Yazar: admin

Tüm insanlar gibi terapistlerin de dünyaya bakışlarını şekillendiren içsel yaşamları (internal live) ve geçmiş deneyimleri vardır. Dahası, tüm insanlar gibi terapistlerin de belirli fikirlere veya kişilere karşı peşin hükümleri vardır. Bunlar onların ön yargıları olarak bilinir. Farkındalığımızın dışında faaliyet gösterdiklerinde örtük ön yargılar (implicit biases) olarak bilinirler (Banaji ve Greenwald, 2016). Bu ön yargılar, hastalarla yaptığımız çalışmalar da dahil olmak üzere yaptığımız her şeyi, dolayısıyla psikodinamik olarak formüle etme şeklimizi de etkiler.

Tıbbi formülasyonların laboratuar bulguları olmadan, psikodinamik formülasyonlar kaçınılmaz olarak formülasyonu yapan kişinin ön yargılarına maruz kalacaktır. Ön yargılı formülasyonlar hastalara zarar vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Psikodinamik formülasyonun tarihsel bağlamı ve kendi teorik ön yargılarımız hakkında farkındalığa sahip olmak, formülasyonlarımızı hastalarımız ve tedavileri için daha yararlı hale getirebilir.

Tarihsel bağlam

Psikodinamik formülasyonların tarihi, ampirik veri eksikliği de dahil olmak üzere bilgideki boşlukları, formülü hazırlayanın inanç sistemini yansıtan ön yargılarla doldurma eğilimi ile karakterize edilmiştir. Örneğin, o zamanlar psikosomatik bir hastalık olduğu düşünülen tekrarlayan ülserleri olan bir hastanın 1938’deki aşağıdaki formülasyonunu düşünün:

Bu hasta, tekrarlayan duodenal ülser [mide oniki parmak bağırsağı ülseri], agorafobi, el yazısı güçlüğü ve sosyal uyumsuzluk hissi nedeniyle analize gelen 41 yaşında bir kadın avukattır. Bu hasta, ülser kişiliklerde sık görülen belirli kişilik eğilimlerini sergiledi. Özellikle, bastırılan ve yaşamda artan aktivite ve hırslı çaba yoluyla aşırı telafiye yol açan yoğun birleştirici eğilimlerinden bahsediyorum. O, agresif, çalışkan, verimli ve başarılı bir avukattır (Wilson, 1938, s. 23–24).

Psikanalitik literatür ülserlerin varsayılan psikolojik nedenlerini formüle eden vakalarla doludur. Ancak 1982 yılında, daha sonra tıp alanında Nobel Ödülü’nü kazanacak olan iki Avustralyalı gastroenterolog Barry Marshall ve Robin Warren, mide ülserine neden olduğu bulunan Helicobacter pylori bakterisini keşfettiler. Antibiyotikler artık bir zamanlar intrapsişik çatışmaların (intrapsychic conflict) neden olduğu psikosomatik bir hastalık olarak kabul edilen durumu tedavi ediyor.

Ülserler psikodinamik formülasyonların kötüye kullanımına maruz kalan tek semptom değildi. Onlarca yıldır erkek eşcinselliği, erkeğin annesiyle olan erken ilişkisinden kaynaklanan psikolojik ve davranışsal bir sorun olarak formüle edildi. 1955’teki şu formülasyonu düşünün:

Vaka, annenin uzun süredir bilinçsizce oğluna karşı baştan çıkarıcı olduğunu ve bu ebeveynin ergenlik çağında hastaya iletilen spesifik müsamahakar dürtüsünün, onun açık eşcinsel davranışına neden olduğunu gösteriyor. Babası iş konusunda takıntılıydı ve karısı ve çocuklarıyla çok az ilgiliydi… Hâlâ hayatta olan annesi, çelişkili bir ilgiyle çocuklarına, özellikle de hastaya hükmediyordu… Hasta onunla güçlü, düşmanca, kadınsı bir özdeşleşme kurdu (Kolb & Johnson, 1955, s. 508).

Bu tarihe kadar eşcinselliğin -ya da heteroseksüelliğin- “nedenleri (cause)” bilinmiyor ve devam eden bilimsel ilgi konusu olmaya devam ediyor (Bailey ve diğerleri, 2016). Yukarıdaki gibi çok az bilimsel temeli olan formülasyonlar yirminci yüzyılın büyük bölümünde psikodinamik düşünceye hakim olurken, 1973’te Amerikan Psikiyatri Birliği eşcinsellik teşhisini Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘ndan (DSM) çıkardı. 1992 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), tanıyı Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’ndan (ICD-10) çıkararak aynı şeyi yaptı (Bayer, 1981; Drescher, 2015). Bununla birlikte, kendi formülasyonlarına derinden bağlı olan psikanalitik uygulayıcıların, eşcinselliğin insan cinselliğinin normal bir ifadesi olduğuna dair giderek artan fikir birliğini kabul etmeleri birkaç on yılı aldı (Drescher, 2008).

Teorik ön yargı

Önyargılar aynı zamanda klinisyenin teorik yönelimiyle de ilgili olabilir. Her biri gelişimsel dönüm noktalarına farklı anlamlar ve önemler yükleyen birçok farklı psikanaliz “okulu” vardır (örneğin, ego psikolojisi, kendilik psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi). (Greenberg ve Mitchell, 1983; Stepansky (2009). Dolayısıyla psikodinamik formülasyonlar, formülü hazırlayanın teorik yönelimine bağlı olarak farklılık gösterecektir. Örneğin, bu teorisyenlerin her birinin kavramlarına göre formüle edilen aynı problemin, gelişim yıllarını gelişimin farklı noktalarına yerleştirebileceği düşünülebilir:

Psikanalitik Teorisyen	Önemli Gelişim Aşaması
Melanie Klein (Klein, 1935)	Yaşamın ilk 1 yılı
Sigmund Freud (Freud, 1924/1961)	Yaşamın ilk 3-4 yılı
Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1956)	Ergenlik öncesi (9-12 yaş)
Erik Erikson (Erikson, 1950/1995)	Yaşam döngüsü boyunca hassas dönemler

Farklı teoriler farklı formülasyonlara yol açacaktır ve bu nedenle her zaman tek bir psikodinamik teori kullanmak formülasyonlarımızda ön yargıya neden olabilir.

Çevrenin geniş etkisi

Bölüm 1‘de tartışıldığı gibi, psikodinamik formülasyonlar her zaman doğuştan gelenin ve yetiştirmenin kesiştiği yolu dikkate almıştır. Ancak formülasyonlarımızı yakın çevrenin (birincil bakıcılar) etkisine ilişkin değerlendirmelerle sınırlamak ve genel olarak kültür ve toplumun etkisini dışarıda bırakmak, formülasyonlarımızda ön yargıya yol açabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundurun:

Robert, ABD’nin kuzeyindeki büyük bir sanayi şehrinin düşük gelirli bir mahallesinde büyüyen 70 yaşında bir Afrikalı-Amerikalı adamdır. Ortakçı bir ailenin çocukları olan ebeveynleri, yirminci yüzyılın başlarındaki “büyük göçün” parçasıydı. Her ikisi de genç yaşta öldü ve Robert, beş çocuğu olan teyzesinin bakımına bırakıldı. Robert liseyi bitirmedi ve hayatı boyunca geçim sıkıntısı çekti. O ve karısı, beyazlara karşı dikkatli olmaları ve beyazların mahallelerinde “arkalarını kollamaları” konusunda eğittikleri üç erkek çocuk yetiştirdiler. Yakın zamanda kanser ameliyatı geçirmiş olduğundan artık depresyondadır ve yerel bir klinikte tedavi görmek istemektedir. Aynı zamanda psikiyatri asistanı olan ve ilaç öneren “beyaz” terapistine karşı temkinli davranıyor. Terapist, Robert’ı süpervizörüyle tartışırken, Robert’ın onunla ilgili “paranoyasının” büyük ölçüde “genç yaşta terk edilmesi” ve ardından bakıcılarına güven geliştirmede yaşadığı zorluk nedeniyle ikincil olduğunu formüle ediyor.

Robert’ın yakın çevresinin, kendisi ve başkaları hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme biçimlerinin gelişimi üzerinde açıkça etkisi olmuş olabilir. Bununla birlikte, stajyer doktorun formülasyonu, Amerika Birleşik Devletleri’nde “siyah” bir adam olmanın, özellikle de ırkçılıktan önemli ölçüde etkilenen insanların oğlu ve torunu olmasının, onun anlaşılır bir şekilde “beyazlara” güvenmemesine yol açmış olabileceğini dikkate almıyor. Psikodinamik formülasyondaki bu açık ön yargı, kaçınılmaz olarak tedaviyi etkileyecektir.

Formüle etmenin alçakgönüllülüğü

Psikodinamik formülasyonlar yararlı klinik araçlardır. Ancak formülü hazırlayanın peşin hükümlerini ve ön yargılarını ve hastanın sosyo-kültürel bağlamını dikkate almayan formülasyonlar genellikle idealden uzak olacaktır. Psikodinamik formülasyona alçakgönüllülükle, açık fikirlilikle ve hastalarınızdan ve birbirinizden öğrenme isteğiyle yaklaşmanızı öneriyoruz. Bir sonraki bölümde, terapist ile hasta arasındaki kültürel farklılıkların ve benzerliklerin formülasyona potansiyel olarak ön yargı katabileceği yolları araştıracağız.

Referanslar

1. Bailey, M.J., Vasey, P.L., Diamond, L.M., Breedlove, S.M., Vilain, E. & Epprecht, M. (2016). Sexual orientation, controversy and science. Psychological Science in the Public Interest, 17(2):45–101.
2. Banaji, M. R., & Greenwald, A. G. (2016). Blindspot: Hidden biases of good people. Bantam Books.
3. Bayer, R. (1981). Homosexuality and American psychiatry. Basic Books.
4. Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 36(3), 443–460. https://doi. org/10.1521/jaap.2008.36.3.443
5. Drescher, J. (2015). Out of DSM: Depathologizing homosexuality. Behavioral Sciences, 5(4), 565–575. https://doi.org/10.3390/bs5040565
6. Erikson, E. H. (1995). Childhood and society. Vintage. (Originally published in 1950).
7. Freud, S. (1961) The Dissolution of the Oedipus Complex. In J. Strachey (Ed). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, (1923–1925), Volume XIX (pp. 173–182). Hogarth Press. (Originally published in 1924).
8. Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
9. Klein, M. A. (1935). Contribution to the psychogenesis of manic-depressive
   states. International Journal of Psychoanalysis, 16, 145–174.
10. Kolb, L. C., & Johnson, A. M. (1955). Etiology and therapy of overt homosexuality. The Psychoanalytic Quarterly, 24(4), 506–515. https://doi.org/10.1080/21674086.1955.11926000
11. Stepansky, P. E. (2009). Psychoanalysis at the margins. Other Press.
12. Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychiatry. Norton.
13. Wilson, G. W. (1938). The transition from organ neurosis to conversion hysteria. International Journal of Psychoanalysis, 19, 23–40.

Formülasyon bizim haritamızdır

Çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyona sahip olmak, hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini etkileyen bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve hisler hakkında sürekli gelişen fikirlere sahip olmak anlamına gelir. Peki zihnin farkındalık dışı olan kısımlarını nasıl öğrenebiliriz? Bizi bilinçdışı materyale yönlendirebilecek ipuçları için hastalarımızın söylediklerini dikkatle dinler (listen), hastalarımızın söyledikleri üzerine düşünür (reflect) ve onların zihinleri hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olacak şekillerde müdahale ederiz (intervene) (Cabaniss ve ark., 2017). Psikodinamik psikoterapide hastanın rehberliğini takip ederiz ancak bu, haritasız çalışacağımız anlamına gelmez. Bu harita bizim psikodinamik formülasyonumuzdur. Hastalarımızın temel sorunları ve örüntüleri, yaşam öyküleri, nasıl ve neden bu şekilde geliştikleri hakkında fikir sahibi olduğumuzda, psikodinamik formülasyonumuzu aklımızda tutarak onları dinleriz.

Tedavide psikodinamik bir formülasyon kullanılması

Bunu daha fazla araştırmak için, psikoterapiye başvuran bir hasta olan Leila’nın şöyle dediğini düşünün: “Kocamın beni terk edeceğinden endişeleniyorum.” 15 yıldır evli olan Leila ve kocası birinci nesil Pakistanlı Amerikalılar. Leila, kocasının bir “dahi” olduğunu ve evde kalıp çocuklara bakan biriyle neden evli kalmak istediğini anlayamadığını söylüyor. Şöyle diyor:

Ben de o sıkıcı ev kadınlarından biri oldum. Bahsedebileceğim tek şey futbol programı (soccer schedule).

Bir tedavi önermek ve hedefleri belirlemek

Terapist, Leila hakkında bilgi edindikçe Leila’nın kendisi hakkında iyi bir şey söyleyemediğini fark eder. Terapist ayrıca Leila’nın kendini geri planda tutmasının görünürdeki yetenekleriyle uyumsuz göründüğünün de farkındadır. Terapist, Leila’nın neden kendisiyle ilgili bu görüşe sahip olduğunu merak etmeye başlar. Terapist Leila’nın hayat hikayesini dinlerken, Leila’nın yetenekli bir ressam olduğunu öğrenir; Leila, ebeveynlerinin ve geniş ailesinin “faydalı” bir kariyer olarak adlandırdıkları bir kariyere sahip olması yönündeki baskısını hissederek, evlendiğinde resim yapmayı bırakır. Terapist ayrıca Leila’nın annesinin dünyaca ünlü bir bilim insanı olduğunu ve kızının bilime olan ilgisizliğini eleştirdiğini ve Leila’nın fizikçi olan erkek kardeşini tercih ettiğini öğrenir. Leila ve erkek kardeşi iyi öğrencilerken, anneleri erkek kardeşini bilim alanında kariyer yapmaya teşvik etti. Terapist ayrıca Leila’nın ailesinin göç hikayesini, ailesi ve çocukluk çevresi tarafından kabul edilen cinsiyet rollerini ve ailesinde ve kültüründe özsaygının nasıl desteklenip düşürüldüğünü sorar.

Terapist, erken bir psikodinamik formülasyon (yani hipotez) olarak, Leila’nın bilinçli ve bilinçdışı kendini algılama ve özsaygısını düzenleme yollarının, annesiyle sorunlu ilişkisi ve annesi tarafından kültürel çevresindeki diğer kadınlarla karşılaştırılmasının bir sonucu olarak gelişmiş olabileceğini düşünmeye başlar.

Terapist, Leila hakkında öğrenilecek daha çok şey olduğunu bilmesine rağmen, bir tedavi önerisinde bulunmak ve işbirliği içinde erken hedefler belirlemek için ön formülasyonunu Leila ile paylaşır ve ona şunları söyler:

Kocanızla ilişkiniz konusunda endişelendiğiniz benim için aşikar. Ancak aynı zamanda kendinize karşı aşırı sert davrandığınız ve ilginizi çeken şeyleri yapmanıza izin vermediğiniz de görülüyor. Bu zorluklar, kendiniz hakkında, annenizle olan ilk ilişkinize kadar uzanan, uzun süredir devam eden hislerinizle ve çevrenizde kendinizi nasıl deneyimlediğinizle ilgili olabilir. Bu duyguları psikodinamik bir psikoterapide keşfetmek, mevcut durumunuzda neden bu kadar mutsuz olduğunuzu anlamamıza ve hem ilişkilerinizi hem de kendinizle ilgili duygularınızı geliştirmenize yardımcı olabilir. Bu size makul geliyor mu?

Terapötik bir strateji oluşturmak

Bu Leila’ya mantıklı geliyor ve Leila, seans sıklığı haftada iki olacak şekilde, psikodinamik psikoterapiye başlamayı kabul ediyor. Terapist, Leila’nın yeterli/uygun bir benlik duygusu (sense of self) geliştiremediği hipoteziyle başlayarak, Leila’nın benlik algısı (self-perception) ve özsaygı (self-esteem) düzenleme kapasitesini geliştirmeye yönelik gelişimsel bir ihtiyacı (developmental need) olabileceğini göz önünde bulundurarak ilk formülasyonunu genişletir. Bu, terapistin Leila’nın söylediği her şeyi dinleyeceği ve Leila’nın benlik duygusuyla ilgili yaşadığı zorluklarla ilgili olabilecek materyale çok dikkat edeceği şeklindeki terapötik stratejisinin (therapeutic strategy) temelini oluşturur.

Tedavi yönetimi

Örneğin, tedavinin üzerinden bir yıl geçtikten sonra Leila terapistine şunu söylüyor:

Her gün sorunlarım hakkında konuşmamdan bıkmış olmalısınız. Muhtemelen yardımınıza benden daha çok ihtiyaç duyan başka hastalarınız da vardır.

Terapist, Leila’nın sorunlu benlik algısını fark etmesine yardımcı olmak için formülasyonunu kullanıyor ve şöyle diyor:

Sanırım benim de anneniz gibi sizinle ilgili hayal kırıklığına uğrayacağımı ve başkalarıyla daha fazla ilgileneceğimi varsayıyorsunuz.

Bir yaşam öyküsü oluşturmak

Zamanla Leila, terapistin aslında kendisiyle gerçekten ilgilendiğine inanmaya başlar. Terapistle yaptığı konuşmalar sırasında, tıpkı annesi gibi terapistin de kendisini sıkıcı ve eksik bulacağına dair çarpık bir beklentiye sahip olduğunu fark eder. Birlikte, bu formülasyonu Leila için bir yaşam öyküsü oluşturmak (create a life narrative) için kullanırlar ve bu onun bu sorunlu bilinçdışı fanteziyi (unconscious fantasy) nasıl geliştirdiğini anlamasına yardımcı olur. Leila’nın sözleriyle:

Annemin benimle kardeşimle ilgilendiği kadar ilgilenmemesinden ne kadar incindiğimi hiç fark etmemiştim. Ayrıca kendimle ilgili düşüncelerimin, özellikle de bir kadın olarak, bu duruma ne kadar zarar verdiğini de hiç anlamadım. Artık kocamın bana karşı ilgisiz olmadığını görüyorum -herkesin öyle [annem gibi ilgisiz] olduğunu varsayıyormuşum.

Tedavi ilerledikçe, Leila ve terapisti bu formülasyonu derinleştirir ve terapist, hedefleri belirlemek, terapötik stratejiler geliştirmek, Leila’yı dinlemek, müdahalelerde bulunmak ve Leila’nın kendi hayatına ve ailesi, kültürü ve topluluğu açısından kendisini nasıl gördüğüne ilişkin anlayışını geliştirmek için, geliştiirlen formülasyonu kullanır. Bu formülasyon, başından sonuna kadar, tedavinin her aşamasının anahtarı olmaya devam edecektir.

Referanslar

1. Cabaniss, D. L., Cherry, S., Douglas, C. J., & Schwartz, A. (2017). Psychodynamic psychotherapy: A clinical manual. Wiley Blackwell.

Gözlemlediklerimizi açıklamak için hipotezleri nasıl geliştiririz? Gözlemlediğimiz, herhangi bir şey olabilir -kültürel bir trend, iki kişi arasındaki ilişki ya da doğal bir olay. Örneğin, insanların şehirlerinde normalden daha az kar yağışı olduğu hissine kapıldıklarını ve bunun bir trend [iklimle ilgili] olup olmayacağını bilmek istediklerini varsayalım. Öncelikle dikkatli gözlem ve ölçüm kullanarak olguyu tanımlamaları gerekir. Daha sonra bölgedeki kar yağışının geçmişini araştırmaları gerekir. Bunu yaptıktan sonra, meteorolojik teorileri -örneğin, küresel ısınmayla ilgili teoriler- kullanarak gözlemleri ile geçmişi ilişkilendirerek olup bitenler ve gelecekte neler olabileceği hakkında bir hipotez oluşturabilirler. Daha sonra hipotezlerini ikna edici bir şekilde başkalarına açıklayabilirler.

Psikodinamik bir formülasyon oluşturmanın üç temel adımı

İnsanların karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarını nasıl ve neden geliştirdiklerini anlamamıza yardımcı olacak psikodinamik formülasyonlar oluşturduğumuzda aynı adımları izleriz. Bu süreç üç temel adımı içerir:

• Temel sorunları ve kalıpları TANIMLIYORUZ,
• Yaşam öyküsünü İNCELİYORUZ,
• Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve kalıpları yaşam öyküsüne BAĞLIYORUZ.

Birlikte ele alındığında bu üç adım, formülasyonu oluşturur. Her adım süreç için çok önemlidir ve bunlar İkinci-Dördüncü Kısımlarda uzun uzadıya tartışılmaktadır; giriş mahiyetinde bunları burada kısaca özetliyoruz.

Temel örüntüleri ve sorunları TANIMLAYIN

İnsanların temel sorunlarını ve örüntülerini neden geliştirdiklerini düşünmeden önce, bunların ne olduğunu tanımlayabilmemiz gerekir. Burada sadece ana şikayetten değil, kişinin baskın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerinin altında yatan sorunlardan da bahsediyoruz. Bunları altı temel işlev alanına ayırabiliriz:

• Kendilik (Self)
• İlişkiler (Relationships)
• Uyum (Adaptation)
• Biliş/Kognisyon (Cognition)
• Değerler (Values)
• Çalışma/İş ve Eğlence/Oyun (Work and play)

Bir kişinin işlev görme biçimini (the way a person function) anlamak için bu alanların her birini tanımlamak önemlidir. Bunu yapmak için hastanın bize anlattıklarından (tell) olduğu kadar gösterdiği (show) şeylerden de öğreniriz. Örneğin bir hasta ilk seansta başkalarıyla iyi anlaştığını söylese de terapistle tartışabilir. Başkalarıyla olan ilişkilerini anlatırken her iki bilgi kaynağını da kullanmak zorundayız. Hastalarımızı gerçekten anlamak için bu işlevlerin her birinin yüzeysel bir açıklamasından daha fazlasına sahip olmak da önemlidir. Tüm bu alanları ve bunların nasıl tanımlanacağını İkinci Kısım’da ele alacağız.

Yaşam öyküsünü İNCELEYİN

Hastalar bizi görmeye geldiğinde onlara onları yardım aramaya iten olayları soruyoruz. Ancak psikodinamik bir formülasyon yaratmak için bundan çok daha fazlasını yapmamız gerekiyor. Amacımız, hastalarımızın yaşam öyküleri ile temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasında bağlantılar kurmaya başlamak için hastalarımız hakkında öğrenebileceğimiz her şeyi öğrenmektir. Bunu yapmak için nasıl geliştiklerini (develop) öğrenmeliyiz.

Hastaların gelişimleri [herkes gibi], köken aileleri, doğum öncesi gelişimleri ve genetik donanımlarıyla birlikte, doğumdan önce başlar; bağlanma, bakıcılarla erken ilişkiler ve travma dahil olmak üzere yaşamın ilk yıllarının her yönünü içerir; daha sonra çocukluk, ergenlik ve yetişkinlik boyunca şu ana kadar devam eder.

İnsanların tipik örüntülerini (typical patterns) neden geliştirdiklerini bilmediğimiz için her şeyi göz önünde bulundurmalıyız; kalıtım, çevresel faktörler ve ikisi arasındaki ilişkiyle ilgileniyoruz.

Sorunlu dönemlerin yanı sıra iyi giden gelişim dönemlerini de anlamak istiyoruz.

Yaşam öyküsü ile hastanın temel sorunlarının ve örüntülerinin gelişimi arasındaki nedensel bağlantılarla ilgli hipotez üretmeye başlamak için elde edebileceğimiz tüm bilgilere ihtiyacımız var.

Hastanın yaşam boyu gelişiminin gözden geçirilmesi Üçüncü Kısmın konusudur.

Gelişimle ilgili fikirleri organize ederek sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne BAĞLAYIN

Psikodinamik bir formülasyon yaratmanın son adımı, hastaların düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini nasıl ve neden geliştirdiğine dair hipotezler sunan boylamsal bir anlatı (longitudinal narrative) oluşturmak için sorunları ve örüntüleri yaşam öyküsüne bağlamaktır. Bunu yaparken, gelişimle ilgili düzenleyici fikirler (organising ideas about development) bize yardımcı olabilir. Bu düzenleyici fikirler, hastalarımızın gelişimsel deneyimlerini kavramsallaştırmanın ve anlamanın farklı yollarını sunar; hastalarımızın yaşam öykülerinin mevcut sorunlarına ve örüntülerine nasıl yol açmış olabileceğini düşünmemize yardımcı olur. Farklı fikirler, farklı sorunları ve örüntüleri anlamada daha yararlı olabilir. Dördüncü Kısım‘da tartıştığımız düzenleyici fikirler, aşağıdakilerin gelişimi nasıl etkilediğini ele alıyor:

• Travma (Trauma)
• Erken bilişsel ve duygusal zorluklar (Early cognitive and emotional difficulties)
• Kültür ve toplumun etkileri (The effects of culture and society)
• Çatışma ve savunma (Conflict and defense)
• Başkalarıyla ilişkiler (Relationships with others)
• Kendiliğin gelişimi (The development of the self)
• Bağlanma (Attachment)

Birlikte oluşturulmuş formülasyonlar -iki kişi gerekir

Klinisyenler olarak hastalarımız hakkında öğrendiğimiz her şeyi, onların bilinçli ve bilinçdışı zihinsel süreçlerinin gelişimi hakkındaki hipotezleri değerlendirmek için kullanırız. Ancak bunu tek başımıza yapmıyoruz; daha ziyade bunu terapötik sürecin bir parçası olarak hastalarımızla işbirliği içinde yapıyoruz. Hastalarımızın duyduğu, yeniden şekillendirdiği ve bize geri gönderdiği fikirlerimizi sorular (question), netleştirmeler (clarification) ve nihayetinde yorumlar (interpretation) halinde paylaşıyoruz. Bu yinelenen süreç tedavi boyunca devam ederek terapistin ve hastanın, hastanın zihinsel yaşamına ilişkin anlayışlarını sürekli olarak derinleştirmesine ve zenginleştirmesine yardımcı olur. Terapistin tatili sırasında hastanın yaşadığı kaygıyı ele alan bir hasta ile bir terapist arasındaki şu iş birliğini düşünün:

Terapist: Öyle görünüyor ki, bir daha geri dönmeyeceğimden endişeleniyorsunuz -geri döneceğimi bilmenize rağmen. Acaba bu, kardeşinizin doğumundan sonra, annenizin doğum sonrası depresyon nedeniyle hastaneye kaldırıldığında hissettiğiniz korkunun aynısı mı -onun asla eve gelmeyeceğinden endişeleniyordunuz?

