desteklenen bu döngülerde, BKB ve ASKB arasındaki zihinselleştirme farklılıkları klinisyene açıktır. BKB’li kişiler genellikle düşük bilişsel zihinselleştirme seviyeleriyle aşırı duygusal zihinselleştirme gösterirler, bu nedenle düşük bir kendilik duygusuna sahipken ötekilere karşı hassas hale gelirler. Klinik müdahale, hastanın daha güçlü zihinselleştirme geliştirerek ve duyguların bilişsel kontrolünü artırarak duygusal düzensizliği yönetmesine yardımcı olmaya odaklanır ve bunun yanı sıra daha iyi bir kendilik-diğer farklılaştırması sağlar.
 
ASKB’de, kendiliğin ve ötekinin daha yüksek bilişsel zihinselleştirmesinin, bazen ötekilerin sömürülmesi veya kontrolü ile birleştirilmesi muhtemeldir. Bu genellikle ötekiler için duygusal empati eksikliği ile bağlantılıdır. Bu nedenle klinik olarak görev, hastanın kendini duygusal olarak zihinselleştirmesini ve ötekiler için empatinin duygusal bileşenini arttırmaktır. MBT, bu zihinselleştirici olmayan döngüyü tanımlamaya ve daha zihinsel bir döngüyü artırmaya odaklanmayı önerir – kişinin kendi duygularını anlaması, diğer kişinin duygularını tanıması ve ardından kişilerarası davranışın daha yapıcı hale geldiği ölçüde diğerinin deneyimiyle empati kurması. Amaç, hastanın başkaları üzerindeki etkisiyle kısıtlanmasıdır, böylece örneğin hasta, birini üzdüğünde veya korkuttuğunda umursar. Bu, hastalardan başlangıçta kendilerinin ve birbirlerinin duygularını ve altta yatan zihinsel durumlarını tanımlamalarının istendiği grup terapisinde yapılır.

Oturumların yörüngesi

Son olarak, MBT sadece tedavi programının genel bir yapısına sahip olmakla kalmaz (Bateman ve Fonagy, 2016 tarafından ayrıntılı olarak açıklanmıştır), aynı zamanda her seans için bir yörünge (trajectory) önerir. Her seansta, destekleyici bir konumdan daha ilişkisel, öznel bir deneyimsel sürece doğru önerilen bir adım adım hareket vardır. MBT klinisyeninin, genel bir ilke olarak, daha ilişkisel bir odağa geçmeden önce empatik ve destekleyici bir konumdan başlaması gerekir. Klinisyenin öncelikle hastanın deneyiminin öznel gerçeğini bulması ve bunu hastanın bakış açısından anladığını göstermesi gerekir. Ancak o zaman klinisyen “hastanın yanında oturabilir”, böylece klinisyen ve hasta, hastanın öyküsüne ve öznel deneyimine ortak bir bakış açısından bakmaya başlar.
 
Klinisyen, kendisinin ve hastanın ortak bir duygusal platforma sahip olduğunu hisseder hissetmez, zihinsel durumların açıklığa kavuşturulmasıyla bir keşif ve detaylandırma süreci gerçekleşir. Netleştirme (clarification), olaylar sırasında deneyimlenen değişen zihinsel durumlara vurgu yaparak, sürecin zaman içinde izlenmesi ve kararların sonunda değişken olabileceği, ancak yine de değer taşıyabileceği kabul edilerek olayların yeniden yapılandırılmasını gerektirir.
 
MBT’de meydan okumanın (challenge) mantıklı kullanımı da tavsiye edilir. Meydan okuma, özellikle daha önce de belirtildiği gibi, hasta rol yapma modundayken çok önemli bir müdahaledir. Zorluk için bir dizi gösterge var. İlk olarak, bir hasta sürekli olarak zihinsel olmayan bir modda olduğunda özellikle düşünülmelidir. Bu, özellikle hasta uzun süreli rol yapma modundaysa, hastanın kendi anlatısına soru sormadan veya düşünmeden inanma tehlikesi altındaysa geçerli olabilir. MBT’de bir müdahale olarak meydan okumanın belirli tanımlanmış özellikleri vardır. Neredeyse her zaman mevcut terapi diyaloğunun dışındadır, bu yüzden “beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar”. Amaç, hastanın şaşırması ve rol yapma modundan aniden çıkmasıdır.
 
Klinisyen ve hasta zihinselleştirici bir etkileşimi sürdürebildiğinde, MBT duygulanım ve kişilerarası alana artan bir odaklanma önermektedir. Bu, duygusal yoğunluğu arttırma etkisine sahiptir; bu koşullar altında zihinselleştirme sürdürülürse, MBT klinisyeni daha sonra ilişkiyi zihinselleştirmeye geçebilir. Bu hareketin amacı, seansta BKB’li hastanın çekirdek hassasiyetini (core sensitivity) yeniden oluşturmaktır. BKB’li kişiler, kişilerarası sürece karşı oldukça hassastır; kişilerarası alandaki uyarılma, BKB’nin karakteristiği olan duygusal düzensizliğin çoğunu tetikler ve bu da zihinsel işlemeyi daha da bozar. BKB için MBT, kişilerarası işleme, yani ilişkisel zihinselleştirme etrafında daha sağlam bir zihinselleştirme oluşturmak için bu duyarlılık alanına odaklanır. İlişkiyi zihinselleştirmenin amacı, zihinselleştirmeyi sürdürürken hastayla olan duygusal kişilerarası deneyimi arttırmaktır, çünkü bu, BKB’li kişiler için kişilerarası zorluğun özüdür.
 
Hasta, hastanın dış ilişkilerinde önemli olan hasta-klinisyen ilişkisi bağlamında çarpıcı bir şey söylerse, klinisyenin ilk görevi hastanın deneyimini doğrulamaktır. Hastanın klinisyeni nasıl gördüğünün doğruluğu ne durumda; klinisyen ne açıdan öyleydi?
 
BKB’li bir hasta klinisyenine, klinisyenin çok mütevazı olduğunu söyledi. Bu deneyimi doğrulamak için klinisyen hastaya “çok” mütevazı olan ne yaptığını sordu. Hasta, klinisyenin zaman zaman kendini savunmadığını ve özellikle zor ve sinirli olduğunu bildiğinde eleştirilerini çok kolay kabul ettiğini açıkladı. Klinisyen ve hasta birlikte bunun yakın tarihli bir örneğini belirledi ve klinisyen hastanın deneyimindeki rolünü kabul etti. Önemli olan, bunu bir çarpıtma olarak sorgulamamasıydı; klinisyenin tutumunun katkıda bulunduğu geçerli bir deneyimdi. Daha sonra, klinisyen, hastanın çok mütevazı bir klinisyenle çalışmasının nasıl bir şey olduğunu belirlemek zorundaydı – çok mütevazı gördüğü bir klinisyene sahip olmasının ne önemi vardı? Aslında önemli olmamalıydı, ancak onun için önemli görünüyordu. Hastanın internette klinisyenin bir konferansta konuştuğu videoyu izlediği ortaya çıktı ve onu o kadar mütevazı olarak deneyimlemişti ki, profesyonel eleştiriler karşısında kendini savunamayacağını hissetti. Bu deneyim onun kendine zarar vermesine yol açmıştı ve bu da sorunun onun için ne kadar ciddi olduğunu gösteriyordu.
 
MBT klinisyeninin şimdi alternatif bir bakış açısına veya en azından ne olduğuna dair daha karmaşık bir anlayışa ulaşmaya çalışmak için bu hassas alanı keşfetmesi gerekiyor. Bu senaryoda gerçekte olan şey, hastanın, klinisyenin kendi başarılarından gurur duyamaması durumunda, kendi hayatındaki başarılarını boşuna, anlamsız olaylara indirgediğini hissetmesiydi, çünkü bunları klinisyeninkilerle karşılaştırıldığında önemsiz görüyordu. Bunu psişik denklikte deneyimledi, bu yüzden başarılarını tamamen yararsız olarak deneyimlemesi, onun işe yaramaz, anlamsız ve hayatta bir hiç olduğu anlamına gelmişti. Bu, MBT’de alternatif bir bakış açısıdır. İlişkiyi zihinselleştirmek, içgörü anlamında bir yorum değildir; ilişki içinde, yavaş yavaş gelişen bir ilişkisel sürece girerek olanlar hakkında anlamlı bir karmaşıklık yaratma girişimidir. Klinisyen her zaman hastanın alternatif bakış açısına verdiği tepkiyi izler.
 
MBT’deki ilişkiyi zihinselleştirmeye dikkatle yaklaşılmalıdır. Klinisyen tarafından uyarılan yan etkiler yaygındır. Örneğin, hastanın deneyimi klinisyen tarafından bir çarpıtma olarak görülür ve hasta yabancılaşır; süreç, hem hastanın hem de klinisyenin derinlemesine çalıştıklarına inandıkları, ancak aslında akıllıca bir bilişsel çalışma içinde oldukları ama her ikisinin de gerçeklikle bağlantılarını kaybettikleri, birlikte geliştirilen bir rol yapma modu haline gelir.
 
MBT, karşı ilişkiyi (counterrelationship) (veya karşı-aktarımı) zihinselleştirmenin bileşenlerini yönetme ve bunlarla çalışma konusunda açıktır. Karşı ilişkiyi zihinselleştirmek – esasen, hastayla yapılan alışverişler yoluyla klinisyende uyandırılan duyguları kullanmak – klinisyenin öz farkındalığını gerektirir. Bazı klinisyenler, terapide deneyimlediklerinin çoğunun hastayla ilgili olduğunu düşündükleri bir öz referans durumuna geçerler. Bu varsayılan moda direnilmesi gerekir ve klinisyenlerin, kendi zihinsel durumlarının hastanın zihinsel durumlarına ilişkin anlayışlarını gereğinden fazla renklendirebileceği ve bu zihinsel durumları yeterli temel olmadan eşitleme eğiliminde olabilecekleri gerçeğine dikkat etmeleri gerekir. Bu nedenle klinisyen duygularını “karantinaya almak” zorundadır. Klinisyenin “karantinaya alma” şekli, klinisyenin seanslarda sahip olduğu ve zihinsel süreçler hakkında daha fazla anlayış geliştirebileceğini düşündüğü hem duygusal hem de bilişsel deneyimler olarak tanımlanan MBT’nin karşı-aktarıma yönelik teknik yaklaşımını etkiler. Klinisyendeki duygular başlangıçta projektif süreçlerin bir sonucu olarak kabul edilmez ve klinisyen bu deneyimleri kendi deneyimleri olarak net bir şekilde tanımlamalıdır; yani, “işaretlemelidir”. Karşı ilişkiyi ifade etmenin amacı, ikili etkileşimi daha ayrıntılı olarak keşfetmek, zihin durumlarının zihin durumlarını nasıl etkilediğini araştırmaktır. Örnek olarak, tehditkar bir tutum sergileyen bir hasta, klinisyende bir ihtiyatlılık veya korku duygusu uyandıracaktır ve hastanın ilişkilerini değiştirmesi gerekiyorsa bu etkileşimi hemen keşfetmesi önemli olacaktır.

Özet

MBT, sinirbilim ve bağlanma araştırmalarından türetilen teorik bir çerçeveye dayanmaktadır. Müdahalenin odak noktası, özellikle ilişkilerde zihinsel gelişime karşı savunmasızlıktan kaynaklanan zorlukları olan BKB ve ASKB’li hastalarda zihinselleştirme süreçlerinin istikrarını arttırmaktır. Tedavi, araştırmaya dayalı bir protokole göre yapılandırılır ve zihinselleştirici olmayan atakların tetikleyicilerinin tanımlanması etrafında düzenlenir. İlişkisel bir süreç, hastaların yakın ilişkilerde ve stresli etkileşimler sırasında duygularını ve zihinselleştirmelerini sürdürme becerilerini geliştirmek için kullanılır.

Fredric N. Busch ve Barbara L. Milrod

Giriş

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi (PFPP), panik bozukluğu ve agorafobi ile ilişkili semptomların temel psikodinamik çatışmalarını ve anlamlarını detaylandırmak ve panik semptomlarına odaklanmak amacıyla daha açık uçlu psikodinamik yaklaşımları değiştirmek için geliştirilmiştir (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012). Bu tedavi, DSM-5 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) gibi çeşitli bozukluklarda belirgin olarak ortaya çıkan dinamiklerin tanımlanmasıyla genişletilmiştir (Panik odaklı psikodinamik psikoterapi genişletilmiş kapsamı; PFPP-XR) (Busch ve ark., 2012). PFPP, 12 haftalık, 24 seanslık bir psikoterapi olarak randomize kontrollü çalışmalarda yeterlik testine tabi tutulmuş ve agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde yeterlilik göstermiştir (Milrod ve ark., 2007; Subic-Wrana, Knebel ve Beutel, 2010). Bilişsel-davranışçı terapi ve uygulamalı gevşeme eğitimi ile karşılaştırmalı olarak da çalışılmıştır (Milrod ve ark., 2016) ve kanıta dayalı tıp kriterlerini karşılamaktadır.

Panik ve anksiyete bozuklukları için psikodinamik bir formülasyon

Busch, Cooper, Klerman, Shapiro ve Shear (1991), Shear, Cooper, Klerman, Busch ve Shapiro (1993) ve Milrod, Busch, Cooper ve Shapiro (1997) panik bozukluğunun altında yatan bir dizi dinamik psikolojik kümelenmeleri ifade etmiştir. Bu psikodinamik formülasyona göre, genetik temelli kırılganlık (vulnerability) ve önemli gelişimsel deneyimlerin bir kombinasyonu, panik bozukluğunun başlangıcı ve sürekliliğinin yanı sıra bir dizi anksiyete bozukluğuna karşı psikolojik kırılganlıklara katkıda bulunur. Bu koşullardaki çocuklar özellikle ayrılık tehdidi altında hissetmekte ve güvenilmez ya da reddedici olarak deneyimledikleri (ve genellikle bazı açılardan öyle olan) bakıcılarına karşı korkulu bir bağımlılık duygusu geliştirmektedir. Özerklik geliştirmeye yönelik normal çabalar, ayrılık ve birincil bağlanma figürlerinin sembolik kaybıyla olan bağlantıları nedeniyle kaygı ve çatışma yaratır. Bu tür çabalar, kendi ayrılma ve bağlanma düzensizlikleri nedeniyle çocuklukta ebeveynler için yüksek kaygı durumları oluşturmuş olabilir. Çocuklar öfkeli duygular ve fanteziler konusunda korkuya ve suçluluğa kapılmakta, bunların bakıcıları veya ebeveynleriyle ilişkilerini bozacağından veya zarar vereceğinden korkmaktadır. İnkar, tepki oluşturma ve geri alma gibi savunma mekanizmaları, öfkeli duygu ve fantezilerden kaynaklanan tehdidi azaltmak ve temel bağlanma ilişkilerinde daha fazla güvenlik hissi sağlamak için bilinçsiz bir çabayla tetiklenir (Busch, Shear, Cooper, Shapiro ve Leon, 1995), ancak bu görünüşte yıkıcı fantezilerin potansiyel bilinçli ortaya çıkışı kalıcı kaygı ve suçluluğa neden olur.

Buna ek olarak, zihinselleştirme, yani davranışların zihinsel durumlardan kaynaklandığını kavrama kapasitesi (Fonagy & Target, 1997), bu kaygılı hastalarda bakımverenlerle yaşanan duygulardan ve korkutucu deneyimlerden kaçınma nedeniyle bozulur. Zihinselleştirme kapasitesinin eksikliği, yoğun bağlanma ilişkilerinde ortaya çıkan ilgili duygu ve düşünceleri tanımlama becerisini engeller ve genellikle çatışmaların somatik biçimde ifade edilmesine katkıda bulunur. Yetişkinlikte, algılanan bağlanma tehditleri, kolayca tanımlanamayan veya yönetilemeyen zihinselleştirme kapasitesinin kapanmasıyla birlikte gerilemeye ve öfke, kaygı ve suçluluk duygusunun artmasına neden olarak nihayetinde paniğe yol açar. Ortaya çıkan panik ataklar, öfkeli fanteziler için bir ceza, kendiliğin zayıf ve hasarlı olarak sunulması yoluyla öfkeye karşı bir savunma (bu hastalar için genellikle sakinleştirici bir fantezi) ve yardım çağrısında bulunarak çekirdek bağlanma figürlerinden daha gerilemiş, çocuksu bir bakım talep etme işlevi görebilir.

Başka DSM-5 anksiyete bozuklukları olan hastalar, panik bozukluğu olan hastalarda tipik olarak bulunanlarla çeşitli derecelerde örtüşen dinamik kümelenmelere sahiptir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar kendilerini yetersiz ve etkisiz olarak görmeye yatkındır ve güvenlikleri ve hatta hayatta kalmaları için başka bir kişinin gerekli olduğuna inanırlar. Bu kendilik temsilleri, genellikle yakın bağlanma ilişkilerine tehdit olarak algılanan daha fazla özerklik korkusu veya öfkeli duygular tarafından tetiklenir. Ayrıca, belirli çatışmalar DSM-5 anksiyete bozukluğu olan hastalar arasında daha karakteristik olarak öne çıkabilir. Örneğin, sosyal fobisi olan hastalar genellikle telafi edici büyüklenmeci fantezileri ve teşhirci istekleri tetikleyen altta yatan bir yetersizlik duygusuyla mücadele eder. Büyüklenmeci ve teşhirci fanteziler çatışma ve suçluluk yaratabilir ve gerçek sosyal durumlarda hayal kırıklığı ve aşırı özeleştiri duygularına yol açarak kaygıyı körükleyebilir. Yaygın anksiyete bozukluğunda, hastalar genellikle çatışmalı duyguların ve fantezilerin bilinçli olarak ortaya çıkmasından korkar ve rahatlamaları halinde ortaya çıkabilecek fantezileştirilmiş tehlikeleri önleme çabasıyla sürekli bir tetikte olma halini sürdürürler. Mali durum ve somatik kaygılarla ilgili endişeler de kabul edilemez duygu ve fantezilere karşı savunma işlevi görebilir. Kronik endişe ve hipervijilans, güvensiz, korkutucu veya istikrarsız erken ilişkilerden de kaynaklanabilir. Çocuklar, başkalarıyla olan yakın ilişkilerinin kendi duyguları ve fantezileri veya başkalarının kırılganlığı nedeniyle kolayca bozulabileceğine dair kronik korkular geliştirebilirler. PFPP-XR el kitabı, çeşitli anksiyete bozukluklarının belirli dinamiklerini ve bu bozukluklara yönelik yaklaşımları daha derinlemesine açıklamaktadır (Busch ve ark., 2012).

