Psikodinamik Psikoterapide Psikolojik Değerlendirme ve Formülasyon (9. Bölüm)

Her konsültasyon odasında, aslında iki kişinin biraz da olsa korkmuş olması gerekir: hasta ve psikanalist. Eğer ikisi de korkmuyorsa, neden herkesin bildiği bir şeyi öğrenmek için zahmete girdiklerini merak ediyor insan.

(Bion 1974)^[1]

Giriş

Bion’un sözleri, psikodinamik konsültasyon sürecinde belki de en yerinde ifadesini bulur.
Her psikoterapi deneyiminin başlangıcında, hastayı tanımaya ve terapinin onun için uygun olup olmadığını anlamaya yönelik bir konsültasyon süreci yer alır. Bu, iki insanın aynı odada bulunmaya dair hisler yaşadığı ve bu deneyime bir anlam vermeye çalıştığı bir süreçtir. Konsültasyon, çoğu zaman hastanın psikodinamik düşünme biçimiyle ilk karşılaştığı deneyimdir ve derinlemesine dinlenmiş ve anlaşılmış olma duygusu yaratma potansiyeline sahiptir.

Geleneksel olarak bu süreç “psikoterapiye uygunluk değerlendirmesi” olarak adlandırılsa da, bu yaklaşım giderek değişmektedir. “Değerlendirme” terimi ve özellikle “psikoterapiye uygunluk değerlendirmesi” ifadesi, yargılayıcı bir çağrışım yaratır; sanki hasta bir testi geçmeli ya da belirli ölçütleri karşılamalıdır ki, yalnızca ayrıcalıklı azınlığa sunulan değerli ve sınırlı bir kaynağa —terapiye— kabul edilebilsin.

NHS (İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi) içinde bu süreç genellikle belirsiz bir şekilde “uzun vadeli terapi teklif edilmesi” olarak tanımlanır. Ancak kaynakların kıt olduğu, kısa vadeli müdahaleler ve erken taburculukların yaygın olduğu bir sistemde, bu tür bir teklif adeta kutsal bir kâse (holy grail) gibi algılanır.

Geleneksel görüşe göre , yapılan değerlendirme yoluyla psikodinamik psikoterapide kimin başarılı olup kimin başarısız olacağını belirleyebileceğimiz ve belirli özelliklerin bazı kişileri bu terapi türüne diğerlerinden daha ‘uygun’ kılar. 1964 yılında William Scofield, YAVIS terimini ortaya attı.[2]  Bu terim, ‘genç(Young), çekici(Attractive), kendini iyi ifade edebilen(Verbal), zeki(İntelligent) ve başarılı(Successful)’un baş harflerinden oluşur ve psikoterapi için değerlendirme yapan klinisyenler tarafından tercih edildiği söylenen bir grup özelliği ifade eder.

Scofield, bu özelliklere sahip bireylerin terapistle olumlu bir terapötik ilişki geliştirme kapasitesinin daha yüksek olduğunu ve terapistlerin bu bireylerin terapide daha iyi sonuçlar elde edebileceklerini ve bu yüzden bu hastaları psikoterapiye öncelikli olarak kabul etme yönünde bir önyargı olduğunu öne sürmüştür. Ayrıca, terapistin bilinçdışı bir motivasyonla, terapi sürecinde başarılı olacak bireylerle çalışmayı arzuladığını; bunun da terapistin kendisini yeterli ve başarılı görme ihtiyacını beslediğini öne sürmüştür Ancak bu, psikodinamik psikoterapinin yalnızca belirli “özel” bireyler için olan “özel” bir terapi olduğu hissine sebep olur. Oysa günümüzde, terapiye daha uygun olunduğunu veya daha iyi sonuç alınacağını öngören belirli kriterler olduğu inancının bir yanılgı olduğu netlik kazanmıştır.

Büyük ölçekli birçok çalışma, psikoterapiden olumlu sonuç almayı öngören değişkenlerini inceledi ve başlangıç değişkenlerinin sonucun üzerinde zayıf etkilerinin olduğu bulunmuştur.[3] Ayrıca, Afrika ve Karayip kökenli erkekler için,aile hekimleri tarafından yatan hasta ruh sağlığı hizmetlerine sevk oranlarının ortalamadan düşük,ancak bu kişilerin adli sistemden sevk oranlarının ise ortalamadan yüksek olduğu bulunmuştur.[4] Ayrıca, Afrika ve Karayip kökenli erkeklerin psikoterapi alma olasılıklarının daha düşük ve güvenli psikiyatri servislerine yatırılma, izole edilme veya fiziksel kısıtlanma olasılıklarının daha yüksek olduğuna dair bazı kanıtlar vardır. [4]

Konsültasyon sırasında ırksal önyargılarımız olup olmadığını düşünmemiz gerekir. YAVIS hastasını düşündüğümüzde bu beyaz bir hasta mı oluyor? Birleşik Krallık’ta, psikoterapi geleneksel olarak büyük ölçüde beyaz, orta sınıf bir meslek alanı olmuştur ve terapistle benzer olduğu düşünülen kişiler için bilinçdışı bir eğilim olup olmadığının dikkatlice düşünülmesi gerekir. Bu terapist olarak bizim farkında olmamız, üzerinde düşünmemiz ve aktif olarak ele almamız gereken bir meseledir.

Öyleyse, birinin psikoterapiden faydalanıp faydalanamayacağını belirleyen bir dizi özellik veya kritere güvenemiyorsak, kiminle çalışacağımızı ve kimin farklı bir yaklaşımla daha iyi fayda sağlayacağını nasıl belirleyeceğiz? İşte psikoterapi konsültasyonunun deneyimsel 

doğası burada devreye giriyor. Konsültasyon sürecinde amaç, terapiste hastanın iç dünyasını deneyimletmek ve hastaya da terapinin nasıl olacağına dair bir ön deneyim kazandırmaktır. 