Hasta: Ah, ilginç. Haklısın -elbette geri döneceğini biliyordum. Takvimimde vardı ve sen daha önce hep geri geldin. Ama bu sefer farklı hissettim; gerçekten endişelendim. Sanırım o rüya bununla ilgiliydi. Ama biliyorsunuz o dönemde kendisi için endişelendiğim kişi babamdı. Her gece pencere kenarında oturup bebek bakıcısı telefonda konuşurken onun eve gelmesini bekliyordum. Havanın gittikçe kararmasını izledim ve “belki bir sonraki araba onun olur” diye düşündüm ama sonra olmadı. Sonra arabayı görünce çok rahatladım. Bunların hepsini unutmuştum. Muhtemelen beş yaşındaydım.

Terapist: Ne kadar güçlü bir hafıza. Bunu anlamamız bizim için çok faydalı.

Örnekte terapist, hastanın mevcut kaygısının erken bir deneyimle ilgili olduğu yönünde bir hipoteze sahiptir. Terapist bu fikri yorum olarak hastayla paylaşır. Hasta yorumu duyar ve onu alternatif yorumlu bir anıya erişmek için kullanır. Terapist bu iş birliğini aktarım (transference) hakkında daha fazla bilgi edinmek ve hastanın zihnine ilişkin anlayışını derinleştirmek için kullanabilir.

Bir formülasyon oluşturmaya başladığımızda onu nasıl kullanırız? Bu konu hakkında daha fazla bilgiyi Bölüm 3‘te bulabilirsiniz.

​

Bir formülasyon nedir?

Çok güzel hikaye! Şimdi vakayı formüle edebilir misin?

Tüm ruh sağlığı (mental health) stajyerleri bunu duymuştur, peki bu ne anlama geliyor? Bir formülasyon nedir? Neden önemlidir?

Formüle etmek, açıklamak (Eells, 2022) veya daha iyisi hipotez kurmak anlamına gelir. Tüm sağlık profesyonelleri, hastalarının sorunlarını anlamak için sürekli formülasyonlar (formulation) oluştururlar. Ruh sağlığı alanlarında anlamaya çalıştığımız sorun türleri hastalarımızın düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini içerir. Formüle ettiğimizde sadece insanların nasıl (how) düşündüğünü, hissettiğini, davrandığını değil aynı zamanda neden (why) yaptıklarını da düşünürüz. Örneğin:

Neden bu şekilde davranıyor?

Neden kendisi hakkında böyle düşünüyor?

Neden bana böyle tepki veriyorlar?

Neden stresle başa çıkma yöntemi bu?

Neden çalışmakta ve boş zamanlarının tadını çıkarmakta zorlanıyor?

Onları yaşamak istedikleri hayatı yaşamaktan alıkoyan şey nedir?

Farklı etiyolojiler farklı tedaviler önermektedir; dolayısıyla bu sorularla ilgili hipotezlere sahip olmak, tedaviyi önermek ve yürütmek için hayati öneme sahiptir.

Bir formülasyonu psikodinamik yapan nedir?

Pek çok farklı türde formülasyon mevcuttur (Campbell ve Rohrbaugh, 2006/2013; Eells, 2010; Wright ve diğerleri, 2017). Sadece birkaçını saymak gerekirse, bilişsel davranışçı terapi formülasyonları, psikofarmakolojik formülasyonlar ve aile sistemleri formülasyonları vardır. Her formülasyon türü, insanları ruh sağlığı tedavisine yönlendiren sorun türlerine neyin sebep olduğu konusunda farklı bir fikre dayanmaktadır.

Psikodinamik bir referans çerçevesi (psychodynamic frame of reference), bu sorunlara farkındalık dışı düşünce ve duyguların neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini öne sürer -yani söz konusu sorunlar bilinçdışıdır. Bu bilinçdışı düşünce ve duygular kendimiz, diğer insanlar ve dünyayla ilişkimiz hakkındaki düşüncelerimizi etkiler. Dolayısıyla psikodinamik bir formülasyon, kişinin bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygularının nasıl şekillendiğine ilişkin bir hipotezdir. Söz konusu düşünce ve duygular:

• gelişmiş/mütekamil olabilir
• kişiyi tedaviye getiren zorluklara neden oluyor veya onlara katkıda bulunuyor olabilir.

İnsanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardımcı olmak önemli bir psikodinamik teknik olduğundan bunu anlamak önemlidir.

Bilinçdışı ve örtük

Sosyal bilimcilere göre örtük zihinsel süreçler (implicit mental processes) “bilinçli farkındalığın dışında meydana gelen” süreçlerdir (Devos ve Banaji, 2003). İnsanlar, onların varlıklarının farkında olmayabilirler veya onlar bilinçli kontrolün dışında faaliyet gösterebilirler (Devos ve Banaji, 2003). Örtük süreçler kararlarımızı -örneğin ırk veya cinsiyet temelinde insanlar hakkında- etkilediğinde buna örtük eğilim/ön yargı (implicit bias) deriz (FitzGerald ve Hurst, 2017). Kendimiz, başkaları veya genel olarak toplum hakkında bu ön yargılara sahip olabiliriz. Bu kitapta bilinçdışı ve örtük terimlerini, farkındalığın dışında çalışan ve bir kez oluştuktan sonra otomatik olarak düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkileyen zihinsel süreçleri kastetmek için birbirinin yerine kullanıyoruz.

Yaşam boyu gelişimsel bir süreç

Psikodinamik yönelimli ruh sağlığı uzmanlarının hastalarının çocukluklarıyla ilgilendikleri iyi bilinmektedir. Ama neden? Bunun bir nedeni, psikodinamik tekniği kullanmanın, insanların bilinçdışı düşüncelerinin ve duygularının farkına varmalarına yardım etmekten daha fazlası olmasıdır -psikodinamik tekniği kullanmak aynı zamanda, bu bilinçdışı düşünce ve duyguların nasıl ve neden geliştiğini anlamaya çalışmakla da ilgilidir.

Yaşamın erken dönemlerinde büyük miktarda gelişimin gerçekleştiği önemli zamansal pencereler olmasına rağmen, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duygular yaşam boyunca değişir. Gelişimi yaşam boyunca meydana gelen bir süreç olarak kavramsallaştıran Erikson’un “İnsanın Sekiz Çağı” (Erikson, 1968) başlamak için iyi bir noktadır, ancak bugün bunu daha da ileri götürmeliyiz. Anne babanın gebe kalmadan önce başına gelen travmatik olaylar; hamilelik sırasında annenin stresi; yetişkinlik döneminde ayrımcılık, eşitsizlik ve sistemik baskı; ve ileri yaştaki kayıplar, bireyin buradaki ve şimdiki zihinsel yaşamına katkıda bulunabilir. Böylece kişinin yaşadığı deneyimin tamamını psikodinamik bir formülasyonla ele almayı hedefliyoruz.

Her şey yolunda ve güzel olsa da, halihazırda gerçekleşmiş olan gelişimsel süreçleri nasıl öğrenebilir ve anlamlandırmaya çalışabiliriz? Videolar ve albümlerle bile erken gelişim sürecini izlemek için zamanda geriye gidemeyiz. Bu bakımdan psikodinamik bir formülasyon yaratmak, bir gizemi çözmeye çalışan bir dedektif olmaya çok benzer. Dedektif gibi biz de geriye dönük çalışırız, önce hastalarımızın sorunlarına (problem) ve örüntülerine (pattern) bakarız, ardından gelişimlerini anlamaya çalışmak için yaşam öyküsü geriye doğru kaydırırız.

Biyolojik, psikolojik ve sosyal

Peki karakteristik düşünme, hissetme ve davranma kalıplarımız nasıl gelişir? John Locke, her insanın boş bir sayfa, bir tabula rasa olarak doğduğunu söyledi (Locke, 1689/1975). E. O. Wilson, sosyal davranışın neredeyse tamamen genetik tarafından şekillendiğini savundu (Wilson, 1975/2000). Doğa-çevre: biri ya da diğeri değil, her ikisi de, her birinin göreceli katkısı kişiden kişiye değişir. Freud (1937/1964) doğa kısmını “bünyesel (constitutional)”, yetiştirme kısmını ise “rastlantısal (accidental)” olarak adlandırdı. Ancak düşündüğünüzde, insanlar dünyaya kalıtsal genetik yapılarıyla gelirler ve çevreleriyle etkileşime girdikçe gelişmeye devam ederler. Genler ve çevre arasındaki karşılıklı ilişki hakkında ne kadar çok şey öğrenirsek, genetiğimizin deneyimlerimizi şekillendirdiği ve bunun tersi de o kadar net olur; ikisi arasındaki karmaşık etkileşimler kendimize ilişkin karakteristik görüşlerimizi, diğer insanlarla ilişki biçimimizi ve strese uyum sağlama modellerimizi ortaya çıkarır. Nasıl geliştiğimizi nasıl anlayıp tanımlayacağımızı düşünürken, genetik, intrauterin maruziyetler, mizaç (biyolojik faktörler) ve çevresel faktörleri göz önünde bulundurmalıyız. Hepsi psikodinamik formülasyonun parçasıdır.

Geleneksel olarak psikanalistler denklemin çevresel kısmını çoğunlukla çocukların yakın çevrelerindeki insanlarla (örneğin birincil bakıcılar ve diğer aile üyeleri) erken dönemdeki etkileşimlerinin etkileriyle ilgili olarak düşünüyorlardı. Bu yakın çevreye bazen kişinin mikrosistemi (microsystem) adı verilir (Bronfenbrenner, 1977). Genellikle bu erken etkileşimleri kişinin gelişimine katkıda bulunan psikolojik faktörler (psychological
factor) olarak düşünürüz. Ancak kültür ve toplum (culture and society) aynı zamanda kendimiz, diğer insanlar ve dünyamız hakkında bilinçli ve bilinçdışı düşünce yollarımızın gelişimini de etkiler (Fanon, 1952/2019). Bu, hem kişinin topluluklarını (örneğin okullar, dini gruplar, yerel kuruluşlar) -bazen mesosistem (mesosystem) olarak adlandırılır- hem de bazen makrosistem (macrosystem) olarak adlandırılan genel olarak toplumu (örneğin yasalar, kamu politikaları, kültürel değerler) içerir (Bronfenbrenner, 1977). Bu, özellikle ırkçılık, cinsiyetçilik, heteroseksizm, cisgenderizm, engelli ayrımcılığı, sınıf ayrımcılığı, yaş ayrımcılığı ve dini veya etnik ayrımcılık dahil olmak üzere hiyerarşik baskı sistemleri (hierarchical systems of oppression) olarak tanımlanan sistemler nedeniyle dezavantajlı duruma düştüğümüzde belirgindir (Crenshaw, 2017; Hays, 2016). Bu sistemler bizi yaşamımız boyunca etkiler ve bakıcılarla olan ilk deneyimlerimiz genel olarak olumlu olsa bile örtük zihinsel süreçlerimizi güçlü ve olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu baskıda [kitabın bu baskısında] psikodinamik formülasyonu, kültür ve toplumun yaşam boyunca kişinin kendisi, diğerleri ve dünya hakkındaki bilinçli ve bilinçdışı düşünme yollarının gelişimini etkileme biçimini içerecek şekilde genişletiyoruz (bkz. Bölüm 20).

Raporlamadan daha fazlası

Bir haber, ne olup bittiğini aktarır; psikodinamik bir formülasyon, olayların neden olduğuna dair bir hipotez sunar. Aşağıdaki örnekler söz konusu farkı göstermektedir.

Raporlama

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteğe sahip ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi.

Formülasyon

32 yaşında ve 10 yıldır evli olan Nick, iş gezisine çıkması gerektiği ve eşinden bir geceden fazla uzak kalamayacağı için başvuruyor. Çok az desteği olan ve muhtemelen doğum sonrası depresyonu olan bekar, genç bir annenin çocuğu olarak dünyaya geldi. Çocukken Nick’in ciddi bir ayrılık anksiyetesi vardı ve evde “hasta” olarak uzun süreler geçirdi. Annesinin depresyonunun güvenli bağlanma geliştirme yeteneğini etkilemiş olması muhtemeldir; bu da onun kendisini ayrı/ayrışmış bir kişi olarak düşünmesini zorlaştırmaktadır. Olan bitenler, annesinden başarılı bir şekilde ayrışma kapasitesini engellemiş, şu anda eşinden bir geceden fazla ayrı kalmasını zorlaştırıyor olabilir.

Her iki vinyet/örnek de bir “hikaye” anlatsa bile, yalnızca ikincisi etiyolojik bir hipotez oluşturmak için geçmiş (history) ile sorun (problem) arasında bağlantı kurmaya çalışıyor. Psikodinamik bir formülasyon bir hikayeden daha fazlasıdır; insanların nasıl ve neden düşündüklerini, hissettiklerini ve bu şekilde davrandıklarını gelişimlerine ve yaşanmış deneyimlerine dayanarak açıklamaya çalışan bir anlatıdır. Yukarıdaki örnekte “…olmuş olabilir.” ve “Bu …yı engellemiş olabilir.” cümleleri Nick’in ayrılık sorunu ile geçmişi arasında nedensel bağlantılar olduğunu öne sürüyor -Nick’in farkında olmadığı ve bu nedenle de bilinçdışı olan bağlantılar. Bu nedensel bağlantılar (causative link), anlatılanı bir hikaye olmaktan ziyade bir formülasyon haline getiriyor.

Psikodinamik formülasyonun farklı türleri

Psikodinamik formülasyonlar, kişinin düşünme, hissetme veya davranma biçiminin bir veya daha fazla yönünü açıklayabilir. Bunlar az miktarda bilgiye (örneğin, bir klinisyenin acil serviste tek bir karşılaşma sırasında edindiği öykü) ya da çok büyük miktarda bilgiye (örneğin, bir psikanalistin uzun yıllar süren bir analiz sürecinde bir hasta hakkında öğrendiği her şey) dayanabilir. Formülasyonlar, bir kişinin terapi anında, belirli bir kriz sırasında veya bir ömür boyunca nasıl davrandığını açıklamaya çalışabilir. Kısa veya uzun süreli tedaviler için herhangi bir tedavi ortamında kullanılabilir. Söz konusu formülasyonlar, bilinçli ve bilinçdışı düşünce ve duyguların etkisini ve gelişimini dikkate alıyor, insanların nasıl düşündüğü, hissettiği ve davrandığına ilişkin sorulara yanıt veriyor ise [ancak bu durumda] psikodinamik formülasyonlardır.

Statik olmayan bir süreç

Psikodinamik formülasyonun sadece bir hipotez olduğunu hatırlamak önemlidir. Yukarıda olduğu gibi gerçekte ne olduğunu hiçbir zaman bilemeyiz ancak hastalarımızı daha iyi anlamak için onların gelişim şekillerini neyin şekillendirdiğine dair bir fikir edinmeye çalışırız. Psikanaliz tarihinin ilk dönemlerinde psikodinamik formülasyonun kişinin gelişiminin kesin bir açıklaması olduğu düşünülüyordu. Artık bunun tedavi yöntemlerimizi ve hastalarımızı daha iyi anlamamızı sağlayacak bir araç olarak kavramsallaştırılmasının daha iyi olduğunu anlıyoruz.

Hipotezler test edilmek ve revize edilmek üzere oluşturulur. Aynı şey psikodinamik formülasyonlar için de geçerlidir. Psikodinamik formülasyon oluşturma süreci, klinisyen ve hastanın ilk hipotez oluşturmasıyla [tek seferde] bitmez; daha ziyade birlikte çalıştıkları sürece devam eder. Formülasyon, hastaya ve gelişimine ilişkin sürekli değişen, sürekli büyüyen bir anlayışı temsil eder. Buna çalışan/işleyen bir psikodinamik formülasyon (working psychodynamic formulation) diyebiliriz. Zamanla hem hasta hem de terapist yeni örüntüleri/kalıpları (new pattern) ve yeni hikayeyi (new history) öğrenir. Böylelikle gelişime ilişkin yeni düşünme biçimleri yararlı hale gelebilir ve bunlar yeni hipotezlerin üretilmesine yardımcı olabilir. Örüntüleri tanımlama, yaşam öyküsünü gözden geçirme ve ardından gelişimle ilgili düzenleyici fikirleri kullanarak ikisini birbirine bağlama süreci, tedavi süresince sık sık yinelenerek hem terapistin hem de hastanın anlayışını/kavrayışını şekillendirip keskinleştirir.

Psikodinamik olarak formüle etmek nihayetinde bir düşünme biçimidir

Psikodinamik olarak formüle etmeyi öğrenmenin en iyi yolunun aslında psikodinamik bir formülasyon yazmak olduğunu düşünüyoruz. Bunu yapmak için zaman ayırmanın yanı sıra fikirlerinizi kağıda (veya ekrana) aktarmak, hasta hakkındaki fikirlerinizi pekiştirmenize ve bu kitapta öğreneceğiniz becerileri uygulamanıza yardımcı olacaktır. Ancak tüm formülasyonlar yazılı değildir. Aslında çoğu değildir. Her zaman psikodinamik olarak formüle ediyoruz -hastaları dinlediğimizde, hastalar hakkında düşündüğümüzde ve hastalara ne söyleyeceğimize karar verdiğimizde. Sonuçta psikodinamik olarak formüle etmek, bir klinisyenin zihninde sürekli olarak gerçekleşen bir düşünme biçimidir. Psikodinamik bir formülasyona sahip olmak, yani hastanın bilinçli ve bilinçdışı zihninin gelişimi ve işleyişi hakkında fikir sahibi olmak, akut bakım, yatan hasta üniteleri, tıbbi ortamlar ve öncelikle farmakolojik tedaviler dahil olmak üzere birçok klinik durumda size yardımcı olabilir. Umudumuz, bu kitapta öğrendiğiniz becerileri, yalnızca psikodinamik psikoterapide olanlarla değil, tüm hastalarınızla her zaman psikodinamik olarak formüle etmek için kullanmanızdır.

Artık bazı temel kavramları tanıttığımıza göre, iş birliği içinde psikodinamik formülasyonları nasıl oluşturacağımızı düşünmeye başlamak için 2. Bölüm‘e geçelim.

Referanslar

1. Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
   American Psychologist, 32(7), 513–531. https://doi.org/10.1037/0003-066x.
   32.7.513
2. Campbell, W. H., & Rohrbaugh, R. M. (2013). Biopsychosocial formulation manual: A guide for mental health professionals. Routledge.
3. Crenshaw, K. (2017). On intersectionality essential writings. The New Press.
4. Devos, T., & Banaji, M. (2003). Implicit self and identity. Annals of the New York Academy of Sciences, 1001(1), 177–211. https://doi.org/10.1196/annals.1279.009
5. Eells, T. D. (2022). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed). Guilford.
6. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. Faber & Faber.
7. Fanon, F. (2019). Black skin, white masks. Grove Press. (Originally published in 1952).
8. FitzGerald, C., & Hurst, S. (2017). Implicit bias in healthcare professionals: A systematic review. BMC Medical Ethics, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12910-017-
   0179-8
9. Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, (1937–1939), volume XXIII (pp. 209–254). Hogarth Press.
10. Hays, P. A. (2016). Addressing cultural complexities in practice: Assessment, diagnosis, and therapy. American Psychological Association.
11. Locke, J. (1975). In P. Nidditch (Ed.), An essay concerning human understanding (Clarendon Edition of the Works of John Locke). Oxford University Press. (Original work published in 1689).
12. Wilson, E. O. (2000). Sociobiology: A new synthesis. Harvard University Press. (Originally published in 1975).
13. Wright, J. H., Brown, G. K., Thase, M. E., & Basco, M. R. (2017). Learning cognitive-behavior therapy: An illustrated guide (2nd ed). American Psychiatric Association Publishing.

Bu kitap Friedrich Nietzsche, Jimi Hendrix, Arthur Shopenhauer, Indiana Jones, Søren Kierkegaard, Christopher Hitchens, Mark Manning, John Waters ve Ramonlar’ın devam eden ilhamlarına -edebi veya başka türlü- ithaf edilmiştir. (Bian A. Sharpless)

Ön Söz

Bu kitaba kişisel bir itirafla başlıyorum: Psikodinamik psikoterapiyi seviyorum. Fakat benimki sadece iyi tarafını gördüğüm genç ve safdilane bir aşk yerine Freud’un, ben kendi ikircikliliğime (ambivalence) sahibim, demesi gibi olgun ve incelikli bir aşk. Tamamen açık konuşmak gerekirse, psikodinamik terapinin bazı yönlerinden binlerce güneşin¹ beyaz sıcak alevleri kadar nefret ediyorum. Örneğin bazı kitap ve yapılarımızda bulunan gereksiz belirsizleştirmeden (obscurantism) nefret ediyorum. Bazı psikodinamik terapistlerin sıkı sıkıya bağlı olduğumuz inançlarımızı² test etmede ilgisiz kalıyor olmaları gerçeğinden hoşlanmıyorum. İnsanları miyop gözlerle inceleyen belirli teorilerin edepsiz ve indirgemeci yanlarından da ayrıca nefret ediyorum. Fakat bu eleştirilerin yanında sevecek birçok şey var. Kitabın geriye kalanının bu beyanı tam olarak açıklayacağını umuyorum.

Psikodinamik terapinin insana olan gerçekçi (realistic) bakışı üniversite zamanlarından beri beni kendine çekmişti. O, ne iyimser bakıyor ne de kötümser. Düşünmesi eğlenceli olmamasına rağmen Freud, Nietzsche, Shopenhauer ve diğer derinlik psikologlarının (depth psychologist) kendimizi ve diğerlerini ne kadar iyi bilebileceğimiz konusunda uygulamada sınırlılıklar olduğunu fark etmelerinin doğru olmasından korkarım. Bu konudaki gelişmeler güçlükle elde edildi. Örneğin insanlar sıklıkla, tam olarak aynı şeyi arzu eder ve aynı şeyden korkarlar, hatta bazen bunlar aynı anda³ olur. Bu kafa karıştırıcı deneyimler kendini anlamayı (self-understanding) kolaylaştırmaz. Ayrıca biz kendimizi kandırmakta fantastik bir şekilde iyiyizdir.

Psikodinamik teori (psychodynamic theory), durumun böyle olduğunu varsayar ve aslında onun bazı ana teknikleri buna dayanmaktadır. Mesela, yorumlamalar (interpretation) –psikodinamik tekniklerin en “psikodinamiği”– hastaların kendi öznel deneyimlerinden en az birinin farkında olmadığını varsayar (bölüm 13’e bak). Terapist, onlara yorumlayıcı bir hipotez sunarak bu durumu düzeltmeye yardımcı olur. Dahası, yüzleştirmenin (confrantation) bir alt türü, hastaların kişisel tutarsızlıklarını çözümlemeleri konusunda onları cesaretlendirir (bölüm 12’ye bak). Bu ve diğer çabalar vasıtasıyla psikodinamik terapi insanların kendilerine karşı daha şeffaf olmalarına yardım eder. Ne kadar hasta ya da sağlıklı olduğumuza bakılmaksızın her birimiz bu alanda küçük bir yardım kullanabiliriz.

Fakat, bu konuda çalışan herkes bilir ki, psikodinamik terapi hakkında (örneğin teknikler hakkında bir kitap gibi) alandaki⁴ geniş kısımlardan uzaklaştırmadan yazmak zordur. Bu metin olabildiğince pozitif olma niyetinde olduğu halde, yine de benim kendi tercih ettiğim teori ve pratiklerimi⁵ yansıtacaktır. Fakat, umuyorum ki tekniklerin tarifleri, onları formüle etmek için olan süreçler psikodinamik terapinin birçok formu üzerinde uygulanabilir olacaktır. Şu an, tüm bu bakış açılarına ihtiyaç var çünkü her biri insanları ve patalojileri anlamak için çok az farklı kavramsal mercek sağlıyor. Psikoterapi basit bir iş değildir. İnsan ıstırabının geniş kapsamı ve karmaşıklığı göz önüne alındığında, görüşlerin çokluğu bir hegemonyaya göre çok daha tercih edilir görünüyor.

Sonuç olarak, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir. Bu, şu an için bana çarpıcı bir şekilde aşikâr geliyor. Bu ön sözü, çoktan ölmüş bir 16. yüzyıl kontesine ait olan bir şatonun çökmekte olan harabeleri arasında dolaşırken kaleme aldım. Söylentilere göre, muhteşem bir kadın, bilgili, vatansever, iyi bir anneydi. Bununla birlikte, aynı zamanda bir cinsel sadist ve bir seri katildi -belki de kaydedilen tüm insanlık tarihinin en üretkeniydi. Duruşma kayıtlarına inanılacaksa, 650 kadar kadın ve kız çocuğunun ölümünden sorumlu olabilir.⁶

Yine, insan karmaşık ve çelişkilerle dolu değilse bir hiçtir.

İlgili kişi veya hasta ne olursa olsun, psikodinamik terapi, insan varlığının aydınlık, karanlık ve gri katmanlarını soymak için mükemmel olmasa da yararlı bir yöntemdir. Daha iyi ilişkiler olasılığı ve eski kalıplara son verilmesi, tekniklerinin kullanılmasından kaynaklanabilir. Daha genel olarak, psikodinamik terapi, insanların hayatlarında ilerlemelerine veya en azından kendilerini ve kafa karıştırıcı çelişkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olan bir araçtır.

—Čachtice, Slovakia, 2018

NOTLAR

1. Okuyucu umarım Bhagavad Gita’dan (2009, p. 464) uyarladığım bu alıntı için beni affeder.
2. Ancak, Bölüm 2’de açıklandığı gibi, şu anda iş başında çok sayıda birinci sınıf psikodinamik araştırmacı var.
3. Örneğin, Sharpless (2013)’e bakın.
4. Jacques Barber ve ben (2015) yakın zamanda bu yıkıcı mücadelelerin psikodinamik tedavinin geleceği için meşru bir tehlike olabileceği konusunda tartıştık.
5. Bu, ego psikolojisi(ego psychology) ve nesne ilişkilerinin (object relations) geniş tabiiyetlerinin yanı sıra destekleyici-dışavurumcu terapi, aktarım odaklı psikoterapi(transferance focused) ve zihinselleştirmeye (mentalization) dayalı tedavilerin daha spesifik yaklaşımlarını içerir. Ayrıca benim bilişsel davranışçı ve varoluşsal yaklaşımlar konusunda da deneyimim var.
6. Bkz. McNally (1983) ve Craft (2014).