Panik odaklı psikodinamik psikoterapinin tanımı- genişletilmiş kapsam

PFPP-XR, panik atakların, şiddetli anksiyete durumlarının ve fobik kaçınmanın duygularına, koşullarına ve anlamlarına odaklanmasıyla daha açık uçlu psikodinamik psikoterapi yaklaşımlarından farklıdır (Busch ve ark., 2012; Milrod ve ark., 1997). Bu bilgiler, hastanın anksiyete semptomlarına ilişkin psikodinamik bir formülasyon belirlemek ve geliştirmek için kullanılır. Seanslar başlangıçta terapistin hastanın gündeme getirdiği temaları keşfetmesiyle açık uçludur. Bununla birlikte, anksiyete semptomları ve etkilerine tedavi boyunca tutarlı bir şekilde odaklanılır. Hasta seans sırasında anksiyete semptomlarını veya ilgili dinamikleri ele almazsa, terapist sonunda hastanın dikkatini bunlara yöneltir. Görünüşte ilgisiz görünen ortaya çıkan temalar, aktarımda ortaya çıkmaları da dahil olmak üzere, sürekli olarak anksiyete semptomları ve bunların altında yatan dinamiklerle ilişkilendirilir. Bu süre sınırlı tedavi, panik ve anksiyetenin altında yatan anlamları çevreleyen bir formülasyonun daha geleneksel, açık uçlu psikodinamik psikoterapide tipik olarak meydana gelenden daha hızlı bir şekilde geliştirilmesini gerektirir.

PFPP-XR üç aşamaya ayrılmıştır, ancak her aşamanın unsurları tedavi boyunca ortaya çıkabilir. İlk aşamada terapötik odak panik veya şiddetli anksiyete epizodları üzerinedir; hastanın semptomları çevreleyen koşullarını, duygularını ve düşüncelerini keşfetmek; ve semptomların altında yatan fantezileri ve anlamları tanımlamaya başlamak. Terapist, semptomların aniden ortaya çıkmak yerine güçlü duygusal anlamlara ve bağlama sahip olduğunu göstermek için hastayla birlikte çalışır; bu çalışma yansıtıcı işlevselliği (reflective functioning) geliştirmeye hizmet eder. Hastanın gelişimsel geçmişi anksiyete ile ilgili olarak araştırılır ve terapist bu kapsayıcı psikolojik bağlamı semptomlarla potansiyel ilgisi açısından ele almaya başlar. Terapist bu aşamada, genellikle ilk birkaç seansta, hastanın anksiyete veya paniğinin anlamı ve dinamikleri hakkında bir ön psikodinamik formülasyon geliştirir ve sunar; tipik olarak ayrılık, öfke, cinsellik ve suçlu kendini cezalandırma ile ilgili temaları ve çatışmaları içerir. Bu formülasyon, daha ileri terapötik çalışmalar için bir çerçeve sağlar ve tedavi süresince eklenecek ve değiştirilecektir.

Terapinin orta aşamasında terapist, hastanın ek fantezilerini, çatışmalarını ve gelişimsel deneyimlerini ve bunların belirgin anksiyete semptomlarıyla ilgisini tanımlamasına yardımcı olur. Bu aşamada aktarımın yoğunlaşması, terapistin, terapistle ilişkide ortaya çıktıkça temel çatışmaları vurgulamasına olanak tanır. Hedefler, anksiyete tetikleyicilerinin, anlamlarının ve çatışmalı duygu ve fantezilerin daha iyi tanımlanmasıyla anksiyete hassasiyetini azaltmak; hastanın kendi öfkesine daha iyi tolerans göstermesi ve duygular ve anlamları üzerine düşünme becerisinin artmasıdır (yansıtıcı işlev) (Fonagy & Target, 1997).

Sonlandırma aşamasında terapist, hastanın terapiyi sonlandırma konusundaki karışık duygularını araştırır. Hasta tedavinin son üçte birlik bölümüne girdiğinde sonlandırma konusunu ele almamışsa, terapist bu noktada konuyu gündeme getirecektir. Çatışmalar ve ayrılığı çevreleyen korkular, terapistten yaklaşan ayrılık bağlamında ortaya çıktıkça daha fazla araştırılabilir. Bu korkular ve çatışmalar dile getirilebilir ve terapistle olan ilişki bağlamında anlaşılabilir ve daha iyi tolere edilebilir. Sonlandırmaya aktif odaklanma, hastanın ayrılık, öfke, suçluluk ve ilişkili fantezileri yansıtıcı işlevselliği geliştirecek şekilde yönetme kapasitesini artırır ve bu da terapi sona erdikten sonra anksiyetenin yeniden ortaya çıkmasına karşı koruyucu olabilir.

Panik odaklı psikodinamik psikoterapi çalışmaları

Weill Cornell Tıp Fakültesi’nde yürütülen açık bir klinik çalışmada, agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) panik bozukluğu olan 21 hasta haftada iki kez, 24 seanslık PFPP ile tedavi edilmiştir (Milrod ve ark., 2000, 2001). Tedavi sonunda, 21 hastanın 16’sında çok bölgeli panik bozukluğu çalışma kriterlerine göre tanımlanan panik ve agorafobide gerileme görülmüştür (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Komorbid majör depresyonu olan hastalarda depresyon gerilemiştir (N = 8). Hastalar semptomlarda ve psikososyal işlevlerde [birincil sonuç ölçütü olan Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği’nde (PDSS) grup içi etki büyüklüğü (ES) = 2.08; Shear ve ark., 1997] 6 aylık takipte devam eden önemli iyileşmeler göstermiştir. Milrod ve arkadaşları (2007), Anksiyete Bozuklukları Görüşme Çizelgesi (Brown, DiNardo ve Barlow, 1995) ile tanı konulan, agorafobili veya agorafobisiz birincil DSM-4 panik bozukluğu olan ve PFPP veya uygulamalı gevşeme terapisine (ART) randomize edilen 49 hastayı incelemiştir (Cerny ve ark., 1984). İlaç tedavisi gören hastalar (%18) için ilaç dozu ve türü sabit tutulmuştur. Hastalar başka bir psikoterapi alıyorlarsa çalışma dışı bırakılmışlardır ve çalışmaya katılanlar tedavi sırasında çalışma dışı psikoterapi almamışlardır. Şiddetli agorafobisi, eşlik eden majör depresyonu ve kişilik bozukluğu eş tanıları olan hastalar dahil edilirken, psikoz, bipolar bozukluk ve madde bağımlılığı (6 aylık remisyon gerekli) olan hastalar hariç tutulmuştur. PFPP ve ART haftada iki kez 24 seans olarak uygulanmıştır. ART, panik bozukluğu hakkında üç seanslık bilişsel açıklama (Cerny ve ark., 1984), progresif kas gevşetme teknikleri ve anksiyete yaratan durumlara canlı maruz bırakmadan oluşmuştur. Bağlılık derecelendirmeleri her tedavinin üç seansında değerlendirilmiş ve her iki tedavide de yüksek bağlılığa işaret etmiştir.

ART grubunda erkeklerin oranı daha yüksektir (%47’ye karşı %15; iki kuyruklu Fisher kesin metni, P = 0.03), ancak bunun dışında tedavi grupları demografik ve klinik değişkenler açısından eşleşmiştir. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1960; P = 0.07) ve Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (Hamilton, 1959; P = 0.58) ile ölçülen anksiyete ve depresyon semptomları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Toplam PDSS skorunda başlangıçtan itibaren %40 azalma olarak tanımlanan yanıtla (Barlow ve ark., 2000), PFPP, ART’den önemli ölçüde daha yüksek bir yanıt oranı göstermiştir (%73’e karşı %39; P = 0.016). 124 Çağdaş Psikodinamik Psikoterapi PFPP koşulundaki denekler, PDSS (P = 0.002) ile değerlendirilen panik semptomlarında ve Sheehan Engellilik Ölçeği (Sheehan, 1983; P = 0.014) ile ölçülen psikososyal işlevde önemli ölçüde daha fazla iyileşme yaşamıştır. PFPP iyi tolere edilmiş ve %7’lik (26 katılımcıdan 2’si) bir bırakma oranı görülmüştür. PFPP, bir eksen I anksiyete bozukluğunun (DSM-4 panik bozukluğu ve agorafobi) tedavisinde etkinliği gösterilen ilk psikanalitik tedavi olmuştur.

Rudden, Milrod, Target, Ackerman ve Graf (2006) yukarıda açıklanan kontrollü çalışmanın verilerini kullanarak yaptıkları pilot çalışmada yansıtıcı işlev ve paniğe özgü yansıtıcı işlev (PSRF) üzerinde çalışmışlardır. PSRF, hastaların panik ve anksiyete semptomları ile altta yatan duygusal içerik arasındaki bağlantının ne ölçüde farkında olduklarının bir ölçüsü olarak geliştirilmiştir. PFPP ile tedavi edilen hastalar, başlangıçtan tedavi sonrasına kadar PSRF’de anlamlı bir iyileşme göstermiş, ancak ART ile tedavi edilenler göstermemiştir. Bununla birlikte, gücü yetersiz olan bu pilot çalışmada, PDSS’deki panik şiddetindeki değişim derecesi, PSRF’deki değişim derecesi ile ilişkili değildi ve tasarım mekanizmaları değerlendirmek için uygun değildi.

Milrod ve arkadaşları (2016) iki merkezde (Weill Cornell Tıp Koleji ve Pennsylvania Üniversitesi) agorafobisi olan veya olmayan birincil DSM-4 panik bozukluğu olan 201 hasta üzerinde PFPP, bilişsel-davranışçı terapi (BDT) ve ART’yi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma yürütmüştür. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere, önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse çalışmaya dahil edilmişlerdir. Hastalar, ADIS IV Yaşam Boyu Versiyonu (Brown ve ark., 1995) ile değerlendirildiği üzere önceki ay haftada birden fazla panik atak geçirmişlerse dahil edilmiştir. Aktif madde bağımlılığı, bipolar bozukluk veya psikoz öyküsü, akut intihar eğilimi veya organik zihinsel sendromu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. İlaç tedavisi gören hastalar, ilaç dozları en az 2 aydır stabil ise çalışmaya dahil edilmiştir. İlaçlar tedavi süresince izlenmiş ve devam eden psikoterapi yasaklanmıştır. Hastalar 16 hafta boyunca 45-50 dakika süren 19-24 seans almıştır. BDT, Chambless ve Schwalberg tarafından bu çalışmadaki seans sayısına uyacak şekilde değiştirilen panik kontrol terapisi protokolünü (Craske, Barlow ve Meadows, 2000) takip etmiştir. Bu tedavi (1) anksiyete ve panik bozukluğu hakkında psikoeğitim; (2) anksiyete ve panik hakkındaki uyumsuz düşüncelerin belirlenmesi ve düzeltilmesi; (3) yavaş, diyafragmatik nefes alma eğitimi ve (4) anksiyete ve panik duygularını taklit etmek üzere tasarlanmış bedensel duyumlara maruz bırakmayı (interoceptive exposure) içermektedir. ART, Milrod ve arkadaşlarının (2007) çalışmasına kıyasla daha titiz bir canlı maruz bırakma protokolü ile daha aktifti ve PFPP bu bölümde açıklanan tedaviye göre kullanıldı. Yanıt, birincil sonuç ölçütü olan başlangıç PDSS skorundan (Shear ve ark., 1997) %40 azalma olarak tanımlanmıştır. Uyum derecelendirmeleri, eğitimli değerlendiriciler tarafından modaliteye özgü derecelendirme ölçekleri ile değerlendirilmiştir.

Hastaların %80’inde orta ile şiddetli agorafobi, %73’ünde birden fazla komorbid eksen I bozukluğu, %68’inde en az bir ek anksiyete bozukluğu ve %48’inde SCID-II’de eksen II komorbiditesi dahil olmak üzere yüksek komorbiditeye sahip olduğu bulunmuştur (First, Spitzer, Gibbon, Williams ve Benjamin, 1994). Cornell örneklemine kıyasla, Penn hastalarının PDSS’de daha yüksek başlangıç panik bozukluğu şiddetine sahip olduğu, daha az eğitimli olduğu, daha genç olduğu ve ırksal ve etnik olarak daha az çeşitlilik gösterdiği bulunmuştur. Psikoterapilerin etkilerinde tedaviye göre önemli farklılıklar vardı. Cornell hastaları her üç tedavi boyunca benzer oranlarda iyileşme gösterirken, Penn hastaları ART ve BDT’de PFPP’ye göre önemli ölçüde daha hızlı iyileşme göstermiştir. Tedavi sonlandırıldığında, Cornell hastaları PFPP ve BDT’ye ART’ye kıyasla daha iyi yanıt verirken, Penn hastaları tedaviler arasında farklı bir yanıt göstermemiştir. Her iki sahadaki genel yanıt oranları ART için %46, BDT için %63 ve PFPP için %59’dur. Tedaviyi bırakma oranları ART için önemli ölçüde daha yüksek olup, bu oran sahaya göre değişmemiştir ve en fazla semptomatik olan hastalar ART’yi önemli ölçüde daha fazla bırakmıştır (ART’de %69, PFPP’de %26, CBT’de %24, P = 0.013). Penn bölgesinde yedi kat daha yüksek olan ilaç kullanımı, tedavi etkisindeki tüm farklılıkları açıklamamıştır. PFPP’nin Penn’deki düşük performansı, oradaki psikodinamik terapistler için yeni olduğunu veya diğer süreç faktörlerinin etkisini yansıtıyor olabilir.

PFPP-XR vaka örneği

Bay A, bir teknoloji şirketinde bilgisayar programcılarından oluşan bir bölümü yöneten 40 yaşında bir erkekti, ikinci evliliğini yapıyordu ve ilk evliliğinden 5 yaşında bir kızı vardı. En son panik atağını 40. doğum gününden 2 gün önce, tedaviye başlamadan 6 hafta önce geçirmiştir. ADIS-IVL’de (Brown ve ark., 1995) agorafobili panik bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu tanısı konmuş ve panik bozukluğu için psikoterapiler çalışmasının bir parçası olarak PFPP ile 24 seanslık, 12 haftalık bir tedaviye randomize edilmiştir.

Aşama I

Tedaviye başlarken terapist, semptomların anlamına dikkat ederken panik başlangıcını çevreleyen koşulları ve duyguları araştırdı. Bay A, son zamanlarda işini son derece stresli bulduğunu bildirdi. Mükemmel bir patron olmak istediğini ve şirketinin birkaç çalışanını azarlaması veya işten çıkarması yönündeki beklentileriyle mücadele ettiğini beyan etti. Diğer şirketlerden gelen rekabet ve kendi şirketinin kötü yönetimine bağladığı kendi bölümündeki mali kesintiler nedeniyle bunu yapma gerekliliği artmıştı. Bölümünün başına geçtiğinde bu sorunların bazılarını tersine çevirmeyi ummuştu ama işler beklediği gibi gitmemişti. Durumu kontrol etme kabiliyetinin sınırlı olduğunu kabul etse de sorunları çözemediği için kendini sorumlu ve suçlu hissediyordu. İşindeki zorlukların birçoğu için onları suçlamasına rağmen şirket yöneticilerine kızgın olduğunu inkar etti. Panik atak geçirdiği gün birini işten çıkarması gerekmiş ve çalışanı hayal kırıklığına uğrattığı hissine kapılarak suçluluk duygusuna kapılmıştır. O günü hayatındaki en stresli gün olarak tanımladı. Kollarında ve bacaklarında uyuşma ve parestezinin yanı sıra seğirme ve şiddetli anksiyete başladığında felç geçirdiğini düşünmüş ve acil servise gitmiş, burada tıbbi sebep bulunmamış ve muhtemelen panik atak geçirdiği söylenmiştir.

Bay A’nın ilk panik atağı 4 yıl önce, yine çok stresli olan önceki işindeyken meydana gelmişti. O zamanki eşinin daha sonra evleneceği bir adamla ilişkisi olduğunu öğrendikten sonra boşanıyordu. Bay A, geçmiş ve son panik atakları arasındaki dönemde ek bir stresin de eski karısıyla kızlarının velayeti ve mali düzenlemelerle ilgili gerginlikler olduğunu bildirmiştir. Eski karısı sürekli olarak Bay A’yı kızıyla görüşmesini engellemekle tehdit ediyor, bazen de çocuğun gitmesine izin vermiyordu. Bu olaylardan birinde, yaklaşık 2 yıl önce, eski karısı özellikle şiddetli bir tartışmanın ardından polisi aramıştır. Bay A tutuklanmış ve saldırı ile suçlanmıştır, ancak kendisi bu olayı reddetmiştir. Sonunda tüm suçlamalardan aklanmış ancak önceki işini kaybetmesine yol açan uzun bir yargılama sürecinden geçmek zorunda kalmıştır. O zamandan bu yana, ziyaretlerle ilgili çatışmaları o kadar şiddetli olmasa da, eski karısını gördüğünde çok gergin ve temkinli olmaya devam etmiştir.