Bir dizi görüşme sürecine yayılan bir konsültasyon, hastanın terapiye yönelik kapasitesini geliştirme fırsatı da sunabilir. Konsültasyon sadece hastanın özelliklerinin ve geçmişinin bir değerlendirmesi değil, psikoterapötik bir karşılaşmadır ve bunun için son derece önemli olan şey, terapistin etkileşime dair deneyimi ve bunu kişinin spesifik zorluklarının bir formülasyonunu geliştirmek için kullanma kapasitesidir. Öncelikle, hastanın ‘neden’ psikoterapiye yönlendirildiğini veya psikoterapi talebinde bulunduğunu ve özellikle ‘neden şimdi’ olduğunu düşünmek faydalı olacaktır.  Danışan için psikoterapi, bir şeye doğru bir yönelim mi, yoksa bir şeyden uzaklaşma çabası mı? 

Psikoterapinin hasta için potansiyel olarak önemli ve faydalı bir müdahale olduğu farz edilen durumların aksine, Yönlendiren kişinin  hastayı devretmeye veya hastadan ‘kurtulmaya’ çalıştığı psikoterapiye yönlendirmeyi kendisi ve hasta için daha kabul edilebilir hale getirmek için kullandığı durumlar da vardır. Buna karşılık, bazı durumlarda psikoterapi gerçekten hastanın yararına olabilecek, anlamlı bir müdahale olarak düşünülür. Aynı şekilde, hasta  rahatsız edici veya acı verici hislerini keşfetmeye ve anlamaya çalışmak yerine sadece bunlardan uzaklaşmaya veya ‘kurtulmaya’ çalışıyor olabilir.

Konsültasyon, genellikle hasta odaya bile girmeden önce başlayan karmaşık bir süreçtir. Randevu ayarlandığı ve hastanın zihninde terapiye dair bir imaj oluştuğu andan itibaren ilişki başlar. Hastanın fantezisi, anlayış ve destek sunacak iyi huylu bir otorite olabileceği gibi onu ihtiyaç duyduğu destekten alıkoyan, zulmeden, eleştirel bir figür de olabilir.

Günümüzde, hastanın randevuyu aldıktan sonra bizi çevrimiçi olarak arattığını ve bulduklarından bizim hakkımızda bir şeyler bildiğini veya bildiğini düşündüğünü de hesaba katmalıyız. Örneğin, terapistin adını internette arayan ve aynı adı taşıyan başka bir kişi hakkında bilgi bulan bir hasta, terapistin ailesi ve profesyonel ilişkileri hakkında ‘’birtakım bilgiler’’ bulduğunu düşünüp bunların doğru olduğuna inanmış olarak gelebilir- oysa bu bilgilerin gerçeklikle hiçbir ilgisi yoktur. Ancak internet ve sosyal medyanın yaygınlaşmasından önce de hastalar, danışmanlarının muayenehane dışındaki hayatları hakkında kendi zihinlerinde hikayeler oluşturuyorlardı. Bir keresinde bir hastam, muayenehanenin olduğu yerin yakınına park edilmiş pahalı kırmızı bir spor arabanın benim olduğuna emin olarak gelmişti. Gerçekte ise benim arabam ancak birkaç sokak öteye park ettiğim eski ve biraz yıpranmış hatchback’ti. 

İletişim genellikle konsültasyon öncesinde başlar (ayrıca 5. Bölümdeki ‘Ortamla İlk Karşılaşmalar’ bölümüne bakın). Hasta randevunun ayrıntılarını kontrol etmek için endişeli bir şekilde sizi arayabilir. Son dakikada iptal edebilir veya hatta çok erken gelip danışman binaya geldiğinde bekleme odasında dikkatli bir şekilde oturabilirler.

Psikodinamik bir bakış açısıyla, bu davranışların rastgele veya tamamen dış olaylardan kaynaklanmadığını anlayabiliriz. Bilinçdışı süreçler hakkında bir fikre sahip olmak, bu davranışları iletişim olarak anlayabileceğimiz ve bunların bizi nasıl hissettirdiğini dikkate alabileceğimiz anlamına gelir – iptal edilen randevu bizi sinirlendiriyor mu, yoksa rahatlatıyor mu?  Ofise girdiğimizde bize bakan hasta tarafından yanlış bir yolda olduğumuzu mu hissediyoruz, yoksa izinsizce alanımıza girilip rahatsız edildiğimizi mi? Bunların hepsi hastayı anlamamıza yardımcı olacak bilgiler sunar ve onların başkalarıyla nasıl ilişki kurduğunu ve onları nasıl deneyimlediğine dair formülasyona hakkında bize ipuçları verir. Karşı aktarımımızı incelemek, aktarıma dair bir içgörü edinmemize yardımcı olur.

