Psikodinamik Psikoterapi Kitapları

Yazar: admin

  • Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)

    Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 3. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

    Temel kavramlar

    Her psikodinamik psikoterapi bir değerlendirme aşamasıyla [evaluation phase] başlar. Tedavinin türüne ve ortamına bağlı olarak, bu bir ila dört seans arasında sürebilir. Bu aşamada terapist şunları yapmalıdır:

    • Hastanın konuşmaya başlaması için güvenli bir ortam yaratmak

    • Hastanın başlıca şikayetini keşfetmek için açık uçlu sorular sorarak başlamak

    • Hastanın şimdiki ve geçmişteki psikiyatrik hastalığının ayrıntılı öyküsünün yanı sıra gelişim öyküsünü de almak

    • Değerlendirme

    – Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabından (DSM) çok eksenli tanı

    – Karakteristik savunmalar dahil ego işlevi

    – Süperego işlevi

    – Güçlü ve zayıf noktaları

    Dr. Z, bir üçüncü basamak sağlık merkezinde görev yapan girişimsel bir kardiyolog olarak, günün ilk anjiyografisine hazırlanmaktadır. İlk hastası olan Bay A, bir pratisyen hekim tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirilmiştir. Dr. Z, “Günaydın Bay A, nasılsınız?” diye sorar. Bay A, “İyiyim,” der, “Ancak midemdeki o ağrı hâlâ geçmedi.” Dr. Z, “Hâlâ mı?” diye sorar, ardından “Bir dinleyelim bakalım,” der. Bu hasta anjiyografi için “gönderilmiş” olsa da, Dr. Z tanıdan şüphe duyar ve kendisinden beklenen “müdahale [intervention]” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapar.

    Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

    Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum [situation] yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

    • Bu kişi kimdir, ve
    • Yardım için neden şimdi geldiği

    Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

    Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı bir ortam [holding environment] sağlamak diye adlandırılmıştır.1, 2 Terapötik ilişkide tutucu bir ortam sağlamak, hastanın kendini emniyette, güvende ve güven içinde hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. (Bu, terapötik ittifak [therapeutic alliance] olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.)

    Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

    Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

    Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın yönlendirmesini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

    Örnek:

    – Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

    – Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

    – Terapist: Çok üzgün olduğunuzu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

    – Bayan B.: Bu çok utanç verici –ben çok kötü bir insanım– yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi –o zamandan beri perişanım. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

    – Terapist: Bunun hakkında konuşmanın sizin için çok zor olduğu açık ama sizi bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

    Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

    Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

    Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını [fiziksel] sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

    Gizliliğin sağlanması

    Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

    Anlayış göstermek

    Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

    Örnek:

    – Bay C.: Yani, son iki ay gerçekten çok kötü geçti –tam olarak ne olduğunu kelimelere dökmek zor– ama eşim öldüğünden beri kendimi berbat hissediyorum –ne yemek yiyebiliyorum ne uyuyabiliyorum – sadece sürünüp duruyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

    – Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

    – Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısınız, o kadar kolay değil.

    Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

    “İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8‘de daha ayrıntılı tartışacağız.

    Profesyonel ve titiz olmak

    Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Unutmayın ki bu ilişki tek yönlüdür [one-way] – önemli olan, bu tek yönlülüğü korurken yapay ya da donuk olmamaktır.

    Örnek:

    – Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

    – Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudunuz?

    Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

    – Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

    – Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

    Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

    Bir değerlendirme yapmak

    Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme [assessment] de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

    Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

    Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

    – Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

    Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

    – E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

    Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

    Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

    DSM tanısı

    Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.3

    Öykü

    Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

    • Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.
    • Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.
    • Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi. Not: Gelişimsel öyküye geleneksel olarak genetik öykü [genetic history] denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

    Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

    Ego işlevi

    4. Bölüm’de ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin [ego function] değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin [super-ego function] bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir duruş mu yoksa destekleyici bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

    Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness]

    Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları [trial interpretations] yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

    Örnek:

    Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

    • Psikolojik zihinli [psychologically minded] bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

    – Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

    veya

    – Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

    ya da:

    – Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

    Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

    • Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

    – Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

    veya:

    – Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

    Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

    Psikolojik zihinlilik değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

    Kendi üzerine düşünme kapasitesi

    İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

    • Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
    • Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
    • Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

    Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

    Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

    “Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.”

    Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

    – Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

    Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

    – Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

    Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

    • Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
    • Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
    • Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

    Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

    Sorunların önceliklendirilmesi

    Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7‘de daha kapsamlı tartışacağız.

    Motivasyon

    Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

    • Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
    • Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
    • Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

    Kaynaklar ve sosyal matris

    Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

    Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

    Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

    Değerlendirme

    • DSM teşhisi
    • Geçmiş
    • Ego işlevi/süper ego işlevi
    • Psikolojik farkındalık
    • Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
    • Sorunların önceliklendirilmesi
    • Motivasyon
    • Kaynaklar ve sosyal matris
    Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)
    Referanslar

    Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın üçüncü bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

    1Winnicott, D.W. (1965) Psychiatric disorders in terms of infantile maturational processes,
    The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development, International Universities Press, New York, pp. 30–41.

    2Winnicott, D.W. (1963) Dependence in infant care, in child care, and in the psycho- analytic
    setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

    3American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th edn, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington,
    DC.

  • Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

    Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 2. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

    Temel kavramlar

    Terapötik etki teorisi [theory of therapeutic action], bir psikoterapinin nasıl çalıştığını açıklamaya çalışan teoridir.

    Psikodinamik psikoterapi için temel terapötik etki teorileri şunları içerir:

    1) Bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek

    2) Zayıflamış ego işlevini desteklemek

    3) Gelişimi yeniden etkinleştirmek

    Psikodinamik psikoterapi, terapistle ilişki bağlamında gelişimin yeniden etkinleştirilebildiği ve yeni büyümenin meydana gelebildiği iyileştirici bir süreç olarak düşünülebilir.

    Terapötik etki teorileri

    Hastalara ne söyleyeceğimizi seçmek için, söylediklerimizin onlara neden yardımcı olacağı hakkında bir fikrimiz olmalı. Bu, terapinin nasıl çalıştığına dair teorilerimizin olması gerektiği anlamına gelir. Bir psikoterapinin nasıl çalıştığını açıklamaya çalışan teoriye terapötik etki teorisi denir.10 Psikodinamik psikoterapide, çalışmalarımızı yönlendiren birkaç terapötik etki teorimiz var.

    1) Bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek

    Psikodinamik psikoterapide hastalarımıza yardımcı olduğunu düşündüğümüz şeylerden biri bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmektir. Bu fikir, Freud’un ilk terapötik etki teorisinin temeliydi.11 Freud, klinik çalışmalarına dayanarak, bazı hastaların, bilinç tarafından erişilemeyen düşünce ve duygularının bilinçli işleyişleri üzerinde patolojik bir etki yarattığını, bunun da hastalarda semptomlara yol açtığını varsaymıştı. Freud’a göre, bilinçli olarak erişilemeyen düşünce ve duyguların önemli bir kısmı anılardan oluşuyordu. Freud bu hastaların “esas olarak anılardan muzdarip olduklarını” söylemişti.12 Freud, saklı anıları bilince getirmek için önceleri hipnozu kullanmış olsa da, o ve hastaları kısa sürede, özgürce konuşmanın bilinçdışı düşünce ve duyguları yüzeye çıkardığını fark ettiler.

    Terapötik etki hakkındaki fikirler Freud’dan beri daha karmaşık hale gelse de, şu fikirler hala psikodinamik psikoterapinin temellerini oluşturuyor:

    • Farkındalığın dışında olan düşünce ve duygular insanları etkileyebilir ve motive edebilir; bu da genellikle alışılmış ama maladaptif [maladaptive] düşünme ve davranış biçimlerine yol açar.
    • Bu düşünce ve duyguların farkına varmak tedavi edici olabilir.

    Bilinçdışı düşünce ve duyguların farkına varmak neden tedavi edici olmalıdır?