Giriş

Psikoterapi garip bir iş. Aynı zamanda layığıyla yerine getirmesi zor. Psikoterapinin gerçekte neyi gerektirdiğini düşündüğünüzde bu iki cümle anlamlı olur. Özünde psikoterapi sadece sözcükler (words) ve bir ilişki (relationship) kombinasyonu vasıtasıyla insanın acısını yatıştırmayı amaçlar. Diğer alanlar ilaçlar, ameliyatlar, beyin uyarımı ve benzeri yöntemler kullanabilirler fakat psikoterapide durum bu değil. Psikoterapi iyi ya da kötü, her zaman bir “konuşma tedavisi (talking cure)” olmuş (Breuer & Freud, 1955, p. 30) ve bugüne kadar devam etmiştir. Çeşitli yaklaşımlar -psikodinamik terapi dahil-sadece biraz daha farklı bir konuşmaya ve farklı türde ilişkiler oluşturmaya eğilimlidir.

Bu sınırlı araçlar göz önüne alındığında, iyi terapistlerin yalnızca neye müdahale edeceklerini (yani, iyi bir vaka formülasyonundan (case formulation) türetilen bir soruna) değil, aynı zamanda nasıl müdahale edeceklerini de bilmeleri gerekir (yani, hangi tekniklerin ve ne zaman kullanılacağı).¹ Her ikisi de psikoterapi yapbozunun gerekli parçaları olarak görünüyor (Anderson & Hill, 2017; Caspar, 2017). Örneğin, teknik beceriler iyi bir vaka formülasyonu rehberliğinde olmaksızın hastaya yardım etmeyecektir. Bunun nedeni, tekniklerin bilinçli bir şekilde, uzun vadeli bir zaman ufku kullanarak uygulandığında en çok faydalı olmasıdır (yani gelişigüzel veya tepkisel olarak değil). Benzer şekilde, en iyi vaka formülasyonları bile terapistler hastalarıyla birlikte odalarında bunları nasıl kullanacaklarını bilmedikleri sürece sınırlı bir değere sahip olacaktır. Immanuel Kant’ın (1996, s. 107) ünlü bir alıntısına dayanarak, tekniksiz formülasyonlar boştur; formülasyonsuz teknikler ise kördür.

Peki terapistler bu becerileri en iyi nasıl öğrenebilirler? Neyse ki okunabilir ve “tecrübeye yakın (experience-near)” bir dizi psikodinamik giriş metni mevcut (örneğin, Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011; Gabbard, 2014; McWilliams, 2011; Summers & Barber, 2010). Uygun süpervizyonla birlikte kullanıldıklarında, psikodinamik pratiğe (örneğin, vaka formülasyonu, karşı aktarımın (counter-transferance) kullanımı) yararlı girişler sağlarlar ve yeni başlayan terapistlerin hastalarıyla kendilerini daha rahat hissetmelerine yardımcı olurlar. Bununla birlikte, kapsamlarının genişliği göz önüne alındığında, her konuya kapsamlı bir ilgi gösterememeleri anlaşılabilir. Bu nedenle mevcut çalışma, psikodinamik psikoterapinin birçok tekniğini tarif etme ve onların klinik kullanıma nasıl hazırlanabileceğini açıklama konusunda daha dar (detaylı, özelleştirilmiş) amaçlara sahiptir.

Belirli Psikodinamik Tekniklerin Kullanımı Üzerine

Ancak, bu iki basit hedef hızla karmaşık hale geldi. Alanımızın uzun tarihi birçok yönden bir güç² olsa da onun aynı zamanda bazı istenmeyen sonuçları da var. Mesela bir dizi teknik, yazarlar arasında tutarsız bir şekilde tanımlandı. Birinin yüzleştirmesi (confrontation) diğer bir yazarın netleştirmesi (clarification) olabilir ya da tam tersi (11 ve 12. Bölümlere bakın). Daha da karmaşığı, belirli teknik terimler yıllar içerisinde o kadar büyük değişikliklere uğradı ki 2019’da psikanalizin ilk günlerine kıyasla oldukça farklı bir görüntü ortaya çıktı (örnek: serbest-salınımlı (dalgalı) dikkat (evenly-hovering attention), bölüm 8’de tarif edildiği gibi). Bu kavramsal zorluklara bir çözüm -kusurlu olsa da- ana teknikleri terapötik amaçlarına (intentions)³ göre ayırmaktı. Bu nedenle, tüm spesifik psikodinamik müdahaleler, spesifik a priyori/önsel (a priori) klinik özelliklerine göre birbirlerinden ayırt edildi. Bu, umarım kitabın kullanımını kolaylaştırır.

Arka Plan Eğitimi

Bu kitap öncelikli olarak lisansüstü öğrenciler ve psikiyatri asistanları için orta-başlangıç seviyesinde bir metin olarak yazılmıştır. Ayrıca, diğer yönelimlerdeki uygulayıcılar, psikoterapi entegrasyonu ile ilgilenenler ve psikoterapi araştırmacıları için de yararlı olabilir. Ne olursa olsun, bu tekniklerin doğru kullanımı şunları gerektirir:

• psikodinamik vaka formülasyonunda deneyim;
• ssikodinamik teori ve kavramlar konusunda temel bilgi;
• tanısal görüşme becerileri;
• hastaya karşı terapist rolü üstlenmedeki rahatlık; ve
• risk değerlendirme bilgisi (örneğin, intihar ve cinayet riski nasıl değerlendirilir)

Bu temel bilgilerden herhangi biri henüz edinilmemişse, bu kitap, en iyi şekilde daha önce bahsedilen psikodinamik metinlerden biri ve diğer ilgili kaynaklarla desteklenebilir. Tabii ki, okuyucuların bu teknikleri yakından tanıyan lisanslı sağlayıcılardan (yani, eğitimli psikodinamik psikoterapistler veya psikanalistler) klinik süpervizyon almaları da şiddetle tavsiye edilir. Psikodinamik terapi sürecinin meşakkatli bir öğrenme süreci vardır ve bu müdahaleleri etkili bir şekilde kullanmak zaman, sabır, tekrar ve dikkatli bir kendini gözlemleme (self-observation) gerektirecektir. Bu nedenle, terapistler, her bir teknik daha zahmetsiz ve “doğal”⁴ hissedilene kadar, önerilen herhangi bir teknik prosedür (örneğin, 13. Bölüm‘de, yorumlama sürecinde listelenen altı adım) üzerinde çalışarak bu sürece başlamak isteyebilirler.

Kitabın Yapısına Genel Bakış

Bu kitap üç kısma (section) ve bir eke ayrılmıştır. İlk kısım, psikodinamik teknikleri anlama ve uygulama ile ilgili bilgilere odaklanmaktadır. Psikodinamik terapinin ampirik (deneysel) durumuna ilişkin bir bölümle (chapter) başlar ve modern klinik ortamdaki önemini ortaya koyar. Daha sonra, tekil bölümler psikodinamik tedavi hedeflerini, psikodinamik duruşun (stance) bileşenlerini ve “destekleyici-ifade edici (supportive– expressive)” tekniklerin/tedavilerin sürekliliğini betimler. Son iki bölüm, iyi psikodinamik müdahalelerin özelliklerini detaylandırır ve seans sırasında klinik etkileri değerlendirmenin yollarını önerir (yani, etkili miydiler?).

Bu kitabın ikinci kısmı, birçok uygulayıcının klasik psikodinamik teknikler olarak kabul ettiği tekniklere odaklanmaktadır (örn. Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). İlk olarak⁵ on bir temel teknik (foundational technique) açıklanmaktadır (örneğin, psikodinamik bir tarzda nasıl dinlenir, perhiz (abstinence), teknik tarafsızlık (technical neutrality)). Bunlar temel olarak kabul edilir çünkü daha spesifik müdahaleler için zemin hazırlar. Daha sonra, sorgulama (questioning), netleştirme (clarification), yüzleştirme (confrantation) ve yorumlamadan (interpretation) oluşan “büyük dörtlü (big four)” tekniğin her birine ayrı bölümler ayrılmıştır. Klinik öyküler⁶ tarihsel, kuramsal ve pratik tartışmaların arasına serpiştirilmiştir. Bu teknikleri formüle etmeye yönelik yöntemler, kelime öbekleriyle ilgili ipuçlarıyla birlikte önerilmektedir.

Kısım III, destekleyici terapi tekniklerinin (supportive therapy techniques) ana hatlarını çizerek genişletilmiş psikodinamik uygulama yelpazesine odaklanmaktadır. İyi bilindiği gibi, her hasta geleneksel, içgörü odaklı terapi (insight focused therapy) için uygun değildir. Aslında, bu yaklaşım daha şiddetli hastalar için bile uygun olmayabilir (özellikle psikotik kişilik organizasyonuna sahip olanlar veya akut kriz durumunda olanlar için; bkz. Rockland, 1989). Altı set destekleyici teknik açıklanmıştır. Bunların amaçları, benlik saygısını desteklemek ve hasta kaygısını azaltmaktan uyarlanabilir yaşam becerilerini geliştirmeye kadar uzanır. Son bölüm, özellikle terapötik ittifak kopukluklarını (ruptures) belirleme ve onarma yollarına odaklanmaktadır. Tüm terapi biçimlerinde (yani ifade edici, destekleyici veya başka türlü) ortak olan bu olaylar, zayıf terapi sonucuna ve erken sonlandırmaya yol açabilir (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bununla birlikte, uygun şekilde yönetilirse, kopmalar aynı zamanda anlamlı klinik değişim için bir itici güç görevi görebilir (Safran & Muran, 2000).

Son olarak, Peter Lilliengren ile yazılan ek, ampirik literatürleri keşfetmek veya belirli klinik araçları bulmakla ilgilenenler için bir kaynak görevi görüyor. Psikodinamik modelleri (ör. destekleyici-dışavurumcu terapi) ve bozukluklara özgü el kitaplarını (ör. panik odaklı psikodinamik psikoterapi) listeler ve karşılık gelen referanslarını derler. Bir sonraki bölümde daha ayrıntılı olarak tartışıldığı gibi, psikodinamik araştırmacılar psikoterapi araştırmalarına önemli katkılarda bulunmuştur. Kılavuzlu (manüel) tedaviler bu amaç için yararlı bir araçtı ve olmaya da devam ediyor. Ayrıca, bu kılavuzların çoğu, psikodinamik teknikleri belirli hasta popülasyonlarına nasıl uygulayacaklarını öğrenmekle ilgilenen terapistler için yardımcı kılavuzlar olarak da hizmet edebilir.

NOTLAR

1. Bu aynı zamanda terapötik ilişkileri yönetmede biraz beceri gerektirir.
2. Örneğin, bu uzun tarih, bugün sahip olduğumuz birçok alt alanla (örneğin, nesne ilişkileri (nesne ilişkileri), kendilik (self) psikolojisi) ve bunların her birinin sağladığı farklı klinik bakış açılarıyla sonuçlandı.
3. Bu nedenle, tutarlılık adına, belirli yazarlara diğerlerine göre öncelik verilir.
4. Psikodinamik teknikleri canlandırmanın tek bir “doğru” yolu olmadığı açıktır. Önerilen prosedürler didaktik amaçlar için dahil edilmiştir. Belirli bir hastaya özgü yanıt verebilirlik anahtardır.
5. Bunların çoğu psikanalizin ilk günlerinden beri kullanılmaktadır.
6. Hasta ve süpervizyon alan kişinin gizliliğini korumak için, klinik öyküler, kimlikleri kaldırılmış (yani, kimlikleri ve ayrıntıları büyük ölçüde bozulmuş), birleştirilmiş (yani, gerçek kişilerin karışımları) ve varsayımsal hastalar/süpervizörlerin bir kombinasyonudur.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının girişinin ve birinci bölümünün çevirisidir.

Herhangi bir çok yoğun deneyime son vermek zordur. Üniversiteden mezun olmayı düşünün. Dört yıllık yoğun bir çalışmanın ardından öğrenciler ve öğretim üyeleri kutlama ve hüzün, ileriye ve geriye bakma, ilerleme ve gerileme içeren bir ritüelde bir araya gelirler. Bu gelenek, sürecin kendisinin önemli bir parçasıdır ve önemli bir geçiş anını işaretlemek için tasarlanmıştır. Aynı şey psikodinamik psikoterapinin sonlandırılması için de geçerlidir. İki kişi -hasta ve terapist- haftalarca, aylarca ve hatta yıllarca birlikte çalıştıktan sonra, artık bitirme zamanı.

Aşağıdakiler de dahil olmak üzere, sonlandırma işleminin çeşitli yönleri hakkında konuşacağız:

• Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman veya nasıl sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?
• Sonlandırma aşamasında ne olur?
• Sonlandırma aşamasında tekniğimiz nasıl değişiyor?
• Bazı tipik aktarım ve karşı aktarım tepkileri nelerdir?

Psikodinamik psikoterapiyi ne zaman sonlandıracağımıza nasıl karar veririz?

Psikodinamik psikoterapinin amaçlarını düşünmek, tedavinin ne zaman sonlandırılacağına karar vermenin en iyi yoludur.^{6, 7} Hedefler her hasta için farklı olsa da, genel olarak bazı ortak amaçlar hakkında düşünürüz:

• Daha güçlü ve daha gerçekçi bir benlik ve başkaları duygusu geliştirme: Bu, sıklıkla, özellikle başkalarına güvenme ve sağlıklı ve olgun ilişkiler kurma konusunda önemli sorunları olan hastalar için bir amaçtır. Bu tür hastalarla, yoldaki kaçınılmaz hayal kırıklıklarına, empatik başarısızlıklara, ayrılıklara ve kopmalara rağmen istikrarlı terapötik bir ittifak kurmak, genellikle psikodinamik bir psikoterapinin merkezi başarısı olabilir. Artan güven ve benlik duygusu, kişinin yeteneklerinin ve sınırlarının tutarlı ve gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesi gibi, bir anahtardır.

• Başkalarıyla daha iyi ilişkiler: Bu, daha sağlıklı ilişkilerde (tedavinin içinde ve dışında) ve ayrıca hastanın bilinçdışı ilişki beklentilerindeki değişimlerle kanıtlanabilir.

• Daha sağlıklı, daha uyumlu savunmalara geçiş: Bu genellikle psikodinamik psikoterapinin ana hedefidir. Örneğin, bir hasta tedaviye çok maliyetli savunmalar kullanma eğiliminde gelebilir ve tedavi sürecinde bunu değiştirebilir.

• Gelişmiş fonksiyon/hassa/özellik: En önemlisi, hastanın daha iyi bir yaşam kalitesine sahip olmasını istiyoruz. Bu, semptomların hafifletilmesinin yanı sıra işte ve eğlencede daha iyi işleyişi içerir. Bu, gelişmiş cinsel işlev, gelişmiş yaratıcılık ve artan rahatlama yeteneği gibi, yaşamın yönlerini içerebilir.

• Kendi kendini analiz etme ve kendi üzerine düşünme kapasitesi: Bu, eskiden, sonlandırmaya hazır olmanın olmazsa olmaz koşulu olarak görülürdü -yani, hastalar kendilerini yorumlayabildiklerinde ayrılmaya hazır görülürlerdi. Artık psikodinamik psikoterapideki değişimi, yorumlama (interpretation) ve içgörüden (insight) daha fazlası olarak düşünmemize rağmen, kendini gözlemleme kapasitesi (self-observation) hala sonlandırmanın yakın olduğuna dair bir ipucu olabilir.

• Bağımsız işleyiş: Birçok hasta, özellikle daha kırılgan ve bağımlı hastalar, genellikle terapide elde ettikleri kazanımların, terapistin sürekli varlığı olmadan ortadan kalkacağı fantezisine sahiptir. Hastalar, kazanımlarını devam eden tedaviye bağlı olmaktansa kendi kazanımları olarak kabul ettiklerinde sona yaklaşıyor olabilirler.

Terapist de hasta da sonlandırma konusunu gündeme getirebilir. Hasta bunu gündeme getirdiğinde, bu isteğin motivasyonunu anlamak önemlidir. Tedavinin başlarında, bu bir direnç olabilir -örneğin, çok fazla bağımlılık olmadan veya acı veren duyguların ortaya çıkmasını önlemek için ayrılma arzusu. Sonlandırma talebinin bir direnç olup olmadığını veya hastanın bitirmesi için makul bir zaman olup olmadığını anlamak/bilmek zaman ve deneyim gerektirir; ancak, burada birkaç temel kural yararlıdır:

• Ne kadar süredir tedavidesiniz? Psikodinamik psikoterapiye başlayalı birkaç hafta veya ay olduysa, terapiyi sonlandırma isteğinin, direnci temsil etme ihtimalini düşünün. Bu tedavi genellikle biraz zaman aldığından, yeni başladıysanız ve hasta sonlandırma hakkında konuşuyorsa, bunun ortaya çıktığı bağlamı anlamaya çalışmakta fayda var. Hastalar, tedaviye başladıktan sonra bazen tüm sorunlarını çözmüş gibi hissetmelerini sağlayan “sağlığa kaçış (flight into health)” denilen şeyi yaşarlar. Bu olduğunda, bunun daha fazla keşfin ve değişimin başlangıcı olabileceğini öne sürerken, iyi duyguları kabul edebiliriz. “Uzun süreli tedavi” olasılığı başlangıçta heyecan verici olabilir ancak kısa süre sonra “uzun” durumu devralır ve hasta için baskıcı hissettirebilir. Uzun bir yürüyüşün başlangıcındaki heyecanınızı ve 6. veya 7. saatteki yorgunluğunuzu düşünün -bu hayal kırıklığı ile empati kurabilir ve hastaya kalıcı değişimin genellikle zaman aldığını hatırlatabilirsiniz. Amacımız genel olarak yaşam boyu süren davranış kalıplarını değiştirmek olduğundan, faydalı bir yorum şöyle olabilir: “Biliyorsunuz, bu kalıpları geliştirmeniz 34 yılınızı aldı; onları bu kadar hızlı değiştirebilmeniz şaşırtıcı olurdu!” Aynı zamanda, bazen, hastanın ihtiyacı olan yardımı sadece birkaç seansta da alabileceğini unutmayın!

• Sonlandırma tartışmasının bağlamı nedir? Hastalar acı veren bir şeyi keşfetmeye başladıktan hemen sonra sonlandırma hakkında konuşmaya başlarlarsa veya tedavi bağlamında yeni ilişkilere başlarlar ve ardından sonlandırmak isterlerse, direnci düşünün.

• Hasta terapiyi bitirme arzusundan nasıl bahsediyor? Hastalara sonlandırma hakkındaki fikirlerini veya neden sonlandırmak istediklerini sormak, bu durumda tekniğinizin merkezinde yer alır. Zaman ve para endişeleri genellikle en azından kısmen gerçektir, ancak bunlar, diğer korku ve endişeleri gizleyebilir de.

• Hastanın duygulanımı nedir? Hasta size kızgın mı? Kayıtsız mı? Psikodinamik psikoterapide sizinle iyi çalışmış olan hastalar, genellikle sonlandırma konusunda oldukça kararsızdırlar. Genellikle minnettar hissederler, “kendi başlarına denemek” için isteklidirler ama aynı zamanda sizi özleyeceklerinden oldukça emindirler. Bu tür bir üç boyutluluğu fark etmezseniz, bununla ilgili düşünün.

• Karşı aktarımınız nedir? Hastaya kızgın mısın? Devam etmek istemediği için rahatladınız mı? İncinmiş hissediyor musunuz veya işlerin akışın ortasında bozulduğunu hissediyor musunuz? Eğer öyleyse, burada sadece bir sonlandırma arzusundan daha fazlası olması muhtemeldir. Çoğu zaman, bir hastayla iyi çalışan terapist, hastanın duygularını tamamlayıcı duygulara sahiptir -işlerin iyi gittiğinden ve hastanın iyileştiğinden gurur duyar, buna kayıp/sonlanma beklentisi/öngörüsü eşlik eder. İlerleyen ancak o dönemin eğlencesini kaçıracak bir çocukla gurur duyan ya da eylülde üniversiteye gidecek bir çocuğuyla tatil yapan ebeveyni düşünün. Bunlar, sahip olduğunuz türden duygular değilse, hastanın gerçekten sonlandırmaya hazır olup olmadığıyla ilgili olan başka bir şeyin olduğu fikrini düşünebilirsiniz.

Bu ayrımları sezme tekniği, tedavi boyunca kullanmakta olduğunuz teknikle ilgilidir:

• Dinleme: Duygulanımı dinleyin ve sonlandırma fikriyle ilgili düşünceler, duygular ve fanteziler hakkında daha fazla bilgi almak için sorular sorun. Genellikle hasta, sonlandırma ile ilgili yardımcı olabilecek rüyalar görecektir. Örneğin, bir şeyden kaçma rüyası ile sevgili akrabalardan gözyaşı dökerek ayrılma rüyası, sonlandırmaya hazır olmakla ilgili farklı anlmalara gelebilir.

• Refleksiyon: Yüzeye en yakın olanı ve baskın duygunun nerede olduğunu belirlemek için duyduklarınızı işleyin. Duyduğunuz şeyin savunma amaçlı olup olmadığını ve dolayısıyla işi derinleştirmeye karşı bir dirençle ilgili olup olmadığını düşünün.

• Müdahale: Burada temkinli olun. Biz her zaman, hastanın sonlandırma isteğini ciddiye almak isteriz ve sadece “yorumlamak” değil. Hasta, sonlandırma zamanının gelmediğini eninde sonunda kabul edecekse, ona fikrini değiştirmesi için makul/durumu kurtaran bir yöntem göstermek istersiniz. Sonlandırma isteğinin direnç olduğunu düşünüyorsanız, o zaman bunu eninde sonunda yorumlayacaksınız.

Bazen hasta, siz hazır olduğunu düşünmeden sonlandırmak isteyecektir. Siz bu iteğin, belki bir direnç olduğunu veya hastanın yapacak daha çok işi olduğunu düşünüyorsunuz. Sonlandırma arzusunu keşfetmek ve ardından dirençle nazikçe yüzleştirmek ve onu yorumlamak için en iyisini yapacaksınız.

Örneğin:

– Hasta: Haftada iki kez buraya gelmeye daha ne kadar devam etmem gerekecek? Kendimi çok daha iyi hissediyorum ve sabah buraya gelmek benim için çok zor.

– Terapist: Sizin için bazı şeyler değişti, bu çok açık ama içimde, Maya ile çıkmaya başladığınızdan beri terapiyi bırakma isteğinden daha çok bahsettiğinize dair bir his var. [(empatik yorum (empathic remark), yüzleştirme (confrontation)]

– Hasta: Belki. Sanırım sizi gördüğümü bilmemesini tercih ederim.

Burada terapist iyi duyguları kabul eder, ancak hastanın sonlandırma isteğini yeni kız arkadaşına terapide olduğunu söylemenin olası utancıyla ilişkilendirir.

Bazı durumlarda, tedaviyi bırakma isteği aslında insanlar ve ilişkiler hakkında yerleşik beklentilerin bir ifadesidir. Örneğin, başkalarının kendisini tuzağa düşüreceğini ya da istediğini yapmasına izin vermeyeceğini hissetme eğiliminde olan bir hasta, aktarım derinleştikçe sıklıkla ayrılmak için kaşınmaya başlayacaktır. Bu, böyle bir hasta için tedavinin can alıcı noktası olabilir ve bu nedenle anlamak ve potansiyel olarak yorumlamak çok önemlidir. Aşağıdaki örneği göz önünde bulundurun:

– Hasta: Burada sıkışıp kalmışım gibi hissediyorum; sanki ayrılmak istesem bile izin vermiyorsunuz.

– Terapist: İzin vermek mi? [yüzleştirme (confrontation])

– Hasta: Evet. Bu durumda kontrolüm yokmuş gibi.

– Terapist: Tabii ki terapiyi istediğiniz zaman durdurabileceğinizi biliyorsunuz ama aynı hisleri kız arkadaşınız için de hissetmeniz beni şaşırttı. [empatik yorum (empathic remark) ve netleştirme (clarification)]

– Hasta: Her şey onun elinde. Ciddileştiğimizden beri bütün hafta sonu bizim için planlar yapıyor; ya bir gece sadece erkeklerle çıkmak istersem?

– Terapist: Belki benimle de aynı şekilde hissediyorsunuzdur. [aktarım yorumu (transference interpretation)]

Bu durumda, sonlandırma isteğinin, birisine yaklaşmanın özerklik kaybı anlamına geleceğine dair, karakteristik beklentiye benzer olduğu açıktır.

Hastaya, terapide kalması için biraz cesaret vermek kurallara aykırı değildir. Hastanın gerçekten ayrılmak üzere olduğunu düşünüyorsanız ve bunun iyi bir fikir olmadığını düşünüyorsanız, kalması gerektiğini düşündüğünüzü ona söyleyebilirsiniz. Buradaki fikir, böyle şeyleri söylemekten katı bir şekilde kaçınmak değil, daha çok aktarımın, karşı aktarımın veya her ikisinin tezahürleri olabileceklerinin bilinçli olarak farkında olmaktır. Örneğin, terapistler hastaları, kendilerine karşı sevgi dolu duygular besledikleri veya terapide yeterince iyi bir iş yapmadıkları için suçlu hissettikleri için sonlandırmamaya ikna etmeye çalışabilirler. Potansiyel gelir kaybı veya akademik kredi gibi gerçek yaşam faktörleri de bu durumda terapistin karşı aktarımını körükleyebilir. Karşı aktarım duygularının bir sonlandırma hakkında fikirlerinizi bildirme olasılığına karşı tetikte kalmak, durumu mümkün olan en iyi şekilde ele almanın anahtarıdır. Bu konuda aşırı güçlü duygulara sahip olmak veya hastayla güç mücadelesine girmek, vakanın bir süpervizör veya akranla tartışılması ihtiyacını işaret etmelidir.

Terapistleri, tedaviyi bitirmek yerine tedavide kalmalarını önerdiğinde, hastaların hem olumlu hem de olumsuz olarak güçlü tepki vermelerinin muhtemel olduğunu hatırlamak da önemlidir. Bu duyguları keşfetmek, aktarıma ilişkin anlayışlarını derinleştirebilir.

Örnek:

Bay A, bir şeyleri bitirip bitirmemesinin ebeveynlerinin umurunda olduğunu asla hissetmeyen, 42 yaşında bir adamdır. Terapinin ikinci yılındaki seanslar sırasında, terapiyi sonlandırmaya zorlar. İşte tedavideki o noktadan bir bölüm:

– Bay A: Bu (terapi) bitti; yeterince değiştim ve hayatımın geri kalanında yapacak çok işim var.