Bay A, iş yerinde ve eski eşiyle yaşadığı sorunlara ek olarak, annesinin kendisine daha fazla ilgi göstermesi yönündeki uzun süredir devam eden talepleriyle de mücadele ettiğini bildirdi. Bu bağlamda terapist hastanın gelişimsel geçmişini daha derinlemesine incelemiştir. Bay A, erken dönem çevresinin defalarca kesintiye uğradığını bildirdi. Ebeveynleri, büyüdüğü metropol bölgesinin güvenli olduğuna inanmadıkları için onu 4-8 yaşları arasında bir Karayip ülkesindeki büyükanne ve büyükbabasının yanına göndermiştir. Ailesiyle birlikte yaşamaya geri döndü ancak okuldaki üçüncü sınıfında kendini kaybolmuş ve kafası karışmış hissetti. Daha sonra 2 yıllığına başka bir metropol bölgesindeki teyzesi ve amcasının yanına gönderildi ve burada akademik çalışmaları gelişti. Anne ve babası 14 yaşındayken boşandı ve 8. sınıftan 11. sınıfa kadar askeri okula gönderildi.

Eve döndüğünde, kısmen babasının bir ilişki yaşamasının da etkisiyle boşanmasına gücenmiş olan annesine bakma konusunda baskı hissetti. Bay A annesinin danışmanı haline geldiğini ve ailenin erkeği olması gerektiğini hissetti. Onu korumak için kendi duygu ve düşüncelerini saklaması gerektiğine inanıyordu. Hemşire olan annesi, kendisine sözlü tacizde bulunan yaşlı bir adamın bakımını üstlendiğinde de benzer sorunlar yaşanmıştır. Bay A ve annesi bir süreliğine adamın evindeki bir odaya taşındı. Bay A sözlü tacize maruz kalmış ancak karşılık vermesine izin verilmemiştir. Bay A, kültürünün bir parçası olarak otoriteye saygı göstermesi ve şikayet etmemesi gerektiğini erken yaşlarda öğrendiğini belirtmiştir.

Bay A panik ataklarını annesiyle ilgili sorunlara oldukça kolay bir şekilde bağlayabilmiştir. Annesi, eski eşini annesini hayatlarına daha fazla dahil etmediği için eleştiriyordu ve şimdi Bay A’yı yeni eşiyle olan ilişkisine sınır koymaya çalıştığı için çok eleştiriyordu. Bay A’nın, annesinin benmerkezci olduğuna ve mağdur bir duruş sergilediğine inandığı ortaya çıktı. Annesi 10 yıl önce bacağının yaralandığı bir kaza geçirmiş ve başarılı bir şekilde dava açmıştı. Ancak, daha sonra annesinin durumunu iyileştirmek için çok az çaba gösterdiğine, eve bağlı kaldığına, kaderinden şikayet ettiğine ve Bay A’dan onunla zaman geçirmesini talep ettiğine inanıyordu.

Beşinci seansta, terapist Bay A’ya panik atakları ve yaygın anksiyetesi ile ilgili bir ön formülasyon sundu. Terapist, Bay A’nın başkalarını memnun etme arzusunun ve mükemmellik ihtiyacının, çocukken akrabalarının yanına gönderildiğinde terk edilmiş hissetmesinin ardından ebeveynlerini yatıştırma çabaları bağlamında geliştiğini öne sürdü. Ancak mükemmel olma ihtiyacı, özellikle işinin, annesinin ve eski karısının talepleri de dahil olmak üzere mevcut hayatındaki sorunlar bağlamında, üzerinde aşırı bir baskı oluşturuyordu. Terk edilme korkularını daha da karmaşık hale getiren Bay A, işyerindeki yöneticilere, annesine ve eski eşine karşı öfkeli duygularla mücadele ediyordu, ancak bu tür duyguların başkalarına saygı göstermediğine inandığı için genellikle öfkeli olduğunu reddediyordu. Terapist, Bay A’nın öfkesinden çok korktuğunu ve panik ataklarının öfkesinden ve terk edilme korkusundan kaynaklandığını öne sürdü.

Bay A, babasının talepkar olduğunu ve onunla temasının sınırlı olduğunu bildirmiştir. İngilizce öğretmeni olan Bay A’nın babası, oğlunun heceleme ve yazma konusundaki zorluklarından dolayı çok sinirliydi. Bay A, 8 yaşındayken bir kelimeyi yanlış yazdığında babasının onu masanın etrafında kovaladığı korkunç bir olayı hatırlıyor. Babası onu yakalamış, kapıyı açmış ve annesi araya girdiği sırada onu dışarı atacakmış. Yirmili yaşlarının başında, babası Bay A. tarafından önerilen bir terapi kursuna katıldıktan sonra babasıyla bir yakınlaşma yaşamış.

Bay A ilk eşini “alıngan” olarak tanımlamış ve kendisini savunmak için daha fazla çaba göstermediği için hayal kırıklığına uğradığını söylemiştir. Evlilik stresi, zamanını ve ilgisini talep eden annesiyle olan kontrol mücadelesinden kaynaklanıyordu. Eski karısı, annesine karşı daha iyi sınırlar koymadığı için ona kızgındı. Bay A, zorlukların üstesinden gelmiş kadınlardan etkilendiğini belirtmiştir. İki yıl önce evlendiği ikinci eşi annesini kaybetmiş ve babasıyla arası açılmıştı. Onu çok “açık sözlü” olarak tanımladı ve ilişkilerinin iyi gittiğini söyledi. Bay A annesine karşı sınırlar koymaya çalışmış, ancak annesinin sürekli olarak kendisini cezalandırmaya çalıştığına inanmış ve bu durum yoğun suçluluk duygusunu tetiklemiş. Anneler gününde, Bay A onu restorana götürecek vakti olmadığını söylediğinde annesi “benim için zahmete girme” tavrını benimsemiş, Bay A bu davranışı suçluluk duygusu uyandırıcı, pasif agresif ve manipülatif olarak deneyimlemiştir. Onunla daha fazla zaman geçirmeyerek onu hayal kırıklığına uğrattığını düşünüyordu.

Aşama II

Aşama II’de terapist, Bay A’nın paniğini ve ilişkilerle ilgili zorluklarını çevreleyen dinamikleri daha fazla araştırdı. Bay A bir noktada, sevilmenin en iyi yolunun “mükemmel” olmak olduğunu öğrendiğini anlattı; buna mükemmel evlat ve mükemmel patron olmak, başkalarına karşı her zaman iyi davranmak da dahildi. İnsanların kendisini seveceği düşüncesiyle onları memnun etmek için çaba sarf etmişti. Bu bağlamda, terapist ve Bay A, iş yerinde insanları disipline etme ve annesine karşı sınırlar koyma ihtiyacının yoğun kaygı yarattığını fark etti. Bay A iş yerinde devam eden mücadelelerinden bahsetti ve terapist Bay A’nın yaşadıklarına odaklandı. Patronları tarafından kabul etmediği şeyleri yapması için baskı altında hissediyordu ve bunu “it iti yer” olarak tanımlıyordu. Bay A’yı bölümünün başına getiren yönetici şirketten ayrılmıştı ve yeni lider aynı etik değerlere sahip değildi. Bay A, bölümündeki sorunlar için kendisini suçladı ve terapist de onun çok zor bir pozisyona yerleştirildiğine dikkat çekti.

Çalışanlarla en zor etkileşimler, Bay A’nın onları eleştirmesi, azarlaması veya üzerlerindeki baskıyı artırması gerektiğinde ortaya çıkmıştır. Başkalarını desteklemek yerine onlara zarar verdiğini hissediyor ve bu da kendisini suçlu hissetmesine neden oluyordu. Terapist, başkalarının onu hayal kırıklığına uğrattığını ve belki de kızgın olduğunu belirtti, ancak Bay A zor sinirlendiğini söyledi. Çalışanlarla yaptığı konuşmalar sırasında midesi sanki birinin ona yumruk atmasını bekliyormuş gibi gergindi. Terapist, Bay A’nın başkalarını yumrukluyormuş gibi hissettiğine dikkat çekti ve belki de bedensel deneyiminin bir cezayı temsil edip etmediğini merak etti.

Bay A, annesine ikinci eşiyle evlendiğini söylememeye karar verdiğini, çünkü annesinin çok eleştirel ve kontrolcü olacağını düşündüğünü anlattı. Annesine söylediğinde, annesi birkaç hafta boyunca onunla konuşmamıştı. Onu hayal kırıklığına uğratmanın ne kadar zor olduğunu anlattı. Terapist, üç kez evden gönderildiğinde terk edilmiş hissettiğini ve daha iyi ya da mükemmel bir çocuk olsaydı bunların olmayacağına inandığını öne sürdü.

Terk edilme ve kendisinden bekleneni yapmama arasındaki bağlantı 10. oturumda Bay A’nın başka bir anısını gündeme getirmesiyle keşfedildi. Yedi yaşındayken annesi ona bir kase mısır gevreği vermiş ve yemesini söylemiş. Yemediğinde annesi evi terk etmiş ve kapıyı arkasından kilitlemiş. Çocuk paniklemiş, bir sandalye almış ve pencereyi kırmış. Dışarı tırmanmaya çalışmış ve camdan kesikler almaya başladı. Dışarıda bekleyen annesi onu kurtarmak zorunda kaldı. Bay A şimdi bile bu olayı hatırlarken suçluluk ve utanç duyuyordu. Terapist, bu akut utanç ve dehşet duygusunun muhtemelen yaşadığı panikle ilgili olduğunu öne sürdü.

Panik atakları, semptomlarının tahammül edemediği öfke ve suçluluk duygularını ve başkaları tarafından terk edilme korkularını temsil ettiğini giderek daha iyi anladığı için hızla azaldı. Annesine yaptığı bir ziyareti takip eden panik nüksü 13. seansta ele alındı. Bay A’nın annesi kendisini daha sık ziyaret etmediği için onu eleştirmiş ve bu da kendisini zayıflatılmış ve suçlu hissetmesine neden olmuştu. Buna ek olarak, ertesi gün annesine çok benzediğini düşündüğü bir çalışanı işten çıkarmak zorunda kalmıştır. Çalışan ona karşı iltifatkar davranmış ancak arkasından kötü konuşmuştur. Bay A, annesine ve çalışana karşı bir miktar öfke duyduğunu kabul edebilmiştir. Terapist, Bay A’nın öfkesinin muhtemelen kaygı ve suçluluk duygusuna katkıda bulunduğunu belirtti.

Terapist, Bay A’nın kabul edilmemiş öfkesini çeşitli bağlamlarda keşfetmeye devam etti. Bu duygular, terk edilmekten kaçınmak için mükemmel ve başkalarına hoş görünme çabası içinde bastırılmak zorundaydı. Bay A, öfkesini bastırmayı öğrendiği bir durumun, Bay A lisedeyken annesinin yaşlı bir adama baktığı zaman olduğunu belirtti. Adama kötü davranışları nedeniyle kızgındı ancak annesinin isteği üzerine öfkesini ifade etmedi. Bunun kısmen ırksal bir mesele olduğunu düşünüyordu çünkü annesine göre siyahların (Bay A ve annesi gibi) beyazlara (yaşlı adam gibi) boyun eğmesi gerekiyordu. Ancak, Bay A tedavi gördüğü sırada ırksal meselelerden daha az rahatsızlık duyuyordu. Ayrıca annesinin kendisini üniversiteye gönderebilmek için bu işte kaldığına inandığı için kendini suçlu hissediyordu. Çekingenliğini ve suçluluk duygusunu anlamak, annesine, çalışanlara ve patronlarına karşı duyduğu hayal kırıklığını kabul etmesine yardımcı olmuştur.

Aşama III sonlandırma

Bay A yaklaşan sonlandırma konusunu gündeme getirmediğinden, terapist son aşamaya girdiklerinde 16. seansta tedavinin sonuna yaklaşıldığını hatırlattı. Bay A ilk başta bunun kendisi için endişe verici olduğunu reddetti çünkü paniği azalmaya devam ediyordu ve buna katkıda bulunan faktörleri çok daha iyi anladığına inanıyordu. Ancak, sonraki birkaç seansta tedavinin sona ermesi ve sonrasında iyi olup olmayacağı konusunda biraz endişe duyduğunu fark etti. Destek seanslarına ilişkin politikanın açıklığa kavuşturulmasını istedi. Terapist, çocukken defalarca “gönderilme” geçmişi göz önüne alındığında, potansiyel terk edilme endişelerini onunla birlikte araştırdı. Bu bağlantının farkına varabildi ve şimdi, çocukluğunun aksine, tedaviyi sonlandırmanın temelini ve ihtiyaç duyması halinde yeniden bağlanma yollarını net bir şekilde anladı. Birçok hasta gibi, terapiste karşı öfkesini kabul etmekte daha isteksizdi ancak tedaviyi çok değerli bulduğu için tedavinin sona ermesi gerektiğine dair hayal kırıklığını kabul etti. Bay A terapiden ayrılırken, paniği ve yaygın anksiyete bozukluğu çözülmeye devam ediyordu ve terk edilme korkularına ve öfkeli duygulara karşı tetikte olma ihtiyacının devam ettiğini fark etti. Suçluluk duygusunun azalmasıyla birlikte annesine karşı sınır koyma becerisi önemli ölçüde gelişmişti.

Sonuç

PFPP’nin agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluğunun tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır. Yaklaşım, revize edilmiş bir tedavi kılavuzunda (PFPP-XR) daha geniş bir anksiyete bozukluğu yelpazesini tedavi edecek şekilde genişletilmiştir. PFPP-XR’nin diğer anksiyete bozuklukları, C kümesi kişilik bozuklukları ve TSSB üzerindeki etkisini belirlemek ve hangi hastaların bu yaklaşıma ilaçlar ve BDT’ye kıyasla daha iyi yanıt verdiğini tespit etmeye yardımcı olmak için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Buna ek olarak, hangi tedavinin veya tedavi kombinasyonunun uzun vadede hangi hastalar için en iyi sonucu verdiğini belirlemek için daha fazla çalışma yapılması gerekecektir. Yansıtıcı işlevselliğin rolü, panik ve anksiyete semptomları ve dinamiklerine odaklanmanın tutarlılığı ve/veya belirli dinamikleri ele almanın değerinin daha fazla araştırılması da dahil olmak üzere, tedavinin etkili bileşenlerini ve aracılarını belirlemek için ek çabalar gereklidir. Dr. Milrod’un çalışması kısmen DeWitt Wallace tarafından kurulan New York Community Trust’taki bir Fon ve Weill Cornell Klinik Translasyonel Bilim Merkezi Hibe/Protokol Numarası: UL1 TR000457 aracılığıyla desteklenmiştir.

Falk Leichsenring ve Christiane Steinert

Ruhsal bozukluklar, yaygınlığı, ilişkili bozulmalar ve ekonomik etkileri nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir (Wittchen ve ark., 2011). Psikoterapi, bu bozuklukların çoğu için ilk tedavi seçeneğidir. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), kişilerarası terapi ve psikodinamik terapi gibi çeşitli psikoterapi biçimleri mevcuttur. Psikodinamik terapi klinik uygulamada sıklıkla kullanılmasına rağmen (Cook, Biyanova, Elhai, Schnurr ve Coyne, 2010; Norcross, Hedges ve Castle, 2002), ilk incelemeler belirli ruhsal bozukluklarda kullanımına ilişkin sınırlı olduğunu belirtmektedir. (Connolly Gibbons, Crits-Christoph ve Hearon, 2008; DeRubeis ve Crits-Christoph, 1998; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). Bu nedenle, Psikolojik Prosedürlerin Tanıtımı ve Yaygınlaştırılması Görev Kurulu 1995 yılında “klinik olarak doğrulanmış bu tedavinin günümüz piyasasında varlığını sürdürebilmesi için belirli bozukluklara yönelik psikodinamik tedavilerin sonuçlarına ilişkin daha fazla etkililik (efficacy) kanıtı elde edilmesinin kritik önemde olduğu” sonucuna varmıştır (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995, p. 2). Aynı zamanda, psikodinamik terapinin ampirik durumu da önemli ölçüde ilerleme göstermiştir. Yaygın ruhsal bozuklukların çoğu için, psikodinamik terapinin etkililiğine dair kanıt sağlayan randomize kontrollü çalışmalar (RCT) mevcuttur (Abbass ve ark., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke, Klein ve Steinert, 2015; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Shedler, 2010).

Kanıta dayalı tıp ve ampirik olarak desteklenmiş tedaviler

Çeşitli öneriler hem medikal hem de psikoterapötik tedavilerin mevcut kanıtlarını değerlendirmek için yapılmıştır (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1979; Chambless ve Hollon, 1998; Clarke ve Oxman, 2003; Cook, Guyatt, Laupacis, Sacket ve Goldberg, 1995). Diğer farklılıkların yanı sıra, mevcut tüm önermeler RCT’leri bir tedavinin etkili olduğunun gösterilmesi için kullanılan altın standart olarak kabul etmektedir. Etkililiğin en güçlü testi, rakip tedavilerle karşılaştırılarak ve böylece spesifik ve spesifik olmayan terapötik etkenler kontrol edilerek elde edilmektedir (Chambless ve Hollon, 1998). Etkili bir değerlendirme için, ilgili tedavinin hiçbir tedaviye, plaseboya veya alternatif tedavilere üstün olmadığını veya halihazırda belirlenmiş bir tedaviye eşdeğer olduğunu gösteren, bağımsız araştırma ortamlarında gerçekleştirilmiş, orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip en az iki randomize kontrol deneyi, kontrollü tek vaka deneyi veya eşdeğer zaman örneklem tasarımı olmalıdır. Bunlara ek olarak, tanı ve sonuçları değerlendirmek için güvenilir ve geçerli prosedürler ve uygun veri analizi gibi bir tedavi kılavuzu veya eşdeğer bir kılavuzun kullanılması gerekmektedir. Çelişkili kanıtlar varsa, verilerin üstünlüğü tedavinin etkililiğini desteklemelidir. Bir tedavinin muhtemelen etkili olarak değerlendirilmesi için, çelişkili kanıtların yokluğunda bir randomize kontrollü çalışma (tek vakalı deneyler söz konusu olduğunda üç veya daha fazla örneklem büyüklüğüne sahip) yeterlidir. Bir tedavi, en az iki bağımsız araştırma ortamında plasebodan veya gerçek bir alternatif tedaviden daha üstün olduğu gösterilmişse etkili ve özgün olarak kabul edilebilir (Chambless ve Hollon, 1998).