    Bu sorunun cevabı için, psikodinamik psikoterapinin birkaç varsayımı var:

    • Apseyi delmek (irini akıtmak): Bu düşünce, kapalı düşünce ve duyguların zararlı olabileceği ve onları serbest bırakmanın katartik (sağaltıcı, iyileştirici) olabileceği anlamına geliyor. Bunun fiziksel tıptaki benzetmesi şudur: Ağrıya neden olan, derinin altına gizlenmiş olsa bile, irin dolu apsedir. Ağrıdan kurtulmak için apsenin boşaltılması gerekir. Bunun gibi, gizlenmiş duyguların da serbest bırakılması gerekiyor. Buna abreaksiyon [abreaction] denir.13
    • Karanlıkta büyümeyi önlemek: Freud, bilinçdışı bir ögenin, konuşma yoluyla bilince getirilmediği takdirde “karanlıkta büyüdüğünü/ ürediğini”, yani muazzam, uygunsuz boyutlara ulaşabileceğini söyledi.14 Herkes, bir şeyden bahsettiğinde ondan daha az korktuğunu fark etmiş olabilir. Buna göre, bir şey hakkında konuşmak, köşedeki dev bir canavarın, gerçekte, bir sandalyedeki şapka olduğunu fark etmek için odadaki ışığı yakmaya benzer.
    • Kendimizi daha iyi tanımak, daha iyi kararlar almamıza yardımcı olur: Düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı yöneten güçler bilinçdışı ise, onları kontrol edemeyiz. Onlar [bilinçdışı güçler] karar verme sürecimize rehberlik eder, bizde kaygı uyandırır ve duygu üretirler. O halde, bu güçlere dair farkındalığımızın artması, hayatımızı nasıl yönettiğimizi, nasıl kararlar verdiğimizi, kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü, kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuzu daha iyi görmemiz demektir. Bu yaklaşımı hastalara açıklamak, hastaların, psikodinamik psikoterapiyi ve sorunları üzerindeki iyileştirici etkisini anlamalarına yardımcı olabilir.

    İnsanların farkında olmadıkları şeylerin farkına varmalarına nasıl yardımcı olabiliriz?

    Bilinçdışı düşünce ve duygular bilinçli ızdıraba yol açıyorsa onlara erişmemiz gerekiyor. Asıl mesele şudur: Onlara nasıl [how] erişeceğiz? Bu, harita olmadan keşfedilmemiş bir bölgeye gitmeye benzer. Bir haritamız olsa bile, orada ne bulduğumuzu anlayamayabiliriz çünkü bilinçdışı zihin [the unconscious mind] ve bilinçli zihin [the conscious mind] farklı düşünce süreçleriyle karakterize edilir.

    Bilinçdışı zihin, doğrusal olmayan ve sözel olmayan (rüyalar gibi) birincil süreç [primary process] dediğimiz şey tarafından yönetilirken, bilinçli zihin doğrusal ve sözlü (bilinçli düşünce gibi) ikincil süreç [secondary process] tarafından yönetilir.15 Bu nedenle bilinçdışı düşünce ve duyguları anlamak için onları bilinçli zihnin anlayabileceği bir forma çevirmemiz gerekiyor. Bunu kelimeler/sözler [word] ile, yani, konuşarak yapıyoruz.

    Kelimeler/sözler, bilinçdışındaki malzemeyi bilinçli zihne taşıyan araçlardır. Onları, zihnin bilinçdışı kısmından bilinçli kısmına fikir taşıyan gemiler olarak düşünebiliriz. Hepimiz, henüz tamamlanmamış bir düşünceyi şekillendirmek için uygun ifadeyi bulduğumuzda bir “Evet! Tam olarak bu!” halini yaşamışızdır. Bu (ifade etmeye çalıştığımız şeye uygun bir söz bulmak) son derece yararlıdır ve kaygıyı azaltabilir. Bir düşünce veya duygu için sözümüz [kelimelerimiz] olduğunda, onun hakkında konuşabiliriz; onu [düşünce veya duyguyu] bilinçli bir incelemeye tabi tutabilir ve kendimizi daha iyi anlamak için kullanabiliriz.