Klinik Örnek 1– Bayan Clarke

Bayan Clarke ile bir konsültasyon randevusu ayarlamak için, departman yöneticisi aradı ve telesekreterine bir mesaj bıraktı. Sonra bu belirlenen randevuya katılmadı. Daha sonra sekreter tarafından kendisine ikinci bir randevu ayarlamak isterse departmanla iletişime geçmesini isteyen bir mektup gönderildiğinde, Bayan Clark sekreterle iletişime geçerek eski telefonunun çalındığını, numarasının değiştiğini ve ilk randevuyla ilgili bir telefon mesajı almadığını söyledi. Bu nedenle danışman sekreterden kendisine ikinci bir randevu mesajı atılmasını istedi, fakat danışan belirlenen bu randevuya yine katılmadı.Danışman, randevu mesajının gönderilmemiş olması konusunda endişelenmeye başladı ve doğrudan Bayan Clarke ile kendisi iletişime geçti. İkinci randevuyla birlikte danışanın mesajı almadığı ortaya çıktı. Danışman, Bayan Clarke’ın randevuları almasını sağlamayarak ihmalkar davrandığını düşünüyordu ve bundan dolayı kendini suçlu hissediyordu. Danışmanda uyandırılan deneyim, randevuların düzenlenmesinin sorunsuz bir şekilde gerçekleşmesini sağlamak konusunda yeterince dikkatli olmadığı hissiydi; her şeyin yolunda gitmesini sağlamak ve gerektiğinde yardım teklif etmek için orada olmama hissi. Sonradan konsültasyon sürecinde ortaya çıktı ki, Bayan Clarke’ın anne ve babası kendisi çok küçükken ayrılmışlardı. Clarke, annesi ve kendisinden 12 yaş büyük olan ablasıyla yaşıyordu ki çok fazla mücadele etmeleri gerekmişti. Altı yaşındayken annesi onları terk etti ve onlarla bir daha hiç iletişim kurmamıştı. O zamandan sonra ona ablası bakmıştı çünkü işler biraz zorlaşınca anneleri onlarla birlikte kalmaya devam edecek kadar umrunda olmadıklarını söylemişti. Bayan Clarke 14 yaşındayken, ablası aslında Bayan Clarke’ın da katılması gereken bir geziye gitmişti, ancak Bayan Clarke son anda iptal etti ve kız kardeşine katılmadı. Daha sonra kız kardeşinin bir araba kazası geçirdiği ve kazadan birkaç gün sonra öldüğü bildirildi. Danışanın danışmanla daha ilk temasta ihmal ve terk edilme deneyimini nasıl tekrarladığını görebiliyoruz, ancak danışman, Bayan Clarke’a bakım vermek zor olmasına rağmen, farkındalığı sayesinde ‘bununla başa çıkabildi’ ve danışanla kalmaya devam edebildi. Kolay olanı seçip ilk randevulara katılmadığı için onu taburcu edip gidebilirdi.  Ayrıca, danışmanda ihtiyaç duyulduğunda bakım sunmadığı için oluşan suçluluk duygusu, yalnızca Bayan Clarke’ın annesiyle yaşadığı deneyimi değil, kız kardeşi yaralandığında ve ölürken yardım sunmak için orada olmamasından duyduğu suçluluk duygusunu da yansıtıyordu.

Psikodinamik bir danışmanlık sırasında ele alınması gereken önemli alanları tanımlayan birçok mükemmel metin bulunmaktadır.[5] Garelick, ilk randevunun hastanın istediği materyali getirmesine izin verilen ve serbest çağrışımı kolaylaştıran daha açık uçlu bir psikodinamik karşılaşmadan oluştuğu bir konsültasyon yaklaşımı ortaya koymaktadır.[6] Danışmanın, hastayla ‘şimdi ve burada’ deneyimin doğasını incelemesi ve bunun üzerinde düşünmesi, bilgi toplamak veya bir anlatıyı takip etmeye veya yeniden yapılandırmaya çalışmak zorunda kalmadan etkileşimin duygusal niteliğine dair bir önsezi geliştirmesi için bir fırsat sağlar. İkinci ve sonraki konsültasyonda hastanın geçmişi hakkında daha fazla bilgi edinme ve anlatıdaki boşlukları doldurmak için fırsatlar oluşur. Bu da, hastanın şahsi deneyimini nasıl çerçevelediği, çeşitli ilişkilerini nasıl tanımladığı ve hem tarihsel hem de güncel dış dünyaya dair deneyimlerinin ne olduğu konusunda bir fikir vermeye yardımcı olur. Garelick’e göre, öykü almanın diğer bir işlevi de, hastaya dolaylı olarak şu an yaşadığı zorlukların aslında geçmiş deneyimlerden kaynaklandığını ve geçmiş ile şimdiki zaman arasında bağlantı kurmanın önemli ve süreç için yol gösterici olduğunu göstermektir. Ancak, konsültasyonun temel amacı hastanın öyküsünün tüm ince ayrıntılarını toplamak değildir ve bir o kadar önemli olan nokta da danışanın size anlatmayı seçtikleri şeylerdir – hikayeleri, bunları nasıl anlattıkları, sizinle paylaşmaya dair deneyimleri ve anlatmadıkları. Yönlendiren tarafından alınmış iyi bir psikiyatrik anamnez veya konsültasyondan önce tamamlanmış bir anket konsültasyona faydalı bir tamamlayıcı olabilir. Bu ek kaynaklar, kişinin geçmişinin gerçek ayrıntılarını belgelendirebilir ve bu sayede onların hikayesini duymak ve odada onlarla birlikte deneyime odaklanma konusunda daha özgür olursunuz ve geçmişine dair bilgileri edinme konusunda aşırı endişe duymazsınız. Bu da, önemli olayları, deneyimleri veya ilişkileri atlayıp atlamadıklarını veya geçiştirip geçiştirmediklerini fark etmenizi ve onlarla birlikte bu konuda meraklı olmanızı sağlar.