Randomize kontrollü çalışma metodu altın standart olarak görülmekle birlikte hem güçlü hem de zayıf yönleri bulunur (Seshia ve Young, 2013). Örneğin, randomize kontrollü bir etkililik çalışması, bir çalışmanın iç geçerliliğini en üst düzeye çıkarır; yani gözlemlenen etkiler, uygulanan tedavilere nedensel olarak bağlanabilir. Ancak bu, dış geçerlilikten, yani klinik uygulamanın gerçek dünya koşullarına genellenebilirliğinden ödün verme pahasına olabilir. Buna karşın, etkinlik (effectiveness) çalışmaları bir müdahalenin rutin klinik tedavideki etkilerini araştırır ve bu nedenle yüksek dış geçerliliğe sahiptir, ancak olası iç geçerlilik pahasınadır. Dolayısıyla, etkililik ve etkinlik çalışmaları farklı araştırma sorularını ele almaktadır. Randomize kontrol çalışmalarında değerlendirilen tedaviler için, gerçek yaşam koşullarındaki etkinliklerini araştırmak üzere kıyaslama çalışmalarına ihtiyaç vardır (Leichsenring, 2004). Bununla birlikte, altın standart statüleri nedeniyle, bu incelemeye yalnızca RCT’leri dahil edeceğiz.

Psikodinamik Psikoterapinin Tanımı

Psikodinamik terapi, yorumlayıcı-destekleyici (interpretive-supportive) bir süreklilik üzerinde hareket eden tedaviler için bir şemsiye kavramdır (Luborsky, 1984).Yorumlayıcı müdahaleler yoluyla, isteklere, duygulanımlara, nesne ilişkilerine veya savunma mekanizmalarına ilişkin içgörü geliştirilir. Destekleyici müdahaleler kapsamında terapötik ittifakın güçlendirilmesi, hedeflerin belirlenmesi veya gerçeklik testi ya da dürtü kontrolü gibi psikososyal kapasitelerin güçlendirilmesi yer almaktadır (Luborsky, 1984). Destekleyici ya da yorumlayıcı (içgörü geliştirici) müdahalelerin kullanımı hastanın ihtiyaçlarına göre şekillendirilir (Luborsky, 1984). Yukarıda belirtilen ilkeleri uygulayan bir dizi el kitabı haline getirilmiş psikodinamik terapi mevcuttur (Leichsenring, Leweke, vd., 2015; Leichsenring, Luyten, vd.,2015). Bu terapiler, destekleyici veya dışavurumcu unsurlara ne ölçüde odaklandıklarına göre değişmektedir.

Psikodinamik terapinin ampirik durumu [statüsü]

Birçok meta-analiz psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır. Abbass ve arkadaşları (2014) tarafından hazırlanan Cochrane raporu, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda kontrol koşullarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. En güncel meta-analizler, psikodinamik terapinin BDT de dahil olmak üzere etkinliği kanıtlanmış tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiştir (Steinert, Munder, Rabung, Hoyer ve Leichsenring, 2017). Meta-analizde eşdeğerlik testi mantığı uygulanmış ve hem bireysel çalışmalar hem de meta-analizin kendisi düzeyinde araştırma bağlılığı kontrol edilmiştir (Steinert, Munder, vd., 2017). Ayrıca, ilgili bozuklukta karşılaştırıcının etkinliği sağlanmıştır, yani etkinliğini gösteren RCT’ler talep edilmiştir. Sonuçlar tanı grubundan etkilenmemiştir.

Bu bölümde, belirli ruhsal rahatsızlıklarda psikodinamik psikoterapinin etkinliğine ilişkin önceki incelemeler güncellenmiştir (Abbass vd., 2014; Fonagy, 2015; Leichsenring, Leweke vd., 2015; Leichsenring, Luyten vd., 2015). Çoğu RCT’de, 8-40 seansı kapsayan kısa ile orta süreli psikodinamik terapiler incelenmiştir (Tablo 4.1). Birkaç çalışma da 12 ile 36 ay arasında değişen uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP) içermiştir.

Depresif Bozukluklar

Birçok RCT’de psikodinamik terapi, depresyonu iyileştirme açısından bekleme listesi, kontrol koşullarından veya alternatif tedavilerden üstün bulunmuştur (Tablo 4.1) (Ajilchi, Nejati, Town, Wilson ve Abbass, 2016; Knekt ve diğerleri, 2008; Maina, Forner ve Bogetto, 2005; Thompson, Gallagher ve Breckenridge, 1987). Ayrıca, psikodinamik terapi, tedaviye dirençli depresyonda (Town, Abbass, Stride ve Bernier, 2017) ve belirli depresif hasta gruplarında (maternal depresyonu olan hastalar (Cooper, Murray, Wilson ve Romaniuk, 2003) ve meme kanseri olan hastalar (Beutel ve ark., 2014)) olağan tedavilerden üstün bulunmuştur. İnternet rehberliğinde psikodinamik öz yardımın (self-help), internet üzerinden verilen yapılandırılmış desteklerden daha üstün olduğu görülmüştür (Johansson ve ark., 2013, 2012). Ayrıca, majör depresif bozukluklarda, farmakoterapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapi, tek başına farmakoterapiden veya destekleyici terapi ile birleştirilmiş psikodinamik terapiden daha iyi sonuçlar vermiştir (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini ve Rosset, 2002; de Jonghe, Kool, van Aalst, Dekker ve Peen, 2001; Maina, Rosso, Crespi ve Bogetto, 2007). Yapılan küçük çaplı bir pilot çalışmada, psikodinamik terapi lehine, olağan tedaviye kıyasla büyük etki boyutları rapor edilmiştir, ancak çalışma bir üstünlük denemesi için yeterli güce sahip değildir ve farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2012).

Tablo 4.1 Spesifik ruhsal hastalıklarda manuel kılavuzlu psikodinamik psikoterapi üzerine randomize kontrollü çalışmalar.

Çalışma	N(Psikodinamik Terapi)	Karşılaştırma Grubu	Psikodinamik Terapi Süresi
Majör Depresif Bozukluk
Ajilchi et al. (2016) Barber et al. (2012) Barkham et al. Connolly Gibbons et al. (2012) Driessen et al. Connolly et al. Cooper et al. (2003) de Jonghe et al. (2004) Johansson et al. (2012) Salminen et al. (2008) Shapiro et al. (1994) Thompson et al. (1987) and Gallagher- Thompson et al. (1990) Town et al. (2017)	16 51 18 21 177 118 50 106 46 26 58 24 30	Bekleme listesi: N=16 İlaç tedavisi: N=55 Plasebo=50 BDT: N=18 TAU: N=19 BDT: N=164 BDT: N=119 BDT: N=43 Danışmanlık: N=48 TAU: N=52 Psikodinamik terapi artı ilaç tedavisi: N=86 Yapılandırılmış destek: N=46 Fluoxetine:N=25 BDT: N=59 DT: N=25 BDT: N=27 Bekleme listesi: N=19 TAU: N=30	15 seans (ort.) 20 seans 16 hafta 8 vs. 16 seans 12 seans 16 seans 16 seans 16 seans 10 hafta 16 seans 8 vs. 16 seans 16-20 seans 20
Depresif bakım verenler
Gallagher Thompson and Steffen (1994)	30	BDT: N=36	16-20 seans
Distimik bozukluk
Maina et al. (2005)	10	Destekleyici terapi: N=10 Bekleme listesi: N=10	15-30 seans M=19.6
Meme kanserli hastalarda depresif bozukluklar
Beutel et al. (2013)	78	TAU: N=79	25 seansa kadar
Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile psikodinamik terapi
Burnand et al.(2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007)	35 72 18	Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 İlaç tedavisi ile kombine edilmiş kısa süreli destekleyici terapi: N=17	10 hafta 16 seans 15-30 seans
Majör depresif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Burnand et al. (2002) de Jonghe et al. (2001) Maina et al. (2007)	35 72 18	Comipramine: N=39 İlaç tedavisi: N=57 Farmakoterapi ile birlikte kısa destekleyici terapi: N=17	10 hafta 16 seans 15-30 seans
Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma örneklemler
Bressi et al. (2010) Johansson et al. (2013) Knekt et al. (2008)	30 50 STPP: 101 LTPP: 128	TAU: N=30 Destekleyici müdahaleler: N=50 Çözüm -odaklı terapi: N=97	40 seans     1 yıl 10 hafta LTPP: 232 seans STPP: 18.5 seans SFT: 9.8 seans
Komplike yas
McCallum and Piper (1990) Piper et al. (2001)	27 53	Bekleme listesi: N=27 Destekleyici Terapi: N=54	12 seans 12 seans
Sosyal Kaygı Bozukluğu
Bo¨gels et al. (2014) Knijnik et al. (2004) Leichsenring, Salzer, Beutel et al. (2013) and Leichsenring et al. (2014)	22 15 207	BDT: N=27 Bekleme listesi: N=27 İnandırıcı plasebo kontrol grubu N=15 Bilişsel Terapi: N=209 Bekleme listesi: N=79	36 seans 12 seans 30 seans
Sosyal anksiyete bozukluğu için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Knijnik et al. (2008, 2009)	29	Farmakoterapi: N=29	12 seans
Yaygın kaygı bozukluğu
Leichsenring, Salzer, et al. (2009) Andersson et al. (2012)	28 27	BDT: N=29 IBDT: N=27 Bekleme listesi= 27	30 seans 8 hafta
Panik Bozukluk
Milrod et al. (2007) Beutel et al. (2013) Milrod et al. (2015)	26 36 80	Uygulamalı rahatlama: N=23 BDT: N=18 BDT=81, Uygulamalı rahatlama: 39	24 seans 24 seans 19-24 seans
Panik bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Wiborg and Dahl (1996)	20	Sadece farmakoterapi: N=20	15 seans
Obsesif kompulsif bozukluk için farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi
Maina et al. (2010)	27	Farmakoterapi: N=30	10-16 seans
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Brom et al. (1989) Steinert et al. (2016, 2017)	29 53	Duyarsızlaştırma: N=31 Hipnoterapi: N=29 Bekleme listesi: 23 Bekleme listesi: N=33	18.8 seans 5 seans
Somatoform bozukluklar
Creed et al. (2003) Faramarzi et al. (2013) Guthrie et al. (1991) Hamilton et al. (2000) Guthrie et al. (1993) Monsen and Monsen (2000) Sattel et al. (2012)	59 24 50 37 50 20 107	Paroxetine: N=43 TAU: N=86 Medikal tedavi:N=25 Destekleyici dinleme: N=46 Destekleyici terapi: N=36 Destekleyici Dinleme: N=46 TAU/hiç terapi: N=20 Geliştirilmiş medikal Bakım: N=104	8 seans 16 seans 8 seans 7 seans 8 seans 33 seans 12 seans
Bulimia nervoza
Fairburn et al. (1986) Bachar et al. (1999) Garner et al. (1993) Poulsen et al. (2014)	11 17 25 34	BDT: N=11 Bilişsel terapi: N=17 Beslenme Danışmanlığı= N=10 BDT: N=25 BDT: N=36	19 46 seans 19 seans PD: 73 seans BDT: 20 seans
Tıkanırcasına Yeme
Tasca et al. (2006)	48	Grup BDT: N=47 Bekleme Listesi: N=40	16 seans
Anoreksiya nervoza
Dare et al. (2001) Zipfel et al. (2013)	21 80	Bilişsel- analitik terapi: N=22 Aile terapisi: N=22 Rutin tedavi: N=19 Geliştirilmiş BDT (e -BDT): N=80 Optimize edilmiş TAU(O-TAU): N=82	M= 24.9 seans Psikodinamik terapi: 39.9 seans e- BDT:44.8 seans O-TAU: 50.8 seans
Opiyat bağımlılığı
Woody et al. (1983, 1990) Woody, Luborsky, McLellan, and O’Brien (1995)	31 57	Uyuşturucu danışmanlığı (UD) N=35 BDT+UD: N=34 UD: N=27	12 seans 26 seans
Kokain Bağımlılığı
Crits-Christoph et al. (1999, 2001)	124	BDT+ grup UD: N=97 Bireysel UD: N=92, Bireysel UD+ grup UD: N=96	Bireysel 36 aya kadar, 24 grup seansı, 4 qy
Borderline kişilik bozukluğu
Bateman and Fonagy (1999, 2001) Bateman and Fonagy (2009) Clarkin et al. (2007) ve Levy et al. (2006) Doering et al. (2010) Giesen-Bloo et al. (2006) Gregory et al. (2008)	19 71 30 43 42 15	TAU: N= 19 Yapılandırılmış klinik yönetimi: N=63 DBT: N=30 Destekleyici psikodinamik terapi: N=30 Deneyimli toplum terapistleri tarafından tedavi: N=29 BDT: N=44 TAU: N=15	18 ay 18 ay 12 ay 1 yıl Hafta da 2, 3 yıl 24.9 seans
C Kümesi Kişilik Bozuklukları
Muran et al. (2005) Svartberg et al. (2004)	22 25	Kısa süreli ilişkisel terapi: N=33 BDT: N=29 BDT:N=25	30 seans 40 SEANS
Kaçıngan kişilik bozukluğu
Emmelkamp et al. (2006)	23	BDT: N=21 Bekleme listesi:N=18	20 seans
Heterojen kişilik bozuklukları
Abbass et al. (2008) Hellerstein et al. (1998) Vinnars et al. (2005) Winston et al. (1994)	14 25 80 25	Sınırlı iletişim: N=13 Kısa süreli destekleyici psikoterapi, N=24 Sosyal destekli psikodinamik terapi, N=76 Kısa süreli adaptif psikoterapi, N=30; bekleme listesi, N=26	27.7 seans ( mean) 40 seans 40 seans 40 seans
Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar
Guthrie et al. (1999)	55	TAU: N=55	8 Seans
Evlilik sorunları
Snyder and Wills (1989) and Snyder et al. (1991)	30	Davranışçı evlilik/ilişki terapisi: N=29 Bekleme listesi: N=20	25 seansa kadar

DT, Davranışçı Terapi; BDT, Bilişsel Davranışçı Terapi; UD, Uyuşturucu danışmanlığı (drug counseling), ICBT, İnternet bilişsel-davranışçı terapi; USPT, Uzun süreli psikodinamik terapi; KSPT; Kısa süreli psikodinamik terapi; TAU: treatment as usual

Elde edilen veriler depresif ve anksiyete bozuklukları için ayrı ayrı değerlendirilmiştir; USPD  için herhangi bir kılavuz kullanılmadığından bu incelemeye yalnızca KSPT sonuçları dahil edilmiştir.

BDT veya farmakoterapi gibi bilinen tedavilerle yapılan karşılaştırmalarla ilgili olarak, üç çalışma eşdeğerlik veya daha alt seviyede olmama durumunu test etmek için yeterli güce sahiptir (Connolly Gibbons vd., 2016; de Jonghe vd., 2004; Driessen vd., 2013). Bu RCT’lerde sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, ilk çalışmada tek taraflı test prosedürü uygulanmamış, bunun yerine geleneksel iki taraflı test kullanılmıştır (de Jonghe ve ark., 2004); diğer RCT’de ise noninferiorite /üstünlük testi yapılmıştır (Driessen ve ark., 2013). Bu RCT’de, psikodinamik terapinin BDT’ye kıyasla daha iyi olmadığı remisyon oranları için gösterilmemiştir (%21’e karşı %24), ancak tedavi sonrası depresyon ölçümleri için gösterilmiştir (Driessen ve ark., 2013); remisyon oranlarındaki fark (%21’e karşı %24) klinik açıdan çok azdır. Üçüncü çalışmada, psikodinamik terapinin BDT’ye göre daha az etkili olmadığı kanıtlanmıştır (Connolly Gibbons ve ark., 2016).

Buna ek olarak, birçok RCT psikodinamik terapi ile etkililiği kanıtlanmış tedaviler arasında sonuç açısından bir fark olmadığını bildirmiştir, ancak bunlar daha önce önerildiği gibi (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015) grup başına en az 70 hasta kriteri uygulandığında eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Barber, Barrett, Gallop, Rynn ve Rickels, 2012; Barkham, 1996; Gallagher-Thompson ve Steffen, 1994; Salminen ve ark., 2008; Shapiro ve ark., 1994).

Nispeten az sayıda çalışmanın meta-analizleri bile tek tek çalışmalardan daha yüksek bir istatistiksel güce ulaşır; bu nedenle, birkaç meta-analizin bireysel psikodinamik terapinin depresif bozukluklar için etkili olduğunu ve diğer güvenilir tedavilerle karşılaştırıldığında hiçbir fark olmadığını bulmaları dikkat çekmektedir (Abbass ve Driessen, 2010; Cuijpers, van Straten, Andersson ve van Oppen, 2008; Driessen ve ark., 2010).

Komplike Yas

Komplike yas için psikodinamik terapinin etkinliği iki RCT’de gösterilmiştir (McCallum ve Piper, 1990; Piper, McCallum, Joyce ve Ogrodniczuk, 2001). Bu çalışmalarda psikodinamik terapi, bekleme listesi koşuluna veya destekleyici tedaviye göre daha başarılı sonuçlar vermiştir.