– Terapist: Bunun şimdi gündeme gelmesine şaşırdım, çünkü bana öyle geliyor ki, sizi buraya getiren bazı konulara daha yeni başlıyorsunuz. Bunun sizin için terapide önemli bir zaman olduğunu ve devam etmenize yardımcı olacağını düşünüyorum. Bununla ilgili bir fikriniz var mı?

– Bay A: Neyi umursuyorsunuz? Boşluğu başka biriyle doldurabilirsiniz; diğer hastalarınız benden daha fazla ödeyebilirler.

– Terapist: Sanırım anne babanız gibi, devam edip etmemeniz benim de umrumda değil gibi hissediyorsunuz.

– Bay A: Haklısınız -hiç yapmadılar. Bıraktığım hiçbir şeyi, çay saatlerini bozmadığı sürece, umursamadılar.

Bay A tedavide kalmaya karar verdi. İşte altı ay sonraki bir seanstan bir bölüm:

– Bay A: Dün gece rüyamda seansı bitiriyorduk ve benden 5 dakika daha kalmamı istediniz.

– Terapist: Bununla ilgili düşünceleriniz nelerdir?

– Bay A: Bunu bu sabah düşündüm ve terapide kalmamın benim için önemli olduğunu düşündüğünüzü söylediğiniz seansı hatırladım. Neredeyse bırakmıştım -sadece yanlış zamanda. Bunu söylemenize şaşırmıştım.

– Terapist: Bu size farklı gelmişti –her zaman anne babanızın bir şeyleri bırakıp bırakmamanız konusunda kayıtsız olduklarını hissettiniz.

Bay A: Evet. Terapiyi bırakmamın, sizin için önemli olduğunu anlamamı neredeyse imkansız hale getirdi.

Bu vakada, Bay A ve terapisti, terapistin tedavide kalması önerisine hastanın verdiği tepkiyi araştırdı; hastanın tedavide kalması, aktarımla ve diğerlerinden beklentileriyle ilgili önemli bir farkındalığa yol açtı.

Bu teknikler işe yaramazsa ve hastalar tedaviyi bırakmak istiyorlarsa, o zaman müsaade edin -bunun güvenilir bir seçim olduğunu düşünüyorsanız. İki tür sonlandırma vardır:

• Karşılıklı sonlandırmalar (bilateral termination): Klinisyen ve hasta, hedeflere ulaşıldığı ve tedavinin bitmeye hazır olduğu konusunda hemfikirdir. Süre sınırlı (time-limited) tedavilerde bu, tedavinin başlangıcında belirlenir; açık uçlu (open-ended) tedavilerde buna tedavinin seyri sırasında karar verilir.

• Tek taraflı sonlandırmalar (unilateral termination): Klinisyen veya hasta herhangi bir nedenle tedaviyi sonlandırır. Bunun nedeni, stajyerin programını tamamlaması veya hastanın uzağa taşınması olabilir.⁸

Yaşam ve terapi uzundur -bazen hastalar geri dönmek istediklerini anlamak için ayrılmak zorunda kalırlar. İlgi ve özen gösterirken isteklerine saygı duyarsanız, geri dönmeleri daha olasıdır. Sonlandırma tek taraflı olsa bile kapınızın açık olduğunu her zaman bildirin.

Sonlandırma aşaması ne kadar sürmeli?

Sonlandırma aşamasının uzunluğu genellikle tedavinin uzunluğu ile orantılı olmalıdır. Bu nedenle, yedi yıllık bir tedavi bir yıllık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilirken, bir yıllık bir tedavi iki aylık bir sonlandırma aşamasına sahip olabilir. Sonlandırma aşamasını planlamak hastaya incelem/gözden geçirme (reviewing), yas tutma (mourning) ve ayrılma/veda (leave taking) için yeterli zamanı verir [8]. Gerçek bir sonlandırma tarihi seçmek için birlikte çalışmak, bitişi net bir gerçeklik haline getirir ve bu aşamayı kolaylaştırır.

Teknik

Sonlandırma aşamasında dinleme

Sonlandırma aşaması, siz ve hastanız tedaviyi bitirmek için iyi bir zaman olduğuna karar verdiğinizde başlar. Tek taraflı sonlandırmalarda, bu, bazı durumların (asistanlar için bir akademik yılın sonu veya hastanın okuldan mezun olması gibi) tedavinin sona ermesini gerektirdiğinde olur. Bunlar çok farklı durumlar olsa da, bunları birlikte ele alacağımız kadar benzer yönleri vardır. Onu neyin tetiklediğine bakılmaksızın, sonlandırma aşaması bir kapanış/bitirme zamanıdır. Bu, tüm teknik yaklaşımımız açık uçlu olacak şekilde tasarlandığı zaman, tedavinin geri kalanından çok farklıdır. Biz yine de biraz açık uçlu olmak istesek de, sonlandırma aşamasında, baş etmek için yeterli zamanınızın olmayacağı ve bu nedenle farklı bir şekilde ele alacağınız şeyler var. Sonlandırma aşaması bir kapanış zamanı olsa da bu süre içinde önemli işler olabilir.

Sonlandırma süresince meydana gelen bazı tipik şeyler vardır -bunları bilmek, bu duygu yüklü aşamada onları dinlemenize yardımcı olacaktır:

• Gerileme (regression): Sonlandırma aşamasındaki hastalar mutlaka, ne hastanın ne de terapistin aylarca hatta yıllarca gördüğü, semptomlara ve aktarım belirtilerine gerilerler. Bu, hastanın sonlandırmaya hazır olmadığı anlamına geldiğinden, endişelenebilecek deneyimsiz terapisti raydan çıkarabilir. Aksine -bu kesinlikle bu aşamanın karakteristiğidir. Giriş (induction) aşamasında geç kalan hastalar aniden tekrar geç gelmeye başlayacak; faturalandırma veya iptal politikalarınızı yıllardır sorgulamayan hastalar, onlar hakkında tartışmaya başlayacak. Gerilemeyi ve bunun diğer duyguları nasıl kapsadığını tahmin etmek, onları sonlandırma aşamasında “duymanıza” yardımcı olabilir.

Örnek:

Tedavinin ilk yılında terapistinin kendisine olan ilgisine çok şüpheyle yaklaşan Bayan B, ona güvenmeye başlamış ve sonlandırma aşamasında, onu gerçekten umursayan ilk insanlardan biri olduğu hakkında konuşarak, çok zaman harcamıştı. Bayan B’nin sonlandırmasından üç ay önce, terapist, Bayan B’nin seanslarından biri sırasında alışılmadık bir şekilde bir telefon aldı. Terapist, Bayan B’nin, terapistin umursamasının “hepsi bir maskaralık” olduğunu ve belki de şimdi bitirmesi gerektiğini söyleyerek, bu duruma öfkelenmesine şaşırdı. Bunu araştırmak, Bayan B’nin, terapistin artık diğer hastalarla daha fazla ilgilendiğine dair fantezisini ve “zamanına” artık bir başkasının sahip olacağı konusundaki kıskançlığını açığa çıkardı.

• Yas (mourning): Hastalar genellikle sonlandırma sırasında çok üzülürler. Terapistler, hastaları için ne kadar önemli olduklarını hatırlamakla iyi edeceklerdir -bu genellikle sonlandırma sırasında en belirgindir. Ağlama ve kayıp duyguları standarttır. Bazen, bu aşamada bir hasta depresyona girer -bu duygular kendi başlarına da geçebilse de, her zaman ilaca ihtiyaç olup olmadığına dikkat edin. Bunu düşündüğünüzde, sonlandırma çok garip bir şeydir -iki insan çok yoğun, anlamlı bir ilişki geliştirir ve sonra birbirlerini bir daha görmezler. Önceleri, bir hastanın sonlandırmadan sonra terapistini görmek istemesinin tedavinin bitmediğini gösterdiği düşünülürdü; Ancak şimdi, hastaların hayatlarındaki stresli veya heyecan verici zamanlarda “incelem (check-ups)” için geri dönmeleri çok yaygın. Hasta ilaç kullanıyorsa ve terapist de reçete yazan kişiyse, resmi tedavi süresi sona erdikten sonra bile aylık ilaç kontrolleri devam edebilir. Ancak, gelecekte ara sıra ziyaretler olasılığı olsa bile, tedavinin uygun şekilde sona ermesi hasta için bir kayıptır. Belki de hiç kimse hastayı terapist kadar yoğun bir şekilde dinlememiş veya hiç kimse onun hayatıyla düzenli olarak ilgilenmemiştir. Tedavi sayesinde yeni ilişkiler bulunsa bile, terapistin, terapistin kaybının gerçek bir kayıp olduğunu ve dolayısıyla yasın doğal ve beklenen bir durum olduğunu hatırlaması gerekir. Aslında hasta kayıp ve yas duygularından bahsetmiyorsa, terapist, bu duygulara direnç gösterdiğinden şüphelenmelidir.

Sonlandırma aşamasında yas tutulan bir diğer şey ise, bazı şeyler değişirken bazılarının değişmemiş [belki de değişmeyecek] olmasıdır.⁸ Sonsuz olasılıklar fantezisinin kaybı genellikle çok zordur. Terapinin sonu genellikle, insanların yetenekleri ve sınırlılıkları ile uzlaşmaya başladığı bir zamandır. Hala zor ebeveynleri olması ya da terapi sırasında evlendikleri kişinin hayal ettikleri kadar empatik olmaması, teslimiyet duygularını beraberinde getirebilir. Bu, bilinçdışı fanteziler için de geçerlidir -terapinin kişinin utangaçlığını tamamen iyileştirmediği veya stres zamanlarında hala bir semptomun ortaya çıktığı konusunda hayal kırıklığı olabilir. Bu, terapistler için de çok zor olabilir, özellikle de hastaya en iyi şekilde nasıl yardım etmek istediklerine dair kendi fantezileri varsa. Bu fantezileri hastalarımızda ve kendimizde keşfetmek, bu noktada en iyi tekniktir -duygulanımı ve buna eşlik eden hayal kırıklığını kabul etmekle birlikte. Annelik gibi terapinin de sadece “yeterince iyi” olması gerektiğini unutmayın -bu nedenle hayal kırıklıkları kaçınılmazdır. Çocuğun yeterince iyi anne ile yaşadığı hayal kırıklıkları onun gelişmesine yardımcı olduğu gibi, hastanın terapist ve terapi ile ilgili hayal kırıklıkları da terapisti daha gerçekçi görmesine ve sonlandırma aşamasında ondan ayrılmasına yardımcı olur.

• Yeni/ikame bir ilişki bulma (finding a replacement relationship): Kaybı bekleyen bir kişinin bir yedek/ikame bulmak isteyebileceği mantıklıdır -ve terapist bunu dinlemesi akıllıca olur. Tedavinin başlangıcında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da hastaların yeni arkadaşlar ve sevgililer bulmaları yaygındır. Bunu dinlemek ve öngörmek, terapistin yeni ilişkiler ile terapistin kaybı arasındaki bağlantıya dikkat çekmesine yardımcı olabilir. Bu, yeni ilişkilerin değerini mutlaka olumsuzlamaz ancak bağlantıyı bilmek, hastaların, bu ilişkilerine, derinliklerini değerlendirmek için daha objektif bakmalarına yardımcı olabilir.

Sonlandırma aşamasında refleksiyon

Dinlemede olduğu gibi, sonlandırma aşaması sırasında refleksiyon (derinlemesine düşünme), bu aşamanın farklı özelliklere sahip olduğunun bilinmesine yardımcı olur. Nereye odaklanacağımızı düşünmek için hala seçim ilkelerini ve hazırlık ilkelerini kullanıyoruz, ancak bu süre zarfında tedavi aşamasına özellikle dikkat ediyoruz. Tedavinin başında duyduğumuz çoğu şeyi başlangıç ​​merceğinden süzdüğümüz gibi, şimdi de işittiklerimizi bitiş merceğinden süzgeçten geçiriyoruz ve duyduğumuz her şeyi sanki sonlandırma ile ilgiliymiş gibi düşünüyoruz. Bu duygulanım, tedavinin sonlandırılmasıyla nasıl ilişkili olabilir? Bu rüya, sonlandırma hakkındaki duygularla nasıl ilişkili olabilir? Bu yeni ilişki terapistin kaybını nasıl telafi edebilir? Bu semptom, sonlandırma aşamasındaki gerileme bağlamında eski bir semptomun tekrarı olabilir mi? Her gerçekleştiğinde bu konuda yorum yapamasak da, bu süre zarfında sonlandırma ile ilgili temalara öncelik veriyoruz. Bunun nedeni, baskın olmalarının muhtemel olmasıdır ve bu, hastanın terapiyi bitirmekle ilgili birçok duygu ve fanteziyi anlamlandırmasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

“Sonlandırma sırasındaki bir rüyasında Bay C, ilk insanlı uçuşu için Mars’a gitmek üzere görevlendirilmiş bir astronot olduğunu görür. Çağrışımları yolculukla ilgili heyecandır, ancak rokete bağlanırken, bir irkilmeyle yalnız olduğunu fark eder. Terapistin bu rüya hakkındaki düşüncesi şudur: Bu rüya sonlandırma kararsızlığı ile ilgilidir: “tek başına gitme” anksiyetesinin yanı sıra yeni olasılıkların heyecanı arasındaki karasızlıkla ilgili.”

Sonlandırma aşamasında müdahale

Terapinin diğer aşamalarında olduğu gibi, sonlandırma aşamasında da temel (basic), destekleyici (supporting) ve açıklayıcı/keşfedici (uncovering) müdahaleler kullanıyoruz. Sonlandırmanın bir amacı tedaviyi kapatmak olduğundan, açıklayıcı (interpretive) yorumlarımızı sonlandırma ile ilgili temalarla bir şekilde sınırladığımızı düşünebiliriz. Hasta bu süre zarfında yeni konular açtığında, keşfetmeyi sınırlayabiliriz, bunları, daha önce üzerinde çalışılmış temalarla ve sonlandırma çalışmasıyla ilişkilendirmeye çalışırız.

Örnek:

Tedavinin ortasındaki bir hasta “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun yeni bir tema olduğunu düşünüyor ve “Bana bundan biraz daha bahseder misiniz?” diyor.

Terapisi iki hafta içinde sona erecek olan bir hasta, “İçimde, uçurumdan düşüyormuşum gibi tuhaf bir his var” diyor. Terapist bunun muhtemelen terapiyi bitirmekle ilgili olabileceğini düşünüyor ve şöyle diyor: “Bunun önümüzdeki haftadan sonra görüşmeyecek olmamızla bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum.”

Terapist, duygulanım veya fantezinin sonlandırma ile ilgili olduğundan emin olmak için çağrışım davetlerinde bulunacaktır ancak bu bir kez kesin gibi göründüğünde, tedavinin bu noktasında, onu başka çağrışımlara açmaktansa, onu sonlandırmayla ilişkilendirmek mantıklıdır.

Psikodinamik psikoterapide genellikle tarafsız bir duruş benimser ve hastanın hayal kurma ve özgürce ilişki kurma yeteneğini kolaylaştırmak için övgü veya yargılardan uzak dururuz. Bununla birlikte, bu aşamada bu biraz daha az önemli olduğundan, sonlandırma, tarafsız duruşun biraz gevşetilebileceği bir zamandır. Tarafsız duruşun bir amacı olduğunu ve bu amaç daha az önemli olduğunda, terapistin biraz daha az tarafsız olması için biraz serbest olabileceğini unutmayın. Örneğin, genellikle hastanın çağrışımlarının götürdüğü yere gitmesini istediğimiz için hastanın serbest çağrışımlarına rehberlik etmek istemiyoruz. Bu, açıklayıcı psikodinamik psikoterapi tekniği için esastır, çünkü bilinçdışına geçmemize yardımcı olur. Bununla birlikte, sonlandırma aşamasının bir amacı, kazanımların sağlamlaştırılmasıdır (consolidation) ve böylece hastayı tedavi ve kazanımların gözden geçirilmesine yönlendirmek önemli bir teknik araç haline gelir. Böylece bu aşamada terapist, hastayı tedaviyi gözden geçirmeye yönlendirerek hastanın kendisini, tedaviyi ve kazanımlarını anlamasına yardımcı olacaktır.

Örnek:

– Hasta: Dün gece barda çok komikti . 10 metre öteden adamın tek gecelik ilişki istediğini görebiliyordum. Bu yüzden bakışlarımı kaçırdım ve kız arkadaşımla konuşmaya devam ettim.

– Terapist: Bu, olaylara bir yıl önceki bakma biçiminden çok farklı.

– Hasta: Haklısınız. Bu şekilde düşünmemiştim; sanırım bir değişiklik oldu.

– Terapist: Bu büyük bir değişiklik. İçindeyken görmek zor, ancak bu haftalarda olayları nasıl farklı şekilde gördüğünüzü düşünmek biraz zaman alabilir [buna biraz zaman ayırabiliriz].

Bu teknik manevra, tedavinin orta evresindeki teknikten belirgin şekilde farklıdır ve sonlandırma hastası için çok yardımcı ve pekiştirici olabilir.

Tarafsızlığın bazı yönlerinin gevşemesi, sonlandırma aşamasının tekniğinin biraz daha mizah ve karşılıklılıkla doldurulabileceği anlamına da gelir. Tedavinin bu aşamasında, siz ve hastanız uzun süredir birlikte çalışıyorsunuz -çok fazla güven ve güçlü bir terapötik ittifak söz konusudur. Terapist ve hasta bu noktada genellikle “kestirme yollara” sahiptirler -defalarca ele aldıkları konular hakkında konuşma yolları. Tedavinin başlarında “yine bir bağlanma korkusundan bahsediyorsunuz” gibi bir yorumun erken bir yorum olduğunu düşünebiliriz ancak benzer konularda birkaç yüz kez yorum yaptığınızda, siz ve hastanız tam olarak neden bahsettiğinizi bilirsiniz. Benzer şekilde, siz ve hastanız belirli kalıpları fark ettiğinizde, rüyaları ve fantezileri çok fazla çağrışım olmadan daha hızlı yorumlayabilirsiniz. Tedavinin en sonunda, hastalar sıklıkla terapistlere kişisel sorular sorarlar ve terapistin bu soruları yanıtlaması tedavinin erken dönemine göre biraz daha olasıdır. Tekraren, tedavinin çoğunda kişisel sorulara cevap vermeme kararımız keyfi değildir -bunun, teknik teorimize dayanan bir mantığı vardır. Tedavinin başlarında amaç, aktarımın gelişimini desteklemek için hastanın terapist hakkında mümkün olduğunca geniş fanteziler kurmasına izin vermektir. Ancak terapi sona ererken, “Peki stajdan (seanslardan) sonra nereye gidiyorsun?” diye soran hastaya cevap vermemek için hiçbir neden yok. Bu biraz ip üstünde yürümek gibi olsa da neyi neden söylediğinizi düşünmelisiniz. Bu noktada “boş bir levha” olmaya gerek yok -ama aynı zamanda sınırlarınızı da korumak isteyebilirsiniz. Bu, hakkınızda çok şey bilmekle yüklenmeye ihtiyacı olmayan hasta için iyidir, ve bu kendi özel hayatına sahip olmayı hak ettiğiniz için, sizin için de iyidir. Bu nedenle, hasta bir sonraki adımda ne yapacağınızı sorduğunda, “Yatan hasta ünitesinde çalışacağım.” veya “Bir devlet hastanesinde terapist olarak çalışacağım.” diyebilirsiniz. Bu düzeydeki bir bilgi, onlara, sizin, hayatı devam eden bir insan olduğunuzu ve bu bilgiyi onlarla paylaşacak kadar ilişkiye değer verdiğinizi söyleyebilir. Ancak, sonlandırma hastalarının tedavi için aylar hatta yıllar sonra geri dönebileceğini unutmayın. Genel olarak anonimliği korumaya devam etmek, sizinle gelecekteki çalışmalar için kapıyı açık tutmaya yardımcı olur.⁹

Bitiş ve destekleme

Çeşitli nedenlerden dolayı, bazı hastaların tedaviyi sonlandırırken hissettikleri kayıp hisleri hakkında konuşmaya zorlanamayacaklarını -ve zorlanmamaları gerektiğini- bilmek önemlidir. Bağlılık oluşturmakta güçlük çeken hastalar için, terapistin onlar için önemli hale geldiğinin kabul edilmesi dayanılmaz olabilir; bazı hastaların da kendi kendilerine düzeldiklerini düşünmeleri gerekebilir. Sancılı duygulanımları yönetmekle mücadeleye devam eden hastalarla terapist, hastanın sonlandırma konusundaki zor duygularını destekleyici bir şekilde baypas etmeyi seçebilir; bunun yerine, elde edilen kazanımları ve terapistin devam eden ilgisini ve ulaşılabilirliğini vurgulayabilir. Bazı durumlarda, ziyaretleri kademeli olarak azaltmak ve hastayla görüşmeye, hasta durmaya hazır olduğunu gösterene kadar, en azından aralıklı olarak, devam etmeyi planlamak yararlı olabilir. Kronik tıbbi hastalıkları olan kişilerde olduğu gibi, stabiliteyi korumak için terapistten sürekli desteğe ihtiyaç duyan hastalarda sonlandırma önerilmeyebilir.¹⁰

Son seansların koreografisini yapmak

Hastaya son seanslar hakkında herhangi bir düşüncesi veya fantezisi olup olmadığını sormak genellikle yararlıdır. Bazı hastalar onlara sarılmanızı umuyor, bazıları ise bunu deneyeceğinizden korkuyor olabilir. Burada, daha önce olduğu gibi, iyi sınırlar anahtardır -terapist kapıda bir el sıkışmanın ötesinde herhangi bir fiziksel temas başlatmamalıdır. Bu el sıkışmanın bir hasta için ne kadar anlamlı olabileceğini hafife almayın. Hastaya, sarılma isteği hakkında konuşması için izin vermek, genellikle, gerçekten sarılmak yerine, bunun [sarılma isteğinin] hasta için ne anlama geldiği hakkında konuşmanıza izin verecektir. Hastalar size bir hediye de verebilir. Hediyeyi size son seansın başında verirlerse, onlarla birlikte açın ve kendilerini ifade etmelerini sağlayın. Artık yorum yok, “teşekkür ederim” yeterlidir. Tekraren, açığa çıkarma (uncovering) için zaman sona erdi. Minnettarlık, hala tam olarak keşfedilmemiş bir fantezi veya beklenti ile renklendirilebilir -ama aynı zamanda gerçektir ve bu nedenle kabul edilmelidir.

Tedavi hakkındaki düşüncelerinizi paylaşmak

Birçok terapist, hastaya tedaviyle ilgili izlenimleri hakkında bir şeyler anlatmak için son seansı veya son birkaç seansı kullanır. Bu genellikle hastanın duygusal yaşamında ve dünyadaki işleyişinde meydana gelen değişiklikler hakkındaki düşünceleri içerir. Ayrıca bunlar, terapistin terapi deneyimiyle ilgili bazı düşüncelerinin yanı sıra, gelecekte hastaya hangi şeylerin zorlayıcı olabileceğine dair fikirlerini de içerebilir. İşte bir örnek:

Son birkaç haftadır, bu terapinin seyri boyunca nelerin değiştiği ve bunun sizin için ne anlama geldiği hakkında çok konuşuyorsunuz. Ama terapiyi bitirmeden önce, bunun hakkında da bir şeyler söylemek isterim: İlk geldiğinizde işinizi ve ilişkinizi kaybetmenin eşiğindeydiniz ve bunun neden olduğu hakkında çok şey öğrendiniz. Kendiniz hakkında daha fazla şey öğrenmenin ilişkilerinizi ve hayatınızın diğer birçok yönünü geliştirmenize nasıl yardımcı olduğunu görmek dikkat çekici ve ödüllendirici oldu. Tartıştığımız gibi, gelecekte sizi strese sokabilecek ve o “eski yöntemlerden” bazılarını geri getirebilecek şeyler ortaya çıkabilir ancak birlikte çalışmamızın, bunun ne zaman olduğunu [eski yöntemlerin ne zaman tetiklendiğini] anlamanıza yardımcı olacağına inanıyorum. Bu tür durumlar, işleri tekrar yoluna koymak için, birkaç seanslığına, buraya uğramak istediğiniz zamanlar olabilir -bu her zaman iyi olacaktır. Ayrıca sizi tanımanın ve terapistiniz olmanın bir zevk olduğunu ve birlikte yaptığımız çalışmalardan çok şey öğrendiğimi bilmenizi isterim.

Tabii ki, asla inanmadığınız bir şey söylemeyin, ancak söyleyebileceğiniz şeylerin olumlu yanını vurgulamaya çalışın. Terapi boyunca, muhtemelen hastanın sizinle olan ilişkisinin gerçek olduğunu görmesine yardım etmeye çalıştınız. Gerçek ilişkilerdeki gerçek insanlar birbirlerinden ayrılırlar -bu nedenle terapistin ayrılma konusunda da yorum yapması doğaldır. Yine de, bunu iyi sınırlar bağlamında iletmeye yetecek kadar söylemeyi, düşünün.

Özetle, sonlandırma aşaması şunları içerir:

• yeni şeyleri dinlemek – gerileme ve yas gibi
• hastanın sözlerinin sonlandırma işiyle nasıl ilişkilendirilebileceği üzerine derinlikli düşünmek
• kazanımların sağlamlaştırılmasını, kapanışı ve vedalaşmayı kolaylaştıran yollarla müdahale etmek
• güçlü aktarım ve karşı aktarım; bu nedenle süpervizyon, bu süre zarfında duygularınızı metabolize etmenize ve hastanızdan, sınırları da koruyan anlamlı bir şekilde, ayrılmanıza yardımcı olmak için çok yardımcı olabilir.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın otuzuncu bölümünün, yer yer düzenlenmiş, bir çevirisidir.

⁶Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 164–165.

⁷Dewald, P.A. (1969) Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd edn, Basic Books, New York, p. 282.

⁸Dewald, P.A. (1982) The Clinical Importance of the Termination Phase. Psychoanalytic Inquiry, 2, 441–461.

⁹Gabbard, G.O. (2004) Long-Term Psychodynamic Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., p. 168.

¹⁰Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., pp. 78–79.

Derinlemesine çalışma nedir?