Erken Çocukluk Deneyimleri

Danışana erken bir anıyı sormak, erken çocukluk deneyimleri hakkında bir fikir edinmemizi sağlar ve içsel nesne ilişkilerine dair bir fikir verebilir. Örneğin, bir kadının tatildeyken babasının önünde bir atın üzerinde oturduğu ve babası tarafından tutularak götürüldüğü anıyı anlatması, belki de bir ödipal isteği yansıtıyor olabilir: Yüksek bir konumda olmak, babasıyla eşleşmek ve annesinin görünmemesi.; ya da önemli bir aile olayı hakkında belirli ayrıntıların kendisine söylenmediğine dair bir anı getiren genç bir adam karşısında, danışmanın olayları kafa karıştırıcı ve parçaları bütünleştirmekte zorlanması muhtemelen danışanın erken dönemde yaşadığı kafa karışıklığı ve parçalanma deneyimini yansıtıyordu. Elbette, erken çocukluk dönemindeki ilişkiler her zaman net bir şekilde —hatta bazen hiç— hatırlanmayacaktır ya da kesin ‘doğru’ bir şekilde anımsanmayabilir (bkz. Bölüm 4, “Geçmişin Keşfi” bölümü); ancak, erken dönem anılarını ilişkisel deneyim örüntülerine dair anlatımlarla birlikte kullandığımızda, erken deneyimlerin hastanın günümüzdeki nesne ilişkilerini nasıl etkileyebileceği hakkında çoğunlukla bazı çıkarımlarda bulunabiliriz. Hastadan bir rüyasını anlatmasını istemek de onun bilinçdışı ve iç dünyası hakkında bir içgörü sağlayabilir. Hannah Segal, bir rüyanın birinin içsel deneyimini nasıl net bir şekilde ortaya koyabileceğine dair güzel bir örnek verir.

Deniz subayı olan bir erkek hasta, şöyle bir rüya gördüğünü anlattı: Bir piramit vardı ve en alt kısmında kaba saba denizciler bir kalabalık hâlinde, başlarının üstünde ağır bir altın kitap taşıyordu. Kitabın üzerinde, hastayla aynı rütbeye sahip bir subay duruyordu. Bu subayın omuzlarında ise bir amiral vardı. Amiral yukarıdan aşağıya baskı yapıyordu, denizciler de aşağıdan yukarıya doğru aynı derecede güçlü bir baskı uyguluyordu. Hasta, bu baskıları çok etkileyici buldu. Rüyasını anlattıktan sonra şöyle dedi:
“Bu benim, bu da benim dünyam.” Rüya üzerine konuşuldukça, hastanın hem içindeki dürtülerden (aşağıdan gelen) hem de vicdanının kurallarından (yukarıdan gelen) baskı hissettiği ortaya çıktı. Altın kitap ise, bu ikisi arasında dengede durmaya çalıştığı bir “altın yol”u temsil ediyordu. Rüyada, onun bu baskılarla başa çıkma yolu olan bastırma mekanizması çok net görülüyordu. Daha sonra hasta, rüyadaki amirali babası olarak gördüğünü söyledi. Terapi ilerledikçe, babasının hayal ettiği kadar baskıcı ya da korkutucu biri olmadığı anlaşıldı. Bu da hastanın kendi içindeki öfkeyi babasına yansıttığını ve babasının içselleştirilmiş hâlinin onun vicdanını (süperegosunu) oluşturduğunu gösterdi.

Savunma Mekanizmalarını Anlamak

Görüşmenin net bir yapısının olmaması, hastada kaygı yaratabilir ve bu durum dikkatle izlenip kontrol altına alınmalıdır. Hastayı fazla kaygı içinde bırakmamak önemlidir. Ama bu durum aynı zamanda, hastanın psikanalitik terapinin belirsiz yapısıyla nasıl başa çıkabileceğine dair fikir verir. Görüşme, hastanın kaygı ya da hayal kırıklığı yaşadığında nasıl tepki verdiğini ve bu duygularla başa çıkmak için ne tür savunmalar kullandığını gözlemlemek için güvenli bir alan sağlar. Böylece, hasta dinlenip anlaşıldığında bunu olumlu bir deneyim olarak mı algılıyor, yoksa bu durumu tehdit edici ya da rahatsız edici mi buluyor — bunu anlayabiliriz. Eğer tehdit edici buluyorsa, küçümseme, değersizleştirme, bölme ya da başkasına olumsuz duygularını yansıtma gibi savunmalar kullanabilir. Hasta paranoid ya da saldırgan hale geliyor mu? Görüşmeyi yapan danışmanı beceriksiz veya ihmalkâr olmakla mı suçluyor?

Bunu anlamanın bir yolu da, hastanın görüşmeler arasındaki süreci nasıl yönettiğine bakmaktır. Örneğin, genç bir erkek hasta, ilk görüşmeden sonra yatağından çıkamamış, önemli bir aile buluşmasına katılamamış ve babasıyla arasını düzeltme fırsatını kaçırmıştı. Bir başka hasta ise, görüşmenin kendisini travmatize ettiğini ve çok rahatsız hissettiğini söyleyerek kurumu arayıp şikâyette bulundu. Bu kişi, iyi anlaştığı aile doktoruna durumu anlatmış ve doktor da görüşmenin uygun şekilde yapılmadığını söylemiş. Bu durum, hastanın bölme savunmasını kullandığına işaret edebilir ve bu, aile doktoruyla birlikte ele alınarak araştırılabilir. Kısacası, hastanın ilk görüşmelere verdiği tepkiler, keşfetmeye dayalı terapötik bir yaklaşımın onda hangi kaygıları ve savunmaları harekete geçireceğini anlamamıza yardımcı olabilir. 

Seansın hasta üzerinde nasıl bir etki bıraktığına bakmak yararlıdır. Hasta görüşmeyi tamamen unutuyor mu, konuşulanları hatırlamıyor mu, yoksa üzerine düşünüp sorular, fikirler ya da çağrışımlar getirerek geri mi dönüyor? Örneğin, genç bir kadın hasta vardı. Yıllar boyunca birkaç kez terapi görüşmesine gelmişti ama her seferinde dışsal sebepler yüzünden terapiye bir türlü başlayamamıştı. Ardından danışanla yapılan son görüşmede, danışman hastanın gerçekten kendini derinlemesine bakmayı isteyip istemediğinden emin olamamıştı. Ayrıca hasta, çocukluğu hakkında pek bir şey hatırlamadığını söylemişti. Ancak ikinci görüşmeye geldiğinde, ilk görüşmeden sonra annesini arayıp çocukluğu hakkında daha fazla bilgi aldığını ve bunları düşünmeye başladığını söyledi. Bu sürecin ardından psikoterapiden gerçekten fayda gördü. Genelde bir görüşmenin hastada kendisiyle ilgili merak uyandırması olumlu bir işarettir.