    2) Zayıflamış ego işlevlerini desteklemek

    İkinci psikoterapötik etki teorisine göre, psikodinamik psikoterapi, hastaların ego işlevlerini [ego functions] güçlendirmelerine yardımcı olarak çalışır. Bunu anlamak için ego işlevi [ego function] terimine bir göz atalım.

    Zihni üç temel bölüme ayırabiliriz: İd, ego ve süper ego. Bunlar anatomik olarak yerleştirilebilecek gerçek yapılar değil, daha çok işlev kümeleri olarak düşünülür. İd [id] arzu [wish] ve isteklerden [desire] oluşur; süperego [super-ego] vicdan [conscienc]) ve kişisel idealleri [personal ideal] içerir ve ego [ego] kişinin içsel zihinsel yaşamını [inner mental life] ve dünyayla olan ilişkisini yönetir.

    Ego, rolünü yerine getirebilmek için, dürtü kontrolü [impulse control], iç ve dış uyaran düzenleme [internal and external stimulus regulation], anksiyeteye ve güçlü duygulara tahammül etme kapasitesi [capacity for tolerating anxiety and strong feelings] ve savunma mekanizmalarının harekete geçirilmesi [mobilization of defense mechanisms] gibi birçok temel işleve güvenir.

    İnsanlar, ego işlevleri zayıfsa, birçok yönden acı çekebilirler. Ego işlevi kronik olarak zayıf olabilir veya aralıklı stres, travma veya fiziksel hastalığa tepki olarak artıp azalabilir. Bazı hastalar ego işleviyle ilgili genel sorunlar yaşarken, diğerleri sadece bir veya iki alanda zorluk yaşayabilirler.

    Psikodinamik psikoterapi, zayıflamış ego işlevini destekleyerek hastalara yardımcı olabilir. Ego işlevini desteklemek bazen açık olur: Örneğin, psikoterapist hastaya güçlü duygularla baş etmenin yeni yollarını öğretebilir. Ego işlevini desteklemek bazen örtük olur: Örneğin, terapistle duyguları tartışmak için yapılan bir görüşme, hastanın kaygısını azaltmasına yardımcı olabilir.

    3) Gelişimin yeniden etkinleştirilmesi olarak psikodinamik psikoterapi

    Psikodinamik psikoterapi, yeni ve daha sağlıklı gelişimi teşvik etmek için zihinsel ve duygusal gelişimi yeniden etkinleştirebilir. Bunun için şunu örnek verebiliriz: Bir tenisçi, servisleri zayıfladığı için tenisi bırakmaya kalkarsa ne yapılabilir? Yeni bir koç, tenisçinin sorununu “teşhis” edebilir, yanlış olan servis becerisini “unutmasına” yardım edebilir veya ona yeni bir teknik öğretebilir. Böylece tenisçinin, yeni ve daha iyi bir servisle güçlendirilen oyunu gelişebilir. Örnekte olduğu gibi, insanların yaşamlarında da, bir veya daha fazla alanda, sorunlu gelişime yol açabilecek şeyler olur. Örneğin, bir çocuk olarak övgü eksikliği yaratıcı gelişimi engelleyebilir. Zihinsel ve duygusal gelişimin birçok yönü durdurulabilir veya engellenebilir; bu da insanları yetişkin olarak ilerleyemez hale getirir. Bu, uyumsuz başa çıkma mekanizmaları, diğer insanlarla bozulmuş ilişkiler ve benlik saygısını sürdürme sorunları gibi çeşitli sorunlara yol açabilir.