Hareket tarzınızın sadece bir yönünü bile değiştirmeyi denediniz mi hiç? Tüm yeni yıl kararlarınızı -sadece sağlıklı şeyler yemek ve düzenli spor yapmak gibi- bir düşünün: 1 Ocak’ta kahvaltıya gittiğinizde, bütün bu kararların nasıl heba olduğunu hatırlayın. Öyleyse, kendisiyle ilgili, başkalarıyla ilişki kurma ve strese tepki verme konusundaki alışılmış yollarını değiştirmeye çalışan birini hayal edin; bu çok zor. Yetişkinler olarak, yaşam boyunca, karakteristik düşünce ve davranış kalıplarımızı keskinleştiriyoruz. Bu yüzden onları değiştirmeye çalışmak en iyi ihtimalle göz korkutucudur. Psikoterapinin nöral devrelerimizi nasıl değiştirdiğini hala tam olarak bilmiyor olsak da, bunun (nöral devrelerin değişmesinin) kesinlikle olması gerekir ve bu değişiklikler zaman alır [1]. Bu aşamalı sürece derinlemesine çalışma denir ve bu, psikodinamik psikoterapinin merkezi bir özelliğidir [2, 3].

Ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir modda çalışsak da, psikodinamik psikoterapide değişimin meydana gelme şekli olarak çalışmayı (working) düşünebiliriz. Spellbound gibi filmlerde dramatize edilen, birinin neden böyle davrandıklarını tek bir fantastik anda anladığı ve sonsuza dek değiştirildiği mucizevi psikoterapötik epifaniler/görünüşler, sadece filmlerin malzemesidir. İnsanlarda anlık içgörüler olsa da, bunlar düşünce kalıplarında, kendileriyle ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerinde veya strese karşı alışılmış tepki verme kalıplarında nadiren kalıcı değişiklikler meydana getirir.

Dirençte olduğu gibi, bunun [değişimin] kademeli bir süreç olduğu gerçeği bir engel olarak düşünülmemelidir; bunun yerine, yavaş temposunu anlamak ve kabul etmek esastır ve başarının temelidir. Bir terapist ve süpervizörü arasında geçen aşağıdaki fikir alışverişini düşünün:

– Terapist: Bay A’nın işte yine kendini sabote ettiğine inanamıyorum! Tedavisinde bunu pek çok kez tartıştık. Ve sinir bozucu olan şu ki, şimdi ne yaptığını görüyor ama yine de endişelendiğinde patronunu kışkırtıyor. Bu [çalışma] bir gün işe yarayacak mı?

– Süpervizör: Kesinlikle. Psikodinamik psikoterapide her şey bu şekilde hareket eder ve değişir. Birkaç ay önce, Bay A ne yaptığını göremezdi bile. Bu kalıp kendini tekrar etmeye devam ettikçe, üzerinde çalışmaya devam edebileceksiniz ve yavaş yavaş davranışını da değiştirmeye başlayacak.

Örnekte olan bitenler, bir başarısızlığı değil de sürecin işleyiş şeklini ifade eder. Bunun farkına varmak, psikodinamik psikoterapinin nasıl yürütüleceğini öğrenmek için esastır. Ek olarak, bu tür yavaş değişim karşısında kaçınılmaz olan karşı aktarım hayal kırıklığı duyguları ile bize yardımcı olur. Bunu düşünmenin iyi bir yolu pratik yapmaktır -kimse yürümeyi, okumayı veya spor yapmayı hemen öğrenemez- doğru yapmak için sürekli tekrarlar gerekir. Aynı şey psikodinamik psikoterapi için de geçerlidir. Aynı konular üzerinde tekrar tekrar çalışmak, hastanın zamanla otomatik hale gelen yeni düşünüş ve davranış biçimlerini uygulamasına yardımcı olur.

Çalışmanın üç aşaması olduğu düşünülebilir:

1. sorun veya sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık.
2. sorun veya sorunun nedeni hakkında artan farkındalık ve/veya yeni işleyiş biçimlerinin uygulanması.
3. düşünce modelinde veya davranışta değişiklik.

Farkındalık artışına bazen içgörü (insight) denir ve psikodinamik psikoterapiye bazen içgörü yönelimli psikoterapi (insight-oriented psychotherapy) denir [4]. Bununla birlikte, Derinlemesine çalışmaya bu şekilde bakmak, içgörünün faydalı olmasına rağmen, kalıcı değişime gerçekten sadece uzak bir durak olduğunu anlamamıza yardımcı olur. Ayrıca, bazı değişimler açık bir içgörü olmadan da gerçekleşebilir. Daha çağdaş bir psikodinamik psikoterapi açısından bakarsak, içgörü değişimi teşvik edebilen bir şeydir ancak terapistle ilişki ve terapinin tutma/kapsama (holding) işlevi gibi tedavinin diğer yönlerini deneyimlemek de çok önemlidir [5]. Her şeyde olduğu gibi, istediğimiz düşünce ve davranışların otomatik bir parçamız olması için, içgörüden daha fazlasına ihtiyacımız var.

Derinlemesine çalışmayı, psikodinamik bir psikoterapi boyunca, sürekli olarak meydana gelen bir öğrenme süreci olarak düşünebiliriz -ilk karşılaşmadan sonlandırmaya dek. Derinlemesine çalışma, farklı konular üzerinde farklı hızlarda gerçekleşir. Örneğin bir kişi, kendini görme biçiminde kalıcı ve derin bir değişiklik yaşayabilir ancak, ilişkilerde diğerlerinin nasıl davranacağına dair beklentilerini değiştirmekte geride kalabilir. Derinlemesine çalışma sürecine dair farkındalığımız, bu noktaya kadar, oldukları kişi için temel oluşturmuş düşünce ve davranış kalıplarını değiştirmeye çalışan hastalarımıza uyum sağlamamıza yardımcı olacaktır.

Teknik

Dinleme

Derinlemesine çalışmanın farklı aşamalarında neler duyuyoruz? Ne için dinliyoruz?

Aşama 1: Sınırlı farkındalık

Bu ilk aşamada, kişi ya bir problemin varlığından habersizdir ya da problemin içsel sebepleri hakkında çok sınırlı bir farkındalığa sahiptir. Bu iki durum kulağa şöyle gelebilir:

Sorun hakkında sınırlı farkındalık

– Bay B: Size ödeme yapmak için gelecek aya kadar beklesem olur mu? Bunun için size minnettar olurum. Çünkü bu ay yeni bir araba almak istiyorum ve peşinat için tüm parama ihtiyacım olacak.

– Terapist: Bu isteğini iki nedenden dolayı bana ilginç geldi: (i) Bu tedaviye başladığımızda yaptığımız anlaşmada yok ve (ii) son terapinizin sona ermesine neden olan şeyin faturalarınızı zamanında ödemekle ilgili sorunlardı.

– Bay B: Bunun nedeni eski terapistimin esnek olmaması ve sanırım siz de değilsiniz.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist bu davranışla yüzleşir ancak hasta bunun sorunlu olduğunun tamamen farkında değildir.

Burada hasta, yaşamının diğer yönlerinde yaşadığı bir sorunu açıkça özetleyecek şekilde, tedavinin çerçevesini tehdit etmektedir. Terapist hastayı bu davranışıyla yüzleştirir ancak hasta, bunun sorunlu bir davranış olduğunun hiçbir şekilde farkında değildir.

Sorunun nedeni hakkında sınırlı farkındalık

– Bayan C: Benim neden bir ilişkim olmuyor? Bütün arkadaşlarım evleniyor ve ben üçüncü bir randevu bile alamıyorum. Ve ikinci randevunun gerçekten iyi geçtiğini düşündüm. Çok sinirliyim!

– Terapist: O son randevuda işlerin ne kadar iyi gittiğini yanlış algılamış olabilir misiniz?

– Bayan C: Belki ama bunu neden yapmış olabileceğimi gerçekten düşünemiyorum. Bir şeyler açıkça yanlış ama ne olduğu hakkında en ufak bir fikrim yok.

Bay B’nin aksine, Bayan C bir sorunu olduğunu biliyor -bu durumda ilişkilerle ilgili- ama nedenini bilmiyor. Terapist yine sorunla yüzleştiriyor ancak Bayan C’nin nedene ilişkin farkındalığını derinleştirmek için çok az yeteneği vardır.

Bu aşamada olduğumuzu fark etmek için nelere kulak veriyoruz? Yukarıdaki örneklerde gösterildiği gibi:

• Duygulanım: Hayal kırıklığı, öfke, umutsuzluk ve inançsızlık gibi duygular bu aşamanın tipik özellikleridir. Hastalar ayrıca zorluklarının farkında olduklarını kabul etmeyi reddettikleri için katı veya inatçı görünebilirler.

• İlişkilendirme kapasitesi kısıtlılığı: Bu aşamada, hastalarımıza çağrışımlarını derinleştirmeleri için yaptığımız davetlere genellikle şu tür cevaplar verirler: Bunun hakkında daha fazla şey söyleyebilir miyim? Söyleyecek ne var? Erkek arkadaşım sadece bir pislik.

• Direnç: Belirgin direnç bu aşamada kuraldır. Direnç, terapi sırasında zihnin bir şeyleri farkındalıktan uzak tutma yolu olduğu için, onu, kişinin 1. aşamada kalma yolu olarak düşünebiliriz. Sessizlikten gecikmeye kadar her türlü direnci dinleyin.

• Dışsallaştırma: Farkındalık eksikliğinin iyi bir göstergesi, hastanın sorunların dış kaynaklardan kaynaklandığı konusunda ısrar etmesidir. “Bu ülkedeki toplu taşıma sistemi berbat olduğu için hep geç kalıyorum.”, “Kadınlar kararsız, bu yüzden tüm ilişkilerim başarısız oldu.” ve “Evliliğimdeki sorunların hepsi kayınvalidem yüzünden yaşanıyor.” buna örnektir.

• Karşı aktarım: Hastaya yardım etme yeteneğimizle ilgili kendi hayal kırıklığımız, kızgınlığımız ve umutsuzluğumuz da bu aşamanın potansiyel belirtileridir.

• Kalıplar/örüntüler: Kalıpları dinlemek, derinlemesine çalışma sürecinin bu aşaması için çok önemlidir.

Örnek:

Bayan D, terapistine, tez danışmanının kendisine haksız davrandığından şikayet etti. Terapist, bir hafta önce ev sahibinin, kendisinin değil de komşusunun dairesindeki sızıntıları tamir etmesinden de şikayet ettiğini hatırladı.

Bu şekilde dinlemek, hastanın farkında olmadığı bir şeyler olup bittiğini anlamamıza yardımcı olur.

Aşama 2: Artan farkındalık ve uygulama

Bu aşamada, hastaların sorunları hakkında artan bir farkındalık kazandıklarına ve yeni işleyiş biçimleri uygulamaya başladıklarına dair ipuçlarını dinleyebiliriz:

• İçgörü: İçgörü, sorunlara ve/veya nedenlere artan öz farkındalığa/öz-ayrımsamaya işaret eder. “Şunu anladım ki…”, “… anlamaya başlıyorum” ve “… bana mantıklı gelmeye başladı.” ile başlayan ifadelerin hepsi içgörünün geliştiğinin iyi belirtileridir.

• Devam ettirmenin hayal kırıklığı: Bu aşama genellikle, gelişen içgörüye rağmen, “eski” alışılmış düşünce veya davranış kalıplarının devamı ile karakterize edilir. Aslında bu dönemin olmazsa olmazı, artan içgörü ile eski davranışların devamı arasındaki uyumsuzluktur. İşte bazı örnekler:

“Dün gece annemle konuşurken, sadece üstüme geldiğini biliyordum ama yine de ona kızmaktan kendimi alamadım.”

“Dün gece barda o kızla flört ederken farklı hissettim; bu sefer onun birlikte olmam için yanlış bir insan olduğunu biliyordum ama devam ettim.”

“Seans için yarım saat geç uyandığımda, dün konuştuklarımızdan dolayı üzgün olduğumu biliyordum.”

Bu hastalar davranışlarına dair içgörüye sahipler ancak yine de henüz davranışlarını değiştirememişlerdir.

• Utanç ve depresyon: Artan içgörü, hastalar sorunlu düşünce ve davranışlarla yüz yüze geldikçe, sıklıkla utancı tetikleyebilir. Gerileme (regression) belirtileri olmaktan çok uzak olan bu yorucu duygulanımlar, genellikle hastaların ileriye doğru hareket ettiklerini ve bilinçdışı, uyumsuz kalıpların daha fazla farkında olmalarına izin verdiklerini işaret eder.

Örneğin, Bay E, erkek kardeşiyle arasındaki soğuk/mesafeli ilişkisinin kendi kışkırtıcı davranışının sonucu olduğunu fark edince depresyona girdi.

• Kaygı ve korku: Yeni bir şey denemeye başlamak her zaman ikircikliliği de beraberinde getirir ve kaygı da bunun bir parçasıdır.

• Heyecan: Artan içgörü, hastalar tünelin sonundaki ışığı bir an için görmeye başladığında, heyecan ve güçlülük duyguları da üretebilir. Örneğin:

Bayan F, terapistine hedef belirleme konusundaki çalışmalarının, bunun hayatının diğer yönlerinde kendisine ne kadar yardımcı olabileceğini fark etmesini sağladığını söylerken memnun ve gururlu görünüyordu.

• Yeni davranışlar ve düşünce kalıpları: Bu aşama, eski ve yeni kalıpların bir mozaiği ile karakterize edilir. Gelişimin doğrusal olmadığını unutmayın -hastalar yeni düşünme ve davranış biçimlerini denedikten sonra sıklıkla denenmiş ve asıl/ilk kalıplarına geri dönerler. Bunları bir gerileme olarak düşünmeye gerek yok -bu ileri ve geri hareket, bu aşamanın ayrılmaz bir parçasıdır.

Aşama 3: Düşünce ve davranış kalıplarında kalıcı değişiklik

İşlerin değiştiğini anlayabilmek için neyi dinleyebiliriz?

• Fanatiklik yokluğu: Değişiklik olduğunda, genellikle sessizce gerçekleşir. Uyumsuz düşünce ve davranış kalıplarıyla ilişkili yüksek duygulanım/kaygı durumlarının aksine, hastalar değişikliği genellikle sonradan fark ederler. Yeni bir şekilde davrandıklarını fark ettiklerinde genellikle şaşırırlar, bu yüzden bunu çok dikkatli dinlemeliyiz. Örneğin:

Tedavinin büyük bir bölümünde, oğlunu bir bebek bakıcısıyla bırakmak konusunda takıntılı bir şekilde endişelenen Bayan G, kocasıyla birlikte harika bir hafta sonu geçirdiğini bildirdi. Terapisti, oğlundan ayrılma konusunda endişelenip endişe etmediğini sorduğunda, çocuk bakımını dikkatlice ayarlamış olmasına rağmen, bunun için hiç endişelenmediğini fark etti.

• Daha önce heyecan dolu konularla ilgili azalan kaygı ve duygulanım: Yukarıda olduğu gibi, dinlememiz gereken, genellikle daha önce heyecan dolu olan şeylerle ilgili duygulanım eksikliğidir.

• Karşı aktarım: Hastalarımızın değiştiğini fark etmek sıklıkla bizi gururlandırır. Uzun süredir birlikte çalıştığımız birinden ayrılacak üzere olduğumuzu fark edeceğimiz, sonlandırmaya (termination) yol açabilecek değişiklik, kayıp (loss) duygularımızı da tetikleyebilir.

Refleksiyon

Derinlemesine çalışırken, sürecin hangi aşamasında olduğumuzu düşünmeye çalışırız. Duyduğumuz kaygı, içgörü eksikliğinin mi yoksa yeni bir şey denemeye eşlik eden korkunun mu göstergesidir? Hasta değişim sürecini tolere ediyor mu, yoksa ego işlevini desteklememiz mi gerekiyor? Hastanın gelişimiyle ilgili gözlemleri paylaşmak sürece yardımcı olur mu, yoksa süreci engeller mi? Her zaman olduğu gibi, “seçim ilkeleri” karar vermenize rehberlik edebilir -duygulanıma, yüzeysel materyale yakın kalmak ve karşı aktarımınız hastanın nasıl hissettiğini anlamanıza yardımcı olacaktır. Ancak burada “hazır olma ilkeleri” ve hastayla olan geçmişiniz en iyi rehberiniz olacaktır. Tedavinin neresindesiniz? Bu bir süredir üzerinde çalıştığınız bir şey mi? Hastanın bu konuda konuşma şekli kulağa yeni mi geliyor? İçgörü seviyesi artmış gibi mi görünüyor? Her zaman olduğu gibi, destekleyip desteklemeyeceğinize karar vermenize yardımcı olması için hastanın ego işlevine ilişkin anbean anlayışınızı kullanın. İşte iki zıt örnek:

“Bayan H, üçüncü psikoterapi seansına yüksek bir kaygı hali içinde gelir. “Geçen hafta konuştuklarımıza dayanarak, ailemin beni gerçekten mahvettiğini fark ettim ve onlarla yüzleşmeye karar verdim. Bana bağırdılar ve telefonu kapattılar ve şimdi berbat durumdayım.”

Bu örnekte, hasta ve terapistin, bu veya başka herhangi bir konuyla ilgili çok az geçmişi [çalışması] vardır. İçgörü, zamansız (premature) görünüyor -aileyi arama eyleminde olduğu gibi- ve hasta için dayanılmaz bir anksiyete yarattı. Terapist duyduklarını düşündükçe, hastanın hala sınırlı farkındalık aşamasında olduğuna karar verir.

“Üç yıldır psikoterapi gören Bay I, terapi seansına geliyor ve psikoterapiste şöyle diyor: “Bugün endişeli hissediyorum çünkü son seanstan sonra size kızgın olduğumu fark ettim. Bunu eve gidince anladım ve bunun için endişelendim ama bunca zaman sonra bu beni gerginleştirse de gerçekten sizinle tartışmam gerektiğini düşündüm.”

Burada, terapötik ittifak güçlü ve uzun bir geçmişe sahipmiş gibi görünüyor. Terapist yeni bir şey olduğunu görüyor -genellikle terapist hakkındaki olumsuz duygularını tartışmak istemeyen hasta, eşlik eden kaygısına rağmen bunu yapmaya çalışıyor. Terapist, hastanın artan farkındalık aşamasında olduğuna karar veriyor.

Müdahale

Derinlemesine çalışmayı kolaylaştırmak için tasarlanmış belirli müdahaleleri ana hatlarıyla belirtecek olsak da, terapistin bu süreci ilerletmek için yapabileceği en önemli şeylerden biri sabırlı olmaktır. Bu kitapta açıklanan müdahaleleri -ister destekleyici ister açıklayıcı olsun- insanların alışılmış düşünce ve davranış biçimlerini değiştirirken yaşadığı muazzam zorluklara saygı duyacak şekilde, tekrar tekrar tekrarlamak, hastaların zihinsel işlevlerinde kalıcı bir değişiklik elde etmelerine, eninde sonunda yardımcı olacaktır. Sabırlı bir ebeveyn veya koç gibi, terapist, en başından bu tekrarların sürecin bir parçası olduğunu varsaymalıdır. Nitekim bunlar [tekrarlar], hastanın inatçılığının veya terapistin yetersizliğinin sonucu değil terapinin beklenen bir yönüdür. Bu duruş sadece psikodinamik psikoterapinin etki mekanizmasının anlaşılmasını göstermekle kalmaz, aynı zamanda karşı aktarım hayal kırıklığını (countertransference frustration) ve aktarım utancını (transference shame) azaltmaya yardımcı olur. Aşağıdaki örnekleri okurken, terapistlerin bu tekrar ihtiyacını hastalarına aktarmanın farklı yollarını düşünün:

– Bay J: İşte yine oradaydım, bir iş görüşmesini mahvediyordum. Neler olduğunu biliyordum ama adam o kadar salaktı ki kendime engel olamadım.

– Terapist: Bu, terapiye başladığınızdan beri üçüncü kez oluyor. Buna devam ederseniz asla iş bulamayacaksınız. Bunun üzerinde çalışsak iyi olur.

Bu terapist kalıbı anlıyor ancak müdahalesi hayal kırıklığından kaynaklanıyor. Terapist bıkmış gibi görünüyor ve kontrolünün dışında olabilecek bir şey için hastayı suçluyor. İşte başka bir olası müdahale:

– Terapist: Kulağa gerçekten sinir bozucu gibi geliyor ama eskisi gibi değildi, çünkü bu sefer ne olduğunu biliyordunuz. Bir dahaki sefere size yardımcı olması için neler olduğunu öğrenebilmemiz için, neden bana görüşmeden daha fazla bahsetmiyorsunuz?

Bu müdahale, derinlemesine çalışmayı teşvik etmek için yargılayıcı olmayan bir şekilde temel, destekleyici ve açığa çıkaran müdahaleleri içeriyor. Hastanın duygulanımsal deneyimini doğruluyor, hastanın yeni bir şey yaptığı gerçeğiyle onu yüzleştiriyor; hastayı daha fazla çağrışım gerektiren ve işbirlikçi bir sürece davet ediyor.

Derinlemesine çalışma sürecindeki müdahalelerimizin amacı, hastanın desteği zamanla içselleştirmesini sağlamak amacıyla ego işlevini desteklemek ya da yeni adaptasyonların alışkanlık haline gelmesi için bilinçdışı süreçleri giderek daha bilinçli hale getirmek olabilir. Çalışma sürecini kolaylaştırmak için kullandığımız bazı özel müdahaleler şunlardır:

Destekleyici müdahaleler

Hastanın yeni şekillerde düşünme ve davranma girişimlerini cesaretlendirmek ve övmek bu süreçte son derece yararlıdır. Bu müdahaleler oldukça çeşitli olabilir. Aşağıdakileri göz önünde bulundur:

“Bu sefer sınavdan sonra kendini aşırıya kaçmaktan alıkoyabilmen harika.”

“Anneniz hakkında bu günkü konuşma şekliniz oldukça yeni ve düşüncenizde gerçek bir değişimi temsil ediyor.”

Zihinsel işleyişin değişim yollarını belirtmek, baskın terapötik mod ister destekleyici ister açığa çıkarıcı olsun yararlıdır. Bu amacı destekleyen herhangi bir sağlayıcı müdahale (supplying intervention) kullanılabilir. Yardımcı müdahaleler (assisting intervention) de sürece yardımcı olabilir:

Bu proje üzerinde çalışma şeklinizde gerçek bir değişiklik görüyorum. Yaklaşımınızın gerçekten ne kadar yeni olduğunu anlamanıza yardımcı olmak için nasıl yaptığınızı gözden geçirelim.

Bu, hastanın kendi ilerlemesini anlamasına ve onu bileşen parçalara ayırmasına yardımcı olmayı amaçlayan işbirlikçi bir müdahaledir.

Açıklayıcı müdahaleler

Düşünüş ve davranışın yeni biçimleriyle yüzleştirmek ve bunları netleştirmek, hastanın, zihninde meydana gelen değişikliklerle ilgilenmesine yardımcı olur. Örneğin:

– Hasta: O cevap verene kadar onu arayıp durmak istedim ama yapmadım.

– Terapist: Beklediniz; bu sizin için yeni bir davranış.

– Hasta: Haklısınız, bunu fark etmemiştim, sadece yaptım. Geçen yıl beklemeye tahammülüm yoktu.

Terapistin yeni davranışla yüzleştirmesi, çağrışımları davet eder ve yeni bir şeyin ortaya çıkarılmasını -değişimin gerçekleşmesini- teşvik eder.

Birçok yorum türü de bu sürece yardımcı olabilir. Değişimi tanımaya karşı direncin yorumlanması gibi değişime direncin yorumlanması burada genellikle önemlidir. İşte iki örnek; ilki, değişime karşı direnci vurgular:

Patronunuzla yeni bir şekilde ilişki kurduğunuzu düşünmek sizin için zor çünkü annenize karşı davranış biçiminizden farklı bir şekilde davrandığınızı hayal edemiyorsunuz.

Bir sonraki yorum, değişimin tanınmasına karşı direnci vurgulamaktadır:

Patronunuza karşı yeni davranış biçimlerinizi görmeniz zor çünkü annenizinkinden farklı bir şekilde davranmanın annenize ihanet olacağından endişeleniyorsunuz.

Tüm hastaların, ilerleme kaydettiklerini bilmeleri gerekir. İster açığa çıkarıyor/keşfediyor ister destekliyor olun, hastalarınıza değişiklik yaptıklarını ve sizin bunu fark ettiğinizi bildirmeniz önemlidir. Yeterli değişikliğin gerçekleştiğini ve sonlandırma için hazır olduğunuzu nasıl anlarsınız? Bir sonraki bölümün konusu budur.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi dokuzuncu, yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

Her sistemin stresle başa çıkmak için kendine özgü yolları/yöntemleri vardır. İşler kötüye gittiğinde, elektrik sistemleri kapanmaya, hayvanlar ölü taklidi yapmaya ve aç bebekler ağlamaya programlanmıştır. Aynı şey zihnimiz (mind) için de geçerlidir. Herhangi bir sistem gibi, içsel zihinsel sistemimiz (internal mental system) de kendi homeostazına yönelik tehditlerle başa çıkmanın karakteristik yollarına sahiptir. Stres herhangi bir şey olabilir -onu sistemin olağan çalışma şeklini aşan bir şey olarak düşünebiliriz. Bölüm 4‘te ego işlevinin değerlendirilmesi üzerine tartıştığımız gibi, sisteme gelen stres, aşırı içsel (internal) veya dışsal (external) uyarım şeklinde olabilir. İçsel uyarım kaygı, güçlü duygulanımlar, gelişimsel baskılar (ergenlik gibi) veya tıbbi hastalık olabilir. Dışsal uyarım travmayı, ilişkilerle ilgili sorunları, mesleki zorlukları ve finansal stresi içerir.

İnsanların strese uyum sağlamalarına yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin en büyük terapötik hedefidir.^8-10

Bilinçli ve bilinçdışı başa çıkma mekanizmaları

Strese adaptasyonlarımız bilinçli veya bilinçdışı olabilir. Bazen bilinçli olarak kendimize “Bu benim için çok fazla; şu anda bunu düşünemiyorum.” deriz. Ancak daha sıklıkla bu uyarımlar bilinçdışıdır ve biz farkında olmadan harekete geçer. Bilinçdışı uyarımlara genellikle savunma mekanizmaları denir (bkz. Bölüm 4 ve 23). Savunma mekanizmaları, bizi bunaltmakla tehdit eden iç kaygılardan ve duygulardan ve bunlarla başa çıkma kapasitemizi aşırı zorlama tehdidinde bulunan dış stres faktörlerinden korumaya yardımcı olmak için farkındalık dışında çalışır.