Bazı hastalar ikinci görüşmeye geri dönmeyebilir. Bazıları, ilk görüşmenin ardından daha da dağılmış hissedebilir ya da ortaya çıkan yoğun duygularla baş edebilmek için kendine zarar verme, aşırı alkol veya madde kullanımı gibi yollara başvurabilir. Kimileri ise birinci basamak hekimine (aile hekimi) başvurarak ilaç talebinde bulunabilir. Bu tür tepkiler, psikoterapi sürecinin bazı bireylerde ruhsal dengesizlik yaratma ya da mevcut ruhsal sorunları şiddetlendirme potansiyeline sahip olduğunu gösterir. Çünkü terapi, kişinin uzun süredir bastırdığı ya da farkında olmadan uzaklaştığı yaşantılarla yüzleşmesine neden olabilir. Bu da geçmişe dair acı verici anıları ve duyguları yeniden harekete geçirebilir. Bu nedenle, terapi sürecinde hastanın bir süreliğine dengesini kaybedebileceğini ya da ruhsal olarak kötüye gidebileceğini öngörmek önemlidir. Özellikle hastanın geçmişte — ve özellikle son yıllarda — ne ölçüde zorlandığı, şiddetli depresyon, intihar düşünceleri veya psikotik ataklar yaşayıp yaşamadığı değerlendirilmelidir. Bu tür bilgiler, psikoterapinin o birey için şu anda uygun bir yaklaşım olup olmadığını anlamamıza yardımcı olur. Bazı durumlarda, terapiye başlamak için daha uygun bir zaman beklenmesi gerekebilir.

Bion, “psikanalitik deneyimin, rahat bir kanepe, konforlu sandalyeler, sıcak bir ortam ve iyi aydınlatma gibi dış görünüşüne rağmen, aslında iki kişi için duygusal açıdan fırtınalı bir süreç olduğunu” vurgulamıştır. Analistin, farkında olduğu duygu ve düşünceleri anlaşılır bir şekilde ifade edebilecek yetkinlikte olması beklenir. Bu da, hastanın anlayabileceği bir dil kullanabilmesini gerektirir.  Bion, bu gerekliliğin görünürde son derece basit göründüğünü ancak pratikte ne denli güç olduğunu belirtmiştir.[8] Görüşme süreci hem hasta hem de danışman için yoğun ve emek isteyen bir deneyimdir. Hastalar açısından kaygı verici ve açığa çıkarıcı olabilmekte, bu durum hastaların kendilerini korumak için tanıdık savunma mekanizmalarını harekete geçirmelerine yol açmaktadır. Öte yandan Crick, terapist olarak bizlerin de sürecin zorlayıcı doğasından kendimizi korumak için bilinçdışı bir şekilde hastaya mesafe alarak, duygusal olarak kopuk ve her şeyi bilen bir tutum sergileyebileceğimizi; rahatsızlığın tamamen hastada olduğu varsayımına yönelerek daha çok tanısal değerlendirme ya da koruyucu bir anne rolüne geçebilme riskinin olduğunu belirtir. [9] Hastanın parçalanmış iç dünyasının karmaşası içindeki deneyimde kalmak yerine, danışana bir çözüm, cevap ya da tanı sunma baskısı hissetmesi de mümkündür. Ancak, bu karmaşık duygularla yüzleşmek ve onları sözlere dökmek, hastalar için derin bir rahatlama sağlayabilir.

Psikodinamik konsültasyon sürecinin, hastada büyük olasılıkla kaygı ve kırılganlık hissi uyandıracak bir karşılaşma olduğu göz önünde bulundurulduğunda, anbean gerçekleşen etkileşim içerisinde savunma mekanizmalarının ortaya çıkması muhtemeldir. Şu gibi durumlarda savunmaların aktifleştiğini fark edebiliriz: konunun aniden değiştirilmesi, anlatımda belirsizliklerin belirmesi, problemin dışsal nedenlerine odaklanma ya da aşırı ayrıntıya girilmesi gibi(savunmalarla ilgili daha kapsamlı değerlendirme için bkz. Bölüm 2). Bu tür savunmalar ortaya çıktığında, hemen öncesinde ne konuşulmakta olduğuna dikkat etmek oldukça yararlıdır; zira bu, savunmanın ardındaki kaygı ya da acı verici deneyime dair ipuçları sunabilir.Bu savunma manevralarını fark ettiğimizde, hem savunmayı hem de altta yatan kaygıyı yorumlayabilir, hastanın tepkisini ölçebilir hastanın bu yoruma nasıl yanıt verdiğini gözlemleyebiliriz. Hastanın bu yorumu düşünsel olarak işleyip geliştirebilme kapasitesi, psikoterapiye vereceği yanıt hakkında önemli bilgiler sağlar. Ancak eğer savunmalar daha da katılaşırsa ya da hasta regresif davranışlar sergilerse, bu durum, savunmaların yüzeye çıkarılmasını hedefleyen bir psikoterapi sürecinin o an için uygun olmayabileceğini gösterebilir. Çünkü bu savunmalar, hastanın dağılmaktan korunmasını sağlayan işlevsel yapılar olabilir. Hinshelwood, psikoterapi sürecinin, hasta ile birlikte hipotezler geliştirerek bu hipotezleri deneme süreci olduğunu belirtmektedir. [10] Terapist, kendi yorumlarının ve varsayımlarının hasta tarafından nasıl karşılandığını gözlemleyerek, hastanın iç dünyasına dair bir formülasyon oluşturmaya çalışır. Ayrıca, kültürel farklılıkların konsültasyon sürecine yansımasına dikkat etmek önemlidir. Bir kültürel çerçevede savunma olarak değerlendirilebilecek bir davranış, başka bir kültürde normatif bir özellik taşıyabilir. Bu nedenle, kültürel unsurlara karşı her zaman dikkatli, açık ve araştırmacı bir tutum sürdürmek gereklidir.