Kaygı Bozuklukları

Çeşitli RCT’ler anksiyete bozukluklarının tedavisinde psikodinamik terapinin etkinliğine dair kanıtlar sağlamıştır (Tablo 4.1). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi, gevşeme uygulamasından daha üstün bulunmuştur (Milrod ve ark., 2007). Milrod ve arkadaşları (2015) tarafından panik bozukluğu için psikodinamik terapi, BDT ve uygulamalı gevşemenin karşılaştırıldığı yeni bir RCT’de, BDT’nin bir bölgede daha üstün olduğu önemli bir bölge-tedavi etkileşimi bulunmuştur.Ancak genel yanıt oranları dikkate alındığında, BDT ve psikodinamik terapi arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (%63‘e karşı %59; uygulamalı gevşeme için %46). Panik bozukluğu için psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırıldığı bir başka RCT’de, remisyon oranlarında önemli bir fark bulunmamıştır, ancak çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Beutel ve ark., 2013). Sosyal anksiyete bozukluğu için, psikodinamik terapi inandırıcı bir plasebodan üstün veya BDT kadar etkilidir (Bögels, Wijts, Oort ve Sallaerts, 2014; Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis ve Eizirik, 2004) ve yakın tarihli bir RCT, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan üstün olduğunu ve sosyal anksiyete, genel psikopatoloji ve savunma mekanizmaları dahil olmak üzere tüm sonuçlarda BDT kadar etkili olduğunu bulmuştur (Bögels ve ark, 2014). Araştırmacıların orta düzeyde farklılıkları tespit etmek için yeterli güce sahip olduğunu bildirdiği bu son çalışmada (Bögels ve ark., 2014, s. 370), başarı oranları %50’nin üzerindedir ve 3 ve 12 aylık takiplerde istikrarlı bulunmuştur. Geniş çaplı ve çok merkezli bir RCT’de, hem psikodinamik terapi hem de BDT, bekleme listesi koşuluna göre daha üstün bulunmuştur (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013); psikodinamik terapi ve BDT arasında yanıt oranları ve depresyonun hafiflemesi açısından herhangi bir fark bulunmamıştır. BDT, remisyon oranları, kendi kendine bildirilen sosyal anksiyete ve kişilerarası sorunlar açısından üstündü, ancak bu farklılıklar küçüktü ve klinik olarak anlamlı olarak a priori tanımlanan eşiğin altındaydı (Leichsenring, Salzer ve ark., 2013). Ayrıca, terapinin bitiminden 6, 12 ve 24 ay sonra herhangi bir sonuç ölçütü üzerinde uzun vadeli etkiler açısından hiçbir fark bulunmamıştır (Leichsenring ve ark., 2014). Başlangıçta sonuçlardaki küçük farklılıkları tespit etmek için bir üstünlük çalışması olarak tasarlanmış olsa da, bu çalışma yukarıda önerilen kriterler uygulandığında eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahiptir. Yakın zamanda Leichsenring ve Leweke (2017) tarafından sosyal anksiyete bozukluğuna ilişkin bir inceleme sunulmuştur.

Yaygın anksiyete bozukluğu için yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, psikodinamik terapi ile BDT arasında birincil çıktı ölçütü (Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği) açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak çalışma, eşdeğerlik denemesi için yeterli güçte değildi (Leichsenring vd., 2009). İkincil ölçütler (örneğin, endişe, depresyon) için BDT anlamlı derecede daha iyi sonuçlar elde etti (Leichsenring vd., 2009; Salzer, Winkelbach, Leweke, Leibing & Leichsenring, 2011). Tedavi etkileri, tedavinin bitiminden 12 ay sonra stabil kalmıştır (Salzer ve ark., 2011). Bir başka RCT’de, internet rehberliğinde psikodinamik kendi kendine yardımın, yaygın anksiyete bozukluğu için bekleme listesi kontrol koşuluna göre üstün olduğu kanıtlanmıştır (Andersson ve ark., 2012). İnternet destekli BDT ile karşılaştırıldığında herhangi bir fark bildirilmemiştir, ancak bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1).

Anksiyete bozukluklarının çeşitli kategorilerini içeren karma bir örneklem için, kısa süreli psikodinamik terapi, 7 aylık takipte iyileşme açısından LTPP’den üstündür (ve çözüm odaklı terapi kadar etkilidir) (Knekt ve ark., 2008). Depresif ve/veya anksiyete bozukluğu olan hastalardan oluşan karma bir örneklemde, psikodinamik terapi olağan tedaviden (farmakoterapi) üstün bulunmuştur (Bressi, Porcellana, Marinaccio, Nocito ve Magri, 2010). Psikodinamik terapi ve farmakoterapi kombinasyonunun hem sosyal anksiyete bozukluğu (Knijnik ve ark., 2008, 2009) hem de panik bozukluğu (Wiborg ve Dahl, 1996) tedavisinde tek başına farmakoterapiden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Panik bozukluğu için, farmakoterapi ile birlikte psikodinamik terapi, remisyon ve nüks önlem oranları açısından tek başına farmakoterapiden daha üstündür (Wiborg ve Dahl, 1996).

Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, psikodinamik terapi anksiyete bozukluklarında etkin olmayan kontrol koşullarına göre daha üstün bulunmuştur (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano ve Barber, 2014); psikodinamik terapi ile diğer hakiki tedaviler arasında herhangi bir fark bulunmamıştır (Keefe ve ark., 2014). Araştırmacılar, bu meta-analiz için, psikodinamik terapi ile alternatif aktif tedaviler arasındaki büyük ve orta etki büyüklüklerinin, heterojenlik derecesine bakılmaksızın yaklaşık 1.00’lik bir güçle tespit edilebileceğini bildirmiştir (Keefe ve ark., 2014).

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için yapılan bir randomize kontrollü çalışmadan (Brom, Kleber & Defares, 1989), psikodinamik terapi, hipnoterapi veya BDT arasında sonuç bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak bu çalışma, eşdeğerliği göstermek için yeterli güçte değildi (Tablo 4.1). Psikodinamik terapi, üç ölçütten ikisinde bekleme listesine göre üstün olmuş ve takip sırasında en büyük grup içi etki büyüklüklerine ulaşmıştır. Kamboçya’da yakın zamanda yapılan bir RCT’de (Steinert vd., 2016; Steinert, Bumke vd., 2017), kaynak odaklı psikodinamik terapi, bekleme listesine göre etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Somatoform Bozukluklar veya Somatik Semptom Bozukluğu

Somatoform bozukluklar (DSM-5’te artık somatik semptom bozukluğu olarak adlandırılır) için psikodinamik tedavinin etkililiği konusunda önemli  kanıtlar bulunmaktadır (Tablo 4.1). İrritabl bağırsak sendromu (Creed vd., 2003; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1991; Guthrie, Creed, Dawson ve Tomenson, 1993), fonksiyonel dispepsi (Faramarzi vd., 2013; Hamilton vd., 2000) ve somatoform ağrı bozukluğu (Monsen ve Monsen, 2000; Sattel vd., 2012) için RCT’lerden kanıtlar mevcuttur. Bu RCT’lerin her birinde, psikodinamik tedavinin, her zamanki tedaviye veya destekleyici tedaviye göre üstün olduğu bulunmuştur. Bir meta-analiz, psikodinamik tedavinin somatik bozukluğu olan hastalarda etkili olduğunu bulmuştur (Abbass, Kisely ve Kroenke, 2009).

Yeme Bozuklukları

Bulimia nervoza için, yapılan bir çalışmada psikodinamik terapinin bilişsel terapi ve beslenme danışmanlığından daha başarılı sonuç verdiği bulunmuştur (Bachar, Latzer, Kreitler ve Berry, 1999). Diğer iki çalışmada, birincil sonuç ölçütü (bulimik ataklar, kusma) açısından psikodinamik terapi ve BDT arasında fark bulunmamıştır (Fairburn, Kirk, O’Connor ve Cooper, 1986; Garner ve ark., 1993); ancak yine bu çalışmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). İkincil ölçeklerde BDT lehine farklılıklar bulunmuştur (Fairburn ve ark., 1986; Garner ve ark., 1993). Yakın tarihli bir RCT’de, BDT’nin psikodinamik terapiden üstün olduğu bulunmuştur (Poulsen ve ark., 2014). Çalışma tartışmalıdır çünkü psikodinamik terapi manuelleştirilmiş ancak semptom odaklı değildir, bu da potansiyel olarak psikodinamik tedaviyi dezavantajlı hale getirmektedir (Poulsen & Lunn, 2014; Tasca, Hilsenroth, & Thompson-Brenner, 2014).

İki çalışma anoreksiya nervozada psikodinamik terapi için kanıt sağlamaktadır (Dare, Eisler, Russel, Treasure ve Dodge, 2001; Zipfel ve ark., 2013). Randomize bir çalışmada anoreksiya nervoza tedavisinde manuel rehberli psikodinamik terapi, geliştirilmiş BDT ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi karşılaştırılmıştır (Zipfel ve ark., 2013). Tedavi sonunda, birincil sonuç ölçütünde (vücut kitle indeksi) herhangi bir farklılık olmaksızın tüm tedavilerde önemli iyileşmeler bulunmuştur. Bununla birlikte, 12 aylık takipte, psikodinamik terapi iyileşme oranlarında her zamanki gibi optimize edilmiş tedaviden önemli ölçüde üstünken, geliştirilmiş BDT üstün değildi (Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapi için iyileşme oranları %35, geliştirilmiş BDT için %19 ve her zamanki gibi optimize edilmiş tedavi için %13’tür. Bu çalışma eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahipti (Tablo 4.1). Tıkınırcasına yeme bozukluğu için, psikodinamik terapinin bekleme listesi koşulundan daha üstün olduğu ve BDT kadar etkili olduğu bulunmuştur (Tasca ve ark., 2006). Çalışmalardan ikisi, aktif tedavilerle eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi (Tablo 4.1) (Dare ve ark., 2001; Tasca ve ark., 2006).Rutin tedavi (Dare ve ark., 2001) ve bekleme listesi koşulu (Tasca ve ark., 2006) ile karşılaştırma için, bu çalışmaların üstünlük göstermek için yeterli güce sahip olduğu görülmektedir.

Kişilik Bozuklukları

C kümesi kişilik bozuklukları

C kümesi kişilik bozuklukları için psikodinamik terapinin kullanımına ilişkin kanıtlar, BDT ile kıyaslandığında sonuç açısından bir farklılık göstermeyen iki RCT tarafından rapor edilmiştir (Muran, Safran, Samstag ve Winston, 2005; Svartberg, Stiles ve Seltzer, 2004). Bu araştırmalar eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildir (Tablo 4.1). Bir başka RCT, kaçıngan kişilik bozukluğunun tedavisinde BDT’nin bekleme listesi kontrol koşulundan ve psikodinamik terapiden daha etkili olduğunu bildirmiştir (Emmelkamp ve ark., 2006). Bu çalışma, olası yanlılıklar (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007), örneğin psikodinamik terapinin bozukluğa özgü, el kitabı rehberliğinde, hakiki bir yorumunun kullanılıp kullanılmadığı gibi konular nedeniyle tartışmalara neden olmuştur (Emmelkamp, 2007; Leichsenring ve Leibing, 2007).

B Kümesi Kişilik Bozuklukları

Çok sayıda RCT, borderline kişilik bozukluğunun psikodinamik terapi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermektedir (Bateman ve ark., 1999; Bateman ve Fonagy, 2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007; Doering ve ark., 2010; Gregory ve ark., 2008; Levy ve ark., 2006). Bateman ve Fonagy (1999) gerçekleştirdikleri ilk RCT’de psikodinamik terapiyi (zihinselleştirme temelli terapi, MBT) standart tedaviden üstün bulmuşlardır. Daha sonraki bir RCT’de, MBT’nin manuel rehberli yapılandırılmış bir klinik tedaviden daha üstün olduğu bulunmuştur (Bateman ve Fonagy, 2009). MBT, intihar teşebbüsleri ve hastaneye yatış da dahil olmak üzere kendi kendine bildirilen ve klinik olarak önemli sorunlar açısından üstün bulunmuştur. Clarkin ve arkadaşları (2007) iki tür psikodinamik terapiyi (aktarım odaklı terapi, AOT ve destekleyici psikodinamik terapi, DPT) diyalektik davranışçı terapi (DDT) ile karşılaştırmıştır. Farklı sonuç ölçütlerinde üç tedavi arasında fark bulunmamış, ancak yansıtıcı işlevsellik ve bağlanmadaki iyileşmeler açısından AOT, DBT’den daha üstün olmuştur (Levy ve ark., 2006). Sadece AOT ve DPT öfke ve dürtüsellikteki iyileşmelerle ilişkilendirilmiş ve sadece AOT asabiyet ve sözlü ve direkt saldırıdaki değişimle ilişkilendirilmiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT 12 sonuç ölçütünün 10’unda, DDT 12 ölçütün 5’inde ve DPT 12 ölçütün 6’sında anlamlı iyileşmeler göstermiştir (Clarkin ve ark., 2007). AOT’nin etkinliği, AOT’nin deneyimli topluluk terapistleri tarafından uygulanan tedaviden daha üstün olduğunu gösteren bir başka RCT ile desteklenmiştir (Doering ve ark., 2010). Gregory ve arkadaşları (2008) psikodinamik terapinin (yapısökümcü terapi), alkol kullanım bozukluğu ile birlikte görülen sınırda kişilik bozukluğu hastaları için olağan tedavi koşulundan daha etkili olduğunu göstermiştir. Bir başka RCT, psikodinamik terapi (AOT) ile şema odaklı terapiyi karşılaştırmıştır (Giesen-Bloo ve ark., 2006).Yazarlar, her iki tedavi için de istatistiksel ve klinik olarak anlamlı iyileşmeler olduğunu belirtmişlerdir. Ancak, şema odaklı terapi çeşitli sonuç ölçümlerinde AOT’den daha başarılı bulunmuştur. Ayrıca, AOT için önemli ölçüde daha yüksek bir yarıda bırakma bildirilmiştir. Bu çalışmayla ilgili olarak, en çok da AOT’nin tedavi açısından bütünlüğü konusunda çeşitli endişeler dile getirilmiştir (Giesen-Bloo ve Arntz, 2007; Yeomans, 2007). Psikodinamik terapiyi başka bir aktif tedaviyle karşılaştıran iki çalışmanın her ikisi de eşdeğerliği göstermek için yeterli güce sahip değildi, ancak her ikisi de en azından bazı ölçümlerde psikodinamik terapinin veya karşılaştırma durumunun daha üstün olduğu rapor edildi (Giesen-Bloo ve ark., 2006; Levy ve ark., 2006).

Kişilik bozukluğu olan hastaların heterojen örneklemi

İki RCT’de, psikodinamik terapi, heterojen kişilik bozukluklarına sahip örneklem gruplarında bekleme listesi veya minimal temas koşullarına göre üstün bulunmuştur (Abbass, Sheldon, Gyra, ve Kalpin, 2008; Winston ve ark., 1994). Bir başka RCT, psikodinamik terapi ile kısa süreli destekleyici terapi arasında sonuç açısından bir fark bulmamıştır (Hellerstein ve ark., 1998). Ancak, bu çalışmalardan ikisi (Hellerstein vd., 1998; Winston vd., 1994) psikodinamik terapi ile karşılaştırma tedavileri arasındaki olası farklılıkları tespit etmek için yeterli güçte değildi. Yeterli güçte bir çalışmada, el kitabı kılavuzlu psikodinamik terapi, topluluk temelli psikodinamik terapi kadar etkiliydi (Vinnars, Barber, Noren, Gallop ve Weinryb, 2005). Yapılan birkaç meta-analiz, psikodinamik terapinin kişilik bozukluklarının tedavisinde etkili olduğunu ortaya koymuştur (Barber, Muran, McCarthy, & Keefe, 2013; Town, Abbass, & Hardy, 2011).

Madde ile İlişkili Bozukluklar

Opiyat bağımlılığı konusunda, iki RCT psikodinamik terapinin iş günleri, uyuşturucu kullanımı, yasadışı gelir, depresyon ve genel psikiyatrik semptomlar gibi çeşitli sonuçlar üzerindeki etkililiğine dair kanıtlar sunmuştur (Woody ve ark., 1983; Woody ve ark., 1995). Bu RCT’lerden birinde (Woody ve ark., 1983), hem psikodinamik terapi hem de BDT, ilaç tedavisinden (standart tedavi) daha başarılı bulunmuştur. Psikodinamik terapi ile BDT arasında herhangi bir fark bulunmamıştır, ancak çalışmalar eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip değildir. İkinci çalışmada (Woody ve ark., 1995), psikodinamik terapi ilaç tedavisinden daha etkili bulunmuştur. Böylece psikodinamik terapinin opiyat bağımlılığında etkili olduğu gösterilmiştir. Bunun aksine, hem psikodinamik terapi hem de BDT’nin kokain bağımlılığı için bireysel ilaç tedavisinden daha az etkili olduğu bildirilmiştir (Crits-Christoph ve ark., 1999, 2001).

Obsesif-kompulsif bozukluk

Obsesif kompulsif bozukluk için psikodinamik terapinin incelendiği tek RCT’de, farmakoterapi ile birlikte uygulanan psikodinamik terapi, tek başına uygulanan farmakoterapiden üstün bulunmamıştır (Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat ve Bogetto, 2010).

Psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlananlar

Psikodinamik terapi, psikiyatrik hizmetlerden yüksek oranda yararlanan hastalarda olağan tedavi koşullarından daha üstün bulunmuştur (Guthrie ve ark., 1999). Örneklemde ağırlıklı olarak depresif ve anksiyete bozukluğu olan hastalar yer almıştır.