Savunmalar ne şekilde uyumsuz olabilir?

Sıklıkla, strese uyum sağlamanın karakteristik yolları, başlı başına morbiditeye/bozulmaya/hastalığa (morbidity) neden olur. Örneğin, toplum içinde endişelen bir kişinin, karakteristik olarak insanlardan kaçınması kronik yalnızlığa yol açabilir. Ya da şiddetli travmaya maruz kalmış bir kişi sık sık dissosiyasyona uğrayabilir; bu onun düşünme, hissetme ve başkalarıyla anlamlı, sürekli bir şekilde etkileşim kurma yeteneğini bozabilir. İncelemek gerekirse, savunmaların uyumsuz olabileceği birkaç yol vardır:

• Çok fazla ego işlevi kullanan savunmalar: Bazen, kendimizi içsel veya dışsal uyaranların altında ezilmemek için kullandığımız manevralar o kadar çok zihinsel enerji gerektirir ki, diğer hayati işlevleri kullanmak için çok az yeteneğimiz kalır. Örnekler dissosiyasyon (dissociation) ve yansıtmadır (projection).

• Başkalarıyla karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kurma yeteneğimizi engelleyen savunmalar: İç ve dış uyaranların etkisi altında kalmaktan kurtulmanın tek yolu bölme (split), yani bazı insanları tamamen iyi, bazılarını ise tamamen kötü olarak görmekse, biz başkalarıyla tam ilişkiler kurma pahasına içsel stres yükümüzü azaltabilir. Bu tür savunma örnekleri bölme, idealleştirme, değersizleştirme ve yansıtmalı özdeşimdir.

• Duyguları deneyimleme yeteneğimizi engelleyen savunmalar: Bazı savunmalar bizi duygularımızdan uzaklaştırırken [duyguların soyutlanması (like isolation of affect) ve düşünselleştirme (intellectualization) gibi], diğerleri başkalarıyla uğraşmaktan kaçınmak için belirli duyguları abartır [aşırı duygusallık (excessive emotionality)]. Ne hissettiğimizi bilmek, kendimizi tanıma ve başkalarıyla ilişki kurma yeteneğimizin merkezinde yer alır. Bu nedenle, bu manevralar oldukça uyumsuz olabilir.

• Çok katı/rijit savunmalar: Tüm sistemlerin, ortamdaki değişikliklere yanıt olarak adaptasyonlarını anbean değiştirme yeteneğine sahip olması gerekir. Aynı şey savunmalar için de geçerlidir. Durum ne olursa olsun aynı savunmaları kullanmak çok uyumsuz olabilir.

• Kendi kendine zarar veren savunmalar: Bu bir tezat (oxymoron) gibi gelebilir, ancak çoğu savunma kendi kendine zarar verir (self-destructive). Aşırı yeme ve kusma, kendini yaralama ve güvenli olmayan cinsel ilişki gibi davranışlar sergilemek bunun örnekleridir. Anksiyeteyi veya bunaltıcı duygulanımları geçici olarak azaltabilirler ancak bunu kişi için tehlikeli veya zararlı olma potansiyeline sahip bir şekilde yaparlar.

• Fiziksel sıkıntıya yol açan savunmalar: Bedenselleştirme (somatization) ve döndürme (conversion), duygusal stresi, onu fiziksel sıkıntıya dönüştürerek, genellikle muazzam bir morbiditeye yol açarak ele alır.

Amaç

Psikodinamik psikoterapinin birincil amacı, insanların içsel ve dışsal stresörlerle daha uyumlu bir şekilde başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Bu hedefi kavramsallaştırmanın farklı yolları vardır. Savunmalar olgunluk (maturity) derecelerine göre sınıflandırılırsa, en olgun savunmaları kullanmaya çalışmak amaç olacaktır.^11-13 Diğerleri sistemdeki esneklik derecesine öncelik verir.¹⁴ Temel olarak, her bir hastayı ayrı ayrı düşünürsek, acıyı azaltmak ve o kişi için önemli olan şekillerde işlevselliği en üst düzeye çıkarmak isteriz. Örneğin, bir kişi başkalarıyla ilişkilere öncelik verebilirken başka bir kişi için öncelik bu olmayabilir. Bu nedenle, optimal işlev her biri için farklı görünecektir. Bu bölümde, uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının tanınmasını ve işleyişi geliştirmek için terapötik stratejileri tartışacağız. Yine, adaptasyonlar ve başa çıkma mekanizmaları terimlerini hem bilinçli hem de bilinçdışı olan manevraları belirtmek için, savunma terimini ise farkındalık dışında işleyen mekanizmalar için kullanıyoruz.

Sorunu tanımak

Uyumsuz başa çıkma mekanizmalarının devrede olduğunu nasıl anlarız? İşte size bu konuda yardımcı olacak bazı ipuçları:

• Semptomlar: Semptomların varlığı, kişinin uyumsuz başa çıkma mekanizmalarını kullandığının kesin bir işaretidir. Yeme semptomları, anksiyete ve ruh hali semptomları, somatik semptomlar ve fobik semptomların tümü buna dahildir. Bazen bu semptomlar, ilaçlar gibi, diğer tedavi yöntemleri için kriterleri karşılar.

Örnek:

Bay A, bir ilişki yaşayamamaktan şikayet ediyor ancak tüm zamanını doktordan doktora giderek yorgunluktan kurtulmak için harcıyordu. Yıllarca yapılan testlerden sonra somatik bir temeli yok gibi görünüyordu.

• Sıkıntı: Öznel mutsuzluk ve sıkıntı duyguları genellikle kişinin stresle uyumlu bir şekilde başa çıkmadığı anlamına gelir.

Örnek:

Bayan B, erkek arkadaşının geceleri onu aramadığı her seferinde sarhoş oluyordu ve sonra ağlayarak uyuyordu.

• Başkalarıyla ilişkilerde sorunlar: Uyumsuz savunmalar genellikle kişinin başarılı ilişkiler kurma yeteneğini bozar. Bu nedenle ilişkilerle ilgili sorunlar, stresle başa çıkmanın karakteristik biçimlerinin uyumsuz olduğuna dair iyi bir ipucu olabilir. Bu, kişisel ilişkilerde olduğu kadar işle ilgili zorluklarda da (tekrarlanan iş kaybı gibi) kendini gösterebilir.

Örnek:

Bay C, ailesini destekleyecek bir işte çalışamadığı için perişan oluyordu. Üç kez “itaatsizlik”ten kovulmuştu ama ne olduğunu çözememişti.

• Karşıaktarım: Bir hastaya (olumlu veya olumsuz) yönelik erken dönemdeki anlamlı duygular, genellikle uyumsuz savunmaların belirgin olduğunu gösterir. Bu, bir değerlendirme sırasında öne çıkan bölme tabanlı savunmaları fark etmek için çok iyi bir yol olabilir.

Örnek:

İlk seanslarında Bayan D, Bay Z’ye şimdiye kadar danıştığı en zeki terapist olduğunu söylüyordu. Terapist birkaç dakika kendini iyi hissetti ama sonra Bayan D’nin onu idealize edip etmediğini merak etmeye başladı.

Terapötik stratejiler

Hem açığa çıkarma hem de destekleme stratejileri, hastalarımızın iç ve dış uyaranlara uyumunu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Her ikisi için de ilk adım, hastaların uyum sağlama yollarının bir sorun olduğunu anlamalarına yardımcı olmaktır. Birçok insan, başa çıkma mekanizmalarının uyumsuz olduğunun farkında değildir. İşte bir örnek:

Bayan E, çocuklarıyla sorunları olduğunu söyleyerek terapiye geliyor. Onların “terbiyesiz” ve “ülser olmasına” neden olan “veletler” olduğunu söylüyor. En ufak bir itaatsizlik belirtisinde bağırıp çağırarak çocukların yaramazlıklarını artırmalarına neden olduğu hemen anlaşılıyor. Bayan E’ye bunu sorduğunuzda, kızıyor ve sadece onlara tepki verdiğini, yaramazlıklarını ona yüklememenizi söylüyor.

Bayan E gibi hastaların baş etme mekanizmalarının sorunlu olduğunun farkına varmalarına yardımcı olmak için en iyi strateji, yüzleştirme ve işbirlikçi müdahalelerin bir kombinasyonudur. Hastalara sorunları olduğunu söylemenin faydası sınırlıdır; sizinle birlikte bu sonuca varmalarına yardımcı olmak çok daha etkilidir. İlk olarak, bir duruma veya soruna farklı bir bakış açısıyla hastanın ilgisini çekebilecek bir tutarsızlık veya uyumsuzlukla yüzleştirmek için bir fırsat arayın. Bu tür bir yüzleştirme kulağa şöyle gelebilir:

“İş yerinde sorun yaşamadığınızı söylediğinizi biliyorum ama bu yıl üç kez kovulduğunuzu da söylediniz. Farkına varmakta zorlandığınız bir şeyin sizi tetikliyor olabileceğini düşünüyor musunuz?”

Burada terapist, hastanın dikkatini işle ilgili bir sorunu olabileceği ihtimaline çekmeye çalışmak için “işte sorun yok” ile “bir yılda üç işten çıkarılma”yı yan yana getiriyor. İşte başka bir örnek:

“Yeni işin üstesinden gelmenin kolay olduğunu söylediniz ama aynı zamanda başladığınızdan beri 40 kilo aldığınızı da söylediniz -bununla ilgili bir düşünceniz var mı?”

Hastanın bir tutarsızlığa dikkatini çektikten sonra, duruma daha yakından bakmak için, ortaklaşa sorgulama (joint inquiry), alternatif düşünme ve hareket etme yollarını birlikte keşfetme (jointly exploring alternative ways of thinking and acting) ve gerçeklik testi (reality testing) gibi işbirlikçi müdahaleleri (collaborative interventions) kullanabilirsiniz:

“Yani yaptığınız bir şey, bir ilişkiyi sürdürmekte zorluk çekmenize katkıda bulunuyor gibi görünüyor. Gelin buna birlikte bakalım: Son ilişkiniz ile başlayabiliriz. Bazı şikayetlerinizde parmağı olabilecek, yapmış olabileceğiniz herhangi bir şey düşünebiliyor musunuz?“

Bu tür bir ortak sorgulama, her zaman ama özellikle hastayı uyumsuz bir savunmayı kabul edecek kadar savunmasız hale gelmeye teşvik ettiğinizde çok önemli olan terapötik ittifakı teşvik eder. Savunmaların bizim korumamız olduğunu unutmayın; uyumsuz olabilirler, ancak onlara ihtiyacımız var. Hastalarımızı herhangi bir koruyucu baş etme stratejisi olmadan bırakmak istemiyoruz ve bu işlemi işlem sırasında mümkün olduğunca az acıya neden olmak için çok nazik bir şekilde yapmak istiyoruz.

Hasta bir sorun olduğunu anladığında, stresle başa çıkmak için karakteristik mekanizmalarını geliştirmeye devam edebiliriz. Amacımız, daha az uyumlu başa çıkma mekanizmalarına bağımlılığı azaltmak ve daha uyumlu başa çıkma mekanizmalarının kullanımını artırmaktır. Bazen bu, hastanın halihazırda kullanmakta olduğu savunmaların tartışılmasını içerir ve bazen de hastanın bunaltıcı uyaranlarla başa çıkmak için tamamen yeni yollar bulmasına ve denemesine yardımcı olmayı içerir. Kişinin ego işlevine bağlı olarak, hastalarımızın stresle daha uyumlu yollarla başa çıkmasına yardımcı olmak için destekleyici veya keşfedici/açığa çıkarıcı stratejiler kullanabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı (assisting) müdahaleler burada yardımcı olur. Tedarik ettiğimizde/sağladığımızda, hastanın ne kronik olarak ne de şu anda kendi başına yeni uyum yolları bulabildiğini varsayıyoruz. Uyumsuz örüntülerin gücünü azaltmak (discouraging) ve uyumsal örüntüleri güçlendirmek (reinforcing) kulağa şöyle gelebilir:

“Vay canına – dün gece yemek masasında, olumsuz yorumlarınızı içinizde tutabilmeniz ne büyük bir fark yarattı. Görünüşe göre herkes daha iyi vakit geçirdi -siz de dahil.”

Bu aynı zamanda hastayı övüyor (praises) da -ancak bazı hastalar için daha açık bir övgü gerekli olabilir:

“Çok önemli bir gelişme gösteriyorsunuz. Bu yılın büyük bir bölümünde oğlunuzla konuşuyorsunuz. Bu gerçek bir değişiklik.”

Hasta daha uyumsal/adaptif yeni bir çözüm bulamıyorsa, işaret etmek/göstermek (suggesting) veya tavsiye etmek (advising) aşağıdakilerde olduğu gibi yardımcı olabilir:

“Şunu neden denemiyorsunuz: Gelininiz bir dahaki sefere ev temizliğinizi eleştirmeye başladığında, odadan çıkın.”

Psikoeğitim (psychoeducation) de genellikle yararlıdır:

“Birçok insan için stresli bir günün ardından aşırı yemeyi bırakmak gerçekten zor. Pek çok insan, kitap okumak veya rahatlatıcı bir banyo yapmak gibi başka tür etkinlikler bulmayı yararlı buluyor.”

Stresle daha uyumlu bir şekilde nasıl başa çıkacaklarını düşünme kapasitesi olan insanlar için, ihtiyaç duyulan tek şey yardım olabilir. Ortaklaşa sorgulama (joint inquiry) ve sonuçlar üzerinde düşünme (thinking through consequences) gibi işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention)bu hastalarda çok etkili olabilir:

– Terapist: Artık, siz işlerinizi halletmeye çalışırken iş arkadaşınızın kişisel şeyler hakkında konuşmaya başlamasının sizi çıldırttığını biliyoruz ve ona bağırmanın sizi bölümünüzde sevilmeyen biri haline getirdiğini biliyoruz. Tekrar başladığında yapabileceğiniz başka şeyler hakkında birlikte düşünelim. [ortaklaşa sorgulama (joint inquiry)]

– Hasta: Ona pas vermememe ne dersiniz?

– Terapist: Bu kesinlikle daha az geçici olurdu -ama bunun uzun vadede nasıl işe yarayacağını düşünüyorsunuz? [sonuçları üzerinde düşünme (thinking through consequences)]

Genel olarak, yardımcı müdahaleler daha “doyurucu” olabilir çünkü hasta da işin içindedir. Bu yüzden oradan başlayabilir ve gerekirse hastanın ihtiyacını siz tedarik edebilirsiniz (supply).

Açıklayıcı stratejiler

Stratejileri ortaya çıkarmak

Açıklayıcı stratejilerin amacı, hastaların şunları yapabilmesi için uyumsuz savunmaları bilinçli hale getirmektir:

• ne yaptıklarını bilmek
• ezici duygulanım ve kaygıyla daha uyumlu yollarla başa çıkmaya başlamak

Örnek:

Bayan F, ilişkilerdeki güçlüklerden şikayet ederek terapiye başvurdu. Kendini ifade edebiliyordu ve açıklayıcı modda (uncovering mode) çalışabiliyordu. İlişkilerini anlatırken terapisti şunu açıkça anladı: onunla çok yakınlaştıklarında, partnerlerinden bilinçsizce uzaklaşıyordu. İşte bir seanstan bir diyalog:

– Bayan F: Yani birkaç haftadır Sara ile çıkıyorum ve ondan gerçekten hoşlanıyorum ama bir şey değişti; ne olduğunu bilmiyorum. O sadece her gece bana gelmek, sürekli birlikte yemek pişirmek istiyor. Ve ondan gerçekten hoşlansam da bilmiyorum, istemiyorum, gibi hissediyorum. Belki de o çok fazla…

– Terapist: Çok mu? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan F: Çok fazla. Sanki annem gibi. Ona elini verirsen kolunu kaptırırsın Onu akşam yemeğine davet ediyorum, birdenbire öğleden sonrayı birlikte geçirelim, seninle alışverişe gidebilir miyim?

– Terapist: Sara’ya elini verirsen kolunu kaptıracağından endişe ediyorsun. Belki de bu yüzden biraz uzaklaşıyorsun ondan. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: Geri çekiliyorum… Sanırım öyle yapıyorum; böyle düşünmemiştim ama nefes almam gerekiyor. Ama aynı zamanda onun etrafta olmasını da seviyorum.

– Terapist: Sara, belki de korktuğunuz kadar annenize benzemiyor. [yorum (interpretation)]

– Bayan F: (gülüyor) Doğru; hem de hiç benzemiyor ve çok daha iyi bir aşçı. . .

Bu örnekte Bayan F, Sara çok yaklaştığında endişelendi; bu, Sara’nın, annesi gibi, bağımsızlığını elinden alacağına dair bilinçdışı bir fanteziyle ilgiliydi.

Bayan F, kesinlikle bu endişeyi [Sara’nın da annesi gibi bağımsızlığını elinden alacağını] fark etmiyordu ve bir endişe yaşadıysa da, bunu bilinçdışı fanteziyle ilgili olarak deneyimlemedi. Aksine, ilişkilerde yaşadığı zorluktan dolayı sıkıntılıydı ama soruna nasıl katkıda bulunduğunu bilmiyordu. Bayan F’nin kaygısını ve geri çekilme eğilimini açığa çıkarmak/keşfetmek, durumu görmesine yardımcı oluyor. Kaygıyla başa çıkma mekanizması, ilişkilerini derinleştirmenin önüne geçiyor. Kaygıyı bilinçdışı bir fanteziye bağlar. Bağlantı bilinçli hale getirildiğinde, Bayan F’nin bir duygulanımı oluyor (kahkahanın altı çiziliyor) ve başka bir seçim yapmaya karar verebiliyor.

Savunmalar, psikodinamik psikoterapi ile geliştirmeyi hedeflediğimiz ego işlevlerinden sadece biridir. Bir sonraki bölümde birkaç ego işlevi üzerinde daha daha düşünmeye devam edelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi yedinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁸Cohler, B.J. (1987) Adversity, resilience and the study of lives, in The Invulnerable Child (eds E.J. Anthony and B.J. Cohler), The Guilford Press, New York, pp. 372–378.

⁹Appelbaum, A. (2005) Supportive psychotherapy, in The American Psychiatric Textbook of Personality Disorders (eds J.O Oldham, A.E. Skodol, and D.S. Bender), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 335.

¹⁰White, R.W. (1974) Strategies of adaptation: an attempt at systematic description, in Coping and Adaptation (eds G.V. Coelho, D.A. Hamburg, and J.E. Adams), Basic Books, New York.

¹¹Greenson, R.R. (1967) The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1, International Universities Press, New York, p. 29.

¹²Freud, A. (1946) The Ego and The Mechanisms of Defense, International Universities Press, New York, pp. 45–70.

¹³Vaillant, G.E. (1976) Natural history of male psychological health, V: relation of choice of egomechanisms of defense to adult adjustment. Archives of General Psychiatry, 33, 535–545.

¹⁴Caligor, E., Kernberg, O.F., and Clarkin, J.F. (2007) Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, pp. 24–31, 76, 86.

Bazı insanlar gerçekten yalnız olmayı tercih etseler de, çoğu insan, başkalarıyla etkileşim içinde olduklarında hayatlarının daha zengin olduğunu hisseder. Pek çok farklı ilişki türü -romantik, mesleki, ailevi gibi- vardır ve hepsi de önemlidir. İnsanlar genellikle diğer insanlara bağlanmak ve hayatlarında umursadıkları ve onları umursayan insanların olmasını isterler. Bununla birlikte, insanların özlem duydukları karşılıklı tatmin edici ilişkilere sahip olamamalarının birçok nedeni vardır.

Amaç

İlişkilerde zorluk yaşamak, insanların psikoterapi aramasının başlıca nedenlerinden biridir ve psikodinamik psikoterapi bunun için iyi bir tedavi yöntemidir. İlişkilerde zorluk yaşamalarına neden olan sorunları olan insanlara yardım etmek, psikodinamik psikoterapinin temel bir amacıdır.

Sorunu tanımak/fark etmek

İlişkilerle ilgili sorunlar tüm şekil ve boyutlarda gelir. İşte ilişkilerle ilgili sorunların varlığına işaret eden bazı temel şikayetler:

• İş yerindeki insanlarla anlaşamıyorum.
• Dışarıda iyi erkek yok.
• Onunla iki yıldır çıkıyorum ama evlenmek isteyip istemediğimden emin değilim.
• Annem beni deli ediyor.
• Hiç yakın arkadaşım yok.
• Kızım artık benimle konuşmuyor.

Yalnızlık, bağlılıkla ilgili sorunlar, sevdiklerinizle ilgili şikayetler, sık tartışmalar ve başkalarına karşı hayal kırıklığı, hepsi kişilerarası zorlukların varlığına işaret eder. Herkes şu veya bu kişiyle sorun yaşayabilir ancak bir kişi ilişkilerinde sürekli güçlükler yaşıyorsa, bu sorunların duygusal işleyişleriyle ilgili süregelen bir sorundan kaynaklanma olasılığına karşı uyanık olmalıyız.

Genel olarak, bir kişinin kişilerarası zorlukları olduğunu fark etmek zor değildir. Buradaki zorluk, sorunun türünü tanımlamaktır. Bazı insanlar ilişki kurabilir, ancak bazılarıyla bilinçdışı fanteziler ve beklentiler nedeniyle zorluk yaşarlar. Öte yandan, bazı insanlar başarılı bir ilişkiye sahip olmak için gereken becerilerden yoksundurlar. Bu iki tür soruna bir göz atalım:

Başkaları hakkında bilinçdışı beklentiler ve fanteziler

İnsanlar büyüdükçe, çevrelerindeki önemli insanlarla olan ilk etkileşimleri (early interaction), yaşamları boyunca başkalarıyla etkileşim kurma biçimleri üzerinde silinmez bir iz bırakır. Sevilen ve iyi bakılan insanlar bunu [sevgiyi ve bakımı] başkalarından beklemeyi öğrenirken, istismara uğramış (abused) veya ihmal edilmiş (neglected) insanlar kötü muamele beklemeyi öğrenir.⁵ Kişi bu beklentilerin (expectation) bilincinde olmasa bile, beklentileri, sahip olduğu her etkileşimi etkiler. Şu örnekleri düşünün:

Bay A, koruyucu ailelerde büyüdü; bir aileye alışır alışmaz taşındı. Bir yetişkin olarak, kız arkadaşlarını ondan ayrılmadan önce terk etme alışkanlığına sahiptir. Romantik ilişkilerinden memnun olmadığını ifade ediyor.

Bayan B’nin annesi evde kaldı ve her ihtiyacıyla ilgilendi. Yeni evli bir kadın olan Bayan B, kocasının ara sıra arkadaşlarıyla tek başına dışarı çıkmak istemesine öfkeleniyor. Evliliğinden hayal kırıklığı ile bahsediyor.

Hem Bay A’nın hem de Bayan B’nin yetişkin ilişkileri, farklı şekillerde de olsa erken dönem ilişkilerinden etkilenir. Bay A terk edilmeyi bekliyor, bu yüzden ayrılık acısından kaçınmak için önce ayrılmayı öğrendi. Bayan B, kocasının annesinin yaptığı gibi onunla ilgilenmesini beklemekte ve olmadığında hayal kırıklığına uğramaktadır. Bunu açıkça görebilsek de, başlıca şikayetleri, mevcut sorunlarının geçmiş ilişkilerinden nasıl etkilendiğinin tamamen farkında olmadıklarını gösteriyor. Bu beklentilerin farkına varmak, her ikisinin de şu anda yaşadıkları sorunları daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.

Erken dönemlerde [geçmişte] insanlarla yaşadığımız ilişkilerden etkileniyoruz fakat olmasını/yaşamayı umduğumuz şeylerden de etkileniyoruz. [Hem dış/gerçek/nesnel dünyada hem de iç/öznel/hayali dünyada olan bitenler bizi etkiliyor.] İnsanlarla ilgili, erken dönem fantezileri bilinçdışımızda kalabilir ve yetişkin ilişkilerimizde yaptığımız seçimleri etkileyebilir. İşte birkaç örnek:

Dr C’nin babası son derece eleştireldi ve onu nadiren övdü. Dr C, genç bir çocuk doktoru olarak haftada 100 saat çalışıyor ve asla yardım istemiyor. Şu anki hayat arkadaşının, asla evde olmaması ve sürekli meşgul olması dolayısıyla, onu evden kovmaya hazır olduğunu anlatıyor.

Bayan D’nin babası, Bayan D’yi zaman zaman heyecan verici kayak ve yürüyüş gezilerine götüren gösterişli bir sporcuydu. Bununla birlikte, genel olarak, Bayan D, romatoid artrit (iltihaplı romatizma) nedeniyle sakat kalan utangaç annesiyle birlikte kaldı/büyüdü. Bayan D nişanlanmayla ilgili kafa karışıklığı yaşadığını anlatıyor. Nişanlısını sevmesine rağmen, onun yeterince “erkeksi” olmadığından endişeleniyor.

Hem Dr C hem de Bayan D, yaşamlarının ilk yıllarındaki insanlarla ilgili fantezilere sahip. Dr C, sonunda onu övecek bir baba/otorite figürü hakkında bir fanteziye [buna arzu fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Bayan D, idealize ettiği babasının aksi yönlerine sahip, hayal kırıklığı yaratabilecek bir adam fantezisine [buna korku fantezisi diyebiliriz] sahiptir. Farkında olsunlar ya da olmasınlar, bu fanteziler onların seçimlerini, duygulanımlarını ve yetişkin yaşamlarındaki insanlarla olan davranışlarını etkiliyor.

Tüm bilinçdışı fantezilerde olduğu gibi, bunlar utanç, endişe veya diğer güçlü rahatsız edici duygulara neden oldukları için farkındalık dışında kalır. İnsanlar bilinçdışı ihtiyaçlarının farkında değillerse, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkiler kuracakları başkalarını seçemezler. Örneğin, bir kişi bilinçli olarak bağımsız ve özerk olmayı isteyebilir ancak bilinçdışında ilgilenilmeyi isteyebilir. Ya da birisi bilinçli olarak beslenmek isteyebilir ama bilinçdışında bunu hak etmediğini hissedebilir ve başkalarından reddedilme bekleyebilir. Her iki durumda da, bu kişi sürekli olarak, onları hızla hayal kırıklığına uğratan, bakım vermeyen partnerleri seçebilirler. Kişilerarası beklentiler nesnel verilerle uyumsuz göründüğünde, başkaları hakkındaki bilinçdışı beklenti ve fantezilerin aktif olduğunun farkına varabiliriz. Bu duruma iki örnek olarak, kız arkadaşının, sürekli evliliği ima etmesine rağmen kendisini terk edeceğinden korkan bir adam ve işyerinde defalarca terfi alan ancak patronunun onu kovmak istediğinden emin olan bir kadın, verilebilir.