    Gelişimsel sorunun nedeni genellikle istismar [abuse], ihmal [neglect], duygusal yoksunluk [emotional deprivation], ebeveyn uyumsuzluğu [lack of parental attunement] veya aşırı uyarılma [over-stimulation] gibi çok acı verici bir şeydir. Nörobilimdeki gelişmeler bize, buna benzer erken deneyimlerin [early experiences], ancak bazı durumlarda tersine çevrilebilecek, kalıcı biyolojik değişikliklere yol açabileceğini söylüyor.16

    Şunu akılda tutmak önemlidir: Söz konusu erken deneyimler, kişinin gelişimini, kişinin benzersiz genetik özellikleri ve mizacı bağlamında etkiler.17 Psikodinamik referans çerçevesinde, kişinin erken dönem yaşantılarına çok önem veriyoruz. Kişinin, ihtiyaçlarından nasıl uzaklaştığını, ihtiyaçlarından uzaklaşmasının ne tür gelişimsel sorunlara yol açtığını anlamaya çalışıyoruz. Gelişimin nasıl engellendiği ile ilgili pek çok psikodinamik varsayım var. Ancak tüm varsayımlar, psikodinamik psikoterapinin, terapistle yeni ilişki bağlamında, gelişimi yeniden etkinleştirdiğini kabul ediyor.

    Yeni gelişimin meydana gelebileceği alanlar şunlardır:

    • Kişinin kendisi hakkında düşünmesi ve öz saygısını düzenlemesi için yeni yolların geliştirilmesi. [Bunu kişinin kendisiyle ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
    • Başkalarıyla ilişki kurmanın yeni yollarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin başkalarıyla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
    • Daha esnek, uyarlanabilir başa çıkma mekanizmalarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin dış dünyayla/ sorunlarla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]

    Örneğin, kimsenin kendisiyle ilgilenmediğine ve ilgilenmeyeceğine inanan birini düşünelim. Bu kişiyle, psikoterapistinin ilgilendiğini, kişinin de bunu fark ettiğini varsayalım. Yeni ilişki biçiminin ve fark edişin, kişinin benlik saygısı düzenlemesini ve başkalarıyla ilişki kapasitesinin gelişimini yeniden etkinleştireceğini, bunun da daha sağlıklı büyümeye izin vereceğini düşünebiliriz. Bazı hastalar için, bu deneyimi kelimelere dökmek, yalnızca sorunun ve onun olası nedenlerinin değil, aynı zamanda terapötik ilişkinin onlara yeni düşünme ve hissetme kalıpları geliştirmelerine yardımcı olan yolların da farkına varmalarına yardımcı olabilir. Diğer hastalarda bu süreç daha deneyimsel ve sözlü olarak daha az açık olabilir. Her bir teknik türünden hangi hastaların fayda göreceğini belirlemek, bu kılavuzun bir sonraki kısmının konusu olan dikkatli bir değerlendirme yapmaya bağlıdır.

    Artık psikodinamik psikoterapinin ne olduğuna ve nasıl çalıştığını düşündüğümüze dair bir fikriniz olduğuna göre, bu tedavi için hastaları nasıl değerlendirdiğimizi ve bu tedavinin kimler için en yararlı olduğunu düşünmeye geçelim. [Bakınız: 3. Bölüm]

    Terapötik etki teorileri

    • Bilinçdışını bilinçli kılmak
    • Zayıflamış ego işlevinin desteklenmesi
    • Gelişimi yeniden etkinleştirmek
    Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)
    Referanslar

    Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

    10Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
    Psychiatry, 155 (4), 457–469.

    11Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
    differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
    1161–1192.

    12Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
    preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of
    Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

    13Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
    Press, New Haven, p. 1.

    14Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on
    Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

    15Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University
    Press, New Haven, pp. 148–149.

    16Kandel, E.R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. The American Journal of
    Psychiatry, 155 (4), 457–469.

    17Meaney, M.J. (2001) Maternal care, gene expression, and the transmission of individual
    differences in stress reactivity across generations. Annual Review of Neuroscience, 24,
    1161–1192.

  • Devinim Halinde Bir Zihin İçin Tedavi (1. Bölüm)

    Okuyacağınız metin Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical Manual [Psikodinamik Psikoterapi: Klinik Bir Manuel]’in 1. bölümünün çevirisidir. Tüm bölümler için şuraya bakınız.

    Temel kavramlar

    Psikodinamik [psychodynamics], devinim halinde zihin [mind in motion] demektir.