İlişki sorunları: evlilik terapisi

Psikodinamik terapi ile davranışçı çift terapisi arasında bireysel ve ilişki işlevselliği açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Snyder ve Wills, 1989). Her iki tedavi de bu açıdan bekleme listesi kontrol grubuna göre daha üstün bulunmuştur. Bu etkiler 6 aylık takipte de korunmuştur. Dört yıllık takipte, davranışsal terapi alan çiftlerin sayısı psikodinamik terapi alan çiftlerin sayısından önemli ölçüde daha fazla olmuştur (%38’e karşı %3) (Snyder, Wills ve Grady-Fletcher, 1991). Çalışma, eşdeğerliği değil ama üstünlüğü göstermek için yeterli güce sahiptir.

Karmaşık ruhsal bozukluklar için uzun süreli psikodinamik terapi (LTPP)

Çok sayıda meta-analizde, kronik ruhsal bozukluklar, kişilik bozuklukları veya çoklu komorbid bozukluklar olarak tanımlanan karmaşık ruhsal bozuklukları olan hastalarda en az 50 seans içeren veya en az 1 yıl süren LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavi şekillerine göre daha başarılı olduğu gözlenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2008, 2011b). Tedavi ile hedef problemlerde, genel psikiyatrik semptomlarda, kişilikte ve sosyal işlevsellikte iyileşme sağlanmıştır. Bu sonuçlar, kronik ruhsal bozukluğu veya kişilik bozukluğu olan birçok hasta için kısa süreli psikoterapinin yeterli olmadığını gösteren doz-etki ilişkilerine dair verilerle tutarlıdır (Howard, Kopta, Krause ve Orlinsky, 1994). Bu hastalar için uzun süreli tedavilerin daha etkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu meta-analizin sonuçları, örneğin istatistiksel analiz ve dahil edilen karşılaştırma koşulları açısından tartışmalıdır (Bhar ve ark., 2010). Bu endişelere yönelik çeşitli yanıtlar verilmiştir (Leichsenring, Abbass ve diğerleri, 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011a,b). Önceki meta-analizin sonuçları, örneğin yalnızca aktif karşılaştırma koşulları dahil edildiğinde, daha önce dahil edilmeyen çalışmalar dikkate alındığında veya gruplar arası etki büyüklükleri analiz edildiğinde desteklenmiştir (Leichsenring, Abbass ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2011b). Böylece, karmaşık ruhsal bozukluklarda, LTPP’nin daha kısa veya daha az yoğun tedavilerden daha üstün olduğu bir kez daha ortaya konulmuştur. Benzer şekilde, uzun süreli psikoterapinin diğer formlarının da karmaşık ruhsal bozuklukların tedavisinde bu tedavilerin daha kısa formlarından daha üstün olmasını bekleyebiliriz. Örneğin, borderline kişilik bozuklukları için DDT veya şema odaklı terapi de uzun süreli tedavilerdendir (Clarkin ve ark., 2007; Giesen-Bloo ve ark., 2006).

Tartışma

Psikodinamik terapi klinik uygulamalarda sıklıkla başvurulan bir yöntemdir (Norcross ve Rogan,2013). Ancak etkililik araştırmaları psikodinamik terapi alanında uzun süre göz ardı edilmiştir. Bazı psikodinamik terapistler ve araştırmacılar arasında, RCT metodolojisinin psikodinamik terapiye uygulanması konusunda endişeler mevcuttur (Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004). Bilinçdışı çatışmaların veya süreçlerin incelenmesinin psikodinamik terapi araştırmaları için benzersiz bir zorluk teşkil ettiği doğru olsa da, psikodinamik terapinin gözlemlenebilir iyileşme belirtileri şeklindeki sonuçları üzerinde çalışılabilir. Tedavinin manuelleştirilmesi sorunuyla ilgili olarak, tedavi kılavuzlarını kullanan mevcut RCT’ler, psikodinamik terapinin karmaşık kişilerarası sürecinin manuelleştirilebileceğini göstermekle birlikte (Tablo 4.1), tedavi kılavuzları yemek kitabı olarak algılanmamalıdır. Mevcut kılavuzlar, terapist davranışında geniş bir esneklik yelpazesine izin vermektedir (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2017b). Bateman ve Fonagy (2009), Clarkin ve diğerleri (2007) ve Vinnars ve diğerleri (2005) tarafından yapılan RCT’lerde gösterildiği gibi, LTPP bile manuel rehberliğinde uygulanabilir. Ayrıca, psikodinamik terapi çalışmalarının metodolojik kalitesinin BDT ile karşılaştırılabilir olduğu kanıtlanmıştır (Gerber ve diğerleri, 2011; Thoma ve diğerleri, 2012), bu da RCT metodolojisinin BDT’ye olduğu kadar psikodinamik terapiye de uygun şekilde uygulanabileceğini bir kez daha göstermiştir.

Son yıllarda, psikodinamik terapiye ilişkin etkililik araştırmaları hız kazanmış ve bu konudaki kanıtlar artmaya başlamıştır (Abbass vd., 2014; Barber vd., 2013; Steinert, Munder vd., 2017). Bu derlemede sunulan sonuçlara göre, psikodinamik terapinin depresif, anksiyete, somatoform, yeme, madde ile ilişkili ve kişilik bozukluklarında etkili olduğuna dair önemli veriler bulunmaktadır. Bu durum, psikodinamik terapinin yaygın ruhsal bozukluklarda etkili olduğunu ortaya koyan yakın tarihli Cochrane Raporu ile tutarlılık göstermektedir (Abbass ve ark., 2014). Psikodinamik terapinin etkilerinin istikrarlı olduğu ve hatta izlem değerlendirmelerinde daha da arttığı saptanmıştır (Abbass ve ark., 2009, 2014; Leichsenring ve Rabung, 2008).

Psikodinamik terapinin etkililiğine dair gittikçe artan sayıda kanıt olmasına rağmen, bazı sınırlılıklar da bulunmaktadır.Alternatif bir tedaviye eşdeğer olduğunu göstermek için yeterli güce sahip yalnızca birkaç çalışma mevcuttur (Leichsenring, Luyten ve ark., 2015). Ancak bu durum BDT için de geçerlidir (Cuijpers, 2016). Psikodinamik terapi ve BDT’nin karşılaştırılmasıyla ilgili olarak, eşdeğerliği test etmek için yeterli güce sahip olan çalışmalarda etkililik açısından önemli bir fark bulunmamaktadır (Crits-Christoph ve ark., 1999; Driessen ve ark., 2013; Leichsenring, Luyten ve ark., 2015; Leichsenring ve ark., 2014; Zipfel ve ark., 2013). Psikodinamik terapinin etkililiği kanıtlanmış tedavilere eşdeğerliği yakın zamanda açıkça test edilmiş ve kanıtlanmıştır (Steinert, Munder ve ark., 2017). Gelecekteki araştırmalar, yaygın ruhsal bozukluklarda farklı biçimlerdeki tedaviler arasında sonuç açısından önemli farklılıklar olmadığını ortaya koyarsa, bir sonraki soru, Piper ve arkadaşlarının (2001) ele aldığı gibi, hangi hastaların hangi tür tedaviden daha fazla fayda sağladığı olacaktır.

Burada yer alan RCT’lerde çeşitli psikodinamik terapi yöntemleri kullanılmıştır (Tablo 4.1). Ancak, ampirik bir perspektiften bakıldığında, çeşitli yaklaşımların gerçekte ne kadar “farklı” olduğu açık değildir. Anksiyete bozuklukları ve depresif bozuklukların tedavisi için, çeşitli yöntemlerin birbirleriyle tutarlı olduğu ve yüksek derecede örtüştükleri ortaya konmuştur (Leichsenring ve Salzer, 2014; Leichsenring ve Schauenburg, 2014; Leichsenring ve Steinert, 2018). Dolayısıyla, majör ruhsal bozuklukların psikodinamik tedavisi için birleşik veya transdiagnostik protokoller geliştirmek mümkündür ve gelecekteki araştırma ve uygulamalar için önemli bir hedef olabilir.

Her şeye rağmen, psikodinamik terapi konusunda daha fazla araştırma yapılmasını gerektiren açık sorular bulunmaktadır. Bazı ruhsal bozukluklar için daha fazla RCT yapılması gerekmektedir. Bu durum örneğin obsesif-kompulsif bozukluk ve TSSB için geçerlidir. TSSB için sadece iki adet RCT mevcuttur (Brom ve ark., 1989; Steinert, Bumke ve ark., 2017). Ayrıca, yeterli güce sahip daha fazla eşdeğerlik çalışmasına ihtiyaç vardır. Gelecekte yapılacak psikodinamik terapi çalışmalarında, sadece semptom ölçümleri veya DSM kriterleri değil, psikodinamik terapiye daha spesifik ölçümler de uygulanmalıdır. Gelecekteki çalışmalar, yalnızca psikodinamik terapi ile elde edilen belirli kazanımlar olup olmadığını da incelemelidir; bu, “katma değer” sorusu olarak adlandırılmaktadır. Böyle bir katma değer, örneğin Levy ve arkadaşları (2006) tarafından psikodinamik terapi ile DDT’nin yansıtıcı işlevselliğin ve bağlanma mekanizmasının iyileştirilmesi açısından karşılaştırılmasıyla tespit edilmiştir. Araştırmalar sadece psikodinamik terapinin değil, aynı zamanda tedavi marka isimlerinin ötesinde diğer hakiki tedavilerin de değişim mekanizmalarını ele almalıdır. Bu, tedavileri daha da geliştirmek için önemlidir. Son olarak, teşhisin ötesinde hasta özellikleriyle ilgili olarak kimin için neyin işe yaradığı sorusuna daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir.

Şu anda hiçbir psikoterapi yöntemi altın standard olduğunu iddia edemez (Leichsenring ve Steinert, 2017a). Monokültürlerin başarılı olduğu nadiren kanıtlanmıştır. Hem tedavide hem de araştırmada (kanıta dayalı) tedavilerin çokluğu desteklenmelidir. Sadece çoğulculuk/çok kültürlülük, farklı yaklaşımlar arasındaki boşlukları doldurmaya ve ruhsal bozukluğu olan hastaların tedavisini daha da iyileştirmek için birbirlerinden öğrenmeye imkan tanıyabilir (Roy-Byrne, 2017).

Eve Caligor, John F. Clarkin and Frank E. Yeomans

Giriş

Aktarım odaklı psikoterapi (AOP) (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015), ağır kişilik bozuklukları için uzun vadeli, teoriye dayalı, psikodinamik bir tedavi yöntemidir. AOP’nin hedefleri; semptomların giderilmesi, uyumsuz davranışların çözülmesi ve öz ve kişilerarası işlevselliğin iyileştirilmesidir. AOP, Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) tedavisi için ampirik desteğe sahiptir ve AOP’nin tedavi ilkeleri, taktikleri ve teknikleri, narsisistik kişilik bozukluğu (NKB) olan hastalarla başarılı bir şekilde uygulanmak üzere genişletilmiştir (Diamond, Yeomans, Stern ve Kernberg, baskıda) ve ayrıca daha üst seviyede veya alt sendromal kişilik patolojisi olan hastalara da uyarlanmıştır (Caligor, Kernberg ve Clarkin, 2007). AOP, öz ve diğer işlevlerdeki patolojiye odaklandığı için, ki bu patoloji tüm kişilik bozuklukları yelpazesinde merkezi bir konumdadır (Sharp ve diğerleri, 2015), bu tedavi modeli yakın zamanda kişilik patolojisinin şiddet aralığına göre tüm hastaları kapsayan kapsamlı bir psikodinamik yaklaşım olarak daha ayrıntılı bir şekilde ifade edilmiştir; her bir hasta ve hastalığın evresine göre tedaviyi uyarlamak için değişiklikler yapılmıştır (Caligor Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018). Bu bölümde, klinik örneklerde sıklıkla birlikte görülen (Diamond ve diğerleri, 2014) BKB ve NKB hastalarının tedavisine odaklanacağız.

AOP tedavi modeli, dikkatli bir tanı değerlendirmesi ve vaka formülasyonu ile başlar. Tedaviye başlamadan önce, bir sözlü tedavi sözleşmesi şeklinde tedavi çerçevesi oluşturulur. Terapide, tedavi sözleşmesinin sağladığı yapı ile birlikte, BKB’li hastaların gündelik işlevlerine dikkat edilerek psikodinamik keşfi desteklemek amacıyla kullanılır. Klinik odak noktası şimdiki zamandır. Terapist, tedavi oturumlarındaki hastanın anlık deneyimlerine ve davranışlarına dikkatlice odaklanır; bu, hem terapist ile olan ilişkide hem de hastanın mevcut ilişkilerinde görülen bozulmuş kişilerarası davranışlara özel bir dikkat gösterilerek yapılır.

Tedavi modeli ve klinik yaklaşımın tanımı

Referans çerçevesi ve patoloji modeli 

AOP, Kernberg tarafından geliştirilen psikodinamik nesne ilişkileri teorisine dayanmaktadır (Kernberg ve Caligor, 2005). Model, kendiliğin ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş zihinsel temsillerinin, içsel nesne ilişkileri (internal object relations) olarak adlandırılan, öznel deneyimi ve kişilerarası ilişkileri organize etmedeki rolüne odaklanır. İçsel bir nesne ilişkisi, kendilik imgesinin başka bir kişi imgesi ile etkileşimde bulunduğu bir görüntüden oluşur ve bu ilişki bir duygusal durum ile bağlantılıdır. Bu kendilik-öteki temsil çiftleri, terapideki etkileşimlerde, hastaların ötekilerle olan ilişki örüntülerini ve terapistle olan anlık deneyimlerini organize ederken, açık ya da örtük bir şekilde ortaya çıkar.

AOP modelinde, kendilik ve kişilerarası işleyişin doğası kimlik kavramı etrafında şekillenir. Normal kimlik oluşumu, zaman içinde sürekli, tutarlı, gerçekçi ve stabil bir kendilik algısıyla; buna karşılık gelen, önemli ötekilerin stabil ve zengin deneyimiyle; ve karmaşık ve iyi modüle edilmiş duygusal deneyimle ilişkilidir. Kendilik ve ötekiler hakkında tutarlı ve bütünleşik bir kavram, empati ve karşılıklı bağımlılığı içeren ilişkiler ile birlikte, kişinin kendisini ve başkalarını niyetler, motivasyonlar ve duygular açısından anlama yeteneği (mentalizasyon) sağlar. Buna karşılık, ağır kişilik bozuklukları, duygusal olarak yüklenmiş, aşırı, karikatürize edilmiş ve büyük ölçüde olumsuz kendilik ve öteki deneyimlerinin karşılıklı olarak ayrıştığı ve çekirdek karmaşık bir kendilik algısını organize etme konusunda birleşmediği kimlik oluşumu patolojisi ile karakterizedir. Bu durumda, kendilik algısı kararsız, kesintili, çarpıtılmış ve kötü bir şekilde bağlamlandırılmıştır; önemli ötekiler ile ilgili deneyimler de benzer şekilde belirsizdir ve duygular zayıf bir şekilde bütünleşmiş ve modüle edilmiştir. AOP’nin amacı, ayrışmış, duygusal olarak yüklenmiş kendilik ve öteki deneyimlerinin ve ilişkili içsel nesne ilişkilerinin entegrasyonu ile sürekli ve stabil bir kendilik algısını teşvik etmek, böylece benzer şekilde stabil ve tutarlı önemli ötekiler deneyimi ile bağlantılı olarak kimlik konsolidasyonunu sağlamaktır.

Değişim modeli

AOP modelinde, yoğun negatif duygusal durumların egemenliği, bölme temelli savunmaların ve ilgili dissosiyatif süreçlerin aktive edilmesini tetikleyici bir etken olarak görülmektedir. Özellikle, negatif duygular ve bunlarla ilişkili kendilik ve öteki temsilleri, olumlu duygusal deneyimlerden ve temsillerden ayrışmaktadır. Bu dinamikler, bütünleştirici süreçleri ve kimlik konsolidasyonunu engelleyerek kişilerarası ilişkilerde istikrarsızlık yaratmaktadır. AOP modelinin patogenezdeki merkezi rolü göz önüne alındığında, tedavi modeli klinik süreçte duygusal aktivasyonun ardından duygusal içsel durumu kontrol etmenin merkezi bir rol üstlendiğini öne sürmektedir (Caligor, Diamond, Yeomans ve Kernberg, 2009; Levy ve ark., 2006).

AOP tedavi çerçevesi ve AOP terapistinin benimsediği teknik olarak tarafsız duruş, tedavi sürecinde duygu yüklü nesne ilişkilerinin ortaya çıkmasına destek sağlar; bu ilişkiler, tedavi ortamı ve terapötik ilişki yapısı içinde güvenli bir şekilde kontrol edilebilir. Bu duygusal açıdan yüklü kendilik ve öteki temsilleri, hastanın terapistle olan etkileşimlerinde ve/veya mevcut kişilerarası ilişkileri tanımlarken ifade edilebilir ve terapide klinik dikkatin odağı haline gelir. Örneğin, bir terapist, hastanın terapist tarafından sevilmediğine ve ondan kurtulmak istendiğine dair inancına dikkat çekebilir; başka bir zamanda, aynı hastanın terapiste karşı çok özel olduğunu hissettiğini kelimelere dökebilir. Kendilik ile ötekiler arasındaki duygusal olarak yüklü algılar tanımlanıp araştırıldıkça, duygular kontrol altına alınır ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı ve bozuk, paranoyak ve idealize edilmiş algılar birbirleriyle ilişkilendirilir. Aşağıda tanımlanan ve örneklendirilen yorumlama süreci, bu gelişmeleri düzenler ve duygusal içsel durumlar üzerinde farkındalık, yansıtma ve mentalizasyon gibi bütünleştirici süreçleri destekleyen klinik müdahaleleri yönlendirir. Zamanla, duygular yatıştırıldıkça ve kendilik ve ötekilerine yönelik aşırı algılar kademeli olarak değiştikçe, dissosiye olmuş kendilik ve öteki deneyimleri bir araya gelir, bu da kimlik konsolidasyonuna yol açar.