İçsel Dünyanın Örgütlenmesi

Bir bireyin psikoterapiye nasıl yanıt vereceğini değerlendirmede yararlı bir çerçeve, onun içsel karakter yapısının ne düzeyde organize olduğunu incelemektir. Bu yapı, genellikle nevrotik, sınır (borderline) ya da psikotik düzeylerde sınıflandırılır.

Nevrotik Düzey: Nevrotik düzeyde işlev gören bireyler, daha bütünleşmiş bir iç yapıya sahiptir. Bu kişiler genellikle yaşamlarında etkin bir özne olduklarını hissederler (yani, yaşantılarına yön verebildiklerine dair bir farkındalıkları vardır) ve içsel deneyimlerini düşünme kapasitesine sahiptirler. Bu da, yaşadıkları içsel zorlukları çalışarak aşabilmelerine olanak tanır. Benlik ve öteki arasındaki sınırlar net olduğu gibi, gerçeklik ile fantezi arasındaki ayrım da yerindedir. Kimlik algıları tutarlıdır ve benlik temsilleri istikrarlıdır. Ayrıca bu bireyler, hem deneyimleyen hem de gözlemleyen bir benlikleri olduğunu fark etme kapasitesine sahiptir, bu da kendilik üzerine düşünmeyi (self-reflection) temel alır. Aynı şekilde, başkalarına dair daha bütünsel ve gerçeklik temelli bir algı gelişir. 

Bu bireyler çoğunlukla “nevrotik” ya da “olgun” savunma mekanizmalarına başvururlar; bastırma (repression) en belirgin olanıdır. Zaman zaman daha ilkel (arkaik) savunmalar kullanabilseler de, bu mekanizmalar ön planda değildir ve savunma işlevleri daha esnektir.

Sınır (Borderline) Düzey: Sınır düzeyde işlev gören bireylerde, içsel psikolojik deneyimlerle dışsal olaylar arasındaki sınırlar daha belirsizdir. İçsel çatışmaları zihinsel olarak işleyebilme kapasiteleri sınırlıdır; bu nedenle bu zorluklar genellikle kişilerarası ilişkilerde dışa vurulur. Tutarlı bir benlik algısının eksikliği söz konusudur; benlik deneyimi parçalı, dağınık ve tam olarak şekillenmemiştir. Bu bütünsüzlük ve tutarsızlık, birey gerilediğinde (regresyon yaşadığında), psikotik belirtilere benzer deneyimlerin ortaya çıkmasına neden olabilir: örneğin sesler duymak, görüntüler görmek, paranoid hisler yaşamak gibi. Ancak gerilememiş (daha dengeli) durumdayken gerçeklik algıları yerindedir ve dışarıdan bakıldığında bir sorun gözlenmeyebilir.
Savunma mekanizmaları daha çok ilkel niteliktedir ve tümgüçlülük, inkâr, bölme (splitting) ve yansıtmalı özdeşim (projective identification) gibi savunmaları içerir. Diğer insanlara dair algıları sıklıkla yansıtma yoluyla şekillenir ve bu durum, başkalarını oldukları gibi görebilmelerini sınırlar.
Ayrışmış bir benlik ve ötekinin var olduğuna dair bir kavrayışları olsa da, yoğun yansıtma nedeniyle ben ve öteki arasındaki sınırlar zaman zaman bulanıklaşır. Bu bireyler, hem kendi hem de başkalarının duygu, düşünce ve davranışlarını anlamaya yönelik zihinsel kapasite olan ‘yansıtma işlevi’nden (reflective function) yoksun olabilirler. Başka bir deyişle, “zihinselleştirme” (mentalize etme) konusunda zorluk yaşarlar.

Psikotik Yapılanmaya Sahip Bireyler: Psikotik bir yapılanmaya sahip bireyler, yüksek düzeyde bir içsel parçalanmışlık sergilerler. İlginçtir ki Freud, psikotik süreci, ruhsal bir kırığın üzerine geçici bir pansuman konulmasına benzetmiştir; sanki bu kırık onarılmaya çalışılmaktadır. Bu kişilerde sembolik işlev kaybolur; yani deneyimin “miş gibi” niteliği ortadan kalkar. Düşünceler ve fanteziler soyut olmaktan çıkar, somut ve gerçek gibi yaşanır. İçsel ve dışsal olan arasındaki ayrım kalkar, bu nedenle gerçekliği ayırt etme yetisi zayıflar. Bu durumda korku ve kafa karışıklığı artar. Gerçek ile fantezi, iç ile dış ve ben ile öteki arasındaki ayrımların kaybı, kişinin kendini düşünme ve yansıtma kapasitesini (self-reflection) da ortadan kaldırır. Psikotik düzeyde yapılanma gösteren bireyler, oldukça ilkel ya da söz öncesi savunma mekanizmalarını kullanırlar; geri çekilme, inkâr, tümgüçlülük, yüceleştirme ve değersizleştirme, bölme, yansıtma ve içe alma, bedenselleştirme/somatizasyon gibi mekanizmalar bunlara örnektir. Bu savunma süreçleri, bireyi yok olma korkusu ya da “isimsiz dehşet” gibi arkaik kaygılardan korumaya çalışır.

Her ne kadar bu yapısal düzeyleri birbirinden ayrı olarak tanımlamış olsak da, bunlar birbirinden tamamen ayrı kategoriler değildir. Bir birey aynı anda birden fazla yapılanma düzeyi sergileyebilir. Örneğin, genel olarak nevrotik bir kişilik yapılanmasına sahip bir bireyde aynı zamanda psikotik bir karakter yapısı da bulunabilir. Bu gibi durumlar, sınırlı sayıda görüşmenin yapıldığı bir değerlendirme sürecinde fark edilmesi güç olabilir.