Sosyal işleyiş ile ilgili sorunlar

Bazı insanların, başkalarıyla nasıl etkileşimde bulunacaklarını bilseler de, bilinçdışı beklentiler ve fanteziler tarafından bunu yapma yetenekleri engellenirken, diğerleri, işlevlerindeki eksiklikler nedeniyle ilişki kuramazlar.⁶ Başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bir ego işlevi (ego function) olarak görüyoruz ancak sağlıklı ilişkiler için gerekli olan önemli alt-işlevler (sub-function) var. İşte birkaç örnek:

Empati kapasitesi

Bölüm 13‘te tartıştığımız gibi, empati, hayatı başka birinin gözünden görme yeteneği olarak tanımlanabilir. Diğer insanlarla sağlıklı, karşılıklı olarak tatmin edici ilişkilere sahip olmak için bunu yapabilmeliyiz. Bu olmadan, diğer insanların dünyayı nasıl gördüğünü anlayamayız. Empati, sevdiklerimizle nasıl ilgileneceğimizi, sıkıntıda olan arkadaşlarımızı nasıl yatıştıracağımızı ve kişilerarası anlaşmazlıkları nasıl çözeceğimizi bilmemize yardımcı olur. Empatiden yoksun insanlar genellikle bencildir, kendilerini hak sahibi hissederler ve duygusal olarak mesafelidirler. Tüm bu özellikler, başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini bozar.

Örnek:

Bay E her gün işten eve geliyor ve karısına, onun gününün nasıl geçtiğini sormadan, durmaksızın, kendi ofisinde olan bitenler hakkında bir şeyler anlatıyor. İşinin “bütün gün çocuklara bakmaktan daha stresli” olduğunu söyleyerek karısının kendisine neden “duyarsız” dediğini anlayamıyor.

Bay E’nin empati eksikliği, karısının deneyimlerini anlamasını engelliyor ve ilişkilerini tehlikeye atabiliyor.

Sosyal ipuçlarını okuyabilme

İnsanlar etkileşime girdiğinde, birbirlerine ilgi düzeylerini, tercih ettikleri fiziksel ve duygusal mesafeyi ve etkileşimi ne zaman ve nasıl bitirmek istediklerini yansıtan sözlü ve sözsüz ipuçları verirler. Birisi bu ipuçlarını okumakta güçlük çekiyorsa, kaçınılmaz olarak başkalarıyla ilişkileri müzakere etmekte/değerlendirmekte zorluk çekecektir.

Bayan F, ofiste neden daha fazla arkadaşı olmadığını anlayamıyor. Harika bir arkadaş olduğunu açıklıyor. Sevdiği biriyle tanışır tanışmaz “her zaman müsait” oluyor, sevdiklerini sık sık arıyor ve mümkün olduğunca bir araya gelmek istiyor. Etrafındaki insanların “sığ” göründüğünü ve birkaç hafta sonra “ortadan kaybolmuş” göründüklerini söylüyor.

Bayan F’nin yeni arkadaşlarını boğduğunu/bunalttığını anlayamaması, onlarla anlamlı ilişkiler sürdürememesine neden oluyor.

Mizaçla ilgili utangaçlık

Nedenlerini her zaman anlamasak da, bazı insanlar diğerlerinden daha dışa dönüktür. Bir kişinin utangaçlığının, engellenmelerin mi yoksa bir anksiyete bozukluğunun (sosyal anksiyete bozukluğu gibi) sonucu mu olup olmadığını merak edebiliriz ancak gelişim öyküsü, utangaçlığın çocukluktan beri devam ettiğini gösteriyorsa, mizaçla ilgili utangaçlığının sonucu olabilir.⁷

Bayan G dokuzuncu sınıfta, nakil olduktan sonra, diğer öğrencilerle birlikte oturmak için cesaretini toplamadan önce, öğle yemeğini, beş ay boyunca, tek başına yedi. Şimdi 20’li yaşlarında olan Bayan G, şirket kafeteryasında aynı sorunu yaşıyor.

Utangaçlık, bir kişinin başkalarıyla ilişki kurma yeteneğini büyük ölçüde engelleyebilir ve muazzam bir yalnızlığa yol açabilir.

Terapötik stratejiler

Aşağıda, başkalarıyla ilişkileri geliştirmeye yardımcı olmak için hem destekleyici (supporting) hem de açığa çıkarıcı (uncovering) stratejilere ilişkin bazı örnekler verilmiştir.

Destekleyici stratejiler

Bir kişinin ilişki sorunlarının sosyal işlevsellikteki eksikliklerden kaynaklandığını düşünüyorsak, müdahalelerimiz eksik işlevleri sağlamaya veya zayıflamış işlevlere yardımcı olmaya yönelik olmalıdır.

İlişkileri geliştirmek için müdahaleler sağlamak, övmeyi, empati kurmayı, beslemeyi, yatıştırmayı, onaylamayı ve umut vermeyi içerebilir ancak genellikle şunlara odaklanır:

• Tavsiye etmek: Hastalara başkalarıyla etkileşim kurma ve sosyal ipuçlarını anlama konusunda temel kurallar hakkında tavsiyelerde bulunabiliriz.

Üçüncü denemeden sonra aramanıza geri dönmediyse, ilgilenmiyor olabilir.

Kendinize ve ona çok baskı yapıyorsunuz. İlişki hakkında büyük kararlar vermeden önce, kendinize, birbirinizi tanımak için zaman verirseniz daha iyisini yapmış olabilirsiniz.

• Yanlış algılamaları düzeltme: Bu, hastaların başkalarının davranışlarını ve niyetlerini yorumlama yollarını yeniden düşünmelerine yardımcı olabilir.

Neden kovulacağınızı düşündüğünüzü anlamıyorum. Patronunuz size zam yapmadı mı?

Sanırım onun söylediklerini çok ayrıntılı düşünüyorsun.

Olanların bana daha anlamlı gelen başka açıklamaları da var. Örneğin, sana kızgın değil de başka bir nedenden dolayı kötü bir ruh hali içinde olması mümkün mü?

• Uyumsal (adaptif) savunmaları ve davranışları güçlendirmek: Bazı uyumsal (adaptive) davranışlar varsa, bunları vurgulamak çok yardımcı olabilir.

Hiddetlenmeye başladığınızda odadan çıkmak kesinlikle doğru yoldu.

Öğle yemeği saatinde egzersiz yapmak harika bir fikirdi. İşten sonra eve geldiğinizde kocanıza karşı daha az sinirli hissetmenize yardımcı olduğunu düşünüyorum.

• Uyumsuz (maladaptive) savunma ve davranışlara alternatifler önermek: Uyum sağlayan davranışlar mevcut olduğunda veya hastanın daha fazla seçeneğe ihtiyacı olduğunda, bu yardımcı olur.

Sanırım işten sonra bir içki bazı insanların gevşemesine yardımcı oluyor ama sizin için sadece çatışmayı tetikliyor gibi görünüyor ve sonunda karınız ve çocuklarınızla kavga ediyorsunuz. . . Belki eve vardığınızda sessizce oturup gazete okumak size daha fazla yardımcı olabilir.

Oğlunuza bağıracak/kızacak gibi olduğunuzda, birisine ulaşmanız gerektiğini düşünüyorum. Bu, bir arkadaşınızı aramak için iyi bir zaman olacaktır.

İlişkilerle ilgili zayıflamış işlevlere yardımcı olmak

• Hastayla gerçek etkileşimde sosyal becerileri modelleme. Örneğin:
  • Empatik bir şekilde dinlemek ve anladığını göstermek. Bu, sağlıklı ilişki alışverişini modellemenin çok önemli bir biçimidir.
  • Hastanın, terapistin (veya başkalarının) ne hissettiğini veya düşünebileceğini hayal etmesine yardımcı olmak. Aşağıdaki gibi sorular bunu teşvik edebilir ve empatinin gelişmesine yardımcı olabilir:

– Sence bunu yaptığınızda ben nasıl hissetmiş olabilirim?

– Size söylediklerimde temkinli hissettiğimin farkındayım, sanki kolayca yanlış şeyi söyleyebiliyor ya da yapabiliyormuşum gibi.

– Bana şu an geri çekiliyorsunuz gibi geliyor.

• Davranışınızın sorumluluğunu kabul etme ve özür dileme istekliliğini modelleme:
  

– Bu duygularınızı incittiyse özür dilerim.

– Beni aramanızın başka bir seans istediğinizi gösterdiğinin farkında değildim; bunu kaçırdım.

• İşbirliği: Başkalarıyla ilişkilerini geliştirebilecekleri yollar üzerinde düşünmek için hastalarla işbirliği yapabiliriz. İşte bazı örnekler:

Etkileşimler hakkında düşünmenin ve algılamanın alternatif yollarını ortaklaşa keşfetmek

– Size hakaret etmek istediğinden emin misiniz? Olan bitenin tek açıklaması bu mu?

– Patty ve Susan’ın okuldan ayrılırken size soğuk davrandığını söylüyorsunuz ama geçen hafta iki kez kızınızı oyun randevusuna getirmenizi istemediler mi? Bu size ne öneriyor

Amaçlanan bir davranışın sonuçlarını birlikte düşünmek

– Patronu azarlarsanız, o size nasıl tepki verir? Sonuçlarıyla başa çıkmaya hazır mısınız?

– Sorunlarınızın kaynaklarıyla ilgili ona yakınmanızın, daha az riskli başka, bir yolu var mı?

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarla, hayatlarındaki insanlarla ya da bizimle olan ilişkileri hakkında konuşarak başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini/fantezilerini ortaya çıkarabiliriz.

Hastalarımızın başkalarıyla ilişkilerinin boyutlarını yorumlama

Hastalar başkalarıyla ilişkilerini tartışmak için çok zaman harcarlar. Bilinçdışı bir beklentinin veya fantezinin hastanın kişilerarası işleyişini etkilediğine dair kanıtlar duyduğumuzu düşündüğümüzde, kişinin ilişkilerine yardımcı olmak için bu materyali açığa çıkarmaya çalışabiliriz:

Bayan H, ünlü bir akademisyen olan babasının, kendisine disleksi teşhisi konulduktan sonra, ilgisini kaybettiğini algılayan 35 yaşında bir kadındır. Yıllar boyunca, arkadaşlarının ve erkek arkadaşlarının çeşitli “eksiklikler” nedeniyle onu reddetmesinden sık sık endişeleniyordu. 20’li yaşlarında, büyük bir kist nedeniyle bir yumurtalığı alındı. Romantik ilişkileri sürdürmekte güçlük çekti ancak şimdi evliliğe yol açacağını umduğu derinleşen bir ilişki içinde. Bayan H, erkek arkadaşı Calvin’i özenli ve sevecen olarak tanımlıyor ancak ona sadece bir yumurtalığı olduğunu söylemekten “dehşete düşüyor”. İşte bu konunun gündeme geldiği bir seanstan bir an:

– Bayan H: Bugün bazı arkadaşlarımla brunch yaptık; hepsinin çocukları var. Calvin çocukları sever ve onlarla arası iyidir. Daha sonra özellikle sevecenleşti ve sevdiği bebek isimleri hakkında konuşmaya başladı. Ona sadece bir yumurtalığım olduğunu söylemek zorunda kalacağıma inanamıyorum. Öğrendiğinde muhtemelen benden ayrılacak.

– Terapist: Sana bunu düşündüren nedir? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bayan H: Ben kusurluyum (ağlamaya başlar). Normalde doğurgan bir karısı olabilecekken neden onun kusurlu bir karısı olsun ki?

– Terapist: Ama ilişkiniz hakkında söylediğiniz her şey sizi çok sevdiğini gösteriyor. Bu yüzden, sizden ayrılmasıyla ilgili korkunuzun, başka insanlarla yaşadığınız endişelerle ilgili olup olmadığını merak ediyorum. [güven verme (reassuring), netleştirme (clarification)]

– Bayan H: Ne dediğinizi biliyorum ve bunu anlıyorum; ve bunun doğurganlığımı etkileyip etkilemeyeceğini kim bilebilir ama bu konuda histerik hissediyorum. Bu durum, ilişkimize belirleyici bir darbe olacak gibi görünüyor.

– Terapist: Sanırım endişelisiniz çünkü babanızın sizi öğrenme güçlüğünden dolayı reddetmesi gibi, Calvin’in de “kusurlu” olduğunuz için sizi reddedeceği beklentisi içindesiniz. Ancak Calvin’de buna dair herhangi bir kanıt yok gibi görünüyor. [genetik yorumlama (genetic interpretation), güven verme (reassuring)]

– Bayan H: Başka bir şekilde düşünmek benim için zor ama gerçek şu ki, o benim babam gibi değil. Sadece onu kaybetmekten çok korkuyorum.

Terapist ilişki kopma örüntüsü (pattern break) duyuyor. Bayan H, iyi giden ilişkisinin birdenbire kopacağını düşündüğünü söylüyor. Terapist, tutarsızlıkla yüzleştirmeye karar vereceği yeterlilikte duygulanım dinliyor/duyuyor. Bu, hastada daha fazla his üretiyor (“kusurlu” kelimesiyle kanıtlanmıştır). Terapist, kusurlu olma hissinin derinden hissedildiğinden ve yüzleştirmenin zor olacağından şüpheleniyor. Terapist ayrıca, hastanın başkaları tarafından reddedilmekten endişe duyduğunu da biliyor. Gerçeklik testine de yarayan bir güven verme (reassurance) ile başlıyor ve ardından Bayan H’nin erkek arkadaşıyla ilgili endişelerini geçmiş korkularına bağlayan bir netleştirme yapıyor. Hasta, duygulanımın devam etmesine rağmen, bu netleştirmeyi dikkate alabiliyor ve bakış açısını sorgulayabiliyor. Nihayetinde, genetik yorum, Bayan H’nin erkek arkadaşını kaybetme korkularının, mevcut durumun gerçeklerinden ziyade, babasıyla çocukluk ilişkisine dayanan bilinçdışı bir ilişki beklentisiyle ilgili olduğu fikrini düşünmesine izin veriyor.

Hastalarımızın bizimle olan ilişkilerinin yorumlanması (aktarım)

Aktarımı yorumlamak, insanların, başkalarına dair bilinçdışı beklentilerini yeniden değerlendirmelerine yardımcı olmanın en güçlü yollarından biri olabilir. Hastalar, diğer insanlarla olan zorluklarını, anlatabilecekleri kadar anlatabilirler size ancak terapide bunu, sizin başınıza geldiğinde, hemen gözlerinizin önünde görebilirsiniz. Durumu yanlış algılama ihtimali çok daha azdır. Şu iki durum arasındaki farkı düşünün:

– Bayan I, erkek arkadaşının onunla hiç ilgilenmediğinden sürekli şikayet ediyor. Onu, kendini beğenmiş ve küçümseyici biri olarak tanımlıyor.

– Bayan I, seans sırasında size, seansta bir kez saate bakmanızın ona, kendisine dikkat etmediğinizi ve hayatınızda başka şeyler düşündüğünüzü gösterdiğini, söylüyor.

İlk durumda Bayan I’nın şikayetinin ne olduğuna dair bir fikriniz yoktur. Sevgilisiniz tanımıyorsunuz; dediği gibi, ilgisiz ve kendini beğenmiş biri olabilir. Ancak terapi bağlamında sizden şikayet ettiğinde durumun ne olduğunu bilirsiniz. Onun size dair algısının gerçekte olanlarla orantısız olduğunu görebilirsiniz. Belki de Bayan I’nın, birinin onu görmezden geldiğini hissetme eşiği çok düşüktür ve belki de bu, onun geçmiş ilişkilerinde belirlenen beklentilere dayanmaktadır. Bu kadar düşük bir eşiğe sahip olmak, şüphesiz onun şu anki ilişkilerini etkiler. Şu anki ilişkilerini geliştirmek için, başkaları ile ilgili beklentilerindeki çarpıklığı görmesine yardımcı olmak, bu alandaki çalışmalarımızın amacıdır.

Bunu nasıl yaptığımıza bir örnek:

J, işyerindeki meslektaşlarıyla zorluklar yaşadığı için terapiye başvuran 44 yaşında bir erkektir. Biraz sert bir insan olan Bay J, iş arkadaşlarının onu “terk ettiğini” hissetti ve onların kendisini desteksiz bırakmasını beklemeye başladı. Sonraki seansta, terapist alışılmadık bir şekilde seansa 5 dakika geç başladı. Bu, 45 dakikalık bir seansın son 15 dakikasından bir sekans:

– Bay J: Sanırım söyleyeceklerim bu kadar; pilim bitmiş gibi hissediyorum.

– Terapist: Bu sizin için oldukça sıra dışı. Az önce ne olduğunu merak ediyorum? (yüzleştirme)

– Bay J: Bilmiyorum. Seansın neredeyse bittiğini ve bugün seansımızın kısa kesileceğini yeni fark ettim.

– Terapist: Yani 5 dakika geç başladığım için bugün seansınızda zaman kaybetmenizi bekliyorsunuz. (yorumlama)

– Bay J: Evet, sanırım öyle -her ne kadar siz genelde böyle davranmasanız da. Sanırım burada oturup bunu düşünerek illet oluyordum. İş yerinde de böyle oluyor.

Terapist, Bay J’nin, “söyleyecek bir şeyi olmadığı” şeklindeki direncini kaydediyor. Bu, hasta için alışılmadık bir durum olduğundan, terapist yüzleştirmeye karar veriyor. Terapist, hastanın geç başlama nedeniyle seansın kısalacağı beklentisini duyuyor/fark ediyor ve bunun, başkalarına dair bilinçdışı beklentisinin bir ürünü olduğu şeklinde yorumluyor. Bu, hastanın bilinçdışı fantezisini anlamasını derinleştiriyor.

Bu örnekte, hastanın, insanların onu sömüreceğine dair bilinçdışı beklentisini ortaya çıkarmak, bunun terapistle olması gerçeğiyle kolaylaştırılmıştır. Beş dakika çok fazla olmayabilir, ancak bu, hastanın zihninde terapistin bile onu soyacağının bir sembolü olarak büyük görünüyor. Şunları terapötik ilişki içinde görmek yardımcı oluyor:

• terapistin, hastanın bilinçdışı beklentisini anlaması, ve
• hastanın bu kalıbı tanıması ve çevresindeki insanlardan gerçekçi olarak farklı beklentileri olabileceğini tahayyül etmeye başlaması.

Umut, hastanın, terapistin çevresindeki insanlardan genel olarak beklediği şeylere uymadığını gördüğü için, diğerlerine karşı bilinçdışı beklentilerini kademeli olarak yeniden çalışabilmesidir. Benlik algıları değişiminde olduğu gibi, bu, gelişimin yeniden etkinleştirilmesi (reactivating development) olarak kavramsallaştırılabilir.

Şimdi, benlik saygısını düzenlemek ve başkalarıyla ilişkileri geliştirmek için tekniklerimizi nasıl kullanabileceğimizi araştırdığımıza göre, onları, karakteristik başa çıkma mekanizmalarını değiştirmek için nasıl kullanacağımıza geçelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi altıncı bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

⁵Herman, J.L. (1992) Trauma and Recovery, Basic Books, New York, p. 111.

⁶Winston, A., Rosenthal, R., and Pinsker, H. (2004) Introduction to Supportive Psychotherapy, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, p. 6.

⁷Kagan, J., Snidman, N., and Arcus, D. (1995) The role of temperament in social development. Annals of the New York Academy of Sciences, 771, 485–490.

Benlik saygımız için, hayat bir savaş alanıdır. Benlik duygumuza (sense of self) her gün -küçük ve büyük- darbe alıyoruz. Bizi görmezden gelen tezgahtarlar, bizi eleştiren patronlar ve bize yaşlanan yüzleri ve şişkin göbekleri gösteren aynalar, hepsi kendimiz hakkında iyi hissetme yeteneğimizi zedeler. Benlik saygımızı artırma yeteneği -yaşamda yolculuk ederken her gün egolarımızı sarsan darbelerin ortasında kendimizi düzeltmek- işlev görebilmenin merkezinde yer alır. Bu, birincil ego işlevlerimizden biridir. Kendimizle ilgili kötü hissediyorsak, ne kronik ne de akut olarak iyi çalışıyoruz demektir. Diğer ego işlevlerimiz zayıflar ve duygulanımlara ve kaygıya tahammül etme, yeteneklerimiz ve zayıflıklarımız hakkında gerçekçi değerlendirmeler yapma, yargılarda bulunma, dürtülerimizi kontrol etme ve rahatlama konusunda daha az yetkin hale geliriz -liste uzayıp gider. Bazı insanlar için bu [ego işlevinin zayıflaması] kısa vadeli bir deneyim olur ancak diğerleri için bu kronik bir sorundur. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

“30 yaşında, sevilen ve genel olarak kendini iyi hisseden başarılı bir mimar olan Bay A, kendisine planlarının yetersiz olduğu ve yeniden yapılması gerektiği söylendiği bir toplantıdaydı. Midesi bulanmaya başladı ve tuvalete gitmek için izin istedi. Oradayken aynaya baktı ve yaşlı göründüğünü düşündü. O gece bir kadınla buluştu ve iyi vakit geçirdi ama kadının onunla ilgilenmeyeceğinden endişelendi. Ertesi gün kendini toparladı, planlarını yeniden yaptı ve arkadaşlarıyla bisiklet gezisinde güzel bir hafta sonu geçirdi.”

“Üç saygın kitap yayımlamış, 50 yaşındaki bir yazar olan Bayan B’nin bir taslağı editörü tarafından reddedildi. Bayan B, telefon aramalarına geri dönmeyi reddetti ve evinde yoğun bir şekilde içmeye başladı. Bir daha asla yazmamaya karar verdi; depresyona girdi ve altı ay boyunca psikiyatrik yardım almadı.”

Hem Bay A hem Bayan B, kariyerlerinden benlik saygısı elde ediyorlar. Her ikisi de benlik duygusuna darbeler aldı. Bu darbeler, kendi kendini düzenleme yeteneklerini (ability to self regulate) bozdu -her ikisinin de kendine ilişkin algıları değişti, anksiyete ve duygulanım düzenleme yeteneği bozuldu; ikisi de düzensiz davranışlar sergilediler. Ancak, Bay A kendini çabucak düzeltti -çalışmaya ve sosyalleşmeye devam etti ve ertesi gün kendine geldi. Buna karşın, Bayan B, güçten düşüren bir depresyonla aylarca raydan çıkmış haldeydi.

Bir kişinin, benlik saygısına yönelik bir darbeye tepkisi iki ana faktöre bağlıdır:

1. aldığı darbenin gücü
2. kişinin benlik saygısını düzenlemek için temel kapasitesi.

Örneğin, sağlıklı bir benlik duygusuna sahip bir kişi, büyük bir fiziksel hastalıkta, bir aşk ihanetinde, işsizlikte veya göçte olduğu gibi, darbe felaket (catastrophic) olursa, ciddi bir işlev kaybına uğrayabilir. Öte yandan, kırılgan bir benlik duygusuna sahip bir kişi, hakaret veya kolayca giderilebilecek fiziksel bir sorun gibi küçük bir darbeye tepki olarak dağılabilir.

Sağlam bir benlik duygusu, yalnızca kendini iyi hissetme yeteneği ile değil, aynı zamanda kişinin yeteneklerini ve sınırlarını gerçekçi bir şekilde değerlendirme ve egoya gelen darbe sonrasında kendini düzeltme yeteneği ile de karakterizedir.¹ İnsanların kendilerine ilişkin algılarını ve benlik saygısı yönetimi (self-esteem management) kapasitelerini tam olarak nasıl geliştirdiklerini bilemesek de, bunun, doğuştan gelen özelliklerin ve önemli ilk bakıcılarla ilişkilerin kombinasyonundan kaynaklandığı mantıklıdır -yaradılış ve yetiştirme (nature and nurture).² Mizacı (temperament) değiştiremeyiz ancak insanlara, benlik duygularını yeni bir ilişki bağlamında -yani terapistle ilişkide- yeniden değerlendirme fırsatı sunabiliriz.

Süperego işlevi ve benli algısı

Süper ego işlevi (super-ego function) ilgili sorunlar, benlik algısındaki çarpıklıklara ve benlik saygısı yönetimindeki zorluklara da katkıda bulunabilir.³ 2. ve 4. Bölümlerde tartıştığımız gibi, süper ego (super-ego), genellikle kişinin vicdanını (conscience) ve kendisi için ideallerini (ideal) haritalayan bir işlevler kümesidir. Süper ego işlevi, çok sert veya çok gevşek olduğunda sorunludur. İşte iki örnek:

“Bayan C, bu faaliyetler için zamanı olmamasına rağmen Okul Aile Birliği tarafından düzenlenen her bağış toplama etkinliğine gönüllü olarak katılmadığı için kendini suçlu hissetti. Sonuç olarak bitkin ve kırgındı.“

Bayan C’nin aşırı sert bir süper egosu var. Bu, abartılı davranmadığında [çok fazla emek sarf etmediğinde], tembel olduğuna dair çarpık bir benlik algısına (distorted self-perception) yol açıyor.

“Bay D, Gelir İdaresi’nin mali durumunu araştırmakla uğraşamayacak kadar “gerçek suçluları” yakalamakla çok meşgul olduğunu söyleyerek, ailesinin tatil paralarını ödemek için, ticari hesabını kullandı.”

Bay D’nin süper ego işlevi çok gevşektir -sadece yakalanma ihtimali olduğunu düşünürse “doğru olanı” yapmakla ilgilenir. Psikodinamik psikoterapi, sert süper egoları olan kişilerin “kendilerine karşı daha yumuşak [daha az sert]” olmalarına ve böylece daha gerçekçi bir benlik algısına sahip olmalarına yardımcı olmada çok etkili olabilir. Psikodinamik psikoterapi teknikleri, zayıf süper ego işlevini desteklemede genellikle daha az etkilidir.