Temel müdahale strateji ve teknikleri 

Tedavi sözleşmesi 

Tedavi, sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresiyle başlar. Tedavi sözleşmesi, tedavi çerçevesini ve hasta ile terapistin karşılıklı rollerini ve sorumluluklarını tanımlar. Hasta sorumlulukları, belirlenen seanslara zamanında gelmeyi ve aklındaki konular hakkında mümkün olduğunca özgürce konuşmayı içerir. Terapistin sorumlulukları, hastanın sözel ve sözel olmayan iletişimlerine dikkat etmek ve gerektiğinde hastanın kendisini ve başkalarını anlamasına yardımcı olmak için yorumlar yapmaktır. Şiddetli kişilik bozukluğu olan hastalar, anlamlı bir işte yer almayabildikleri için, sözleşme süreci, hastanın bir tür iş veya eğitimle meşgul olmasının gerekliliğini tartışmayı da içerir. Bu genel sözleşme unsurlarının yanı sıra, hastanın klinik sunumu ve önceki tedavi geçmişine dayalı olarak bireyselleştirilmiş unsurlar eklenir. Sıkça eklenen unsurlar, tedavi çerçevesinde acil durumlar ve kendine zarar verici davranışlarla başa çıkma prosedürlerini ve önceki tedavileri kesintiye uğratan davranışların yönetimini içerir; bunlar arasında tutarsız katılım, aşırı veya rahatsız edici telefon aramaları veya mesajlaşma ve seansların saat bitiminde sona ermemesi gibi durumlar bulunur. Özetle, AOP’de tedavi sözleşmesi, tedavi için gerekli koşulları temsil eder ve hastanın kişilerarası ilişkilerinin, terapistle olan etkileşimlerinin ve içsel nesne ilişkilerinin keşfedilebileceği güvenli ve tutarlı bir ortam sağlar. Tedavi sözleşmesi yapılana kadar tedaviye başlanmaz. Terapinin başlamasından sonra, hastanın sözleşmeye verdiği tepki etrafında genellikle önemli kişilik unsurları ön plana çıkar.

Teknik Tarafsızlık 

Tedavi sözleşmesi hasta ve terapist tarafından müzakere edildikten ve kabul edildikten sonra, terapist AOP terapistinin temel duruşunu benimser; bu duruş, terapötik tarafsızlık (therapeutic neutrality) veya teknik tarafsızlık (technical neutrality) olarak tanımlanır. AOP terapistinin, tedavinin her aşamasında baskın, aktif nesne ilişkilerini teşhis etme ve keşfetme becerisi, terapistin kendisini hasta ile olan çatışmalarında tarafsız bir gözlemci olarak konumlandırmasına bağlıdır. Terapist, hastanın çatışmasının herhangi bir tarafıyla birleşmek yerine, hastanın göz ardı ettiği veya reddettiği tüm çatışan güçleri gözlemlemeye çalışır; tarafsız terapist, tüm klinik alanı değerlendirir. Teknik olarak tarafsız terapist, hastanın kendini gözlemleme kapasitesini geliştirmek ve refleks eylemin yerine reflektif öz gözlemi koyarak davranışları ve iç çatışmaları üzerine düşünmesini sağlamak amacıyla, hastanın kendini gözlemleme kapasitesine sahip olan kısmıyla işbirliği yapar. AOP terapistinin tarafsız duruşunun, terapistin hasta ile olan çatışmalara karşı tutumunu, terapistin hasta olarak kişiye karşı tutumundan ayırdığını vurgulamak önemlidir. Terapist, hasta ile olan tutumunda tarafsız değildir. Aksine, AOP terapisti, hastanın deneyimini anlamak için ilgi ve merak gösterir ve hastanın, daha üretken ve tatmin edici bir yaşam sürmesine yol açacak şekillerde değişebileceği beklentisini taşır.

Yorumlama süreci 

AOP’de klinik müdahale, hastanın terapist ve önemli ötekilerle olan mevcut ilişkilerini ve hastanın günlük yaşamındaki mevcut işlevselliğini keşfetmeye odaklanan yorumlama sürecine göre organize edilir. Yorumlama süreci, zamanla ve tedavi süresince tekrarlamalı olarak gerçekleştirilir; hastanın duygusal durumunun yükseliş ve düşüşlerine göre ayarlanır ve tedavinin farklı klinik anlarında ve aşamalarında çeşitli işlevler görür. Yorumlama süreci aracılığıyla, terapist hastanın kendilik ve nesne temsillerini tanımlar ve etiketler ve bunları hastanın kişilerarası ilişkiler deneyimine katkıda bulunan şekilleriyle izler.

Yorumlama sürecinin genel amacı, hastanın kendisini gözlemlemek, içsel deneyimi ve dışsal davranışı üzerinde düşünme becerisini genişletmek ve yoğun duygusal durumlarla ilişkili olan anlık kendilik ve öteki algılarını karmaşık bir ilişki bağlamına yerleştirmektir. Bu öz-reflektif kapasite, hastanın çalışma ve öğrenim peşinde koşma becerisini artırır ve başkalarıyla tatmin edici ilişkileri sürdürmesini kolaylaştırır. Yorumlama süreci, her bir ardışık düzeyin hastayı sonraki düzeyleri kullanmaya hazırladığı dört müdahale düzeyi açısından kavramsallaştırılabilir (Caligor ve ark., 2009). Birlikte, dört müdahale düzeyi, her hastada biraz farklı şekilde oynanan, çok fazla tekrar ve ileri geri hareket içeren karmaşık bir süreç oluşturur.

Müdahale düzeyinin ilki, hastanın kendisiyle terapist dahil ötekiler arasındaki ilişkide sahip olduğu örtük algıları tanımlamayı içerir. Terapist, seansta hastanın baskın duygusal deneyimine kelime bulmaya başlayarak, bunu bir iç nesne ilişkisi veya ilişki örüntüsü olarak tanımlar. BKB hastalarının tedavisinde baskın nesne ilişkisi genellikle bir kurbanın bir zalimin elindeki durumu şeklindedir. NKB hastalarının tedavisinde ise baskın nesne ilişkisi genellikle birinin, kendisinden daha aşağıda ve yetersiz olan birine karşı üstün ve değersizleştirici olduğu bir yapıdan oluşur. Hem BKB hem de NKB hastalarında baskın duygu çoğunlukla negatif olup, düşmanlıkla bezelidir. Baskın nesne ilişkisinin belirli özelliklerinden bağımsız olarak, AOP terapisti, hastanın seansta deneyimini organize eden kendilik ve ötekiler görüşünü netleştirmeye çalışmaya başlar. Bu süreç genellikle terapistle olan baskın nesne ilişkilerinin aktive olmasına yol açar; terapistin görevi, hastanın deneyimini kelimelere dökmesine yardımcı olmaktır. Bu süreçte terapist, hastanın deneyimini sorgulamadan, hastanın öznel durumu üzerinden konuya yaklaşır. İyi yapıldığında, hastanın terapiste veya önemli birine olan baskın nesne ilişkisini tanımlamak ve kelimelere dökmek, duygusal bir konteyner sağlar ve hastanın kendini gözlemleme yeteneğini teşvik ederken, terapistin empatisini ve anlama isteğini de iletebilir.

Müdahale düzeyinin bir sonraki aşaması, seansta aktif olan nesne ilişkileri ikilileri içinde rol değişimlerini gözlemlemek ve tanımlamaktır. Bu süreçte terapist, hastanın dissosiye olmuş, reddedilmiş ve başkalarında görülen davranış ve deneyim yönlerine (genellikle saldırgan olan) dikkat etmesine nazikçe yardımcı olur. Örneğin, hasta kendisini mağdur eden bir terapistin elinde bir kurban olarak algılarken, terapisti öfkeli bir şekilde eleştirebilir; yani terapist, hasta tarafından sözlü bir saldırının mağduru olur. Veya, NKB hastalarının tedavisinde sıkça görüldüğü gibi, hasta terapisti dikkatsiz ve ilgisiz bulurken, terapisti bir yankı tahtası olarak kullanarak, terapist konuşmaya çalıştığında onu görmezden gelir veya kesintiye uğratır. Genellikle hasta, başkaları tarafından kurban gibi hissetmek veya ilgisiz ve dikkatsiz bir terapist tarafından dışlanmak gibi bir yapıdan oldukça haberdar olur; ancak rollerin değiştiği ilişki hakkında bilinçli bir farkındalığa sahip değildir. Örneğin, ilk hasta diğerini mağdur ettiğinin farkında değildir ve ikinci hasta terapiste karşı dışlayıcı ve dikkatsiz olduğunun bilincinde değildir. Rol değişimlerini işaret ederek terapist, yeni ve farklı bir perspektif sunar ve hastayı anlık, içinde bulunduğu deneyimden daha ileri gitmeye davet eder; böylece hastanın dissosiye ve reddedilmiş davranış ve deneyim yönlerine dikkat etmesine yardımcı olur. Bu süreç, hastanın kendini gözlemleme becerisini artırarak, anlık, duygusal açıdan yoğun deneyimlerin ötesine geçmesini sağlar ve alternatif bakış açılarını değerlendirmesine olanak tanır. NKB olan bireyler genellikle bu kapasiteyi geliştirmekte zorluk çekerler ve terapötik etkileşimin tek yönlü, katı ve durağan bir görünümünde uzun süre kalabilirler (Diamond, Yeomans ve Levy, 2011).

Müdahale düzeyinin üçüncü aşaması, zaman içinde savunmacı bir şekilde dissosiye olmuş, çelişkili (genellikle idealize edilmiş ve zulmedici) kendilik deneyimleri arasında bağlantılar kurmaktır. Bu noktada terapist, hastayı deneyiminin kutuplaşmış ve çelişkili doğasını gözlemlemeye ve düşünmeye davet eder; örneğin, bugün terapistin merhametsiz olduğu ve hastanın ihmal edilmiş ve öfkeli hissettiği, oysa bir önceki seansta terapistin sonsuz bir şefkatle hastaya yaklaşarak onun sevgisinde yücelttiği (bu, BKB hastalarının tedavisinde yaygın bir çelişkidir) ya da bugün terapistin işe yaramaz, tamamen etkisiz ve sömürücü bir dolandırıcı olduğu, oysa bir önceki seansta terapistin güçlü bir dahi olarak hayranlıkla karşılandığı ve korkulan biri olduğu (bu da NKB hastalarının tedavisinde sıkça rastlanan bir çelişkidir) vurgulanır. Bu müdahale düzeyi, hastanın deneyimindeki istikrarsızlığı işaret ederek başlar; bu süreç, hastanın iç deneyimi ile dış gerçeklik arasındaki ilişki hakkında düşünme ve merak duymasını teşvik eder. Hastanın deneyiminin değişken ve çelişkili yönlerinin takdir edilmesi, nihayetinde hastanın deneyimin öznel, içsel ve inşa edilmiş olduğunu, somut olandan farklı olarak anlamasına yardımcı olur; hasta, zihninin nasıl çalıştığını ve bunun davranışları ile ilişkileri nasıl etkilediğini gözlemleme ve düşünme fırsatı bulur, bu da mentalizasyon kapasitesini geliştirmeye katkı sağlar.

Yorumlama sürecindeki dördüncü düzey, terapistin, hastanın deneyiminin kutuplaşmış ve istikrarsız kalitesini anlamak için hipotezler sunarken sembolik anlamlar ve bilinçdışı güdüler düzeyine geçiş yapar. Örneğin, terapist BKB’li hastaya, terapisti veya önemli ötekileri koruyucu bir bakış açısıyla, çelişkili ve kutuplaşmış (idealize edilmiş ve zulmedici) görüşler sürdürdüğünü, mükemmel bir bakıcı bulma olasılığını koruma arzusuyla açıklayabilir. NKB’li hastaya ise, terapistin etkili ve yardımcı olabilmesi durumunda, hastanın aşağılık duygularını utandırıcı bir şekilde onaylayacağı için, terapisti değersiz bir şekilde değerlendirdiği önerisinde bulunabilir. Yorumlama sürecindeki bu son adım, bilinçdışı anlamlar ve güdülerin anlaşılmasına odaklanarak, geleneksel psikodinamik ve psikanalitik yorumlama kavramlarıyla örtüşmektedir. Ancak, AOP’de, ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde bilinçdışı anlamların keşfinin karmaşık bir sürecin son adımı olduğu ve daha önceki müdahalelerin hastayı deneyiminin dissosiye doğasının farkına varmasına, bu durumdan rahatsız olmasına, üzerinde düşünmesine ve merak duymasına yardımcı olmasının ardından tanıtıldığı vurgulanmaktadır.

Tedavi süreci

AOP’de ağır kişilik bozukluklarının tedavisinde belirgin aşamalar vardır. Tedavi, sunulan semptomlar ve zorluklar, iş, kişilerarası ve özel ilişkilerdeki genel işlevsellik, kişisel ilgi alanları ve boş zaman kullanımına odaklanan dikkatli bir tanısal değerlendirme ile başlar. Semptomların ve kişilik işlevselliğinin geleneksel değerlendirmesi, kimlik, nesne ilişkileri, savunmalar, ahlaki işlevsellik ve agresyon alanlarında kişilik patolojisinin ciddiyetini yansıtan kişilik organizasyonu düzeyinin değerlendirilmesi ile tamamlanır. Değerlendirme tamamlandıktan sonra terapist, tanısal izlenimini paylaşır ve tedavi seçeneklerini hasta ile tartışır.

Eğer hasta ve terapist AOP için bir yol haritası üzerinde anlaşırlarsa, bir sonraki adım sözlü bir tedavi sözleşmesinin müzakeresidir. Sözleşme, tedavinin erken aşaması için zemin hazırlar; bu aşamada tedavi çerçevesine meydan okumalar, erken ayrılma tehditleri ve hastanın terapiye yönelik eleştirileri yaygındır. BKB’li hastaların tedavisinde, bu aşamada ciddi ve potansiyel olarak ölümcül davranışların en yaygın olduğu görülürken, NKB’li hastaların tedavisinde terapistin değersizleştirilmesi veya terapistin bir birey olarak algılanmadığı bir göz ardı edici, ihmal edici tutum sık görülür. Tedavi çerçevesinin yapısı, yıkıcı davranışlara sürekli olarak odaklanma ve gerektiğinde sınır koyma kullanımı, sonuçta seans dışındaki öz yıkıcı davranışların azalmasına yol açar. Bu da klinik dikkatin, bu davranışları tetikleyen temel çatışmalı nesne ilişkilerini anlamaya kaydırılmasını mümkün kılar; bu davranışlar genellikle tedavi sürecinde ve özellikle terapötik ilişki içinde yoğunlaşır. AOP’de ilerlemenin bir işareti, hastanın günlük yaşamının yıkıcı davranışlar olmadan işlemesi ve hastanın işlevsiz kendilik ve öteki temsillerinin terapistle olan çatışmalı bir ilişkide tezahür etmesi, burada aktif olarak incelenebilmesidir.

AOP’de değişim genellikle, sorunlu davranışların azalmasıyla başlar ve ardından hastanın, başkalarına yansıtmak yerine sahiplenebileceği agresif duyguları giderek daha fazla tanımasıyla devam eder. Zamanla, kendilik ve öteki ile ilgili temsillerde bir değişim meydana gelir; idealize edilmiş ve zulmedici nesne ilişkileri daha az uç bir hale gelir, duygusal yükleri azalır ve geçici olarak birleşmeye başlar. Bu değişiklikler, terapötik ilişkinin kalitesinde yansır ve hastanın günlük yaşamındaki iş ve ilişkilerdeki artan üretken katılımla paralellik gösterir. Klinik deneyimlerimize göre, yakın ilişkilerdeki gelişim genellikle en son ortaya çıkan alan olmaktadır.

Destekleyici kanıtlar

Prensip odaklı AOP tedavi kılavuzu ilk olarak 1999 yılında tanımlanmıştır (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 1999). Bu, BKB hastalarını tedavi eden kıdemli klinik uzmanların video kayıtlı tedavilerini gözlemleyerek ve ardından müdahale prensiplerini çıkararak gerçekleştirilmiştir. AOP tedavi kılavuzunun tamamlanmasının ardından, erken fizibilite pilot çalışmaları yapılmış (Clarkin ve diğerleri, 2001) ve AOP ile diyalektik davranış terapisi (DBT) ve dinamik olarak yönlendirilmiş destekleyici tedavi arasında karşılaştırma yapan bir randomize kontrollü çalışma (RCT) gerçekleştirilmiştir (Clarkin, Levy, Lenzenweger ve Kernberg, 2007). BKB hastaları (N=90), ilgili tedavileri alan terapistler tarafından tedaviye rastgele atanmıştır ve sonuç değişkenleri kör değerlendiriciler tarafından güvenilir bir şekilde ölçülmüştür. Üç tedavi de 1 yıllık tedaviden sonra birçok alanda önemli değişiklikler göstermiştir. Hem AOP hem de DBT, intihar düşüncelerinde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Ancak yalnızca AOP, dürtüsellik, sinirlilik, sözlü saldırı ve doğrudan saldırıdaki iyileşme ile önemli ölçüde ilişkilendirilmiştir. AOP alan hastalar, diğer tedavileri alan hastaların aksine, Yetişkin Bağlanma Görüşmesi’nde anlatı tutarlılığında önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. Ayrıca, reflektif fonksiyon (reactive functioning), bireyin ve başkalarının davranışlarını düşünceler, duygular ve inançlar gibi niyetli zihinsel durumlarla anlamlandırma kapasitesi, AOP alan hastalarda da önemli ölçüde artmıştır. Diğer tedavilerde reflektif fonksiyonda anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

İkinci bir randomize kontrollü çalışma, Doering ve diğerleri (2010) tarafından Avrupa’nın iki merkezinde (Münih, Almanya ve Viyana, Avusturya) gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, BKB tanısı almış kadın hastalar (N=104), 1 yıl boyunca ya AOP ya da BKB tedavisinde deneyimli topluluk terapistlerinin uyguladığı tedaviye rastgele atanmıştır. AOP grubundaki sonuçlar, tedavi sonunda DSM-IV BKB kriterlerinin sayısı, psikososyal işlevsellikteki iyileşme ve intihar girişimlerinin sayısı, yatış süresi ve 1 yıl boyunca yapılan yatışların sayısı ile birlikte erken bırakma oranı (AOP: %38.5, karşılaştırma grubu: %67.3) açısından anlamlı şekilde üstün bulunmuştur. Ayrıca, AOP alan hastalar, karşılaştırma grubuna göre kişilik organizasyonu ve işlevselliğinde olumlu değişim açısından da daha fazla iyileşme göstermiştir.