Örneğin, genç bir kadın, hem ebeveynlerinin hem de oğlunun ölümünün ardından derin bir depresyon içinde başvurdu. Ancak zamanla ortaya çıkan, onun ölen çocuğu ve ebeveynleriyle psikotik bir birleşme hali içinde olduğu ve tüm zamanını onları zihninde yaşatmaya çalışarak geçirdiğiydi. Eşyalarını atmayarak, her şeyi ölüm anlarındaki haliyle koruyarak, yaşamla bağını neredeyse tamamen koparmıştı.

Nesne İlişkileri Örüntüleri

İlişkisel dinamiği ortaya koymada yararlı bir çerçeve, psikodinamik formülasyonun üçlü (tripartite) yapısıdır. Bu yapı ilk olarak Karl Menninger tarafından tanımlanmış, daha sonra Malan tarafından geliştirilmiştir. Bu yaklaşım, hastanın anlatımlarında tekrar eden örüntüleri üç temel alanda incelemeyi önerir: erken çocukluk dönemine ait nesne ilişkilerini yansıtan geçmiş deneyimler, bireyin güncel yaşamındaki ilişkisel örüntüler ve danışan ile terapist (ya da değerlendirici) arasındaki ilişki sırasında ortaya çıkan deneyimler. (Bkz. Malan’ın üçgen modeli, Bölüm 7, Şekil 7.1.)

Klinik Örnek 2- Marco

Marco, otuzlu yaşlarında, yoğun kaygı ve içe çekilme belirtileri nedeniyle psikoterapiye yönlendirilmiş bir genç adamdı. Onu yönlendiren kişi; Marco’nun, annesiyle son derece yakın ve koruyucu bir ilişki içinde olduğunu belirtmişti. Bu ilişki, babasının annesine fiziksel şiddet uyguladıktan sonra aileyi terk ettiği çocukluk döneminden bu yana devam ediyordu.İlk değerlendirme görüşmesine annesiyle birlikte gelen Marco, aşırı derecede kaygılıydı; içine kapanık, başı eğik duruyor ve şapkasını yüzünü gizleyecek şekilde çekiyordu. Danışman, nazikçe sorular sorarak onunla iletişim kurmaya çalıştı ancak başlangıçta pek bir ilerleme kaydedilemedi. Bir süre sonra danışman, bir sonraki seansa Marco’nun tek başına gelmesinin, kendisini daha rahat ifade etmesine yardımcı olabileceğini önerdi. Marco bu öneriyi kabul etti.Yalnız geldiği bir sonraki seansta Marco daha rahat görünüyordu ve yaşadığı zorluklardan açıkça bahsetmeye başladı. Özellikle annesinin, arkadaşlarıyla dışarı çıkmasından nefret ettiğini ifade etti. Annesinin bir erkekle buluşup randevuya çıkması durumunda ise yoğun öfke ve hayal kırıklığı hissettiğini anlattı. Marco, zamanının büyük bir kısmını evde geçirdiğini, nadiren dışarı çıktığını söyledi. Çok az arkadaşı vardı, ancak çok yakın olduğu bir kadın arkadaşı bulunuyordu. Bu arkadaşının son zamanlarda işyerinden bir erkekle romantik bir ilişki yaşamaya başlaması, Marco’yu oldukça üzmüştü. Bu durum karşısında öfkelenmiş, arkadaşıyla tartışmış ve ona “ya ben ya o erkek arkadaş” diyerek bir ültimatom vermişti.Görüşmeler ilerledikçe, danışman bu zorluklar içinde sıkışmış ama zeki genç adamla bir bağ kurduğunu fark etti. Marco, terapötik ilişki içinde, yaşadığı karmaşık duyguları ve ilişkileri açık, dürüst ve samimi bir şekilde ifade edebiliyordu. Danışman, Marco’ya yardımcı olabileceği yönünde bir inanç geliştirdi. Seansın ardından danışman, görüşme sırasında ortaya çıkan örüntüleri değerlendirdi. Marco’nun hayatındaki kadın figürleriyle – annesi, kadın arkadaşı ve şimdi de danışman – kurduğu ilişkilere dair dikkat çeken bir tekrar vardı: Bu ilişkiler “çok özel” ve “çok yakın” bir biçimde kuruluyor, ardından bu yakınlığa tehdit oluşturan üçüncü kişilerin varlığı, tehlikeli ya da bozucu bir unsur olarak algılanıyor ve dışlanıyordu. Bu ilişkisel örüntü, Malan’ın üçgen modeli çerçevesinde Şekil 9.1’de gösterilmiştir.

Hastanın yaşamının üç alanında ortak bir ilişki örüntüsünün sürdüğünü görebiliriz : geçmiş deneyimleri, mevcut dış ilişkileri ve terapi süreci. Bu durum, bireyin içinde taşıdığı bir içsel figürün ya da ilişki dinamiğinin korunarak tekrar tekrar başkalarına yansıtılmasıyla açıklanabilir. Eğer aynı türde bir ilişki örüntüsü bu üç alanda da tekrarlanıyorsa, bunun bireyin içsel nesne ilişkilerinin bir yansıması olduğunu ve yaşamı boyunca tekrar tekrar deneyimlediği bir ilişki biçimini temsil ettiğini varsaymak makuldür. Farklı durumlarda bu içsel nesne ilişkilerinin farklı yönleri dışsallaştırılır. Bu nedenle, aslında tek bir kişiyle gözlemlenen ilişki yapısının çeşitli yönlerinin farklı kişilerle yaşanan ilişkilere de yansıtıldığını akılda tutmak yararlı olabilir. Bu kavram, daha önce 8. Bölüm’de “Formülasyonun Klinik Süreçteki İşleyişi ” başlığı altında da ele alınmıştı.