Amaç

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, insanların kendileri hakkında yeni düşünme biçimleri geliştirmelerine ve benlik saygılarını düzenlemelerine yardımcı olmak, psikodinamik psikoterapinin birincil amacıdır. Kişinin ego fonksiyon düzeyine bağlı olarak bunu öncelikle destekleyici (supporting) ya da açığa çıkarıcı (uncovering) tekniklerle yaparız. Umudumuz, hastalarımızın benlik saygısını daha uyumlu bir şekilde düzenlemelerini sağlamak; iş yaşamları, sosyal yaşamları ve duygusal yaşamları da dahil olmak üzere hayatlarının birçok alanında işlevselliklerini iyileştirmektir. Takip eden bölümlerde şunları özetleyeceğiz:

• benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunların nasıl fark edileceği
• bu sorunları iyileştirmek için kullanılacak terapötik stratejilerin neler olduğu.

Sorunu tanımak/ fark etmek

Tanım olarak, benlik algısı ve benlik saygısı düzenlemede zorluk yaşayan insanlar kırılgan egolara (fragile ego) sahiptir. Bununla birlikte, bu sorunu olan bazı insanlar, zayıf benlik imajlarını (poor self-image) aşırı şişirilmiş, görkemli, gerçekçi olmayan algılarla desteklerken, diğerleri daha belirgin bir şekilde zayıf benlik saygısına sahiptir (poor self-esteem). Şu örnekleri düşünün:

“Bayan E kendini mağazanın en iyi satış elemanı olarak görüyordu -hatta sahiplerinden bile daha iyi. Beklemediği bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştıktan sonra, iki hafta boyunca işe gelmedi, meslektaşlarına öfkeli e-postalar yazdı ve aralıklı olarak intihar girişiminde bulundu.”

“Bay F, görüşlerinin diğerlerininkinden daha az değerli olduğunu düşündüğü için toplantılarda nadiren konuşur. Olumsuz bir yıl sonu değerlendirme raporuyla karşılaştığında depresifti ve haftalarca sosyal olarak içine kapandı ancak bunun performansı hakkında zaten bildiklerinin kanıtı olduğunu düşündü.”

Örneklerdeki iki kişi de bir darbeye tepki olarak benlik saygılarını değiştirmek/düzenlemek için uyumsuz yöntemlere sahiptir. Ancak, biri bunun için büyüklenmeciliği kullanıyor yapar, diğeri ise depresyona giriyor. Bu nedenle, çarpık benlik algılarının kanıtlarını dinlerken, hem büyüklenmeciliğe hem de açıkça görülen düşük benlik saygısına kulak kabartmalıyız. Öfke, depresyon, sosyal geri çekilme, duygusal kendini cezalandırma ve dürtüsel davranışlar, insanların benlik duygularını güçlendirmeye çalıştıkları yaygın ancak uyumsuz yöntemlerdir. Psikodinamik psikoterapideki bir hastadan alınan şu örnekte olduğu gibi, kişi, bir başkasının -terapist de dahil olmak üzere- aldığı bir benlik saygısı darbesi karşısında, geçici olarak kendini biraz daha iyi hissedebilir:

“Patronum tam bir pislik. Ben hariç departmandaki hemen hemen herkesi terfi ettirdi. Gözüne soksam da benim yeteneğimi göremeyecekti. Bu arada, yine mendiliniz bitti. Bu gerçekten profesyonelce değil -ofisinizi olduğundan daha iyi durumda tutmak için gerçekten çaba göstermelisiniz.”

Bu hasta, terapistini eleştirerek, geçici olarak benlik duygusunu artırır. Ters uçta, terapistin ve diğerlerinin aşırı idealleştirilmesi de, benlik saygısı düzenlemesi ile ilgili sorunlara işaret edebilir.

Ayrıca hastalarımızın yetenekleri ve sınırlılıkları konusunda gerçekçi bir anlayışa sahip olup olmadıklarını anlamak istiyoruz. Çarpık bir benlik duygusuna (distorted sense of self) sahip olmak, büyük ego güçsüzlüğüne/zayıflığına yol açabilir ve kişinin olumlu benlik saygısını sürdürmek için duygusal olarak maliyetli bir “sahte cephe (false front)” sürdürmesini gerektirebilir. İşte bunun kulağa nasıl gelebileceğine dair birkaç örnek:

“Bay G, üniversiteden mezun olmamasına ve yönetici olarak sınırlı becerileri olmasına rağmen ailesinin işinde üst düzey bir yönetici olarak çalıştı. Babası öldüğünde, şirketi yanlış yönetti ve ardından ortaya çıkan finansal çöküş için çalışanlarını suçladı. Çalışanlarının çoğu ondan hoşnutsuz olup ayrılsa da, Bay G, şirketin sorunları için herhangi bir sorumluluk kabul etmedi. Giderek daha sert, öfkeli birine dönüştü ve sosyal olarak izole oldu.“

“60 yaşında bekar bir kadın olan H, “iyi bir konser teklifi alamadığı” için depresif bir ruh hali içinde olan bir kadındır. 40 yıldır bir kilise şarkıcısı (gospel singer) olduğunu ve 20’li yaşlarında iken bir rekor kırmış olduğunu açıkladı. O zamandan beri müzik yapımcılarından iş kovalıyordu. “Birçoğu ilgileniyordu,” diyor acı acı, “ama şimdi yetenek aramıyorlar, seksilik arıyorlar.” Okul sonrası bir program için şarkı söyleme koçu olarak iş teklifi aldı ama bu “modası geçmişler için” diyerek reddetti. Yıllardır toplum içinde şarkı söylemiyor ve mali çöküşün eşiğinde ama iflas başvurusunu reddediyor.”

“Bay I, reklamcılıktaki işinde moralinin bozuk olduğunu hissediyor. Pek çok yaratıcı fikri var ama bunları paylaşmaktan çok korkuyor, bu yüzden destekleyici, tali bir pozisyona verildi.”

Bu hastalar için, yeteneklerini ve sınırlılıklarını gerçekçi bir şekilde değerlendirememe, yaşamlarının her yönünü -iş yaşamlarını, sosyal yaşamlarını ve duygusal yaşamlarını- olumsuz etkilemiştir. Bunu dinlemek, benlik algısındaki çarpıklıkları ve benlik saygısını yönetmedeki zorlukları fark etmemize yardımcı olur. Bu sorunların taranmasına yardımcı olması için sorabileceğiniz bazı sorular şunlardır:

• Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
• Diğer insanların sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarının sizi kendinden emin olarak tanımlayacağını düşünüyor musunuz? Kendinize güvenmiyor musunuz?
• Güçlü ve zayıf yönlerinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• En son ne zaman benlik saygınızı sarsan bir şey başınıza geldi? Bunun üstesinden nasıl geldiniz?
• Anne ve babanızın size destek olduğunu düşünüyor musunuz? Desteklerini nasıl gösterdiler?⁴

Çarpık benlik algıları genellikle beden imajı, zeka, sevilebilirlik veya iş performansının çarpıtılmış değerlendirmesini içerebilir. Bu alanlardan herhangi biri hakkında bir hikaye, bir kişinin kendisini nasıl gördüğü hakkında bilgi almak için kullanılabilir.

Terapötik stratejiler

İnsanların kendilerine ilişkin algılarını daha gerçekçi hale getirmelerine nasıl yardımcı olabiliriz? Hipotezlerimiz şunlardır:

• Bilinçdışı benlik algıları, insanların, yetenekleri ve sınırlılıkları hakkında gerçekçi düşünmek için nesnel verileri kullanmalarını engeller.

Örnek:

Parlak bir öğrenci olan Bayan J, tüm kardeşlerin arasında “en düşük zekaya” sahip olduğunu her zaman söylemesine rağmen, babasını idealize ediyor. Bunun doğru olduğunu kabul ediyor ve sonuç olarak akademik alanda hiçbir zaman gerçekten başarılı olamayacağına inanıyor. Üniversitede en iyi tez ödülünü aldığında, bunu yeteneklerine ilişkin algısını yeniden değerlendirmesine yardımcı olması için kullanamadı.

• Gerçekçi olmayan benlik algıları, benlik saygısına bir darbe ile karşı karşıya kaldıklarında, kendilerini düzeltmekte güçlük çekmelerine yol açar.

Örnek:

Bay K’ya her zaman olağanüstü bir atlet olduğu söylenmişti. Biraz kısa olmasına rağmen lise futbol takımında çok başarılı oldu. Kolej takımına girmediğinde, bunun diğer öğrencilerin daha nitelikli olması nedeniyle olduğunu kabul edemedi. Bunun yerine, antrenöre öfkelendi ve ırksal nedenlerle haksız yere zulme uğradığından emin oldu.

İnsanları çarpık benlik algılarından haberdar etmek, kendilerini daha doğru değerlendirmelerine ve benlik saygısını daha kolay düzenlemelerine yardımcı olabilir. Genelde benlik duygumuzun erken yaşlarda geliştiğini düşündüğümüzden, benlik algılarımızı yeniden çalışmak, gelişimi yeniden etkinleştirmenin bir yolu olarak düşünülebilir. Bunu hem destekleyici hem de açığa çıkarıcı stratejilerle ele alabiliriz.

Destekleyici stratejiler

Benlik saygısı yönetimi, genellikle destek gerektiren bir ego işlevidir. Hastanın bunu kendi başına yapamayacağını veya çarpık algılarını keşfetme çabasına rağmen tahammül edemediğini hissettiğimizde, benlik saygısını doğrudan desteklemeyi seçiyoruz. Hem tedarik edici/sağlayıcı (supplying) hem de yardımcı müdahaleler (assisting intervention) faydalıdır. Örneğin, benlik saygısı çok düşük olan hastalar düzenli olarak övgü (praise) ve cesaretlendirme (encouragement) gibi teşvik edici türden müdahalelere ihtiyaç duyabilirler. Aşırı sert süper egoları olan hastalara, suçluluk duygusunu azaltmak (reduce guilt) ve yanlış algılamaları düzeltmek (correct misperceptions) için tasarlanmış yorumlar yardımcı olabilir. Hastalar bu çalışmanın bir kısmını kendi başlarına yapabilirlerse, gerçeklik testi (reality testing) gibi, terapist ve hastanın, düşünce kalıplarını yeniden gözden geçirmesine izin veren işbirlikçi müdahaleler (collaborative intervention), yeni benlik algılarının gelişimini teşvik eder. Hem tedarik edici hem de yardımcı müdahaleleri kullanan bir örnek:

“Bay L, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazardır. Bay L, bir dergide kadrolu yazar olarak yaptığı işi “her zaman umduğum, hayalimdeki iş” olarak adlandırıyor ancak kendisinin bir “dolandırıcı” olduğuna dair “korkunç” bir duygunun pençesinde kıvranıyor. “İşi babam ayarladı,” diye açıklıyor, “Eğer o aramayı yapmasaydı, özgeçmişime bile bakmayacaklardı.” Şefi, görevlerini zamanında bitirmesi için “dırdır ediyor”; Bay L, “Gerçekten benim sorumluluğumu üstleniyor” diyor. Bay L, acı veren kendinden şüphe etmek ile patronunun, süpervizyon için ona daha fazla zaman ayırmadığı için acı bir içerleme arasında gidip geliyor -“Sanki benim başarısız olmamı istiyor.” diyor. Bilgisayar başında felçli hissediyor ve geceleri “sadece sakinleşmek ve uyumak için” ot içiyor.” Son zamanlarda “Evde kalıp boş ekrana ya da “kaybeden” şeklinde yanıp sönen bir neon tabelaya bakmaya dayanamadığı için” barlara gitmeye başladı.”

İşte bir ilk/ön değerlendirme (early evaluation) seansından bazı notlar:

– Bay L: Çok kötüyüm, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Hiç iyi hissettiğiniz bir şey yazmadığınızı mı söylüyorsunuz? [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay L: Hayır, bazı iyi şeyler yazdım ama bu herifin gözü gerçekten benim üzerimde.

– Terapist: Editörünüzün davranışı hakkında düşünmenin başka bir yolu olduğunu düşünüyor musunuz? [ortak/birlikte gerçeklik testi (joint reality testing)]

– Bay L: Hayır dedim. Yazamam ve beni kovacak.

– Terapist: Yazma güçlüğünüze katkıda bulunabilecek bazı şeyleri düşünmemizin yardımcı olup olmayacağını merak ediyorum. [ortak soruşturma (joint inquiry)]

– Bay L: Uyku sorunu çok büyük. Çok yoruldum.

– Terapist: Bahse girerim -gerçekten depresif olup olmadığınızı merak ediyorum- depresyon uyumayı, çalışmayı ve konsantre olmayı zorlaştırabilir. Depresyonu tedavi etmek size çok yardımcı olabilir. Ayrıca esrar içme sorununuz da var; bu aynı zamanda konsantre olma yeteneğinizi de ortadan kaldırabilir. [empati kurma (empathizing), onaylama (validating), psikoeğitim (psychoeducation)]

– Bay L: Bunları asla bir araya getirmedim, birlikte düşünmedim. Siz ne önerirsiniz?

– Terapist: Depresyonunuzu tedavi etmenin ve esrar içmeyi bırakmanın yazma yeteneğinizde büyük bir fark yaratacağını düşünüyorum. Birçok yazar aynı zamanda bir partnerle birlikte çalışır veya son teslim tarihlerine yardımcı olması için bir yazar grubu kullanır. Sizi tekrar yazmaya yönlendirebilirsek, işiniz ve kendiniz hakkında daha iyi hissedebileceğinize dair bir his var içimde. [iyimserlik daveti (offering optimism), psikoeğitim (psychoeducation), öneride bulunma (suggesting)]

– Bay L: Kulağa hoş geliyor; kesinlikle denemeye değer.

Terapist benlik saygısı sorununu duyar/fark eder -hasta kendini, hiçbir zaman hiçbir şey olmayacak “berbat (screw up)” biri olarak sunar. Ancak terapist, hikayenin/durumun, hastanın anlattığından daha farklı olabileceğini düşünür -Bay L’nin, prestijli bir dergideki şu anki işini sadece babasının bağlantılarının gücüyle almasını mantıksız bulur. Terapist, hastayı bu çarpıklıkla yüzleştirmeye ve patronunun, kendisinin açığını aradığı iddiasını test etmeye (gerçeklik testi) karar verir. Ancak hasta, olası bilinçdışı materyal hakkında düşünmeye başlamak için bu müdahalelerin hiçbirini kullanamaz. Terapist daha sonra yönünü değiştirir ve hastanın bu noktada yazma yeteneğini etkileyebilecek bazı güçlükleri ele almak için empati ve psikoeğitim tekniklerini kullanır. Bu, hastayı angaje eder (onun ilgisini çeker) ve mevcut benlik saygısı sorununu iyileştirmenin yollarını düşünmesine yardımcı olur.

Açığa çıkarma stratejileri

Hastalarımızın çarpık benlik algılarının daha fazla farkına varmalarına yardımcı olmak için tüm açığa çıkarma tekniklerimizi kullanabiliriz. Bu onların daha gerçekçi bir benlik duygusu (realistic sense of self) geliştirmelerine yardımcı olabilir. İşte bazı örnekler:

Savunmaları yorumlama

Bay M, kariyerinden memnun olmadığını söyleyerek psikoterapi arayan 28 yaşında bir yazar. Bir dergide kadrolu yazar olarak çalışan Bay M, editörüyle birlikte birçok başarılı makalenin yazarlığını yapmıştır. İş arkadaşları, Bay M’nin bu makaleleri neredeyse tamamen kendi başına yazdığının farkındadır ve onu kendi başına bir makale yazmaya teşvik etmektedir. Bunu yapmaya çalıştığında, kendinden şüphe duyma ve yazar blokajı onu rahatsız ediyor. Unutulmamalıdır ki, Bay M’nin babası, geçmiş başarılarıyla ilgili sonsuz hikayeler anlatan ancak oğlunun hikayelerini okumak için zaman ayırmayan, başarılı, eski bir aktördür.

– Bay M: Ben berbat durumdayım, yazamıyorum. Sürekli ekrana bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor. Asla iyi bir yazar olmayacağım.

– Terapist: Bu ilginç çünkü makaleyi editörünüzle birlikte yazdığınızda, bu hiç sorun değildi. [yüzleştirme (confrontation)]

– Bay M: Haklısınız, bu çok farklı hissettirdi. Herkes bu makaleyi sevdi -gerçi düşündükleri kadar iyi olduğundan emin değilim. Editörüm beğendi -ama coşkulu değildi. Pulitzer kazandı, biliyorsunuz. Yaklaşık 20 yıl önce önemli bir gazeteciydi. Ve herkes beni cesaretlendirmiş olsa da -o yapmadı bunu. Düşündüm ki -belki de sadece verdiği yanıtla ölçülmüştür- ama iyi bir akıl hocası bunu yapardı, değil mi?

– Terapist: Bilirsiniz! Editörünüzü üzeceğinden endişe ettiğiniz için bu yeni bölümü kendi başınıza yazarken zorluk yaşıyor olabilir misiniz diye merak ediyorum. [yorum (interpretation)]

– Bay M: Buna üzüleceğini düşünmek neredeyse komik -ama onu ofisinde izlemenin neredeyse acı verici olduğunu düşündüm- mutsuz görünüyor. Onu genç bir yazar olarak hayal edebiliyorum. Şimdi kadrodaki herkes genç -takılıyoruz, vakit öldürüyoruz; o sadece görevleri dağıtıyor ve Pulitzer’larından bahsediyor.

– Terapist: Kulağa, biraz babanıza benziyor gibi geliyor. [yorumun genetik bileşeni (genetic component of the interpretation)]

– Bay M: Evet, sanırım öyle. Eski günlerden bahsetmek. Ama benim de iyi olmamı istemesini çok isterdim.

Bay L’de olduğu gibi, terapist benlik saygısı problemini duyar -hasta kendini, asla bir işe yaramayacak “bozuk” biri olarak algılar. Ancak, terapist hastanın yazma yeteneğine sahip olduğunu bilir ve hastayı, kendi yeteneklerine ilişkin algısı ile nesnel kanıt arasındaki uyumsuzlukla yüzleştirmeye karar verir. Bu, dirençte bir kırılmaya yol açar -hasta, duruma alternatif bir bakış açısı düşündüğünü söyler. Editörden de bahseder. Terapist, hastanın sorununun editörle ilgili olup olmadığını merak eder ve bir yorum yapar. Hasta, duruma bu açıdan bakmakta güçlük çekse de, duygulanımı ve mizaha başvurması, bunun yüzeyin hemen altında olduğunu düşündürür. Genetik bağlantıya artık erişilebilir ve terapist, hastanın durumu anlamasını daha da derinleştiren bir genetik yorum yapmaya karar verir.

Bu durumda, Bay M’nin çarpık benlik imajının savunma amaçlı olabileceğinden şüpheleniriz. Kendi başarılarının babasını tehdit edeceğinden endişelenen Bay M, bilinçsizce yeteneklerini gizlemiş ve kendini olduğundan daha az yetenekli görmeye başlamış olabilir. Bu savunmayı ortaya çıkarmak, Bay M’nin bunu neden yaptığını anlamasına ve daha sonra yeteneklerini göstermekten daha az korkmasına yardımcı olabilir. Terapist bu açığa çıkarma sürecinin sonraki seanslarda devam edeceğini bilir. Umudu, hastanın, editörün/babanın ancak kendi yeteneklerini karalarsa ona akıl hocalığı yapacağı/onu seveceği şeklindeki bilinçdışı fantezisini anlama yeteneğinin artmasının, kendi yetenekleri hakkında daha gerçekçi bir görüş kazanmasına ve kendini algılamasındaki çarpıklığı azaltmasına yardımcı olmasıdır.

Aktarımın yorumlanması

Aktarımda kaçınılmaz olarak çarpık benlik algıları ortaya çıkar ve bu nedenle aktarımın yorumlanması, hastaların kendileri hakkında düşünme biçimlerini yeniden çalışmak için genellikle çok iyi bir stratejidir. Örnek olarak, Bayan N’yi ele alalım:

Bayan N, kendini ifade etmekte güçlük çektiği için terapiste danıştı. Terapisi sırasında, genellikle çok öz-düşünümsel [kendi üzerine düşünebilen (self-reflective)] ve terapistle ilişkisini tartışabilir/düşünebilir bir tavır sergiledi . Son zamanlarda, bir iş toplantısı nedeniyle bir seansı iptal etti ve yeniden planlamak istemedi. İşte, birkaç hafta sonraki seanstan bir bölüm:

– Bayan N: Oh. Dün gece bir rüya gördüğümü hatırlıyorum -hepsini hatırlayamıyorum. Bir seanstaydım, burada değildi, sizin ofisinizdi, ama burada bir grup insan vardı, onları tanıyordun. Hepimizin hastanız olup olmadığını anlayamadım, ama sonra belki benim seansım olmadığını düşündüm, belki daha çok bir parti gibiydi. Tüm hatırlayabildiğim bu.

– Terapist: Rüyayla ilgili aklınıza başka bir şey geliyor mu? [serbest çağrışımlara davet (call for associations)]

– Bayan N: Orada bu kadar çok insan olması tuhaftı. Burada nadiren birini görüyorum -belki sadece benden önceki veya benden sonraki kişi. İnanılmaz derecede sıkı çalışıyorsunuz -hastalar arasında ara bile vermiyorsunuz. Nasıl yaptığınızı bilmiyorum. Siz çok meşgul bir insansınız. Sizinle haftada iki seans planlayabildiğim için şanslıyım. Pazartesileri peşimden gelen hastanın yeni olduğunu fark ettim -en azından o saatte gelmemişti. Her hafta kaç yeni hasta gördüğünüzü merak ediyorum. Bu yüzden seansımı yeniden planlayamayacağınızı düşündüm.

– Terapist: Bu ilginç -o sırada yeniden planlama hakkında soru sormamıştınız. Aslında, yeniden planlamak istediğinizi hiç hatırlamıyorum. Bunun hakkında daha fazla fikriniz var mı? [yüzleştirme/netleştirme (confrontation/clarification)]

– Bayan N: Hayır, asla yapmam. Demek istediğim, gelmemem benim suçum -programınızı benim için değiştirmenizi istemekten kendimi suçlu hissediyorum.

– Terapist: Ama rüyanız ve rüya hakkındaki düşünceleriniz, bu konuda başka hislerinizin olduğunu gösteriyor. Belki de asla yeniden randevu talep etmemenizin nedeni, benim için diğer insanlar kadar önemli olmadığınız konusunda endişelenmenizdir. [yorum (interpretation)]

– Bayan N: Çok adaletsiz görünüyor -bana çok şey veriyorsunuz. Sorunlarım o kadar da korkunç değil -belki bu yeni hastada gerçekten bir sorun var. Ve asla bir başkasının benim için zorlanacağı bir durumda olmadım. . . Ama sanırım, belki de yapabileceğimi söylüyorsunuz.

Terapist rüyayı ve açık aktarım referanslarını duyar. Terapist hakkında çelişkili bilinçdışı düşünce ve duygulara işaret eden, “Bu sizin ofisinizdi-sizin ofisiniz değildi, benim seansımdı-benim seansım değildi” şeklindeki kalıplardaki kırılmaları not eder. Terapist, direncin anlamının (kaçırılan seansı tartışmamak) terapistle ilgili duygularla bir ilgisi olup olmadığını merak eder. Açığa çıkarma çalışmasının rüyayla ilgili çağrışımlara davet ile başlayabileceğini düşünür. Hasta daha sonra kaçırılan seansı ve terapistin başka hastalarla yeniden planlamak için zaman veremeyecek kadar meşgul olacağı fantezisini gündeme getirir. Terapist bunun yüzeye yeterince yakın ve duygu yüklü olduğuna karar verir, bu nedenle hastanın yeniden programlama isteğini gündeme getirmediği gerçeğiyle yüzleştirmeyi seçer. Ayrıca bunun daha önce de yaşandığını hatırlayarak bunları birbirine bağlayan bir netleştirme yapar. Hasta yüzleşmeye direnir ve terapist bunun, terapistten programını değiştirmesini istemeye layık olmadığı duygusunun yanı sıra aşırı sert süper-ego işlevinin bir tezahürü olabileceğini düşünür. Bununla birlikte, rüya ve rüyayla ilgili çağrışımlar, hastanın bu konuda hisleri olduğunu ve terapistin başkalarını kendisine tercih ettiğini hissedebileceğini düşündürür. Terapist, bunun, bir yorum denemek için yüzeye yeterince yakın olduğuna karar verir. Bu, hastanın terapötik ilişki hakkında yeni fikirler açığa çıkarmasını sağlar.

Bu vinyette/kısa hikayede, Bayan N’nin benlik saygısı sorunları, başkalarının onun için kendi planlarını değiştirmeyeceği varsayımına yol açıyor. Bu, terapiste seans zamanını değiştirip değiştiremeyeceğini sormasını engelledi ve, muhtemelen kendini ifade etme zorluğuyla bağlantılıdır. Bu, terapist ve hasta arasında gerçek zamanlı olarak gerçekleşen bir deneyimdi. Hasta -hayatındaki çoğu insanda olduğu gibi- terapistin onun için elinden geleni yapmayacağına dair bir varsayımda bulundu. Ancak terapist, bunun mutlaka uygun bir varsayım olmadığına işaret ettiğinde, hasta kendini başka bir açıdan görme ihtimaliyle karşı karşıya kalır. Stratejimiz öncelikle açığa çıkarmaksa, bunu hastanın dikkatine sunuyoruz; öncelikle destekleyici teknikler kullanıyorsak, bunun sadece olmasına izin verebiliriz [hasta için yeni bir program yapabiliriz].

Bu örnekler, benlik saygısı yönetimini ve benlik algılarını geliştirmeye yardımcı olmak için destekleyici ve açığa çıkaran teknikleri nasıl kullandığımızı göstermektedir. Şimdi [bir sonraki yazıda] diğer insanlarla ilişkileri geliştirmek için bu teknikleri nasıl kullandığımızı düşünelim.

Referanslar

Okuduğunuz metin Psikodinamik Psikoterapi: Klinik El Kitabı‘nın yirmi beşinci bölümünün yer yer düzenlenmiş bir çevirisidir.

¹Kohut, H. and Wolff, E.S. (1978) The disorders of the self and their treatment, an outline. International Journal of Psychoanalysis, 59, 414.

²Stern, D. (1985) The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology, Basic Books, New York, pp. 3–12.

³Jacobson, E. (1964)The Self and theObjectWorld, International Universities Press, New York, pp. 141–155.

⁴Kernberg,O, Severe PersonalityDisorders, 1984, Yale University Press, NewHaven. Chapters 1 and 2, pages 3–51.