    Psikodinamik bir referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışındaki [unconscious] dinamik ögelerin bilinçli düşünceleri, duyguları ve davranışları etkilediğini varsayar.

    Psikodinamik referans çerçevesine dayanan bir psikoterapi, psikodinamik bir psikoterapidir.

    Hemen hemen her psikodinamik psikoterapide hem açığa çıkarıcı [uncovering] hem de destekleyici [supporting] teknikler kullanılabilir.

    Psikodinamik psikoterapinin temel hedefleri şunlardır:

    1) Hastanın bilinçli düşüncelerini, duygularını ve davranışlarını etkileyen bilinçdışı ögelerini (element) anlamak

    2) Açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi o anda en çok yardımcı olacağına karar vermek

    3) Hastaya en iyi yardımı sunacak şekilde, bilinçdışı materyali açığa çıkarmak veya zihinsel işlevi desteklemek

    Psikodinamik psikoterapi nedir?

    Psikoterapi [psychotherapy], kelime karşılığı olarak, zihin için tedavi/zihinsel tedavi/zihne yönelik [treatment for the mind] anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü [talking cure]” olarak da bilinen psikanalize [psychoanalysis] dayanır.6 Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

    • Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
    • Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
    • Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
    • Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

    Peki ya psikodinamik [psychodynamic]? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko [pysycho], Yunanca psişe [psyche] kelimesinden gelir; önceden ruh [soul] anlamına geliyordu ama şu anda zihin [mind] anlamına geliyor. Dinamik [dynamic], Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç [power] anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç [physical force in motion] anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

    Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin [mind], önceki statik psike [psyche] kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle [element] çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.7

    Freud, yalnızca zihinsel ögelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı [unconscious] olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

    Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

    1. Psikodinamik referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
    2. Psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

    Bilinçdışı

    Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize [unconscious mental activity] bilinçdışı [the unconscious] olarak atıfta bulunuruz. Hisler [feeling], anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve doğuştan gelen/ genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

    Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

    Aynı şekilde bilinçdışı düşünceler ve duygular da gözlerden uzak tutulurlar ama kendi yöntemleriyle varlıkalrını sürdürürler, uyumsuz düşünceler ve davranışlar biçiminde mutsuzluğa ve acıya neden olurlar.

    Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

    Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları açığa çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

    Açığa çıkarma ve destekleme

    Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme [uncovering] diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.8 Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kişiler onalrı kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

    Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek [support] için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18‘e bakın.)

    Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

    Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu açığa çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

    Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor [support]. Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

    Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

    1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
    2. O anda en çok, açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
    3. Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

    İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli [insight-oriented], dışavurumcu [expressive], yorumlayıcı [interpretive], keşfedici [exploratory] veya psikanalitik [psychoanalytic] psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici [supportive] psikoterapiler denir.9 Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

    Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empatisi, anlayışı ve ilgili tutumu ile iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

    Terapötik ilişkinin önemi

    Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. Bu ilişki [relationship], psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı [relationship laboratory]” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

    Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

    Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünüş ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

    Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2‘ye geçelim.

    Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)
    Referanslar

    Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın birinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

    1Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 152.

    2Freud, S. (1894) The neuro-psychoses of defense, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1899): Early Psycho-Analytic Publications, Vol. III, Hogarth Press, London, p. 164.

    3Winston, A.,Rosenthal,R.N., and Pinsker,H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Washington, DC.

    4Michels, R. (2005) The theory of therapeutic action. The Psychoanalytic Quarterly, 76,
    1725–1733.

    5Lear, J. (2005) Freud, Routledge, New York.

    6Breuer, J. and Freud, S. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena:
    preliminary communication, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1893–1895): Studies on Hysteria, Vol. II, Hogarth Press, London, p. 7.

    7Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, p. 1.

    8Freud, S. (1915) Repression, in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1914–1916): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works, Vol. XIV, Hogarth Press, London, p. 149.

    9Moore, B.E. and Fine, B.D. (eds) (1990) Psychoanalytic Terms and Concepts, Yale University Press, New Haven, pp. 148–149.