Şekil 9.1: Malan’ın (1995) ‘birey üçgeni’ formülasyon formatına dayalı 

Marco’nun formülasyon diyagramı [12]  

Formülasyon Hakkında Düşünmek

Bir konsültasyon sürecine geçmeden önce yanıtlanması gereken temel sorulardan biri şudur: Danışanın yaşadığı temel zorluk nedir? Neyin değişmesini istiyorlar? Danışan sadece kendini daha iyi hissetmek, yaşadığı acı verici ya da rahatsız edici duygulardan kurtulmak mı istiyor; yoksa hayatında olumlu değişiklikler olabilmesi için kendi içinde anlaşılması ve değişmesi gereken bir şeyler olduğunu mu düşünüyor? 

Bu sorulara verilecek yanıtlar, psikodinamik psikoterapinin danışana yardımcı olup olamayacağını anlamamıza yardımcı olur. Bir diğer önemli soru ise şudur: Danışan, terapi süreci aracılığıyla içsel bir değişim için yeterli alana ve hazırbulunuşluğa sahip mi? Her zaman olamayabilir. Bazı dışsal koşullar bu süreci zorlaştırabilir:

• Barınma sorunları, yoksulluk ya da borç gibi temel yaşam koşullarına dair ciddi problemler nedeniyle kişinin tüm odağının hayatta kalmaya yönelmiş olması,
  
• Madde ya da alkol kullanımına bağlı düşünme ve duyguları yansıtma kapasitesinin sınırlanması veya bu kullanımın, terapi sürecinde savunmalar azaldıkça artarak kişinin sağlığını veya yaşamını riske atması,
  
• Bağımlılık temelli sorunlar nedeniyle kişinin geçmişte psikodinamik terapiyi faydasız bulmuş olması ve idealleştirilmiş bir bakım arzusunun, durumu değerlendirme ve üzerine düşünme kapasitesinin önüne geçmesi.
  

Bu tür durumlar, kişinin terapi sürecinden fayda görebilme olasılığını etkileyebilir ve terapötik yaklaşımın planlanmasında dikkatle değerlendirilmelidir.

Konsültasyon aracılığıyla, hastanın yaşadığı zorluklara dair bir formülasyon yani bir anlayış geliştirebiliriz. Formülasyon oluştururken kendimize sorabileceğimiz faydalı bir soru şudur: Bu hastanın iç dünyasını kendi zihnimde temsil edebiliyor muyum? Lemma’nın da belirttiği gibi, konsültasyonu yürüten terapistin, hastanın getirdiklerine odaklanma biçimi ve bunları nasıl bir araya getirerek bir formülasyon oluşturduğu; büyük ölçüde terapistin benimsediği kuramsal yaklaşımlardan ve bu yaklaşımların terapisti hastayla birlikte neleri keşfetmeye yönlendirdiğinden etkilenir.

Formülasyon, konsültasyon sürecinde test edilen varsayımlardan yola çıkılarak hastanın iç dünyasının oluşturulmuş bir tasviridir.

Sonuç Değerlendirmesi 

Konsültasyon süreci, hastayı ve onun yaşadığı özgün zorlukları anlamaya yönelik bir süreçtir. Bu süreç, hastaya kendisini dinlenmiş ve üzerinde düşünülmüş hissettiği özel bir alan sunar. Amaç, kişinin kendine dair bakış açısını genişletmek ve psikodinamik psikoterapinin onun için uygun olup olmadığını değerlendirmektir. Psikodinamik psikoterapinin uygun olup olmadığını değerlendirirken, hastanın şunu fark etmesi önemlidir: Bu tür bir terapi, çoğu zaman zorlayıcı ve acı verici olabilir. Kişinin kendisini derinlemesine incelemesini ve kendisinin daha az hoş görülen yönleriyle yüzleşmesini gerektirebilir. Terapi, kişinin acı veren duygularından tamamen kurtulup mutlu ve tasasız hâle geleceği bir “rahatlama” alanı değildir. Freud’un da belirttiği gibi: “Nörotik ıstırabı sıradan mutsuzluğa dönüştürebiliyorsak iyi iş çıkarmışız demektir.”

Kişi, kendine dürüstçe bakmaya ve orada ne bulursa bulsun bununla yüzleşmeye açık olmalıdır; bu da, farklı bir şekilde davranabilme isteği ve kendisi üzerinde çalışmaya yönelik bir arzuyla mümkündür. İyi bir konsültasyon süreci, her zaman psikoterapi önerisiyle sonuçlanmak zorunda değildir. Ancak eğer danışman, terapötik bir yaklaşımı sürdürebilmiş, hastayla birlikte düşünmeyi ve işlevselliğini koruyabilmiş —ya da bu yetisini kaybettiğinde bile geri kazanabilmişse— ki Bion bunu “yangın esnasında düşünmeye devam etmek” olarak tanımlar— ve hasta da anlaşıldığını hissettiği, bir şeyleri anladığı anlamlı bir deneyim yaşamışsa, bu süreç başarılı sayılır. Böylece, hastanın psikodinamik psikoterapiye başlayıp başlamama kararı, bir uzmanın “onay verdiği” bir durum olmaktan çıkar; karar, kişinin kendi yaşantısına dayalı, içsel ve bilinçli bir seçim hâline gelir.

Son olarak, konsültasyon ve formülasyon süreci genellikle hasta ile danışman arasında ve onlar için geliştirilen bir süreç olsa da, hastayla çalışan diğer sağlık profesyonelleri —örneğin aile hekimi (GP) ya da ruh sağlığı ekibi— için de faydalı bir araç olabilir. Bu konu, 19. bölümde, klinik ekibe konsültasyon bağlamında daha ayrıntılı şekilde ele alınmaktadır.

Süpervizyon Sürecine Dair Bazı Düşünceler (10. Bölüm)