Daha yakın bir çalışmada, BKB hastalarında 1 yıl boyunca AOP’nin sinirsel işlev üzerindeki etkisi incelenmiştir (Perez ve diğerleri, 2015). Bu çalışma, tedavi öncesi ve sonrası BKB’li kadın hastaların olumsuz uyaranları işleme becerisini araştırmak için duygusal dilsel Go/NoGo görevini kullanmıştır. 1 yıl boyunca psikolojik işlevselliğin çeşitli noktalarındaki ölçümleri, tedavi öncesi ve sonrası nörokognitif işlev değerlendirmeleri ile birleştirilmiştir. Hastalar (N=10), 1 yıl boyunca önemli değişiklikler göstermiştir; bunlar arasında duygusal değişkenlikte azalma, kişilerarası hassasiyette azalma ve paranoyada azalma bulunmaktadır. Tedavi öncesi ve sonrası fMRI taramaları karşılaştırıldığında, BKB hastalarında bilişsel kontrol bölgelerinde (sağ anterior-dorsal ACC, dorsal-lateral PFC ve FPC) göreli artan aktivasyon gözlemlenmiştir. Sol ventrolateral PFC ve hipokampusta ise göreli aktivasyon azalması bulunmuştur. Araştırmacılar, AOP’nin klinik semptom iyileşmesini kısmen, dorsal ACC, posterior-medial OFC, frontopolar ve dlPFC aktivitesinin artışı aracılığıyla bilişsel duygusal kontrolü iyileştirerek sağladığını sonucuna varmışlardır. Bu etkilerin, limbik duygusal reaktivite ve anlamsal bellek işleme sistemleri üzerinde yukarıdan aşağıya frontal kontrol ile aracılı olarak gerçekleşebileceği düşünülmektedir. Bu, AOP’nin BKB’deki değişim mekanizmasının, hastanın anlık duygusal uyarılmayı, özellikle sosyal etkileşimlerde, daha nazik ve daha geniş bir bağlama yerleştirme yeteneği yoluyla artırılan duygusal düzenleme ile kısmen ilişkilendirildiği klinik hipoteziyle tutarlıdır (Levy ve diğerleri, 2006).

Borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu için aktarım odaklı psikoterapinin klinik illüstrasyonu

Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) temel stratejileri

AOP terapistinin temel stratejisi, hastanın deneyimini organize eden nesne ilişkilerini anlık olarak tanımlamaktır. Baskın nesne ilişkileri tanımlandıkça müdahaleler AOP’nin yorumlayıcı sürecini anlamaya dayalı olarak yönlendirilir.

28 yaşında, belirgin narsistik özelliklere sahip BKB tanısı almış bir kadın, kişilerarası ve yakın ilişkilerde sorunlarla başvurdu. BKB özellikleri arasında duygusal dalgalanma, çalkantılı ve istikrarsız kişilerarası ilişkiler, öfke patlamaları, aralıklı dissosiyatif durumlar, boşluk hissi ve kimlik bozukluğu yer alıyordu. Narsistik özellikler ise örtük narsisizm, empati eksikliği, hak sahibi olma duygusu ve sürekli kıskanma hisleri içeriyordu. Hasta, AOP tedavisinde 6 aydır bulunmaktadır.

Hasta: Bill [hastanın erkek arkadaşı] ile bir kavga daha ettik dün gece. O kadar kendini beğenmiş ve bencil ki… Onu kaldıramıyorum. Eskiden çok ilgiliydi, ama şimdi sadece kendini düşünüyor. Çok sinirliyim… Ondan tiksiniyorum. Ve şimdi üzgünüm çünkü benimle konuşmuyor.

[Terapist netlik ister.]

Terapist: Hmm. Geçen gece ne olduğunu biraz daha anlatır mısın?

Hasta: 10:00’da eve gelmedi. Bunu hiç sevmediğimi biliyor. Her zaman aynı şey oluyor. Sonra kavga ediyoruz. Ve ben o kadar üzülüyorum ki… Uyuyamıyorum.

[Hastanın iletişimleri belirsiz, yüzeysel ve öz-referanslı kalıyor. Terapist daha fazla netlik istemeye devam ediyor.]

Terapist: Ne olduğunu adım adım anlatır mısın ki, kavga öncesinde neler olduğunu net bir şekilde anlayabileyim?

Hasta: Bana geç saate kadar çalışması gerektiğini söyleyen bir mesaj attığı için üzgündüm – yine! Ben de bekledim, bekledim, mesaj attım, mesaj attım. Sonra mesajlarıma cevap vermeyi kesti. Çok üzülmüştüm. Ne kadar üzgün olduğumu biliyordu, ona nasıl cevap vermeyi bırakabildiğini söyledim.

Terapist: Bekliyor olmak zordur ve sonra cevap vermeyi kestiğinde, bu sizi daha da kötü hissettirir.

[Terapist empati kurarken hastanın baskın nesne ilişkisindeki deneyimini kelimelere dökmüştür].

Hasta: Evet, aynen öyle. Hep aynı şey. Belki de bir ilişki yaşamaktan vazgeçmeliyim.

[Duraklama]

Hasta: Ve sonra saat 10:00’dan sonraya kadar eve gelmedi! O zamana kadar her şey için çok üzgündüm. Ama konuşarak halledebileceğimizi düşündüm. Ona sadece bana sarılmasını ve kızgın ve üzgün olmaya hakkım olduğunu söylemesini istediğimi söyledim. Bunu yaparsa kendimi daha iyi hissedeceğimi ve o zaman onun tarafını dinleyebileceğimi söyledim, ama daha önce değil. Ama bunu yapmadı! Bana kızdı ve hışımla çıkıp gitti. Tek istediğim sarılmaktı! O çok bencil.

Terapist: Sizi dinlediğini hissetmeye ihtiyacınız vardı. . . sizi duyduğunu hissetmeye.

Hasta: [Sakinleşerek] Evet.

[Şu ana kadar terapist hastanın deneyimini netleştirmiş ve kelimelere dökmüştür, bu süreçte empati ve anlama becerisini iletir. Bu müdahaleler aynı zamanda bir dereceye kadar duygulanım kontrolü sağlamıştır ve hasta daha yansıtıcı görünmektedir. Terapist, hastanın alternatif bir bakış açısı sunma davetine olumlu yanıt vermek için yeterince yansıtıcı bir durumda olabileceğini düşünür].

Terapist: Anlıyorum. Sizi duymayan, nasıl hissettiğinizi umursamıyor gibi görünen birini beklerken bu duruma düşmek üzücü ve sinir bozucu. Aynı zamanda Bill’in nasıl hissettiğini hayal etmeye çalışıyorum.

Hasta: Ne demek istiyorsun?

Terapist: Sanırım Bill ile aranızdaki bu tanıdık örüntüyü düşünüyorum. Acaba komik bir şekilde ikiniz de aynı gemiye mi biniyorsunuz?

[Duraklama]

Hasta: Ne demek istiyorsunuz?

Terapist: Bill’i bencil, sizi dinlemeyi reddeden ve ihtiyaçlarınızı önemsemeyen biri olarak deneyimlediğinizde, acaba o da sizi aynı şekilde deneyimliyor olabilir mi? Örneğin, size sarılmak istemediği halde size sarılana kadar onunla bir şeyler konuşmayı reddettiğinizde veya başka türlü hissedebileceği halde kızgın olmakta haklı olduğunuzu söylediğinizde. Önerdiğim şey hakkında ne düşünüyorsunuz?

Zaman içinde yapılan bu ve benzeri müdahalelere yanıt olarak hasta, kendisini ihtiyaçlarını karşılamayı reddeden ve esirgeyen birinin hayal kırıklığına uğramış kurbanı olarak gören katı bakış açısının ötesine geçebilmiş ve kendi hayal kırıklığı yaratan ve esirgeyen davranışlarının daha fazla farkına varmıştır.

Birkaç hafta sonra

Terapist: Diğer insanların sizi nasıl sık sık hayal kırıklığına uğrattığını, size ihtiyacınız olanı vermediğini deneyimlediğiniz hakkında çok konuştuk. Bu, hemen hemen tüm önemli ilişkilerinizde çok sık olan bir şey gibi görünüyor.

Hasta: Evet, bu konu hakkında konuştukça, nasıl her zaman o noktaya geldiğimi, hayal kırıklığına uğradığımı, hayal kırıklığına uğradığımı ve öfkelendiğimi daha iyi anlıyorum. Yanlış insanları seçiyor olmalıyım.

Terapist: Belki de. Ama her zaman umut verici duygularla başlar. Başlangıçta Bill ile olduğu gibi.

Hasta: Doğru. Ama sonra gerçek yüzlerini görüyorum.

Terapist: Evet, belki de. Ama karşınızdaki kişiye ilişkin imajınızın ne kadar istikrarsız olduğu, dramatik bir şekilde nasıl değişebildiği beni çok etkiliyor, örneğin Bill’de olduğu gibi, başlangıçta size bakabilecek biri gibi görünüyor, bu da sizi mutlu ve umutlu hissettiriyor, sonra bencil ve umursamaz birine dönüşüyor ve siz de hayal kırıklığına uğramış ve öfkeli hissediyorsunuz.

Hasta: Dediğiniz gibi değişiyor.

Terapist: Sanki siyah ya da beyaz, ya hep ya hiç gibi – sanki zihninizde diğer kişi ya tamamen ilgili ya da tamamen bencil oluyor – arada hiçbir şey yokmuş gibi. Ve sizi hayal kırıklığına uğrattıklarında ya da yüzüstü bıraktıklarında, sanki sahip olduğunuz olumlu, şefkatli ilişki buharlaşıp uçuyor.

Hasta: Olan şey bu. Her seferinde. Korkunç bir şey. Beni asla hayal kırıklığına uğratmayan ya da yüzüstü bırakmayan tek kişi sensin.

[Terapist hastanın dikkatini deneyiminin katı bir şekilde kutuplaşmış ve ayrışmış niteliğine çekmiştir. Hastanın buna verdiği yanıt oldukça somut olmuştur. Terapist, aktarıma odaklanmaya karar verir.]

Terapist: Ben de bunu düşünüyordum, bana karşı hayal kırıklığına uğradığınızı ya da hüsrana uğradığınızı hiç söylemediğinizi.

Hasta: Ne olmuş? Ben böyle hissediyorum.

Terapist: Bu bana başlangıçta Bill ile aranızdaki ilişkiyi hatırlatıyor. Böyle hissediyordun.

Hasta: Ama şimdi ona hep kızgınım.

Terapist: Evet, aynen öyle. Farkında olmadan, bir kez daha hayal kırıklığına uğramamak ve hüsrana uğramamak için ilişkimizi çatışmadan uzak, neredeyse mükemmel tutmak için çok çalışıp çalışmadığını merak ediyorum. O zaman beni de kaybedersin ve bu korkunç bir his olur.

[Terapist, hastanın terapistle ilişkisindeki herhangi bir hayal kırıklığının, aktarımda deneyimlediği olumlu bağlantı ve ilgi hissini kaybetmesine neden olabileceği korkusuyla terapistle ilişkisini idealize edilmiş bir durumda tutma ihtiyacı hissedebileceğini öne süren bir yorum sunmuştur].

Narsisistik aktarımların özel zorluğu

BKB ve NKB için aktarım odaklı psikoterapinin temel stratejileri benzer olsa da, klinik süreçte bu iki hasta grubunda öngörülebilir farklılıklar vardır, özellikle tedavinin erken aşamalarında aktive edilen nesne ilişkileriyle ilgili olarak. BKB hastaları genellikle, bir yandan yaralanmış veya terkedilmiş bir kendilik, diğer yandan ise bir zulmedici veya reddedici bir ötekiyle merkezî bir ikili sunarlar. Bu nesne ilişkileri genellikle, sevgi, nefret, bağımlılık ve korku gibi çeşitli diğer polarize ikililerle hızla birleşir. Buna karşılık, NKB hastaları genellikle başlangıçta, abartılı bir kendilik ile değersiz bir öteki arasında merkezî bir ikili ile sunulurlar ve bu merkezî ikili etrafında görünüşte kararlı bir organizasyon sergilerler. Bu organizasyon, NKB hastasının terapistle olan tutumlarında ve etkileşimlerinde tipik olarak ifade edilir. Bu “narsisistik aktarımlar” genellikle somut bir şekilde deneyimlenir, kalıcıdır ve ele alınması zordur. Daha önce örneklenen, hastanın baskın deneyimini yansıtan müdahaleler, hastanın abartılı kendiliğini tedavinin erken döneminde sorgulamak zorunda kalmadan, hastanın bu deneyimini tehdit veya aşağılanma olarak algılayabileceği bir zamanda destekleyici olabilir. NKB hastasının değersizleştirmesiyle tetiklenen genellikle olumsuz hisleri kapsama yeteneği, terapistin bu deneyimi sorgulamadan empati kurabilme kapasitesine bağlıdır.

Terapisinin ilk birkaç ayı boyunca, yukarıdaki hasta o anda aklına gelen her şey hakkında neredeyse hiç durmadan ve düşünmeden konuşmuştu. Söylemi odaklanmamış, yönlendirilmemiş ve yüzeyseldi. Terapist müdahale etmeye çalıştığında hasta sinirlenmeye başladı. Terapistin söylediği her şeyi sürekli olarak görmezden geldi, saptırdı veya çarpıttı.

Hasta: İşe zamanında geldim ama asansörlerden biri çalışmıyordu, bu yüzden beklemek zorunda kaldım. Bunun dışında ofiste iyi bir gün geçirdim. Çok şey oluyor. Oldukça fazla iş var. Ve dairemi yeniden dekore ediyorum. Patronum şehir dışında ama sürekli arıyor. Bu akşam bir konsere gideceğim. Bill benimle orada buluşacak. Grubu seviyorum.

Terapist: [Hastanın monologunu düzenlemeye ve derinleştirmeye çalışarak] İşinizin talepleri ile iş dışındaki hayatınızı dengelemek için çaba sarf ediyorsunuz gibi görünüyor.

[Hasta gözlerini devirir ancak terapistin yorumlarını görmezden gelerek monoloğuna geri döner].

Terapist: Yorumuma gözlerinizi devirdiniz.

Hasta: Fark etmedim. Eğer devirdiysem de bir anlamı yok. Ne demiştiniz?

Terapist: Sinirli gibi görünüyorsunuz.

Hasta: Sinirliyim. Beni dinlemiyorsunuz. [Hasta monologuna geri döner.]

Terapist: Burada olan şeyin, Bill ile yaşananlara benzer olduğunu düşünüyorum, yani benim dinlemediğimi hissetmeniz.

Hasta: Sen bir aptalsın! Bill’e hiç benzemiyorsun. Ve sürekli beni kesiyorsun.

[Terapist, müdahalesinin erken olduğunu fark eder. Hız değiştirir, hastanın o anki deneyimine odaklanır.]

Terapist: Kesinlikle, sizi kesen ve ihtiyaç duyduğunuz şeyin duyulmak olduğunu anlamayan bir terapistle olmak çok sinir bozucu.

[Hasta biraz rahatlar, sessiz kalır.]

Terapist: Ne düşünüyorsunuz?

[Bu tür müdahaleler, ilk düzeyde yorum yaparak, narsistik patolojiye sahip hastanın, ideal kendilik-değersizleştirilmiş terapist ikiliğindeki rolünü gözlemleme ve sonunda üzerine düşünme kapasitesi geliştirmesine yardımcı olabilir. Zamanla, bu hasta, terapisti aktif bir şekilde değersizleştirdiğini ve terapistin herhangi bir anda kendisini değersizleştireceğini beklediğini takdir etmeye başladıkça, ikinci düzey yorumlamayı kullanma yeteneği kazanmıştır.]

Son yorumlar

Aktarım Odaklı Psikoterapi, şiddetli kişilik bozuklukları için yapı temelli bir psikodinamik tedavi olup, özellikle kendilik işlevselliği ve başkalarıyla ilişkili işlevselliğin yapısal organizasyonu üzerine odaklanmaktadır (American Psychiatric Association, 2013). Tedavi süresi, kendilik ve öteki işlevselliğin ciddiyet düzeyine bağlıdır. AOT, BKB tedavisi için ampirik olarak desteklenmektedir ve tedavi ilkeleri NKB’yi (Diamond ve diğerleri, basımda) ve kişilik bozuklukları boyunca kendilik ve öteki işlevselliğin geniş yelpazesini ele almak için genişletilmektedir (Caligor ve diğerleri, 2018). AOT, nesne ilişkileri teorisine dayanmakta olup, klinik odak, her seansta anlık olarak aktif hale gelen kendilik ve ötekinin duygusal olarak yüklenmiş algılarını tanımlamak ve keşfetmek üzerinedir. AOT, şiddetli kişilik bozuklukları olan hastalarla keşif odaklı psikoterapiyi başarılı bir şekilde sürdürmek için gereken davranışsal kontrol seviyesine ulaşmak amacıyla tedavi sözleşmesinde belirlenen yapılandırılmış bir yaklaşım kullanmaktadır. Değişim için varsayılan mekanizmalar, tedavi sırasında aktive olan yüksek duygu durumlarının üst düzey, kortikal kontrolünü teşvik etmeye odaklanmaktadır.